προβλεπτικοί παράγοντες της καρδιαγγειακής νόσου ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Ε Τ Ο Σ Ε Ν Α Τ Ο Ι Ο Υ Λ Ι Ο Σ - Α Υ Γ Ο Υ Σ Τ Ο Σ Τ Ε Υ Χ Ο Σ 4 4

Transcript

1 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Ε Τ Ο Σ Ε Ν Α Τ Ο Ι Ο Υ Λ Ι Ο Σ - Α Υ Γ Ο Υ Σ Τ Ο Σ Τ Ε Υ Χ Ο Σ 4 4 ISSN > Γενετικοί Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΓΛΥΦΑΔΑ προβλεπτικοί παράγοντες της καρδιαγγειακής νόσου Περιεγχειρητική χορήγηση βήτα αποκλειστών Καρδιακός επανασυγχρονισμός σε ασθενείς με ήπια καρδιακή ανεπάρκεια Κατάλυση με καθετήρα έναντι αντιαρρυθμικών φαρμάκων για την κολπική μαρμαρυγή Ακρίβεια της αξονικής στεφανιογραφίας

2

3

4

5 Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΤΕΥΧΟΣ 44 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2009 IΔIOΚΤΗΣΙΑ-EKTYΠΩΣH M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E. Aγ. Νικολάου Γλυφάδα Τηλ.: Fax: ΚΩΔΙΚΟΣ: 6058 ΕΚΔOΤΗΣ Μιχάλης Πιτσιλίδης Λ. Πορφύρα 11, Bούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Νινέττα Βατικιώτη ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Θεόδουλος Παπαβασιλείου ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Εμμανουήλ Κοντοπόδης ΑΠΟΔΟΣΗ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ Εμμανουήλ Κοντοπόδης ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR Βιργινία Κάππα ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Σταμάτης Κωνσταντάτος ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Όλγα Κοσσυβάκη Βιβέττα Λαϊνιώτη ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σοφία Κολοβού ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ Μιχάλης Αιγινίτης Διαβήτης και τεχνικές επαναγγείωσης: μερικά ευχάριστα νέα!...8 Η σιλοσταζόλη μειώνει την επαναστένωση και τις επαναληπτικές επεμβάσεις μετά από ενδαγγειακές επεμβάσεις σε περιφερικές αρτηρίες...10 Οι ΗΚΓ-φικές απαγωγές οπίσθιου θωρακικού τοιχώματος οδηγούν σε βελτίωση της ανίχνευσης της απόφραξης του περισπώμενου κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας...14 Περιεγχειρητική χορήγηση βήτα αποκλειστών...16 Καρδιακός επανασυγχρονισμός σε ασθενείς με ήπια καρδιακή ανεπάρκεια...18 Κατάλυση με καθετήρα έναντι αντιαρρυθμικών φαρμάκων για την κολπική μαρμαρυγή...22 Ακρίβεια της αξονικής στεφανιογραφίας...24 Το ΗΚΓ-φημα πριν από την άφιξη στο νοσοκομείο μπορεί να μειώσει τους χρόνους επαναιμάτωσης...26 Νεότερα αντιψυχωσικά φάρμακα και αιφνίδιος θάνατος...28 Απαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. Νεβιμπολόλη για την υπέρταση...30 Η πολυκεντρική κλινική δοκιμή κατάλυσης κοιλιακής ταχυκαρδίας με καθετήρα Thermo O Cool...32 Γενετικοί προβλεπτικοί παράγοντες της καρδιαγγειακής νόσου Τεύχος 44

6

7 Διαβήτης και τεχνικές επαναγγείωσης: μερικά ευχάριστα νέα! Περίληψη και Σχόλιο Από τον Jonathan Abrams, MD Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of New Mexico, Albuquerque Πηγή: Daemen J, et al. Multivessel coronary revascularization in patients with and without diabetes mellitus: 3-year follow-up of the ARTS-II (Arterial Revascularization Therapies Study-Part II) trial. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν υψηλότερα ποσοστά επαναστένωσης μετά από επαναγγείωση από ό,τι οι μη διαβητικοί. Υπάρχει διαφωνία κατά πόσον τα απλά μεταλλικά stents (bare metal stents, BMS) ή τα stents που απελευθερώνουν sirolimus (sirolimus eluting stents, SES) είναι ανώτερα στους διαβητικούς, ενώ παραμένει να αποδειχθεί η ανωτερότητα της εγχείρησης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (coronary artery bypass graft surgery, CABG) σε σύγκριση με τα BMS. Η παλαιότερη μελέτη ARTS-I και άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι η CABG είναι ανώτερη των BMS σε ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο, ιδιαίτερα σε διαβητικούς. Η ARTS-II αντιπροσωπεύει μία πιο πρόσφατη κλινική δοκιμή, η οποία εξέτασε τη διαδερμική επέμβαση στεφανιαίων (percutaneous coronary intervention, PCI) με SES, συγκρίνοντας τις εκβάσεις έναντι της CABG και της PCI με BMS στους ασθενείς της ARTS-I. Τα κύρια τελικά σημεία ήταν η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα. Οι μη διαβητικοί και οι διαβητικοί ασθενείς της ARTS-II παρακολουθούνταν επί 3 έτη και για τη σύγκριση χρησιμοποιήθηκαν ως ιστορικοί μάρτυρες οι ασθενείς με CABG και BMS της ARTS-I. Η ARTS-I ήταν μία πολυκεντρική Ευρωπαϊκή μελέτη, η οποία ενέταξε ασθενείς, μεταξύ Απριλίου 1997 και Ιουνίου 1998, σε δύο ομάδες: PCI με BMS και CABG. Στην ARTS-II, εντάχθηκαν 607 ασθενείς μεταξύ Φεβρουαρίου 2003 και Νοεμβρίου Τα κύρια τελικά σημεία στην ARTS- II ήταν η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα των SES σε σύγκριση με την CABG και τα BMS στους ασθενείς της ARTS-I εντός 3 ετών. Το κύριο τελικό σημείο αποτελεσματικότητας ήταν ο συνδυασμός θανάτων, εμφραγμάτων μυοκαρδίου, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και επαναληπτικών επαναγγειώσεων. Χρησιμοποιήθηκαν μετρήσεις της CPK-MB, αλλά δεδομένα για την τροπονίνη δεν ήταν διαθέσιμα. Η ARTS-II είχε περισσότερους ασθενείς με νόσο τριών αγγείων, βλάβες τύπου C και περισσότερα stents ανά ασθενή, σε σύγκριση με την ARTS-I. Αποτελέσματα: Το κύριο τελικό σημείο ήταν σημαντικά χαμηλότερο στη σειρά της ARTS-II (λόγος πιθανοτήτων [odds ratio, OR] 0,4, 95% διάστημα βεβαιότητας [confidence interval, CI] 0,26-0,64) σε σύγκριση με τους ασθενείς της ARTS-I που υποβλήθηκαν σε PCI με BMS, και παρόμοιο με τους ασθενείς της ARTS-I με CABG. Επίσης, οι θάνατοι, τα εμφράγματα μυοκαρδίου και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ήταν σημαντικά χαμηλότερα στην ARTS-II έναντι των ασθενών της ARTS-I με PCI (OR 0,55, 95% CI 0,34-0,91) και εκείνων της ARTS-I με CABG (OR 0,56, 95% CI 0,35-0,92). Οι διαβητικοί ασθενείς της ARTS-II είχαν υψηλότερα ποσοστά υπέρτασης και αυξημένης χοληστερόλης σε σύγκριση με εκείνους της ARTS-I. Η ARTS-II περιλάμβανε περισσότερους ασθενείς μεγάλου κινδύνου, με νόσο τριών αγγείων, βλάβες τύπου C και χρήση περισσότερων stents. Το κύριο τελικό σημείο στην ARTS- II ήταν παρόμοιο με εκείνο στους διαβητικούς ασθενείς της ARTS- I με PCI και με CABG. Ωστόσο, τα ποσοστά θανάτων, εμφραγ- 8 Τεύχος 44

