Άνδρας 73 ετών με αδυναμία, καταβολή, υπεργλυκαιμία, και φλεγμονή αρθρώσεως αρ. γόνατος. Συζήτηση: Παναγιώτης Βλαχογιαννόπουλος

Transcript

1 Άνδρας 73 ετών με αδυναμία, καταβολή, υπεργλυκαιμία, και φλεγμονή αρθρώσεως αρ. γόνατος Συζήτηση: Παναγιώτης Βλαχογιαννόπουλος

2 Ερωτήσεις Είχε επίδεσμο στο γόνατο όταν έκανε την ακτινογραφία; Είχε κριγμό μαλακών ιστών κατά την ψηλάφηση του γόνατος και του μηρού; Περιέπεσε σε μεταβολική οξέωση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του; Gram-stain αρθρικού υγρού κατά τις 2 παρακεντήσεις; Ποιό ακριβώς ήταν το ποσοστό των πολυμορφοπυρήνων στο αρθρικό υγρό κατά τις δύο παρακεντήσεις; Ποιό ήταν το επίπεδο της πρωτεΐνης στο αρθρικό υγρό; Ποιό ήταν το επίπεδο του σακχάρου στο αρθρικό υγρό κατά τις δύο παρακεντήσεις; Υπήρχαν αλλαγές χρώματος ή υφής στο δέρμα του μηρού και της κνήμης κατά την τελική φάση της αρθρίτιδας, όταν ξεκίνησε να λαμβάνει αντιβιοτικά; Έγινε ενδαρθρική έγχυση κορτικοστεροειδών στην πρώτη παρακέντηση;

3 Ακτινογραφία θώρακος του ασθενούς

4 Ακτινογραφία πάσχουσας άρθρωσης του ασθενούς

5 Ακτινογραφία φυσιολογικού και οστεοαρθριτικού γόνατος

6 Προβλήματα ασθενούς (1) Άνδρας 3ης ηλικίας Αδυναμία και καταβολή Αρθρίτιδα αρ. γόνατος Τριφασική νόσος: αρχικά αρθρίτιδα + εμπύρετος+ κ/ες αρνητικές, ακολούθως αρθρίτιδα + απύρετος+ κ/ες (;) και τέλος αρθρίτιδα + εμπύρετος + προσβολή πέραν της αρθρώσεως + κ/ες (;) Σακχαρώδης Διαβήτης Αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή Κολπική μαρμαρυγή από 20ετίας Αντιπηκτική αγωγή χαμηλής εντάσεως (INR~1.31)

7 Προβλήματα ασθενούς (2) 9. IgA νεφροπάθεια διαγνωσθείσα με βιοψία προ διμήνου. 10. Νεφρωσικό σύνδρομο 11. Παροδικό ΑΕΕ 24 ώρες μετά την νεφρική βιοψία, το οποίο απέδραμε πλήρως. 12. Λήψη μεθυλπρεδνιζόνης 0.7 mg/kg από μηνός. 13. Αντι-υπερτασικά, διουρητικά, β-αποκλειστές και αμεα 14. Προ 24ώρου διακοπή ασενοκουμαρόλης και έναρξη ΗΧΜΒ 15. Υποτρίζοντες αρ. μέσου και κατώτερου πνευμονικού πεδίου και παρόμοιας κατανομής, μικρότερης έντασης δεξιά. 16. Σκίαση δεξιού μέσου πνευμονικού πεδίου/επίταση βρογχοαγγειακού δικτύου

8 Προβλήματα ασθενούς (3) 17. Αύξηση καρδιοθωρακικού δείκτη 18. Οίδημα αριστερού μηρού και γαστροκνημίας χωρίς φλεβική θρόμβωση. 19. Αυξημένοι δείκτες φλεγμονής, (Πολ/να, ΤΚΕ, CRP) 20. Υπασβεστιαιμία 21. LDH αυξημένη 22. Υπολευκωματιναιμία 23. Γενική ούρων συμβατή με ενεργό IgA σπειραματονεφρίτιδα και/ή διαβητική νεφροπάθεια 24. Αιμορραγικό αρθρικό υγρό

