Γηπισκαηηθή Γηαηξηβή. Λεσθοπιαθία ζηόκαηος θαη επηζειηαθή δσζπιαζία

Transcript

1 Γηπισκαηηθή Γηαηξηβή Λεσθοπιαθία ζηόκαηος θαη επηζειηαθή δσζπιαζία Χαηδεβαζηιείοσ Απόζηοιος Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο Σκήκα Οδνληηαηξηθήο Δξγαζηήξην ηνκαηνινγίαο Θεζζαινλίθε, 2008

2 Γηπισκαηηθή Γηαηξηβή Λεσθοπιαθία θαη επηζειηαθή δσζπιαζία Χαηδεβαζηιείοσ Απόζηοιος Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο Σκήκα Οδνληηαηξηθήο Δξγαζηήξην ηνκαηνινγίαο Θεζζαινλίθε,

3 Δπηβιέπνλ κέινο Γ.Δ.Π. Αιέμαλδξνο Κνινθνηξψλεο Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο ηκήκαηνο Οδνληηαηξηθήο Αξηζηνηέιεηνπ Παλεπηζηήκηνπ Θεζζαινλίθεο 2

4 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ Πεξίιεςε... 4 Δηζαγσγή... 5 Τιηθά θαη κέζνδνη.. 33 Απνηειέζκαηα 34 πδήηεζε. 79 Βηβιηνγξαθία. 88 Δπραξηζηίεο. 95 3

5 ΠΔΡΗΛΖΦΖ Ζ ιεπθνπιαθία απνηειεί ηε ζπρλφηεξε πξνθαξθηληθή βιάβε ηνπ βιελλνγφλνπ ηνπ ζηφκαηνο αληηπξνζσπεχνληαο πνζνζηφ πεξίπνπ 85% ηνπ ζπλφινπ ησλ πξνθαξθηληθψλ βιαβψλ. Με ηελ εμαίξεζε ηνπ θαπλνχ θαλέλαο άιινο παξάγνληαο δελ έρεη ζπζρεηηζζεί αηηηνινγηθά κε ηελ αιινίσζε απηή. Παξάγνληεο φπσο ε θαηαλάισζε νηλνπλεχκαηνο-αιθνφι, ε επίδξαζε ππεξηψδνπο αθηηλνβνιίαο, νη ηξαπκαηηζκνί θαη ε δξάζε κηθξννξγαληζκψλ φπσο νη ηνί ΖPV θαη ην είδνο Candida albicans, έρνπλ θαηά θαηξνχο ελνρνπνηεζεί γηα ηελ πξφθιεζε ηεο ιεπθνπιαθίαο αιιά ε ζπζρέηηζε απηή παξακέλεη αζζελήο θαη δελ είλαη επξχηεξα απνδεθηή ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία. ηνηρεία φπσο ε ειηθία θαη ην θχιν ησλ αζζελψλ, ν θιηληθφο ηχπνο θαη ε εληφπηζε ηεο ιεπθνπιαθίαο θαη ν βαζκφο δπζπιαζίαο έρνπλ κειεηεζεί κε ζθνπφ ηελ πιεξέζηεξε θαηαλφεζε ηνπ ραξαθηήξα θαη ηεο βηνινγηθήο ζπκπεξηθνξάο ηεο πξνθαξθηληθήο απηήο βιάβεο. θνπφο ηεο παξνχζαο έξεπλαο ήηαλ λα θαηαγξαθνχλ ηα παξαπάλσ ζηνηρεία ησλ αζζελψλ κε ιεπθνπιαθία πνπ επηζθέθζεθαλ ηελ θιηληθή ηνκαηνινγίαο ηεο Οδνληηαηξηθήο ρνιήο ηνπ Α.Π.Θ. θαη λα κειεηεζνχλ νη πηζαλέο ζπζρεηίζεηο ηεο λφζνπ κ απηέο ηηο παξακέηξνπο. 4

6 ΔΗΑΓΧΓΖ ΟΡΙΜΟ Με ηνλ φξν ιεπθνπιαθία ραξαθηεξίδεηαη, ε λνζνινγηθή νληφηεηα πνπ εθδειψλεηαη σο ιεπθή ζηεξεά πξνζθνιιεκέλε ζην βιελλνγφλν πιάθα, ε νπνία δελ ζρεηίδεηαη αηηηνινγηθά κε νπνηνλδήπνηε παξάγνληα, δελ κπνξεί κε θιηληθά θαη ηζηνινγηθά θξηηήξηα λα εληαρζεί ζε θάπνηα άιιε αλαγλσξηζκέλε λνζνινγηθή νληφηεηα θαη ε νπνία παξνπζηάδεη δπλεηηθά ηελ πηζαλφηεηα ηεο θαθνήζνπο εμαιιαγήο ζε αθαλζνθπηηαξηθφ θαξθίλσκα (Axell θαη ζπλ. 1996). Αλ θαη ν φξνο ιεπθνπιαθία πξνήιζε απφ ηελ θιηληθή πεξηγξαθή ηεο βιάβεο, εληνχηνηο ζήκεξα, ε δηάγλσζε ηεο ππνζηεξίδεηαη θαη απφ ηελ αμηνιφγεζε ηεο ηζηνπαζνινγηθήο εηθφλαο. Ο νξηζκφο ηεο ιεπθνπιαθίαο είλαη αζπλήζηζηνο θαζψο ππνδειψλεη φηη ε δηάγλσζε ηεο λφζνπ γίλεηαη έκκεζα, κε ηνλ απνθιεηζκφ άιισλ λνζνινγηθψλ νληνηήησλ (Neville θαη ζπλ. 2002, Soames & Southam 1997). ΙΣΟΡΙΚΑ ΣΟΙΥΔΙΑ Ζ ιεπθνπιαθία είλαη γλσζηή απφ αξραηνηάησλ ρξφλσλ, θαζψο ήδε απφ ηνλ 4 ν αηψλα π.υ. ηελ πεξηέγξαςε ν Ηππνθξάηεο. Σν 1870, ν James Paget, αλαθέξνληαο ζπζρέηηζε ησλ ιεπθψλ θεξαησζηθψλ αιινηψζεσλ ηνπ βιελλνγφλνπ ηνπ ζηφκαηνο θαη ηνπ θαξθίλνπ ηεο γιψζζαο, επεζήκαλε νπζηαζηηθά ηελ πξνθαξθηληθή θχζε ηεο. Ο φξνο ιεπθνπιαθία εηζήρζε ιίγν αξγφηεξα θαη ζπγθεθξηκέλα ην 1877, φηαλ ν Οχγγξνο δεξκαηνιφγνο E. Schwimmer ηνλ ρξεζηκνπνίεζε γηα λα πεξηγξάςεη ηηο ιεπθέο πιάθεο ηνπ βιελλνγφλνπ ηνπ ζηφκαηνο πνπ δελ απνθνιιψληαη (Longshore & Camisa 2002). Ζ πεξηγξαθή ηεο λφζνπ πνπ αληαπνθξηλφηαλ ζηνλ παξαπάλσ νξηζκφ ήηαλ αξθεηά αζαθήο θαη παξνπζίαδε ειιείςεηο, θαζψο δελ θαζφξηδε φια εθείλα ηα θξηηήξηα πνπ απαηηνχληαη ζήκεξα γηα λα ραξαθηεξηζζεί κηα νληφηεηα σο ιεπθνπιαθία. 5

7 Έθηνηε θαη κε ζθνπφ ηνλ πην επηζηεκνληθφ νξηζκφ, ν φξνο ιεπθνπιαθία ηξνπνπνηήζεθε πνιιέο θνξέο. Αμηνζεκείσην είλαη φκσο ην γεγνλφο φηη αθφκα θαη ζήκεξα δελ ππάξρεη γεληθά απνδεθηφο νξηζκφο ηεο λφζνπ. ηνλ πίλαθα 1 θαηαγξάθνληαη θάπνηνη απφ ηνπο πην απνδεθηνχο νξηζκνχο πνπ έρνπλ θαηά θαηξνχο πξνηαζεί. Παγθφζκηνο Οξγαληζκφο Τγείαο, 1978 Axell et al., 1984 Axell et al., 1996 Pindborg et al.,1997 ΟΡΙΜΟ ΛΔΤΚΟΠΛΑΚΙΑ Μία ιεπθή πιάθα πνπ δελ κπνξεί θιηληθά ή ηζηνπαζνινγηθά λα ραξαθηεξηζηεί σο θάπνηα άιιε λφζνο Μία ιεπθή πιάθα πνπ δελ κπνξεί θιηληθά ή ηζηνπαζνινγηθά λα ραξαθηεξηζηεί σο θάπνηα άιιε λφζνο θαη δε ζρεηίδεηαη κε νπνηνδήπνηε θπζηθφ ή ρεκηθφ αηηηνινγηθφ παξάγνληα εθηφο απφ ηε ρξήζε ηνπ θαπλνχ. Μία θαηεμνρήλ ιεπθή αιινίσζε ηνπ ζηνκαηηθνχ βιελλνγφλνπ πνπ δελ κπνξεί λα ζπκπεξηιεθζεί ζε θάπνηα απφ ηηο γλσζηέο λνζνινγηθέο νληφηεηεο- θάπνηεο ιεπθνπιαθίεο ζα εμαιιαγνχλ ζε θαξθίλν. Μία θαηεμνρήλ ιεπθή αιινίσζε ηνπ ζηνκαηηθνχ βιελλνγφλνπ πνπ δελ κπνξεί λα ζπκπεξηιεθζεί ζε θάπνηα απφ ηηο γλσζηέο λνζνινγηθέο νληφηεηεο. Πίλαθαο 1 Οξηζκνί πνπ θαηά θαηξνχο έρνπλ δνζεί ζηε ιεπθνπιαθία ΚΑΣΑΣΑΞΗ ΛΔΤΚΟΠΛΑΚΙΑ Ζ ιεπθνπιαθία κε βάζε ηα θιαζζηθά δεδνκέλα δηαθξίλεηαη ζε δχν ηχπνπο: α) ηνλ ομοιογενή θαη β) ηνλ ανομοιογενή ή μη-ομοιογενή. O νκνηνγελήο ηχπνο ηεο ιεπθνπιαθίαο παξνπζηάδεηαη σο κηα θαηεμνρήλ ιεπθή αιινίσζε κε νκνηφκνξθε ιεία ή ξπηηδσκέλε, κε αβαζείο απιαθψζεηο, επηθάλεηα. Ζ ρξήζε ηνπ φξνπ νκνηνγελήο, αληαπνθξίλεηαη απνθιεηζηηθά ζηελ εληαία πθή ηεο βιάβεο πνπ παξαηεξείηαη ζ φιε ηελ έθηαζε ηεο θαη δελ ζρεηίδεηαη κ άιια ραξαθηεξηζηηθά, φπσο π.ρ. ε ρξνηά ηεο βιάβεο (van der Waal θαη ζπλ. 1997). 6

8 Ο αλνκνηνγελήο ηχπνο, πνπ παξαηεξείηαη ζε κεηαγελέζηεξα, εμειηθηηθά ζηάδηα ηεο λφζνπ θαη ν νπνίνο ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ αλνκνηνγελή πθή ηεο βιάβεο, δηαθξίλεηαη ζε ηξείο ππφηππνπο νη νπνίνη είλαη: α) ν αθξνρνξδνλψδεο, β) ν νδψδεο ή θνθθηψδεο θαη γ) ε εξπζξν-ιεπθνπιαθία. Οη δχν ηειεπηαίνη ππφηππνη αλαθέξνληαη απφ νξηζκέλνπο ζπγγξαθείο σο εληαία νληφηεηα γηα ηελ πεξηγξαθή ηεο νπνίαο ρξεζηκνπνηείηαη ν φξνο θειηδσηή ιεπθνπιαθία (Soames & Southam 1997, van der Waal θαη ζπλ. 1997). Σν 1985 νη Hansen θαη ζπλ. (Hansen θαη ζπλ. 1985), πεξηέγξαςαλ θαη έλα ηξίην ηχπν ιεπθνπιαθίαο ν νπνίνο ραξαθηεξίζζεθε σο βιαζηηθή κπξκεθηψδεο ιεπθνπιαθία (Proliferative verrucous leukoplakia - PVL). Σέινο, γίλεηαη αλαθνξά ζε κία κνξθή ιεπθνπιαθίαο πνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ ρξήζε ηεο sanguinaria, κηαο ρεκηθήο νπζίαο πνπ εκθαλίδεη αληηκηθξνβηθέο θαη αληηθιεγκνλψδεηο ηδηφηεηεο θαη πνπ πεξηέρεηαη ζε θάπνηα ζθεπάζκαηα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηε ζηνκαηηθή πγηεηλή. Ζ ιεπθνπιαθία πνπ εθδειψλεηαη ζηηο πεξηπηψζεηο απηέο ραξαθηεξίδεηαη κε ηνλ φξν ιεπθνπιαθία απφ sanguinaria. ΔΠΙΓΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΟΙΥΔΙΑ Σα πνζνζηά πξνζβνιήο απφ ηελ ιεπθνπιαθία, ηα νπνία αλαθέξνληαη ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, πνηθίιινπλ θαη θπκαίλνληαη απφ 0,1 έσο θαη 17% ηνπ γεληθνχ πιεζπζκνχ (Neville θαη ζπλ. 2002, Soames & Southam 1997, Longshore & Camisa 2002, van der Waal θαη ζπλ. 1997, Laskaris 2003). Αμηνζεκείσην φκσο είλαη ην γεγνλφο, φηη ε πνζνζηηαία αλαινγία πξνζβνιήο ηνπ γεληθνχ πιεζπζκνχ δελ είλαη ε ίδηα ζ φιεο ηηο γεσγξαθηθέο πεξηνρέο ηνπ θφζκνπ. Οη κεγαιχηεξεο πνζνζηηαίεο αλαινγίεο θαηαγξάθεθαλ ζηελ Νέα Γνπτλέα, φπνπ ηα απνηειέζκαηα δχν επηδεκηνινγηθψλ κειεηψλ, ησλ Atkinson θαη ζπλ. (1964) θαη ησλ Forlen θαη ζπλ. (1965) αλέθεξαλ πνζνζηά 8,1% θαη 17% αληίζηνηρα θαη ζηελ Κίλα φπνπ ζε κειέηε ηνπ Zhang (1983) ζεκεηψζεθε πνζνζηηαία αλαινγία 10,5%. Οη άλδξεο πξνζβάιινληαη ζπρλφηεξα. ην παξειζφλ πνζνζηφ σο θαη 70% ηνπ ζπλφινπ ησλ πξνζβεβιεκέλσλ αηφκσλ ήηαλ άληξεο. Όκσο ζηα ηειεπηαία ρξφληα παξαηεξείηαη κηα ζπλερήο αχμεζε εκθάληζεο ηεο ιεπθνπιαθίαο ζην γπλαηθείν πιεζπζκφ. Οξηζκέλνη ζπγγξαθείο αλαθέξνπλ φηη ζήκεξα ζε παγθφζκην επίπεδν, ε αξηζκεηηθή αλαινγία πξνζβεβιεκέλσλ αλδξψλ/γπλαηθψλ είλαη 3/2 (Lynch θαη 7

