Οι τριπτάνες αποτελούν αγωνιστές υ-

Transcript

1 9 ο Θερινό Εκπαιδευτικό Σεμινάριο Κεφαλαλγίας Θεραπεία Κεφαλαλγιών: Πρακτικές Κατευθύνσεις Τριπτάνες Triptanes Κλημεντίνη Ε. Καραγεωργίου Νευρολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς» Κλημεντίνη Ε. Καραγεωργίου Οι τριπτάνες αποτελούν αγωνιστές υ- ποδοχέων σεροτονίνης 5-HT1β/1D. Χορηγούνται ως αντιημικρανιακά φάρμακα, δρώντας τόσο περιαγγειακά, όσο και κεντρικά στους υποδοχείς 5-ΗΤ1β στα αγγεία των μηνίγγων. Το αντιημικρανικό τους αποτέλεσμα υποστηρίζεται ότι οφείλεται στην κεντρική δράση τους, διότι δρουν στους 5-HT1D υποδοχείς των απολήξεων του τριδύμου, ενώ παράλληλα μειώνουν την απελευθέρωση γλουταμινικού που υπάρχει σε τριδυμικούς γλουταμινεργικούς νευρώνες. Η πρώτη τριπτάνη, η σουματριπτάνη ανακαλύφθηκε από τον Pat. Ηamphrey και συνεργάτες το Βασίστηκαν στην δράση παλαιότερων α- ντιημικρανικών, όπως τα εργοταμινικά αλκαλοειδή στους σεροτονινεργικούς υποδοχείς 5-ΗΤ1β και 5HT1D. Όμως τα εργοταμινικά αλκαλοειδή έ- χουν μεγάλη συγγένεια και με άλλους σεροτονινεργικούς, νοραδρενεργικούς και ντοπαμινεργικούς υποδοχείς με αποτέλεσμα την ύπαρξη πολλών ανεπιθύμητων ενεργειών. Η δεύτερη γενιά τριπτανών βασίστηκε στο μοντέλο της σουματριπτάνης, αλλά σκοπό είχε την ανάπτυξη από του στόματος σκευάσματος με βελτιωμένη βιοδιαθεσιμότητα, ταχύτητα απορρόφησης και ταχύτητα ανακούφισης της Κεφαλαλγίας. Αναμφίβολα η α- ποκλειστική τους δράση στους υποδοχείς 5-ΗΤ1Β και 5-ΗΤ1D τις καθιστά πλέον εξειδικευμένες α- ντιημικρανικές δομές από τα αλκαλοειδή της εργοταμίνης. 1. Humphrey PP, Feniuk W, Marriott AS, Tanner RJ, Jackson MR, Tucker ML. Preclinical studies on the anti-migraine drug, sumatriptan. Eur Neurol 1991; 31(5): Fowler PA, Lacey LF, Thomas M, Keene ON, Tanner RJ, Baber NS The clinical pharmacology, pharmacokinetics and metabolism of sumatriptan. Eur Neurol 1991; 31(5): Ferrari MD. Sumatriptan in the treatment of migraine. Neurology 1993 Jun; 43(6 Suppl 3): Saxena PR, Ferrari MD. From serotonin receptor classification to the antimigraine drug sumatriptan. Cephalalgia Aug; 12(4): Comment in: Cephalalgia Aug; 12(4):185. Πίνακας 1. Σκεύασμα Ποιότητα Επιστημονικό Κλινική Εντύπωση Ανεπιθύμητες από του Στόματος Ένδειξης Αποτέλεσμα Αποτελέσματος Ενέργειες Τριπτάνες Almotriptan A Σπάνια Eletriptan A Περιστασιακά Frovatriptan A Σπάνια Naratriptan A Σπάνια Rizatriptan A Περιστασιακά Sumatriptan A Περιστασιακά Zolmitriptan A Περιστασιακά Ρινικές Τριπτάνες Sumatriptan nasal spray A Σπάνια Zolmitriptan nasal spray A Σπάνια Ενέσιμες Τριπτάνες Sumatriptan SC A Συχνά Σύμπλοκες Τριπτάνες Sumatriptan plus naproxen A Περιστασιακά Sodium fixed-dose combination..... Φαρμακευτική αντιμετώπιση ημικρανικής κρίσης Pharmaceutical treatment of migraine crisis Μανώλης Δερμιτζάκης, Νευρολόγος Εξωτερικό Ιατρείο Κεφαλαλγίας, Νευρολογική Κλινική ΕΣΥ, Γ.Ν. «Παπαγεωργίου», Θεσσαλονίκη Μανώλης Δερμιτζάκης Στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της ημικρανικής κρίσης, εκτός από τις τριπτάνες και τα ΜΣΑΦ, που είναι τα φάρμακα πρώτης επιλογής, χρησιμοποιούνται αρκετές άλλες δραστικές φαρμακευτικές ουσίες σήμερα και αναμένονται και τα αποτελέσματα κλινικών ερευνών για νέα αντι-ημικρανικά φάρμακα που θα κυκλοφορήσουν στο μέλλον. Στην παρουσίαση θα γίνει αναφορά και στις δύο αυτές κατηγορίες. Έτσι σήμερα χρησιμοποιούνται ανταγωνιστές ντοπαμίνης (μετοκλοπραμίδη αλλά και η φαινοθειαζίνη χλωροπρομαζίνη), βενζοδιαζεπίνες (κυρίως η ενέσιμη μορφή της διαζεπάμης), ΑΕΦ (π.χ. βαλπροïκό νάτριο IV), οπιοειδή ναρκωτικά αναλγητικά (με κύριο εκπρόσωπο, κυρίως στις αγγλοσαξονικές χώρες, της δεξτρο-προποξυφαίνης) και παλιότερα τα παράγωγα της ε- ρυσιβώδους ολύρας (εργοταμίνη). Υπάρχουν και αναφορές για IV χορήγηση μαγνησίου. Θα γίνει επίσης μια αναφορά στα πιθανά αντι-ημικρανικά φάρμακα του μέλλοντος που δοκιμάζονται σε μελέτες. Και είναι οι ανταγωνιστές των υ- ποδοχέων CGRP, οι ειδικοί αγωνιστές των 5-HT1F υποδοχέων, οι ειδικοί αγωνιστές των υποδοχέων αδενοσίνης, οι αγωνιστές των υποδοχέων βανιλλοειδούς τύπου 1 (VR 1), οι ανταγωνιστές των υποδοχέων γλουταμικού και οι αναστολείς της συνθετάσης του ΝΟ. 6

2 Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη της ημικρανίας Guidelines for the prevention of migraine Dr. Νικόλαος Μακρής Διευθυντής Νευρολογικού Τμήματος Γενικού Νοσοκομείου Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας» Dr. Νικόλαος Μακρής Ορισμός ημικρανίας Η ημικρανία είναι μια συχνή, χρόνια νευροαγγειακή διαταραχή που χαρακτηρίζεται από:..υποτροπιάζοντα επεισόδια μέσης έως μεγάλης έντασης ετερόπλευρης κεφαλαλγίας..συμμετοχή του Αυτόνομου ΝΣ σε μερικούς ασθενείς..πρόδρομη νευρολογική συμπτωματολογία (αύρα) Δεδομένα για την ημικρανία..η ημικρανία είναι από τις πιο συχνές υποτροπιάζουσες κεφαλαλγίες...σύμφωνα με την IHS, αποτελεί 16% των πρωτοπαθών κεφαλαλγιών...προσβάλλει 10-20% του γενικού πληθυσμού...>72 εκατομμύρια ασθενείς παγκοσμίως...~ ασθενείς στην Ελλάδα...Πάνω από 2/3 των ασθενών είτε δεν έχουν συμβουλευθεί ποτέ γιατρό ή έχουν διακόψει την παρακολούθηση...η σοβαρή ημικρανία επηρεάζει σοβαρά την ποιότητα ζωής και κατατάσσεται από την WHO, μαζί με την ψύχωση και τη βαριά άνοια, ως μια από τις παθήσεις που συνοδεύονται από πολύ σοβαρή ανικανότητα των ασθενών. Υποτίμηση του προβλήματος..από τους πάσχοντες..από τους γιατρούς..από τους υπεύθυνους του σχεδιασμού πρόληψης και αντιμετώπισης θεμάτων υγείας Ολοκληρωμένη Θεραπευτική Προσέγγιση της Ημικρανίας:..Θεραπεία Οξείας Φάσης..Μη Φαρμακευτική θεραπεία..προφυλακτική Θεραπεία Μη φαρμακευτική Θεραπευτική Προσέγγιση της Ημικρανίας:..Ενημέρωση ασθενούς για την πάθησή του...τονισμός της σημασίας της τήρησης φυσιολογικού ωραρίου ύπνου, λήψης τροφής..αποφυγή εξατομικευμένων εκλυτικών παραγόντων..ψυχοθεραπεία Φαρμακευτική Αντιμετώπιση: Οξεία Φάση: Θεραπεία της Ημικρανικής Κρίσης..Ανακούφιση από τον πόνο και την ανικανότητα..απαλλαγή από τα συνοδά συμπτώματα..διακοπή της προόδου της ημικρανικής κρίσης Προφυλακτική Θεραπεία..Λαμβάνεται καθημερινά..μειώνει τη χρήση των θεραπειών της οξείας φάσης Θεραπεία της ημικρανίας:..μικρής διάρκειας (Όχι ανικανότητα, Ανταπόκριση στη συμπτωματική αγωγή): Μόνο συμπτωματική αγωγή (Όχι πάνω από 2 ημέρες/εβδομάδα)...μεγάλης διάρκειας (Ανικανότητα, Κακή ανταπόκριση στη συμπτωματική αγωγή): Έναρξη προφυλακτικής αγωγής (Rapoport AM, Adelman JU. Am J Managed Care. 1998: ). Τι αναμένει ο ασθενής από τη θεραπεία; Στόχος της θεραπείας θα πρέπει να είναι η ταχεία έναρξη της δράσης των φαρμάκων, η απουσία παρενεργειών, η ανακούφιση από τα συνοδά συμπτώματα και η πλήρης ύφεση της κεφαλαλγίας χωρίς υποτροπές (Lipton et al. Headache 1999; 39:20) Ποια είναι πραγματικά η ανάγκη για χρήση προφυλακτικής θεραπείας σε ασθενείς με ημικρανία, από το γενικό πληθυσμό; Η πρώτη μεγάλης έκτασης επιδημιολογική μελέτη που κατέγραψε τη χρήση και την ανάγκη για χρήση προφυλακτικής θεραπείας σε ασθενείς με ημικρανία από το γενικό πληθυσμό ήταν η American Migraine Prevalence & Prevention (AMPP) Study (2007). Η μελέτη έγινε σε ένα δείγμα ατόμων από 12 ετών και πάνω. Η επίπτωση για την ημικρανία επί ένα έτος ήταν 11,7% (17.1% στις γυναίκες και 5.6% στους άνδρες). Η μέγιστη επίπτωση παρατηρήθηκε στη μέση ηλικία και ήταν μικρότερη στους εφήβους και τα άτομα άνω των 60 ετών. Από όλους τους ημικρανιοπαθείς, 31% είχε 3 κρίσεις το μήνα, ενώ το 53.7% ανέφερε σοβαρή αδυναμία και α- νάγκη για κατάκλιση. Συνολικά το 25.7% διέθετε τα κριτήρια χορήγησης προληπτικής αγωγής, ενώ θα έπρεπε να χορηγηθεί προληπτική αγωγή. Μόλις το 13.0% ανέφερε ότι έπαιρνε προληπτική αντιημικρανιακή αγωγή. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF. AMPP Advisory Group. Migraine prevalence, disease burden and the need for preventive therapy. Neurology 2007 Jan 30; 68(5): Γιατί χρειάζεται προφυλακτική αγωγή;..60% των ημικρανικών ασθενών βιώνουν 1 ή περισσότερες σοβαρές κρίσεις το μήνα..25% βιώνουν 4 ή και περισσότερες σοβαρές κρίσεις το μήνα..η χρήση της συμπτωματικής αγωγής πρέπει να περιορίζεται σε 2 ημέρες/εβδ..αποφυγή φαινομένου rebound..σημαντικό ποσοστό ασθενών δεν απαντά ή δεν ανέχεται τη συμπτωματική αγωγή..η συμπτωματική αγωγή συχνά δεν ανακουφίζει από τα συμπτώματα αύρας..πολύ συχνές ή παρατεταμένης διάρκειας κρίσεις οδηγούν σε αλλαγή των εστιών που προκαλούν πόνο (pain generators) με αποτέλεσμα πιο συχνές ημικρανικές κρίσεις..ομοιάζει με το φαινόμενο kindling στην Επιληψία..Μειώνουν σημαντικά τη συχνότητα, τη διάρκεια και τη βαρύτητα των ημικρανικών κρίσεων..βελτίωση ικανότητας εκτέλεσης καθημερινών λειτουργιών..μείωση της χρήσης και του κόστους των σκευασμάτων της οξείας φάσης Κατευθυντήριες οδηγίες της EFNS για έναρξη Προφυλακτικής Αγωγής της Ημικρανίας 1. Πολύ συχνές ημικρανικές κρίσεις (>2 σοβαρές κρίσεις το μήνα) 2. Σημαντική Ανικανότητα (>2 προσβολές το μήνα διάρκειας >3 ημέρες ή λιγότερο συχνές με πολύ σοβαρή δυσλειτουργία) 3. Η οξεία αντιμετώπιση έχει αποδειχθεί ανεπαρκής ή αντενδείκνυται ή προκαλεί σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες 4. Κατάχρηση φαρμάκων της οξείας αντιμετώπισης (π.χ. αναλγητικά, τριπτάνες) 5. Σπάνιες ημικρανικές καταστάσεις..ημικρανία της βασικής αρτηρίας..οικογενής Ημιπληγική ημικρανία..ημικρανία με παρατεταμένη αύρα κ.λπ. 6. Προτίμηση Ασθενούς Level C: Mη-τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες σε μικρό αριθμό ασθενών που υποστηρίζουν τη δράση του φαρμάκου. Propranolol vs. Flunarizine: H Propranolol έδειξε υπεροχή έναντι της φλουναριζίνης στο 50%, μείωση της συχνότητας της ημικρανίας, έδειξε υπεροχή στη μείωση της βαρύτητας της ημικρανίας έναντι της φλουναριζίνης, καθώς ε- πίσης μείωσε περισσότερο τη χρήση των αναλγητικών σε σχέση με τη flunarizine. 8

3 Ludin HP. Flunarizine and propranolol in the treatment of migraine. Headache 1989 Apr; 29(4): Τοπιραμάτη. Η τοπιραμάτη σε δόση 100mg/d έχει αποδειχτεί ασφαλής και αποτελεσματική στην πρόληψη της ημικρανίας. Οι συχνότητες ανταπόκρισης είναι υψηλές και η έναρξη της δράσης της συνήθως συμβαίνει μέσα στον πρώτο μήνα από την έναρξη της θεραπείας, λόγω της α- σφάλειας που συνοδεύει τη χρήση της τοπιραμάτης, βάσει των υπαρχουσών εκτεταμένων κλινικών ερευνών. Silberstein SD. Topiramate in migraine prevention: evidence-based medicine from clinical trials. Neurol Sci 2004 Oct; 25(3): Brandes JL, Saper JR, Diamond M, Couch JR, Lewis DW, Schmitt J, Neto W, Schwabe S, Jacobs D. MIGR-002 Study Group. Topiramate for migraine prevention: a randomized controlled trial. JAMA 2004 Feb 25; 291(8): Comment in: Expert Opin Pharmacother Aug; 5(8): , J Pediatr 2004 Sep; 145(3): Σύγκριση της αποτελεσματικότηταςτης τοπιραμάτης και της προπρανολόνης, φαρμάκων στη μείωση της συχνότητας της ημικρανίας (MIGR-003) Πίνακας 1. Συνιστώμενα φάρμακα 1ης επιλογής στην προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας (Evans et al, Eur J Neurol, 2009) Φάρμακα Δόση (mg/d) Επίπεδο ένδειξης Β-Αποκλειστές.... Propranolol A Metoprolol A Αναστολείς διαύλων ασβεστίου.... Flunarizine A Αντι-σπασμωδικά.... Τopiramate A Valproic acid A Επίπεδο A: Πολυάριθμες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (Randomised Controlled Clinical Trials- RCTs) σε διαφορετικούς πληθυσμούς που υποστηρίζουν τη δράση του φαρμάκου. Συνιστώμενα φάρμακα 2ης επιλογής στην προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας (Evans et al. Eur J Neurol, 2009) Πίνακας 2. Φάρμακα Δόση (mg/d) Επίπεδο ένδειξης Αμιτριπτιλίνη Β Βενλαφαξίνη B Ναπροξένη 2X Β Πετασίδες 2X75 B Μπισοπρολόλη 5-10 B Επίπεδο B: Τουλάχιστον 1 τυχαιοποιημένη ή πολυάριθμες μη-τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που υποστηρίζουν τη δράση του φαρμάκου. Συνιστώμενα φάρμακα 3ης επιλογής στην προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας (Evans et al. Eur J Neurol, 2009) Drugs Dose (mg/d) Level of evidence Ακετυλοσαλικυλικό οξύ 300 C Gabapentin C Magnesium 24mmol C Riboflavin 400 C Coenzyme Q C Candesartan 16 C Lisinopril 20 C Methylsergide 4-12 C Η τοπιραμάτη 100mg και η προπρανολόλη 160mg υπερείχαν σαφώς του placebo και κατέδειξαν παρόμοια προφίλ αποτελεσματικότητας. Diener HC, Tfelt-Hansen P, Dahlöf C, Láinez MJ, Sandrini G, Wang SJ, Neto W, Vijapurkar U, Doyle A, Jacobs D. MIGR-003 Study Group Topiramate in migraine prophylaxisresults from a placebo-controlled trial with propranolol as an active control. J Neurol 2004 Aug; 251(8): Νέα στρατηγική Η χορήγηση βοτουλινικής τοξίνης τύπου Α (ΒΤ-α) έχει αποδειχτεί ότι θεραπεύει αποτελεσματικά σοβαρούς τύπους νευρολογικών διαταραχών. Επί 15 χρόνια έχει χορηγηθεί τόσο προφυλακτικά, όσο και θεραπευτικά σε ποικίλους τύπους πρωτοπαθών διαταραχών κεφαλαλγίας. Αν και δεν έχει αποδειχτεί η αποτελεσματικότητα στον πονοκέφαλο τύπου τάσεως, η χρησιμοποίησή της στην ημικρανία εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη. Στην έρευνα των Petri S et al. (2009) φάνηκε η τάση να περιορίζεται η συχνότητα των ημικρανιακών προσβολών μετά την εφαρμογή της ΒΤ-α, αλλά δεν έδειξε κάποια στατιστικής σημασίας αποτελεσματικότητα η χορήγησή της στην προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας. Petri S, Tölle T, Straube A, Pfaffenrath V, Stefenelli U, Ceballos-Baumann A. Dysport Migraine Study Group, Botulinum toxin as preventive treatment for migraine: a randomized double-blind study. Eur Neurol 2009; 62(4): Epub 2009 Jul 20. Αρχές επιτυχούς προφυλακτικής αγωγής για την ημικρανία - 1 Start low, go slow (χαμηλή δόση έναρξης, αργή τιτλοποίηση)..οι ασθενείς με ημικρανία είναι πολύ ευαίσθητοι στην εκδήλωση παρενεργειών σε σχέση με άλλους ασθενείς..αποφυγή αδικαιολόγητα αργής τιτλοποίησης με αποτέλεσμα αναποτελεσματικότητα και απογοήτευση του ασθενούς..χορήγηση της χαμηλότερης αλλά ταυτόχρονα αποτελεσματικής δόσης..αύξηση δόσης μέχρι τα προτεινόμενα θεραπευτικά επίπεδα, προτού κριθεί ένα σκεύασμα ως αναποτελεσματικό..αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας τουλάχιστον μετά από χρονικό διάστημα 12 εβδομάδων προτού κριθεί ένα σκεύασμα..αξιολόγηση των συννοσηρότητων (ψυχιατρικές, επιληψία, ΑΕΕ και άλλες αγγειακές νόσοι)..εξασφάλιση απουσίας αντενδείξεων στην α- γωγή λόγω συννοσηρότητας και αλληλεπιδράσεων με φάρμακα για άλλα νοσήματα Αίτια για αποτυχία της προφυλακτικής αγωγής για ημικρανία..υπερκατανάλωση σκευασμάτων που προκαλούν φαινόμενα rebound (caffeine, triptans)..χαμηλή δοσολογία..βραχύ χρονικό διάστημα λήψης και αξιολόγησης..λανθασμένη διάγνωση..συννοσηρότητα που δεν έχει συνυπολογισθεί..φαινόμενο Tachyphylaxis (ταχεία μείωση της αποτελεσματικότητας ενός φαρμάκου μετά τη χορήγησή του για μικρό χρονικό διάστημα λόγω δραματικής μείωσης του νευροδιαβιβαστή που δρα)...συχνότερες συννοσηρότητες με ημικρανία..καρδιαγγειακές νόσοι..υπέρταση-υπόταση..σύνδρομο Raynaud s..πρόπτωση μιτροειδούς..στεφανιαία νόσος..ταχύ-βραδυκαρδία..αναπνευστικές νόσοι..άσθμα..αλλεργίες..νόσοι πεπτικού..σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου..νευρολογικές..επιληψία..ψυχιατρικές..κατάθλιψη..διπολική διαταραχή..διαταραχή πανικού..αγχώδης διαταραχή 9