8 μάτων μυοκαρδίου και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν χαμηλότερα στους ασθενείς της ARTS-II σε σύγκριση με εκείνους της ARTS-I με PCI (OR 0,72) και παρόμοια με εκείνους της ARTS- I με CABG. Οι διαβητικοί υπό ινσουλίνη είχαν χειρότερες εκβάσεις (ωστόσο, μετά από διόρθωση οι αριθμοί ασθενών ήταν μικροί). Ο διαβήτης ήταν ο ισχυρότερος προβλεπτικός παράγοντας των μειζόνων συμβαμάτων στην ARTS-II. Η επίπτωση των μειζόνων συμβαμάτων στους διαβητικούς ήταν σημαντικά υψηλότερη από ό,τι στους μη διαβητικούς ασθενείς, γεγονός που οφειλόταν κυρίως στην επαναληπτική επαναγγείωση. Η θρόμβωση του stent σε 3 έτη ήταν παρόμοια στους διαβητικούς και μη ασθενείς της ARTS-II (6,9% έναντι 6,3%), αλλά 23% των διαβητικών της ARTS-II με μείζον σύμβαμα είχαν στένωση του stent. Στην ARTS-II, σε 3 έτη, οι διαβητικοί είχαν αυξημένο κίνδυνο κατά 81% για επαναληπτική επαναγγείωση σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς, αλλά μικρότερο από εκείνον που είχε παρατηρηθεί στην ομάδα της ARTS-I με CABG. Υπήρχε χαμηλότερη ανάγκη επαναληπτικής επαναγγείωσης κατά 44% στους διαβητικούς της ARTS-II. Συνολικά, οι διαβητικοί της ARTS-II είχαν 70% μεγαλύτερο κίνδυνο μειζόνων συμβαμάτων σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς. Θρόμβωση του stent παρατηρήθηκε σε 3,8%, ποσοστό ίσο και στις δύο ομάδες. Οι Daemen και συνεργάτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η PCI με SES ή η CABG είναι αποτελεσματικότερες από ό,τι η PCI με BMS σε διαβητικούς καθώς και σε μη διαβητικούς ασθενείς. Σχόλιο Το εύρημα ότι τα stents που απελευθερώνουν φάρμακο ενδεχομένως είναι ισοδύναμα της CABG σε διαβητικούς ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο αντανακλά μία σημαντική βελτίωση στην προσέγγιση επαναγγείωσης σε διαβητικούς με βαριά στεφανιαία νόσο. Σημαντικά παλαιότερα δεδομένα έδειξαν φτωχότερες εκβάσεις σε διαβητικούς ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο που αντιμετωπίστηκαν με CABG. Ωστόσο, δεν έχουν βρει όλες οι μελέτες διαφορές στη θνησιμότητα με την PCI ή την CABG στους διαβητικούς. Η ARTS-II, μία συγκριτική μελέτη της PCI σε στεφανιαίους ασθενείς με και χωρίς διαβήτη, φαίνεται να υποστηρίζει τη βελτιωμένη κλινική έκβαση σε διαβητικούς ασθενείς με stents που απελευθερώνουν φάρμακο. Τα δεδομένα στην ARTS-I και στην ARTS-II αντικατοπτρίζουν παλαιότερες μελέτες (δηλαδή, πριν από 10 έτη στην ARTS-I [χωρίς stents που απελευθερώνουν φάρμακο] και πριν από 5-6 έτη στην ARTS-II ) με ασθενείς που υποβλήθηκαν σε PCI με SES. Τα επίπεδα τροπονίνης δεν προσδιορίζονταν και/ή δεν ανακοινώθηκαν, γεγονός που καθιστά δύσκολη την αναγνώριση του εμφράγματος μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση ST. Έχουν τεκμηριωθεί επαρκώς πολλαπλοί δυσμενείς παράγοντες στο διαβήτη (μικρό μέγεθος αγγείων, αυξημένη δραστικότητα αιμοπεταλίων, επιθετική αθηροσκλήρωση, υψηλότερα ποσοστά επαναστένωσης και μειωμένη επιβίωση) έναντι των μη διαβητικών ασθενών. Η παρούσα μελέτη δεν προξενεί έκπληξη, επιβεβαιώνοντας ένα πραγματικό πλεονέκτημα των SES στους διαβητικούς. Αυτό φαίνεται λογικό, αν και η παραμένει διαφωνία ως προς τη χειρουργική επαναγγείωση και τη σύγχρονη PCI για τους διαβητικούς. Η PCI με SES ή η CABG είναι αποτελεσματικότερες από ό,τι η PCI με BMS σε διαβητικούς καθώς και σε μη διαβητικούς ασθενείς. Οι Daemen και συνεργάτες υπογραμμίζουν ότι πολλές μελέτες βρίσκονται υπό εξέλιξη για την περαιτέρω αποσαφήνιση των σχέσεων PCI και CABG. Τέτοιες μελέτες, που εξετάζουν κατά πόσον η PCI με SES ή stents που απελευθερώνουν πακλιταξέλη είναι πράγματι ισοδύναμες της CABG περιλαμβάνουν την FREEDOM, την CARDIA και την SYNTAX. Επί του παρόντος, η PCI με SES ή ενδεχομένως stents που απελευθερώνουν πακλιταξέλη θα μπορούσε να αποτελεί πραγματική εναλλακτική της CABG. Τα αποτελέσματα μεγάλης κλίμακας, τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών αναμένονται προκειμένου να επικυρώσουν τα ευρήματα αυτά. ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ

9 Η σιλοσταζόλη μειώνει την επαναστένωση και τις επαναληπτικές επεμβάσεις μετά από ενδαγγειακές επεμβάσεις σε περιφερικές αρτηρίες Περίληψη και Σχόλιο Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD, Assistant Professor of Medicine, Interventional Cardiology, University of California, San Francisco, CA Πηγή: Soga Y, et al. Efficacy of cilostazol after endovascular therapy for femoropopliteal artery disease in patients with intermittent claudication. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: Ηδιαδερμική επέμβαση για την περιφερική αρτηριακή νόσο οδηγεί σε βελτίωση των συμπτωμάτων χωλότητας αλλά επιπλέκεται από υψηλό ποσοστό επαναστένωσης. Η σιλοσταζόλη είναι ένας αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας που έχει επίσης επιδράσεις έναντι της επαναστένωσης και έχει δειχθεί ότι μειώνει την επαναστένωση σε απλά μεταλλικά stents στεφανιαίων αρτηριών. Κατά πόσον η σιλοσταζόλη μπορεί να μειώσει την επαναστένωση μετά από ενδαγγειακή επέμβαση (endovascular therapy, EVT) στην περιφερική αρτηριακή νόσο δεν είναι γνωστό. Οι Soga και συνεργάτες πραγματοποίησαν μία τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, ανοιχτή (open-label) κλινική δοκιμή της σιλοσταζόλης 200 mgr ημερησίως έναντι εικονικού φαρμάκου (placebo) επί 2 έτη μετά από EVT για συμπτωματικές de novo βλάβες μηριαίας αρτηρίας. Η μελέτη διεξήχθη στην Ιαπωνία και συμμετείχαν 78 ασθενείς, ηλικίας ετών, με χωλότητα λόγω > 50% μηροϊγνυακής βλάβης. Οι δείκτες πίεσης σφυρού - βραχίονα ήταν < 0,9. Τα κριτήρια αποκλεισμού περιλάμβαναν προηγούμενη εγχείρηση παράκαμψης με μόσχευμα στο κάτω άκρο, προηγούμενη EVT στην μηροϊγνυακή περιοχή, οξεία ισχαιμία άκρου ή βαριά συμπτώματα. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν ασπιρίνη σε χαμηλή δόση και τικλοπιδίνη πριν από την επέμβαση, με την ασπιρίνη να συνεχίζεται μακροπρόθεσμα και την τικλοπιδίνη επί 4 εβδομάδες μετά την EVT. Εφαρμόστηκε μπαλόνι αγγειοπλαστικής επί 60 δευτερόλεπτα και ακολούθησε εμφύτευση αυτο-εκπτυσσόμενου stent σε υπολειπόμενες στενώσεις > 30% ή σε περιοχές με περιορισμό της ροής. Οι ασθενείς παρακολουθούνταν κλινικώς και με υπερηχογράφημα Duplex. Το κύριο τελικό σημείο ήταν η ελευθερία από επαναγγείωση του αγγείου - στόχου (target vessel revascularization, TVR) μετά από 2 έτη, με δευτερεύοντα τελικά σημεία το ποσοστό επαναστένωσης > 50% του αυλού (binary restenosis), την ελευθερία από επαναγγείωση της βλάβης - στόχου (target lesion revascularization, TLR) και τα μείζονα ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάματα (major adverse cardiac events, MACE - θάνατος, μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, διαδερμική ή χειρουργική επαναληπτική επαναγγείωση και ακρωτηριασμός ποδιού). Οι ασθενείς που έλαβαν σιλοσταζόλη ή placebo ήταν ικανοποιητικά εξομοιωμένοι σε όρους αρχικών κλινικών και επεμβατικών χαρακτηριστικών. Περίπου 80% ήταν άνδρες, 35% διαβητικοί, 40% ενερ- 10 Τεύχος 44