9 ζπλ. 1997), ελψ ζηα αλεπηπγκέλα θνηλσληθά θαη νηθνλνκηθά θξάηε ηνπ θφζκνπ φπσο ηα θξάηε ηεο Γπηηθήο Δπξψπεο θαη ηεο Βφξεηαο Ακεξηθήο είλαη 1/1 (Soames & Southam 1997, van der Waal θαη ζπλ. 1997). Ζ κεηαβνιή ηεο ζρέζεο απηήο απνδίδεηαη ζηελ ζπλερή αχμεζε ηνπ θαπλίζκαηνο ή ηεο ρξήζεο πξντφλησλ ηνπ θαπλνχ απφ κεγαιχηεξν πνζνζηφ γπλαηθψλ ζε ζρέζε κε ην παξειζφλ. Όζνλ αθνξά ηελ ειηθία ησλ αζζελψλ, ε ιεπθνπιαθία είλαη ζπρλφηεξε ζε άηνκα κεγαιχηεξα ησλ 30 ρξνλψλ (van der Waal θαη ζπλ. 1997) θαη θαηά θχξην ιφγν ζε άηνκα κε ειηθίεο πνπ θπκαίλνληαη απφ 40 έσο 70 ρξνλψλ (Soames & Southam 1997, Longshore & Camisa 2002, van der Waal θαη ζπλ. 1997, Laskaris 2003, Lynch θαη ζπλ. 1997). πλήζεηεο θαη ζπκπεξηθνξέο αηφκσλ, φπσο απνδεηθλχεηαη απφ ηηο επηδεκηνινγηθέο κειέηεο, επηδξνχλ επίζεο ζηελ εθδήισζή ηεο. Υαξαθηεξηζηηθφ παξάδεηγκα απνηειεί ην γεγνλφο φηη ηα άηνκα πνπ εθδειψλνπλ ιεπθνπιαθία, ζε πνζνζηφ κεγαιχηεξν ηνπ 80% ησλ πεξηπηψζεσλ είλαη θαπληζηέο. Μάιηζηα, νη καληψδεηο θαπληζηέο παξνπζηάδνπλ πεξηζζφηεξεο ζε αξηζκφ θαη κεγαιχηεξεο ζε έθηαζε βιάβεο, ζε ζρέζε κε ηα άηνκα κε κηθξφηεξε θαηαλάισζε θαπλνχ. Αληίζεηα κε ηηο άιιεο κνξθέο ιεπθνπιαθίαο, ε βιαζηηθή κπξκεθηψδεο ιεπθνπιαθία πξνζβάιεη ζπρλφηεξα γπλαίθεο ζε ζρέζε κε ηνπο άλδξεο θαη κάιηζηα ζε πξνρσξεκέλεο ειηθίεο (Longshore & Camisa 2002, Bagan θαη ζπλ. 2003, Batsakis θαη ζπλ. 1999). Ζ αξηζκεηηθή αλαινγία πξνζβνιήο πνπ αλαθέξεηαη κεηαμχ αλδξψλ/γπλαηθψλ είλαη πεξίπνπ 1/4 (Neville θαη ζπλ. 2002, Silverman & Gorsky 1997). Δπίζεο θαη πάιη ζε αληίζεζε κε ηηο άιιεο κνξθέο, ζηε βιαζηηθή κπξκεθηψδε ιεπθνπιαθία θαηαγξάθεηαη ην γεγνλφο φηη νη αζζελείο είλαη θαπληζηέο ζε κηθξή πνζνζηηαία αλαινγία.(bagan θαη ζπλ. 2003, Fettig θαη ζπλ. 2000). Ζ ιεπθνπιαθία απφ sanguinaria, φπσο είλαη θπζηθφ παξνπζηάδεηαη απνθιεηζηηθά ζε άηνκα πνπ ρξεζηκνπνηνχλ ζθεπάζκαηα πνπ πεξηέρνπλ ηε ζπγθεθξηκέλε νπζία. 8

10 ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ Ζ ιεπθνπιαθία κπνξεί λα εληνπηζηεί ζε θάζε ζεκείν ηνπ ζηνκαηηθνχ βιελλνγφλνπ. Όινη ζρεδφλ νη ζπγγξαθείο ζπκθσλνχλ φηη ηε ζπρλφηεξε ζέζε εληφπηζεο απνηεινχλ ν παξεηαθφο βιελλνγφλνο (Neville θαη ζπλ. 2002, Soames & Southam 1997, Longshore & Camisa 2002, Laskaris 2003, Lynch θαη ζπλ. 1997, Churchill & Livingstone 1997, Bork θαη ζπλ. 1997, Regezi & Sciubba 1999) θαη ην εξπζξφ θξάζπεδν ησλ ρεηιέσλ (Neville θαη ζπλ. 2002, Longshore & Camisa 2002, Lynch θαη ζπλ ). Άιιεο πεξηνρέο κε ιηγφηεξν ζπρλή εληφπηζε είλαη ε γιψζζα, ε ππεξψα, νη θαηληαθέο απνθχζεηο, ηα νχια θαη ην έδαθνο ηνπ ζηφκαηνο (Laskaris 2003). Όκσο ζηνπο αζζελείο θαπληζηέο ε ζπρλφηεηα εκθάληζεο ηεο λφζνπ παξνπζηάδεηαη απμεκέλε ζην έδαθνο ηνπ ζηφκαηνο (Schepman θαη ζπλ. 2001). Όπσο έγηλε ήδε θαηαλνεηφ, ε θιηληθή εηθφλα ηεο ιεπθνπιαθίαο πνηθίιιεη αλάινγα κε ηνλ ηχπν ή θαη ηνλ ππφηππν. Ο νκνηνγελήο ηχπνο ζε θιηληθφ επίπεδν, εκθαλίδεηαη σο κία ππφιεπθε ή ιεπθή, ειαθξά ππεγεηξκέλε πιάθα ηνπ βιελλνγφλνπ ηνπ ζηφκαηνο, ε νπνία είλαη ζηεξεά πξνζθνιιεκέλε ζην βιελλνγφλν θαη δελ απνθνιιάηαη κε ηελ ηξηβή, κε νκνηφκνξθε, ιεία ή ξπηηδσκέλε κε αβαζείο απιαθψζεηο, επηθάλεηα. (Δηθφλα 1). νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο εκθαλίδνληαη θαη πεξηζζφηεξεο ηεο κίαο βιάβεο. Σν ιεπθφ ή ιεπθσπφ ρξψκα ηεο, νθείιεηαη ζηελ ππεξπιαζία ηνπ επηζειίνπ, πνπ κπνξεί λα εληνπίδεηαη ζηελ θεξαηίλε, ή ζηελ αθαλζσηή ζηηβάδα, ή θαη ζηηο δχν ζηηβάδεο, κε απνηέιεζκα λα απνκαθξχλεηαη απφ ηελ επηθάλεηα ηνπ βιελλνγφλνπ ε ππνθείκελε ηνπ επηζειίνπ, θπζηνινγηθή αγγεηνβξίζεηα.( Neville θαη ζπλ. 2002, Longshore & Camisa 2002). Ο νδψδεο ή θειηδσηφο ππφηππνο ηεο κε-νκνηνγελνχο ιεπθνπιαθίαο ζε θιηληθφ επίπεδν ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ εθδήισζε θξαηεξφκνξθσλ ή δηαθφξνπ ζρήκαηνο θαη κεγέζνπο νδηδίσλ, ζηελ επηθάλεηα ηεο ιεπθήο πιάθαο (Δηθφλα 2). Ο αθξνρνξδνλψδεο ππφηππνο ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ παξνπζία εμσθπηηθψλ αθξνρνξδνξδσλψλ, ζηελ φςε, πξνζεθβνιψλ (Δηθφλα 3). ηελ εξπζξνιεπθνπιαθία παξαηεξείηαη θαηά ηφπνπο αηξνθία ηεο ιεπθνπιαζηαθήο βιάβεο πνπ ζε θιηληθφ επίπεδν εκθαλίδνληαη σο δηάζπαξηεο εξπζξέο θειίδεο (Δηθφλα 4). Φπζηθά, ην εξπζξφ ρξψκα πνπ παξνπζηάδεηαη θαηά ηφπνπο ζηελ εξπζξνιεπθνπιαθία νθείιεηαη ζηελ αηξνθία ηνπ επηζειίνπ θαη ζηελ 9

11 ππνθείκελε θιεγκνλή. Ζ αηξνθία απνδίδεηαη ζηελ αδπλακία ησλ επηζειηαθψλ θπηηάξσλ λα παξάμνπλ θεξαηίλε. Δηθ.1 Οκνηνγελήο ιεπθνπιαθία Δηθ.2 Οδψδεο ιεπθνπιαθία Δηθ.3 Αθξνρνξδνλψδεο ιεπθνπιαθία Δηθ.4 Δξπζξνιεπθνπιαθία Ζ ιεπθνπιαθία, αλ αθεζεί ρσξίο ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε είλαη κηα εμειηζζφκελε λφζνο, κ απνηέιεζκα θαη ηελ κεηαηξνπή θαη κεηεμέιημε ηεο θιηληθήο ηεο εηθφλαο. χκθσλα κε ηνλ Neville (Neville θαη ζπλ. 2002) νη πξψηκεο ιεπθνπιαζηαθέο αιινηψζεηο παξνπζηάδνπλ ηα θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ νκνηνγελνχο ηχπνπ. Ζ θιηληθή απηή εηθφλα παξακέλεη αλαιινίσηε (ζπλήζσο γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα ή θαη εθφξνπ δσήο), αιιά ζε θάπνηεο πεξηπηψζεηο, κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ, νη βιάβεο είλαη δπλαηφλ λα επεθηαζνχλ, λα απμεζνχλ ζε πάρνο απνθηψληαο έληνλα ιεπθή εκθάληζε, ελψ νη αχιαθεο λα γίλνπλ βαζχηεξεο ή θαη πεξηζζφηεξεο. ε θάπνηεο άιιεο πεξηπηψζεηο, ν νκνηνγελήο ηχπνο κπνξεί θαη λα ππνζηξαθεί, κ απνηέιεζκα ηελ κείσζε ή θαη ηελ πιήξε εμαθάληζή ηνπ. Σέινο, ν νκνηνγελήο ηχπνο κπνξεί λα κεηεμειηρζεί ζηνλ κε-νκνηνγελή ηχπν πνπ αλάινγα 10