4 Θεραπεία της Ημικρανικής κρίσης με Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Τreatment of migraine crisis with NSAIDs Αλέξ. Κ Ρομποτής Ψυχίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης Ιατρείου Κεφαλαλγίας, ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς» Αλέξ. Κ. Ρομποτής Η έγκαιρη, αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία των ημικρανικών κρίσεων φαίνεται σε πολλές περιπτώσεις να είναι ένα δυσεπίλυτο πρόβλημα. Πλησιάζουν σχεδόν δύο δεκαετίες από τότε που οι Τριπτάνες διεκδικούν τη μερίδα του λέοντος ως τα πλέον ειδικά φάρμακα για αυτό το σκοπό. Στο χρονικό αυτό διάστημα υπάρχει συνεχής ε- ξέλιξη με καινούργια σκευάσματα από αυτή την κατηγορία. Πολύ σύντομα αναμένονται φάρμακα από νέες κατηγορίες, όπως οι Αναστολείς των υποδοχέων του CGRP. Παράλληλα με την εξέλιξη των ειδικών αντιημικρανικών φαρμάκων φαίνεται ότι είναι απαραίτητο να επανεξετάζεται και η αποτελεσματικότητα κλασικών αναλγητικών ουσιών, όπως τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη. Υπάρχουν κατηγορίες ασθενών - όπως τα άτομα με προδιάθεση ή ιστορικό Αγγειακών επεισοδίων - στις οποίες η χρήση ΜΣΑΦ είναι και η αποκλειστική δυνατότητα ελέγχου των κρίσεων. Άλλοι α- σθενείς με πιθανότητα να ωφεληθούν από τη χρήση ΜΣΑΦ είναι τα άτομα με δυσανεξία στις τριπτάνες ή οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη χρήση αυτών. Η χρήση ΜΣΑΦ, όπως και η χρήση συνδυασμού αναλγητικών με Καφεΐνη, έ- χουν πολλές φορές αποδειχθεί να είναι μία αποτελεσματική θεραπεία πρώτης γραμμής σε κρίσεις με μέτρια ένταση ή σε σοβαρά επεισόδια, όπου και κατά το παρελθόν έχει υπάρξει θεραπευτικό αποτέλεσμα σε άλλα ΜΣΑΦ ή σε μη οπιοειδή α- ναλγητικά 1. Αποδεδειγμένη είναι και η υπεροχή των ΜΣΑΦ έναντι του εικονικού φαρμάκου 2. Κλασική κατευθυντήρια γραμμή θεραπείας των κρίσεων αποτελεί η εξής σειρά: Α) Αρχική χρήση αντιεμετικού με αναλγητικό ή Εργοταμίνη Β) Επί αποτυχίας: ΜΣΑΦ 3 - Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη φάρμακά τα οποία χρησιμοποιούμε στην αντιμετώπιση των κρίσεων ημικρανίας 2,4,5 : Δικλοφαινάκη, Ιβουπροφένη, Ινδομεθακίνη, Λορνοξικάμη, Μεφεναμικό οξύ, Ναπροξένη, Τολφεναμικό οξύ, Φλουρ.μπι.προφαίνη, Φλουφεναμικό οξύ. Ο μηχανισμός δράσης των ΜΣΑΦ είναι τόσο περιφερικός όσο και κεντρικός. Αναστέλλουν τη δράση της κυκλοοξυγενάσης, ε- μποδίζοντας έτσι τη σύνθεση των προσταγλανδινών από το αραχιδονικό οξύ. Οι προσταγλανδίνες, από την άλλη πλευρά, συνδέονται στενά με το άλγος που προκαλούν διάφορες φλεγμονώδεις διεργασίες σε περιφερικό επίπεδο. Στο ΚΝΣ επιπλέον φαίνεται να έχουν τις εξής δράσεις: αναστέλλουν τοπικά την σύνθεση των προσταγλανδινών, παρατείνουν την ανακύκλωση των κατεχολαμινών και της σεροτονίνης και αναστέλλουν την απελευθέρωση σεροτονίνης 5. Συχνές παρενέργειες των ΜΣΑΦ: Διαταραχές του πεπτικού, Υπέρταση, Οίδημα, Κατάχρηση. Σε ασθενείς όπου συνυπάρχει έντονη ναυτία ως συνοδό σύμπτωμα της ημικρανίας φαίνεται να υπερέχει σε αποτελεσματικότητα η χρήση των τριπτανών έναντι των ΜΣΑΦ, ενώ ο συνδυασμός των δύο φαρμακευτικών ουσιών μειώνει την αποτελεσματικότητα της τριπτάνης 6. Η χρήση ΜΣΑΦ στις ενδεδειγμένες δοσολογίες προτείνεται ως θεραπεία πρώτης επιλογής σε κρίσεις ημικρανίας μέτριας και σπανιότερα σοβαρής έ- ντασης, πριν από την επιλογή του κατάλληλου ειδικού αντιημικρανικού σκευάσματος. 1. S. D. Silberstein, MD, FACP, for the US Headache Consortium Neurology 2000; 55: , American Academy of Neurology 2. Pradalier A, Vincent D. Migraine and non-steroidal anti-inflammatory agents. Pathol Biol (Paris) Apr; 40(4): Pfaffenrath V, Scherzer S, Cephalalgia Oct; 15 Suppl 15: Marry-Jette K. Rasmussen and Michael Binzer, NSAIDs in the Acute Treatment of Migraine (Table 1) Department of Neurology, Esbjerg Hospital, Denmark. 5. Δ.Δ. Μητσικώστας, Μ. Βικελής. Θεραπεία της Ημικρανίας, Κεφαλαλγίες: , Εκδόσεις Βητα, Ng-Mak Daisy S., Hu X. Henry, Chen Ya-Ting, Ma Larry. Acute Migraine Treatment With Oral Triptans and NSAIDs in a Managed Care Population: Headache: The Journal of Head and Face Pain, Volume 48, Number 8, September 2008, pp (10) Blackwell Publishing. 7. Σωτ. Χαρμούση- Πεϊόγλου. Θεραπεία ημικρανίας, Κεφαλαλγία, 1998: Πίνακας 1. Ενδεικτική δοσολογία και ιδιότητες ΜΣΑΦ για την αντιμετώπιση των κρίσεων ημικρανίας 2,4,5 : Νατριούχος Δικλοφαινάκη: mg/po, supp., ΙΜ Ναπροξένη: mg/po, supp. - μέγιστη ημερήσια δόση 1250mg, επιδρά κυρίως στην ένταση του πόνου, τη ναυτία και τη φωτοφοβία, ενισχύει την δράση της φαινυτοΐνης, των κουμαρινικών αντιπηκτικών και των αντιδιαβητικών δισκίων Ιβουπροφένη: mg/po, supp. Ινδομεθακίνη: 50 75mg/po, supp., ΙΜ Μεφεναμικό οξύ: 500mg/po Φλουφεναμικό οξύ: mg/po Οι β-αποκλειστές στην προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας B-blockers in the preventive threatment of migraine Γ. Μπουντούρης: Επιμελητής ΕΣΥ, Ειδικός Παθολόγος, Υπεύθυνος Ιατρείου Μεταβολικών Νοσημάτων & Υπέρτασης Δ Πανεπιστημιακής Κλινικής ΓΝΘ Θεσσαλονίκης «Ιπποκράτειο» Γ. Μπουντούρης Οι ενδείξεις της χορήγησης προφυλακτικής θεραπείας για την κεφαλαλγία ημικρανικού τύπου έχουν σαφώς καθοριστεί και περιλαμβάνουν: α. Την εμφάνιση 2 ή περισσότερων επεισοδίων ανά μήνα, που σημαντικά επηρεάζουν την καθημερινή δραστηριότητα και προκαλούν δυσλειτουργία για 4 ή περισσότερες ημέρες το μήνα. β. Τη μη απάντηση σε θεραπείες οξείας φάσης. γ. Αντενδείξεις ή/ και ανεπιθύμητες δράσεις των χορηγούμενων στην οξεία φάση φαρμάκων. δ. Την ανάγκη για θεραπεία οξείας φάσης >2φορές ανά εβδομάδα. ε. Ασυνήθεις-ειδικές καταστάσεις (ημιπληγική ή βασικού τύπου ημικρανία, παρατεταμένη αύρα, ημικρανικό έμφρακτο) 1. Η παθοφυσιολογία της ημικρανίας εμπλέκει κυτταρικούς-και μοριακούς μηχανισμούς, μη φυσιολογική νευρωνική δραστηριότητα και αγγειακά γεγονότα (αγγειακή, νευρωνική ή νευροαγγειακή θεωρία) και η προφύλαξη στόχο έχει την αποκατάσταση της φυσιολογικής νευρωνικής διεγερσιμότητας (ρύθμιση διαύλων ιόντων-νευροδιαβιβαστικών συστημάτων), τον αποκλεισμό της επεκτεινόμενης φλοιϊκής καταστολής (CSD), την πρόληψη και αποκατάσταση της περιφερικής-κεντρικής ευαισθητοποίησης σε επώδυ- 10

