Καθηγητής Γεώργιος Ι. Μπαλτόπουλος

Transcript

1 ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2006 Λιπώδης εµβολή Καθηγητής Γεώργιος Ι. Μπαλτόπουλος Κλινική Εντατικής Νοσηλείας Τµήµατος Νοσηλευτικής ( ΜΕΘ) Πανεπιστήµιου Αθηνών στο Γενικό Νοσοκοµείο ΚΑΤ

2 Λιπώδης εµβολή Ορισµός: Απόφραξη των αγγείων από λιποσφαίρια διαµέτρου µm > από το 90% 5% τραύµα µακρών οστών, πυέλου ή χειρουργικό τραύµα άλλα µη τραυµατικά αίτια (π.χ. µεταµόσχευση µυελού, παγκρεατίτιδα, δρεπανοκυτταρική κρίση, έγκαυµα, παρατεταµένη χορήγηση µεγάλων δόσεων κορτικοειδών, σακχαρώδης διαβήτης) Άλλα αίτια Ηπατικό τραύµα Λιποαναρρόφηση Θωρακικές συµπιέσεις Αεριογόνος γάγγραινα Νόσος των δυτών Έγχυση διαλυµάτων λιπιδίων P. GLOVER, L. I. G. WORTHLEY. Fat Embolism, Critical Care and Resuscitation 1999; 1:

3 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S8 S18 Τι είπε ο Dennis το 1895 Τα τριάρια του τραυµατία Στις 3 ώρες shock Στις 3 µέρες FES (Σύνδροµο λιπώδους εµβολής) Στις 3 εβδοµάδες Πνευµονική εµβολή

4 Λιπώδης Εµβολή /Σύνδροµο Λιπώδους Εµβολής: Ιστορία Ο Lower πριν 330 χρόνια χορήγησε ενδοφλέβια γάλα και προκάλεσε λιπώδη εµβολή σε σκύλους, χωρίς να το ξέρει!!! Ο Magendie στις αρχές του 1800 χορήγησε ενδοφλέβια λάδι και διαπίστωσε απόφραξη των µικρών αγγείων από λιποσφαίρια Ο Virchow χορηγώντας λάδι ενδοφλέβια προκάλεσε πνευµονικό οίδηµα 0 Zenker στα 1862 περίγραψε την πρώτη περίπτωση λιπώδους εµβολής σε ένα άρρωστο µε πολλά τραύµατα. Η νεκροτοµή έδειξε απόφραξη των πνευµονικών τριχοειδών µε λιποσφαίρια M.Talbot1, E.H. Schemitsch. Fat embolism syndrome: history, definition, epidemiology.

5 Λιπώδης Εµβολή /Σύνδροµο Λιπώδους Εµβολής: Ιστορία 1920 Η µηχανική (Gauss) και η βιοχηµική θεωρία (Lehman ) της Λιπώδους Εµβολής/Συνδρόµου Λιπώδους Εµβολής 2 ος Παγκόσµιος Πόλεµος 0.8% των τραυµατιών µάχης είχαν ΛΕ/ΣΛΕ Πόλεµος της Κορέας 93% των νεκρών είχαν πνευµονικές εµβολές από λιποσφαίρια Πόλεµος Vietnam, Αυξηµένη συχνότητα υποξαιµίας σε τραυµατίες µε κάταγµα µηριαίου 10% µεεπίσηµο ΣΛΕ 1940-Σήµερα ΣΛΕ µετά από κατάγµατα ή /και ήλωση M.Talbot1, E.H. Schemitsch. Fat embolism syndrome: history, definition, epidemiology.

6 Λιπώδης Εµβολή /Σύνδροµο Λιπώδους Εµβολής: Ορισµός Άλλο η Λιπώδης Εµβολή (=λιποσφαίρια στο αίµα και εµβολές αγγείων από λιποσφαιρία χωρίς κλινικά συµπτώµατα και σηµεία) και άλλο Το Σύνδροµο ΛιπώδουςΕµβολής (= λιπώδης εµβολή µε κλινικά συµπτώµατα και σηµεία) M.Talbot1, E.H. Schemitsch. Fat embolism syndrome: history, definition, epidemiology.