9 Ανακατάταξη προβλημάτων (1) Άνδρας 3ης ηλικίας Αρθρίτιδα αρ. γόνατος Σακχαρώδης Διαβήτης Αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή 7. Κολπική μαρμαρυγή από 20ετίας 11. Παροδικό ΑΕΕ 24 ώρες μετά την νεφρική βιοψία, το οποίο απέδραμε πλήρως. 15. Υποτρίζοντες βάσεων 17. Αύξηση καρδιοθωρακικού Οστεοαρθρί Α ΝΟΣΟΣ «ΦΘΟΡΑ Σ» τιδα Αρθρίτιδα εκ κρυστάλλων Λυτική οστεοχονδρί τιδα Α Β+ επιπλοκές Μεταβολικό Γ σύνδρομο (ΣΔΙΙ, Υπέρταση,

10 Ανακατάταξη προβλημάτων (2) ΣΗΠΤΙΚ Η ΤΡΑΥΜΑΤΙ ΚΗ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΔ Α Η/ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ ΠΕΡΙΑΡΘΡΙΚΩΝ ΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΟΣΤΩΝ ΕΚ ΚΡΥΣΤΑΛΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔ ΗΣ ΛΥΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΤΙΔΑ ΝΕΟΠΛΑΣΙ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔ Α ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ 3. Αρθρίτιδα αρ. γόνατος 4. Τριφασική νόσος: αρχικά αρθρίτιδα + Ι εμπύρετος+ κ/ες αρνητικές, Α Κ ακολούθως αρθρίτιδα + απύρετος+ κ/ες ΑΣ+ (;) και τέλος αρθρίτιδα + εμπύρετος Ι Γ προσβολή πέραν της αρθρώσεωςο+ κ/ες Λ (;) ΙΟ Τ 5. Σακχαρώδης Διαβήτης ΑΙ ΤΕ 9. IgA νεφροπάθεια διαγνωσθείσα με βιοψία Ο Π προ διμήνου. Η Δ 10. Νεφρωσικό σύνδρομο Σ Α Ι 12. Λήψη μεθυλπρεδνιζόνης 0.7 mg/kg από Ο Π μηνός. Ο 16. Σκίαση Ιδεξιού ΔΑ μέσου πνευμονικού πεδίου Τ Η 18. Οίδημα μηρού και ΡΙ αριστερού Ξ Θ Ω γαστροκνημίας χωρίς φλεβική ΑΡ ΟΙΜ θρόμβωση. Λ 19. Αυξημένοι δείκτες φλεγμονής, (Πολ/να,

11 IgA νεφροπάθεια δευτεροπαθής σε άλλα νοσήματα Hepatic cirrhosis Hepatitis B virus Hepatitis C virus Celiac disease Inflammatory bowel disease Rheumatoid arthritis Systemic lupus erythematosus Sjogren's syndrome Anklylosing spondylitis Reiter's syndrome Cystic fibrosis Lung malignancies Idiopathic pulmonary hemosiderosis Bronchiolitis obliterans Goodpasture's syndrome Behcet's disease Psoriasis Dermatitis herpetiformis HIV infection Diabetic nephropathy Cryoglobulinemia Sarcoidosis Up to

12 Διαφορική Διάγνωση οξείας μονοαρθριτιδας Infection Bacterial Fungal Mycobacterial Viral Spirochete Crystal-induced Monosodium urate Calcium pyrophosphate dihydrate Hydroxyapatite Calcium oxalate Lipid Hemarthrosis Trauma Anticoagulation Clotting disorders Fracture Pigmented villonodular synovitis Tumor Pigmented villonodular synovitis Chondrosarcoma Osteoid osteoma Metastatic disease Systemic rheumatic disease Rheumatoid arthritis Spondyloarthropathy Systemic lupus erythematosus Sarcoidosis Osteoarthritis Erosive variant Intraarticular derangement Meniscal tear Osteonecrosis Fracture Up to date

13 Χαρακτηριαστικά του αρθρικού υγρού σε αρθρίτιδα Measure Normal Noninflamma Inflammator Septic tory y Volume, ml <3.5 Often >3.5 (knee) Transparen Clarity Transparent t Often >3.5 Often >3.5 TranslucentOpaque opaque Yellow to Yellow to opalescent green Low Variable 1,00015,000100,000 >100,000* Hemorrha gic Usually >3.5 Bloody Color Clear Yellow Viscosity WBC, per mm3 PMNs, percent Culture Total protein, g/dl High High < ,000 <25 < Negative Negative Negative Often positive Negative * Lower part of range with infections caused by partially treated or low Nearly <25, much virulence Glucose,organisms. Nearly equal >25, lower mg/dl equal to blood to blood than blood Red Variable 200-2, Nearly lower than equal to blood Up to date blood