5 να ερεθίσματα και την αποκατάσταση των νευρωνικών λειτουργιών. Οι β-αποκλειστές ασκούν την προφυλακτική δράση τους μέσω: 1. Αναστολής β 1 διαμεσολαβούμενων δράσεων [αναστολή απελευθέρωσης νοραδρεναλίνης (ΝΑ)- ελάττωση της δραστηριότητας της υδροξυλάσης της τυροσίνης] 2. Αλληλεπιδράσεις τους με τo σεροτονινεργικό σύστημα (αποκλείοντας τους 5HT2c-2b υποδοχείς) 3. Καταστέλλοντας-σε χρόνια χορήγηση και σε πειραματικά μοντέλα-τη CSD Ειδικότερα η προπρανολόλη: i) Ελαττώνει το νευρωνικό πυροδοτικό ρυθμό σε ΝΑ νευρώνες 2 ii) Ρυθμίζει τον πυροδοτικό ρυθμό νευρώνων της φαιάς ουσίας περί τον υδραγωγό του Sylvius (PAG), διαμέσου GABA-διαμεσολαβούμενης δράσης 3,4 iii) Ρυθμίζει τις τριδυμοαγγειακές αποκρίσεις Η χρήση β-αποκλειστών στην προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας (εξαιρουμένων όσων εμφανίζουν συνοδό ενδογενή συμπαθητικομιμητική δράση) ξεκινά ήδη από το 1966, όταν ο Rabin και οι συνεργάτες του συμπεριέλαβαν στις ευεργετικές δράσεις της προπρανολόλης που χορηγήθηκε σε α- σθενή με ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου, τη βελτίωση της ημικρανίας 5. Έκτοτε, ο ρόλος τους παραμένει σημαντικός (η προπρανολόλη και η τιμολόλη ανήκουν στα φάρμακα 1ης γραμμής), συμπεριλαμβανομένων και ό- σων εμφανίζουν β 1 - εκλεκτικότητα (π.χ. ατενολόλη ή τιμολόλη) αλλά και των νεότερων (νεμπιβολόλη, καρβεδιλόλη), τόσο σε ενήλικες όσο και παιδιατρικούς ημικρανικούς ασθενείς, όπως και της λαβηταλόλης σε ημικρανικές ε- γκύους με προεκλαμψία, οδηγώντας σε μείωση κατά το ήμισυ περίπου της συχνότητας των επεισοδίων ημικρανίας και σε ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 43-80% των ασθενών, χωρίς να αποκλείονται συνδυασμοί τους με άλλα προφυλακτικά φάρμακα (π.χ. τοπιραμάτη). Όπως για κάθε κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την προφύλαξη έναντι της ημικρανίας, απαιτείται έναρξη με μικρές δόσεις, καθώς και μακροχρόνια σχήματα, τουλάχιστον τριών μηνών (μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας φαίνεται να ο- δηγεί σε περαιτέρω βελτίωση), καθημερινή λήψη τους, προσδιορισμός της κλινικής ανταπόκρισης και στάθμιση των πιθανών ανεπιθύμητων δράσεών τους. Από τις τελευταίες αυτές, σημαντικές για τους ασθενείς είναι κυρίως η αύξηση του σωματικού βάρους (ΒΣ), το αίσθημα κόπωσης και η δυσχέρεια για συγκέντρωση ενώ, σε μία μελέτη 150 ασθενών, η προειδοποίηση από το θεράποντα ιατρό για τις τυχόν ανεπιθύμητες δράσεις βελτίωσε το επίπεδο της επικοινωνίας και έκανε την αποτελεσματικότητα κυρίαρχη έναντι της πιθανότητας εμφάνισης αυτών 6,7. Ειδικότερα, φαίνεται ότι η επίδραση των β-αποκλειστών στην αύξηση του σωματικού βάρους, παρά κάποιες δημοσιεύσεις με αντίθετα αποτελέσματα, δεν είναι τόσο σημαντική, ενώ η συνεισφορά τους στην εμφάνιση ή την επιδείνωση της κατάθλιψης δεν έχει τεκμηριωθεί με επάρκεια, δεδομένης της ούτως ή άλλως αυξημένης συχνότητας άγχους και κατάθλιψης σε α- σθενείς με ημικρανία. Οι β-αποκλειστές δε φαίνεται να είναι πια καθολικής αποδοχής θεραπεία 1ης γραμμής έναντι της συστηματικής υπέρτασης, ενώ δεν ελαττώνουν α- παραίτητα τον κίνδυνο των επιπλοκών της. Οι δυσμενείς μεταβολικές τους δράσεις μας οδηγούν σε αποφυγή της χορήγησής τους σε διαβητικούς ή σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης ΣΔ (αυξημένο ΒΜΙ, θετικό οικογενειακό ιστορικό), ενώ η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια δεν αποτελεί πια απόλυτη αντένδειξή τους και η χορήγηση καρδιοεκλεκτικών μορίων δε φαίνεται να επιβαρύνει τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια 8. Οι β- αποκλειστές θα πρέπει πάντως να αποφεύγονται σε ημικρανικούς ασθενείς με αύρα ή με προϋπάρχον αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Δεν είναι αναγκαία η παρακολούθηση των επιπέδων των β-αποκλειστών στον ορό αφού δεν αντικατοπτρίζει το θεραπευτικό αποτέλεσμα, ούτε σχετίζεται άμεσα με τη χορηγούμενη δόση, η οποία ποικίλει ευρέως. 1. SD Silberstein. Trends Pharmacol Sci, JP Hieble. Pharm Acta Helv, Xiao et al. Brain Res, F Galletti. Progress in Neurobiology, Rabin et al. Am J Cardiol, Peres et al. Headache, Rozen et al. Headache, RW Evans et al. Headache, Προφυλακτική αγωγή ημικρανίας - αντιεπιληπτικά Preventive treatment of migraine - antiepileptic drugs Κωνσταντίνος Χρ. Σπίγγος, Νευρολόγος, Κέρκυρα Κωνσταντίνος Χρ. Σπίγγος Ενδείξεις για έναρξη προφυλακτικής φαρμακευτικής αγωγής είναι:..η ύπαρξη δύο ή περισσότερων ημικρανικών κρίσεων το μήνα που προκαλούν σημαντική ανικανότητα του ασθενούς για >3 ημέρες..η ύπαρξη σημαντικής ανικανότητας κατά τη διάρκεια των ημικρανικών κρίσεων, παρά τη λήψη συμπτωματικής θεραπείας..η ύπαρξη αντένδειξης στις συμπτωματικές θεραπείες..η εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων παρενεργειών από τις συμπτωματικές θεραπείες..η ύπαρξη κινδύνου κατάχρησης συμπτωματικών θεραπειών η ύπαρξη ημικρανίας με παρατεταμένη αύρα ημιπληγικής ημικρανίας ημικρανίας του τύπου της βασικής αρτηρίας η επιθυμία του ασθενούς να λάβει θεραπεία Τα αντιεπιληπτικά είναι βασική επιλογή προφυλακτικής θεραπείας της ημικρανίας. Θεωρείται ότι αξιοποιείται μια «νευρορυθμιστικη δράση» αυτών των φαρμάκων. Από τα αντιεπιληπτικά, το βαλπροϊκό νάτριο σε δόση mg ημερησίως είναι το πρώτο από τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας που η αντιημικρανική του δράση τεκμηριώθηκε μέσα από κλινικές μελέτες ελεγχόμενες με placebo. Συχνές παρενέργειές του είναι η ναυτία, η αλωπεκία, ο τρόμος και η αύξηση του σωματικού βάρους. Εκτιμάται ότι δρα μέσω του συστήματος GABA, που φαίνεται ότι εμπλέκεται στους μηχανισμούς αιτιοπαθογένειας της η- μικρανίας. Από τα νεότερα αντιεπιληπτικά, που θεωρούνται καλύτερα ανεκτά, η τοπιραμάτη, σε δόση mg ημερησίως, είναι το φάρμακο που σε μία πλήρη σειρά μεγάλων, καλά σχεδιασμένων κλινικών μελετών έχει δείξει πολύ καλά αποτελέσματα. Υπάρχουν τρεις μεγάλες μελέτες φάσης ΙΙΙ (δύο σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο, μία σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο και προπρανολόλη), με συνολικά 1544 ασθενείς, καθώς και αρκετές μελέτες φάσης ΙΙ. Επίσης, μελέτες σε χρόνια ημικρανία (με ή χωρίς κατάχρηση φαρμάκων) και σε παρατεταμένη χορήγηση. Η θεραπεία αρχίζει με μία βραδινή δόση των 25mg, η οποία αυξάνεται ανά 25mg κάθε 7 ημέρες, έως τη δόσηστόχο των 100mg. Η ζονισαμίδη, η λεβετιρασετάμη και η γκαμπαπεντίνη έχουν δείξει ποικίλο βαθμό αποτελεσματικότητας και καλή ανοχή. Ο ρόλος της τιαγκαμπίνης και της λαμοτρυγίνης α- πομένει να διευκρινισθεί πληρέστερα. 1. Zaccara G. Neurological comorbidity and epilepsy: implications for treatment. Acta Neurol Scand Jul; 120(1): Làinez MJ. The effect of migraine prophylaxis on migraine-related resource use and productivity. CNS Drugs. 2009; 23(9):

6 Προφυλακτική θεραπεία κατά της ημικρανίας: αντικαταθλιπτικά Preventive treatment of migraine: anti-depressants Σπύρος Κυλλεκίδης Ιατρός, Επιστημονικός Συνεργάτης Ιατρείου Κεφαλαλγίας ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς» Σπύρος Κυλλεκίδης Τα αντικαταθλιπτικά αποτελούν ίσως την κατηγορία εκείνη φαρμάκων που συνταγογραφούνται παγκοσμίως περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη, ως θεραπεία προφύλαξης κατά της ημικρανίας. Αν και η συνταγογράφησή τους είναι γεγονός εδώ και αρκετά χρόνια, είναι αξιοσημείωτο το ότι δεν έχει δοθεί ακόμα ανάλογη ένδειξη ούτε από το FDA ούτε από τον αντίστοιχο ευρωπαϊκό και κατ επέκταση ελληνικό οργανισμό για ανάλογη χρήση. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και ειδικότερα η amitriptilyne έχει εδώ και καιρό εδραιωθεί στην ιατρική κοινότητα ως ιδιαίτερα αποτελεσματική ως προφυλακτική αγωγή κατά της ημικρανίας. Αποτελεί ένα σκεύασμα σχετικά χαμηλού κόστους με εφάπαξ ημερήσια χορήγηση σε δόση που κυμαίνεται από 10 έως 150mg και είναι ιδιαίτερα ευεργετική σε α- σθενείς με ή χωρίς συνυπάρχουσα συναισθηματική διαταραχή. Τα λοιπά σκευάσματα αυτής της κατηγορίας imipramine, desipramine και protriptilyne, αν και όχι τόσο καλά μελετημένα -τα ερευνητικά δεδομένα για αυτά δεν είναι σε καμία περίπτωση τόσο εκτενή- αποτελούν επιπλέον προσθήκες στη θεραπευτική φαρέτρα, λόγω κυρίως των ηπιότερων ανεπιθύμητων ενεργειών τους από εκείνες της amitriptilyne (ξηροστομία, αύξηση βάρους, δυσκοιλιότητα, αίσθημα αδυναμίας υπνηλία κ.