7 Κεραυνοβόλο σύνδροµο Λιπώδους εµβολής: Ορισµός Κεραυνοβόλο Σύνδροµο Λιπώδους Εµβολής (Fulminant fat embolism syndrome) Οξεία απελευθέρωση ενδαγγειακά µεγάλων ποσοτήτων λίπους µε απόφραξη της πνευµονικής κυκλοφορίας, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, σοκ και συχνά θάνατο σε 1-12 ώρες. Από την πνευµονική κυκλοφορία µπορεί να περάσουν σωµατίδια 7-10 µm Το ωοειδές τρήµα µπορεί να ανοίξει Θανατηφόρα ενδοφλέβια δόση λίπους στους ενήλικες : ml Όγκος λίπους του µυελού του µηριαίου: ml P.GLOVER,L.I.G.WORTHLEY. Fat Embolism,Critical Care and Resuscitation 1999;1:

8 Fulminant post-traumatic fat embolism syndrome Πολυτραυµατίας 61 ετών, µετά από απόπειρα, έξω από το νοσοκοµείο, 65 µετά την εισαγωγή και αφού είχε αναταχθεί το ολογαιµικό σοκ, παρουσίασε νέο σοκ και κατέληξε Transoesophageal echocardiography with snowstorm pattern of embolic material in the enlarged right atrium (large arrow) with domed atrial septum (small arrow). Macropathological findings in heart and lungs (arrows point to fat emboli). Anaesthesia, 2005, 60, pages

9 Το Σύνδροµο Λιπώδους Εµβολής Παθοφυσιολογία Λίπος στα τριχοειδή της πνευµονικής και συστηµατικής κυκλοφορίας κατεχολαµίνες + λιποπρωτεϊνική λιπάση FFAs τοπικά, συσσώρευση αιµοπεταλίων/ ΕΠ + βλάβη µεµβράνης Αναπνευστικές διαταραχές ARDS ιαταραχές εγκεφαλικής λειτουργίας ερµατικές βλάβες (πετεχειώδες εξάνθηµα) P.GLOVER,L.I.G.WORTHLEY. Fat Embolism,Critical Care and Resuscitation 1999;1:

10 Το Σύνδροµο Λιπώδους Εµβολής Εργαστηριακά εν υπάρχει παθογνωµονική εξέταση Ανεύρεση λίπους στο αίµα, ούρα, πτύελα. Όλοι οι καταγµατίες έχουν Ανεξήγητη αναιµία (70%) θροµβοπενία (50%), διαταραχές της πήξης, υπασβεστιαιαµία, υπερλιπασαιµία Ακτινογραφία θώρακα φυσιολογική αρχικά και όπως σε ΑRDS σε 1-3 ηµέρες Υποξαιµία-υποκαπνία προηγείται των x-ray βλαβών του πνεύµονα. Ταχυκαρδία- εξιός αποκλεισµός κ.α CT Ίσως οίδηµα MRI Ενίοτε χρήσιµο P.GLOVER,L.I.G.WORTHLEY. Fat Embolism,Critical Care and Resuscitation 1999;1:

11 Σύνδροµο Λιπώδους Εµβολής ιάγνωση:gurd Gurd s criteria Schonfeld SA, Ploysongsang Y, DiLisio R, et al (1983) Fat embolism prophylaxis with corticosteroids. A prospective study in high-risk patients. Ann Intern Med; 99(4): Gurd AR (1970) Fat embolism: an aid to diagnosis. J Bone Joint Surg Br; 52(4): M.Talbot, E.H. Schemitsch Fat embolism syndrome:history, definition, epidemiology Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S3 S7

12 Το Σύνδροµο Λιπώδους Εµβολής Θεραπεία εν υπάρχει ειδική θεραπεία Υποστηρικτική αγωγή Ηπαρίνη, ασπιρίνη, αλκοόλη, υπέρτονη γλυκόζη +ινσουλίνη, surfactant, κλοφιβράτη, α-αναστολείς, κορτικοειδή, αλβουµίνες, δεξτράνες, απροτινίνη δεν έδειξαν µείωση της νοσηρότητας ή της θνητότητας είτε προφυλακτικά είτε θεραπευτικά P.GLOVER,L.I.G.WORTHLEY. Fat Embolism,Critical Care and Resuscitation 1999;1:

