ΣΚΙΑΣΚΟΠΙΑ. Αλέξανδρος Γ. αµανάκις

Transcript

1 1 Αλέξανδρος Γ. αµανάκις ΣΚΙΑΣΚΟΠΙΑ Η σκιασκοπία είναι µία απλή και ιδαίτερα χρήσιµη µέθοδος για την αντικειµενική εκτίµηση της διαθλαστικής κατάστασης του µατιού. Η σκιασκοπία ενδείκνυται ιδιαίτερα για τη διάθλαση στα βρέφη, στα µικρά παιδιά, στα πνευµατικά καθυστερηµένα άτοµα, τους αναλφάβητους και τους µη συνεργαζόµενους ασθενείς. Η τεχνική της σκιασκοπίας αναπτύχθηκε το 1873 από το Γάλλο οφθαλµίατρο Cuignet και τελειοποιήθηκε από τον Parent. Η τεχνική αυτή της διάθλασης διαδόθηκε στις ΗΠΑ από τον Jackson. Ο Copeland (1926) είναι ο εφευρέτης του ταινιοειδούς σκιασκοπίου που, µε µικρές παραλλαγές, εξακολουθεί να χρησιµοποιείται µέχρι σήµερα. Η σκιασκοπία είναι µια διαδικασία παρόµοια µε την τεχνική της εξουδετέρωσης για τον προσδιορισµό της δύναµης ενός φακού. Υπενθυµίζεται ότι κατά την εξουδετέρωση ενός φακού τον κινούµε και παρατηρούµε τη φαινοµενική κίνηση των αντικειµένων πίσω από αυτόν. Για να προσδιορίσουµε τη δύναµη του φακού, φέρνουµε σε επαφή µε αυτόν δοκιµαστικούς φακούς γνωστής δύναµης, µέχρις ότου δεν παρατηρείται φαινοµενική κίνηση των αντικειµένων. Ο δοκιµαστικός φακός που σταµάτησε την κίνηση έχει την ίδια αλλά αντίθετη δύναµη από τον µετρούµενο. Αν η φαινοµενική κίνηση των αντικειµένων είναι αντίρροπη, ο ελεγχόµενος φακός είναι θετικός και για να τον εξουδετερώσουµε, τοποθετούµε µπροστά από αυτόν αρνητικούς φακούς. Αν η κίνηση είναι οµόρροπη, ο ελεγχόµενος φακός είναι αρνητικός και τοποθετούµε µπροστά από αυτόν θετικούς φακούς. Στη σκιασκοπία ο ελεγχόµενος φακός είναι το οπτικό σύστηµα του µατιού που φυσικά παραµένει ακίνητο και παρατηρούµε την κίνηση µιας περιοχής του βυθού που φωτίζεται από το φως του σκιασκοπίου. Προσθέτουµε δοκιµαστικούς φακούς µπροστά από το µάτι και παρατηρούµε τη φαινοµενική κίνηση της φωτισµένης περιοχής του βυθού. Αν η φωτισµένη περιοχή παρουσιάζει φαινοµενική κίνηση οµόρροπη µε την κίνηση του σκιασκοπίου, προσθέτουµε θετικούς φακούς, αν παρουσιάζει αντίρροπη κίνηση, προσθέτουµε αρνητικούς φακούς. Με την προοδευτική αύξηση της δύναµης του δοκιµαστικού φακού η φαινοµενική κίνηση της φωτισµένης περιοχής του βυθού επιταχύνεται και σε κάποιο σηµείο αναστρέφεται. Ο φακός που προκάλεσε αναστροφή της κίνησης προσδιορίζει το βαθµό της αµετρωπίας. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΣΚΙΑΣΚΟΠΙΟΥ Τα πρώτα σκιασκόπια ήταν απλοί επίπεδοι, ή κοίλοι καθρέπτες µε µια µικρή τρύπα στο κέντρο τους. Ο εξεταστής µέσα από την τρύπα του καθρέπτη παρατηρούσε την κόρη του εξεταζόµενου, καθώς αυτή φωτιζόταν από το ανακλώµενο φως µιας φωτεινής πηγής. Τα απλά αυτά σκιασκόπια έχουν σήµερα εξ ολοκλήρου αντικατασταθεί από τα αυτόφωτα ηλεκτρικά σκιασκόπια. Τα ηλεκτρικά σκιασκόπια είναι δύο ειδών ανάλογα µε τη µορφή της φωτεινής δέσµης που παράγουν. Η φωτεινή δέσµη µπορεί να έχει κυκλική διατοµή (spot retinoscope), ή ταινιοειδή (streak retinoscope). Σήµερα, χρησιµοποιούνται περισσότερο τα σκιασκόπια µε ταινιοειδή φωτεινή δέσµη, γιατί δίνουν ακριβέστερα αποτελέσµατα ιδίως στον καθορισµό του άξονα του αστιγµατισµού. Η εξερχόµενη από το σκιασκόπιο φωτεινή δέσµη µπορεί να είναι συγκλίνουσα, ή αποκλίνουσα. Η κλίση της φωτεινής δέσµης µπορεί να ρυθµιστεί µε τη µετακίνηση (πάνω-

2 κάτω) ενός εµβόλου που βρίσκεται στην κεφαλή του σκιασκοπίου. Το ένα άκρο της διαδροµής του εµβόλου αντιστοιχεί σε µέγιστη απόκλιση και το άλλο σε µέγιστη σύγκλιση. Καθώς το έµβολο µετακινείται από τη θέση της µέγιστης απόκλισης στη θέση της µέγιστης σύγκλισης, η κλίση της εξερχόµενης δέσµης µεταβάλλεται συνεχώς. Η απόκλιση µειώνεται βαθµιαία, σε ένα σηµείο η δέσµη γίνεται παράλληλη και αµέσως µετά αρχίζει να συγκλίνει. Όταν η δέσµη του σκιασκοπίου είναι αποκλίνουσα, αντιστοιχεί στη δέσµη που παρέχει ο επίπεδος καθρέπτης, ενώ όταν είναι συγκλίνουσα, στη δέσµη που παρέχει ο κοίλος. Το επίπεδο της εξερχόµενης από το σκιασκόπιο ταινιοειδούς δέσµης µπορεί επίσης να µεταβάλλεται µε περιστροφή του εµβόλου γύρω από τον επιµήκη του άξονα. 2 Εικόνα 5-4. Α. Παράλληλη δέσμη. Β. Αποκλίνουσα δέσμη. Στην Εικόνα 5-4 δίνεται µία σχηµατική παράσταση της φωτιστικής συσκευής ενός ηλεκτρικού σκιασκοπίου. Αυτή αποτελείται από ένα καθρέπτη που στο κέντρο του έχει ένα άνοιγµα για την παρατήρηση του µατιού του εξεταζόµενου, µία φωτεινή πηγή και ένα συγκεντρωτικό φακό. Η δέσµη των ακτίνων της φωτεινής πηγής ανακλάται στον καθρέπτη, αφού περάσει µέσα από το συγκεντρωτικό φακό. Α. Αν η φωτεινή πηγή τοποθετηθεί ακριβώς στην εστιακή απόσταση του φακού, η εξερχόµενη από το σκιασκόπιο φωτεινή δέσµη είναι παράλληλη. Β. Αν η φωτεινή πηγή τοποθετηθεί σε απόσταση από το φακό µικρότερη από την εστιακή του απόσταση, η εξερχόµενη από το σκιασκόπιο δέσµη είναι αποκλίνουσα. Γ. Αν η φωτεινή πηγή τοποθετηθεί σε απόσταση από το φακό µεγαλύτερη από την εστιακή του απόσταση, η εξερχόµενη δέσµη θα είναι συγκλίνουσα. ΦΩΤΕΙΝΗ ΤΑΙΝΙΑ ΚΑΙ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΗ Αν ρίξουµε το φως ενός ταινιοειδούς σκιασκοπίου πάνω στο µάτι ενός εξεταζόµενου, καθώς το παρατηρούµε µέσα από το άνοιγµα του σκιασκοπίου, θα παρατηρήσουµε ότι πάνω στο µάτι και τη γύρω περιοχή του προσώπου σχηµατίζεται µία φωτεινή ταινία. Η φορά της ταινίας (κατακόρυφη-οριζόντια-λοξή) εξαρτάται από την κατεύθυνση του επιπέδου της φωτεινής δέσµης, που ρυθµίζεται από την περιστροφή του εµβόλου του σκιασκοπίου. Ταυτόχρονα, µέσα στο κορικό πεδίο του εξεταζόµενου µατιού θα παρατηρήσουµε µία ταινιοειδή αντανάκλαση. Η αντανάκλαση προέρχεται από την ανταύγεια που δίνει η περιοχή του βυθού που φωτίζεται από τη δέσµη του σκιασκοπίου (Εικ. 5-5).

