Υποβάλλεται από φυσικά πρόσωπα. Τα σκιασµένα µε χρώµα πεδία συµπληρώνονται υποχρεωτικά ΜΕΡΟΣ A: ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Transcript

1 Υποβάλλεται από φυσικά πρόσωπα. Τα σκιασµένα µε χρώµα πεδία συµπληρώνονται υποχρεωτικά ΜΕΡΟΣ A: ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙA ΔΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗ ΦΥΣΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ/ ΕΓΓΥΗΤΗ ΔΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗΣ ΕΓΓΥΗΤΗΣ Α1α A1β Α1γ Αριθµός σύµβασης Ονοµατεπώνυµο Αριθµός Δελτίου Ταυτότητας/Διαβατηρίου ΤΡΟΠΟΣ/ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (επιλέξτε τουλάχιστον δύο τρόπους επικοινωνίας, οι οποίοι θα χρησιµοποιούνται, εκτός εάν προβλέπεται διαφορετικά στον Κώδικα Δεοντολογίας) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΥ A2α Ταχυδροµική διεύθυνση κύριας κατοικίας A2β Άλλη επιθυµητή ταχυδροµική διεύθυνση A2γ Αριθµός Σταθερού Τηλεφώνου Οικίας A2δ Αριθµός Προσωπικού Κινητού Τηλεφώνου A2ε Προσωπική Ηλεκτρονική Διεύθυνση A2στ A2ζ A2η A2θ A3α Αριθµός Σταθερού Τηλεφώνου Εργασίας (εφόσον δεν υφίσταται νοµικό/συµβατικό εµπόδιο) Αριθµός Κινητού Τηλεφώνου Εργασίας (εφόσον δεν υφίσταται νοµικό/συµβατικό εµπόδιο) Ηλεκτρονική Διεύθυνση Εργασίας (εφόσον δεν υφίσταται νοµικό/συµβατικό εµπόδιο) Επικοινωνία µέσω εκπροσώπου ή αντικλήτου (στην περίπτωση που επιλέγετε αυτόν τον τρόπο, συµπληρώνετε τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω πεδία Α3γ έως Α3ε) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ/ΑΝΤΙΚΛΗΤΟΥ (εφόσον ορίζεται) Ονοµατεπώνυµο/Επωνυµία (σε περίπτωση που εκπρόσωπος/αντίκλητος ορίζεται νοµικό πρόσωπο/επιχείρηση) A3β Αριθµός Δελτίου Ταυτότητας/Διαβατηρίου A3γ Ταχυδροµική διεύθυνση επικοινωνίας A3δ Αριθµός Τηλεφώνου Επικοινωνίας A3ε Ηλεκτρονική Διεύθυνση Α4 Α5 Α6 Α7α Α7β Α7γ Α7δ Α7ε ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ/ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗ ΦΥΣΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ/ ΕΓΓΥΗΤΗ Οικογενειακή κατάσταση Ηµεροµηνία Γέννησης Αριθµός τέκνων/οικονοµικά εξαρτώµενων µελών (θα συµπληρώνεται ο αριθµός των ατόµων που αναφέρονται στον Πίνακα 9 της Δήλωσης Φορολογίας Εισοδήµατος Ε1 ("ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΩΝ ΠΟΥ ΣΥΝΟΙΚΟΥΝ ΜΕ τους ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΒΑΡΥΝΟΥΝ") Τρέχουσα επαγγελµατική κατάσταση (σηµειώσατε ΝΑΙ αν εργάζεστε/οχι εάν δεν εργάζεστε) Κλάδος/επιχείρηση/ειδικότητα απασχόλησης (π.χ. εκπαιδευτικός, πολιτικός µηχανικός, ξεναγός, διοικητικός υπάλληλος στον κλάδο τηλεπικοινωνιών) Σχέση εργασίας (Μισθωτός/αυτοαπασχολούµενος κ.ο.κ.) Έτη/µήνες στην τρέχουσα επαγγελµατική κατάσταση Προηγούµενη απασχόληση (εφόσον δεν εργάζεστε) Τόπος υπογραφής : Ηµεροµηνία υπογραφής : Υπογραφή : Ονοµατεπώνυµο : ΣΑΣ ΕΠΙΣΗΜΑΙΝΟΥΜΕ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ: 1) Το παρόν έντυπο είναι διαθέσιμο από το Ειδικό Σημείο Επικοινωνίας της Τράπεζας (Λ. Βουλιαγμένης 409α, Ηλιούπολη, ΤΚ , τηλ , fax , e- mail collections.greece@vwfs.com) και από την ιστοσελίδα μας Για οποιαδήποτε περαιτέρω διευκρίνιση ή καθοδήγηση ως προς τη συμπλήρωσή του, μπορείτε να απευθύνεστε στους εξειδικευμένους υπαλλήλους του Τμήματος Εισπράξεων της Τράπεζας, κα Γιαννοπούλου Μαρία και κα Χριστοφοράτου Σοφία. Σε περίπτωση απουσίας ή κωλύματος, αντικαθίστανται από την κα Σακιζλή Χαρά ή την κα Σβέρκα Ειρήνη ή τον κο Χαρίση Κωνσταντίνο ή την κα Κόντη Βασιλική. 2) Προς αναζήτηση σχετιικής συμβουλής, διευκρίνισης ή καθοδήγησης, μπορείτε επίσης να απευθύνεστε στους δημόσιους φορείς που προβλέπονται στο Ν. 4224/ 2013, όπως ενδεικτικά στο Συνήγορο του Καταναλωτή, Λ. Αλεξάνδρας 144, Τ.Κ Αθήνα, τηλ , , , , και Fax , e- mail: grammateia@synigoroskatanaloti.gr και website: 3) Σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στον Κώδικα Δεοντολογίας του Ν. 4224/ 2013, υποχρεούστε να συμπληρώσετε το παρόν έντυπο με πλήρη ειλικρίνεια και να μας το αποστείλετε μαζί με τα σχετικά δικαιολογητικά, εντός αποκλειστικής προθεσμίας δεκαπέντε (15) εργασίμων ημερών από την παραλαβή της επιστολής γραπτής ειδοποίησης της Τράπεζας. Όλα τα πεδία είναι υποχρεωτικά. Σε περίπωση ουσιώδους μεταβολής της οικονομικής σας κατάστασης, υποχρεούστε να γνωστοποιήσετε αυτή εγγράφως στην Τράπεζα, εντός προθεσμίας δεκαπέντε (15) εργασίμων ημερών, προκειμένου να εξακολουθήσετε να θεωρείστε ως συνεργάσιμος. 1