14 Προδιαθεσικοί παράγοντες για σηπτική αρθρίτιδα στους ενήλικες Age greater than 80 years Diabetes mellitus Rheumatoid arthritis Prosthetic joint Recent joint surgery Skin infection, cutaneous ulcers IV drug abuse, alcoholism Previous intra-articular corticosteroid injection Up to date

15 Οδηγά σημεία για τη διάγνωση: Μονοαρθρίτιδα Πυρετός Σακχαρώδης διαβήτης Ανοσοκαταστολή με κορτικοστεροειδή Επέκταση της προσβολής στους μαλακούς ιστούς πέραν της αρθρώσεως Tempo της νόσου (οξεία-υποξεία εξέλιξη)

16 Ταξινόμηση αιτίων σηπτικής αρθρίτιδας με βάση το κλινικό ιστορικό Organism Staphylococcus aureus Strepotococcal species Neisseria gonorrhea Aerobic gram negative bacteria Anaerobic gram negative bacteria Mycobacterial species Fungal species (sporotrichosis, cryptococcus, blastomycosis, coccidioidomycosis) Clinical clues Healthy adults, skin breakdown, previously damaged joint (eg, rheumatoid arthritis), prosthetic joint Healthy adults, splenic dysfunction Healthy adults (particularly young, sexually active), associated tenosynovitis, vesicular pustules, late complement deficiency, negative synovial fluid culture and gram stain Immune compromised hosts, gastrointestinal infection Immune compromised hosts, gastrointestinal infection Immune compromised hosts, recent travel to or residence in an endemic area Immune compromised hosts Up to

17 Gram (-) αερόβια βακτήρια (1) Μικροοργανισμό Κλινικές εικόνες ς Enterobacteriace ae Φυσιολογική χλωρίδα Escherichia coli (E.coli) Γαστρεντερίτιδα, ουρολοίμωξη, σήψη, ν. μηνιγγίτιδα Klebsiella pneumoniae Πνευμονία, οστεομυελίτιδα, μηνιγγίτιδα, σήψη Enterobacter Διασωληνωμένοι ασθενείς, λοιμώξεις ουροπ/αναπνευσ Serratia marcescens Νοσοκομειακές λοιμ. Ουροποιογεννητικό /τραύμα. Citrobacter Σπάνια παθογόνο, ουροποιητικό, σήψη, ν. μηνιγγιτ. Proteus Λοιμώξεις ουροποιητικού σε έδαφος νεφρολιθίασης

18 Gram (-) αερόβια βακτήρια (2) Μικροοργανισμ Κλινικές εικόνες ός Vibrio parahaemolyticus Δυσεντερία Vibrio vulnificus Νεκρωτική περιτονιίτιδα Campylobacter Διάχ.αιμορ. εντερίτιδα, UHS, TTP, GuillainBarre, Helicobacter pylori Γαστρίτιδα, έλκος, καρκίνος στομάχου Haemophilus influenze Μηνιγγ., κυτταρίτιδα, πνευμονία, σηπτ. Αρθριτ. σήψη Legionella pneumophilia Νόσος λεγεωναρίων, (βακτηριακή νόσος με προεξάρχουσα την πνευμονία), Νόσος Pontiac (μοιάζει με γρίππη) Bordetella pertussis Κοκκύτης

19 Gram (-) αναερόβια βακτήρια Μικροοργανισμός Κλινικές εικόνες Bacteroides Λοιμώξεις ενδοκοιλιακές μετά διάτρηση σπλάγχνων, περιοδοντικές λοιμώξεις, ιγμορίτιδες, επισκληρίδια αποστήματα, υποσκληρίδια εμπυήματα, μηνιγγίτιδα κατά συνέχεια ιστού, εν τω βάθει αποστήματα του τραχήλου, πυώδης ιδραταδενίτιδα, κυτταρίτιδα, νεκρωτική περιτονιίτιδα, πυομυοσίτιδα, αεριογόνος γάγγραινα, οστεομυελίτιδα (σε έδαφος κατάγματος, ανοικτού τραύματος, ισχαιμικής νόσου, έλκους από κατακλίσεις). Αρθρίτιδα είναι σπάνια (αιματογενής διασπορά, τραύμα και λοίμωξη κατά συνέχεια ιστού, προσθετική άρθρωση). Fusobacterium Λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος της γυναίκας Porphyromonas Λοιμώξεις στοματοφάρυγγα και πνεύμονα Prevotella Λοιμώξεις στοματοφάρυγγα και πνεύμονα