3 3 Εικόνα 5-5. Αν, περιστρέφοντας ελαφρά το σκιασκόπιο, µετακινήσουµε τη φωτεινή ταινία που σχηµατίζεται πάνω στο µάτι του εξεταζόµενου σε κατεύθυνση κάθετη προς τη φορά της, θα παρατηρήσουµε µία ταυτόχρονη κίνηση της φωτεινής αντανάκλασης µέσα στο κορικό πεδίο. Η κίνηση της αντανάκλασης µπορεί να είναι οµόρροπη µε την κίνηση της φωτεινής ταινίας ή αντίρροπη (Εικ. 5-6). Α Εικόνα 5-6. Α. Ομόρροπη κίνηση. Β. Αντίρροπη κίνηση. Β Δ αμανάκις Αν το άπω σηµείο του εξεταζόµενου µατιού συµπίπτει µε τη θέση του σκιασκοπίου (π.χ. το εξεταζόµενο µάτι έχει µυωπία 1.00D, και η απόσταση του σκιασκοπίου από το µάτι είναι 1 m) δεν παρατηρείται ταινιοειδής αντανάκλαση και κάθε κίνηση µεσα στο κορικό πεδίο καταργείται. Σε κάθε κίνηση του σκιασκοπίου η κόρη φαίνεται είτε εξ ολοκλήρου φωτισµένη, είτε τελείως σκοτεινή. Στην περίπτωση αυτή, φυσικά, δεν υπάρχει ούτε οµόρροπη ούτε αντίρροπη κίνηση, η θέση του σκιασκοπίου και ο αµφιβληστροειδής του εξεταζόµενου µατιού είναι συζυγή σηµεία, και στη γλώσσα της σκιασκοπίας αυτό λέγεται ουδέτερο σηµείο (Εικ. 5-7). Εικόνα 5-7. Ουδέτερο σημείο. Δ αμανάκι ς Με τη σκιασκοπία προσδιορίζουµε τη διαθλαστική ανωµαλία του µατιού εξουδετερώνοντάς την µε δοκιµαστικούς φακούς. Με την εναλλαγή των φακών προσπαθούµε να βρούµε το φακό ή το συνδυασµό των φακών που φέρνει το µάτι στο ουδέτερο σηµείο. Η διαδικασία αυτή ονοµάζεται εξουδετέρωση.

4 8 4 ΤΑ Ι ΙΑΙΤΕΡΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΗΣ Η αντανάκλαση που παρατηρούµε στο κορικό πεδίο του εξεταζόµενου µατιού δεν έχει σταθερή µορφή. Η όψη της είναι ποικίλουσα, εξαρτώµενη από διάφορους παράγοντες που θα εξετάσουµε παρακάτω, και µεταβάλλεται συνεχώς κατά τη διαδικασία της εξουδετέρωσης. Η εξοικείωση µε τη µορφολογία της αντανάκλασης βοηθάει στην ακριβέστερη και ταχύτερη διεξαγωγή της σκιασκοπίας. Η µορφολογία της αντανάκλασης εξαρτάται από το βαθµό και το είδος της διαθλαστικής ανωµαλίας και από την απόσταση του σκιασκοπίου από το εξεταζόµενο µάτι. Τα κύρια χαρακτηριστικά της αντανάκλασης είναι: 1. Η κατεύθυνση της κίνησης 2. Το εύρος 3. Η φωτεινότητα, και 4. Η ταχύτητα Κατεύθυνση της κίνησης. Όπως έχει ήδη λεχθεί, η κατεύθυνση της κίνησης της αντανάκλασης µπορεί να είναι οµόρροπη, ή αντίρροπη µε τη φορά της περιστροφής του σκιασκοπίου, που προκαλεί αντίστοιχη µετακίνηση της φωτεινής ταινίας πάνω στο µάτι. Η κατεύθυνση της κίνησης της αντανάκλασης σε σχέση µε την κατεύθυνση της κίνησης της φωτεινής ταινίας εξαρτάται από τρείς παράγοντες: α) τη διαθλαστική κατάσταση του εξεταζόµενου µατιού, β) τη φύση της προσπίπτουσας ακτινιβολίας (αν δηλαδή η δέσµη είναι συγκλίνουσα ή αποκλίνουσα) και γ) την απόσταση του σκιασκοπίου από το εξεταζόµενο µάτι. Ας πάρουµε σαν παράδειγµα την περίπτωση που το έµβολο του σκιασκοπίου είναι σε θέση που δίνει αποκλίνουσα δέσµη, και η απόσταση εξεταστού - εξεταζόµενου 1m. Η αποκλίνουσα δέσµη του σκιασκοπίου φθάνει στο εξεταζόµενο µάτι και φωτίζει µια περιοχή του βυθού. Αν περιστρέψουµε, ή κλίνουµε ελαφρά το σκιασκόπιο, η φωτιζόµενη περιοχή του βυθού θα κινηθεί προς την ίδια κατεύθυνση, η φαινοµενική όµως κίνηση της φωτεινής αντανάκλασης που εµείς παρατηρούµε θα είναι οµόρροπη ή αντίρροπη ανάλογα µε τη διαθλαστική κατάσταση του εξεταζόµενου µατιού. Αν φωτισθεί µία περιοχή του βυθού, η περιοχή αυτή συµπεριφέρεται σαν φωτεινή πηγή και σύµφωνα µε την αρχή της αντίστροφης πορείας του φωτός, η εξερχόµενη από το µάτι ακτινοβολία θα είναι παράλληλη στον εµµέτρωπα, αποκλίνουσα στον υπερµέτρωπα και συγκλίνουσα στο µύωπα. Οι εξερχόµενες δηλαδή από το µάτι ακτίνες χιάζονται στο άπω σηµείο αυτού του µατιού (Εικ. 5-8). A ΑΣ ΑΣ B Εικόνα 5-8. Α. Εμμετρωπικό μάτι. Β. Υπερμετρωπικό μάτι. Γ. Μυωπικό μάτι. ΑΣ Γ