13 Το Σύνδροµο Λιπώδους Εµβολής Προφυλακτική αγωγή Πρώιµη ακινητοποίηση των καταγµάτων Μείωση της ενδο οστικής πίεσης κατά την ήλωση Υποστηρικτική αγωγή Οξυγονοθεραπεία ΜΥΑ Πρόγνωση Θνητότητα 5-10%, Αποκατάσταση βλαβών σε 2-4 εβδοµάδες, στην πλειονότητα των περιπτώσεων P.GLOVER,L.I.G.WORTHLEY. Fat Embolism,Critical Care and Resuscitation 1999;1:

14 Λιπώδης Εµβολή/ Σύνδροµο Λιπώδους Εµβολής: Τραύµα/ήλωση Λιπώδης Εµβολή 60-95% µετά από τραύµα (µηριαίο, λεκάνη, κνήµη) ή/και ήλωση, ανάλογα µε τα κριτήρια και την µέθοδο ελέγχου Σύνδροµο λιπώδους εµβολής % µετά από τραύµα (µηριαίο, λεκάνη, κνήµη) ή/και ήλωση, ανάλογα µε τα κριτήρια και την µέθοδο ελέγχου Θνητότητα: 5-10% Στα παιδιά η συχνότητα εµφάνισης λέγεται ότι µπορεί να είναι και µέχρι 100 φορές µικρότερη M.Talbot, E.H. Schemitsch Fat embolism syndrome:history, definition, epidemiology Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S3 S7

15 Physical and technical aspects of intramedullary reaming Ηευρηµατικότητα των ορθοπεδικών Hollow reamer heads in a flow optimized conical form. Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S39 S49

16 Physical and technical aspects of intramedullary reaming Η ευρηµατικότητα των ορθοπεδικών Influence of drill speed on the development of intramedullary pressure. Ηενδοµυελική πίεση ανάλογα µετοεργαλείο Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S39 S49

17 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S8 S18 Bone marrow fat in the circulation: clinical entities and pathophysiological mechanisms 4 ώρες Cardiac output (CO) (thin line) and mixed venous oxygen saturation (SvO2) (thick line) in a pig immediately after reaming of the femur. The time span of the graph is four hours. The reaming was performed immediately prior (arrow) to the drop in SvO2 and CO levels.

18 Bone marrow fat in the circulation: clinical entities and pathophysiological mechanisms Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S8 S18 The figures show fat globules surrounded by thrombotic material in porcine pulmonary arteries 3 days after IMN of the femur. Hematoxylin-eosin stain (author s unpublished data).

19 Experimental background- review of animal studies: Ορθοπεδική Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S25 S38

20 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S25 S38 Experimental background- review of animal studies: Ορθοπεδική Reamed Fracture Nailing, UnReamed Fracture Nailing, Reamer Irrigation Aspiration

21 Χειρουργικό Τραύµα και ασύµµετρη λιπώδης εµβολή, 3h µετεγχειρητικά Αριστερά αρθροπλαστική σε 73 ετών THE LANCET 2001; 358: 795

22 Fatal pulmonary fat embolism following spinal fusion surgery Vital signs during the final 6 hrs before death Oil Red O stainings were performed on sections of both lungs, revealing abundant fat droplets within pulmonary arterioles and alveolar capillaries, findings consistent with massive postoperative fat embolization. Pediatr Crit Care Med 2006; 7: )

23 Λιπώδης εµβολή σε 17 χρονο µετά κάταγµα των δυο κνηµών και ανοικτό ωοειδές τρήµα 36 h µετά την κάκωση GCS=9 T2-weighted MRI scan of the brain (A) showing numerous small, scattered, hyperintense lesions (arrows) in the subcortical white matter and periventricular regions. (B) Corresponding axial fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) MRI scan demonstrates multiple symmetric lesions (arrows) consistent with acute infarcts. J Trauma. 2005;58:

24 AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: Fatal Fat Embolism after Vertebroplasty

25 Χειρουργηθέν Ανεύρυσµα Κοιλιακής Αορτής-νεκρωτική παγκρεατίτιδα -Λιπώδης εµβολή Frozen section demonstrating arterial fat embolus (Oil Red O stain). An area of petechial haemorrhage in the cerebral parenchyma. The British Journal of Radiology, 79 (2006),

26 Παλίνδροµη λιπώδης εµβολή κλάδων της έσω καρωτίδας µετά αυτόλογη έγχυση λίπους στο πρόσωπο Οξεία απώλεια όρασης και εγκεφαλικά επεισόδια Aesth. Plast. Surg. 22: , 1998

27 Fat Embolism as a Consequence of Liposuction: Ex Vivo Study Λιποαναρρόφηση σε 10 αρουραίους 400 gr έγχυση NS, 10% του ΣΒ, στον γλουτό και 20 αναµονή αναρρόφηση 7ml λίπους για 30 µε πίεση-50 KPa, (= 1.1 kg σε 70 κιλο άνθρωπο) Επανάληψη στον άλλο γλουτό είγµατα αίµατος στα 30 και60 Plast. Reconstr. Surg. 117: 2269, 2006.)