12 κε ηηο κεηαβνιέο πνπ παξαηεξνχληαη ζε θιηληθφ επίπεδν ζηελ επηθάλεηα ηεο ιεπθνπιαζηαθήο βιάβεο θαη νη νπνίεο θιηληθέο κεηαβνιέο ζπλνδεχνληαη θαη απφ ηζηνπαζνινγηθέο κεηαβνιέο, εθδειψλνληαη νη άιινη ππφηππνη ηεο κε-νκνηνγελνχο ιεπθνπιαθίαο. Σν ηειεπηαίν ζηάδην ηεο κεηεμειηθηηθήο πνξείαο απνηειεί ε εξπζξνιεπθνπιαθία. ην ζρέδην 1 αλαπαξίζηαηαη ζρεκαηηθά ε κεηεμέιημε ηεο ιεπθνπιαθίαο. ρέδην 1. Δμειηθηηθή πνξεία ηεο ιεπθνπιαθίαο(πξνζαξκνζκέλν ζηα ειιεληθά απφ Oral and maxillofacial pathology, Neville θαη ζπλ) πλήζσο νη βιάβεο είλαη αζπκπησκαηηθέο αιιά νξηζκέλνη αζζελείο θαηά θχξην ιφγν ζηνπο ππφηππνπο ηεο κε-νκνηνγελνχο ιεπθνπιαθίαο, αλαθέξνπλ ήπηα ππνθεηκεληθά ελνριήκαηα φπσο αίζζεκα θλεζκνχ, θαχζνπ, λπγκψλ ή ηάζεσο ησλ ηζηψλ. Ηδηαίηεξε αλαθνξά γίλεηαη ζ έλαλ μερσξηζηφ ηχπν ιεπθνπιαθίαο, ηελ βιαζηηθή κπξκεθηψδε ιεπθνπιαθία. Αξρηθά ν ηχπνο απηφο εκθαλίδεηαη σο κεκνλσκέλε νκνηνγελήο ιεπθή πιάθα πνπ ε θιηληθή ηεο εηθφλα δελ δηαθέξεη απφ ηελ αληίζηνηρε εηθφλα ησλ άιισλ ηχπσλ ηεο ιεπθνπιαθίαο. ηε ζπλέρεηα φκσο θαη ζε κηθξφ ρξνληθφ δηάζηεκα, ζηελ επηπνιήο επηθάλεηα ηεο βιάβεο αλαπηχζζνληαη πξνζεθβνιέο πξνζδίδνληαο κπξκεθηψδε φςε. Δπίζεο παξαηεξείηαη επέθηαζε ησλ θιηληθψλ βιαβψλ θαη ζε άιιεο επηθάλεηεο ηνπ βιελλνγφλνπ πξνζδίδνληαο ζ απηήλ ηνλ πνιπεζηηαθφ ραξαθηήξα ηεο. (Neville θαη ζπλ. 2002, Longshore & Camisa 2002, Silverman θαη ζπλ. 1997, Bagan θαη ζπλ. 2003, Bagan θαη ζπλ. 2003, Batsakis θαη ζπλ. 1999). Οη πην ραξαθηεξηζηηθέο ζέζεηο αλάπηπμεο ηεο 11

13 βιαζηηθήο αθξνρνξδνλψδνπο ιεπθνπιαθίαο είλαη ε γιψζζα, ν παξεηαθφο βιελλνγφλνο (Longshore & Camisa 2002) θαη ηα νχια (Bagan θαη ζπλ. 2003, Fettig θαη ζπλ. 2000) (Δηθφλεο 5,6). Αμηνζεκείσην φκσο είλαη ην γεγνλφο φηη, ζην κεγαιχηεξν πνζνζηφ ησλ πεξηπηψζεσλ ν ηχπνο απηφο ιεπθνπιαθίαο γίλεηαη θιηληθά αληηιεπηφο φηαλ ήδε έρνπλ αλαπηπρζεί νη κπξκεθηψδεηο πξνζεθβνιέο πνπ ζπλήζσο ζπλνδεχνληαη απφ πςειά πνζνζηά δπζπιαζίαο ή εμαιιαγήο ζε αθαλζνθπηηαξηθφ θαξθίλσκα θαη ηδηαίηεξα ζπρλά ζε αθξνρνξδνλψδεο. Μάιηζηα, ε ζπρλφηεηα ζηελ νπνία θαηά ηελ πξψηε θιηληθή εμέηαζε ηνπ αζζελή, θαηαγξάθνληαη ζε ηζηνπαζνινγηθφ επίπεδν δπζπιαζίεο ή εμαιιαγή, ππνινγίδεηαη φηη αλέξρεηαη ζε πνζνζηηαία αλαινγία πεξίπνπ ζην 60 σο θαη 100% ησλ πεξηπηψζεσλ (Silverman θαη ζπλ. 1997, Bagan θαη ζπλ. 2003, Bagan θαη ζπλ. 2004, Batsakis θαη ζπλ. 1999). Δηθ. 5 Βιαζηηθή κπξκεθηψδεο ιεπθνπιαθία ζηε γιψζζα Δηθ. 6 Βιαζηηθή κπξκεθηψδεο ιεπθνπιαθία ζηα νχια 12

14 Σέινο, ε ιεπθνπιαθία απφ sanguinaria (θπηηθήο νπζίαο, κε αληηκηθξνβηαθέο θαη αληηθιεγκνλψδεηο δξάζεηο πνπ βξίζθεη εθαξκνγή ζηελ πξνιεπηηθή νδνληηαηξηθή), παξνπζηάδεη ηνπο θιηληθνχο ραξαθηήξεο ηνπ νκνηνγελνχο ηχπνπ θαη εληνπίδεηαη ζρεδφλ απνθιεηζηηθά ζηηο νπινρεηιηθέο ή θαη νπινπαξεηαθέο πξνζηνκηαθέο αχιαθεο. Ζ ζπγθεθξηκέλε εληφπηζε ησλ αιινηψζεσλ εμεγείηαη απφ ηελ απμεκέλε ζπγθέληξσζε ηεο sanguinaria ζηηο παξαπάλσ ζέζεηο (Eversole θαη ζπλ. 2000). Αμηνζεκείσην είλαη ην γεγνλφο φηη ζε πνζνζηηαία αλαινγία κεγαιχηεξε ηνπ 80% ησλ αζζελψλ πνπ εκθαλίδνπλ ιεπθνπιαθία ζηηο νπινπαξεηαθέο αχιαθεο ηεο άλσ γλάζνπ, αλαθέξνπλ ρξήζε πξντφλησλ πνπ πεξηέρνπλ sanguinaria (Neville θαη ζπλ. 2002). ΑΙΣΙΟ-ΠΑΘΟΓΔΝΔΙΑ Ζ ιεπθνπιαθία εμνξηζκνχ δε ζρεηίδεηαη κε ζπγθεθξηκέλν αηηηνινγηθφ παξάγνληα, εληνχηνηο ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, έρεη θαηαγξαθεί ζπζρέηηζε ηεο εθδήισζήο ηεο κε ηε ρξήζε θαπλνχ, κε ηελ θαηαλάισζε νηλνπλεχκαηνο-αιθνφι, κε ηελ επίδξαζε ππεξηψδνπο αθηηλνβνιίαο, κε ηε δξάζε κηθξννξγαληζκψλ φπσο κε ηνχο ΖPV θαη κε ην είδνο Candida albicans (C. albicans), κε ηξαπκαηηζκνχο, κε ππν- ή αβηηακηλψζεηο θαη κε ηε δξάζε ρεκηθψλ νπζηψλ φπσο ε sanguinaria, γηα ηελ νπνία έρεη ήδε γίλεη αλαθνξά. Αλαιπηηθά: Η ρξήζε θαπλνύ Αλάκεζα ζε φινπο ηνπο παξάγνληεο πνπ πξναλαθέξζεθαλ, ε ρξήζε ηνπ θαπλνχ είλαη απηή πνπ ζρεηίδεηαη πεξηζζφηεξν κε ηελ εθδήισζε ηεο λφζνπ. Ο θίλδπλνο εκθάληζεο ηεο ιεπθνπιαθίαο ππνινγίδεηαη φηη είλαη 6 θνξέο κεγαιχηεξνο ζηνπο θαπληζηέο απφ ηνπο κε θαπληζηέο (Schepman θαη ζπλ. 2001). ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία έρεη θαηαγξαθεί ην γεγνλφο φηη ζε πνζνζηηαία αλαινγία 70-90% ησλ αζζελψλ πνπ είραλ εθδειψζεη ιεπθνπιαθία ήηαλ θαπληζηέο θαη φηη ζε πνζνζηηαία αλαινγία πεξίπνπ 78% ησλ αζζελψλ πνπ θαπλίδνπλ νη θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ εμαθαλίδνληαη ή κεηψλνληαη ζεκαληηθά ζε έθηαζε, ζε ρξνληθφ δηάζηεκα σο θαη 12 κελψλ απφ ηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο (Shiu & Chen, 2004). Πξέπεη βέβαηα λα ηνληζηεί ην γεγνλφο φηη ππάξρεη δνζνεμαξηψκελε ζρέζε αλάκεζα ζηε ρξήζε θαπλνχ θαη ηελ εθδήισζε ηεο ιεπθνπιαθίαο. 13

15 πγθεθξηκέλα νη πηζαλφηεηεο εθδήισζεο ηεο ιεπθνπιαθίαο, θαζψο επίζεο θαη ε έθηαζε ηεο βιάβεο, πνιιαπιαζηάδνληαη παξάιιεια α) κε ηελ απμεκέλε θαηαλάισζε θαπλνχ θαη β) κε ηε ρξνληθή δηάξθεηα έθζεζεο ηνπ βιελλνγφλνπ ζηελ επίδξαζε ηνπ θαπλίζκαηνο (Banoczy θαη ζπλ. 2001, Dietrich θαη ζπλ. 2004). Αμηνζεκείσην είλαη θαη ην γεγνλφο φηη φπσο ήδε πξναλαθέξζεθε, ε εληφπηζε ηεο ιεπθνπιαθίαο ζην έδαθνο ηνπ ζηφκαηνο είλαη ζπρλφηεξε ζηνπο θαπληζηέο (Schepman θαη ζπλ. 2001). Σν παξαπάλσ δεδνκέλν απνδίδεηαη ζην γεγνλφο φηη ζηελ πεξηνρή απηή ζπκβαίλεη απμεκέλε ζπγθέληξσζε ζάιηνπ, ην νπνίν ζάιην ιεηηνπξγεί σο δεμακελή θαξθηλνγφλσλ νπζηψλ πνπ απνηεινχλ πξντφληα απφ ηελ θαχζε ηνπ θαπλνχ. Δπίζεο, ζεκαληηθφ ξφιν παίδεη ην γεγνλφο φηη ζην έδαθνο ηνπ ζηφκαηνο ν βιελλνγφλνο είλαη κε-θεξαηνπνηεκέλνο θαη σο εθ ηνχηνπ ε δηαπεξαηφηεηα ηνπ είλαη απμεκέλε. Αλ θαη νη ηζηνπαζνινγηθέο κεηαβνιέο πνπ ζπκβαίλνπλ ζηε ιεπθνπιαθία ζεσξείηαη φηη πξνζηαηεχνπλ ηνπο ηζηνχο απφ ηελ επίδξαζε ησλ ρεκηθψλ πξντφλησλ πνπ παξάγνληαη απφ ην θάπληζκα, εληνχηνηο έρεη δηαπηζησζεί φηη νη πεξηνρέο ηνπ ζηνκαηηθνχ βιελλνγφλνπ κε ηηο ιεπθνπιαζηαθέο αιινηψζεηο, παξνπζηάδνπλ κεγαιχηεξε δηαπεξαηφηεηα ζηελ θαξθηλνγφλν νπζία N'-nitrosonornicotine (NNN) πνπ πξνέξρεηαη απφ ηελ θαχζε ηνπ θαπλνχ ζε ζρέζε κε ην θπζηνινγηθφ βιελλνγφλν (Banoczy θαη ζπλ. 2003). ηνπο θαπληζηέο, ε εθδήισζε ηεο ιεπθνπιαθίαο πηζαλφλ λα ζρεηίδεηαη κε κεηαιιάμεηο πνπ ζπκβαίλνπλ ζην γνλίδην ξ53 πνπ εληνπίδεηαη ζηνλ βξαρχ βξαρίνλα ηνπ ρξσκαηνζψκαηνο 17 (Shiu & Chen, 2004, Nirabja θαη ζπλ. 2003). Δθηφο απφ ηε ρξήζε ηνπ θαπλνχ κε ηε κνξθή ηζηγάξσλ, πνχξσλ θαη πίπαο, ζε νξηζκέλεο πεξηνρέο ηνπ θφζκνπ είλαη ζπλεζηζκέλε πξαθηηθή θαη ε κάζεζε θχιισλ θαπλνχ. Ζ ζπλήζεηα απηή πξνθαιεί ηελ εκθάληζε ππεξθεξάησζεο, πνπ ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία αλαθέξεηαη κε ηνλ φξν ππεξθεξάησζε απφ ρξήζε θαπλνχ ρσξίο θάπληζκα (smokeless tobacco keratosis - STK). Ζ νληφηεηα απηή αλαπηχζζεηαη ζε πνζνζηφ 60% ησλ αηφκσλ πνπ αθνινπζνχλ ηνλ ζπγθεθξηκέλν ηξφπν ρξήζεο ηνπ θαπλνχ θαη ζε ρξνληθφ δηάζηεκα απφ 6 κήλεο έσο 3 έηε απφ ηελ έλαξμε ηεο έμεο (Vigneswaran θαη ζπλ. 1995). Ζ βιάβε έρεη ηελ εηθφλα ιεπθφθαηεο ιεπηήο πιάθαο ρσξίο θαζνξηζκέλα φξηα (Neville θαη ζπλ. 2002) θαη εληνπίδεηαη ζηα ζεκεία ηνπνζέηεζεο ησλ θχιισλ θαπλνχ πνπ ζπρλά είλαη νη νπινπαξεηαθέο αχιαθεο ηεο θάησ γλάζνπ. Αμηνκλεκφλεπην φκσο είλαη θαη ην γεγνλφο φηη ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο πνπ απνδίδνληαη ζηε ρξήζε θαπλνχ παξαηεξείηαη κηα απιή 14