10

11 γοί καπνιστές και η μέση ηλικία ήταν 70 έτη. Το μέσο μήκος στένωσης ήταν περίπου 125 mm και η βαρύτητα της στένωσης πριν από την επέμβαση ήταν 78%, ενώ η στένωση μετά την επέμβαση ήταν 26%. Το ποσοστό των ασθενών που έλαβαν stents ήταν 41% στην ομάδα της σιλοσταζόλης και 51% σε εκείνη του placebo. Δεν υπήρχε διαφορά στην επίπτωση των αποφραγμένων αγγείων ή της διάσπασης του stent. Η θεραπεία με σιλοσταζόλη οδήγησε σε σημαντική μείωση του κύριου τελικού σημείου της επαναληπτικής επαναγγείωσης. Μετά από 24 μήνες, η ελευθερία από TLR και TVR ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα της σιλοσταζόλης από ό,τι σε εκείνη των μαρτύρων (87,2% έναντι 67,6%, p < 0,05, 84,6% έναντι 62,2%, p = 0,04, αντίστοιχα). Επαναστένωση > 50% του αυλού βρέθηκε σε 43 (55,1%) ασθενείς (43,6% με τη σιλοσταζόλη έναντι 70,3% στους μάρτυρες, p = 0,02) και 8 ασθενείς είχαν πλήρη απόφραξη (5,1% με τη σιλοσταζόλη έναντι 16,2% στους μάρτυρες, p = 0,12). Η ελευθερία από MACE ήταν επίσης σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα της σιλοσταζόλης έναντι των μαρτύρων (79,5% έναντι 48,7%, p = 0,006). Ο δείκτης πίεσης σφυρού - βραχίονα στην ηρεμία ήταν σημαντικά καλύτερος σε 24 μήνες στην ομάδα της σιλοσταζόλης έναντι του placebo (0,81 έναντι 0,72, p < 0,05). 89,7% των ασθενών της σιλοσταζόλης έλαβαν το φάρμακο σύμφωνα με τις οδηγίες, γεγονός που είναι σημαντικό. Η σιλοσταζόλη διεκόπη σε 2 ασθενείς λόγω αισθήματος παλμών και άλλοι 2 διέκοψαν το φάρμακο ή μείωσαν τη δόση μόνοι τους. Οι Soga και συνεργάτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η σιλοσταζόλη, σε συνδυασμό με ασπιρίνη, μειώνει την επαναστένωση και την επαναληπτική επαναγγείωση μετά από EVT για μηροϊγνυακή αρτηριακή νόσο σε ασθενείς με χωλότητα. Σχόλιο Η σιλοσταζόλη είναι εγκεκριμένη από το FDA σε δόση 100 mgr δύο φορές ημερησίως για χρήση στην περιφερική αρτηριακή νόσο (peripheral artery disease, PAD). Έχει δειχθεί Στην παρούσα μελέτη, τα οφέλη της σιλοσταζόλης στην επαναστένωση και στα MACE παρατηρήθηκαν επιπλέον της θεραπείας με ασπιρίνη. ότι βελτιώνει τα συμπτώματα χωλότητας σε ασθενείς με PAD που αντιμετωπίζονται με φαρμακευτική αγωγή και ότι μειώνει την επαναστένωση σε απλά μεταλλικά stents στεφανιαίων αρτηριών. Η μελέτη αυτή προσθέτει στην τρέχουσα βιβλιογραφία δείχνοντας ότι η σιλοσταζόλη μειώνει την επαναστένωση στην PAD που αντιμετωπίζεται μέσω διαδερμικής επέμβασης. Οι ασθενείς με PAD διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο για οξέα στεφανιαία σύνδρομα και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, και η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μπορεί να μειώσει τους κινδύνους αυτούς. Στην παρούσα μελέτη, τα οφέλη της σιλοσταζόλης στην επαναστένωση και στα MACE παρατηρήθηκαν επιπλέον της θεραπείας με ασπιρίνη. Οι ασθενείς με stents έλαβαν τικλοπιδίνη επί 4 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Δεν είναι γνωστό κατά πόσον τα οφέλη της σιλοσταζόλης θα παρέμεναν επιπλέον της μακροπρόθεσμης χορήγησης τικλοπιδίνης ή σε συνδυασμό με την κλοπιδογρέλη, η οποία είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη θειενοπυριδίνη στις Ηνωμένες Πολιτείες. Πολλοί ασθενείς με PAD θα παίρνουν επίσης διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για συνυπάρχουσα στεφανιαία ή αγγειακή εγκεφαλική νόσο, και δεν είναι σαφές αν τα αποτελέσματα μπορούν να αναχθούν στους ασθενείς αυτούς. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι η σιλοσταζόλη μπορεί να πυροδοτήσει ή να επιδεινώσει την καρδιακή ανεπάρκεια, και επομένως αντενδείκνυται σε ασθενείς με οποιοδήποτε βαθμό καρδιακής ανεπάρκειας. Οι Soga και συνεργάτες δεν αναφέρουν κατά πόσον εξέτασαν τους ασθενείς τους για καρδιακή ανεπάρκεια πριν από την ένταξη ή κατά πόσον εμφανίστηκε οποιαδήποτε καρδιακή ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, αλλά δεν υπήρχε επιπλέον θνησιμότητα στην ομάδα της σιλοσταζόλης. Επιπλέον, αν και η μελέτη ήταν προοπτική και τυχαιοποιημένη, ήταν ανοιχτή (open-label), γεγονός που μπορεί να συνεπάγεται κάποιο συστηματικό σφάλμα αναφοράς. Επίσης, η χρήση stents και ο τύπος stents που χρησιμοποιήθηκαν ήταν στη διακριτική ευχέρεια των αγγειοχειρουργών, γεγονός που επίσης μπορεί να συνεπάγεται κάποιο συστηματικό σφάλμα. Παρά τους περιορισμούς αυτούς, η μελέτη προσθέτει στις γνώσεις μας για την PAD και μπορεί να βοηθά στην αποφυγή της επαναστένωσης και των δαπανηρών επαναληπτικών επεμβάσεων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε EVT. 12 Τεύχος 44

12

13 Οι ΗΚΓ-φικές απαγωγές οπίσθιου θωρακικού τοιχώματος οδηγούν σε βελτίωση της ανίχνευσης της απόφραξης του περισπώμενου κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας Περίληψη και Σχόλιο Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD Πηγή: Aqel RA, et al. Usefulness of three posterior chest leads for the detection of posterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2009; 103: Ηβέλτιστη αντιμετώπιση του διατοιχωματικού εμφράγματος μυοκαρδίου εξαρτάται από την ταχεία επαναιμάτωση της αποφραγμένης αρτηρίας. Επομένως, η ακριβής πρώιμη διάγνωση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αρχικής αξιολόγησης του ασθενούς στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Συνιστάται ότι ένα τυπικό ΗΚΓ-φημα 12 απαγωγών θα πρέπει να γίνεται εντός 10 λεπτών από την είσοδο του ασθενούς για τη διάγνωση εμφράγματος με ανάσπαση του ST, αλλά η διάγνωση του εμφράγματος στην περιοχή του περισπώμενου κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (left circumflex coronary artery, LCCA) παραμένει δύσκολη. Σε έναν σημαντικό αριθμό ασθενών με απόφραξη του LCCA, το τυπικό ΗΚΓ-φημα 12 απαγωγών μπορεί να μη δείξει καθόλου ανάσπαση του ST, και οι ασθενείς αυτοί μπορεί επομένως να μην παραπεμφθούν για επείγουσα επαναιμάτωση. Έτσι, οι Aqel και συνεργάτες πραγματοποίησαν μία μελέτη προκειμένου να προσδιορίσουν τη χρησιμότητα 3 απαγωγών οπισθίου θωρακικού τοιχώματος στην ανίχνευση της ισχαιμίας στην περιοχή του LCCA. Μελέτησαν 53 διαδοχικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαδερμική επέμβαση στεφανιαίων (percutaneous coronary intervention, PCI) του LCCA βάσει κλινικών ενδείξεων. Πραγματοποιήθηκε τυπικό ΗΚΓ-φημα 12 απαγωγών και επίσης καταγραφή από 3 απαγωγές οπισθίου θωρακικού τοιχώματος, V7 V8 και V9 στην αριστερή οπίσθια μασχαλιαία γραμμή στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα, στην αριστερή μέση γραμμή ωμοπλάτης στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα και στο αριστερό παρασπονδυλικό όριο στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα, αντίστοιχα. Απέκλεισαν ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση ST, παλαιότερη εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα, και μη ερμηνεύσιμα αρχικά ΗΚΓ-φήματα. Μετά την καταγραφή του αρχικού ΗΚΓφήματος 15 απαγωγών, το μπαλόνι αγγειοπλαστικής εφαρμόστηκε στον LCCA επί 120 δευτερόλεπτα. ΗΚΓ-φημα 12 απαγωγών γινόταν μετά την εφαρμογή του μπαλονιού και κατόπιν κάθε 30 δευτερόλεπτα. Τα ΗΚΓ-φήματα αναλύθηκαν από δύο καρδιολόγους. Επειδή υπάρχει διαφωνία σε σχέση με το όριο της ανάσπασης του ST στις 14 Τεύχος 44