20

21 Φυματιώδης αρθρίτιδα Σπάνια Συνήθως προσβάλλει προσθετικές αρθρώσεις Συνήθως PPD αρνητικό Πολύ βραδεία εξέλιξη Δεκατική πυρετική κίνηση Βραδινοί ιδρώτες Οίδημα, θερμότητα, περιορισμός κινητικότητας Άρθρωση ευαίσθητη με ερύθημα Ατροφία και σπασμοί μυών. Ασβεστώσεις μαλακών ιστών

22 Μύκητες (Ταξινόμηση) Μύκητες: Οποιοδήποτε μέλος μιας ομάδας ευκαρυωτικώ ν οργανισμών που δεν είναι φυτά, ζώα, πρώτιστα, ή βακτήρια χυτίνη Yeasts (Ζύμες) Molds (μούχλεςυφές) Mushrooms σελουλόζη

23 Μιά πρώτη προσέγγιση Πιθανός μικροοργανισμός Υπέρ Κατά Klebsiella pneumonia Πνευμονία, αρθρίτιδα, ανοσοκαταστολή, λοίμωξη μαλακών ιστών - Pseudomanas aeruginosa Ο πλήρης «φαινότυπος» της νόσου του ασθενούς Είναι νοσοκομειακό παθογόνο. Προηγούνται συχνά χειρισμοί ιατρικοί Vibrio vulnificus Νεκρωτική περιτονιίτιδα μυών είναι συχνή. Σπάνια προκαλεί αρθρίτιδα Haemophilus influenzae Ο πλήρης «φαινότυπος» της νόσου του ασθενούς Αρθρίτιδα σπάνια. Brucella Αρθρίτιδα Επαγγελματική νόσος. Σπάνια ταχεία εξέλιξη σε μαλακά μόρια πέραν της αρθρώσεως. Tempo περισσότερο αργό.

24 Οι μυκητιασικές νόσοι του ανθρώπου Aspergillosis Blastomycosis Candidiasis Coccidioidomycosi s (Valley Fever) C. neoformans infection C. gattii infection Fungal eye infections Histoplasmosis Mucormycosis Pneumocystis pneumonia (PCP) Ringworm Sporotrichosis Other pathogenic fungi Centers for Disease control

25 Ασπεργίλλωση (1) Τυπικές εικόνες Οστά και αρθρώσεις allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) Σπάνια: Ανασκόπηση από : 15 περιστατικά: 70% γόνατο Ταχέως αναπτυσσόμενος μύκηταςορατός στην καλλιέργεια σε 1-3 μέρες. Με μικρό φορτίο όμως η κ/α πρέπει να μείνει μέχρι 4 εβδομάδες. Προδιαθεσικοί παράγοντες: Αιματολογικές κακοήθειες, stem cell transplantation, ενδαρθρική έγχυση κορτιζόνης, Πoλυμορφοπύρηνα αρθρικού υγρού>61% Πορτοκαλλόχρουν υγρό. Πάντα οστεομυελίτιδα παρακειμένων οστών. Ειδικές απεικονιστικές εικόνες Αιματογενής διασπορά ή μέσω δέρματος στον ενήλικα. Εικόνα άσθματος allergic Aspergillus sinusitis Ρινική συμφόρηση Aspergilloma Βήχας, αιματηρά πτύελα, δύσπνοια chronic pulmonary aspergillosis Βήχας, αιματηρά πτύελα, δύσπνοια, απώλεια βάρους, κόπωση, κακουχία. Invasive aspergillosis Διάχυτη λοίμωξη πνευμόνων, επινέμηση και άλλων ιστών, χρονίως πάσχων ήδη από άλλο νόσημα, ανοσοκατεσταλμένος ασθενής Infect Dis Clin North Am Semin Arthritis Rheum 2011; 40: / Ann Rheum Dis 1992;51

26 Ασπεργίλλωση(2) MRIT2STIR PET Semin Arthritis Rheum 2011; 40: International Journal of Infectious Diseases 17 (2013)

27 Ασπεργίλλωση(3) J Orth. Surg, 2012;19 (2) The Knee 19 (2012)

28 Ασπεργίλλωση(4)