16 ππεξθεξάησζε πνπ πνιινί ηελ ζεσξνχλ σο κία θαινήζε αληηδξαζηηθή εμεξγαζία θαζψο ζπάληα αλαπηχζζεηαη επηζειηαθή δπζπιαζία θαη εμαιιαγή ζε αθαλζνθπηηαξηθφ θαξθίλσκα (Bork θαη ζπλ. 1997). Σέινο, ζην αλάζηξνθν θάπληζκα, πξάμε θαηά ηελ νπνία νξηζκέλα άηνκα ηνπνζεηνχλ ην αλακκέλν άθξν ηνπ ηζηγάξνπ ζην ζηφκα, πηζαλνινγείηαη ζηελ παζνγέλεηα ηεο λφζνπ θαη ε απμεκέλε ζεξκνθξαζία. ε θιηληθφ επίπεδν ε ιεπθνπιαθία πνπ αλαπηχζζεηαη ζ απηέο ηηο πεξηπηψζεηο ραξαθηεξίδεηαη θαη απφ ηελ παξνπζία δηάζπαξησλ δηαβξψζεσλ ή/θαη εξπζξψλ θειίδσλ. Η θαηαλάισζε νηλνπλεύκαηνο-αιθνόι Ο ξφινο ηεο θαηαλάισζεο νηλνπλεχκαηνο ζηελ αηηηνπαζνγέλεηα ηεο ιεπθνπιαθίαο δελ έρεη απφιπηα δηεπθξηληζζεί θαη φισο πεξηέξγσο νη κέρξη ζήκεξα γλψζεηο καο πξνέξρνληαη θαηά θχξην ιφγν απφ ιίγεο θαη ζρεηηθά παιαηέο ρξνλνινγηθά εξεπλεηηθέο πξνζπάζεηεο. Απφ ηα κέρξη ζήκεξα γλσζηά πξνθχπηεη φηη σο αλεμάξηεηνο παξάγνληαο, ην νηλφπλεπκα δελ ζρεηίδεηαη άκεζα κε ηε ιεπθνπιαθία (Neville θαη ζπλ. 2002, van der Waal θαη ζπλ. 1997, Dietrich θαη ζπλ. 2003). Πηζαλνινγείηαη φκσο, ε έκκεζε δξάζε ηνπ θαζψο αξθεηνί εξεπλεηέο, βαζηδφκελνη θαηά θχξην ιφγν ζε επηδεκηνινγηθέο κειέηεο, ππνζηεξίδνπλ ηε ζπλεξγηθή δξάζε ηνπ κε ην θάπληζκα. (Campisi θαη ζπλ. 2001, Dietrich θαη ζπλ. 2003). Αμίδεη βέβαηα λα επηζεκαλζεί ην γεγνλφο φηη ζχκθσλα κε ηα απνηειέζκαηα εξεπλεηηθήο εξγαζίαο ησλ Petti & Scully θαηά ηελ νπνία κειεηήζεθε ε επίδξαζε κέηξηαο θαηαλάισζεο δηάθνξσλ ηχπσλ νηλνπλεχκαηνο (θξαζί, κπχξα, θ.ά) ζηελ αλάπηπμε ηεο ιεπθνπιαθίαο, απνδείρζεθε φηη ε αλάπηπμε ηεο λφζνπ εμαξηάηαη απφ ηελ πεξηεθηηθφηεηα ηνπο ζε θαξθηλνγφλα ζπζηαηηθά (πνιπθαηλφιεο, ληηξνδακίλεο). Αληίζεηα, ε ήπηα θαηαλάισζε θφθθηλνπ θξαζηνχ, εμαηηίαο ησλ πςειψλ αληηνμεηδσηηθψλ ηδηνηήησλ, θαίλεηαη λα αζθεί πξνζηαηεπηηθφ αληηθαξθηληθφ ξφιν, ηδηαίηεξα ζηνπο καληψδεηο θαπληζηέο (Petti & Scully, 2006). ηελ ίδηα εξγαζία αλαθέξεηαη φηη ε αηζαλφιε πνπ πεξηέρεηαη ζηα πνηά, εκπνδίδεη ην κεηαβνιηζκφ ησλ ληηξνδακηλψλ ζην ήπαξ, επηηξέπνληαο ηελ θπθινθνξία ηνπο θαη ηελ θαξθηλνγφλν δξάζε ηνπο ζηνπο ηζηνχο. Μάιηζηα, ε κεγάιε θαηαλάισζε νηλνπλεχκαηνο, πάληα ζε ζπλεξγηθή δξάζε κε ηνλ θαπλφ, ελνρνπνηείηαη θαη γηα ηελ πξφθιεζε επηζειηαθήο δπζπιαζίαο θαη πηζαλήο εμαιιαγήο ηεο λφζνπ ζε αθαλζνθπηηαξηθφ θαξθίλσκα. Χο κεραληζκφο 15

17 πξφθιεζεο ελνρνπνηείηαη ε ηνμηθή επίδξαζε ησλ κεηαβνιηηψλ ηεο αηζαλφιεο, ζηνπο κεραληζκνχο επηδηφξζσζεο ηνπ DNA θαη ε απμεκέλε δηαπεξαηφηεηα ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο πνπ κ απηφλ ηνλ ηξφπν επηηξέπεη ηε δηέιεπζε ησλ θαξθηλνγφλσλ νπζηψλ πνπ παξάγνληαη θαηά ην θάπληζκα (Ogden & Wight 1998). Σέινο, αμηνκλεκφλεπην είλαη θαη ην γεγνλφο φηη άηνκα πνπ θάλνπλ ζπρλή ρξήζε ζηνκαηηθψλ δηαιπκάησλ κε πςειή ζπγθέληξσζε αηζαλφιεο (κε ππθλφηεηα κεγαιχηεξε ηνπ 25%), κπνξεί λα εκθαλίζνπλ ιεπθσπέο πιάθεο ζηνλ βιελλνγφλν ηεο ζηνκαηηθήο θνηιφηεηαο, πνπ φκσο δελ ζεσξνχληαη σο λνζνινγηθή νληφηεηα θαη θπζηθά δελ εληάζζνληαη ζηε ιεπθνπιαθία (Neville θαη ζπλ. 2002). Οη ηνί ησλ αλζξώπηλσλ ζεισκάησλ (ηνί Papilloma ΗPV) Πξφζθαηα, ην ελδηαθέξνλ πνιιψλ εξεπλεηψλ ζηξάθεθε ζηελ δηεπθξίληζε ηεο πηζαλφηεηαο νη HPV λα ζρεηίδνληαη κε ηελ αηηηνπαζνγέλεηα ηεο ιεπθνπιαθίαο. Όκσο, κέρξη ζηηγκήο ηα απνηειέζκαηα κειεηψλ πνπ δεκνζηεχζεθαλ ζηελ δηεζλή βηβιηνγξαθία είλαη αληηθαηηθά. Έηζη, ζηηο κειέηεο πνπ εθαξκφζηεθε ε ηερληθή ηνπ in situ πβξηδηζκνχ, ηα πνζνζηά αλεχξεζεο ηνπ γελψκαηνο δηαθφξσλ ηχπσλ ησλ HPV, ζε αζζελείο κε ιεπθνπιαθία πνπ ζε ηζηνπαζνινγηθφ επίπεδν δελ εκθάληδαλ δπζπιαζία, θπκαίλνληαη απφ 0% έσο 80% (Miller & White 1996). ηηο κειέηεο πνπ εθαξκφζηεθε ε ηερληθή ηεο Αιπζηδσηήο Αληίδξαζεο Πνιπκεξάζεο (Polymerase Chain Reaction - PCR), ηα πνζνζηά αλεχξεζεο ηνπ γελψκαηνο ησλ δηαθφξσλ ηχπσλ ησλ HPV,θπκαίλνληαη απφ 17% έσο 40,8% (Shroyer & Greer 1991, Nielsen θαη ζπλ. 1996).Ο πην ζπρλφο ηχπνο HPV πνπ αλεπξίζθεηαη ζηε ιεπθνπιαθία είλαη ν 16, ελψ ζε ζπνξαδηθέο πεξηπηψζεηο αλεπξέζεθαλ θαη νη ηχπνη 6 θαη 18 (Lazzari θαη ζπλ. 2004). ε έξεπλα πνπ πεξηέιαβε ειιεληθφ πιεζπζκφ θαη κειεηήζεθαλ πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο θαη αθαλζνθπηηαξηθνχ θαξθηλψκαηνο, δηαπηζηψζεθε φηη ελψ ζηηο πεξηπηψζεηο αθαλζνθπηηαξηθψλ θαξθηλσκάησλ απνκνλψζεθε θαηά θχξην ιφγν ν ηχπνο 18, ζηηο πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο απνκνλψζεθε θαηά θχξην ιφγν ν ηχπνο 16 (Aggelopoulou θαη ζπλ. 1999). Παξφκνηα ήηαλ θαη ηα απνηειέζκαηα κειέηεο πνπ πεξηέιαβε πιεζπζκφ ηεο Νφηηαο Ηηαιίαο, ζηελ νπνία θαη απνδείρζεθε φηη ν πην ζπρλφο ηχπνο πνπ απνκνλψζεθε απφ πεξηπηψζεηο νκνγελνχο θαη κε νκνγελνχο ηχπσλ ιεπθνπιαθίαο ήηαλ ν ηχπνο 18 (9 ζηηο 12 πεξηπηψζεηο) θαη ιηγφηεξν ζπρλά ν ηχπνο 16 (2 ζηηο 12 πεξηπηψζεηο) (Campisi θαη ζπλ. 2004). 16

18 ε εξγαζία ησλ Miller θαη Johnstone ηνπ 2001, πνπ πεξηέιαβε δηθή ηνπο κειέηε αιιά θαη κεηα-αλάιπζε 4680 πεξηπηψζεσλ ηεο δηεζλνχο βηβιηνγξαθίαο θαηαγξάθεθε ην γεγνλφο φηη ε ζπρλφηεηα απνκφλσζεο HPV ζε πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο ήηαλ 2-3 θνξέο κεγαιχηεξε απφ φηη ζην θπζηνινγηθφ βιελλνγφλν, ελψ ζε πεξηπηψζεηο θαξθηλσκάησλ (αθαλζνθπηηαξηθψλ θαη αθξνρνξδνλσδψλ) ήηαλ 4,7 θνξέο κεγαιχηεξε (Miller & Johnstone 2001). Αμηνζεκείσην είλαη θαη ην γεγνλφο φηη νη ελ ιφγσ ηνί απνκνλψλνληαη θαη απφ θπζηνινγηθά επηζειηαθά θχηηαξα έζησ θαη ιηγφηεξν ζπρλά. Δμαηηίαο απηνχ ηνπ δεδνκέλνπ ζα κπνξνχζε λα ηζρπξηζζεί θαλείο φηη ε αλεχξεζή ηνπο ζε πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο εκπεξηέρεη ηελ πηζαλφηεηα ηεο ζχκπησζεο (Neville θαη ζπλ. 2002, Soames & Southam 1997). Ζ ζπκκεηνρή ησλ ΖPV ζηελ αηηηνπαζνγέλεηα ηεο PVL παξακέλεη αδηεπθξίληζηε. Πηζαλνινγείηαη φκσο φηη ν ηχπνο 16 παίδεη ζεκαληηθφ ξφιν θαζψο ε πξσηεΐλε ηνπ Δ6, ελψλεηαη κε ηελ πξσηεΐλε p53 ησλ επηζειηαθψλ θπηηάξσλ, απελεξγνπνηψληαο ηελ θαη πξνθαιψληαο κ απηφλ ηνλ ηξφπν ρξσκνζσκηθή αζηάζεηα, αλαπνηειεζκαηηθή επηζειηαθή θαηαζηνιή ησλ απμεηηθψλ παξαγφλησλ θαη ζπλαθφινπζε λενπιαζία (Silverman & Gorsky 1997, Fettig θαη ζπλ. 2000). Αμηνζεκείσην φκσο είλαη ην γεγνλφο φηη άιινη εξεπλεηέο απέηπραλ λα απνκνλψζνπλ ην γέλσκα ησλ HPV, ζε πεξηπηψζεηο PVL (Bagan θαη ζπλ.2003, Bagan θαη ζπλ.2007, Batsakis θαη ζπλ. 1999). Άιινη παξάγνληεο Δθηφο ησλ παξαπάλσ αλαθεξνκέλσλ, σο αηηηνπαζνγελεηθνί παξάγνληεο ηεο ιεπθνπιαθίαο, έρνπλ ελνρνπνηεζεί: ν κχθεηαο C. albicans, ζηεξεηηθέο θαηαζηάζεηο θαη ε ππεξηψδεο αθηηλνβνιία. Ο κχθεηαο C. albicans κπνξεί λα απνηθίζεη ηηο επηπνιείο επηζειηαθέο ζηηβάδεο ηνπ βιελλνγφλνπ ηνπ ζηφκαηνο πξνθαιψληαο πάρπλζή ηνπο πνπ ζε θιηληθφ επίπεδν παξνπζηάδεηαη σο ιεπθή πιάθα. Ζ βιάβε απηή είλαη γλσζηή σο θαληηληηαζηθή ιεπθνπιαθία θαη ζήκεξα δελ ζεσξείηαη σο αιεζήο ιεπθνπιαθία, αιιά σο ηδηαίηεξε κνξθή θαληηληηαζηθήο ινίκσμεο. Μάιηζηα, ζπρλά νη παξαπάλσ βιάβεο χζηεξα απφ αληηκπθεηηαζηθή ρεκεηνζεξαπεία, ππνζηξέθνληαη ή ηνπιάρηζηνλ ζπξξηθλψλνληαη. Παξ φια απηά θάπνηνη 17