14 οπίσθιες απαγωγές, με μερικούς να υποστηρίζουν το 1mm και άλλους το 0,5 mm, οι Aqel και συνεργάτες ανέλυσαν τα δεδομένα τους χρησιμοποιώντας αμφότερα τα όρια. Οι ασθενείς εντάχθηκαν από ένα ιατρικό κέντρο της υπηρεσίας αποστράτων (Veterans Affairs Medical Center), ήταν όλοι άνδρες, ηλικίας 63 ± 9 ετών, 47% ήταν διαβητικοί, 34% είχαν υποστεί προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου και 47% είχαν υποβληθεί σε προηγούμενη PCI. Η ένδειξη για την επέμβαση ήταν σταθερή στηθάγχη σε 43%, ασταθής στηθάγχη σε 43% και έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση ST σε 13%. Δεν παρατηρήθηκαν παράπλευροι κλάδοι στην περιοχή του περιφερικού τμήματος του LCCA σε κανέναν ασθενή, γεγονός που είναι σημαντικό. Η θέση της απόφραξης από το μπαλόνι βρισκόταν στο στόμιο ή στο εγγύς τμήμα του LCCA σε όλους τους ασθενείς. Οι οπίσθιες απαγωγές έδειξαν μεγαλύτερη ανάσπαση του ST από ό,τι οποιαδήποτε από τις τυπικές 12 απαγωγές (p < 0,0001). Χρησιμοποιώντας ένα όριο 1 mm ανάσπασης του ST σε 2 διαδοχικές απαγωγές, η χρήση των οπίσθιων απαγωγών αύξησε την ανίχνευση της απόφραξης του LCCA από 34% σε 62%. Χρησιμοποιώντας ένα όριο 0,5 mm ανάσπασης του ST σε 2 διαδοχικές απαγωγές, η χρήση των οπίσθιων απαγωγών αύξησε την ανίχνευση της απόφραξης του LCCA από 38% σε 74%. Αν ανιχνευόταν ανάσπαση 0,5 mm σε οποιαδήποτε απαγωγή, το ποσοστό ανίχνευσης της απόφραξης του LCCA αυξανόταν από 47% σε 77%. Οι Aqel και συνεργάτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το ΗΚΓ-φημα 15 απαγωγών αναγνώρισε περισσότερους ασθενείς με ισχαιμία του οπίσθιου θωρακικού τοιχώματος εξαιτίας παροδικής απόφραξης του LCCA από μπαλόνι, από ό,τι το ΗΚΓ-φημα 12 απαγωγών. Η πληροφορία αυτή μπορεί να ενισχύσει την ανίχνευση του οπίσθιου εμφράγματος μυοκαρδίου στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και ενδεχομένως να διευκολύνει την άμεση έναρξη θεραπείας επαναγγείωσης. Σχόλιο Η μελέτη αυτή συμφωνεί με προηγούμενες μελέτες που έχουν δείξει πολύ φτωχή ευαισθησία του ΗΚΓ-φήματος 12 απαγωγών στην ανίχνευση οπίσθιου εμφράγματος μυοκαρδίου λόγω απόφραξης του LCCA. Τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η προσθήκη των οπίσθιων απαγωγών στις τυπικές 12 απαγωγές οδηγεί σε περίπου διπλασιασμό των διαγνώσεων απόφραξης LCCA. Αυτή είναι μία γρήγορη και φθηνή εξέταση που μπορεί να γίνει εύκολα στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, και μπορεί να ενισχύσει τη διάγνωση της ισχαιμίας του οπισθίου τοιχώματος σε ασθενείς με κατά τα άλλα φυσιολογικό ΗΚΓ-φημα. Αυτή με τη σειρά της μπορεί να διευκολύνει την ταχύτερη επαναιμάτωση στους ασθενείς αυτούς. Επομένως, η παρουσία ενός φυσιολογικού ΗΚΓφήματος 12 απαγωγών σε ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα είναι σε μεγάλο βαθμό υπαινικτικά εμφράγματος μυοκαρδίου θα πρέπει να οδηγεί σε περαιτέρω διερεύνηση, με επιπλέον ΗΚΓ-φικές απαγωγές ή ακόμη και με ηχω-καρδιογράφημα. Θα πρέπει να σημειωθούν αρκετοί περιορισμοί της παρούσας μελέτης. Πρώτον, όλοι οι ασθενείς ήταν άνδρες, ασθενείς Veterans Affairs, και στην πλειοψηφία τους Καυκάσιοι. Επομένως, τα αποτελέσματα μπορεί να μην ισχύουν σε άλλες υπο-ομάδες ασθενών. Δεύτερον, το μπαλόνι εφαρμόστηκε στο στόμιο ή στο εγγύς τμήμα του LCCA, και επομένως η ευαισθησία για την ισχαιμία που προκαλείται από περιφερικότερη απόφραξη του LCCA μπορεί να είναι χαμηλότερη. Τρίτον, η διάρκεια της ισχαιμίας ήταν Το τυπικό ΗΚΓ-φημα 12 απαγωγών έχει φτωχή ευαισθησία για την ανίχνευση της απόφραξης του LCCA, και ότι οι οπίσθιες απαγωγές μπορεί να διπλασιάσουν περίπου την ευαισθησία αυτή. μικρή, μόλις 2 λεπτά. Αν και οι ΗΚΓφικές αλλαγές συνήθως λαμβάνουν χώρα ενωρίς, εντός του χρονικού αυτού πλαισίου, οι διαφορές από την κλινική θρομβωτική απόφραξη του LCCA με επέκταση του θρόμβου με την πάροδο του χρόνου μπορεί να μην αξιολογούνται από αυτόν τον τύπο μελέτης. Παρά τους περιορισμούς αυτούς, η παρούσα μελέτη μας υπενθυμίζει ότι το τυπικό ΗΚΓ-φημα 12 απαγωγών έχει φτωχή ευαισθησία για την ανίχνευση της απόφραξης του LCCA, και ότι οι οπίσθιες απαγωγές μπορεί να διπλασιάσουν περίπου την ευαισθησία αυτή. ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ

15 Περιεγχειρητική χορήγηση βήτα αποκλειστών Περίληψη και Σχόλιο Από τον Michael H. Crawford, MD, Professor of Medicine, Chief of Clinical Cardiology, University of California, San Francisco Πηγή: Bangalore S, et al. Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet. 2008; 372: Οι κατευθυντήριες οδηγίες ACC/AHA συνιστούν την περιεγχειρητική χορήγηση βήτα αποκλειστών στους ασθενείς που ήδη παίρνουν βήτα αποκλειστές, σε εκείνους που υποβάλλονται σε αγγειακές επεμβάσεις ή σε εκείνους με τεκμηριωμένη στεφανιαία νόσο ή με Οι αναλύσεις ευαισθησίας έδειξαν ότι οι εκβάσεις ήταν καλύτερες αν οι βήτα αποκλειστές τιτλοποιούνταν σε καρδιακή συχνότητα < 75 παλμών ανά λεπτό και αν χορηγούνταν για 24 ώρες ή λιγότερες. μεγάλο κίνδυνο παρουσίας στεφανιαίας νόσου που υποβάλλονται σε εγχείρηση μέσου έως μεγάλου κινδύνου. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει απουσία επωφελούς επίδρασης της περιεγχειρητικής χορήγησης βήτα αποκλειστών και ενδεχόμενη βλάβη. Έτσι, οι Bangalore και συνεργάτες πραγματοποίησαν μία μεταανάλυση των τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών της περιεγχειρητικής χορήγησης βήτα αποκλειστών, ως προς τις εκβάσεις αποτελεσματικότητας και ασφάλειας σε 30 ημέρες από μη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Οι εκβάσεις αποτελεσματικότητας περιλάμβαναν τη συνολική θνησιμότητα, την καρδιαγγειακή θνησιμότητα, το έμφραγμα μυοκαρδίου, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και την καρδιακή ανεπάρκεια. Οι εκβάσεις ασφάλειας περιλάμβαναν το βρογχόσπασμο, τη βραδυκαρδία και την υπόταση. Τα κριτήρια επιλογής πληρούνταν σε 33 κλινικές δοκιμές από τις 112 που εξετάστηκαν. Οι 33 μελέτες και περιλάμβαναν πάνω από ασθενείς. Η θεραπεία με βήτα αποκλειστές δεν οδήγησε σε οποιαδήποτε σημαντική μείωση της συνολικής θνησιμότητας, της καρδιαγγειακής θνησιμότητας ή της καρδιακής ανεπάρκειας, ωστόσο μείωσε τα εμφράγματα μυοκαρδίου (λόγος πιθανοτήτων [odds ratio, OR] = 0,65, 95% διάστημα βεβαιότητας [confidence interval, CI] = 0,54-0,79, αριθμός ασθενών που χρειαζόταν να λάβουν θεραπεία για να αποφευχθεί 1 σύμβαμα [number needed to treat, NNT] = 63). Ωστόσο, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αυξήθηκαν (OR = 2,0, 95% CI = 1,27-3,68, αριθμός ασθενών που χρειαζόταν να λάβουν θεραπεία για να παρουσιάσει βλάβη ένας ασθενής [number needed to harm, NNH] = 293), όπως και η βραδυκαρδία (NNH = 22) και η υπόταση που χρειάστηκε θεραπευτική παρέμβαση (NNH = 17). Ο βρογχόσπασμος δεν επηρεάστηκε. Μία αξιολόγηση της μεθοδολογίας των κλινικών δοκιμών έδειξε ότι μόνο 13 είχαν μικρό κίνδυνο συστηματικού σφάλματος. Τα ευνοϊκά αποτελέσματα για το έμφραγμα μυοκαρδίου προέρχονταν κυρίως από τις 20 κλινικές δοκιμές με μεγάλο κίνδυνο συστηματικού σφάλματος. Οι Bangalore και συνεργάτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα δεδομένα των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών δεν υποστηρίζουν την περιεγχειρητική χορήγηση βήτα αποκλειστών για την πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Σχόλιο Αν και δεν είμαι φανατικός υπο- 16 Τεύχος 44