29 Βλαστομύκωση(1) Τυπικές εικόνες Ενδημική σε μεσοδυτικές και νότιες κεντρικές και νότιες ανατολικές πολιτείες των ΗΠΑ. Ετήσια επίπτωση: 0.2/ Ετήσια επίπτωση σε ενδημικές περιοχές: 43.2/ Συχνά ασυμπτωματική. Τυπική εικόνα: Σαν γρίππη. Άτομα σε κίνδυνο: Κάτοικοι ενδημικών περιοχών και διαβητικοί. Η οστική προσβολή συνοδεύεται αλλά όχι πάντα και από δερματική (διάσπαρτη προσβολή). Η έναρξη της αρθρίτιδας είναι ΑΠΟΤΟΜΗ! Οστά και αρθρώσεις Κυστικές περιοχές στα σημεία ενοφθαλμισμού Arthritis Care & Research,

30 Βλαστομύκωση(2) Βιοψία δέρματος και silver stain Southern Medical Journal, Επίχρισμα δερματικής βλάβης και Η-Ε Arthritis Care & Research,

31 Βλαστομύκωση(3) Southern Medical Journal,

32 Βλαστομύκωση

33 Κάντιντα (1) Τυπικές εικόνες Στοματική Κολπική Συστηματική (διηθητική) Άτομα σε κίνδυνο: Ασθενείς σε ΜΕΘ Χειρουργηθέντες ασθενείς Οι φέροντες καθετήρες ΚΝΣ Σοβαρά ανοσοκατεσταλμένοι AIDS/ Λευχαιμιες Νεογνά πολύ μικρού σωματικού βάρους Ann Rheum Dis 1992;51: Οστά και αρθρώσεις Αρθρίτιδα: Απότομη είσοδοςύπουλη, χρονίζουσα πορεία. Κλινικά σύνδρομα αρθρίτιδας: 1. Μεμονωμένη μονοαρθρίτιδαάμεση ενδαρθρική εμφύτευση από το δέρμα, Παρακεντήσεις αρθρώσεων Χειρουργικές επεμβάσεις Εγχύσεις κορτικοστεροειδών Λευκά αρθρικού υγρού: /mm3 2. Αιματογενής διασπορά. Στους ενήλικες υποκείμενο νόσημα και διάχυτη καντιντίαση 37% πολυαρθρική Οστεομυελίτιδα (προηγείται της αρθρίτιδας): 70-85%

34 Αρθρίτιδα από Candida αφορά ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες Πρόκειται για Candida Krusei J Rheum, 2012;39:

35 Peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) from subjects and controls were cultured for 5 days in media, C albicans extract or Thelper type (Th)17 differenciating cytokines (IL-1β, IL-6, IL-23, IL-4)

36 Κοκκιδιοειδομύκωση (1) Τυπικές εικόνες Ενδημική σε Αριζόνα, Καλιφόρνια, Νεβάδα, Νέο Μεξικό, Τέξας, Γιούτα, και Βόριο Μεξικό (η χώρα) Τύποι νόσου: Οξεία (πρωτοπαθής πνευμονική κοκκιδιοειδομύκωση) Χρόνια Διάσπαρτη (περιλαμβάνει και την πρωτοπαθή δερματική) Κλινικές εικόνες: Οξεία «βρογχίτιδα» ή «πνευμονία»-υφίεται σε μερικές εβδομάδες. Εξαιρετική κακουχία, πονοκέφαλος, εξάνθημα, πυρετός, μυϊκοί πόνοι και αρθραλγίες Οζώδες ή πολύμορφο ερύθημα Οστά και αρθρώσεις «Ρευματισμοί της ερήμου»: Αντιδραστική αρθρίτιδα, μεταναστευτική, επώδυνες αλλά «στεγνές» αρθρώσεις. Άμεσα λοιμώδης αρθρίτιδα (10-50%) στις περιπτώσεις διηθητικής νόσου. Πυρετός, μεγάλη συλλογή υγρού, επώδυνη, πάχυνση αρθρικού υμένα. Γόνατα 50-70%. Λεμφοκύτταρα στο αρθρικό υγρό. Ιστολογικά: λαχνοοζώδης υμενίτιδα, pannus, μη νεκρωτικά κοκκιώματα. Μετά οστεομυελίτιδα κατά συνέχεια ιστού, ή αιματογενώς. Μέση διάρκεια αναμονής μετά τη λοίμωξη: 3,4 χρόνια