5 Το αν η κίνηση της αντανάκλασης θα είναι οµόρροπη ή αντίρροπη, εξαρτάται ακριβώς από τη θέση όπου χιάζονται οι εξερχόµενες ακτίνες. Αν οι εξερχόµενες ακτίνες χιάζονται σε κάποιο σηµείο µεταξύ εξεταζόµενου µατιού και σκιασκοπίου, η φαινοµενική κίνηση της φωτιζόµενης περιοχής του βυθού, η κίνηση δηλαδή της αντανάκλασης θα είναι αντίρροπη. Αν οι εξερχόµενες ακτίνες χιάζονται σε οποιοδήποτε άλλο σηµείο, η κίνηση της αντανάκλασης θα είναι οµόρροπη. Με άλλα λόγια, η κίνηση της αντανάκλασης είναι πάντα οµόρροπη, εκτός από την περίπτωση που το εξεταζόµενο µάτι έχει µυωπία µεγαλύτερη της 1,00D (εφ' όσον η απόσταση εξεταστού - εξεταζόµενου είναι 1 m), ή µεγαλύτερη των 2,00D (εφ' όσον η απόσταση είναι 0,5 m) κ.ο.κ. Αν οι εξερχόµενες ακτίνες χιάζονται στη θέση που είναι τοποθετηµένο το σκιασκόπιο, δηλαδή το σκιασκόπιο είναι τοποθετηµένο στο άπω σηµείο αυτού του µατιού, δεν υπάρχει ούτε οµόρροπη, ούτε αντίρροπη κίνηση και είµαστε στο ουδέτερο σηµείο. Αν το έµβολο του σκιασκοπίου τοποθετηθεί στη θέση που δίνει συγκλίνουσα δέσµη, οι εξερχόµενες από το σκιασκόπιο ακτίνες χιάζονται πριν φθάσουν στο µάτι του εξεταζόµενου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα αντίρροπη κίνηση της φωτιζόµενης περιοχής του βυθού σε σχέση µε την κίνηση του σκιασκοπίου. Αν οι εξερχόµενες από το µάτι ακτίνες χιαστούν σε κάποιο σηµείο µεταξύ εξεταζόµενου και σκιασκοπίου η κίνηση της αντανάκλασης θα είναι οµόρροπη. Αν οι εξερχόµενες ακτίνες χιαστούν σε οποιοδήποτε άλλο σηµείο, η κίνηση της αντανάκλασης θα είναι αντίρροπη. Παρατηρούνται δηλαδή ακριβώς τα αντίθετα φαινόµενα από αυτά που παρατηρούνται όταν η δέσµη είναι αποκλίνουσα. Αυτά, βεβαίως, ισχύουν µόνο όταν η σύγκλιση της εξερχόµενης από το σκιασκόπιο δέσµης είναι τόση ώστε οι ακτίνες να χιάζονται πριν φθάσουν στο µάτι του εξεταζόµενου. Εύρος της αντανάκλασης. Όταν η κίνηση της αντανάκλασης είναι οµόρροπη και το έµβολο του σκιασκοπίου είναι στη θέση που δίνει µέγιστη απόκλιση, το εύρος της αντανάκλασης εξαρτάται από το βαθµό της αµετρωπίας. Συνήθως, αυτό που µας ενδιαφέρει άµεσα στην πράξη, δεν είναι τόσο η εκτίµηση του ακριβούς βαθµού της αµετρωπίας, όσο η απόσταση από το ουδέτερο σηµείο. Αυτό επιτρέπει την εναλλαγή των φακών µε µεγαλύτερα βήµατα όταν είµαστε µακριά από το ουδέτερο σηµείο και µε µικρότερα όταν το πλησιάζουµε. Ωστόσο, η σχέση µεταξύ εύρους αντανάκλασης και βαθµού αµετρωπίας δεν είναι γραµµική. Όταν η απόσταση που µας χωρίζει από το σηµείο εξουδετέρωσης είναι πάνω από 3.00D το εύρος της αντανάκλασης είναι µεγάλο και αυξάνεται λίγο όταν η απόσταση αυτή µεγαλώνει. Αντίθετα, όταν κατά τη διαδικασία της εξουδετέρωσης πλησιάζουµε προς το ουδέτερο σηµείο, το εύρος µειώνεται τόσο πιο γρήγορα όσο πιο κοντά στο ουδέτερο σηµείο είµαστε. Λίγο πριν φθάσουµε στο ουδέτερο σηµείο, το εύρος έχει µειωθεί πάρα πολύ, αλλά επειδή η γύρω περιοχή του βυθού αρχίζει να φωτίζεται, η αντανάκλαση φαίνεται σαν να διαχέεται και τελικά γεµίζει την κόρη (Εικ. 5-9). Φωτεινότητα της αντανάκλασης. Στις µεγάλες αµετρωπίες η αντανάκλαση έχει µικρή φωτεινότητα και φαίνεται γκριζωπή και απόµακρη. Αντίθετα, στις µικρές αµετρωπίες η φωτεινότητα της αντανάκλασης αυξάνεται. Κατά τη διαδικασία της εξουδετέρωσης η εναλλαγή των φακών µειώνει την υπολειµµατική αµετρωπία και η φωτεινότητα της αντανάκλασης αυξάνεται προοδευτικά καθώς πλησιάζουµε το ουδέτερο σηµείο. εδοµένου ότι η φωτεινότητα της αντανάκλασης εκτός από το βαθµό της αµετρωπίας εξαρτάται και από άλλους παράγοντες όπως την ένταση του φωτισµού του σκιασκοπίου, τη χρωστική του βυθού 5

6 και τη διαφάνεια των µέσων του µατιού, δεν µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την εκτίµηση του βαθµού της αµετρωπίας. Ωστόσο, η προοδευτική αύξηση της φωτεινότητας κατά την εναλλαγή των φακών δείχνει ότι πλησιάζουµε στο ουδέτερο σηµείο. Η προοδευτική αύξηση της φωτεινότητας της αντανάκλασης που παρατηρείται καθώς πλησιάζουµε το ουδέτερο σηµείο είναι εµφανής τόσο στην οµόρροπη όσο και στην αντίρροπη κίνηση. Στην Εικόνα 5-9 είναι εµφανείς οι µεταβολές του εύρους και της φωτεινότητας της αντανάκλασης που παρατηρούνται όταν η κίνηση είναι οµόρροπη καθώς µειώνεται προοδευτικά η απόσταση από το ουδέτερο σηµείο ,5 0,25 0 Δαμανάκις Εικόνα 5-9. Εύρος και φωτεινότητα της αντανάκλασης σε διάφορες αποστάσεις από το ουδέτερο σημείο.οι αριθμοί πάνω από τις εικόνες εκφράζουν διοπτρική απόσταση από το ουδέτερο σημείο. κατάπροσέγγιση τη Ταχύτητα της αντανάκλασης. Στις µεγάλες αµετρωπίες η ταχύτητα της αντανάκλασης είναι µικρή, ενώ στις µικρές αµετρωπίες η ταχύτητα είναι µεγάλη. Η σχέση ταχύτητας της αντανάκλασης και αµετρωπίας δεν είναι γραµµική. Κατά τη διαδικασία της εξουδετέρωσης, µε την εναλλαγή των φακών, η υπολειµµατική αµετρωπία µειώνεται προοδευτικά, η σχετική όµως ταχύτητα της αντανάκλασης αυξάνεται όλο και πιο γρήγορα καθώς πλησιάζουµε το σηµείο εξουδετέρωσης (Εικ. 5-10). Δαμανάκις A Εικόνα 5-10.Α.Υψηλή υπερμετρωπία.β.χαμηλή υπερμετρωπία. B Όταν η κίνηση της αντανάκλασης είναι αντίρροπη (µυωπία µεγαλύτερη από το διοπτρικό ισοδύναµο της απόστασης εργασίας), το εύρος της αντανάκλασης δεν ακολουθεί τις

7 παραπάνω µεταβολές. Όταν η κίνηση είναι αντίρροπη, η αντανάκλαση δεν έχει τη σαφή ταινιοειδή µορφή που περιγράψαµε στην οµόρροπη κίνηση, τα όριά της είναι ασαφή και το εύρος της συχνά ξεπερνά τη διάµετρο της κόρης. Η αναγνώριση της αντίρροπης κίνησης διευκολύνεται, αν αντί να παρατηρούµε την κίνηση της αντανάκλασης, στρέφουµε την προσοχή µας κυρίως στη σκιά που εµφανίζεται στο κορικό πεδίο από την αντίθετη πλευρά από αυτή που κινείται η αντανάκλαση (Εικ. 5-11). 7 Δαμανάκις A Εικόνα Α.Υψηλή μυωπία.β.χαμηλή μυωπία. B Α ΡΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΜΕΤΡΩΠΙΑΣ Από την περιγραφή της µορφολογίας της αντανάκλασης που κάναµε παραπάνω, έγινε αντιληπτό ότι µολονότι η µορφή της αντανάκλασης ποικίλλει στους διάφορους βαθµούς της αµετρωπίας, δεν µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την ακριβή εκτίµηση του βαθµού της διαθλαστικής εκτροπής του εξεταζόµενου µεσηµβρινού. Περισσότερο χρησιµεύει για την αδρά εκτίµηση της απόστασης που µας χωρίζει από το ουδέτερο σηµείο. Βέβαια, η συνεκτίµηση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών της αντανάκλασης από ένα έµπειρο σκιασκόπο, µπορεί να οδηγήσει σε µια αρκετά ικανοποιητική προσέγγιση του βαθµού της αµετρωπίας. Αυτή όµως η δυνατότητα δεν διδάσκεται, είναι µια ικανότητα που αποκτάται µε την εµπειρία. Υπάρχουν, ωστόσο, δύο τεχνικές που µπορούν να βοηθήσουν σηµαντικά στον κατ' εκτίµηση προσδιορισµό της διαθλαστικής εκτροπής του εξεταζόµενου µεσηµβρινού, χωρίς την ανάγκη τοποθέτησης µπροστά από το µάτι δοκιµαστικών φακών. Οι τεχνικές αυτές είναι η ενίσχυση της αντανάκλασης στην υπερµετρωπία και η αναζήτηση του άπω σηµείου στη µυωπία. Ενίσχυση της αντανάκλασης (στην υπερµετρωπία). Όπως έχουµε ήδη περιγράψει, η φωτεινότητα της αντανάκλασης είναι τόσο µικρότερη όσο µεγαλύτερη είναι η υπερµετρωπία, και το εύρος της αντανάκλασης είναι µεγαλύτερο στη µεγάλη υπερµετρωπία. Η περιγραφή αυτή αντιστοιχεί στην εικόνα που παίρνουµε µε τη δέσµη του σκιασκοπίου στη θέση της µέγιστης απόκλισης. Αν, ενώ παρατηρούµε την αντανάκλαση, αρχίσουµε να ανεβάζουµε το έµβολο του σκιασκοπίου, θα δούµε ότι η αντανάκλαση γίνεται φωτεινότερη, σαφέστερη και στενότερη. Η θέση του εµβόλου που δίνει τη στενότερη και φωτεινότερη αντανάκλαση, είναι τόσο πιο πάνω, όσο µεγαλύτερη είναι η υπερµετρωπία του εξεταζόµενου µεσηµβρινού. Η µείωση της απόκλισης της δέσµης του σκιασκοπίου µε τη µετακίνηση του εµβόλου προκαλεί µείωση του εύρους και της φωτεινής ταινίας πάνω στο µάτι και τη γύρω περιοχή (Εικ. 5-12). Επειδή το εύρος της φωτεινής ταινίας στη θέση της ενίσχυσης είναι αντιστρόφως ανάλογο του βαθµού της υπερµετρωπίας, µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τη αδρά εκτίµησή της.