16 στηρικτής των μετα-αναλύσεων, αυτή πραγματοποιήθηκε με μεγάλη προσοχή και εγείρει μερικά ενδιαφέρονταν ζητήματα. Πρώτον, δείχνει ότι έχουν γίνει πολύ λίγες εξαιρετικές κλινικές δοκιμές στο πεδίο αυτό. Από τις 112 τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες της περιεγχειρητικής χορήγησης βήτα αποκλειστών με δεδομένα έκβασης 30 ημερών, μόνο 33 πληρούσαν τα κριτήρια ποιότητας των συγγραφέων. Από αυτές, μόνο 13 θεωρήθηκε ότι είχαν μικρό κίνδυνο συστηματικού σφάλματος. Η μεγάλη, θετική μελέτη των Poldermans και συνεργατών, [1] που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine, καθοδήγησε τα θετικά δεδομένα για τις εκβάσεις με τους βήτα αποκλειστές, αλλά θεωρήθηκε από τους Bangalore και συνεργάτες ότι περιείχε σημαντικό συστηματικό σφάλμα, επειδή πολλοί από τους ασθενείς μεγάλου κινδύνου θα έπρεπε να έπαιρναν βήτα αποκλειστές για άλλες ενδείξεις (πχ., για καρδιακή ανεπάρκεια, μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου). Στη μελέτη των Poldermans και συνεργατών, τα εμφράγματα μυοκαρδίου ήταν μειωμένα κατά 44%. Δεύτερον, πολλά από τα αρνητικά δεδομένα για τους βήτα αποκλειστές καθοδηγούνταν από τη μελέτη POISE, [2] η οποία θεωρήθηκε μικρού κινδύνου για συστηματικό σφάλμα. Αν δεν περιληφθεί στην ανάλυση η POISE, η μείωση στα εμφράγματα μυοκαρδίου αυξάνεται από 35% σε 53% με τους βήτα αποκλειστές. Οι Bangalore και συνεργάτες σωστά υπογραμμίζουν ότι οι δόσεις των βήτα αποκλειστών στην POISE ήταν 8 φορές η ισοδύναμη δόση του παράγοντα που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη του Poldermans. Επομένως, μερικά από τα αρνητικά αποτελέσματα στην POISE είναι δυνατόν να οφείλονται στη χορήγηση μίας τόσο μεγάλης δόσης βήτα αποκλειστή σε ασθενείς που δεν έπαιρναν πριν βήτα αποκλειστή. Τρίτον, οι αναλύσεις ευαισθησίας έδειξαν ότι οι εκβάσεις ήταν καλύτερες αν οι βήτα αποκλειστές τιτλοποιούνταν σε καρδιακή συχνότητα < 75 παλμών ανά λεπτό και αν χορηγούνταν για 24 ώρες ή λιγότερες. Το τελευταίο είναι ενδιαφέρον, καθώς θεωρείται ότι το μεγαλύτερο ποσοστό περιεγχειρητικών συμβαμάτων λαμβάνει χώρα ώρες μετά την εγχείρηση. Επομένως, ποια θα πρέπει να είναι η πρακτική μας με αυτά τα νέα δεδομένα; Φαίνεται σαφές ότι αν ο ασθενής παίρνει ήδη βήτα αποκλειστή για συγκεκριμένη ένδειξη, θα πρέπει να συνεχίσει. Εκείνοι που θα έπρεπε να λαμβάνουν βήτα αποκλειστές για άλλους λόγους θα πρέπει να αρχίζουν αρκετά ενωρίς, ώστε να έχει τιτλοποιηθεί η δόση σε ενδεδειγμένα επίπεδα πριν από την εγχείρηση. Όλοι οι άλλοι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται σε εξατομικευμένη βάση. Για παράδειγμα, κάποιος με γνωστή στεφανιαία νόσο ή με μεγάλη πιθανότητα παρουσίας της, Ο μεγαλύτερος κίνδυνος επιπλοκών από βήτα αποκλειστές στην POISE σχετιζόταν με τη χορήγηση υψηλών δόσεων χωρίς τιτλοποίηση αμέσως πριν από την εγχείρηση. ο οποίος πρόκειται να υποβληθεί σε εγχείρηση μεγάλου κινδύνου μπορεί να είναι αποδεκτός υποψήφιος, αν φαίνεται σε θέση να ανεχθεί το βήτα αποκλειστή. Είναι πάντοτε ιδανικό να διαθέτουμε μερικές εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας μέχρι την εγχείρηση. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος επιπλοκών από βήτα αποκλειστές στην POISE σχετιζόταν με τη χορήγηση υψηλών δόσεων χωρίς τιτλοποίηση αμέσως πριν από την εγχείρηση. Αυτό πιθανώς δεν είναι καλή ιδέα. Επίσης, συμφωνώ με τους Bangalore και συνεργάτες ότι η περιεγχειρητική χορήγηση βήτα αποκλειστών θα πρέπει να αποτελεί μέτρο απόδοσης των ιατρών μέχρις ότου το θέμα αποσαφηνιστεί περαιτέρω. Βιβλιογραφία 1. Poldermans D, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in highrisk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med. 1999; 341: POISE study group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008; 371: ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ

17 Καρδιακός επανασυγχρονισμός σε ασθενείς με ήπια καρδιακή ανεπάρκεια Περίληψη και Σχόλιο Από τον John P. DiMarco, MD, PhD, Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Virginia, Charlottesville Πηγή: Linde C, et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: Ηκλινική δοκιμή REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) εξέτασε την υπόθεση ότι η θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού (cardiac resynchronization therapy, CRT) θα ωφελούσε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια λειτουργικής κατηγορίας ΝΥΗΑ Ι ή ΙΙ και παρατεταμένη διάρκεια QRS. Οι ασθενείς ήταν επιλέξιμοι για ένταξη αν βρίσκονταν σε κατηγορία ΝΥΗΑ Ι ή ΙΙ με προηγούμενα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, υπό βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή για τουλάχιστον 3 μήνες. Όλοι οι ασθενείς είχαν φλεβοκομβικό ρυθμό, διάρκεια QRS > 120 msec, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας (left ventricular ejection fraction, LVEF) < 40% και τελοδιαστολική διάμετρο αριστερής κοιλίας > 55 mm. Οι ασθενείς με πρόσφατα (εντός 3 μηνών) συμπτώματα κατηγορίας ΝΥΗΑ ΙΙΙ ή IV αποκλείστηκαν. Οι αρχικές αξιολογήσεις περιλάμβαναν εξέταση της ποιότητας ζωής, δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών, και ηχω-καρδιογράφημα ροής Doppler 2 διαστάσεων. Σε όλους τους ασθενείς τοποθετήθηκε συσκευή CRT, είτε απινιδωτής (CRT-D, defibrillator) είτε βηματοδότης (CRT-P, pacemaker). Μετά την επιτυχημένη εμφύτευση, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν, σε αναλογία 2:1, σε CRT-ON ή CRT-OFF για 12 μήνες. Οι ασθενείς παρακολουθούνταν σε 1, 3, 6 και 12 μήνες. Οι εξετάσεις της μελέτης για τα τελικά σημεία πραγματοποιήθηκαν από προσωπικό που δεν γνώριζε την ομάδα αγωγής. Η παρακολούθηση για τη λειτουργία της συσκευής γινόταν από προσωπικό εργαστηρίου ηλεκτροφυσιολογίας που γνώριζε την ομάδα αγωγής. Τα κλινικά συμβάματα αξιολογήθηκαν από μία επιτροπή τελικών σημείων που δεν γνώριζε την ομάδα αγωγής. Το κύριο τελικό σημείο της μελέτης ήταν μία σύνθετη αξιολόγηση καρδιακής ανεπάρκειας που ταξινομούσε τους ασθενείς ως επιδεινωμένους, βελτιωμένους ή αμετάβλητους. Καθώς οι ασθενείς κατηγορίας Ι (ασυμπτωματικοί κατά την ένταξη) δεν ήταν δυνατόν να βελτιωθούν, το ποσοστό των ασθενών που επιδεινώθηκαν ήταν το κύριο μέτρο αποτελεσματικότητας. Τα δευτερεύοντα τελικά σημεία περιλάμβαναν αλλαγές στο δείκτη τελοσυστολικού όγκου αριστερής κοιλίας, την απόσταση βάδισης 6 λεπτών, τις νοσηλείες λόγω καρδιακής ανεπάρκειας και τη θνησιμότητα. Συνολικά σε 642 ασθενείς επιχειρήθηκε εμφύτευση συσκευής CRT. Η εμφύτευση ήταν επιτυχής σε 621 ασθενείς (97%). 11 αποκλείστηκαν, αφήνοντας μία τελική ομάδα 610 ασθενών, από τους οποίους 419 προγραμματίστηκαν σε CRT-ON και 191 σε CRT-OFF. Οι μέσες τιμές των σημαντικών κλινικών παραμέτρων παρόμοιες μεταξύ των δύο ομάδων: ηλικία 62 έτη, άνδρες 79%, κατηγορία ΝΥΗΑ ΙΙ 82%, ισχαιμι- 18 Τεύχος 44