37 Κοκκιδιοειδομύκωση (2) Anyone who lives in or travels to the southwestern United States Risk for developing the severe forms of the disease: People who have weakened immune systems, for example, people who: Have HIV/AIDS Have had an organ transplant Are taking medications such as cortic osteroids or TNF-inhibitor s Pregnant women CDC-Home

38 Κοκκιδιοειδομύκωση (3)

39 Κρυπτοκόκκωση Συνήθεις Κλινικές εικόνες Δερματική κρυπτοκόκκωση (επιλοίμωξη τραυμάτων) Νόσος πνευμόνων Σαν κοινό κρυολόγημα Κρυπτοκοκκική πνευμονία Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα Οστά και αρθρώσεις Υποκείμενη νόσος με ανοσοκαταστολή (60%) Οστεολύσεις (προηγείται οστεομυελίτιδα) Λεμφοκυτταρικός τύπος αρθρικού υγρού J. of Infection 1988;17:139-

40 Κρυπτοκοκκική αρθρίτιδα: Λεμφοκυτταρικός τύπος αρθρικού υγρού. Προηγείται οστεομυελίτιδα

41 Ιστοπλάσμωση(1) Τυπικές εικόνες Οστά και αρθρώσεις Μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα (αυτοπεριοριζόμενη) Φλεγμονώδης, εγκατεστημένη αρθίτιδα. Yποκείμενη βαριά ανοσοκαταστολή. Κυρίως στην Αφρικανική μορφή (H. capsulatum var. duboissi) Ασυμπτωματική Σύνδρομο σα γρίππη Οζώδες ερύθημα Παράγοντες κινδύνου για βαριά νόσο: HIV/AIDS Μεταμόσχευση οργάνου Αντι-TNF-α θεραπείες Βρέφη Άτομα >55 χρόνων Τύποι νόσου: Πρωτοπαθής πνευμονική Προοδευτική διάσπαρτη Πρωτοπαθής δερματική Αφρικανική Η συστηματική μορφή της νόσου προηγείται α/α: Φλοιϊκή, υποπεριοστική πάχυνση, διεύρυνση τουμυελικού αυλού, οστεοπενία, πολλαπλές λυτικές βλάβες, καταστροφή των επιφύσεων, διαβρώσεις, τενοντίτιδες, σκληρύνσεις, στένωση μεσαρθρίου Αναγνώριση του αιτίου: 70% των πιθανών περιπτώσεων.

42 Κλινικές εικόνες ιστοπλάσμωσης μετά ανοσοκαταστολή με αντι-tnf-α θεραπεία

43 Ιστοπλάσμωση (2)

44 Ιστοπλάσμωση (3)

45 Ιστοπλάσμωση-ο κύκλος μετάδοσης

46 Σποροτρίχωση Κλινικές εικόνες Τύποι νόσου Δερματική (έλκη) Πνευμονική Παραγωγικός βήχας Όζοι, σπήλαια Ίνωση Διόγκωση πυλαίων λεμφαδένων Ευπάθεια στη φυματίωση και κοινή νευμονία Διάσπαρτη Οστά, αρθρώσεις ΚΝΣ Γενικευμένα συμπτώματα Cytologic preparation from a case of feline sporotrichosis; phagocytic cells show numerous variably-shaped yeast forms within Οστά και αρθρώσεις Αρθρίτιδα βραδεία, φλεγμονώδης και διαβρωτική (θυμίζει Ρευματοειδή) Μονοαρθρίτιδα, συνήθως γόνατο 30 χρόνια από τη λοίμωξη μέχρι την ανάπτυξη συριγγίων που θα δώσουν καλλιεργήσιμο υλικό. Οι δερματικές βλάβες συχνά απουσιάζουν Κονιδιοφόρα και κονίδια του μύκητα Sporothrix schenckii

47 Σποροτρίχωση-χαρακτηριστικές εικόνες

48 Intern Med, 2012; 51:

49 Επιδείνωση των δερματικών ελκών σποροτρίχωσης μετά την λανθασμένη θεραπεία για ρευματοειδή Intern Med, 2012; 51:

50 PHOTO QUIZ: Άνδρας 59 ετών, με ΣΔ-ΙΙ και 2 χρόνια αρθρίτιδα που έμοιαζε με Ρευματοειδή. Κατάγεται από Soweto. ο π Σ ί ρ τ ο ρ ση χω!!! Clinical Infectious Diseases,