λπ.). Η κύρια αντένδειξη χορήγησής τους αφορά ασθενείς με διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας. Για τις λοιπές κατηγορίες των αντικαταθλιπτικών, όπως τα SSRI s και η buproprion, δεν υπάρχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην προφύλαξη της ημικρανίας, εκτός από κάποια δεδομένα που αφορούν μία ρακεμική μορφή της fluoxetine. Πρόσφατα στοιχεία για τη χρήση της venlafaxine (SNRI s), αν και η μελέτη δεν είχε μέχρι προηγουμένως τελεσφορήσει, δείχνουν ελπιδοφόρα και ανοίγουν το δρόμο για τα λοιπά, νεότερα σκευάσματα αυτής της κατηγορίας που χαρακτηρίζονται από απλούστερα δοσολογικά σχήματα και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι αναστολείς της μονοαμινοξιδάσης και ειδικότερα η phenelzine μπορεί να είναι αποτελεσματικά σε επιλεγμένα περιστατικά. Τέλος τα δεδομένα για το τετρακυκλικό αντικαταθλιπτικό mianserin είναι ανεπαρκή. Η επιλογή του όποιου αντικαταθλιπτικού σκευάσματος πρέπει να γίνεται με βάση αρχικά την αποτελεσματικότητά του ως προφυλακτική αγωγή κατά της ημικρανίας. Τέτοια στοιχεία μπορεί να βρει κανείς σε διάφορες πηγές όπως: Evidence-based guidelines for Migraine headache in the primary care setting: Pharmacological management for Prevention of Migraine. The US headache Consortium. European Headache Fe.dera.tion BASH Εν συνεχεία πρέπει να συνυπολογίζονται η πιθανή ψυχιατρική συννοσηρότητα του ασθενούς, το ιατρικό του ιστορικό, οι προσωπικές του προτιμήσεις, επιφυλάξεις και τέλος η δυνατότητα συμμόρφωσής του στην όποια αγωγή. Ειδικότερα, για τους ασθενείς που δεν πάσχουν από κατάθλιψη πρέπει να λαμβάνεται ι- διαίτερη μέριμνα από πλευράς του θεράποντος, προκειμένου να γίνει απόλυτα κατανοητό ότι η χορήγηση ενός αντικαταθλιπτικού σκευάσματος ως προφυλακτική αγωγή για την κεφαλαλγία τους δε σημαίνει σε καμία περίπτωση ότι είναι και ψυχικά πάσχοντες. 1. Silberstein SD. Preventive migraine treatment. Neurol Clin May; 27(2): Η αλλαντική τοξίνη ως θεραπεία στις διάφορες μορφές κεφαλαλγίας Botulinum toxin as treatment in various types of headache Θ. Θωμαΐδης Νευρολόγος, Διευθυντής Νευρολογικού Τμήματος και Ιατρείου Κεφαλαλγίας Νοσοκομείου «Ερυθρός Σταυρός» Θ. Θωμαΐδης Η τοξίνη της αλλαντίασης τύπου Α (TA-A) είναι μια τοπικώς δρώσα νευροτοξίνη που εμποδίζει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης και άλλων νευροδιαβιβαστών από τις προσυναπτικές νευρικές απολήξεις με αποτέλεσμα την μυιϊκή χάλαση. Προκλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η τοξίνη της αλλαντίασης τύπου Α έχει αντιφλεγμονώδεις και αναλγητικές ιδιότητες εμποδίζοντας την απελευθέρωση της «ουσίας P», του glutamate και του CGRP, τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά. Οι κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η ΤΑ-Α στην ημικρανία, την κεφαλαλγία τάσεως ως και τη χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία δεν έχει α- ποτελεσματικότητα πλην μεμονωμένων περιπτώσεων ασθενών. Η πιθανή μη αποτελεσματικότητα στις διάφορες μελέτες μπορεί να οφείλεται στο μικρό αριθμό ασθενών, στην ετερογένεια των δειγμάτων, στη συγχορήγηση προφυλακτικής άλλου τύπου αγωγής, στα διαφορετικά χαρακτηριστικά της κεφαλαλγίας, στη διάρκεια της νόσου και την παρουσία ή απουσία υπερκατανάλωσης αναλγητικών φαρμάκων. Περαιτέρω έρευνα χρειάζεται για τη διαπίστωση της δράσεως της ΤΑ-Α στις διάφορες μορφές κεφαλαλγίας. 1. Shuhendler AJ, Lee S, Siu M, Ondovcik S, Lam K, Alabdullatif A, Zhang X, Machado M, Einarson TR. Efficacy of botulinum toxin type A for the prophylaxis of episodic migraine headaches: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Pharmacotherapy 2009 Jul; 29(7): Farinelli I, De Filippis S, Coloprisco G, Missori S, Martelletti P. Future drugs for migraine. Intern Emerg Med 2009, Jun

7 Κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων Headache from medication overure Κλημεντίνη Ε. Καραγεωργίου Νευρολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς» Κλημεντίνη Ε. Καραγεωργίου Επιδημιολογικά στοιχεία Η Κεφαλαλγία από Κατάχρηση Φαρμάκων (ΚΚΦ), γνωστή ως Medication Overuse Headache (MOH) παλιότερα ήταν γνωστή ως Rebound Headache ή Drug Induced Headache. Πρόκειται για καθημερινή ή σχεδόν καθημερινή Κεφαλαλγία ( 15 μέρες το μήνα) που παρουσιάζεται σε ασθενείς με πρωτοπαθή μορφή Κεφαλαλγίας, οι οποίοι κάνουν κατάχρηση αντιημικρανικών φαρμάκων για την αντιμετώπιση της οξείας κρίσης ή μη ειδικών αναλγητικών φαρμάκων. Η επίπτωση της Κεφαλαλγίας από Κατάχρηση Φαρμάκων στο γενικό πληθυσμό αποτελεί το 10% τουλάχιστον στους ενήλικες και το 0,5% στους έφηβους. Από τους α- σθενείς με Χρόνια Καθημερινή Κεφαλαλγία (ΧΚΚ) το 1/3 πληρεί τα κριτήρια για Κεφαλαλγία από Κατάχρηση Φαρμάκων. Στις ΗΠΑ το 60% της Χρόνιας Καθημερινής Κεφαλαλγίας είναι Κεφαλαλγία από Κατάχρηση Φαρμάκων. Τα δεδομένα μελετών αναδεικνύουν την Κεφαλαλγία από Κατάχρηση Φαρμάκων τρίτη κατά σειρά συχνότητας μορφή Κεφαλαλγίας, μετά την Ημικρανία (Η) και την Κεφαλαλγία Τύπου Τάσεως (ΚΤΤ). Σε μεγάλη μελέτη Νορβηγική σε >51000 άτομα, η Χρόνια Καθημερινή Κεφαλαλγία ήταν πάνω από 7 φορές συχνότερη σε άτομα που χρησιμοποιούσαν καθημερινά αναλγητικά για χρονικό διάστημα >1 μήνα. Η Κεφαλαλγία από Κατάχρηση Φαρμάκων δημιουργεί σημαντική αναπηρία στην καθημερινή δραστηριότητα του πάσχοντος, η οποία αφορά το 71% των ημερών σε διάρκεια 3 μηνών. Διαγνωστικά κριτήρια Τα αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια της Κεφαλαλγίας από Κατάχρηση Φαρμάκων είναι: 1) Κεφαλαλγία για 15 ημέρες το μήνα 2)..Συστηματική κατάχρηση για 3 μήνες ενός ή περισσοτέρων από τα ακόλουθα φάρμακα: Α)..Εργοταμίνη, τριπτάνες, οπιοειδή, συμπλοκα αναλγητικά περισσότερο από 10 ημέρες το μήνα, συστηματικά για >3 μήνες. Β)..Κατάχρηση λήψης συνδυασμού απλών αναλγητικών και εργοταμίνης, οπιοειδών 15 ημέρες το μήνα συστηματικά για 3 μήνες. 3)..Η Κεφαλαλγία εμφανίζεται ή χειροτερεύει με την κατάχρηση των φαρμάκων. Για τη διάγνωση της Κεφαλαλγίας από Κατάχρηση Φαρμάκων πρέπει να συνυπάρχουν και τα τρία. Η Ταξινόμηση των υποτύπων της Κεφαλαλγίας από Κατάχρηση Φαρμάκων αναλυτικά σύμφωνα με τη Διεθνή Ταξινόμηση των Διαταραχών Κεφαλαλγίας κατά την Δεύτερη Έκδοση (ICHD-II) παρουσιάζεται στον πίνακα. Πίνακας 1. Ταξινόμηση των υποτύπων της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων αναλυτικά σύμφωνα με την (ICHD-II) διεθνή ταξινόμηση Κωδικός Διάγνωση Ποσότητα Φαρμάκου 8.1 Κεφ. Κατάχρ. Εργοταμίνης Λήψη Εργοταμίνης 10 ημέρες/μήνα για >3 μήνες 8.2 Κεφ. Κατάχρ. Τριπτανών Τριπτάνη 10 ημέρες/μήνα για >3 μήνες 8.3 Κεφ. Κατάχρ. Αναλγητικών Αναλγητικά 10 ημέρες/μήνα για >3 μήνες 8.4 Κεφ. Κατάχρ. Οπιοειδών Οπιοειδή 10 ημέρες/μήνα για >3 μήνες 8.5 Κεφ. Κατάχρ. Συνδυασμένα Αναλγητικά 10 ημέρες/μήνα Συνδυασμένων Αναλγητικών για >3 μήνες 8.6 Κεφ. Κατάχρ. συνδυασμού Συνδυασμός εργοταμίνης, τριπτάνης, φαρμάκων αναλγητικών &/ή οξείας θεραπείας οπιοειδή. για >10 ημέρες συστηματικά για >3 μήνες 8.7 Κεφ. Κατάχρ. από άλλα φάρμακα Κατάχρηση >10 ημέρες/μήνα >3 μήνες. άλλων φαρμάκων 8.8 Πιθανή Κεφαλαλγία από Κατάχρηση Κατάχρηση φαρμάκων Φαρμάκων διακόπηκε το τελευταίο δίμηνο αλλά. η Κεφαλαλγία δεν υποχώρησε Κλινικές εκδηλώσεις Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΚΚΦ ποικίλουν. Πάντοτε υπάρχει Καθημερινή Κεφαλαλγία, συνοδεύεται από Ναυτία, Αδυναμία, Ανησυχία, Άγχος, Δυσκολία Συγκέντρωσης, Ευερεθιστότητα. Τα χαρακτηριστικά της ΚΚΦ είναι ανάλογα με τον τύπο του φαρμάκου της κατάχρησης. Η κατάχρηση Τριπτανών οδηγεί σε καθημερινή Κεφαλαλγία ημικρανικού τύπου, ενώ της εργοταμίνης και των αναλγητικών σε Κεφαλαλγία με χαρακτηριστικά τόσο Ημικρανίας όσο και Κεφαλαλγίας τύπου Τάσεως. Μόνο τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την οξεία κρίση Κεφαλαλγίας συνδέονται με ΚΚΦ. Το χρονικό διάστημα εμφάνισης της Κεφαλαλγίας από Κατάχρηση Φαρμάκων από την πρώτη λήψη ποικίλλει αναλόγως του σκευάσματος. Στη μελέτη των Limmroth και συν. τα μεσοδιαστήματα μεταξύ της πρώτης λήψης και της καθημερινής Κεφαλαλγίας είναι: για τις τριπτάνες 1,7 έτη, για την εργοταμίνη 2,7 έτη και για τα αναλγητικά 4,8 έτη. Η διϋδροεργοταμίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) δεν προκαλούν ΚΚΦ. Για την εκδήλωση ΚΚΦ θα πρέπει να υπάρχει κατάλληλο υπόστρωμα όπως Άγχος/Φόβος, Συνύπαρξη Ψυχιατρικών Παθήσεων, Κατάθλιψη, Ψυχική Ανησυχία, Χρήση Τοξικών ουσιών. Πρόληψη κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων Για την πρόληψη της ΚΚΦ θα πρέπει να ενημερωθεί κατ αρχήν ο πάσχων για το ρόλο της κατάχρησης φαρμάκων και των αρνητικών αποτελεσμάτων της στην Κεφαλαλγία. Κεφαλαλγία από Κατάχρηση Φαρμάκων εμφανίζεται σε μία χρήση της συμπτωματικής θεραπείας 2-3 ημέρες την εβδομάδα. Η διακοπή του φαρμάκου της κατάχρησης γίνεται απότομα ή βαθμιαία με ενδο ή έξω-νοσοκομειακή ρύθμιση. Τα προτεινόμενα πρωτόκολλα θεραπείας των συμπτωμάτων στέρησης περιλαμβάνουν παρεντερική ε- νυδάτωση, χρήση βενζοδιαζεπινών, θεραπεία συμπεριφοράς, επαναληπτικές δόσεις ενδοφλέβια: διϋδροεργοταμίνης (DHE), κορτικοειδών, νευροληπτικών, ναρατριπτάνης, ΜΣΑΦ, βαλπροϊκού νατρίου. Τέλος, είναι απαραίτητη η εκπαίδευση και η ενημέρωση για τους κινδύνους από την κατάχρηση φαρμάκων. Δύο μήνες μετά την αντιμετώπιση της Κεφαλαλγίας από Κατάχρηση Φαρμάκων, 85% των ασθενών μεταπίπτουν σε επεισοδιακή μορφή ημικρανίας και περιορίζεται η χρήση συμπτωματικής θεραπείας από 2-3 ημέρες την εβδομάδα σε 4 ημέρες το μήνα. Καλύτερη πρόγνωση ως προς την αναχαίτιση της Κεφαλαλγίας από Κατάχρηση Φαρμάκων έχει η ημικρανία από τις άλλες μορφές Κεφαλαλγίας. Προφυλακτική θεραπεία που έχει εφαρμοσθεί επιτυχώς στην ΚΚΦ είναι η Tοπιραμάτη σε δόση 100mg ημερησίως και το βαλπροϊκό νάτριο. Εν τούτοις, θα πρέπει να υπάρχει τοποθέτηση ορίων στη φαρμακευτική προφυλακτική θεραπεία σε όσους κινδυνεύουν να εμφανίσουν ΚΚΦ με σκευάσματα όπως η Τοπιραμάτη. 1. Headache Currents: How clinicians can detect, prevent and treat medication overuse headache. Cephalalgia 2008; 28: Shef tell F.D. Bigal M-E. Medicattion Overuse. Headache Continuum 2006; Headache Classification Sub committee of the HIS, Classification and diagnostic criteria for Headache disorders, Cranial Neuralgias and facial pain 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24:(1):

8 Μη φαρμακολογικές θεραπείες της κεφαλαλγίας τύπου τάσεως Non pharmacological treatments for tension-type headaches Δρ. Γεράσιμος Παπαθανασίου Οδοντίατρος, Επιστ. Συνεργάτης Ιατρείου Κεφαλαλγίας ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς» Γεράσιμος Παπαθανασίου 0Η κεφαλαλγία τύπου τάσεως (ΚΤΤ) είναι η πιο διαδεδομένη μορφή κεφαλαλγίας στο γενικό πληθυσμό. Επίσης, αν αναλογιστούμε την επίδρασή της από κοινωνικό - οικονομική πλευρά, ίσως μπορεί να χαρακτηριστεί ως η πιο σημαντική μορφή κεφαλαλγίας. Παρόλα αυτά, το επιστημονικό ενδιαφέρον για τη διευκρίνιση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που οδηγούν στη διαταραχή αυτή υπήρξε μέχρι πρόσφατα σχετικά μειωμένο. Ο Olesen πρότεινε ήδη από το 1991 μια ταξινόμηση των κεφαλαλγιών σύμφωνα με την παθοφυσιολογία τους, υποστηρίζοντας ότι στην κεφαλαλγία τύπου τάσεως προεξάρχει το μυο-περιτονιακό στοιχείο έναντι του νευροαγγειακού. Σήμερα είναι γενικά παραδεκτό ότι το μυοπεριτονιακό στοιχείο παίζει το σημαντικότερο ίσως ρόλο στην ΚΤΤ και συνδέεται με μηχανισμούς κεντρικής και περιφερικής ευαισθητοποίησης και πιθανότατα με μειωμένη δραστηριότητα των κατιόντων συστημάτων ελέγχου του πόνου. Η περιφερική ευαισθητοποίηση των μυοπεριτονιακών αλγαισθητικών υποδοχέων συνδέεται πάντα με φαινόμενα μικρο-φλεγμονών και υπέρμετρης δραστηριότητας των μυϊκών ατράκτων. Ο συνδετικός κρίκος μεταξύ τους είναι το stress στις διάφορες μορφές του και στον έλεγχο του α- ποσκοπούν οι μη φαρμακολογικές θεραπείες της ΚΤΤ, όπως η προοδευτική μυϊκή χαλάρωση, η γνωσιακή ψυχοθεραπεία, η βιοανάδραση, οι διάφορες φυσικοθεραπευτικές τεχνικές, ο βελονισμός και η Neural Therapy (θεραπευτική χρήση της τοπικής αναισθησίας ). Έχει επίσης παρατηρηθεί ότι υποτροπιάζουσες κεφαλαλγίες εμφανίζονται σε ποσοστό 70-85% των ασθενών με λειτουργικές διαταραχές του στοματογναθικού συστήματος, ενώ η θεραπεία των διαταραχών αυτών βελτιώνει και την κεφαλαλγία των ασθενών. Στις περιπτώσεις αυτές μη φαρμακολογικές θεραπείες αποτελούν οι θεραπείες με συγκλεισιακούς νάρθηκες, η εξισορρόπηση της σύγκλεισης και οι προσθετικές ή ορθοδοντικές παρεμβάσεις. 1. Cooper BC, Kleinberg I. Relationship of temporomandibular disorders to muscle tension-type headaches and a neuromuscular orthosis approach to treatment. Cranio 2009 Apr; 27(2): Κεφαλαλγία τύπου τάσεως: κατευθυντήριες οδηγίες Tension-type headache: guidelines Αναστάσιος Σπαντιδέας Αναστάσιος Σπαντιδέας Παθολόγος- Κλινικός Φαρμακολόγος Στόχος..Να καθορισθούν συγκεκριμένα βήματα διάγνωσης..να υποδειχθούν συγκεκριμένοι τρόποι θεραπευτικής προσέγγισης Δεδομένα 4..Mορφές κεφαλαλγίας απαντώνται συχνότερα στην καθημερινή πράξη: 1...Κεφαλαλγία Τύπου Τάσεως (ΚΤΤ). 2. Ημικρανία. 3. Κεφαλαλγία από κατάχρηση. 4. Αθροιστική κεφαλαλγία. (Βέβαια, ένας ασθενής μπορεί να έχει πλέον της μιας μορφή πονοκεφάλων). Μορφές ΚΤΤ: 1...Μη συχνή ΚΤΤ, που μπορεί να είναι επεισοδιακή με περικρανιακή ευαισθησία ή χωρίς περικρανιακή ευαισθησία. 2...Συχνή ΚΤΤ, που μπορεί να είναι επεισοδιακή με περικρανιακή ευαισθησία ή χωρίς περικρανιακή ευαισθησία. 3...Χρόνια ΚΤΤ με περικρανιακή ευαισθησία ή χωρίς περικρανιακή ευαισθησία. Μορφές ΚΤΤ. Επεισοδιακή ΚΤΤ: 1...Επέρχεται συνήθως υπό μορφή επεισοδιακών κρίσεων τουλάχιστον μία φορά το μήνα που διαρκούν από μερικές ώρες μέχρι μερικές ημέρες. 2...Ο πονοκέφαλος συνήθως είναι αμφοτερόπλευρος αλλά μπορεί να είναι και ετερόπλευρος. 3...Παίρνει τη μορφή σφιξίματος γύρω από το κεφάλι ή βάρους/πίεσης της κεφαλής ή άλλες φορές γίνεται αισθητός στον αυχένα. 4...Απουσιάζουν τα συνοδά συμπτώματα που χαρακτηρίζουν την ημικρανία. Μορφές ΚΤΤ. Χρόνια ΚΤΤ: Εξ ορισμού συμβαίνει για >15 ημέρες το μήνα για 3 τουλάχιστον μήνες και μπορεί να ε- πέρχεται καθημερινά ή να μην υφίεται καθόλου. Διαφορετικά μοιάζει με τη συχνή επεισοδιακή ΚΤΤ. Δεδομένα ΚΤΤ Η ΚΤΤ είναι: 1. Η συχνότερη μορφή κεφαλαλγίας. 2. Η λιγότερο μελετημένη μορφή κεφαλαλγίας. 3. Η μορφή που προκαλεί τη μεγαλύτερη κοινωνικο-οικονομική επιβάρυνση. 4. Η ΚΤΤ συνήθως εμφανίζεται με την επεισοδιακή της μορφή προσβάλλουσα >80% των ατόμων από καιρό σε καιρό. 5. Τουλάχιστον στο 10% υποτροπιάζει συχνά. 6. Το 2-3% κυρίως των ενηλίκων αλλά και μερικών παιδιών παίρνει τη μορφή της χρόνιας, με τον πονοκέφαλο παρόντα τις περισσότερες ημέρες του μήνα. Παλαιότερα η ΚΤΤ θεωρούνταν καθαρά ψυχογενούς αιτιολογίας. Σήμερα πιστεύεται ότι έχει νευροβιολογική βάση με τους περιφερικούς μηχανισμούς πόνου να παίζουν σημαντικότερο λόγο στη συχνή και μη συχνή επεισοδιακή ΚΤΤ και τους κεντρικούς μηχανισμούς πόνου να παίζουν σημαντικότερο ρόλο στη χρόνια ΚΤΤ. Κεφαλαλγικό ιστορικό (Βασιζόμενο σε 6 ερωτήσεις): Αναζήτηση και αποκλεισμός σημείων κινδύνου από α. Το ιστορικό β. Tην αντικειμενική εξέταση Κεφαλαλγικό ιστορικό (Βα σιζόμενο σε 6 14