2 Εκτός από τα πεδία Β1, Β3 και ΛΟΙΠΑ Εισοδήµατα, τα υπόλοιπα συµπληρώνονται µόνον αν διαφοροποιούνται από το E1 ΒΑΣΙΚΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (σε µηνιαία βάση) Μέρος B: ΜΗΝΙΑΙΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΤΡΕΧΟΝΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Β1 B2 B3 Β4 B5α B5β B6α Β6β ΑΦΜ (υποχρεωτικό πεδίο) Μικτές Αποδοχές από εργασία ή καταβολή συντάξεων (προ φόρων, ασφαλιστικών εισφορών "που κρατούνται στην πηγή" κ.λ.π.) Καθαρές Αποδοχές (µετά τους φόρους εισοδήµατος, εισφορές σε ασφαλιστικά ταµεία κ.λ.π.) ΕΠΙΔΟΜΑΤΑ από φορείς δηµοσίου τοµέα (σε µηνιαία βάση) ΕΠΙΔΟΜΑΤΑ δανειολήπτη από ιδιώτες (σε µηνιαία βάση) Επίδοµα Διατροφής συζύγου Επίδοµα Διατροφής τέκνων ΛΟΙΠΑ Εισοδήµατα (σε µηνιαία βάση, σύνολο Β4 & Β5 & B6) Εισόδηµα από Ακίνητα χωρίς βάρη από εµπράγµατες εξασφαλίσεις Εισόδηµα από ακίνητα µε βάρη από εµπράγµατες εξασφαλίσεις (π.χ. έχει εγγραφεί προσηµείωση από ίδρυµα) B7 B8 Εισόδηµα από Περιουσιακά Στοιχεία εκτός από Ακίνητα (π.χ. τόκοι καταθέσεων) Σύνολο Εισοδήµατος (σε µηνιαία βάση) Τόπος υπογραφής : Ηµεροµηνία υπογραφής : Υπογραφή : Ονοµατεπώνυµο : 2

