Θεξαπεία ΥΑΠ ζηαδίνπ ΙΙΙ Οδεγίεο - Κιηληθά παξαδείγκαηα. Γεώξγηνο Υεηιάο Πλεπκνλνιόγνο

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Θεξαπεία ΥΑΠ ζηαδίνπ ΙΙΙ Οδεγίεο - Κιηληθά παξαδείγκαηα. Γεώξγηνο Υεηιάο Πλεπκνλνιόγνο"

Ἀρτεμίδωρος Αβραμίδης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Θεξαπεία ΥΑΠ ζηαδίνπ ΙΙΙ Οδεγίεο - Κιηληθά παξαδείγκαηα Γεώξγηνο Υεηιάο Πλεπκνλνιόγνο

2 Οξηζκόο Η ΥΑΠ είλαη κηα πλεπκνληθή λόζνο πνπ ραξαθηεξίδεηαη από ρξόληα απόθξαμε ησλ αεξαγσγώλ (κεξηθώο αλαζηξέςηκε) θαζώο θαη από ζεκαληηθέο εμσπλεπκνληθέο εθδειώζεηο Δίλαη λόζνο πνπ κπνξεί λα πξνιεθζεί θαη λα ζεξαπεπηεί Η απόθξαμε ησλ αεξαγσγώλ είλαη πξννδεπηηθά επηδεηλνύκελε θαη ζρεηίδεηαη κε θιεγκνλώδε αληίδξαζε ησλ πλεπκόλσλ ζε βιαβεξά ζσκαηίδηα ή αέξηα GOLD 2010

3 ηαδηνπνίεζε ΥΑΠ (FEV 1 κεηά βξνγρνδηαζηνιή) ηάδην I: ΗΠΙΑ FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > 80% ηνπ πξνβιεπόκελνπ ηάδην II: ΜΔΣΡΙΑ FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 80% ηνπ πξνβιεπόκελνπ ηάδην III: ΟΒΑΡΗ FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 50% ηνπ πξνβιεπόκελνπ ηάδην IV: ΠΟΛΤ ΟΒΑΡΗ FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 < 30% ηνπ πξνβιεπόκελνπ ή FEV 1 < 50% ηνπ πξνβιεπόκελνπ κε ζπλνδό ρξόληα αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα

4 ηάδην ΙΙΙ: νβαξή ΥΑΠ Υαξαθηεξίδεηαη από: Δπηδείλσζε απόθξαμεο αεξαγσγώλ νβαξόηεξε δύζπλνηα ηθαλόηεηα γηα άζθεζε Μπτθή αδπλακία Δπαλεηιεκκέλεο παξνμύλζεηο GOLD 2010

5 ηόρνη ζεξαπείαο Αλαθνύθηζε ζπκπησκάησλ Παξεκπόδηζε εμέιημεο ηεο λόζνπ Βειηίσζε ηθαλόηεηαο γηα άζθεζε Βειηίσζε γεληθήο θαηάζηαζεο πγείαο Πξόιεςε θαη ζεξαπεία επηπινθώλ Πξόιεςε θαη ζεξαπεία παξνμύλζεσλ Μείσζε ζλεηόηεηαο GOLD 2010

6 Θεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε αλάινγα κε ην ζηάδην ηεο ΥΑΠ 0 Ι ΙΙ ΙΙΙ IV "ζε κίνδςνο" Ήπια Μέηπια Σοβαπή Πολύ ζοβαπή πηξνκέηξεζε θ.θ. Υξόληα ζπκπηώκαηα (βήραο, απόρξεκςε) FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 80% ζπκπηώκαηα FEV 1 /FVC<70 % FEV % ζπκπηώκαηα FEV 1 /FVC<70% FEV % ζπκπηώκαηα FEV 1 /FVC<70% FEV 1 <30% ή FEV 1 <50% + ΥΑΑ (ή ΥΠΚ) Αποθςγή παπαγόνηων κινδύνος - Ανηιγπιππικόρ εμβολιαζμόρ Βπογσοδιαζηαληικά βπασείαρ δπάζηρ καη' επίκληζη Βπογσοδιαζηαληικά μακπάρ δπάζηρ Αποκαηάζηαζη (Rehabilitation) Ρνθινπκηιάζηε επί ζπρλώλ παξνμύλζεσλ ζε ρξόληα βξνγρίηηδα Ειζπνεόμενα κοπηικοζηεποειδή (ζε ζςσνέρ παποξύνζειρ) LTOT Χειποςπγικέρ επεμβάζειρ