19 ζπγγξαθείο ζεσξνχλ φηη ν θειηδσηφο ηχπνο ηεο ιεπθνπιαθίαο ίζσο ζρεηίδεηαη αηηηνπαζνγελεηηθά κε ηνλ ζπγθεθξηκέλν κχθεηα. ήκεξα, πνιινί ζπγγξαθείο ππνζηεξίδνπλ φηη ε ζηδεξνπελία θαη νη ππν- ή αβηηακηλψζεηο πξνδηαζέηενπλ ηελ αλάπηπμε ιεπθνπιαθίαο εμαηηίαο ηεο αηξνθίαο πνπ πξνθαινχλ ζην ζηνκαηηθφ βιελλνγφλν (Soames & Southam 1997, Bork θαη ζπλ. 1997, Regezi & Sciubba 1999). ε εξεπλεηηθή πξνζπάζεηα πνπ έιαβε ρψξα ζηελ Ηλδία, βξέζεθε φηη ηα επίπεδα ησλ βηηακηλψλ Α, Β12, C, θαζψο θαη ηεο βήηα-θαξξνηίλεο θαη θνιηθνχ νμένο, ζηνλ νξφ αζζελψλ κε ιεπθνπιαθία ήηαλ ρακειφηεξα απφ ηα αληίζηνηρα επίπεδα ησλ απφιπηα πγηψλ αηφκσλ. Σν γεγνλφο απνδφζεθε ζηε θαηαλάισζε θξέζθσλ θξνχησλ θαη ιαραληθψλ απφ ηα απφιπηα πγηή άηνκα.(van der Waal θαη ζπλ. 1997). Δπίζεο, ε ππεξηψδεο αθηηλνβνιία ζεσξείηαη απφ πνιινχο ζπγγξαθείο σο έλαο απφ ηνπο αηηην-παζνγελεηηθνχο παξάγνληαο ηεο ιεπθνπιαθίαο πνπ αλαπηχζζεηαη απνθιεηζηηθά ζην εξπζξφ θξάζπεδν ηνπ θάησ ρείινπο. Σέινο, ε ιεπθνπιαθία απφ sanguinaria απνδίδεηαη είλαη ζε έλα κίγκα αιθαινεηδψλ (ηεο βελδνθαηλαλαλζξπδίλεο) πνπ πξνέξρεηαη απφ ην θπηφ Sanguinaria Canadensis L. ΙΣΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΥΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΑ Ζ ηζηνπαζνινγηθή εηθφλα ηεο ιεπθνπιαθίαο παξνπζηάδεη κεγάιε πνηθηινκνξθία. Μπνξεί π.ρ. ε ηζηνπαζνινγηθή αιινίσζε λα πεξηνξίδεηαη ζηελ ππεξπιαζία κίαο θαη κφλν ζηηβάδαο ηνπ επηζειίνπ, ή λα αθνξά πεξηζζφηεξεο ή θαη ην ζχλνιν ησλ ζηηβάδσλ ηνπ, λα παξαηεξείηαη επηζειηαθή αηππία ή φρη, θιεγκνλή ηνπ ππνθείκελνπ ρνξίνπ ή φρη, θ.ιπ. πρλά θαη ηδηαίηεξα ζηηο πεξηπηψζεηο νκνγελνχο ιεπθνπιαθίαο παξαηεξείηαη αχμεζε ηνπ πάρνπο ηεο θεξάηηλεο ζηηβάδαο (ππεξθεξάηησζε) κε ή ρσξίο αχμεζε ηνπ πάρνπο ηεο αθαλζσηήο ζηηβάδαο (αθάλζσζε). ε θάπνηεο πεξηπηψζεηο ε ππεξθεξάηησζε ζπλνδεχεηαη απφ αηξνθία ηνπ ππφινηπνπ επηζειίνπ ελψ ην ππνθείκελν ρφξην κπνξεί λα εκθαλίζεη δηήζεζε απφ πνηθίιν βαζκφ θπηηάξσλ ρξφληαο θιεγκνλήο. Ζ θεξάηηλε ζηηβάδα κπνξεί λα απνηειείηαη απφ παξαθεξαηηίλε (ππεξπαξαθεξάηησζε), νξζνθεξαηηίλε (ππεξνξζνθεξάηησζε) ή 18

20 ζπλδπαζκφ ησλ δχν. ηελ νξζνθεξάηησζε παξαηεξείηαη ραξαθηεξηζηηθή θνθθψδεο ζηηβάδα, ελψ ζηελ παξαθεξάηησζε ε ζηηβάδα απηή ιείπεη θαη ηα θχηηαξα δηαηεξνχλ ηνπο ππξήλεο ηνπο ζηελ επηπνιήο ζηηβάδα. Ζ ζχλδεζε ηνπ ππεξπιαζηηθνχ κε ην θπζηνινγηθφ επηζήιην, ζηα φξηα ηεο αιινίσζεο, κπνξεί λα είλαη απφηνκε ή λα ππάξρεη ζηαδηαθή κεηάβαζε απφ ην έλα ζην άιιν(neville θαη ζπλ. 2002, Soames & Southam 1997). ε θάπνηεο πεξηπηψζεηο κπνξεί λα βξίζθεηαη κειαλίλε αλάκεζα ζηα θχηηαξα ηεο βαζηθήο ζηηβάδαο ηνπ επηζειίνπ θαη ελδνθπηηάξηα ζηα καθξνθάγα ηνπ ρνξίνπ. ηελ παξνπζία ηεο κειαλίλεο απνδίδεηαη θαη ε γθξίδσπή ρξνία πνπ παξαηεξείηαη ζ νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο.(soames & Southam 1997) ηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο (νκνγελνχο θαη κε) δελ παξνπζηάδνληαη δπζπιαζηηθά ζηνηρεία. Δπηζειηαθή δπζπιαζία παξαηεξείηαη ζε έλα πνζνζηφ 5 έσο 15% (Suarez θαη ζπλ. 1998) φισλ ησλ πεξηπηψζεσλ θαη είλαη ζπρλφηεξε ζηνλ αλνκνηνγελή ηχπν. Σα ζηνηρεία ηεο επηζειηαθήο αηππίαο παξαηεξνχληαη θαηά θαλφλα ζηε βαζηθή ζηηβάδα. Όζν φκσο πεξηζζφηεξν δπζπιαζηηθφ γίλεηαη ην επηζήιην, ηφζν νη δπζπιαζηηθέο αιινηψζεηο επεθηείλνληαη θαη ζηα αλψηεξα επηζειηαθά ζηξψκαηα. Οη δπζπιαζηηθέο απηέο αιινηψζεηο είλαη παξφκνηεο κε απηέο ηνπ αθαλζνθπηηαξηθνχ θαξθηλψκαηνο θαη πεξηιακβάλνπλ (Neville θαη ζπλ. 2002, Soames & Southam 1997): Απμεκέλα ζε κέγεζνο θχηηαξα θαη ππξήλεο Πνιπκνξθηζκφο ζε ζρήκα θαη κέγεζνο θπηηάξσλ θαη ππξήλσλ Γπζαλαινγία ππξήλα πξνο θπηηαξφπιαζκα Τπεξρξσκαηηθνί ππξήλεο Έληνλνη θαη κεγάινη ππξελίζθνη Απμεκέλεο ζε αξηζκφ θαη αλψκαιεο κηηψζεηο. Οη κηηψζεηο απμάλνληαη ζε αξηζκφ, παξαηεξνχληαη θαη ζε αλψηεξεο απφ ηε βαζηθή, ζηηβάδεο ή παξνπζηάδνπλ αλψκαια ραξαθηεξηζηηθά (ηξηπνιηθέο ή ζε ζρήκα αζηέξα κηηψζεηο) Απψιεηα ηνπ θπηηαξηθνχ πξνζαλαηνιηζκνχ ζηε βαζηθή ζηηβάδα: Σα θχηηαξα ηεο βαζηθήο ζηηβάδαο δελ έρνπλ πξνζδηνξηζκέλν επηκήθε άμνλα θαη νη ππξήλεο ηνπο δελ εκθαλίδνπλ θαλνληθή πνιηθφηεηα. Τπεξπιαζία ηεο βαζηθήο ζηηβάδαο Δπηζειηαθέο θαηαδχζεηο κε ηε κνξθή ζηαγφλαο 19

21 Αλψκαιε θαηάηαμε θαη σξίκαλζε ησλ επηζειηαθψλ θπηηάξσλ Αλψκαιε θεξαηηλνπνίεζε: Κεξαηίλε παξαηεξείηαη θαη ζε άιιεο ζηηβάδεο πέξα απφ ηελ επηθαλεηαθή θαη απηφ είλαη απνηέιεζκα είηε πξψηκεο θεξαηηλνπνίεζεο κεκνλσκέλσλ θπηηάξσλ ζηελ αθαλζσηή ζηηβάδα (δπζθεξάησζε) είηε δηαηαξαγκέλεο σξίκαλζεο νκάδαο θπηηάξσλ πνπ ζρεκαηίδνπλ ηηο ζθαίξεο θεξαηίλεο. Απψιεηα ησλ κεζνθπηηάξησλ ζπλδέζεσλ Κάπνηνη ζπγγξαθείο ζεσξνχλ φηη νη αιιαγέο ζηε κηθξναγγείσζε, ε αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ ππνεπηζειηαθψλ ιεκθνθπηηάξσλ, πιαζκνθπηηάξσλ, θπηηάξσλ Langerhans θαη δηεπηζειηαθψλ θπηηάξσλ θαζψο θαη ε παξνπζία ηεο Candida απνηεινχλ επηπιένλ ζηνηρεία ελδεηθηηθά ηεο δπζπιαζίαο (van der Waal θαη ζπλ. 1997). Ζ απνθαινχκελε θνηινθπηηαξηθή δπζπιαζία, κηα κνξθή επηζειηαθήο δπζπιαζίαο πνπ ζρεηίδεηαη κε ηνπο HPV θαη ε θιηληθή ηεο αμία απαηηεί πεξαηηέξσ δηεξεχλεζε (Formatora θαη ζπλ. 1996). ε θαπληζηέο ζπρλά παξαηεξείηαη έλαο ηδηαίηεξνο ηχπνο θεξαηηλνπνίεζεο ζε ζρήκα V (chevron type of keratinisation) (Reibel 2003, Pindborg θαη ζπλ. 1980, Daniels θαη ζπλ. 1992). Ζ επηζειηαθή δπζπιαζία δηαθξίλεηαη ζε ηξεηο βαζκνχο: ήπηα, κέηξηα θαη έληνλε. Ζ ήπηα επηζειηαθή δπζπιαζία παξνπζηάδεη δηαηαξαρέο πνπ πεξηνξίδνληαη ζηε βαζηθή θαη ζηηο παξαθείκελεο ζε απηή, ζηηβάδεο ελψ ζηε κεηξίνπ βαζκνχ νη αιινηψζεηο επεθηείλνληαη έσο ην κέζν ηεο αθαλζσηήο ζηηβάδαο. ηελ έληνλε επηζειηαθή δπζπιαζία ηα ζηνηρεία ηεο αηππίαο μεθηλνχλ απφ ηε βαζηθή ζηηβάδα θαη θηάλνπλ πάλσ απφ ην κέζν ηεο αθαλζσηήο ζηηβάδαο. Όηαλ νη δπζπιαζηηθέο αιινηψζεηο εθηείλνληαη ζε φιν ην πάρνο ηνπ επηζειίνπ, απφ ηε βαζηθή ζηηβάδα έσο ηελ επηθάλεηα, ηφηε αλαθεξφκαζηε ζην in situ θαξθίλσκα. Ο φξνο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί θαη ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ ε θπηηαξηθή αηππία είλαη ηδηαίηεξα έληνλε αιιά δελ θαηαιακβάλεη φιε ηελ έθηαζε ηνπ επηζειίνπ. Ζ θεξαηίλε κπνξεί λα απνπζηάδεη ελψ ην επηζήιην κπνξεί λα εκθαλίδεη αηξνθία ή ππεξπιαζία. Σν in situ θαξθίλσκα ζεσξείηαη απφ θάπνηνπο ζπγγξαθείο σο πξνθαξθηληθή θαηάζηαζε ελψ απφ άιινπο σο γλήζηα θαθνήζεο λενπιαζία. Σν ζεκαληηθφ κε ην in situ θαξθίλσκα είλαη φηη δελ έρεη δηεζήζεη αθφκε ηνπο παξαθείκελνπο ηζηνχο θαη επνκέλσο δελ ππάξρεη ν θίλδπλνο κεηαζηάζεσλ (Neville θαη ζπλ. 2002). 20