8 Εικόνα Ενίσχυση. διοπτρική απόσταση από το ουδέτερο σημείο Οιαριθμοίκάτωαπότιςεικόνεςαντιστοιχούνκατάπροσέγγισηστη. Αναζήτηση του άπω σηµείου (στη µυωπία). Η τεχνική της ενίσχυσης δεν µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την εκτίµηση του βαθµού της µυωπίας, ικανοποιητική όµως εκτίµηση µπορεί να γίνει µε µια άλλη τεχνική, που στηρίζεται στον προσδιορισµό της θέσης του άπω σηµείου του µατιού. Υπενθυµίζεται ότι το άπω σηµείο ενός µυωπικού µατιού βρίσκεται σε κάποια απόσταση µπροστά από το µάτι, και η απόσταση αυτή συνδέεται µε το βαθµό της µυωπίας µε αντίστροφη σχέση. Π.χ.: Άπω σηµείο στα 2 m σηµαίνει µυωπία 1/2=0.5D, άπω σηµείο στο 1 m σηµαίνει µυωπία 1/1=1,0D, άπω σηµείο 0,5 m σηµαίνει µυωπία 1/0,5=2,0D, κ.ο.κ. Είναι ακόµα γνωστό, ότι όταν φέρουµε το µάτι στο ουδέτερο σηµείο, κατά τη διαδικασία της εξουδετέρωσης, προκαλούµε σ αυτό τεχνητή µυωπία ίση µε το αντίστροφο της απόστασης εργασίας. Αφού λοιπόν η εξουδετέρωση παρατηρείται στο άπω σηµείο του µατιού, µπορούµε να εντοπίσουµε αυτό το σηµείο, αν καθώς σκιασκοπούµε (χωρίς φακούς) πλησιάζουµε ή αποµακρυνόµαστε από το µάτι, αναζητώντας το σηµείο που θα δούµε εξουδετέρωση. Αν, αρχίζοντας τη σκιασκοπία βλέπουµε αντίρροπη κίνηση, πλησιάζουµε µέχρι να δούµε εξουδετέρωση, αν βλέπουµε οµόρροπη κίνηση αποµακρυνόµαστε. Στο διάγραµµα της Εικόνας 5-13 δίνεται η σχέση απόστασης άπω σηµείου και βαθµού µυωπίας. Είναι εµφανές ότι η σχέση δεν είναι γραµµική και η απόσταση του άπω σηµείου µικραίνει ταχύτατα καθώς αυξάνει η µυωπία. Αυτό κάνει ανακριβή τον εντοπισµό του άπω σηµείου στην υψηλή µυωπία. Αν µε τη µυωπία συνυπάρχει και αστιγµατισµός, µπορούµε αδρά να τον εκτιµήσουµε, αν καθώς πλησιάζουµε ή αποµακρυνόµαστε από το µάτι, ταυτόχρονα, περιστρέφουµε τη δέσµη του σκιασκοπίου. Κάποιος άξονας θα εµφανίσει πρώτος εξουδετέρωση, αυτός είναι ο ένας κύριος άξονας του αστιγµατισµού. Ο άλλος άξονας θα εξουδετερωθεί σε διαφορετική απόσταση. Υπολογίζοντας τη µυωπία ξεχωριστά για κάθε άξονα, µπορούµε αδρά να εκτιµήσουµε και το βαθµό του αστιγµατισµού. D -7-6 ΜΥΩΠΙΑ cm ΑΠΩ ΣΗΜΕΙΟ 100 Εικόνα 5-13.

9 9 ΕΞΟΥ ΕΤΕΡΩΣΗ Με τη σκιασκοπία επιδιώκουµε να βρούµε το διορθωτικό φακό, που τοποθετούµενος µπροστά από το εξεταζόµενο µάτι, καταργεί κάθε κίνηση της αντανάκλασης. Προσπαθούµε δηλαδή να φέρουµε το εξεταζόµενο µάτι στο ουδέτερο σηµείο. Η διαδικασία αυτή ονοµάζεται εξουδετέρωση. Η εξέταση γίνεται χωριστά για κάθε µεσηµβρινό. Ο εξεταζόµενος µεσηµβρινός καθορίζεται από το επίπεδο στο οποίο κινείται η δέσµη, π.χ. όταν η κίνηση γίνεται στο οριζόντιο επίπεδο, ελέγχεται ο κάθετος µεσηµβρινός κ.ο.κ. Το επίπεδο της δέσµης (άρα και η φωτεινή ταινία πάνω στο µάτι) πρέπει να είναι κάθετο στο επίπεδο της κίνησης (Εικ. 5-14). A Α. Με τη δέσμη κατακόρυφη οριζόντιο μεσημβρινό. στονάξονατων90 ελέγχουμετον B Β.Με τη δέσμη οριζόντια κάθετο μεσημβρινό. στονάξονατων180 ελέγχουμετον Γ 135 Γ.Με τη δέσμη στον άξονα των 45 ελέγχουμε το μεσημβρινό των 135. Εικόνα Αν η αµετρωπία είναι σφαιρική, όλοι οι µεσηµβρινοί εξουδετερώνονται µε το ίδιο σφαίρωµα. Αν υπάρχει αστιγµατισµός, θα χρειαστούν διαφορετικά σφαιρώµατα για τη διόρθωση των δύο κύριων αξόνων. Ο τρόπος µε τον οποίο καθορίζονται οι κύριοι άξονες του αστιγµατισµού, πριν επιχειρηθεί η εξουδετέρωσή τους, θα περιγραφεί παρακάτω. Αν η δέσµη του σκιασκοπίου είναι αποκλίνουσα (στην κλινική πράξη χρησιµοποιούµε κατά κανόνα αποκλίνουσα δέσµη κατά τη διαδικασία της εξουδετέρωσης) και η κίνηση της αντανάκλασης οµόρροπη, τοποθετούµε µπροστά από το µάτι θετικά σφαιρώµατα συνεχώς αυξανόµενης δύναµης µέχρι να φτάσουµε στο ουδέτερο σηµείο. Αν η κίνηση της αντανάκλασης είναι αντίρροπη, τοποθετούµε αρνητικά σφαιρώµατα µέχρι να φτάσουµε στο ουδέτερο σηµείο. Ο φακός που προκαλεί εξουδετέρωση σε ένα µεσηµβρινό, δηµιουργεί στο µεσηµβρινό αυτό µυωπία ίση µε το διοπτρικό ισοδύναµο της απόστασης εργασίας (αφού φέρνει το άπω σηµείο του στη θέση του σκιασκοπίου). Για να βρούµε λοιπόν τη διαθλαστική εκτροπή αυτού του µεσηµβρινού, αρκεί να αφαιρέσουµε αλγεβρικά από το σφαίρωµα που τον εξουδετέρωσε το διοπτρικό ισοδύναµο της απόστασης εργασίας. Π.χ. Έστω ότι ο οριζόντιος µεσηµβρινός εξουδετερώθηκε µε σφαίρωµα +5,00D και η απόσταση εργασίας είναι 0,5 m. Το διοπτρικό ισοδύναµο της απόστασης εργασίας ισούται µε το αντίστροφό της δηλαδή 1/0,5 = 2,00D. Άρα η διαθλαστική εκτροπή αυτού του µεσηµβρινού ισούται µε +5,00-2,00 = +3,00D. Αν ο µεσηµβρινός αυτός είχε εξουδετερωθεί µε σφαίρωµα - 5,00D, η διαθλαστική εκτροπή του θα ήταν -5,00-2,00 = -7,00D.