51 Σημεία-κλειδιά τεσσάρων μυκητιασικών αρθριτίδων Χαρακτηριστικό Κοκκιδιοει Καντιντία Σποροτρίχ Βλαστομ δομύκωση ση ωση ύκωση Μέση ηλικία ±36 ±22 ±53 ±47 Ανδρες ~82 - ~92 ~61 Φυλή Μή λευκή - Λευκή - Πυρετός Συχνά Συχνά Σπάνια Συχνά Εξωαρθρικά συμπτώματα Σπάνια,<1 0% Συχνά Συχνά Συχνά Υποκείμενη νόσος Απούσα Παρούσα Παρούσα Παρούσα Μεσοδιάστημα μέχρι τη διάγνωση 4,5 χρόνια < 1 εβδομ. 17 μήνες 10 εβδομ Συνυπάρχει οστεομυελίτ. ~40% ~65% ~50% ~60% Προσβολή γόνατος Συχνή Συχνή Συχνή Συχνή Χέρι/καρπός Ασυνήθης - Συχνή Σπάνια Παθολογία υμένος ΝΑ Κ/α αρθρικού υγρού ΝΑ Άμεση αρθρική μόλυνση Ενίοτε Συνήθως Συνήθως Συχνά Προσβολή κατά Συχνά - Sem. Arthritis Rheum Ενίοτε Συχνά

52 Mucormycosis Μύκητες της κατηγορίας Mucorales Mucor Rhizopus Absidia Cunninghamella Η νόσος χαρακτηρίζεται από υφές που αναπτύσσονται γύρω ή μέσα σε αγγεία Μηχανισμός ιστικής βλάβης: Διείσδυση του μύκητα στα αγγεία θρομβώσεις αγγείων Ισχαιμία νέκρωση παρακειμένων ιστών. Θέσεις προσβολής: Κόλποι προσώπου Εγκέφαλος (+οφθαλμοί) Πνεύμονες Γαστρεντερικό Δέρμα Άλλα όργανα Wikipedia

53 Η διαβητική κετοξέωση εξασφαλίζει Η+ τα οποία απελευθερώνουν Fe 3+ από την τρανφερίνη ο οποίος εισέρχεται στον mucor και είναι απαραίτητος για την ανάπτυξή του ical Infectious Diseases 2012;54(S1):S16 22

54 Mucormycosis-Επιδημιολογικά δεδομένα (ΗΠΑ) Επίπτωση Θνητότητα 0.7% των αυτοψιών 20/ εισαγωγές 4/1000 ασθενείς με μεταμόσχευση στελεχιαίων κυττάρων 0,6/1000 ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου Mortality rate: 50-85% Ρινοεγκεφαλική προσβολή 50-75% Γαστρεντερική προσβολή: 100% Δερματική προσβολή: 15% Wikipedia

55 Massive Bone Loss from Fungal Infection after Anterior Cruciate Ligament Arthroscopic Reconstruction A: Οστεομυελίτιδα του μηριαίου Β: Εγκάρσια όψη του μηριαίου που δείχνει καταστροφή του φλοιού και πρόχειρη τοποθέτηση τσιμέντου στον μυελό. C: Εκτενής αποκατάσταση με μεταλικό υλικό μετα από πλήρη χειρουργική εκτομή και αμφοτερικίνη. Εικόνα μετά διετία Clin Orthop Relat Res (2009) 467:

56 Massive Bone Loss from Fungal Infection after Anterior Cruciate Ligament Arthroscopic Reconstruction A: Οστεομυελίτιδα μετά αποκατάσταση του προσθίου χιαστού συνδέσμου Δ. Γόνατος. Β: Οβελιαία τομή T2-MRI δείχνει εκτεταμένη καταστροφήτης αρχιτεκτονικής της κνήμης και του μοσχεύματος από mucor. C: Ακτινογραφία μετά ριζικό χειρουργικό καθαρισμό, παροδική τοποθέτηση τσιμέντου για να αποφευχθεί η καθίζηση της άρθρωσης. Χορήγηση αμφοτερικίνης. D: Μετά 2 χρόνια έλεγχος δείχνει διατήρηση των αρθρικών επιφανειών και ακεραιότητα του ημικυλινδρικού μοσχεύματος Clin Orthop Relat Res (2009) 467:

57 Mycoplasma Hominis Κλινικές εικόνες Οστά και αρθρώσεις Μέλος του γένους Mycoplasma Μαζί με το ουρεόπλασμα είναι ο μικρότερος ελεύθερα και αυτόνομα ζων οργανισμός. Δεν έχουν κυτταρικό τοίχωμα και δεν βάφονται κατά Gram. Συνήθως υπάρχουν στον κόλπο του γυναικείου γεννητικού συστήματος 1. Αντιδραστική αρθρίτιδα σε σεξουαλικά ενεργά άτομα, πιθανώς αυτοπεριοριζόμενη. 2. Ενεργός, εγκατεστημένη σηπτική αρθρίτιδα σε 17 περιπτώσεις στην ιατρική βιβλιογραφία. Μεγάλη ποσότητα αρθρικού υγρού, Κύτταρα >30.000/μL, Πάνω από 75 % πολυμορφοπύρηνα. Ασθενείς συνήθως ανοσοκατεσταλμένοι. Γόνατο προσβάλλεται συχνότερα. Χειρισμοί στο Αποικίες σαν ψητό αυγό

58 Septic arthritis by Mycoplasma hominis: a case report and review of the medical literature Ann Rheum Dis 1997;56:

59 Mycoplasma Hominis septic arthritis Ασθενής με αρθρίτιδα στην πρώτη PIP του 3ου δακτύλου ΔΑΧ. Εξελήφθη ως Ρευματοειδής. Μή ανταπόκριση σε μεθοτρεξάτη. Προστίθεται Etanercept. Όχι βελτίωση της αρθρίτιδας. Μηνιγγίτιδα και εκτεταμένη Intern Med 2012;51: Am J Transplantation, 2005; 5: Νεαρή ασθενής με μεταμόσχευ ση νεφρού. 6 εβδομάδες μετά MMF γίνεται λευκοπενική και αναπτύσσει πόνο και περιορισμό κινητικότητ ας δεξιού ισχύου. Παρακέντη ση ισχύου και

60 Διαφορική διάγνωση σοβαρών λοιμώξεων μαλακών ιστών Μυονέκρωση Στρεπτο Συνεργικ από κοκκική ή κλωστηρίδια μυοσίτι νεκρωτικ δα ή κυτταρίτι δα Νεκρωτικ ή περιτονιί τιδα Προϊούσα βακτηρια κή συνεργισ τική γάγγραιν α Επώαση 18ώρες-3 ημέρες 3-4 ημέρες 1-4 ημέρες ημέρες Είσοδος Οξεία Σταδιακή Οξεία Οξεία Σταδιακή Τοξιναιμ ία Έντονη Σημαντικ ή Σημαντική Μέτριαβαρ. Ήπια Πόνος Έντονος Σοβαρός Έντονος Ελάχιστος/ Πολύ υπ έντονος Εξίδρωμ α Πολύ, κίτρινο, Ακατάσχ οσμή ποντικού ετο οροπυώδ ες Πύον δύσοσμο κίτρινο 3-14 ημέρες Ελάχιστο Ann Intern Med, 1975; 83: 375-

61 Μιά ακόμα προσέγγιση Μύκητας Aspergillosis Κατά Οστεομυελίτιδα πάντοτε παρούσα. Blastomycosis Μή ενδημική στην Ελλάδα, λυτικές βλάβες στα οστά, δερματικές εκδηλώσεις ίσως συνυπάρχουν Candidiasis Η αρθρίτιδα αναπτύσσεται σε μια ώρα (οξέως)!!! Coccidioidomycosis Μή ενδημική στην Ελλάδα, οστεομυελίτιδα προηγείται, Φιλιππινέζοι προσβάλλονται πιο συχνά από λευκούς. C. neoformans & C. gattii Προηγείται οστεομυελίτιδα, λεμφοκυτταρικός τύπος αρθρικού υγρού Histoplasmosis Μή ενδημική στην Ελλάδα, πολλαπλές λυτικές βλάβες του παρακειμένου οστού συχνά προηγούνται Mucormycosis Σπάνια η προσβολή των μη τυπικών

62 Διαγνωστική προσπέλαση και διάγνωση Διαγνωστική προσπέλαση MRI αρθρώσεως και παρακειμένων ιστών Καλλιέργειες αρθρικού υγρού (εκ νέου) Βιοψία αρθρικού υμένος και τενόντων και δέρματος, υποδορίου ιστού και μυών από το κάτω τριτημόριο της κνήμης Διάγνωση Σηπτική αρθρίτιδα και λοίμωξη παρακειμένων μαλακών ιστών με πιθανούς λοιμογόνους παράγοντες τους κάτωθι: Klebsiella pneumonia Haemophilus Aspergillus Mucor

63