22 ΓΙΑΓΝΩΗ Όπσο αλαθέξζεθε, ε δηάγλσζε ηεο ιεπθνπιαθίαο γίλεηαη αθνχ απνθιείζνπκε φιεο ηηο άιιεο γλσζηέο λνζνινγηθέο νληφηεηεο πνπ εκθαλίδνληαη κε ηε κνξθή ιεπθήο πιάθαο θαη νη νπνίεο πεξηιακβάλνληαη ζηνλ πίλαθα 2. Γηα ηελ ηειηθή δηάγλσζε ηεο ιεπθνπιαθίαο επηβάιιεηαη λα απνκαθξπλζεί θάζε πηζαλφο αηηηνινγηθφο παξάγνληαο θαη εθφζνλ κεηά ηελ πάξνδν ελφο ρξνληθνχ δηαζηήκαηνο 2-4 εβδνκάδσλ ε αιινίσζε παξακέλεη, ηφηε πξαγκαηνπνηείηαη βηνςία. Ζ βηνςία είλαη ν κφλνο ηξφπνο γηα λα εληνπηζζεί δπζπιαζία θαη λα αμηνινγεζεί ε πηζαλφηεηα θαθνήζνπο εμαιιαγήο ηεο βιάβεο. Δάλ ε βιάβε δελ είλαη νκνηνγελήο θαη θαηά ηφπνπο παξνπζηάδεη εξπζξέο πεξηνρέο, ή δηαβξψζεηο - εμειθψζεηο, ή ζθιεξία, ηφηε ε ιήςε ηνπ ηζηνηεκαρίνπ πξέπεη λα γίλεηαη απφ ηηο ζέζεηο απηέο θαη πξέπεη λα πεξηιακβάλεη θαη άζηθην επηζήιην ζε φιν ην πάρνο ηνπ, απφ ηα φξηα ηεο βιάβεο. Γηάθνξεο ρξσζηηθέο, φπσο ην θπαλφ ηεο ηνινπτδίλεο θαη ην ηψδεο ηνπ Lugol κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ γηα λα θαηαδείμνπλ θιηληθά ηηο πεξηνρέο κε ηε κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα χπαξμεο θαθνήζεηαο θαη ηηο νπνίεο πεξηνρέο πξέπεη λα ζπκπεξηιάβνπκε ζηε βηνςία. 21

23 ΑΛΛΟΙΩΗ Φεπδνκεκβξαλψδεο θαληηηίαζε Γηζθνεηδήο εξπζεκαηψδεο ιχθνο Τπεξθεξάησζε ιφγσ ηξηβήο (Frictional keratosis) Σξηρσηή ιεπθνπιαθία Αιινηψζεηο ζρεηηθέο κε πξνζζεηηθέο απνθαηαζηάζεηο (πρ γαιβαληζκφο) Λεπθννίδεκα Οκαιφο ιεηρήλαο, δηθηπσηή θαη ππεξηξνθηθή κνξθή Λεπθή γξακκή (Linea alba) Τπεξθεξάησζε ιφγσ ρξφληαο δήμεο βιελλνγφλνπ (Morsicatio) Θήισκα Γεπηεξνγελήο ζχθηιε Αιινηψζεηο ζρεηηθέο κε θάπληζκα Νηθνηηληθή ζηνκαηίηηδα Τπεξψηεο αιινηψζεηο ζην αλάζηξνθν θάπληζκα Λεπθφο ζπνγγψδεο ζπίινο ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΓΙΑΦΟΡΙΚΗ ΓΙΑΓΝΩΗ Κιηληθή εηθφλα (ςεπδνκεκβξάλεο, ζπρλά ζπκκεηξηθέο) Ηζηνξηθφ δεξκαηηθψλ αιινηψζεσλ, θιηληθή εηθφλα, ηζηνπαζνινγηθή εηθφλα Μεραληθφο εξεζηζκφο ( πρ. Έληνλν βνχξηζηζκα) Κιηληθή εηθφλα (ακθνηεξφπιεπξε εληφπηζε ζηε γιψζζα), ηζηνπαζνινγηθή εηθφλα (ηφο Epstein- Barr) Κιηληθή εηθφλα (ζπζρέηηζε κε πξνζζεηηθέο απνθαηαζηάζεηο) Κιηληθή εηθφλα (ζπκκεηξηθή εληφπηζε) Κιηληθή εηθφλα (ζπρλά ακθνηεξφπιεπξε εληφπηζε) ηζηνπαζνινγηθή εηθφλα Κιηληθή εηθφλα (εληφπηζε ζην βιελλνγφλν ησλ παξεηψλ ζην χςνο ηεο ζχγθιεηζεο) Ηζηνξηθφ θαζ έμηλ δήμεο ηνπ βιελλνγφλνπ Κιηληθή εηθφλα, ηζηνπαζνινγηθή εηθφλα Κιηληθή εηθφλα, απνκφλσζε Σξεπνλήκαηνο ηνπ σρξνχ Κιηληθή εηθφλα, ηζηνξηθφ θαπλίζκαηνο Κιηληθή εηθφλα, ηζηνξηθφ αλάζηξνθνπ θαπλίζκαηνο Οηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ, θιηληθή εηθφλα (ζπρλά ζπκκεηξηθή) Πίλαθαο 2 Γηαθνξηθή δηάγλσζε ιεπθνπιαθίαο απφ άιιεο λνζνινγηθέο νληφηεηεο 22

24 ΠΙΘΑΝΟΣΗΣΑ ΚΑΚΟΗΘΟΤ ΔΞΑΛΛΑΓΗ Ζ ιεπθνπιαθία είλαη ε ζπρλφηεξε πξνθαξθηληθή αιινίσζε ηνπ βιελλνγφλνπ ηνπ ζηφκαηνο. Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη σο πξνθαξθηληθή αιινίσζε ραξαθηεξίδεηαη έλαο κνξθνινγηθά ηξνπνπνηεκέλνο ηζηφο ζηνλ νπνίν ε πηζαλφηεηα αλάπηπμεο αθαλζνθπηηαξηθνχ θαξθηλψκαηνο είλαη κεγαιχηεξε ζε ζρέζε κε ηνλ αληίζηνηρν θπζηνινγηθφ ηζηφ. Σα πνζνζηά πνπ πξνθχπηνπλ απφ δηάθνξεο κειέηεο θαη πνπ αθνξνχλ ηελ εμαιιαγή ηεο ιεπθνπιαθίαο ζε αθαλζνθπηηαξηθφ θαξθίλσκα πνηθίινπλ, αλάινγα κε ηε κειέηε θαη θπκαίλνληαη απφ <1 έσο θαη 18% ησλ πεξηπηψζεσλ (Reibel 2003). Ζ κεγάιε δηαθχκαλζε ησλ απνηειεζκάησλ νθείιεηαη ζε πνιινχο παξάγνληεο φπσο π.ρ. νη δηαθνξέο ζηα θξηηήξηα δηάγλσζεο ηεο ιεπθνπιαθίαο, ε γεσγξαθηθή πεξηνρή ζηελ νπνία έιαβε ρψξα ε έξεπλα, ε πιεζπζκηαθή νκάδα πνπ εμεηάζζεθε, νη έμεηο ησλ αηφκσλ πνπ πεξηειήθζεθαλ ζηελ έξεπλα, ε δηαθνξεηηθή δηάξθεηα παξαθνινχζεζεο ησλ αζζελψλ, θ.ιπ. Λακβάλνληαο ππφςε απηφ ην γεγνλφο, έλαο κέζνο φξνο ηνπ πνζνζηνχ θαθνήζνπο εμαιιαγήο πνπ αλαθέξεηαη ζηελ δηεζλή βηβιηνγξαθία αλέξρεηαη ζε πνζνζηφ 4-6% ησλ πεξηπηψζεσλ (Bouquot 1994). Ζ παξνπζία φκσο νξηζκέλσλ παξαγφλησλ απμάλεη ηηο πηζαλφηεηεο θαθνήζνπο εμαιιαγήο. Οη ελ ιφγσ παξάγνληεο πνπ ζρεηίδνληαη κε απμεκέλν θίλδπλν θαθνήζνπο εμαιιαγήο ηεο ιεπθνπιαθίαο (Schepman θαη ζπλ. 1998, Silverman θαη ζπλ. 1984) είλαη: ην θχιν. Οη γπλαίθεο ζε ζρέζε κε ηνπο άληξεο, θαίλεηαη λα δηαηξέρνπλ κεγαιχηεξν θίλδπλν, ν ρξφλνο παξακνλήο ηεο βιάβεο. Όζν κεγαιχηεξνο είλαη ν ρξφλνο παξακνλήο κηαο ιεπθνπιαζηαθήο αιινίσζεο ζηνλ βιελλνγφλν ηνπ ζηφκαηνο ηφζν θαη κεγαιχηεξνο ζεσξείηαη φηη είλαη θαη ν θίλδπλνο θαθνήζνπο εμαιιαγήο, ε κε ρξήζε θαπλνχ. Οη αζζελείο πνπ δελ θαπλίδνπλ, παξνπζηάδνπλ κεγαιχηεξεο πηζαλφηεηεο εμαιιαγήο ζε αθαλζνθπηηαξηθφ θαξθίλσκα ζε ζρέζε κε ηνπο θαπληζηέο, ε εληφπηζε ηεο ιεπθνπιαθίαο. Μεγαιχηεξν θίλδπλν θαίλεηαη λα δηαηξέρνπλ νη πεξηπηψζεηο κε εληφπηζε ζην έδαθνο ηνπ ζηφκαηνο θαη ηελ 23

25 θάησ επηθάλεηα ηεο γιψζζαο. πγθεθξηκέλα, ζε πνζνζηφ 43% ησλ πεξηπηψζεσλ ιεπθνπιαθίαο ηνπ εδάθνπο ηνπ ζηφκαηνο, θαηά ηελ ηζηνπαζνινγηθή εμέηαζε δηαπηζηψλεηαη δπζπιαζία, θαξθίλσκα in situ ή αθφκε θαη δηεζεηηθφ θαξθίλσκα. Σν αληίζηνηρν πνζνζηφ γηα ηε γιψζζα αλέξρεηαη ζε 24% ησλ πεξηπηψζεσλ (Lynch θαη ζπλ. 1997). Πεξίπνπ ηα ίδηα πνζνζηά, επηβεβαηψλνληαη θαη ζε άιιεο παξφκνηεο εξεπλεηηθέο κειέηεο πνπ δηεμήρζεζαλ ζηελ Δπξψπε θαη ηηο Ζ.Π.Α.(Soames & Southam 1997, Reibel 2003), ν ηχπνο ηεο ιεπθνπιαθίαο. Ο νκνηνγελήο ηχπνο εκθαλίδεη δπζπιαζία ζε πνζνζηφ 10% ησλ πεξηπηψζεσλ ζε αληίζεζε κε ηνλ αλνκνηνγελή ην πνζνζηφ ηνπ νπνίνπ κπνξεί λα μεπεξάζεη ην 50% ησλ πεξηπηψζεσλ (Soames & Southam 1997), ε παξνπζία επηζειηαθήο δπζπιαζίαο απνηειεί ηνλ πην ζεκαληηθφ δείθηε γηα ηελ πηζαλφηεηα εμαιιαγήο ζε θαθνήζεηα. Οη πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο πνπ εκθαλίδνπλ ή ζα αλαπηχμνπλ επηζειηαθή δπζπιαζία απνηεινχλ ζε πνζνζηηαία αλαινγία ην 15-20% ηνπ ζπλφινπ ησλ πεξηπηψζεσλ ιεπθνπιαθίαο (Suarez θαη ζπλ. 1998) θαη παξνπζηάδνπλ πεληαπιάζην θίλδπλν εμαιιαγήο ζε ζρέζε κε ηηο πεξηπηψζεηο πνπ δελ παξνπζηάδνπλ ή δελ ζα αλαπηχμνπλ επηζειηαθή δπζπιαζία (van der Waal θαη ζπλ. 1997). Αληίζεηα θάπνηνη άιινη εξεπλεηέο δίλνπλ αθφκε πςειφηεξα πνζνζηά εμαιιαγήο πνπ θηάλνπλ σο θαη ην 50% ησλ πεξηπηψζεσλ (Regezi & Sciubba 1999, Lumerman θαη ζπλ. 1995). Ζ πηζαλφηεηα αλάπηπμεο θαθνήζεηαο ζρεηίδεηαη θαη είλαη αλάινγε θαη κε ηελ έληαζε θαη ηε ζνβαξφηεηα ησλ δπζπιαζηηθψλ αιινηψζεσλ πνπ παξαηεξνχληαη ζε ηζηνπαζνινγηθφ επίπεδν. Υαξαθηεξηζηηθφ είλαη φηη πνζνζηφ πεξίπνπ 5% ησλ πεξηπηψζεσλ ιεπθνπιαθίαο κε ραξαθηεξηζκέλε ήπηα ή κέηξηα δπζπιαζία κπνξεί λα αλαπηχμεη θαθνήζεηα, ελψ ζε πεξηπηψζεηο έληνλεο δπζπιαζίαο ην πνζνζηφ απμάλεηαη σο θαη 43% ησλ πεξηπηψζεσλ (Liu & Klein-Szanto 2000). Παξφια απηά θαθνήζεο κεηάιιαμε κπνξεί λα εκθαληζηεί θαη ζηηο αιινηψζεηο πνπ δελ εκθαλίδνπλ θαλελφο βαζκνχ επηζειηαθή δπζπιαζία.( Soames & Southam 1997) 24