10 10 ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΤΟΥ ΑΣΤΙΓΜΑΤΙΣΜΟΥ Αν υπάρχει αστιγµατισµός, η εξουδετέρωση πρέπει να γίνει χωριστά στον κάθε κύριο άξονα. Αν οι άξονες του αστιγµατισµού είναι ο 90 ο και ο 180 ο, δεν υπάρχει ιδιαίτερη δυσκολία. Εξουδετερώνουµε πρώτα τον ένα µεσηµβρινό και µετά τον άλλο. Αν και οι δύο εξουδετερώνονται µε το ίδιο σφαίρωµα, προφανώς η διαθλαστική αµετρωπία είναι σφαιρική. Αν για την εξουδετέρωση αυτών των δύο µεσηµβρινών χρησιµοποιήθηκαν διαφορετικά σφαιρώµατα, συµπεραίνουµε ότι υπάρχει αστιγµατισµός ίσος µε την αλγεβρική διαφορά των δύο σφαιρωµάτων. Το πρόβληµα αρχίζει από τη στιγµή που το µάτι έχει λοξό αστιγµατισµό και που, φυσικά, εµείς δεν το γνωρίζουµε εκ των προτέρων. Αφού ο κανόνας είναι ότι όταν υπάρχει αστιγµατισµός πρέπει να σκιασκοπούµε κινούµενοι πάνω στους δύο κύριους άξονες, πρέπει πρώτα να καθορίσουµε τη θέση τους και µετά να προχωρήσουµε στην εξουδετέρωσή τους. Στον προσδιορισµό του άξονα του αστιγµατισµού µας βοηθούν τρία κυρίως φαινόµενα: α) Η διακοπή της συνέχειας µεταξύ φωτεινής ταινίας και αντανάκλασης, β) Το εύρος της αντανάκλασης, και γ) Η λοξή κίνηση της αντανάκλασης. Τα τρία αυτά φαινόµενα παρατηρούνται όταν το επίπεδο της δέσµης του σκιασκοπίου δεν βρίσκεται πάνω σε κύριο άξονα. Α Β Γ Δαμ αν άκις Δ Εικόνα Προσδιορισμός του άξονα Παράδειγµα (Εικ. 5-15): Έστω ότι το εξεταζόµενο µάτι έχει υπερµετρωπικό αστιγµατισµό +3.00D Χ 70 ο. Αν αρχίσουµε τη σκιασκοπία ελέγχοντας πρώτα τον οριζόντιο µεσηµβρινό (Α), η δέσµη του σκιασκοπίου θα είναι κατακόρυφη και η κίνηση της φωτεινής ταινίας πάνω στο εξεταζόµενο µάτι οριζόντια. Αν ο άξονας του αστιγµατισµού ήταν στις 90 ο η ταινιοειδής αντανάκλαση θα ήταν και αυτή κατακόρυφη και ευθυγραµµισµένη µε τη φωτεινή ταινία. Επειδή όµως το επίπεδο της δέσµης δεν συµπίπτει µε τον άξονα του αστιγµατισµού, παρατηρούνται τα φαινόµενα που αναφέραµε παραπάνω. Συγκεκριµµένα, η αντανάκλαση δεν είναι παράλληλη µε τη φωτεινή ταινία, αλλά εµφανίζει µία στροφή προς τον άξονα των 70 ο. Ταυτόχρονα, ενώ εµείς κινούµε τη φωτεινή δέσµη οριζόντια, η αντανάκλαση κινείται λοξά. Περιστρέφοντας το έµβολο του σκιασκοπίου αλλάζουµε το επίπεδο της φωτεινής δέσµης προσπαθώντας να ευθυγραµµίσουµε τη φωτεινή ταινία µε την αντανάκλαση (Β). Αυτό θα το επιτύχουµε µόνο όταν η φωτεινή ταινία τοποθετηθεί στον άξονα των 70 ο (Γ). Στο σηµείο αυτό είναι εµφανές και το τρίτο φαινόµενο, το εύρος δηλαδή της αντανάκλασης. Όταν η δέσµη µας είναι

11 ευθυγραµµισµένη µε την αντανάκλαση, το εύρος της αντανάκλασης είναι µικρό. Το εύρος της αντανάκλασης αυξάνεται όταν η δέσµη δεν είναι ευθυγραµµισµένη µε αυτήν (Α,Β). Όταν επιτύχουµε απόλυτη ευθυγράµµιση της φωτεινής ταινίας και της αντανάκλασης, µπορούµε στενεύοντας τη δέσµη του σκιασκοπίου να διαβάσουµε στην κλίµακα του δοκιµαστικού σκελετού τις µοίρες του άξονα ( ). Όταν µε τον τρόπο που περιγράψαµε, επιτύχουµε τη ευθυγράµµιση ταινίας-αντανάκλασης, µπορούµε να αρχίσουµε την εξουδετέρωση των δύο κύριων αξόνων. Έχοντας τη φωτεινή ταινία πάντα στον άξονα των 70 ο κινούµε το σκιασκόπιο λίγο λοξά ώστε η ταινία να κινείται πάνω στον κάθετο προς τη φορά της µεσηµβρινό, δηλαδή στο µεσηµβρινό των 160 ο που είναι και ο ελεγχόµενος. Στο σηµείο αυτό η λοξή κίνηση θα µας βοηθήσει στον, µε ακόµη µεγαλύτερη ακρίβεια, καθορισµό του άξονα. Αν ξεφεύγουµε έστω και λίγο από τον άξονα θα εµφανίζεται η λοξή κίνηση της αντανάκλασης που εξαφανίζεται µόνο όταν η φωτεινή ταινία συµπίπτει ακριβώς µε τον ένα κύριο άξονα. Η αξία της λοξής κίνησης αυξάνεται καθώς πλησιάζουµε το ουδέτερο σηµείο, γιατί η διακοπή της συνέχειας ταινίας αντανάκλασης γίνεται όλο και λιγότερο εµφανής καθώς προχωρούµε προς την εξουδετέρωση, ενώ η λοξή κίνηση δεν παύει ποτέ. Η λοξή κίνηση είναι επίσης χρήσιµη στον ακριβή καθορισµό του άξονα, όταν ο αστιγµατισµός είναι µικρός και η διακοπή της συνέχειας ταινίας-αντανάκλασης όχι πολύ εµφανής. Αφού µε τον τρόπο που περιγράψαµε παραπάνω, εξουδετερώσαµε τον ένα κύριο άξονα, στρέφουµε το επίπεδο της δέσµης κατά 90 ο και εξουδετερώνουµε και τον άλλο. Σχετικά µε τον προσδιορισµό του άξονα του αστιγµατισµού θα αναφέρουµε συµπληρωµατικά δύο στοιχεία που έχουν ιδιαίτερη σηµασία. Α) Ο προσδιορισµός του άξονα του αστιγµατισµού γίνεται ευκολότερα όταν η κίνηση έχει περίπου εξουδετερωθεί στον ένα κύριο άξονα. Αυτό µπορούµε να το επιτύχουµε µε δύο τρόπους: 1. Πλησιάζουµε ή αποµακρυνόµαστε από τον ασθενή, έως ότου ένας µεσηµβρινός εξουδετερωθεί και στη συνέχεια προσδιορίζουµε µε ακρίβεια τον άξονα στρέφοντας τη φωτεινή ταινία κατά 90 ο. 2. Προσθέτουµε θετικά ή αρνητικά σφαιρώµατα, έως ότου εξουδετερωθεί ένας µεσηµβρινός και µετά, αφού γυρίσουµε τη δέσµη κατά 90 ο, προσδιορίζουµε τον άξονα. Β) Η φωτεινή αντανάκλαση είναι σαφέστερη και ο προσδιορισµός του άξονα ευκολότερος, όταν η κίνηση της αντανάκλασης είναι οµόρροπη. Φυσικά, όταν υπάρχει υπερµετρωπία δεν έχουµε πρόβληµα αφού και οι δύο άξονες θα παρουσιάζουν οµόρροπη κίνηση. Αν όµως υπάρχει µυωπία, η αντίρροπη κίνηση θα µας δυσκολέψει στον ακριβή προσδιορισµό του άξονα. Στην περίπτωση αυτή µπορούµε να αναστρέψουµε την κίνηση και να την κάνουµε οµόρροπη µε δύο τρόπους: 1. Προσθέτουµε αρκετό αρνητικό σφαίρωµα ώστε η µυωπία να υπερδιορθωθεί και η κίνηση να γίνει οµόρροπη, και προχωρούµε στην εξουδετέρωση µειώνοντας προοδευτικά το σφαίρωµα. 2. Μετακινούµε το έµβολο του σκιασκοπίου στη θέση που δίνει συγκλίνουσα δέσµη ώστε να αναστραφεί η κίνηση και να γίνει οµόρροπη. Στη συνέχεια, αφού προσδιορίσουµε τον άξονα επαναφέρουµε το έµβολο στη θέση της αποκλίνουσας δέσµης και σκιασκοπούµε κανονικά. 11