28 Plast. Reconstr. Surg. 117: 2269, 2006.) Fat Embolism as a Consequence of Liposuction: Ex Vivo Study Summary of Fat Particle Counts in the Blood Samples Ρ< & 0.01

29 Plast. Reconstr. Surg. 117: 2269, 2006.) Fat Embolism as a Consequence of Liposuction: Ex Vivo Study Fat Particle in the Lungs

30 Prevention of fat embolism syndrome Summary of recommendations Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S59 S67

31 Prevention of fat embolism syndrome Summary of recommendations Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S59 S67

32 Ιατρογενές Σύνδροµο λιπώδους εµβολής Ενδοφλέβια γαλακτώµατα

33 ηµιουργούνται στο ήπαρ και στο έντερο Περιέχουν πρωτεΐνες, ελεύθερη χολεστερόλη, φωσφολιπίδια και τριεστέρες της γλυκερόλης Έχουν µέγεθος µm Μερικά στοιχεία για τα χυλοµικρά- λιπιδικά γαλακτώµατα Τα λιπιδικά σωµατίδια στα γαλακτώµατα παρεντερικής χρήσης (π.χ. Intralipid) µοιάζουν µεταχυλοµικρά. Τα λιπιδικά γαλακτώµατα παρεντερικής χρήσης αποτελούνται από την υδρική φάση διασποράς και λιπιδικά σωµατίδια µε έναν πυρήνα τριεστέρων της γλυκερόλης διαµέτρου nm, που σταθεροποιείται µε µια φωσφολιπιδική µονοστιβάδα 2 3 nm. Τα εν περίσσεια φωσφολιπίδια δηµιουργούν τα λιποσώµατα

34 Γαλακτώµατα Λιπίδια που χρησιµοποιούνται στα ΕνΦ γαλακτώµατα soybean oil, safflower oil, medium chain triglycerides, olive & fish oils Οι τρεις τύποι φαρµακευτικών γαλακτωµάτων ανάλογα µε την διάµετρο (Μean Droplet Size -MDS): micro-emulsion (διαφανή), MDS <0.1 µm, όπως τα λιποσωµιακά φάρµακα mini-emulsion (θολά), MDS <1.0 µm, όπως τα λιπιδικα ενέσιµα γαλακτώµατα macro-emulsion (θολά), MDS>1µm, όπως τα διαλύµατα χηµειοεµβολισµών Μέγεθος λιποσταγονιδίων που δυνητικά κάνουν εµβολή > 5 µm. (Στα κουνέλια 5µ στους σκύλους10µ) D. F. Driscoll Lipid Injectable Emulsions: Pharmacopeial and Safety Issues

35 Λιπιδικά ενέσιµα γαλακτώµατα 10, 20 ή 30% w/v: χαρακτηριστικά σταθερότητας ph: Το ph µειώνεται µε το χρόνο. Το όξινο ph ουδετεροποιεί τα ηλεκτροστατικά φορτία του λιποσταγονιδίου σε ph 3.2 FFA:όρια 0.07 meq/g Mean Droplet Size MDS δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 500 nm Η µεγαλύτερη µάζα των λιποσταγονιδίων εχει µεγεθος < 1 µm volume-weighted percentage of fat >5 µm or PFAT5 cannot exceed 0.05% D. F. Driscoll Lipid Injectable Emulsions: Pharmacopeial and Safety Issues

36 Normal probability curve and relevant droplet/globule populations for lipid injectable emulsions D. F. Driscoll Lipid Injectable Emulsions: Pharmacopeial and Safety Issues

37 Physical Characteristics of Commercially Available Lipid Injectable Emulsions Months to ED Months to expiration date at time of test, GN globule number per milliliter, PFAT percentage (volume-weighted) of fat determined by LE/SPOS, MDS mean droplet size (intensity-weighted) in nanometers determined by DLS. D. F. Driscoll Lipid Injectable Emulsions: Pharmacopeial and Safety Issues