26 ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΓΔΙΚΣΔ ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΟΣΗΣΑ ΚΑΚΟΗΘΟΤ ΔΞΑΛΛΑΓΗ Ζ επηζειηαθή δπζπιαζία απνηειεί έλα ζεκαληηθφ δείθηε πνπ ρξεζηκνπνηείηαη επξχηαηα γηα ηελ αμηνιφγεζε ηεο πηζαλφηεηαο θαθνήζνπο εμαιιαγήο ηεο ιεπθνπιαθίαο. Ο δείθηεο φκσο απηφο παξνπζηάδεη θάπνηεο αδπλακίεο θαζψο ε ηειηθή εθηίκεζε ηνπ βαζκνχ ηεο θπηηαξηθήο αηππίαο είλαη κία θαζαξά ππνθεηκεληθή ππφζεζε θαη ζπρλά δελ ππάξρεη νκνθσλία κεηαμχ ησλ παζνινγναλαηφκσλ. Δπηπιένλ, θάπνηεο απφ ηηο πεξηπηψζεηο πνπ εκθαλίδνπλ δπζπιαζία δε ζα εμειηρζνχλ πνηέ ζε αθαλζνθπηηαξηθφ θαξθίλσκα, ελψ αληίζεηα κπνξεί θαη λα ππνζηξαθνχλ (Reibel 2003). Αμηνζεκείσην είλαη ην γεγνλφο φηη, ζε πεξηπηψζεηο πνπ δελ είρε δηαγλσζζεί κε πξνεγνχκελεο ηζηνπαζνινγηθέο εμεηάζεηο επηζειηαθή δπζπιαζία, κπνξεί λα αλαπηπρζεί θαθνήζεο εμαιιαγή. Δμαηηίαο απηψλ ησλ δεδνκέλσλ, ζηα ηειεπηαία ρξφληα γίλεηαη πξνζπάζεηα λα βξεζνχλ βηνινγηθνί δείθηεο πνπ κε αληηθεηκεληθφηεηα λα πξνβιέπνπλ ηελ πηζαλφηεηα θαθνήζνπο εμαιιαγήο. Γηα λα ζεσξείηαη αληηθεηκεληθφο θαη λα έρεη πξαθηηθή εθαξκνγή έλαο ηέηνηνο δείθηεο, ζα πξέπεη λα ζρεηίδεηαη κε ηνλ βαζκφ ηεο επηζειηαθήο δπζπιαζίαο. Γειαδή ε ζεηηθνπνίεζή ηνπ ζα πξέπεη λα απμάλεη παξάιιεια κε ην βαζκφ ηεο επηζειηαθήο δπζπιαζίαο θαη θπζηθά λα είλαη πάληα ζεηηθφο ζε πεξηπηψζεηο αθαλζνθπηηαξηθνχ θαξθηλψκαηνο. Οη δείθηεο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζήκεξα γηα ηελ εθηίκεζε ηεο πηζαλφηεηαο θαθνήζνπο εμαιιαγήο ηεο ιεπθνπιαθίαο δηαθξίλνληαη ζε: γνληδηαθνχο δείθηεο, ζηνπο νπνίνπο πεξηιακβάλνληαη: ε αλεππινεηδία ηνπ DNA, νη ρξσκνζσκηθέο κεηαιιάμεηο θαη νη αιιαγέο ζηελ έθθξαζε νγθνγνληδίσλ θαη νγθνθαηαζηαιηηθψλ γνληδίσλ(ξ53) δείθηεο πνιιαπιαζηαζκνχ θαη δείθηεο δηαθνξνπνίεζεο, πνπ πεξηιακβάλνπλ ηηο θεξαηίλεο θαη δηάθνξα πνιπζαθραξηθά αληηγφλα.(reibel 2003) Αλεππινεηδία ηνπ DNA Ο αξηζκφο ησλ ρξσκνζσκάησλ ζηα θχηηαξα απνηειεί έλα αδξφ δείθηε γελεηηθήο αζηάζεηαο θαη δηαηαξαρψλ ηνπ DNA. ε γεληθέο γξακκέο ζηα θαθνήζε λενπιάζκαηα, ηα θπζηνινγηθά δηπινεηδή θχηηαξα αληηθαζίζηαληαη απφ αζηαζή αλεππινεηδηθά. Έηζη θαη ζε πεξηπηψζεηο αθαλζνθπηηαξηθνχ θαξθηλψκαηνο ηεο 25

27 ζηνκαηηθήο θνηιφηεηαο αιιά θαη ιεπθνπιαθίαο, παξαηεξνχληαη ζε κεγάιν πνζνζηφ αλεππινεηδηθνί πιεζπζκνί θπηηάξσλ. ε πξφζθαηε έξεπλα ησλ Subdo θαη ζπλ. θαηαγξάθεθε ην γεγνλφο φηη νη πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο ηνπ ζηφκαηνο πνπ εκθάληδαλ κεγάινπ βαζκνχ θπηηαξηθή αλεππινεηδία, παξνπζίαδαλ πςειά πνζνζηά θαθνήζνπο εμαιιαγήο πνπ έθζαλαλ σο θαη ην 84% ησλ πεξηπηψζεσλ (Subdo θαη ζπλ. 2001). Δμαηηίαο ηεο παξαηήξεζήο ηνπο νη ζπγγξαθείο πξφηεηλαλ ηελ επηζεηηθή θαη ξηδηθή ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε απηψλ ησλ πεξηπηψζεσλ. ε κία άιιε ζρεηηθή έξεπλα ησλ Saito θαη ζπλ. θαηαγξάθεθε ην γεγνλφο φηη ζε πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο κε έληνλνπ βαζκνχ δπζπιαζία παξαηεξείηαη κεγάιε ζπρλφηεηα αλεππινεηδηάο, ελψ αληίζεηα ζε πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο κε ήπηνπ βαζκνχ δπζπιαζία παξαηεξείηαη αλεππινεηδία ζε πνιχ κηθξφηεξε πνζνζηηαία αλαινγία (Saito θαη ζπλ. 1998). Σέινο κία αθφκε αμηνκλεκφλεπηε παξαηήξεζε ησλ Kim θαη ζπλ. είλαη φηη ζε πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο πνπ εληνπίδνληαη ζε ζέζεηο πςειήο πηζαλφηεηαο γηα θαθνήζε εμαιιαγή (έδαθνο ηνπ ζηφκαηνο θαη θάησ επηθάλεηα γιψζζαο) παξνπζηάδνληαη αξηζκεηηθέο ρξσκαηνζσκαηηθέο κεηαβνιέο ζε κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα απφ ηηο πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο πνπ εληνπίδνληαη ζε άιιεο ζέζεηο (Kim θαη ζπλ. 2001). Απώιεηα ηεο εηεξνδπγσηίαο Χο απψιεηα ηεο εηεξνδπγσηίαο (Loss Of Heterozygosity - LOH) νξίδεηαη ε απψιεηα γελεηηθνχ πιηθνχ ζε έλα απφ ηα δχν νκφινγα ρξσκνζψκαηα. Όηαλ ε LOH αθνξά πεξηνρέο πνπ πεξηιακβάλνπλ νγθνθαηαζηαιηηθά γνλίδηα, ηφηε ζα κπνξνχζε λα ζπκβεί θαθνήζε εμαιιαγή, αλ θαη είλαη επξχηεξα απνδεθηφ φηη ε αλάπηπμε λενπιαζίαο απαηηεί πεξηζζφηεξεο απφ κία γελεηηθέο κεηαιιάμεηο. Ζ LOH ζηνπο βξαρίνλεο 3p θαη 9p ησλ ρξσκνζσκάησλ ζρεηίδεηαη κε απμεκέλε πηζαλφηεηα θαθνήζνπο εμαιιαγήο ησλ πεξηπηψζεσλ ιεπθνπιαθίαο (Rosin θαη ζπλ. 2000, Jiang θαη ζπλ. 2001) αλ θαη καθξνρξφληεο κειέηεο έδεημαλ φηη ε ζπζρέηηζε απηή ίζσο λα κελ είλαη ηφζν ηζρπξή (Lee θαη ζπλ.2000). εκαληηθή είλαη επίζεο ε απψιεηα γελεηηθνχ πιηθνχ απφ ηε ζέζε 17p, φπνπ βξίζθεηαη θαη ην νγθνθαηαζηαιηηθφ γνλίδην p53 (Braakhuis θαη ζπλ. 2001, Jiang θαη ζπλ. 2001). Άιιεο ζπρλέο ζέζεηο LOH είλαη ην 4q, 8p, 11q, 13q θαη 18q (Rosin θαη ζπλ. 2000, Braakhuis θαη ζπλ. 2001). Όηαλ ζπκβεί LOH ζε θάπνηα απφ απηέο ηηο ζέζεηο θαη ζε ζπλδπαζκφ κε LOH ζην 3p ή/θαη 9p ηφηε ε πηζαλφηεηα αλάπηπμεο θαθνήζεηαο απμάλεη (Rosin θαη ζπλ. 2000). ε κία έξεπλα ησλ Zhang θαη ζπλ. κειεηήζεθε ε 26

28 LOH ζηηο πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο κε εληνπίζεηο πςεινχ θηλδχλνπ γηα εμαιιαγή θαη βξέζεθε φηη νη δπζπιαζίεο ήπηνπ θαη κέηξηνπ βαζκνχ παξνπζίαδαλ LOH ζε κεγάια πνζνζηά. Αληίζεηα ζε πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο κε εληνπίζεηο ρακεινχ θηλδχλνπ γηα θαθνήζε εμαιιαγή νη δπζπιαζίεο ήπηνπ θαη κέηξηνπ βαζκνχ παξνπζίαδαλ LOH ζε πνιχ κηθξφηεξα πνζνζηά. Πξέπεη λα δηεπθξηληζζεί φκσο φηη ηα απνηειέζκαηα δελ ήηαλ αλάινγα ζε πεξηπηψζεηο έληνλνπ βαζκνχ δπζπιαζίαο ή θαξθηλψκαηνο in situ (Zhang & Rosin 2001). Ογθνθαηαζηαιηηθό γνλίδην p53 Σν γνλίδην p53 εληνπίδεηαη ζηνλ βξαρχ βξαρίνλα ηνπ ρξσκνζψκαηνο 17 θαη πηζαλφηαηα αληηπξνζσπεχεη ηελ πην ζπρλή γελεηηθή κεηάιιαμε ζε πεξηπηψζεηο θαξθίλνπ ζηνλ άλζξσπν. Κσδηθνπνηεί ηελ παξαγσγή κηαο πξσηεΐλεο ε νπνία έρεη ηελ ηθαλφηεηα λα θσδηθνπνηεί θηλδχλνπο ζηνπο νπνίνπο εθηίζεληαη ηα θχηηαξα φπσο π.ρ. βιάβεο ζην DNA, ε ππεξηψδεο αθηηλνβνιία, θ.ά. Ζ πξσηεΐλε p53, κφιηο ελεξγνπνηεζεί απφ ηελ επίδξαζε ησλ παξαπάλσ παξακέηξσλ, εκπνδίδεη ηε ζπγθέληξσζε γελεηηθψλ βιαβψλ ζηα θχηηαξα, είηε επηηξέπνληαο ηελ θπζηνινγηθή απνθαηάζηαζή ηνπο πξηλ ηελ θπηηαξηθή δηαίξεζε είηε πξνθαιψληαο ηνλ θπηηαξηθφ ζάλαην. Ζ θπζηνινγηθή πξσηεΐλε p53 έρεη κηθξφ ρξφλν εκίζεηαο δσήο θαη είλαη δχζθνια αληρλεχζηκε. Αληίζεηα ε κεηαιιαγκέλε, κε ιεηηνπξγηθή πξσηεΐλε p53 κπνξεί λα βξεζεί ζε πςειέο θαη αληρλεχζηκεο ζπγθεληξψζεηο. ηε δηαθνξεηηθή απηή ζπκπεξηθνξά κεηαμχ ησλ δχν πξσηετλψλ βαζίδεηαη ε ινγηθή ηεο ρξεζηκνπνίεζεο ηεο πξσηεΐλεο p53 σο δείθηε θαξθηληθήο εμαιιαγήο (Nylander θαη ζπλ. 2000). ε αξθεηέο εξεπλεηηθέο πξνζπάζεηεο απνδείρζεθε φηη ε ζπγθέληξσζε ηεο πξσηεΐλεο p53 είλαη απμεκέλε ζε πνιιέο πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο, ρσξίο φκσο λα κπνξεί λα θαηαδεηρζεί κηα θαιά ηεθκεξησκέλε ζπζρέηηζε κεηαμχ ηεο ππεξέθθξαζεο ηεο p53 ζε πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο θαη κίαο κειινληηθήο θαθνήζνπο εμαιιαγήο ηνπο (Reibel 2003). Πην πξφζθαηεο έξεπλεο (Cruz θαη ζπλ. 1998, 2000, 2002) απέδεημαλ φηη γηα ηηο πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο, ε έθθξαζε ηεο πξσηεΐλεο p53 ζηα θχηηαξα πάλσ απφ ηε βαζηθή ζηηβάδα, είλαη έλα πξψηκν γεγνλφο θαθνήζνπο εμαιιαγήο. Παξφια απηά, ηα παξαπάλσ ζηνηρεία ζα πξέπεη λα ζπζρεηίδνληαη θαη κε ηα ηζηνπαζνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο βιάβεο, θαζψο ππεξέθθξαζε ηεο p53 δελ παξαηεξείηαη ζε φιεο ηηο βιάβεο πνπ πθίζηαληαη θαθνήζε εμαιιαγή. Όηαλ ε 27