12 12 Η ΙΑ ΙΚΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΞΟΥ ΕΤΕΡΩΣΗΣ Έλεγχος της προσήλωσης και της προσαρµογής Για τη σωστή εκτέλεση της σκιασκοπίας είναι απαραίτητο να τηρούνται σχολαστικά δύο προϋποθέσεις: α) Το σκιασκόπιο πρέπει να είναι τοποθετηµένο επάνω στον οπτικό άξονα του εξεταζόµενου µατιού, και β) ο ασθενής δεν πρέπει να προσαρµόζει. Για την εξασφάλιση της σωστής τοποθέτησης του σκιασκοπίου επάνω στον οπτικό άξονα συνιστάται να ακολουθείται η παρακάτω τακτική: Καθόµαστε απέναντι από τον ασθενή στο ίδιο µε αυτόν ύψος. Για να σκιασκοπήσουµε το δεξί του µάτι, χρησιµοποιούµε το δεξί µας µάτι και κρατάµε το σκιασκόπιο µε το δεξί µας χέρι. Για το αριστερό του µάτι χρησιµοποιούµε, αντίστοιχα, το αριστερό µας µάτι και το αριστερό µας χέρι. Ταυτόχρονα, ζητάµε από τον ασθενή να κυττάζει ένα προσηλωτικό στόχο στα 5-6 µέτρα. Αν στον ασθενή έχει γίνει κυκλοπληγία, απόλυτη ευθυγράµµιση µε τον οπτικό άξονα του εξεταζόµενου µατιού επιτυγχάνεται, όταν ο ασθενής προσηλώνει στο φως του σκιασκοπίου. Αν ο ασθενής έχει στραβισµό συνιστάται η κάλυψη του µη εξεταζόµενου µατιού ώστε να εξασφαλίζεται η προσήλωση µε το εξεταζόµενο µάτι. Κατά τη σκιασκοπία ο ασθενής δεν πρέπει να προσαρµόζει. Για το λόγο αυτό στα µικρά παιδιά συνιστάται η σκιασκοπία να γίνεται πάντα µετά από κυκλοπληγία. Σε καλά συνεργαζόµενα άτοµα χαλάρωση της προσαρµογής µπορεί να εξασφαλιστεί αν ο ασθενής προσηλώνει µε το µη εξεταζόµενο µάτι σε ένα µακρινό στόχο. Ταυτόχρονα, συνιστάται να θολώνεται ελαφρά η όραση του µη εξεταζόµενου µατιού µε ένα θετικό σφαίρωµα. Αυτό το κάνουµε, γιατί αν ο ασθενής έχει υπερµετρωπία, µπορεί να προσαρµόζει, ακόµη και όταν προσηλώνει σε ένα µακρινό στόχο. Τα κυκλοπληγικά φάρµακα που συνήθως χρησιµοποιούνται κατά τη διαθλαστική εξέταση είναι η ατροπίνη, η κυκλοπεντολάτη και η τροπικαµίδη. Στα παιδιά συνιστάται η ενστάλλαξη κολλυρίου κυκλοπεντολάτης 1% δύο φορές ανά πέντε λεπτά και εξέταση σε µισή ώρα. Στα νεογνά και τα βρέφη συνιστάται η χρήση κυκλοπεντολάτης 0,5%. Στους ενήλικες, όταν κρίνεται απαραίτητη η κυκλοπληγική διάθλαση, συνιστάται η χρήση τροπικαµίδης 1% λόγω της µικρότερης διάρκειας της κυκλοπληγικής της δράσης. Σε ορισµένα παιδιά, ιδίως όταν έχουν σκουρόχρωµες ίριδες, η κυκλοπεντολάτη µπορεί να µην εξασφαλίσει ικανοποιητική κυκλοπληγία. Σε τέτοιες περιπτώσεις µπορεί να χορηγηθεί ατροπίνη 1%, µία σταγόνα σε κάθε µάτι πρωί και βράδυ για δύο µέρες πριν την εξέταση. Την ηµέρα της εξέτασης µία σταγόνα ενσταλλάζεται σε κάθε µάτι µια ώρα πριν την εξέταση. Στον πίνακα 5-1 συνοψίζεται η δράση των παραπάνω κυκλοπληγικών παραγόντων. Πίνακας 5-1. Κυκλοπληγικοί παράγοντες χρησιµοποιούµενοι στη διάθλαση. Μυδρίαση Κυκλοπληγία Παράγων Πυκνότητα,% Μέγιστη (min) Πλήρης υποχώρηση Μέγιστη (min) Πλήρης Υποχώρηση Παρενέργειες Ατροπίνη Κυκλοπεντο-λάτη Τροπικαµίδη 0,5, 1 0,5, 1, 2 0,5, µέρες 6-24 ώρες 2-6 ώρες µέρες 6-24 ώρες 2-6 ώρες Ερυθρότητα προσώπου, ταχυκαρδία, πυρετός, παραλήρηµα Ψυχωσική αντίδραση, Σπασµοί

13 13 Απόσταση εργασίας Απόσταση εργασίας στη σκιασκοπία ονοµάζουµε την απόσταση του σκιασκοπίου από το εξεταζόµενο µάτι. Τη σηµασία αυτής της απόστασης στον τελικό υπολογισµό του διορθωτικού φακού την έχουµε ήδη αναπτύξει και δεν χρειάζεται να την επαναλάβουµε. Ωστόσο, κάποια στοιχεία για την επιλογή αυτής της απόστασης είναι σκόπιµο να αναφερθούν. Η απόσταση εγασίας πρέπει να επιτρέπει στον εξεταστή να αλλάζει τους δοκιµαστικούς φακούς µπροστά από το εξεταζόµενο µάτι, χωρίς να χρειάζεται κάθε φορά να σκύβει µπροστά και µετά να αποµακρύνεται. Η διατήρηση καθ όλη τη διάρκεια της σκιασκοπίας µιας σταθερής απόστασης γίνεται σιγά-σιγά δεύτερη φύση στον εξεταστή. Έτσι, κάθε φορά, αυτόµατα τοποθετείται στην κατάλληλη θέση, πράγµα πολύ σηµαντικό για τη σταθερότητα των αποτελεσµάτων. Ο αρχάριος στη σκιασκοπία θα πρέπει να επιλέξει µια απόσταση βολική γι αυτόν. Οι σωµατικές διαστάσεις του εξεταστή, συνεπώς, παίζουν σηµαντικό ρόλο. Όταν το χέρι του εξεταστή είναι κοντό, είναι δύσκολο να σκιασκοπεί από απόσταση ενός µέτρου και θα πρέπει να επιλέξει µια µικρότερη απόσταση. Πέρα όµως από τις σωµατικές διαστάσεις του εξεταστή υπάρχουν και οπτικά πλεονεκτήµατα για κάθε απόσταση, που θα πρέπει να έχουµε υπ όψη µας για την επιλογή της απόστασης εργασίας. Η µικρή απόσταση εργασίας είναι κατά κανόνα βολική για όλους, και ακόµα, εξασφαλίζει φωτεινότερη αντανάκλαση, µεγαλύτερη µεγέθυνση του κορικού πεδίου και µικρότερο βάθος της ουδέτερης ζώνης. Τα πλεονεκτήµατα αυτά µειώνονται, όσο η απόσταση εργασίας αυξάνεται. Το βασικό µειονέκτηµα της µικρής απόστασης εργασίας είναι, ότι απαιτεί αυστηρή τήρηση της απόστασης από το εξεταζόµενο µάτι. Μικρές µεταβολές της απόστασης ισοδυναµούν µε σηµαντικές µεταβολές του διοπτρικού ισοδυνάµου, που είναι τόσο πιο σηµαντικές όσο µικρότερη είναι αυτή η απόσταση. Η απόσταση των 66 cm είναι η συνηθέστερα χρησιµοποιούµενη απόσταση, γιατί εκτός του ότι διατηρεί σε σηµαντικό βαθµό τα πλεονεκτήµατα της µικρής απόστασης, είναι βολική γιατί περίπου τόσο είναι το µήκος του χεριού ενός ατόµου µε συνήθεις σωµατικές διαστάσεις. Ακόµα, τα 66 cm έχουν διοπτρικό ισοδύναµο 1,5D, που είναι ένας στρογγυλός αριθµός εύκολα συνυπολογιζόµενος στον τελικό διορθωτικό φακό. Εξουδετέρωση µε σφαιρώµατα Αρχίζουµε πάντα τη σκιασκοπία µε µια αδρά εκτίµηση της διαθλαστικής κατάστασης του µατιού. Έχοντας το έµβολο του σκιασκοπίου στη θέση που δίνει αποκλίνουσα δέσµη ελέγχουµε τον οριζόντιο και µετά τον κάθετο µεσηµβρινό. Ο πρώτος αυτός έλεγχος µπορεί να µας δώσει χρήσιµες πληροφορίες. Από τη µορφολογία της αντανάκλασης µπορούµε αδρά να εκτιµήσουµε το µέγεθος της αµετρωπίας. Η αρχική αυτή εκτίµηση κάνει ταχύτερη τη διαδικασία της εξουδετέρωσης. Αν ο εξεταστής διαπιστώσει από τη µορφολογία της αντανάκλασης ότι υπάρχει µεγάλη αµετρωπία και άρα ο εξεταζόµενος µεσηµβρινός είναι µακριά από το ουδέτερο σηµείο, µπορεί να προχωρήσει στην εξουδετέρωση µε µεγαλύτερα βήµατα κατά την εναλλαγή των φακών. Καθώς µε την εναλλαγή των φακών προχωρούµε προς το ουδέτερο σηµείο, η φωτεινότητα της αντανάκλασης αυξάνεται καθώς και η ταχύτητά της. Στο ουδέτερο σηµείο η ταχύτητα της αντανάκλασης γίνεται άπειρη, και καθώς η φωτεινή δέσµη µετακινείται πάνω στο µάτι, η κόρη φαίνεται ή γεµάτη φως, ή τελείως σκοτεινή. Αν συνεχίσουµε να προσθέτουµε σφαιρώµατα και µετά το ουδέτερο σηµείο, η κίνηση θα αναστραφεί.