18 Επιπλοκές εμφύτευσης σημειώθηκαν σε 4% των ασθενών, αλλά μερικές από αυτές ίσως δεν σχετίζονταν με το ηλεκτρόδιο αριστερής κοιλίας. κή καρδιακή νόσος 53%, διάρκεια QRS 154 msec, απόσταση βάδισης 6 λεπτών 388 m, LVEF 26%. Συσκευές CRT-D χρησιμοποιήθηκαν σε 84% των ασθενών. Σε 1 έτος, 16% των ασθενών στην ομάδα CRT-ON είχαν επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας σε σύγκριση με 21% στην ομάδα CRT-OFF (p = 0,10). Η ανάλυση υπο-ομάδων υπέδειξε οφέλη μεταξύ εκείνων με χαμηλότερα LVEFs, μεγαλύτερες διάρκειες QRS και μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια. Μόλις 12 θάνατοι έλαβαν χώρα κατά τη διάρκεια της μελέτης, 3 στην ομάδα CRT-OFF και 9 σε εκείνη CRT-ON. Τα δεδομένα δείκτη τελοσυστολικού όγκου αριστερής κοιλίας, διαθέσιμα σε 80% των ασθενών, έδειξαν μία μεταβολή -18,4 ± 29,5 ml/m2 με CRT- ON έναντι -1,3 ± 23,4 ml/m2 με CRT-OFF. Η μείωση στο δείκτη τελοσυστολικού όγκου αριστερής κοιλίας ήταν μεγαλύτερη μεταξύ των ασθενών με μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια. Το LVEF βελτιώθηκε επίσης με τη CRT. Δεν σημειώθηκαν σημαντικές βελτιώσεις στην απόσταση βάδισης 6 λεπτών ή στη βαθμολογία ποιότητας ζωής. Μεταξύ των ασθενών με CRT-D, υπήρχε μία ευνοϊκή τάση προς λιγότερα επεισόδια κοιλιακών αρρυθμιών. Αν και σημειώθηκαν συνολικά 222 νοσηλείες σε νοσοκομείο, μόνο 32 θεωρήθηκαν ότι σχετίζονταν με καρδιακή ανεπάρκεια, 17 στην ομάδα CRT-ON και 15 στην CRT-OFF. Ο χρόνος έως την πρώτη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ

19 ήταν σημαντικά παρατεταμένος με την ενεργό CRT. Καθώς σε όλους τους ασθενείς και των δύο ομάδων τοποθετήθηκε ηλεκτρόδιο αριστερής κοιλίας, οι επιπλοκές αναφέρθηκαν για το σύνολο των ασθενών. Επιπλοκές εμφύτευσης σημειώθηκαν σε 4% των ασθενών, αλλά μερικές από αυτές ίσως δεν σχετίζονταν με το ηλεκτρόδιο αριστερής κοιλίας. Ωστόσο, μετά την αρχική επέμβαση, σημειώθηκαν 41 μετακινήσεις του ηλεκτροδίου αριστερής κοιλίας και 14 περιστατικά ερεθισμού του διαφράγματος που χρειάστηκαν παρέμβαση. Οι Linde και συνεργάτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η CRT βελτίωσε τις παραμέτρους λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με ασυμπτωματική ή ήπια συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια και παρατεταμένη διάρκεια QRS. Σημειώνουν ότι αν και οι σχετιζόμενες με καρδιακή ανεπάρκεια νοσηλείες μειώθηκαν, οι βαθμολογίες ποιότητας ζωής, η ικανότητα άσκησης και το ποσοστό με επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας δεν μεταβλήθηκαν σημαντικά στη διάρκεια της μελέτης. Σχόλιο Αν και τα αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής REVERSE έχουν H CRT βελτίωσε τις παραμέτρους λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με ασυμπτωματική ή ήπια συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια και παρατεταμένη διάρκεια QRS. μερικές θετικές πλευρές, το συνολικό συμπέρασμα θα πρέπει να είναι ότι η προληπτική παρέμβαση με CRT σε ασθενείς με ήπια ή καθόλου συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας θα πρέπει να αναμένει επιπλέον δεδομένα. Στη REVERSE, όλοι οι ασθενείς έλαβαν ηλεκτρόδιο αριστερής κοιλίας. Επομένως, όλοι υπόκεινταν στο 16% ποσοστό επιπλοκών σχετιζόμενων με το ηλεκτρόδιο ή τη συσκευή, που παρατηρήθηκε στη μελέτη. Αν οι επαναληπτικές επεμβάσεις και οι επιπλέον ημέρες νοσηλείας υπολογίζονταν μόνο για την ομάδα CRT-ON, τότε οποιοδήποτε κλινικό όφελος της CRT θα ανατρεπόταν ή θα αντιστρεφόταν. Η εξαίρεση των επιπλοκών που είναι πιθανό να οφείλονται αποκλειστικά στο ηλεκτρόδιο αριστερής κοιλίας από τη σύγκριση των ομάδων, σαφώς επηρεάζει τα αποτελέσματα υπέρ της CRT. Είναι κατανοητό ότι οι Linde και συνεργάτες ανέμεναν ότι πιθανώς θα έδειχναν όφελος από τη CRT και θα μπορούσαν, επομένως, να προσφέρουν αργότερα τη CRT στην ομάδα των μαρτύρων χωρίς να είναι αναγκαία δεύτερη επέμβαση. Ωστόσο, αν υιοθετείται η προσέγγιση αυτή, οι επιπλοκές που σχετίζονται αποκλειστικά με τη CRT θα πρέπει να μετρούν μόνο έναντι της ομάδας ενεργού θεραπείας. Ένας άλλος περιορισμός της μελέτης REVERSE είναι η σχετικά μικρή διάρκεια παρακολούθησης. Σε ασυμπτωματικούς ή ήπια συμπτωματικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, είναι πιθανό ότι τα κλινικά οφέλη που σχετίζονται με την αναδιαμόρφωση (remodeling) της αριστερής κοιλίας θα αρχίσουν να εμφανίζονται μόνο μετά από παρατεταμένη θεραπεία. Οι Linde και συνεργάτες έχουν δείξει σαφώς αποτελέσματα της CRT στην επωφελή αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας, και μία μεγαλύτερης διάρκειας μελέτη ίσως θα έδειχνε κλινικό όφελος. Ευτυχώς, οι Ευρωπαίοι ερευνητές της REVERSE συνεχίζουν τη μελέτη και σχεδιάζουν τουλάχιστον μία αναφορά παρακολούθησης σε 2 έτη. Θα πρέπει να έχουμε μία καλύτερη εικόνα της αξίας της προληπτικής CRT όταν γίνουν διαθέσιμα τα δεδομένα αυτά. Μία άλλη μελέτη που βρίσκεται υπό εξέλιξη, η MADIT- CRT, είναι μία μεγαλύτερη κλινική δοκιμή σε παρόμοιους ασθενείς, με ICD μίας κοιλότητας έναντι συσκευών CRT-D. Στην MADIT-CRT, το κύριο τελικό σημείο είναι ο συνδυασμός θνησιμότητας και νοσηλείας λόγω καρδιακής ανεπάρκειας, και όλοι οι ασθενείς θα παρακολουθούνται για τουλάχιστον 2 έτη. Καθώς οι επιπλοκές της CRT θα παρατηρηθούν μόνο στην ομάδα ενεργού θεραπείας, η MADIT-CRT θα δώσει περισσότερο οριστικά δεδομένα για την αξία της πρώιμης παρέμβασης στους ασθενείς αυτούς. 20 Τεύχος 44

20

21 Κατάλυση με καθετήρα έναντι αντιαρρυθμικών φαρμάκων για την κολπική μαρμαρυγή Περίληψη και Σχόλιο Από τον John P. DiMarco, MD, PhD, Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Virginia, Charlottesville Πηγή: Jais P, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation. 2008; 118: Ηκλινική δοκιμή A4 (Catheter Ablation versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation) συνέκρινε την κατάλυση με καθετήρα ραδιοσυχνότητας με την αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή σε επιλεγμένους ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή (paroxysmal atrial fibrillation, PAF). Οι ασθενείς ήταν επιλέξιμοι για ένταξη στη μελέτη αν είχαν συχνά επεισόδια συμπτωματικής PAF για τουλάχιστον 6 μήνες. Όλοι οι ασθενείς είχαν υποτροπή με τουλάχιστον ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο πριν από την ένταξη. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε κατάλυση με καθετήρα ή σε διαδοχικές δοκιμές αντιαρρυθμικών φαρμάκων για περίοδο 90 ημερών. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου σταθεροποίησης, οι ασθενείς μπορούσαν να υποβληθούν σε έως 3 επεμβάσεις κατάλυσης (απομόνωση πνευμονικών φλεβών ± επιπλέον εστιακές καταλύσεις αριστερού ή δεξιού κόλπου) ή να λάβουν έως 3 δοκιμές αντιαρρυθμικών φαρμάκων χρησιμοποιώντας μονοθεραπεία ή συνδυασμό φαρμάκων. Η παρακολούθηση άρχισε την ημέρα 91 και συνεχιζόταν έως την ημέρα 365. Τα δεδομένα που συλλέγονταν κατά την περίοδο αξιολόγησης περιλάμβαναν ΗΚΓ-φήματα 12 απαγωγών, ερωτηματολόγια ποιότητας ζωής, καταγραφή συχνότητας και βαρύτητας συμπτωμάτων κολπικής μαρμαρυγής, και Holter ρυθμού 24 ωρών αρχικά και σε 3, 6 και 12 μήνες. Δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα και ηχω-καρδιογράφημα δύο διαστάσεων πραγματοποιούνταν κατά την ένταξη και σε 1 έτος. Το κύριο τελικό σημείο ήταν η αναλογία των ασθενών ελεύθερων υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής μεταξύ των ημερών 91 και 365. Οποιοδήποτε επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής διάρκειας > 3 λεπτών, είτε αναφερόμενο από τον ασθενή είτε τεκμηριωμένο μέσω ΗΚΓ-φήματος, θεωρούνταν έγκυρο τελικό σημείο. Η μετακίνηση από τη μία ομάδα στην άλλη επιτρεπόταν μετά από ένα μεμονωμένο επεισόδιο υποτροπής κολπικής μαρμαρυγής κατά τη διάρκεια των ημερών Η ομάδα της μελέτης περιλάμβανε 112 ασθενείς με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 84% άνδρες, μέση ηλικία 51,1 έτη, μέση συχνότητα επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής 12 ανά μήνα, υπέρταση 26%, δομική καρδιακή νόσος 24%, μέσο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας 64%, 2,1 προηγούμενες δοκιμές αντιαρρυθμικών φαρμάκων. 4 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν εξαιρέθηκαν είτε λόγω απόσυρσης της συναίνεσης είτε λόγω φτωχής συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή. 53 ασθενείς υποβλήθηκαν σε κατάλυση με καθετήρα, με μέσο όρο 2 επεμβάσεων ανά ασθενή. Οι επαναληπτικές επεμβάσεις χρειάστηκαν λόγω επανασύνδεσης των πνευμονικών φλεβών, κενών σε προηγούμενες γραμμές κατάλυσης ή εμφάνισης εστιών εκτός πνευμονικών φλεβών. 46 ασθενείς (89%) με κατάλυση παρέμειναν ελεύθεροι υποτροπής κολπικής μαρμαρυγής από την ημέρα 91 έως την ημέρα ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε κατάλυση χρειάστηκαν αντιαρρυθμικά φάρμακα για καταστολή κολπικής μαρμαρυγής. 55 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν αρχικά με τη στρατηγική αντιαρρυθμικής φαρμακευτικής αγωγής. Από αυτούς, 13 (27%, p < 0,0001 έναντι της στρατηγικής κατάλυσης) παρέμειναν ελεύθεροι υποτροπής κολπικής μαρμαρυγής κατά τη διάρκεια της περιόδου αξιολόγησης 9 μηνών. 37 ασθενείς (63%) μετακινήθηκαν στην προσέγγιση κατάλυσης μετά από 192 ± 80 ημέρες. Δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων στο μέγεθος αριστερού κόλπου ή αριστερής κοι- 22 Τεύχος 44