9 ερωτήσεις) 1...Πόσους διαφορετικούς πονοκεφάλους παρουσιάζει ο ασθενής α).απαιτείται λήψη ιστορικού για κάθε μορφή πονοκεφάλου β)..λογικό είναι να επικεντρωνόμαστε στην πιο σοβαρή μορφή πονοκεφάλου 2...Ερωτήσεις σχετιζόμενες με το χρόνο α) Γιατί τώρα ζητά συμβουλή. β) Πόσο πρόσφατη είναι η έναρξη. γ)..πόσο συχνός είναι και ποια μορφή παίρνει (επεισοδιακή, χρόνια, μη υφέσιμη). δ) Πόσο διαρκεί. 3...Ερωτήσεις σχετιζόμενες με τους χαρακτήρες του πονοκεφάλου α)..ένταση του πόνου. β)..είδος πόνου. γ)..εντόπιση και επέκταση πόνου. δ) Συνοδά συμπτώματα 4...Ερωτήσεις σχετιζόμενες με τα αίτια α)..προδιαθεσικοί και/ή παράγοντες πρόκλησης. β)..παράγοντες επιδείνωσης ή ανακούφισης. γ)..οικογενειακό ιστορικό πονοκεφάλων. 5. Ερωτήσεις σχετιζόμενες με την ανταπόκριση α)..τι κάνει ο ασθενής κατά τη διάρκεια του πονοκεφάλου. β)..πόσο μειώνονται ή αναστέλλονται οι δραστηριότητες. γ)..τι θεραπείες χρησιμοποιεί και με ποιο τρόπο 6...Κατάσταση υγείας στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων. α)..απόλυτα καλά ή με υπολειπόμενα ή επιμένοντα συμπτώματα. β)..έννοια, ανησυχία, άγχος και φόβοι για υποτροπή κρίσεων ή για την αιτιολογία τους. Στα παιδιά η διάκριση μεταξύ των διαφόρων μορφών πονοκεφάλων και ιδιαίτερα μεταξύ η- μικρανίας και ΚΤΤ δεν είναι τόσο εύκολη όπως στους ενήλικες. Αντιμετώπιση ΚΤΤ 1. Βασικές αρχές Η Κεφαλαλγία δεν είναι μια κατάσταση που θεραπεύεται και αυτό πρέπει να το γνωρίζουν οι α- σθενείς. Παρατεταμένη ύφεση είναι ένας ρεαλιστικός στόχος για τις πολύ συχνές κρίσεις ή τη χρόνια ΚΤΤ. Υποκείμενοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι μεγαλύτερης σημασίας στην ΚΤΤ από ό,τι στην η- μικρανία και η επιτυχία της θεραπείας, ιδιαίτερα των συχνών κρίσεων ή της χρόνιας ΚΤΤ εξαρτάται άμεσα από την αναγνώριση των παραγόντων αυτών. Η καλή συνεργασία και συμμόρφωση του ασθενούς είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην επιτυχή αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας. Η τήρηση ημερολογίου κεφαλαλγιών είναι πολύ σημαντική τόσο για τη διάγνωση όσο και για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής. Βασικές αρχές αντιμετώπισης κρίσεων επεισοδιακής ΚΤΤ Φάρμακα που πρέπει να αποφεύγονται στην α- ντιμετώπιση των κρίσεων της ΚΤΤ..Οπιοειδή και ιδιαίτερα : Κωδεΐνη και υδροκωδεΐνη, Δεξτροπροποξυφαίνη, Συνδυασμοί φαρμάκων που περιέχουν ένα από τα ανωτέρω, Βαρβιτουρικά δεν έχουν θέση στην αντιμετώπιση της ΚΤΤ. Όσο αυξάνεται η συχνότητα των κρίσεων τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος κατάχρησης φαρμάκων...διαβεβαίωση του ασθενούς για το καλόηθες της πάθησής του...αναγνώριση προδιαθεσικών/εκλυτικών παραγόντων...κρανιακές/αυχενικές λειτουργικές και ανατομικές ανωμαλίες πρέπει να αναζητούνται. Στη χρόνια ΚΤΤ θα πρέπει να διερευνούμε: 1. Την πιθανότητα κατάχρησης φαρμάκων. 2. Συνύπαρξη κατάθλιψης (πολύ συχνή). 2. Πρώτα μέτρα (δεν πρέπει να αγνοούνται)..τακτική άσκηση (Η ΚΤΤ είναι συνηθέστερη σε άτομα με καθιστικό τρόπο ζωής)...φυσιοθεραπεία θεραπεία πρώτης επιλογής σε ΚΤΤ με μυοσκελετικά προβλήματα (Στην αρχή μπορεί να παρατηρηθεί επιδείνωση των συμπτωμάτων πριν από τη βελτίωση)...αλλαγή τρόπου ζωής ιδιαίτερα για τη συχνή και χρόνια ΚΤΤ (άσκηση, γνωσιακές τεχνικές, τεχνικές χαλάρωσης, Yoga-διαλογισμός). 3. Φαρμακευτική αγωγή..η Φαρμακευτική αγωγή αποσκοπεί: 1. Στη θεραπεία των κρίσεων. 2. Στη θεραπεία πρόληψης Κριτήριο για να χορηγηθεί θεραπεία πρόληψης είναι τα επεισόδια κεφαλαλγίας να είναι παρόντα πάνω από 2 ημέρες την εβδομάδα...απλά αναλγητικά (συμπτωματική αγωγή για την επεισοδιακή ΚΤΤ με κρίσεις λιγότερες των 2 ε- δομαδιαίως). Aspirin mg, Ibuprofen 400mg, Ketoprofen 25-50mg, Naproxen mg, Paracetamol mg (φαίνεται να είναι λιγότερο αποτελεσματική). Παρατηρήσεις 1. Η Aspirin δεν πρέπει να χορηγείται σε παιδιά κάτω των 16 ετών 2. Η αγωγή αυτή δεν ενδείκνυται για τη χρόνια ΚΤΤ. Εντούτοις μια δοκιμή με Ibuprofen mg για 3 εβδομάδες μπορεί να σπάσει τον κύκλο των συχνών υποτροπών ή των μη υφιέμενων πονοκεφάλων. Επί αποτυχίας δεν πρέπει να επαναλαμβάνεται...amitriptyline (θεραπεία εκλογής για τη συχνά υποτροπιάζουσα ή τη χρονία ΚΤΤ) 10-25mg θεραπεία έναρξης χορηγούμενα το βράδυ, προοδευτική αύξηση ανά 1-2 εβδομάδες μέχρι δόσεως mg. Επί ανταποκρίσεως προοδευτική διακοπή μετά από 4-6 μήνες σταθερής βελτίωσης των συμπτωμάτων. Μη ανταπόκριση συχνά οφείλεται σε υποδοσολογία, ανεπαρκή διάρκεια δοκιμασίας ή σε κακή συμμόρφωση του ασθενούς. Εναλλακτικά της Amitriptyline Nortriptyline, Dothiepin ή Protriptyline (δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα), SSRIs (δεν υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις αποτελεσματικότητας στη χρόνια ΚΤΤ-πιθανότατα βελτιώνουν υποκείμενη κατάθλιψη), Αγχολυτικά (βενζοδιαζεπίνες-περιορισμένες οι ενδείξεις τους λόγου του κινδύνου εθισμού), β-αποκλειστές δεν έχουν θέση (μπορεί να επιδεινώσουν υποκείμενη κατάθλιψη), Botulinic toxin (Ανεπαρκή τα υπάρχοντα δεδομένα για να στηρίξουν τη χρήση της στην ΚΤΤ). 4. Αποτυχία θεραπευτικής αντιμετώπισης της ΚΤΤ Η χρόνια ΚΤΤ συχνά είναι ανθεκτική στη θεραπεία και ο συσχετισμός της με παράγοντες της προσωπικότητας του ασθενούς καθώς και ψυχοκοινωνικές παραμέτρους απαιτούν συχνά γνωσιακή θεραπεία σε ειδικά κέντρα. Παραπομπή στον ειδικό 1. Επί αδυναμίας ή αβέβαιης διάγνωσης 2...Επί διαγνώσεως αθροιστικής κεφαλαλγίας (αντιμετωπίζεται καλύτερα από τους ειδικούς) 3...Επι υποψίας σοβαρής δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας 4. Κάθε νέα κεφαλαλγία και ιδιαιτέρα νέα εκρηκτικού τύπου κεφαλαλγία νέα κεφαλαλγία σε άτομα >50 ετών νέα κεφαλαλγία στην προ-εφηβική ηλικία..νέα κεφαλαλγία σε ασθενείς με Ca, HIV ή α- νοσοκαταστολή 5. Ασυνήθιστη μορφή αύρας κα ιδιαίτερα..αύρα που διαρκεί >1 ώρα..αύρα που παίρνει τη μορφή μυϊκής αδυναμίας..αύρα που δεν ακολουθείται από κεφαλαλγία σε άτομο χωρίς ιστορικό ημικρανίας..αύρα πρωτοεμφανιζόμενη σε γυναίκα που λαμβάνει αντισυλληπτικά 6...Προοδευτικά επιδεινούμενη κεφαλαλγία εντός εβδομάδων ή και περισσότερο 7...Κεφαλαλγία συνοδευόμενη από ανεξήγητο πυρετό 8. Επίμονη αποτυχία θεραπευτικής αντιμετώπισης 9...Συνοσηρότητα για την οποία απαιτείται η παρέμβαση ειδικού 1. Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R, Valade D, Savi L, Lainez MJ, Diener HC, Martelletti P, Couturier EG, European Headache Federation, Lifting The Burden: The Global Campaign to Reduce the Burden of Headache Worldwide, World Health Organisation. 2. European principles of management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain Oct; 8(1): TJ Steiner, EA MacGregor, PTG Davies. British Association for the Study of Headache. Guidelines for All Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management of Migraine, Tension-Type, Cluster and Medication-Overuse Headache. 3rd edition; approved for publication, 18 January 2007.