38 Globule Size Distribution Data (Mean ± SD, n = 6 replicates per time interval) for TNAs Studied GN Globule number per milliliter greater than 1.8, 5 or 10 um, PFAT percent fat (volume-weighted) greater than 1.8, 5 or 10 um (boldface values vs. USP <729> for PFAT5 < 0.05%), MDS mean droplet size in nanometers (boldface values vs. USP <729> for lipid injectable emulsion of <500 nm). D. F. Driscoll Lipid Injectable Emulsions: Pharmacopeial and Safety Issues

39 Typical microscopic depictions for the seven PFAT5 levels PFAT5 < 0.010% PFAT5 < 0.025% PFAT5 < % PFAT5 < % PFAT5 < 0.200% PFAT5 < 0.300% PFAT5 < 0.600% (A - G) The depictions chosen were intended to illustrate the progressive coarsening of the emulsion as PFAT5 increases. (A) Typical microscopic depiction of PFAT5 of <0.010%. (B) Typical microscopic depiction of PFAT5 of <0.025%. (C) Typical microscopic depiction of PFAT5 of <0.050%. (D) Typical microscopic depiction of PFAT5 of <0.100%. (E) Typical microscopic depiction of PFAT5 of <0.200%. (F) Typical microscopic depiction of PFAT5 of <0.300%. (G) Typical microscopic depiction of PFAT5 of <0.600%. D. F. Driscoll Lipid Injectable Emulsions: Pharmacopeial and Safety Issues

40 Γαλακτώµατα σε γυάλινο µπουκάλι Large-diameter profile of US-based lipids packaged in conventional glass bottles. D. F. Driscoll Lipid Injectable Emulsions: Pharmacopeial and Safety Issues

41 Γαλακτώµατα σε γυάλινο µπουκάλι vs πλαστικό σάκο Large-diameter profile of US-based lipids packaged in plastic containers versus conventional glass bottles D. F. Driscoll Lipid Injectable Emulsions: Pharmacopeial and Safety Issues

42 B U S I N E S S B R I E F I N G : P H A R M A T E C H Example of Commercially Available Injectable Lipid Emulsions

43 B U S I N E S S B R I E F I N G : P H A R M A T E C H Formulation of Currently Available Phenytoin Sodium Intravenous Solution

44 B U S I N E S S B R I E F I N G : P H A R M A T E C H Results of Shake Stability with Phenytoin Emulsions: Η λεκιθίνη πρέπει να είναι > 2.5%

45 B U S I N E S S B R I E F I N G : P H A R M A T E C H Results of Freeze-Thaw Stability with Phenytoin Emulsions Phenytoin Crystals Found in the Frozen Phenytoin Emulsions

46 Physicochemical Compatibility of Propofol-Lidocaine Mixture 5:1 Τίποτα Προποφόλη h Scanning electron microscopy (SEM) micrographs Propofol-Lidocaine Mixture 5:1 control background (panel A, 7500), 1% propofol alone (panel B,7500), oil droplets at 30 min (panel C, 7500) oil droplets at 24 h (panel D, 5000) The white line in each figure indicates 10 µm. Anesth Analg 2003;97:

47 Anesth Analg 2003;97: Physicochemical Compatibility of Propofol-Lidocaine Mixture Propofol concentration (percent of initial concentration) with 5, 10, 20, or 40 mg of lidocaine added to 20 ml of 1% propofol. Values are mean sd. *P 0.05 versus Time 0. P 0.05 versus lidocaine 5, 10, and 20 mg.

48 Anesth Analg 2003;97: Physicochemical Compatibility of Propofol-Lidocaine Mixture Mean Diameters (m) of the Maximum Oil Droplets in 10 Randomly Selected Fields of Propofol-Lidocaine Mixtures

49 Physicochemical Compatibility of Propofol-Lidocaine Mixture Ο χρόνος που απαιτείται για να ξεχωρίσουν τα λιποσταγονίδια από το νερό, εξαρτάται από το µέγεθος τους (Νόµος του Stokes ) 3 minγια µεγέθη 100 µ 5 h για µεγέθη 10µ 20 ηµέρες για µεγέθη 1µ Anesth Analg 2003;97: )