22 λίας, ή στο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας. Οι ασθενείς με κατάλυση είχαν σημαντική μείωση στο φορτίο κολπικής μαρμαρυγής, υπολογιζόμενο ως μέσοι αριθμοί ωρών με κολπική μαρμαρυγή ανά 24-ωρη καταγραφή Holter. Οι βαθμολογίες ποιότητας ζωής, συχνότητας και βαρύτητας συμπτωμάτων βελτιώθηκαν και στις δύο ομάδες, αλλά η βελτίωση ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς με κατάλυση. Η διάρκεια άσκησης και το μέγιστο φορτίο άσκησης ήταν υψηλότερα στην ομάδα κατάλυσης. Επιπλοκές της επέμβασης κατάλυσης παρατηρήθηκαν σε 5 ασθενείς. Σε δύο ασθενείς σημειώθηκε περικαρδιακός επιπωματισμός που χρειάστηκε παρακέντηση, σε δύο αιμάτωμα βουβώνα, και σε έναν στένωση πνευμονικής φλέβας που αντιμετωπίστηκε με stent. Η αντιαρρυθμική αγωγή οδήγησε σε 1 περιστατικό υπερθυρεοειδισμού. Σημειώθηκαν 2 θάνατοι στην ομάδα φαρμακευτικής αγωγής, που θεωρήθηκε ότι οφείλονταν σε λόγους μη σχετιζόμενους με την κλινική δοκιμή. Οι Jais και συνεργάτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι μία στρατηγική κατάλυσης με καθετήρα είναι ανώτερη επαναλαμβανόμενων δοκιμών φαρμάκων σε ασθενείς με PAF που είχαν επεισόδια υποτροπής κατά τη διάρκεια μίας ή περισσότερων δοκιμών φαρμάκων. Σχόλιο Η κλινική δοκιμή Α4 επιβεβαιώνει την κλινική παρατήρηση ότι η απομόνωση των πνευμονικών φλεβών αποτελεί μία αποτελεσματική θεραπεία για επιλεγμένους ασθενείς με έντονα συμπτωματική PAF. Τα αποτελέσματα της μελέτης, ωστόσο, σαφώς δεν θα πρέπει να ερμηνεύονται ως απόδειξη του ότι η κατάλυση με καθετήρα θα πρέπει να προτιμάται έναντι της φαρμακευτικής αγωγής σε όλους, ή στους περισσότερους, ασθενείς με PAF. Οι ασθενείς της μελέτης Α4 ήταν σχεδόν ιδανικοί υποψήφιοι για μία προσέγγιση κατάλυσης με καθετήρα. Ήταν σχετικά νέοι και οι περισσότεροι είχαν φυσιολογική λειτουργία αριστερής κοιλίας και διαστάσεις αριστερού κόλπου. Ήταν έντονα συμπτωματικοί, με πολύ συχνά επεισόδια PAF, και είχαν ήδη υποτροπές συμπτωμάτων παρά τη δοκιμή κατά μέσο όρο 2 αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Οι περισσότεροι ηλεκτροφυσιολόγοι θα παρέπεμπαν τους ασθενείς αυτούς σε κατάλυση αν δεν υπήρχαν αντενδείξεις. Ωστόσο, οι ασθενείς αυτοί δεν είναι στην πραγματικότητα αντιπροσωπευτικοί των περισσότερων ασθενών με PAF, που μπορεί να είναι σημαντικά γηραιότεροι και να έχουν λιγότερα ή καλύτερα ανεκτά επεισόδια σε συνδυασμό με κάποια μορφή δομικής καρδιακής νόσου. Ο χρόνος έως το πρώτο σύμβαμα είναι ένα τελικό σημείο που έχει χρησιμοποιηθεί συχνά σε κλινικές δοκιμές φαρμάκων για την κολπική μαρμαρυγή. Για το σκοπό μίας κλινικής δοκιμής, μία ανάλυση του χρόνου έως το πρώτο σύμβαμα έχει το πλεονέκτημα ότι είναι εύκολο να μετρηθεί και έχει δειχθεί ότι συσχετίζεται, εν γένει, με άλλα μέτρα της αντιαρρυθμικής επίδρασης. Ωστόσο, ο πραγματικός στόχος της φαρμακευτικής αγωγής στην κολπική μαρμαρυγή είναι όχι η ολική καταστολή της υποτροπής κολπικής μαρμαρυγής, αλλά μία μείωση στη συνολική συχνότητα και βαρύτητα. Μία μεμονωμένη υποτροπή κατά τη διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής σπάνια αποτελεί "κλινική αποτυχία". Καθώς η κατάλυση με καθετήρα είναι σχεδιασμένη για την πλήρη εξάλειψη της κολπικής μαρμαρυγής, μία σύγκριση των δύο στρατηγικών, χρησιμοποιώντας μία μεμονωμένη υποτροπή ως το κύριο τελικό σημείο, μπορεί να μην αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη κλινική προσέγγιση. Ακόμη και στην παρούσα Η κατάλυση με καθετήρα αποτελεί σήμερα μία καθιερωμένη επέμβαση για ασθενείς με PAF, αλλά παραμένει η πρώτη επιλογή μόνο για επιλεγμένους, σε μεγάλο βαθμό, ασθενείς. μελέτη, αν τα συμβάματα όπως οι επαναληπτικές επεμβάσεις ή οι εισαγωγές στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια των πρώτων 90 ημερών μετρούνταν ως τελικά σημεία, τα αποτελέσματα μπορεί να μην ήταν σε τόσο μεγάλο βαθμό υπέρ της στρατηγικής κατάλυσης. Η κατάλυση με καθετήρα αποτελεί σήμερα μία καθιερωμένη επέμβαση για ασθενείς με PAF, αλλά παραμένει η πρώτη επιλογή μόνο για επιλεγμένους, σε μεγάλο βαθμό, ασθενείς. Ακόμη και στους ασθενείς αυτούς, μελλοντικές προσπάθειες για τη μείωση των επαναληπτικών επεμβάσεων χρειάζονται για την πλήρη εκπλήρωση των υποσχέσεων της κατάλυσης. ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ

23 Ακρίβεια της αξονικής στεφανιογραφίας Περίληψη και Σχόλιο Από τον Michael H. Crawford, MD Πηγές: Meijboom WB, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: Nissen SE. Limitations of computed tomography coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: Μικρές μελέτες με παλαιότερο εξοπλισμό σε μεμονωμένα κέντρα έχουν δείξει ότι η αξονική στεφανιογραφία (coronary CT angiography, CTA) αποτελεί υποσχόμενη μέθοδο για την εξέταση της ανατομίας των στεφανιαίων αρτηριών. Οι νέοι τομογράφοι 64 τομών έχουν καλύτερη ανάλυση ως προς το χώρο και το χρόνο. Οι Meijboom και συνεργάτες, από την Ολλανδία, πραγματοποίησαν μία προοπτική, πολυκεντρική μελέτη με τομογράφους διαφόρων κατασκευαστών για την αξιολόγηση της ακρίβειας της CTA 64 Δεν υπήρχε συστηματικό σφάλμα αναφοράς, όπου τα αποτελέσματα της μίας εξέτασης προβλέπουν ποιοι ασθενείς υποβάλλονται στη δεύτερη εξέταση. τομών στην αναγνώριση της στεφανιαίας νόσου σε συμπτωματικούς ασθενείς που επρόκειτο να υποβληθούν σε συμβατική στεφανιογραφία (conventional coronary angiography, CCA). Οι επιλέξιμοι ασθενείς είχαν ηλικία ετών, ήταν κλινικώς σταθεροί, χωρίς νεφρική ανεπάρκεια και δεν είχαν υποβληθεί στο παρελθόν σε επαναγγείωση. Μεταξύ των 433 επιλέξιμων ασθενών, 360 έδωσαν συγκατάθεση και ήταν σε θέση να ολοκληρώσουν την CTA. Τα τρία κέντρα χρησιμοποίησαν τομογράφους διαφορετικών κατασκευαστών. Οι ασθενείς δεν αποκλείστηκαν εξαιτίας της παρουσίας ασβέστωσης στεφανιαίων αρτηριών. Το πρότυπο αναφοράς ήταν η ποσοτική συμβατική στεφανιογραφία που αξιολογήθηκε με τυφλό τρόπο. Μία μείωση της διαμέτρου αυλού στεφανιαίας αρτηρίας > 50% θεωρούνταν σημαντική. Αποτελέσματα: Η κλινική εικόνα των ασθενών ήταν τυπική στηθάγχη (42%), άτυπο θωρακικό άλγος (23%), ασταθή στηθάγχη (21%) και έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση ST (14%). Το ποσοστό των ασθενών με τουλάχιστον μία στεφανιαία αρτηρία με σημαντική βλάβη στην CCA ήταν 68%. Βήτα αποκλειστές χορηγήθηκαν σε 56% των ασθενών, προκειμένου να μειωθεί η καρδιακή συχνότητα για την CTA. Ένας ασθενής εμφάνισε δεύτερου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό μετά τη λήψη βήτα αποκλειστή. Όλοι οι ασθενείς με σημαντική στεφανιαία νόσο στην CCA, εκτός από δύο, διαγνώσθηκαν μέσω της CTA. Οι δύο, στους οποίους χάθηκε η διάγνωση, είχαν νόσο ενός αγγείου. Διαγνώσθηκαν όλοι οι ασθενείς με νόσο της αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας ή τριών αγγείων. Μεταξύ των 114 ασθενών χωρίς σημαντική στεφανιαία νόσο, 41 (36%) ταξινομήθηκαν σε σημαντική στεφανιαία νόσο από την CTA. Ανά ασθενή, η ευαισθησία ήταν 99%, η ειδικότητα 64%, η θετική διαγνωστική αξία 86% και η αρνητική διαγνωστική αξία 97%. Ανά αγγείο, η ευαισθησία ήταν 95%, η ειδικότητα 77%, η θετική διαγνωστική αξία 59% και η αρνητική διαγνωστική αξία 98%. Η CTA υπερεκτίμησε την έκταση της νόσου σε 44% και την υποεκτίμησε σε 3%. Η παρουσία ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών αύξησε την ευαισθησία, αλλά μείωσε την ειδικότητα. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέ- 24 Τεύχος 44

24 ρασμα ότι, σε ασθενείς που παραπέμπονται για CCA με συμπτώματα που υποδεικνύουν ισχαιμική καρδιακή νόσο, αλλά χωρίς ανάσπαση ST στο ΗΚΓ-φημα, η CTA 64 τομών ήταν αξιόπιστη για τον αποκλεισμό σημαντικής στεφανιαίας νόσου αλλά έτεινε να υπερεκτιμά την παρουσία και τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου. Σχόλιο Η μελέτη αυτή είναι σημαντική, εξαιτίας της ταχείας επέκτασης της CTA στις Ηνωμένες Πολιτείας και των σχετικών ζητημάτων ως προς τις δαπάνες υγείας. Επίσης, είναι ισχυρή για διάφορους λόγους. Πρώτον, είναι πολυκεντρική. Οι παλαιότερες μελέτες αφορούσαν κυρίως σε μεμονωμένα κέντρα. Δεύτερον, κάθε κέντρο χρησιμοποίησε διαφορετικό εξοπλισμό, γεγονός που αντανακλά καλύτερα την πραγματικότητα. Τρίτον, τα υπήρχαν πολύ λίγα κριτήρια αποκλεισμού. Αξίζει να σημειωθεί ότι κανένας ασθενής δεν αποκλείσθηκε λόγω φτωχών εικόνων ή παρουσίας ασβέστωσης στεφανιαίων. Τέταρτον, δεν υπήρχε συστηματικό σφάλμα αναφοράς, όπου τα αποτελέσματα της μίας εξέτασης προβλέπουν ποιοι ασθενείς υποβάλλονται στη δεύτερη εξέταση. Εδώ, όλοι οι ασθενείς που προγραμματίσθηκαν για CCA υποβλήθηκαν σε CTA. Η προσέγγιση ερμηνείας της CTA βοηθά στην κατανόηση των αποτελεσμάτων. Οι συγγραφείς επιζητούσαν βασικώς τη μέγιστη ευαισθησία. Τα τμήματα στεφανιαίων αρτηριών με ασβέστωση θεωρούνταν ότι είχαν σημαντική νόσο, και οι φτωχές εικόνες θεωρούνταν ότι αφορούν σε τμήματα με σημαντική νόσο. Επομένως, δεν προξενεί έκπληξη το γεγονός ότι η ευαισθησία (99%) και η αρνητική διαγνωστική αξία (97%) ήταν υψηλές, ενώ η ειδικότητα (64%) και η θετική διαγνωστική αξία (86%) ήταν μέτριες. Οι συγγραφείς θεωρούσαν ότι ήταν σημαντικότερο να μη χαθεί καμία διάγνωση, καθώς οι θετικές εξετάσεις θα οδηγούσαν σε περαιτέρω διερεύνηση. Στην πραγματικότητα, υπάρχουν πολύ λίγα μηχανήματα που συνδυάζουν CTA με SPECT (σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου), ώστε να λαμβάνονται λειτουργικά δεδομένα στο ίδιο πλαίσιο, απομακρύνοντας τα ψευδώς θετικά ευρήματα. Ο Nissen, στο σχετικό σημείωμα σύνταξης, υπογραμμίζει ότι η περαιτέρω διερεύνηση όλων αυτών των ψευδώς θετικών ευρημάτων συνεπάγεται υψηλό κόστος. Για πολλούς από τους ασθενείς αυτούς μία εξέταση λειτουργικότητας μπορεί να ήταν περισσότερο χρήσιμη - ένα ηχω-καρδιογράφημα κόπωσης είναι φθηνότερο και δεν συνεπάγεται έκθεση σε ακτινοβολία. Η παρούσα μελέτη επικεντρώθηκε σε ασθενείς ενδιάμεσου έως μεγάλου κινδύνου, από τους οποίους δύο τρίτα αποδείχθηκε ότι είχαν σημαντική στεφανιαία νόσο. Τα αποτελέσματα πιθανώς θα ήταν διαφορετικά σε ασθενείς μικρού Στην πραγματικότητα, οι κατευθυντήριες οδηγίες ACC/AHA υποδεικνύουν ότι η CTA μπορεί να εξετάζεται ως εναλλακτική της δοκιμασίας κόπωσης σε επιλεγμένους ασθενείς. κινδύνου. Σε τέτοιους υπάρχουν λίγες μελέτες, επειδή η CCA δεν ενδείκνυται πάντοτε σε ασθενείς μικρού κινδύνου. Προφανώς, θα υπήρχαν λιγότερα ψευδώς θετικά ευρήματα, καθώς λιγότεροι ασθενείς θα είχαν ασβέστωση στεφανιαίων αρτηριών - τα ψευδώς αρνητικά ευρήματα σε μία μελέτη ήταν 16%. Δεδομένων των ευρημάτων αυτών, η ευαισθησία και η ειδικότητα θα ήταν πιθανώς παρόμοιες με τη δοκιμασία κόπωσης. Στην πραγματικότητα, οι κατευθυντήριες οδηγίες ACC/AHA υποδεικνύουν ότι η CTA μπορεί να εξετάζεται ως εναλλακτική της δοκιμασίας κόπωσης σε επιλεγμένους ασθενείς. Προσωπικά, χρησιμοποιώ την CTA σε ασθενείς, στους οποίους η γνώση κατά πόσον έχουν στεφανιαία νόσο είναι σημαντική για τη θεραπευτική στρατηγική, αλλά ο κίνδυνος μίας επεμβατικής εξέτασης δεν δικαιολογείται και η δοκιμασία κόπωσης δεν θεωρείται αρκετά ακριβής. Για παράδειγμα, μία σε μία προεμμηνοπαυσιακή, ασυμπτωματική, δραστήρια γυναίκα, με οικογενειακό ιστορικό αρκετών ανδρών με πρώιμη στεφανιαία νόσο, LDL χοληστερόλη 128 mgr/dl και χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνους. Μία θετική CTA θα υποδείκνυε την αναγκαιότητα έναρξης υπολιπιδαιμικής αγωγής. ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