10 Η Θεραπεία της κρίσης κεφαλαλγίας τύπου τάσεως Treatment of crisis of tension-type headache Σπύρος Κυλλεκίδης Ιατρός, Επιστημονικός Συνεργάτης Ιατρείου Κεφαλαλγίας ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς» Σπύρος Κυλλεκίδης Η διάκριση μεταξύ της επεισοδιακής από τη χρόνια μορφή της Κεφαλαλγίας Τύπου Τάσεως (ΚΤΤ) είναι κατά κάποιο τρόπο αυθαίρετη. Όμως δε στερείται κλινικής σημασίας για δύο κυρίως λόγους, την κατάχρηση αναλγητικών και την ανάδειξη συνυπάρχουσας παθολογίας (καταθλιπτική συνδρομή). Η επεισοδιακή μορφή αυτού του τύπου κεφαλαλγίας είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη, το άλγος είναι χαμηλής ως μέτριας έντασης - δεν προκαλεί επομένως έντονη δυσφορία, αίσθημα αναπηρίας ή ερωτηματικά για την αιτιοπαθογένειά της ή την εξέλιξή της νόσου στον πάσχοντα. Για αυτούς τους λόγους άλλωστε σπάνια οι ασθενείς καταφεύγουν σε κάποιο ειδικό ιατρείο αναζητώντας βοήθεια. Αν παρόλα αυτά προσέλθουν, συνήθως το μόνο που απαιτείται είναι η συνταγογράφηση κάποιου απλού αναλγητικού. Τα α- ναλγητικά που προτείνονται και οι συνιστώμενες δόσεις τους είναι τα ακόλουθα: aspirin ( mg) paracetamol ( mg) metamizol ( mg) diclofenac ( mg) ibuprofen (400mg) ketoprofen (25-50mg) naproxen ( mg) nimesulide (100mg) συνδυασμοί (3δύναμα κ.λπ.) Η επιλογή του σκευάσματος πρέπει να γίνεται με βάση τις αντενδείξεις και τις ανεπιθύμητες ε- νέργειες της κάθε ουσίας λαμβάνοντας υπόψιν τη συνυπάρχουσα παθολογία του ασθενούς (ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, δυσανεξία σε κάποιο σκεύασμα, γαστρίτιδα, ενεργό πεπτικό έλκος κ.λπ.). Τα κωδεϊνούχα σκευάσματα πρέπει να αποφεύγονται καθώς δεν υπάρχει λόγος χρήσης ισχυρότερων αναλγητικών για αυτόν τον τύπο κεφαλαλγίας (πόνος μικρής έως μέτριας έντασης), όπως επίσης γιατί αυτή η κατηγορία αναλγητικών ενέχει το μεγαλύτερο κίνδυνο εθισμού και επακόλουθης κατάχρησης. 1. BASH guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medicationoveruse headache Bigal M, Rapaport A, Hargreaves R. Advances in the pharmacologic treatment of tension-type headache. Current Pain and headache Reports 2008; 12: Cerbo R, Centonge V et al. Efficacy of a fixed combination of indomethacin, prochlorperazine and caffeine in the treatment of episodic tension-type headache: a double-blind, randomized, nimesulide-controlled, parallel group, multicenter trial. Eur j Neurol. 2005; 12(10): Lange R, Lentz R. Comparison of ketoprofen, ibuprofen and naproxen sodium in the treatment of tentsion-type headache. Drugs Exp Clin Res 1995; 21: Schnider P, aull S, Feucht M et al. Use and abuse of analgesics in tension-type headache. Cephalagia 1994; (34): Steiner TJ, Lange R. Ketoprofen (25mg) in the symptomatic treatment of episodic tension-type headache: double-blind placebo-controlled comparison with acetaminophen (1000mg). Cephalalgia 1998; 18: Steiner TJ, Lange R, Voelker M. aspirin in episodic tension-type headache: placebo- controlled dose-ranging comparison with paracetamol. Cephalalgia 2003; 23: Verhagen A, Damen L et al. Is anyone analgesic superior for Episodic Tension-type headache? This systematic review suggest good tolerance of any given agent may be the deciding factor. Journal of Family Practice Dec Μη φαρμακολογικές προσεγγίσεις στην ημικρανία Non-pharmacological treatments in migraine Κωνσταντίνος Χρ. Σπίγγος Νευρολόγος, Κέρκυρα Κωνσταντίνος Χρ. Σπίγγος Η θεραπευτική προσέγγιση επί των πασχόντων από κεφαλαλγία θα πρέπει να περιλαμβάνει, εκτός των φαρμακευτικών σκευασμάτων, εκπαίδευση του ασθενούς και αποφυγή των επονομαζόμενων εκλυτικών παραγόντων. Επίσης, ο ασθενής θα πρέπει να εφαρμόζει καλές πρακτικές ως προς τον ύπνο, τη διατροφή και τη σωματική άσκηση. Στις περιοδικές εξάρσεις συστήνεται η προληπτική χορήγηση φαρμάκων. Τα φάρμακα αυτά υπάγονται σε διαφορετική κατηγορία από αυτές της αντιμετώπισης της οξείας κρίσης. Η αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας διαχωρίζεται σε αυτή της οξείας κρίσης και στην πρόληψη. Η κλασική αντιμετώπιση κατά την οξεία φάση περιλαμβάνει, ανάλογα με το σύνδρομο, την παραμονή σε ήσυχο χώρο και τη λήψη παρακεταμόλης (μόνης ή μαζί με καφεΐνη), σαλικυλικών, παραγώγων της εργοταμίνης, άλλων ΜΣΑΦ, βενζοδιαζεπινών, α- ντιεμετικών και τριπτανών. Συνήθως οι παραπάνω θεραπείες κλιμακώνονται προοδευτικά ανάλογα με τη μη απάντηση. Εκτός από τις πιθανές α- νεπιθύμητες ενέργειες ή τις αντενδείξεις στη λήψη ορισμένων φαρμάκων, η αποτελεσματικότητα όλων των συνδυασμών σε μια κρίση ημικρανίας αγγίζει στην καλύτερη περίπτωση το 80%, γεγονός που αφήνει έδαφος στις μη φαρμακολογικές προσεγγίσεις. Αν και στο Δυτικό κόσμο η τάση είναι ο ασθενής με κεφαλαλγία να προσμένει ταχεία υ- ποχώρηση καταπίνοντας ένα χάπι, κάποιες μορφές κεφαλαλγίας, εξαιρούμενης της κρίσης ημικρανίας, βοηθώνται ή και μπορεί να υποχωρήσουν με την ανάπαυση, την ηρεμία και τον ύπνο. Σε ορισμένες χώρες μάλιστα, υπάρχουν ιατρεία κεφαλαλγίας εκτός νοσοκομείων, όπου στην αγωγή, εκτός από το κατάλληλο παυσίπονο, περιλαμβάνεται η α- νάπαυση ή ο ύπνος σε ήσυχο και απομονωμένο δωμάτιο. Η σύγκριση με τα τμήματα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων μάλλον είναι κωμική. Η βιοανάδραση χρησιμοποιείται κατά κόρον σε ορισμένες χώρες στην κεφαλαλγία τύπου τάσης αλλά και στην ημικρανία, ό- που είναι μια από τις πιο διαδεδομένες μη φαρμακολογικές προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση της ο- ξείας κεφαλαλγίας. Η χορήγηση μαγνησίου ενδοφλεβίως κατά τη διάρκεια της κρίσης έ- χει σημαντική αποτελεσματικότητα, τόσο στην ημικρανία, όσο και σε άλλους τύπους κεφαλαλγίας. Η παρέμβαση αυτή έχει ελεγχθεί και με τυχαιοποιημένο, διπλά τυφλό και ε- λεγχόμενο με placebo τρόπο, όπου διαπιστώθηκε απάντηση από όλους τους ασθενείς της ομάδας ενεργού θεραπείας, ενώ το 80% αυτών ανέ- 16

11 φεραν μείωση του πόνου κατά τουλάχιστον 50%. Θα πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι η ενδοφλέβια χορήγηση δεν είναι πάντα εύκολη στην εφαρμογή και φυσικά δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για θεραπεία πρόληψης. Η ενδοφλέβια χορήγηση μαγνησίου μπορεί να προκαλέσει καυσαλγίες από τα άκρα, οι οποίες είναι παροδικού χαρακτήρα. Η χορήγηση μαγνησίου από το στόμα έχει επίσης δοκιμαστεί στην πρόληψη σε μερικές μελέτες, με θετικά αποτελέσματα. Η ριβοφλαβίνη διαθέτει παρόμοιες ιδιότητες με τη θειαμίνη (βιτ. Β1). Οι ενήλικες θα πρέπει να προσλαμβάνουν ημερησίως 1,1-1,3mg ριβοφλαβίνης. Η βιταμίνη αυτή προτάθηκε ως πιθανή θεραπεία πρόληψης της ημικρανίας για πρώτη φορά το 1946 και φαίνεται ότι δρα με διαφορετικό μηχανισμό από τους β-αποκλειστές. Το θεωρητικό υπόβαθρο για τη χορήγησή της είναι η άποψη ότι στην παθογένεια της ημικρανίας συμμετέχει η δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων, που συνεπάγεται διαταραχή του μεταβολισμού οξυγόνου και έλλειψη της απαιτούμενης παραγωγής ενέργειας. Σε μελέτη αξιολόγησης του μηχανισμού της ριβοφλαβίνης έναντι των β-αποκλειστών στην πρόληψη της ημικρανίας, λήφθηκαν στοιχεία και ως προς την αποτελεσματικότητα. Η δόση ήταν 400mg ημερησίως για διάστημα 12 εβδομάδων. Η απάντηση της κεφαλαλγίας (μείωση της συχνότητας κρίσεων κατά τουλάχιστον 50%) ήταν παρόμοια μεταξύ των 2 ομάδων. Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι β-αποκλειστές, επί α- πουσίας σχετικής αντένδειξης, αποτελούν την πρώτης γραμμής επιλογή για την πρόληψη της ημικρανίας. Η ασφάλεια των παραπάνω παρεμβάσεων είναι μάλλον καλή. Η 5-Υδροξυτρυπτοφάνη είναι ένα αμινοξύ πρόδρομο της σεροτονίνης, που προτείνεται, με βάση τις βιολογικές ενδείξεις και λίγες μελέτες, ως πιο φυσική παρέμβαση για την πρόληψη της ημικρανίας, σε σχέση με τις τριπτάνες. Από κάποιους θεωρείται ότι στην ημικρανία λείπει από τον ε- γκέφαλο η σεροτονίνη και με κατάλληλη αναπλήρωσή της μπορούν να αποφευχθούν οι κρίσεις. Μέχρι στιγμής, υπάρχουν αρκετές τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες και δύο συστηματικές ανασκοπήσεις που αξιολογούν την αποτελεσματικότητα του feverfew στην πρόληψη της ημικρανίας. Η μια ανασκόπηση διενεργήθηκε από τη «Συνεργασία Cochrane» (Cochrane Collaboration) και δε λαμβάνει θέση υπέρ της αποτελεσματικότητας του feverfew στην ημικρανία, λόγω ελάχιστων κλινικών δοκιμών αποδεκτής ποιότητας, με μικτά αποτελέσματα. Ωστόσο, συμπεραίνεται ότι οι περισσότερες μελέτες δείχνουν όφελος με το feverfew έναντι του placebo, αλλά δεν είναι ακόμη τεκμηριωμένη επαρκώς η χρήση του για αυτή την ένδειξη. Άλλα βότανα που έχουν προταθεί, χωρίς να υπάρχει τεκμηρίωση για την αποτελεσματικότητά τους, είναι τα ακόλουθα: Dong quai (Angelica sinensis)..devil's claw (Harpagophytum procumbens) Ginger (Zingiber officinale) Ginkgo biloba (Ginkgo biloba)..jamaica dogwood (Piscidia erythrina/piscidia piscipula)..lavender (Lavandula angu.stifolia) Linden (Tilia cordata/platypus) flowers Peppermint (Mentha x piperita) Valerian (Valeriana officinalis) Willow bark (Salix spp.) Ο βελονισμός έχει μελετηθεί ως θεραπεία εδώ και πάνω από 20 έτη, ενώ τα Εθνικά Ιδρύματα Υγείας των ΗΠΑ, καθώς επίσης και άλλες ομάδες ειδικών συστήνουν το βελονισμό ως θεραπεία για την κεφαλαλγία. Ενώ δεν έχουν παρουσιάσει όλες οι μελέτες όφελος με το βελονισμό, όλοι οι ερευνητές συμφωνούν ότι εμφανίζεται να είναι ασφαλής και ότι ακόμη και αν ο γιατρός δεν πιστεύει σε αυτόν, οι ασθενείς που ε- πιθυμούν να δοκιμάσουν αυτή την θεραπεία δεν είναι σωστό να αποθαρρυνθούν. Η ομοιοπαθητική χρησιμοποιείται συχνά για τους χρόνιους πονοκεφάλους. Προτέρημα της προσέγγισης μπορεί να είναι η αξιολόγηση ποικίλων και φαινομενικά άσχετων παραγόντων για τη λήψη της κατάλληλης θεραπευτικής απόφασης. Η ρεφλεξολογία είναι μια τεχνική που περιλαμβάνει μασάζ σε "αντανακλαστικά σημεία" που αντιστοιχούν στις περιοχές σε όλο το σώμα, με άμεση χαλαρωτική δράση, ιδίως σε κεφαλαλγίες τάσης. 1. Zareba G. Phytotherapy for pain relief. Drugs Today (Barc) 2009 Jun; 45(6): Friedman DI, De ver Dye T. Migraine and the environment. Headache Jun; 49(6): Comment in: Headache Jun; 49(6): Kelly RB. Acupuncture for pain. Am Fam Physician Sep 1; 80(5): Gaul C, Busch V. Impact of physiotherapy, massages and lymphatic drainage in migraine therapy. Schmerz Aug; 23(4):