8 Θεξαπεία ΥΑΠ ζηαδίνπ ΙΙΙ Γηαθνπή θαπλίζκαηνο Αληηγξηπηθόο εκβνιηαζκόο Πλεπκνληθή απνθαηάζηαζε Φαξκαθεπηηθή αγσγή - βξνγρνδηαζηαιηηθά καθξάο δηάξθεηαο δξάζεο - θαη επίθιεζε βξνγρνδηαζηαιηηθά βξαρείαο δξάζεο - εηζπλεόκελα θνξηηθνζηεξνεηδή - αλαζηνιέαο PDE-4

9 Γηαθνπή θαπλίζκαηνο επηβίσζεο ησλ παξνμύλζεσλ Δπηβξάδπλζε εμέιημεο ηεο λόζνπ J Gen Intern Med 2009

11 Αληηγξηπηθόο εκβνιηαζκόο Απνηειεί παξάγνληα κείσζεο ησλ παξνμύλζεσλ ηεο λόζνπ πνπ νθείινληαη ζηνλ ηό ηεο γξίπεο θαηά 76% Μεηώλεη ην θίλδπλν ζαλάηνπ ζηνπο αζζελείο κε ΥΑΠ θαηά 50% GOLD 2010

12 Αληηπλεπκνληνθνθθηθό εκβόιην; Σν αληηπλεπκνληνθνθθηθό εκβόιην ζπληζηάηαη ζε αζζελείο κε ΥΑΠ: > 65 εηώλ < 65 εηώλ θαη FEV 1 < 40% PRED GOLD 2010

13 Πλεπκνληθή απνθαηάζηαζε ηελ ηθαλόηεηα άζθεζεο ην πνζνζηό ησλ παξνμύλζεσλ θαη ηε δηάξθεηα λνζειείαο ζε πεξίπησζε παξόμπλζεο ην αίζζεκα δύζπλνηαο ηα πνζνζηά θαηάζιηςεο Βειηηώλεη ηελ πνηόηεηα δσήο GOLD 2010

14 Πλεπκνληθή απνθαηάζηαζε

15 Φαξκαθεπηηθή αγσγή Καη επίθιεζε βξαρείαο δηάξθεηαο δξάζεο βξνγρνδηαζηαιηηθά Μαθξάο δηάξθεηαο δξάζεο βξνγρνδηαζηαιηηθά Αληηρνιηλεξγηθά (LAMA) : Σηνηξόπην B 2 Γηεγέξηεο (LABA): αικεηεξόιε, Φνξκεηεξόιε, Ιλδαθαηεξόιε Δηζπλεόκελα θνξηηθνζηεξνεηδή (ICS) επί ζπρλώλ παξνμύλζεσλ Αλαζηνιέαο PDE-4 (Ρνθινπκηιάζηε) επί ζπρλώλ παξνμύλζεσλ

16 Ιλδαθαηεξόιε Μαθξάο δξάζεο β 2 αδξελεξγηθόο δηεγέξηεο Σαρείαο έλαξμεο θαη 24σξεο δξάζεο ηαηηζηηθά ζεκαληηθή ηνπ FEV 1 ζε ζρέζε κε ρξήζε θνξκνηεξόιεο ή ζαικεηεξόιεο αλά 12σξν Δίλαη ηνπιάρηζηνλ ηόζν απνηειεζκαηηθό όζν θαη ε ρξήζε ηπξαηξνπίνπ αλά 24σξν ζηε κείσζε εκθάληζεο ζπκπησκάησλ ηεο λόζνπ, θαζώο θαη ησλ παξνμύλζεσλ 150 κg κηα θνξά ηελ εκέξα Bleecker, Intern J of COPD, 2011 Pneumonologia, 2011 Dahl R, Thorax, 2010

17 Αλαζηνιέαο θσζθνδηεζηεξάζεο 4 (Ρνθινπκηιάζηε) Δλδείμεηο: ζεξαπεία ζπληήξεζεο ηεο ζνβαξήο θαη πνιύ ζνβαξήο ΥΑΠ (ΙΙΙ θαη ΙV) πνπ ζρεηίδεηαη κε ρξόληα βξνγρίηηδα ζε αζζελείο κε ηζηνξηθό ζπρλώλ παξνμύλζεσλ επηπξόζζεηα πξνο ηε ζεξαπεία κε βξνγρνδηαζηαιηηθά θάξκαθα