3 Μέρος Γ: ΜΗΝΙΑΙΑ ΔΑΠΑΝΗ Μέσος Όρος τελευταίου 12µήνου Σύνολο οφειλών που αντιστοιχούν (εφόσον υφίστανται) Γ1 Γ1α Γ1β Γ1γ Γ1δ Γ2 Γ3 Γ4 ΦΟΡΟΙ Φόροι/τέλη επί ακίνητης περιουσίας (σύνολο) (πλην των καταβαλλόµενων µέσω λογαριασµών της κατηγορίας Γ2) Φόροι πλην ακίνητης περιουσίας και τελών σχετιζόµενων µε µέσα µετακίνησης Εφ' άπαξ καταβαλλόµενοι φόροι (π.χ. φόρος κληρονοµιάς) Φόροι παρελθόντων ετών (εφόσον υφίστανται) (π.χ. ρύθµιση οφειλόµενων φόρων) ΔΑΠΑΝΕΣ ΣΤΕΓΑΣΗΣ (ενοίκιο, τοκοχρεωλύσιο δανείου Α' κατοικίας κ.λ.π.) ΔΑΠΑΝΕΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ, ΥΔΡΕΥΣΗΣ Κ.Λ.Π. ΒΑΣΙΚΕΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΙΚΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ ΝΟΙΚΟΚΥΡΙΟΥ Γ5 Γ6 Γ7 Γ8 ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΩΣ ΚΑΤΑΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΕΠΙΔΟΜΑΤΑ (π.χ. διατροφή τέκνων) ΜΗΝΙΑΙΕΣ ΑΠΟΤΑΜΙΕΥΣΕΙΣ Γ9 ΔΑΠΑΝΕΣ ΛΟΙΠΗΣ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΣ (πλην Γ1) Γ10 ΑΛΛΟ (παρακαλώ διευκρινίστε): Γ11 Τόπος υπογραφής : ΣΥΝΟΛΟ ΔΑΠΑΝΗΣ (σε µηνιαία βάση) Ηµεροµηνία υπογραφής : Υπογραφή : Ονοµατεπώνυµο : 3

4 Όνοµα ιδρύµατος: Μέρος Δ(x): ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ ΜΗΝΙΑΙΕΣ ΚΑΤΑΒΟΛΕΣ ΓΙΑ ΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΕΝΑΝΤΙ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ x Είδος πίστωσης Σκοπός Είδος εξασφάλισης σηµειώστε: ΌΧΙ ή ΝΑΙ/το ίδιο ακίνητο ή ΝΑΙ/άλλο ακίνητο (προσδιορίστε) Αρχική ηµεροµηνία σύµβασης (πριν από τυχόν ρύθµιση) Έχει γίνει ρύθµιση; σηµειώστε ΝΑΙ/ΌΧΙ) Αρχικό ποσό (αν έχει γίνει ρύθµιση, παρακαλούµε σηµειώστε µετά τη ρύθµιση) Οφειλόµενο ποσό Εναποµένουσα Διάρκεια Ποσό εξασφάλισης Μηνιαία συµφωνηµένη καταβολή Aριθµός καθυστερούµενων δόσεων (εφόσον υφίστανται, διαφορετικά σηµειώστε ΌΧΙ) Καθυστέρηση από: σηµειώστε ηµεροµηνία) Ποσό καθυστέρησης: σηµειώστε: πλήρης δόση ή άλλο ποσό σε ευρώ) Δ(x)1 Δάνειο µε εκταµίευση χρηµατικού ποσού Δ(x)1(α) αγορά οικοπέδου για κύρια/α' κατοικία Δ(x)1(β) ανέγερση/αγορά κύριας / Α' κατοικίας Δ(x)1(γ) επισκευή/βελτίωση κύριας / Α' κατοικίας αγορά οικοπέδου για δευτερεύουσα/άλλη Δ(x)1(δ) κατοικία ανέγερση/αγορά δευτερεύουσας/άλλης Δ(x)1(ε) κατοικίας επισκευή/βελτίωση δευτερεύουσας /άλλης Δ(x)1(στ) κατοικίας Δ(x)1(ζ) Δ(x)1(η) Δ(x)1(θ) Δ(x)1(ι) Δ(x)1(ια) Δ(x)1(ιβ) Δ(x)1(ιγ) Δ(x)1(ιδ) αγορά οικοπέδου για επαγγελµατική στέγη ανέγερση/αγορά επαγγελµατικής στέγης επισκευή/βελτίωση επαγγελµατικής στέγης αγορά οικοπέδου για εµπορικούς/επενδυτικούς σκοπούς ανέγερση/αγορά ακινήτου για εµπορικούς/επ[ενδυτικούς σκοπούς επισκευή/βελτίωση ακινήτου για επαγγελµατικούς επενδυτικούς σκοπούς για κάλυψη καταναλωτικών και λοιπών αναγκών νοικοκυριού για επενδυτικούς σκοπούς (π.χ. αγορά µετοχών) Δ(x)2 Πιστωτική κάρτα Δ(x)3 Άλλο δάνειο 1 : Δ(x)4 Άλλο δάνειο 2 : Δ(x)5 Άλλο δάνειο 3 : Δ(x) Σύνολο από ίδρυµα x 4

5 Καταγραφή των ακινήτων στα οποία υπάρχει βάρος Μέρος E: ΑΚΙΝΗΤΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑ E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 Περιγραφή ακίνητης περιουσίας Σύνολο (όπου υφίστανται ποσά) Τοποθεσία Είδος εµπράγµατου δικαιώµατος (π.χ. ψιλή κυριότητα κ.λ.π.) Ποσοστό ιδιοκτησίας % Αντικειµενική Αξία Εκτιµώµενη εµπορική Αξία Βάρος επί ιδιοκτησίας σηµειώστε Ναι/Όχι) Ποσό βάρους επί ιδιοκτησίας Ηµεροµηνία εγγραφής βάρους Όνοµα ιδρύµατος που έχει εγγράψει βάρος Σειρά προσηµείωσης Μηνιαίο Εισόδηµα από Ενοίκιο Σύνολο φόρων και τελών σε µηνιαία βάση Μηνιαία έξοδα για συντήρηση, κοινόχρηστα κ.λ.π. 5