29 απμεκέλε ζπγθέληξσζε ηεο πξσηεΐλεο p53 πάλσ απφ ηε βαζηθή ζηηβάδα ζπλδπάδεηαη κε ηε LOH ζηηο ζέζεηο 3p ή 9p, θαζψο θαη κε ηε ρξσκαηνζσκαηηθή πνιπζσκία, νη πηζαλφηεηεο αλάπηπμεο λενπιαζίαο απμάλνληαη αθφκε πεξηζζφηεξν (Lee θαη ζπλ.2000). Δπίζεο, ε ππεξέθθξαζε ηεο p53 θαη ηνπ Ki-67 αληηγφλνπ θαη ε κεησκέλε έθθξαζε ηεο πξσηενγιπθάλεο ηεο θπηηαξηθήο επηθάλεηαο syndecan-1 ζπλδένληαη κε δπζπιαζηηθέο αιιαγέο (Kurokawa θαη ζπλ. 2003). Κεξαηίλεο δηαθνξνπνίεζεο Σα ηλίδηα θεξαηίλεο απνηεινχλ ζηαζεξφ δνκηθφ ζηνηρείν ηνπ θπηηαξνπιάζκαηνο φισλ ησλ επηζειηαθψλ θπηηάξσλ. Ζ ρεκηθή ηνπο ζχζηαζε πνηθίιεη φρη κφλν κεηαμχ ησλ δηαθνξεηηθψλ εηδψλ επηζειίνπ αιιά θαη κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ ζηηβάδσλ απφ ηηο νπνίεο απνηειείηαη ην επηζήιην. Με βάζε ην κνξηαθφ ηνπο βάξνο έρνπλ αλαγλσξηζηεί 30 δηαθνξεηηθά είδε θεξαηίλεο. Σν θεξαηηλνπνηεκέλν επηζήιην πεξηέρεη ηηο θεξαηίλεο Κ1, Κ6, Κ10 θαη Κ16 ελψ ην κε θεξαηηλνπνηεκέλν ηηο Κ4 θαη Κ13. Κνηλέο θεξαηίλεο ησλ δχν επηζειίσλ είλαη νη Κ5 θαη Κ15 (Δπηβαηηαλφο 2003). Καηά ηελ θαθνήζε εμαιιαγή παξαηεξνχληαη αιιαγέο ζηελ θαηαλνκή απηψλ ησλ θεξαηηλψλ. ε πεξηπηψζεηο ήπηαο δπζπιαζίαο νη θεξαηίλεο Κ4/Κ13 θαη Κ1/Κ10 εθθξάδνληαη ζηηο ίδηεο νκάδεο θπηηάξσλ ελψ ζε πεξηπηψζεηο κεηξίνπ βαζκνχ δπζπιαζίαο νη Κ4/Κ13 είλαη κεησκέλεο θαη νη Κ1/Κ10 ππεξεθθξάδνληαη. ε πεξηπηψζεηο έληνλεο δπζπιαζίαο δελ αληρλεχεηαη θαλέλα απφ ηα παξαπάλσ είδε θεξαηίλεο γεγνλφο πνπ κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί σο δείθηεο δπζπιαζίαο θαζψο ζην θπζηνινγηθφ επηζήιην πάληνηε εθθξάδνληαη ηνπιάρηζην δχν θεξαηίλεο (Bloor θαη ζπλ. 2001). Αληίζεηα ζην δπζπιαζηηθφ επηζήιην, φρη φκσο θαη ζην θπζηνινγηθφ βιελλνγφλν, αληρλεχνληαη άιια είδε θεξαηίλεο φπσο νη Κ8, Κ18 θαη Κ19 (Reibel 2003). Σέινο απφ κία πνιχ πξφζθαηε έξεπλα ησλ Ohkura θαη ζπλ. απνδείρζεθε φηη ζε πεξηπηψζεηο αθαλζνθπηηαξηθνχ θαξθηλψκαηνο θαη ιεπθνπιαθίαο κε έληνλε δπζπιαζία, αλεπξίζθνληαη πςειά επίπεδα θεξαηίλεο απφ ηα είδε Κ14 θαη Κ17 ζε ζπλδπαζκφ κε ρακειά επίπεδα απφ ηα είδε Κ4 θαη Κ13. ηηο πεξηπηψζεηο κε ήπηα θαη κέηξηα δπζπιαζία ν ηξφπνο έθθξαζεο ησλ θεξαηηλψλ ήηαλ αληίζηξνθνο (Ohkura θαη ζπλ. 2005). 28

30 Γείθηεο πνιιαπιαζηαζκνύ Σα απνηειέζκαηα αξθεηψλ εξεπλψλ θαηέγξαςαλ ην γεγνλφο φηη ζε πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο παξαηεξείηαη απμεκέλνο θπηηαξηθφο πνιιαπιαζηαζκφο, πνπ ζπζρεηίδεηαη κε ην βαζκφ ηεο επηζειηαθήο δπζπιαζίαο. Έηζη, ελψ ζηε βαζηθή ζηηβάδα ηνπ θπζηνινγηθνχ επηζειίνπ νη δηαηξέζεηο ησλ θπηηάξσλ είλαη πεξηνξηζκέλεο, ζε πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο, αθφκε θαη ζε πεξηπηψζεηο κε ήπηα δπζπιαζία, ε κηησηηθή δξαζηεξηφηεηα είλαη απμεκέλε. Οη πεξηπηψζεηο κε δπζπιαζία έληνλνπ βαζκνχ δηαθξίλνληαη απφ ηηο πεξηπηψζεηο ήπηαο δπζπιαζίαο θαη ην θπζηνινγηθφ βιελλνγφλν απφ ηελ παξνπζία κηηψζεσλ θαη ζηηο αλψηεξεο ζηηβάδεο ηνπ επηζειίνπ. Όιεο νη παξαπάλσ κεηαβνιέο κπνξνχλ λα αληρλεπζνχλ κε ηε ρξήζε δηαθφξσλ δεηθηψλ φπσο νη: PCNA, Ki-67, θπθιίλε D1 θαη CENP-F. Ζ έθθξαζε ηνπ Ki-67 θαη ηεο θπθιίλεο D1 απμάλεηαη παξάιιεια κε ηελ έληαζε ησλ δπζπιαζηηθψλ αιιαγψλ ηνπ επηζειίνπ (Kurokawa θαη ζπλ. 2003, Kovesi & Szende 2006). Απφ φινπο ηνπο δείθηεο πνιιαπιαζηαζκνχ, ν Κi-67 απνηειεί ηνλ πην αμηφπηζην αλνζντζηνρεκηθφ δείθηε γηα πξφγλσζε ηεο ζπκπεξηθνξάο ηεο ιεπθνπιαθίαο εμαηηίαο ηεο απιήο ρξήζεο θαη ηεο θαζνιηθήο απνδνρήο ηνπ επηζηεκνληθνχ θφζκνπ γηα ηελ αμηνπηζηία ηνπ (Liu & Klein-Szanto 2000). ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΣΗ ΛΔΤΚΟΠΛΑΚΙΑ Ζ ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε ηεο ιεπθνπιαθίαο εμαξηάηαη απφ πνιινχο παξάγνληεο κε πξνεμάξρνληεο ηελ εληφπηζε ηεο αιινίσζεο, ην κέγεζφο ηεο, ηνλ ηχπν θαη ηνλ βαζκφ ησλ επηζειηαθψλ δπζπιαζηηθψλ αιινηψζεσλ πνπ παξαηεξνχληαη θαηά ηελ ηζηνπαζνινγηθή εμέηαζε. ηα ηειεπηαία ρξφληα έλαο αθφκε παξάγνληαο πνπ επεξεάδεη θαη θαηεπζχλεη ηνλ ζηνκαηνιφγν ζηε ιήςε ηεο απφθαζήο ηνπ ζρεηηθά κε ηε ζεξαππεπηηθή αληηκεηψπηζε ηεο ιεπθνπιαθίαο είλαη ε αμηνιφγεζε ησλ βηνινγηθψλ δεηθηψλ πηζαλήο εμαιιαγήο. Όκσο, ε αμηνπνίεζε ζηελ θιηληθή πξάμε απηψλ ησλ βηνινγηθψλ δεηθηψλ είλαη αθφκε πεξηνξηζκέλε ζε κεγάια εξεπλεηηθά θέληξα. Βαζηθφο θαλφλαο ζηε ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε ηεο ιεπθνπιαθίαο είλαη φινη αλεμαηξέησο νη αζζελείο λα ελζαξξχλνληαη ψζηε λα βειηηψζνπλ ηελ πγηεηλή ηεο ζηνκαηηθήο ηνπο θνηιφηεηαο θαη νπσζδήπνηε λα ζηακαηήζνπλ ηε ρξήζε θαπλνχ 29

31 θαη νηλνπλεχκαηνο (αιθνφιεο). Ζ δηαθνπή ρξήζεο θαπλνχ θαη κφλν απηή, είλαη δπλαηφλ λα νδεγήζεη ζηελ ππνζηξνθή ηεο βιάβεο. χκθσλα κε ηνπο Shiu θαη Chen παξαηεξείηαη ππνζηξνθή ή θαη εμαθάληζε ηεο αιινίσζεο, κεηά ηελ δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο, ζε ρξνληθφ δηάζηεκα πεξίπνπ σο θαη ελφο έηνπο, ζε πνζνζηφ έσο θαη 78% ησλ πεξηπηψζεσλ (Shiu & Chen 2003). Όζνλ αθνξά ηελ ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε ζε ζρέζε κε ηελ εληφπηζε θαη ην βαζκφ ηεο επηζειηαθήο δπζπιαζίαο ηζρχνπλ ηα παξαθάησ: Βιάβεο νκνηνγελνχο ηχπνπ, πνπ εληνπίδνληαη ζηνλ παξεηαθφ θαη ρεηιηθφ βιελλνγφλν, ην εξπζξφ θξάζπεδν ησλ ρεηιέσλ, ηε ξαρηαία επηθάλεηα ηεο γιψζζαο, ηελ ππεξψα, ηα παξίζζκηα θαη ηα νχια, κπνξνχλ λα παξαθνινπζνχληαη θιηληθά ή θαη ηζηνπαζνινγηθά αθφκε φηαλ απηφ θξίλεηαη αλαγθαίν, θαηά ηαθηά ρξνληθά δηαζηήκαηα ρσξίο θάπνηα άιιε ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε, εθφζνλ δελ ππάξρεη επηβεβαησκέλε κε ηζηνπαζνινγηθή εμέηαζε, θπηηαξηθή αηππία. Οπσζδήπνηε φκσο ζηηο πεξηπηψζεηο απηέο, αλ θαηά ηελ ηζηνπαζνινγηθή εμέηαζε δηαπηζησζεί θάπνηνπ βαζκνχ δπζπιαζία, ηδηαίηεξα κέηξηνπ ή έληνλνπ βαζκνχ ή αλ ν ηχπνο ηεο ιεπθνπιαθίαο είλαη κε-νκνηνγελήο, ηφηε επηβάιιεηαη ε ρεηξνπξγηθή εμαίξεζε ηεο ιεπθνπιαθίαο. ε πεξηπηψζεηο νκνηνγελνχο ηχπνπ κε ήπηα δπζπιαζία, ππάξρεη ε δπλαηφηεηα - αλάινγα κε ηελ θξίζε ηνπ ζεξάπνληα νδνληηάηξνπ - ρεηξνπξγηθήο αθαίξεζεο ή θιηληθψλ πεξηνδηθψλ επαλειέγρσλ ζε ηαθηά ρξνληθά δηαζηήκαηα αλά 3 έσο θαη 6 κήλεο (Neville θαη ζπλ. 2002). Οη πεξηπηψζεηο ιεπθνπιαθίαο κε εληφπηζε ζην έδαθνο ηνπ ζηφκαηνο θαη ηελ θάησ επηθάλεηα ηεο γιψζζαο, αλεμάξηεηα ηνπ ηχπνπ, πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη επηζεηηθά αθφκε θαη αλ δελ έρνπλ επηβεβαησζεί χζηεξα απφ ηζηνπαζνινγηθή εμέηαζε, δπζπιαζηηθέο αιινηψζεηο (Neville θαη ζπλ. 2002). Οη ρεηξνπξγηθέο κέζνδνη (θιαζζηθή ρεηξνπξγηθή, ρεηξνπξγηθή κε laser - ζπλήζσο CO 2 - ειεθηξνρεηξνπξγηθή θαη θξπνρεηξνπξγηθή) είλαη νη κέζνδνη επξείαο απνδνρήο. Ζ θιαζηθή ρεηξνπξγηθή κέζνδνο κε ηε ρξήζε λπζηεξηνχ απνηειεί ηε ζπλεζέζηεξε κέζνδν ζεξαπεπηηθήο αληηκεηψπηζεο ηεο ιεπθνπιαθίαο. Κχξην πιενλέθηεκα ηεο κεζφδνπ απνηειεί ε δπλαηφηεηα ειέγρνπ ηεο αθαίξεζεο νιφθιεξεο ηεο βιάβεο κε φξηα εληφο πγηψλ ηζηψλ. Δπηπιένλ, δίλεηαη ε δπλαηφηεηα ηζηνπαζνινγηθήο εμέηαζεο ηεο αιινίσζεο ζε νιφθιεξε ηελ έθηαζή ηεο. Ζ εθαξκνγή ηεο θιαζηθήο ρεηξνπξγηθήο κεζφδνπ ζε πεξηπηψζεηο 30