18 Αλαζηνιέαο θσζθνδηεζηεξάζεο 4 (Ρνθινπκηιάζηε) Μείσζε ησλ παξνμύλζεσλ Βειηίσζε ησλ ηηκώλ ηνπ FEV 1 πξν θαη κεηά βξνγρνδηαζηνιήο Lancet 2009 GOLD 2010

19 Αλαζηνιέαο θσζθνδηεζηεξάζεο 4 (Ρνθινπκηιάζηε) ησλ επηπέδσλ ηνπ ελδνθπηηάξηνπ camp ( ηεο θιεγκνλήο ησλ αεξαγσγώλ) ηνπ πνζνζηνύ ησλ νπδεηεξόθηισλ θαη ησλ εσζηλόθηισλ ζηα πηύεια θαηά 35,5% ηεο έθθξηζεο TNF-α από ηα καθξνθάγα Int J Chron Obstruct Pulmon 2011

20 Αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο Ναπηία Αλνξεμία Κνηιηαθό άιγνο Γηάξξνηα Απώιεηα βάξνπο Γηαηαξαρέο ύπλνπ Κεθαιαιγία GOLD 2010 Drugs, 2010

21 Αλαζηνιέαο θσζθνδηεζηεξάζεο 4 (Ρνθινπκηιάζηε) Θα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη κε πξνζνρή ζε αζζελείο κε ρακειό ζσκαηηθό βάξνο (ηαθηηθή παξαθνινύζεζε βάξνπο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αγσγήο) Πξνζνρή ζε αζζελείο κε θαηάζιηςε ΓΟΟΛΟΓΙΑ: 0,5 mg ηελ εκέξα per os Lancet 2009 GOLD 2010

22 Βξνγρνδηαζηαιηηθά ζηε ζηαζεξή ΥΑΠ Απνηεινύλ βαζηθό ηξόπν αληηκεηώπηζεο ησλ ζπκπησκάησλ Πξνηηκώληαη ηα εηζπλεόκελα βξνγρνδηαζηαιηηθά Η επηινγή κεηαμύ β 2 δηεγεξηώλ, αληηρνιηλεξγηθώλ, ζενθπιιίλεο θαη ζπλδπαζκώλ απηώλ εμαξηάηαη από ηελ δηαζεζηκόηεηά ηνπο, ηελ αληαπόθξηζε ηνπ αζζελνύο θαη ηηο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο ηνπο Υνξεγνύληαη είηε ζπζηεκαηηθά, είηε θαη επίθιεζε γηα ηελ αληηκεηώπηζε ή ηελ κείσζε ησλ ζπκπησκάησλ GOLD 2010

23 Βξνγρνδηαζηαιηηθά ζηε ζηαζεξή ΥΑΠ Σα βξνγρνδηαζηαιηηθά καθξάο δξάζεο είλαη απνηειεζκαηηθόηεξα θαη πην βνιηθά ζηε ρξήζε Ο ζπλδπαζκόο βξνγρνδηαζηαιηηθώλ δηαθνξεηηθήο θαξκαθνινγηθήο ηάμεο βειηηώλεη ηελ απνηειεζκαηηθόηεηά ηνπο θαη κεηώλεη ηελ εκθάληζε αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ ζε ζρέζε κε ηελ αύμεζε ηεο δόζεο ελόο κόλν βξνγρνδηαζηαιηηθνύ GOLD 2010

24 Δηζπλεόκελα θνξηηθνζηεξνεηδή ζηε ζηαζεξή ΥΑΠ ΙΙΙ, ΙV ηεο ζπρλόηεηαο ησλ παξνμύλζεσλ ζε ζπκπησκαηηθνύο αζζελείο Γελ κεηώλνπλ ηε ζλεηόηεηα Απμάλνπλ ην θίλδπλν πλεπκνλίαο GOLD 2010