14 Αν η αµετρωπία του εξεταζόµενου µατιού είναι µεγάλη, ακόµη και αν υπάρχει αστιγµατισµός, δεν θα παρατηρήσουµε τα φαινόµενα της λοξής κίνησης και τη διακοπή της συνέχειας ταινίας αντανάκλασης, παρά αφού πλησιάσουµε στην εξουδετέρωση του ενός κύριου άξονα. Αρχίζοντας λοιπόν τη σκιασκοπία δεν είναι σκόπιµο να αναζητήσουµε αυτά τα φαινόµενα. Προσθέτουµε σφαιρώµατα ανάλογα µε το είδος της κίνησης και ελέγχουµε διαδοχικά τον οριζόντιο και τον κάθετο µεσηµβρινό. Αν δεν υπάρχει αστιγµατισµός, οι δύο µεσηµβρινοί θα εξουδετερωθούν ταυτόχρονα. Αν υπάρχει αστιγµατισµός µε κύριους άξονες τους 90 ο και 180 ο, οι δύο µεσηµβρινοί θα εξουδετερωθούν µε δύο διαφορετικά σφαιρώµατα. Αν υπάρχει λοξός αστιγµατισµός, σε κάποια στιγµή κατά τη διαδικασία της εξουδετέρωσης θα εµφανιστεί η διακοπή της συνέχειας και η λοξή κίνηση. Στο σηµείο αυτό είναι δυνατός ο προσδιορισµός των κύριων αξόνων του αστιγµατισµού. Αφού λοιπόν προσδιορίσουµε τους άξονες, τους εξουδετερώνουµε, πρώτα τον ένα και µετά τον άλλο µε σφαιρώµατα. Στον τελικό διορθωτικό φακό, η τιµή του ενός φακού χρησιµοποιείται σαν σφαίρωµα και η αλγεβρική διαφορά των δύο σαν κύλινδρος. Φυσικά, πριν τον καθορισµό του τελικού σφαιροκυλινδρικού φακού, αφαιρούµε από τα δύο σφαιρώµατα που χρησιµοποιήσαµε το διοπτρικό ισοδύναµο της απόστασης εργασίας. Εξουδετέρωση µε σφαίρωµα και κύλινδρο Η εξουδετέρωση των δύο κύριων αξόνων µπορεί να γίνει µε δύο ανεξάρτητα σφαιρώµατα, όπως περιγράψαµε παραπάνω, ή µε συνδυασµό σφαιρώµατος και κυλίνδρου. Η εξουδετέρωση µε σφαίρωµα και κύλινδρο πλεονεκτεί γιατί ο προσδιορισµός του άξονα του αστιγµατισµού γίνεται µε µεγαλύτερη ακρίβεια. Αφού εξουδετερώσουµε τον ένα κύριο άξονα µε σφαίρωµα, στρέφουµε τη δέσµη του σκιασκοπίου κατά 90 0 και ελέγχουµε τον άλλο άξονα. Η κίνηση της αντανάκλασης, δεδοµένου ότι υπάρχει αστιγµατισµός, θα είναι οµόρροπη ή αντίρροπη αφού ο άξονας αυτός δεν έχει ακόµα εξουδετερωθεί. Αφήνουµε το σφαίρωµα που εξουδετέρωσε τον πρώτο άξονα στη θέση του και µπροστά από αυτό προσθέτουµε ένα κύλινδρο (θετικό ή αρνητικό). Ο άξονας του κυλίνδρου τοποθετείται παράλληλος µε τη δέσµη του σκιασκοπίου. Αυξάνοντας διαδοχικά τη δύναµη του κυλίνδρου εξουδετερώνουµε και το δεύτερο άξονα. Επειδή η οµόρροπη κίνηση δίνει σαφέστερη αντανάκλαση, πράγµα που βοηθάει στον ακριβέστερο καθορισµό του άξονα του αστιγµατισµού, συνιστάται η χρήση θετικών κυλίνδρων κατά τη σκιασκοπία. Αυτό εξασφαλίζεται αν η εξουδετέρωση µε σφαίρωµα γίνει στο λιγότερο υπερµετρωπικό, ή περισσότερο µυωπικό άξονα. Εξουδετερώνεται, δηλαδή, πρώτος ο άξονας που εµφανίζει την ταχύτερη και πιο φωτεινή οµόρροπη, ή την πιο αργή και λιγώτερο φωτεινή αντίρροπη κίνηση. Για εξοικονόµηση χρόνου µπορούµε να τοποθετήσουµε στην πίσω θέση του δοκιµαστικού σκελετού ένα θετικό σφαίρωµα µε δύναµη όση και το διοπτρικό ισοδύναµο της απόστασης εργασίας. ηλαδή αν σκιασκοπούµε από τα 50 cm, τοποθετούµε σφαίρωµα +2,00D, αν σκιασκοπούµε από τα 66 cm, τοποθετούµε σφαίρωµα +1,5D, και αν σκιασκοπούµε από το 1 m, σφαίρωµα +1,00D. Στη συνέχεια εξουδετερώνουµε µε σφαίρωµα και κύλινδρο που τοποθετούµε στις µπροστινές θέσεις του δοκιµαστικού σκελετού. Στο τέλος της διαδικασίας δεν έχουµε παρά να αφαιρέσουµε από την πίσω θέση το θετικό σφαίρωµα και έχουµε έτοιµη τη διόρθωση του εξεταζόµενου µατιού, χωρίς κανένα επιπλέον υπολογισµό. Το πλεονέκτηµα της σκιασκοπίας όταν εκτελείται µε συνδυασµό σφαιρώµατος - κυλίνδρου, στην ακρίβεια του προσδιορισµού του άξονα, οφείλεται στο παρακάτω φαινόµενο: Aν ο άξονας του κυλίνδρου δεν συµπίπτει ακριβώς µε τον άξονα του αστιγµατισµού, δηµιουργείται ένας νέος τεχνητός αστιγµατισµός µε τελείως διαφορετικούς άξονες. Αυτό έχει σαν 14