6 Είδος Περιουσιακού Στοιχείου Μέρος ΣΤ: ΑΛΛΑ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Αξία/ εκτιµώµενη αξία Ελεύθερο Βαρών (ΝΑΙ/ΟΧΙ) Όνοµα ιδρύµατος (αν είναι δεσµευµένο) Καθαρό µηνιαίο εισόδηµα Άλλες χρήσιµες λεπτοµέρειες ΣΤ1 Αποταµιεύσεις/Καταθέσεις ΣΤ2 Αυτοκίνητο(α) ΣΤ3 Ασφάλεια ζωής ΣΤ4 Μετοχές/τίτλοι (παρακαλώ διευκρινίστε πιο κάτω) ΣΤ4(α) Μετοχή/τίτλος: ΣΤ4(β) Μετοχή/τίτλος: ΣΤ4(γ) Μετοχή/τίτλος: ΣΤ5 Άλλες Επενδύσεις ΣΤ6 Άλλο (παρακαλώ διευκρινίστε) ΣΤ7 Σύνολο 6

7 1. Δελτίο ταυτότητας/διαβατηρίου. 2. «Ε1» Δήλωση Φορολογίας Εισοδήµατος του τρέχοντος έτους µαζί µε το εκκαθαριστικό σηµείωµα όλων των ενεχοµένων (συνοφειλέτες, πρόσθετα µέλη, εγγυητές κλπ). 3. Εκκαθαριστικό Ενιαίου Φόρου Ιδιοκτησίας Ακινήτων (ΕΝ.Φ.Ι.Α.) (του τελευταίου οικονοµικού έτους) ή «Ε9» Δήλωση ακινήτων του τρέχοντος έτους. 4. Βεβαίωση Φορολογικής ενηµερότητας από Taxisnet (Βεβαίωση ρύθµισης οφειλόµενων φόρων αν η ενηµερότητα δόθηκε λόγω ρύθµισης). 5. Τελευταίο εκκαθαριστικό σηµείωµα µισθοδοσίας σε περίπτωση µισθωτών και το τελευταίο απόκοµµα συντάξεων σε περίπτωση συνταξιούχων. 6. Αντίγραφο της άδειας οχήµατος. 7. Βεβαίωση εξόφλησης τελών κυκλοφορίας. 8. Αντίγραφο ασφαλιστήριο συµβολαίου οχήµατος. Ειδικά: - Σε περίπτωση ανέργων, προσκοµίζεται σχετικό αποδεικτικό ανεργίας. - Σε περίπτωση οφειλετών µε προβλήµατα υγείας, προσκοµίζονται οι αναγκαίες, κατά περίπτωση, ιατρικές γνωµατεύσεις. - Σε περίπτωση υποβολής αίτησης συνταξιοδότησης, προσκοµίζεται η "Αίτηση για απονοµή σύνταξης" µε υπογραφή και σφραγίδα του εκάστοτε ασφαλιστικού φορέα. Ειδικά για όσους έχουν υποβάλει αίτηση συνταξιοδότησης στο ΙΚΑ γίνεται αποδεκτό µηχανογραφηµένο αντίγραφο χωρίς σφραγίδα και υπογραφή του ασφαλιστικού φορέα. - Σε περίπτωση συνταξιούχου υπό ανανέωση (λόγω αναπηρίας), προσκοµίζεται "Ιατρική Γνωµάτευση" και εισηγητικό σηµείωµα. * Σας ενηµερώνουµε ότι η εκ µέρους σας υποβολή των ως άνω στοιχείων και δικαιολογητικών στην τράπεζα συνεπάγεται αυτοδίκαια την προς αυτήν παροχή της συγκατάθεσής σας και της εξουσιοδότησης αφενός να εξακριβώσει την ακρίβεια και πληρότητα αυτών και αφετέρου να αναζητήσει δεδοµένα για την περιουσιακή σας κατάσταση και την οικονοµική συµπεριφορά σας σε σχετικά αρχεία, περιλαµβανοµένων των αρχείων της ΤΕΙΡΕΣΙΑΣ Α.Ε. ( -τηλ ) Σε οποιαδήποτε περίπτωση µεταβολής κάποιου από αυτά, πρέπει να το γνωστοποιήσετε εγγράφως εντός δεκαπέντε (15) ηµερών το αργότερο.