25 πλδπαζκόο LABA + ICS O ζπλδπαζκόο LABA + ICS είλαη απνηειεζκαηηθόηεξνο ζηε κείσζε ησλ παξνμύλζεσλ, ηε βειηίσζε ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο θαη ηεο γεληθήο θαηάζηαζεο πγείαο (ζε ζρέζε κε ηε ρξήζε LABA ή ICS μερσξηζηά) Η πξνζζήθε ζπλδπαζκνύ LABA + ICS ζε ζεξαπεία κε ηηνηξόπην θαίλεηαη λα παξέρεη επηπξόζζεηα νθέιε GOLD 2010

26 Νεθεινπνηεηέο; Πηζαλώο λα παξνπζηάδνπλ θάπνηα ζεσξεηηθά πιενλεθηήκαηα ζε αζζελείο κε πνιύ ρακειή εηζπλεπζηηθή ξνή Γελ ππάξρνπλ επαξθείο ελδείμεηο από ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο γηα ηελ ππεξνρή ηνπο Η επηινγή ηνπο θπξίσο ζηεξίδεηαη ζε ηνπηθέο πξνηηκήζεηο, ζηε δηαζεζηκόηεηα θαη ζην θόζηνο ηεο ζεξαπείαο Η ρξήζε ηνπο πξέπεη λα παξαηείλεηαη κόλν όηαλ νη αζζελείο αλαθέξνπλ μεθάζαξε βειηίσζε ησλ ζπκησκάησλ GOLD 2010

31 Πλεπκνληθή ππέξηαζε ζε αζζελείο κε ΥΑΠ Πην ζπρλή ζε αζζελείο ζηαδίνπ III θαη ζηαδίνπ IV πνπ παξνπζηάδνπλ αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα Ο επηπνιαζκόο ηεο ΠΤ είλαη πεξίπνπ 10-30% ζε αζζελείο πνπ έρνπλ πνπ έρνπλ λνζειεπζεί ηνπιάρηζηνλ κηα θνξά ιόγσ παξόμπλζεο Ο επηπνιαζκόο ηεο ΠΤ ζην ζηάδην IV θηάλεη έσο θαη 50% πλήζσο είλαη κέηξηαο βαξύηεηαο Burger CD, COPD 2009 Weitzenblum, Chronic Resp Dis 2009

32 Θεξαπεία ΠΤ ζηε ΥΑΠ Ομπγνλνζεξαπεία >16 ώξεο ηελ εκέξα Γηνπξεηηθά Μέγηζηε ζεξαπεία θαηά GOLD Θεξαπεία ζπλνδώλ λνζεκάησλ (CPAP ζε αζζελείο κε ππλναπλντθό ζύλδξνκν) Burger CD, COPD 2009

33 Πεξίπησζε 1 Άλδξαο 57 εηώλ Δλεξγόο θαπληζηήο (50 py) Αλαθέξεη δύζπλνηα πξννδεπηηθά επηδεηλνύκελε ην ηειεπηαίν 6κελν (Γπζπλνεί όηαλ βαδίδεη βηαζηηθά ζε επίπεδε επηθάλεηα ή ζε έδαθνο κε ειαθξά θιίζε = MRC 2) Αλαθέξεη βήρα παξαγσγηθό κε ιεπθσπή απόρξεκςε Υσξίο ζπρλέο ινηκώμεηο αλαπλεπζηηθνύ

34 Κιηληθή εμέηαζε Aθξόαζε πλεύκνλα: ήπηα ειάηησζε ΑΦ SatO 2 = 94% (FiO 2 = 21%) BP =135/70 mmhg HR = 82/min S1, S2, ξπζκηθνί, επθξηλείο ΗΚΓ: θιεβνθνκβηθόο ξπζκόο Οηδήκαηα θάησ άθξσλ: (-)

36 Γηάγλσζε FEV 1 /FVC < 70 FEV 1 < 50% PRED ΥΑΠ ζηαδίνπ ΙΙΙ

37 Κιεηδηά γηα ηε ζεξαπεία Ο αζζελήο είλαη ελεξγόο θαπληζηήο Γελ έρεη ιάβεη πνηέ ζεξαπεία Δκθαλίδεη ήπηα ζπκπηώκαηα Γελ έρεη ζπρλέο παξνμύλζεηο