15 αποτέλεσµα επίταση του φαινοµένου της διακοπής της συνέχειας ταινίας- αντανάκλασης και έντονα λοξή κίνηση. Τα φαινόµενα αυτά εξαφανίζονται µόνο όταν ο άξονας του δοκιµαστικού κυλίνδρου τοποθετηθεί ακριβώς πάνω στον άξονα του αστιγµατισµού. Ι ΙΑΙΤΕΡΕΣ ΥΣΚΟΛΙΕΣ ΣΤΗ ΣΚΙΑΣΚΟΠΙΑ Κακή ορατότητα της αντανάκλασης Αρχίζοντας τη σκιασκοπία µε τη δέσµη µας σε µέγιστη απόκλιση, η αντανάκλαση µπορεί να µην είναι καλά ορατή και να µην είναι δυνατό να διαπιστωθεί αν υπάρχει οµόρροπη ή αντίρροπη κίνηση. ύο πιθανές αιτίες µπορεί να ευθύνονται γι αυτό. Η πρώτη είναι θολερότητα των διαφανών µέσων του µατιού και η δεύτερη πολύ υψηλή αµετρωπία. Η διαφορική διάγνωση αυτών των δύο καταστάσεων µπορεί να γίνει εύκολα µε το οφθαλµοσκόπιο, αλλά και µε το σκιασκόπιο µπορούµε να διαγνώσουµε την αιτία αυτού του φαινοµένου. Σπρώχνουµε προς τα πάνω το έµβολο του σκιασκοπίου, και καθώς µειώνεται η απόκλιση της δέσµης του, παρατηρούµε την αντανάκλαση στο κορικό πεδίο. Αν το αίτιο της κακής ορατότητας της αντανάκλασης είναι υψηλή υπερµετρωπία, η αντανάκλαση γίνεται πιο στενή πιο φωτεινή και πιο ευκρινής (ενίσχυση). Αν το αίτιο της κακής ορατότητας της αντανάκλασης είναι υψηλή µυωπία, η µείωση της απόκλισης της δέσµης δεν προκαλεί ενίσχυση της αντανάκλασης, αν όµως συνεχίσουµε να σπρώχνουµε το έµβολο του σκιασκοπίου προς τα πάνω, η δέσµη θα γίνει συγκλίνουσα και στο κορικό πεδίο θα εµφανιστεί µια αντανάκλαση στενή φωτεινή µε οµόρροπη κίνηση. Την παρουσία υψηλής αµετρωπίας µπορούµε να την επιβεβαιώσουµε µε την τοποθέτηση µπροστά από το µάτι δοκιµαστικών φακών θετικών ή αρνητικών µεγάλης δύναµης. Αν υπάρχει υψηλή αµετρωπία, κάποιος φακός θα κάνει την αντανάκλαση ορατή και εµφανή την κίνησή της. Ο φακός αυτός µπορεί στη συνέχεια να χρησιµοποιηθεί σαν σηµείο εκκίνησης για την περαιτέρω διαδικασία της εξουδετέρωσης. Σφαιρική εκτροπή Η σφαιρική εκτροπή του οπτικού συστήµατος του µατιού ευθύνεται συχνά για κάποια δυσκολία στον ακριβή καθορισµό του ουδέτερου σηµείου. Οι ακτίνες που προέρχονται από την περιφέρεια του κορικού πεδίου διαθλώνται περισσότερο και έτσι συγκεντρώνονται σε σηµείο πλησιέστερο στο µάτι από τις κεντρικές (Εικ. 5-16). Λόγω αυτής ακριβώς της σφαιρικής εκτροπής είναι δυνατόν, φθάνοντας στο ουδέτερο σηµείο, ο εξεταστής να παρατηρεί αντίρροπη κίνηση στην περιφέρεια του κορικού πεδίου και οµόρροπη στο κέντρο. Το φαινόµενο αυτό είναι πιο έντονο όταν η κόρη είναι διεσταλµένη. Στην περίπτωση αυτή ο εξεταστής πρέπει να κατευθύνει την προσοχή του στο κέντρο του κορικού πεδίου. 15 Π Κ Α Β Δαμανάκις Εικόνα Σφαιρική εκτροπή.

16 16 Το φαινόµενο της σφαιρικής εκτροπής µπορεί να είναι αρκετά έντονο ακόµα και σε φυσιολογικές καταστάσεις, αλλά σε παθολογικές καταστάσεις µπορεί να είναι πολύ έντονο. Π.χ. όταν υπάρχει πυρηνική σκλήρυνση του φακού, στο κέντρο του κορικού πεδίου παρατηρείται αντίρροπη κίνηση και στην περιφέρεια οµόρροπη και η διαφορά των δύο ζωνών µπορεί να είναι πολλές διοπτρίες. Η σφαιρική εκτροπή µαζί µε τη χρωµατική εκτροπή και το βάθος της εστίας προσδίδουν κάποιο εύρος στο ουδέτερο σηµείο, που στην ουσία είναι µια ζώνη αβεβαιότητας πριν παρουσιαστεί η αναστροφή της κίνησης. Η ουδέτερη ζώνη έχει µικρότερο εύρος όταν η κόρη δεν είναι πολύ διεσταλµένη. Η µικρή απόσταση εργασίας, επίσης, µειώνει το εύρος της ουδέτερης ζώνης, το πιθανό σφάλµα όµως είναι µεγαλύτερο αν η απόσταση εργασίας δεν τηρείται µε ακρίβεια. Όπως ήδη αναφέραµε, όταν υπάρχει σφαιρική εκτροπή κατευθύνουµε την προσοχή µας στο κέντρο του κορικού πεδίου. Αν όµως υπάρχει ιδιαίτερη δυσκολία στον καθορισµό του ουδέτερου σηµείου, ένας απλός κανόνας είναι να φθάνουµε µέχρι το σηµείο που µόλις είναι ορατή οµόρροπη κίνηση. Ανώµαλη αντανάκλαση Μερικές φορές η αντανάκλαση είναι έντονα παραµορφωµένη. Μέσα στο κορικό πεδίο µπορεί να συνυπάρχουν περισσότερες αντανακλάσεις κινούµενες προς ποικίλες κατευθύνσεις, ενώ ταυτόχρονα σε κάποια σηµεία του κορικού πεδίου µπορεί να παρατηρείται οµόρροπη και σε άλλα αντίρροπη κίνηση. Τα φαινόµενα αυτά κατά κανόνα οφείλονται σε ανώµαλο αστιγµατισµό και κάνουν τη διεξαγωγή της σκιασκοπίας δύσκολη ή και αδύνατη. Σε τέτοιες περιπτώσεις η διαθλαστική εξέταση στηρίζεται κυρίως σε υποκειµενικές δοκιµασίες. Ένα φαινόµενο, όχι πολύ σπάνιο, που παρατηρείται συχνότερα στον κάθετο µεσηµβρινό κοντά στο ουδέτερο σηµείο, είναι η ψαλιδοειδής αντανάκλαση. Όταν υπάρχει αυτό το φαινόµενο, στο κορικό πεδίο εµφανίζονται δύο ταινιοειδείς αντανακλάσεις που πλησιάζουν ή αποµακρύνονται η µία από την άλλη σαν τα σκέλη του ψαλιδιού. Η εκτίµηση του ουδέτερου σηµείου είναι δύσκολη όταν υπάρχει ψαλιδοειδής αντανάκλαση, µπορεί όµως αδρά να εκτιµηθεί µε την αναζήτηση του φακού που κάνει τις δύο αντανακλάσεις να συναντώνται στο κέντρο του κορικού πεδίου. Ακόµα, συνιστάται η αποφυγή µεγάλης µυδρίασης και η συγκέντρωση της προσοχής στο κέντρο του κορικού πεδίου. Η ψαλιδοειδής αντανάκλαση µπορεί να παρατηρείται σε φαινοµενικά φυσιολογικούς κερατοειδείς, είναι όµως συχνότατο φαινόµενο όταν υπάρχει ουλοποίηση του κερατοειδούς. Στην περίπτωση αυτή τα δύο σκέλη της ψαλίδας εκπορεύονται από την περιοχή της ουλής. Στον αρχόµενο κερατόκωνο η αντανάκλαση µπορεί να παρουσιάζει διάφορες περίεργες παραµορφώσεις, όπως και σε κάθε περίπτωση ανώµαλου αστιγµατισµού. Σε πιο προχωρηµένα στάδια κερατοκώνου η αντανάκλαση συχνά παίρνει τριγωνική µορφή µε την κορυφή της στο κέντρο του κώνου, και κατά την κίνηση της δέσµης του σκιασκοπίου φαίνεται να στροβιλίζεται γύρω από την κορυφή του κώνου.