50 Physicochemical Compatibility of Propofol-Lidocaine Mixture Anesth Analg 2003;97:

51 Respiratory rate after AMB lipid complex injection. 41 ετών άνδρας µε AIDS και µηνιγγίτιδα από Cryptococcus neoformans Αιµοδυναµικά σταθερός στην εισαγωγή έναρξη θεραπείας µε ΑΜΒ, Φλουκυτοσίνη και κορτιζόνη Φλουκοναζόλη από τα στόµατην7η µέρα. Την 13 µέρα, λόγω νεφρικής βλάβης, έναρξη λιποσωµιακής ΑΜΒ 450 mg/day 48 ώρες µετά κλινική επιβάρυνση, µηχανική υποστήριξη της αναπνοής και θάνατος την 15 ηµέρα Ακτινογραφία και καρδιογράφηµα φυσιολογικά L.F. Tolentino et al Fatal fat embolism following amphotericin B lipid complex injection Experimental and Molecular Pathology 2004; 77:

52 Η λιπώδης εµβολή µπορεί να «σκοτώσει» σε 48 ώρες! L.F. Tolentino et al Fatal fat embolism following amphotericin B lipid complex injection Experimental and Molecular Pathology 2004; 77:

53 Χρώση µε Όσµιο & Η-Ε Πνεύµονας Νεφρός Φλοιός εγκεφάλου Μυοκάρδιο Πνεύµονας L.F. Tolentino et al Fatal fat embolism following amphotericin B lipid complex injection Experimental and Molecular Pathology 2004; 77:

54 Ann Neurol 1994;35: Neurological Complications from Fat EmulsionTherapy (A)Απλαστική αναιµία, 32 ηµέρες µετά την ΤΡΝ µε λιπίδια An electron micrograph from the brain biopsy of Patient I ontpn with lipids, shows lipid (filled arrow) and lipofascin (open arrow) in brain capillary pericytes (bar = 1.0 µni). (B) An autopsy specimen from the brain of Patient 2 on 2 days IV lipids, examined under light mirroscope with oil red 0 staining, illurtrates intravascular deposition of lipid (bar = 10 µm)

55 ΛΙΠΩ ΗΣ ΕΜΒΟΛΗ ΑΠΟ ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ;

56 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 47 ετών µε ελεύθερο ιστορικό, 8 ώρες µετά ωοληψία για IVF, παρουσιάζει: πυρετό έως 39.5 C, εµέτους, διάρροια και καταβολή. Ωοληψία κλασσικό σετ και προποφόλη σε iv bolus χορήγηση, η οποία κατά τον γιατρό που εκτέλεσε την πράξη δεν κατέστειλε την ασθενή.

57 Αντικειµενική εξέταση Κυκλοφορικό: τόνοι ευκρινείς, όχι πρόσθετοι ήχοι ΑΠ: 85/45 mmhg, σφύξεις: 120/min Αναπνευστικό: χωρίς παθολογικούς ήχους-ήπια ταχύπνοια (20/1 ). ΚΝΣ συγχυτικοδιεγερτική Πεπτικό ήπια σύσπαση κοιλιακών τοιχωµάτων, εντερικοί ήχοι αραιοί. Ουροποιητικό χωρίς ευρήµατα. έρµα µικρό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθηµα µε κύρια κατανοµή στο θώρακα.

58 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Υποψία σηπτικής καταπληξίας αγωγή µε Claforan 1gr x 3, Flagyl 500 mg x 4, Ciproxin 200 mg x 3, Voncon 500 mg x 2 (δόσεις προσαρµοσµένες στη νεφρική της λειτουργία), Pentaglobin 20 ml/h Solu Cortef 50 mg x 4. Παράλληλα υποστηρίζεται αιµοδυναµικά µε Levophed 4 γ/kg/min

59 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Ιατρικό Συµβούλιο το βράδυ της ηµέρας εισαγωγής της, διενέργεια ερευνητικής λαπαροτοµίας προς αποκλεισµό τυχόν ενδοκοιλιακής εστίας. (αρνητική λαπαροτοµία) Προ- δι- εγχειρητικά 13 FFP