38 Θεξαπεία Γεληθά κέηξα Γηαθνπή θαπλίζκαηνο Αληηγξηπηθόο εκβνιηαζκόο Ηιηθία < 65 έηε, θαη FEV 1 > 40% (δελ είλαη απαξαίηεηνο ν αληηπλεπκνληνθνθθηθόο εκβνιηαζκόο) Πλεπκνληθή απνθαηάζηαζε

39 Φαξκαθνζεξαπεία Έλαξμε κνλνζεξαπείαο κε Σηνηξόπην ή LABA Μπνξεί λα ιάβεη θαη βξνγρνδηαζηαιηηθά βξαρείαο δηάξθεηαο δξάζεο θαη επίθιεζε Θα κπνξνύζε λα ρνξεγεζεί θαη ζπλδπαζκόο καθξάο δηάξθεηαο δξάζεο αληηρνιηλεξγηθνύ, LABA ή ICS Απνπζία ζπρλώλ παξνμύλζεσλ: Γελ είλαη απαξαίηεηε ή ρξήζε ICS θαη δελ έρεη έλδεημε ρνξήγεζεο ξνθινπκηιάζηεο

40 Πεξίπησζε 2 Άλδξαο 56 εηώλ, αγξόηεο Δλεξγόο θαπληζηήο (48 py) Πξνζέξρεηαη ζε ηαθηηθά πλεπκνλνινγηθά ηαηξεία κεηά από επαλεηιεκκέλα επεηζόδηα ινηκώμεσλ αλαπλεπζηηθνύ ηελ ηειεπηαία 3εηία, αλαθέξνληαο έληνλε δύζπλνηα θνπώζεσο θαη παξαγσγηθό βήρα θαζεκεξηλά ηδίσο ηηο πξσηλέο ώξεο Λακβάλεη από ηδηώηε ηαηξό ζαιβνπηακόιε θαη επίθιεζε θαη ζπζηεκαηηθά ICS Γελ έρεη θάλεη πνηέ ζπηξνκέηξεζε ΒΜΙ = 32 Kg/m 2

41 Κιηληθή εμέηαζε Aθξόαζε πλεύκνλα: Παρείο κε κνπζηθνί ξόγρνη, κεηαβαιιόκελνη κε ην βήρα Βαζκόο δύζπλνηαο = 3 θαηά MRC SatO 2 = 93% (FiO 2 = 21%) BP =130/80 mmhg HR = 70/min S1, S2, ξπζκηθνί, επθξηλείο ΗΚΓ: θιεβνθνκβηθόο ξπζκόο Οηδήκαηα θάησ άθξσλ: (-)

43 Γηάγλσζε FEV 1 /FVC < 70 FEV 1 < 50% PRED ΥΑΠ ζηαδίνπ ΙΙΙ

44 Κιεηδηά γηα ηε ζεξαπεία Ο αζζελήο είλαη ελεξγόο θαπληζηήο Λακβάλεη ζεξαπεία κε SABA θαη επίθιεζε θαη ICS Δκθαλίδεη έληνλα ζπκπηώκαηα Δκθαλίδεη ζπρλέο παξνμύλζεηο

45 Θεξαπεία Γεληθά κέηξα Γηαθνπή θαπλίζκαηνο Αληηγξηπηθόο εκβνιηαζκόο Αληηπλεπκνληνθνθθηθόο εκβνιηαζκόο (ειηθία < 65 έηε, FEV 1 < 40% PRED) Πλεπκνληθή απνθαηάζηαζε

46 Φαξκαθνζεξαπεία Έλαξμε ζεξαπείαο κε ζπλδπαζκό LAMA ή LABA + ICS Θα κπνξνύζε λα ρνξεγεζεί θαη LAMA + LABA + ICS πρλέο παξνμύλζεηο: σζηή ε ρξήζε ICS πρλέο παξνμύλζεηο + ρξόληα βξνγρίηηδα: έλδεημε ρνξήγεζεο ξνθινπκηιάζηεο

47 Πεξηκέλνληαο ηνλ ηδαληθό ζπλδπαζκό ζηε ζνβαξή ΥΑΠ + + LAMA LABA ICS LAMA + LABA + ICS = 3 ζε 1

Σχετικά έγγραφα

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ Αλαζηαζία Γακέινπ Καξδηνιόγνο Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Πάηξαο Conflicts of interest: no conflict Patras University Hospital Ιζηνξηθό αζζελνύο, 71 εηώλ, 95 kg Σαθραξώδεο δηαβήηεο/