60 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Την επόµενη ηµέρα το πρωί γίνεται προσπάθεια αφύπνισης της ασθενούς, χωρίς ανταπόκριση από το µεσηµέρι αρχίζει εικόνα ARDS επιδείνωση της ανταλλαγής αερίων και ακτινολογική εικόνα µεδιηθήµατα άµφω. Αιµοδυναµικά υποστηρίζεται µε Levophed 8-14 γ/kg/min Σε MYA (SIMV) FiO2: 0.6, ph: 7.46, PCO2: 23.4, PO2: 55, Lac: 2.8, BE: -5.8, HCO3-: PO2/FiO2 = 91.7

61 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Ηµέρα 3 η : διακοπή καταστολής για έλεγχο νευρολογικής κατάστασης : συγχυτικοδιεγερτική Κ/ες αίµατος, βρογχικών, ούρων αρνητικές Ηµέρα 4 η : όµοια εικόνα

62 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Ηµέρα 5 η βελτιωµένη ανταλλαγή αερίων Α/Α θώρακα χωρίς σηµεία βελτίωσης η αποδιασωλήνωση & επαναδιασωλήνωση σε 6 ώρες λόγω βαριάς υποξυγοναιµίας. Ηµέρα 6 η έναρξη εντερικής σίτισης (1 η ηµέρα λειτουργίας του πεπτικού).

63 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Πλήρης απεικονιστικός έλεγχος χωρίς ευρήµατα από τον εγκέφαλο και την κοιλιά. Από τον πνεύµονα διαπιστώνονται αµφοτερόπλευρες συµµετρικές λίαν εκτεταµένες διηθήσεις οι οποίες αφορούν τους κάτω πνευµονικούς λοβούς και µέρος των άνω. Οι εν λόγω διηθήσεις έχουν κυψελιδικούς και διάµεσους χαρακτήρες.

64 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Το απόγευµα της6 ης ηµέρας γίνεται µία συνεδρία πλασµαφαίρεσης (είχε τεθεί η υποψία του ουραιµικού-αιµολυτικού συνδρόµου άτυπης εκδήλωσης.

65 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Ηµέρα 7 η την 19:00 ώρα η ασθενής αποδιασωληνώνεται µε ικανοποιητική ανταλλαγή αερίων ph: 7.50, PO2:78.8, PCO2: 30, HCO3-: 27 µε MV:50%. Παραµένει συγχυτικοδιεγερτική Ηµέρα 8 η ίδια κατάσταση, βελτιωµένη ανταλλαγή αερίων µερκστα6 lt.

66 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Ηµέρα 9 η η ασθενής είναι ληθαργική µη αντιδρώσα στα επώδυνα ερεθίσµατα, χωρίς εστιακή σηµειολογία από την νευρολογική εξέταση MRI εγκεφάλου χωρίς ευρήµατα Καλή ανταλλαγή αερίων, βελτίωση ακτινολογικής εικόνας πνεύµονα. Ηµέρα 10 η άριστη επικοινωνία, ανταλλαγή αερίων πολύ καλή, Α/α θώρακαµε σαφή βελτίωση.

67 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ Εισόδου 1ης Ηµέρας

68 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ 2ης Ηµέρας Εξόδου

69 C/T ΘΩΡΑΚΑ

70 MRI εγκεφάλου

71 MRI εγκεφάλου

72 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Εισαγωγής 1ηΗµέρα 6ηηµέρα Ht Hb PLT Wbc Ουρία Κρεατινίνη SGOT/ GPT 140/ /103 53/58 γgt CPK INR/ APTT 1.98/ / 48 κφ Ινωδ/CRP 127/ 12.3 / 9.87 κφ/ 1.78

73 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΩΝ ΗΜΕΡΩΝ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Ηµέρα 8 η Ηµέρα 9 η Ηµέρα 10 η Ht Hb PLT Wbc Ουρία Κρεατινίνη O/P 79/92 39/67 32/57 γgt CPK

74 Συµπεράσµατα Η λιπώδης εµβολή είναι µια κλινική κατάσταση που µπορεί να συµβεί στον καθένα! Η κλινική της εικόνα µπορεί να κυµαίνεται από κανένα σηµείο/ σύµπτωµα, µέχρι πολυοργανική ανεπάρκεια Αφορά κυρίως τραυµατίες Η διάγνωση είναι κύρια κλινική Η αντιµετώπιση της συνίσταται στην υποστήριξη των εν ανεπαρκεία οργάνων Η θνητότητα ανέρχεται στο 10% περίπου Καλλίτερα να µην σου τύχει!