Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

Transcript

1 Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

2 Επιμέλεια: Αθανάσιος Ι. Χριστοφορίδης 2

3 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το δύσκολο δεν είναι να γράψεις κάτι, αλλά να γράψεις αυτό που εννοείς. Robert Louis Stevenson, ( ) Είναι η τρίτη χρονιά που οι ειδικευόμενοι σε συνεργασία με τους Ειδικούς Παιδιάτρους της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Α.Π.Θ. ετοίμασαν την έκδοση αυτή που περιλαμβάνει κάποια από τα ενδιαφέροντα περιστατικά που παρουσιάζονται κάθε Τετάρτη στα πλαίσια των εβδομαδιαίων μαθημάτων της Κλινικής μας. Ξεφυλλίζοντας τις δύο προηγούμενες εκδόσεις, διάβαζω κείμενα παλαιών ειδικευομένων και τώρα πια ειδικών Παιδιάτρων που αναδημοσιεύθηκαν σε Ελληνικά και Διεθνή Ιατρικά περιοδικά και διαπιστώνω με χαρά και υπερηφάνεια ότι η αρχική σκέψη της καταγραφής και έκδοσης των περιπτώσεων ασθενών πέτυχε το σκοπό της: να μυήσει τους μελλοντικούς Παιδιάτρους στην τέχνη της συγγραφής ενός επιστημονικού άρθρου. Η επιτυχία αυτή μας ώθησε να εκδώσουμε για 3η συνεχή χρονιά το εγχειρίδιο «Παρουσιάσεις Παιδιατρικών Περιπτώσεων» με την ελπίδα να ικανοποιήσει και όλους έσας που διαβάζοντάς το, πιθανόν να βρείτε μια παρόμοια περίπτωση που σας απασχόλησε, θεωρώντας έτσι ότι συμβάλλουμε στη συνεχιζόμενη Παιδιατρική εκπαίδευσή σας. Από τη θέση αυτή θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους ειδικευόμενους και κυρίως όλους τους υπεύθυνους Ειδικούς και Επιστημονικούς Συνεργάτες της Κλινικής που εργάστηκαν υπερωριακά και με μεράκι γι αυτήν την προσπάθεια καθώς και τον κ. Αθανάσιο Χριστοφορίδη, επιστημονικό συνεργάτη της Κλινικής μας, για την επιμέλεια των εκδόσεων. Η Διευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής Μιράντα Αθανασίου-Μεταξά 3

4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Αγόρι με πορεγκεφαλικές κύστεις εγκεφάλου και ευμεγέθη επιδερμοειδή κύστη σπληνός Σύνδρομο DRESS σε παιδί με επιπλεγένη πνευμονία Ενωρίς εμφάνιση ήβης σε κορίτσι με σύνδρομο Wolf- Hirschhorn Βρέφος με πλειοκυστική νεφρική δυσπλασία και νεανικό ξανθοκοκκίωμα Διαταραχές εμφάνισης ήβης ως το πρώτο και μοναδικό σύμπτωμα όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος Αιμολυτική νόσος νεογνού οφειλόμενη σε ασυνήθη ασυμβατότητα στο ερυθροκυτταρικό αντιγόνο Ε: περιγραφή περίπτωσης «Γλυκός» υδροθώρακας σε παιδί υπό περιτοναϊκή κάθαρση Σπληνεκτομή και χολοκυστεκτομή στη δρεπανοκυτταρική νόσο: Ανοιχτή ή λαπαροσκοπική; Σε έναν ή σε δύο χρόνους; Περιγραφή περίπτωσης Μεταβολικό Σύνδρομο Περίπτωση ήπιου μεσογειακού συνδρόμου λόγω αλληλεπίδρασης Hb Adana με ετερόζυγη α+ μεσογειακή αναιμία Σύνδρομο Moyamoya σε έδαφος νευροїνωμάτωσης τύπου I Σύνδρομο Cornelia de Lange: Νεώτερα δεδομένα για έναν παλιό γνώριμο Υπό τάση πνευμονοκήλη σε παιδί με επιλεγμένη πνευμονία Συνδυασμένη χορήγηση ενεργοποιημένου ανασυνδυασμένου παράγοντα VII και ενεργοποιημένου προθρομβινικού συμπλέγματος για την αντιμετώπιση απειλητικής αιμορραγίας σε ασθενή με αιμορροφιλία και παρουσία αναστολέα Επίμονες αρθραλγίες και παροδική αρθρίτιδα ως μόνη πρόδρομη εκδήλωση λοιμώδους ερυθήματος Ψώρα σε βρέφος. Ένα παλιό νόσημα επανεμφανίζεται Περιγραφή περίπτωσης σε άρρεν με σύνδρομο ετερόπλευρης υπερδιαφάνειας πνεύμονα ή σύνδρομο Swyer - James- Mac Leod Περιγραφή περίπτωσης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε βρέφος με βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας

6

7 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 1 Αγόρι με πορεγκεφαλικές κύστεις εγκεφάλου και ευμεγέθη επιδερμοειδή κύστη σπληνός Αθηνά Βέρβερη Δημήτριος Ζαφειρίου Μαρίνα Οικονόμου Εισαγωγή Οι πορεγκεφαλικές κύστεις αποτελούν περιοχές εστιακής εγκεφαλομαλακίας, που εμφανίζονται ως ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες κυστικές αλλοιώσεις, περιέχουν υγρό και συνήθως επικοινωνούν με τις πλάγιες κοιλίες. Οφείλονται σε προσβολή της εγκεφαλικής ουσίας κατά την προγεννητική ή νεογνική περίοδο και σχετίζονται συχνότερα με αγγειακά αίτια. Επιπλέον, υπάρχουν αναφορές οικογενούς πορεγκεφαλίας που οφείλεται σε διαταραχή του κολλαγόνου τύπου IV και, πιο συγκεκριμένα, σε μεταλλάξεις του γονιδίου COL4A1, που κληρονομείται με τον αυτοσωματικό κυρίαρχο χαρακτήρα (1). Περιγράφεται αγόρι ηλικίας 7 ετών με πολλαπλές πορεγκεφαλικές κύστεις εγκεφάλου και απουσία οικογενειακού ιστορικού. Η πορεγκεφαλία αποδόθηκε σε περιγεννητικό έμφρακτο, για το οποίο και εντοπίστηκαν στη συνέχεια πολλαπλοί προδιαθεσικοί παράγοντες. Περιγραφή περίπτωσης Αγόρι ηλικίας 7 ετών διακομίστηκε στην Α Παιδιατρική Κλινική από τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) Παίδων, όπου νοσηλεύτηκε επί 5ημέρου, λόγω status epilepticus και αμφοτερόπλευρου πνευμοθώρακα. Η παρούσα νόσος ξεκίνησε 6 ημέρες πριν την εισαγωγή, οπότε ο ασθενής προσκομίστηκε σε Περιφερικό Νοσοκομείο, λόγω γενικευμένων τονικοκλονικών σπασμών διάρκειας >30 λεπτών. Το αγόρι διασωληνώθηκε, ενώ λίγα λεπτά αργότερα εμφάνισε 7

8 ΑΘΗΝΑ ΒΕΡΒΕΡΗ, ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ, ΜΑΡΙΝΑ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ αναπνευστική δυσχέρεια και υποδόριο εμφύσημα τραχήλου. Διενεργήθηκε επείγουσα αξονική τομογραφία (CT) εγκεφάλου και θώρακα. Η πρώτη ανέδειξε πολλαπλές πορεγκεφαλικές κύστεις αμφοτερόπλευρα με συνοδή διεύρυνση της 3ης και των πλαγίων κοιλιών, ενώ η δεύτερη παρουσίασε αμφοτερόπλευρο πνευμοθώρακα, πνευμομεσοθωράκιο και πνευμοοπισθοπεριτόναιο. Επιπλέον, σε χαμηλότερες τομές της CT θώρακα φάνηκε τυχαία μία ευμεγέθης κύστη στο σπλήνα του ασθενούς. Τοποθετήθηκε σωλήνας Büllau αμφοτερόπλευρα και το αγόρι διακομίστηκε στη ΜΕΘ του Ιπποκρατείου. Ο ασθενής, που ήταν πλήρως ανεμβολίαστος, αποτελεί το 2ο από 4 παιδιά φαινοτυπικά υγιών, μη συγγενών μεταξύ τους γονέων, ενώ το περιγεννητικό ιστορικό αναφέρεται ελεύθερο με διάρκεια κύησης 40 εβδομάδων. Από το ατομικό ιστορικό αναφέρεται επεισόδιο σπασμών σε ηλικία 1-2 μηνών, χωρίς, δυστυχώς, να παρέχονται περαιτέρω πληροφορίες από τους γονείς. Έκτοτε, ο ασθενής βρισκόταν σε αγωγή με υδαντοΐνη. Αναφέρεται ότι το αγόρι περπάτησε σε ηλικία 2 ετών, ενώ δεν παρακολουθούσε κανονικό ή ειδικό σχολείο (εξαιτίας οικογενειακών λόγων). Κατά την παραμονή του στη ΜΕΘ, ο ασθενής παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερός, αποσωληνώθηκε ομαλά και κλείστηκαν οι σωλήνες Büllau. Κατά τη διακομιδή του στην παιδιατρική κλινική το αγόρι βρισκόταν σε καλή γενική κατάσταση με φυσιολογική επικοινωνία και σίτιση. Κλινικά, εμφάνιζε φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα, ψηλαφητή μάζα στο αριστερό υποχόνδριο και ήπια πυραμιδική συνδρομή κυρίως δεξιά. Υποβλήθηκε σε αιματολογικό και βιοχημικό εργαστηριακό έλεγχο, βυθοσκόπηση και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, που δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα. Οι ακτινογραφίες θώρακα έδειξαν υποχώρηση του πνευμοθώρακα, οπότε και αφαιρέθηκαν οι σωλήνες Büllau, ενώ έγινε διακοπή της αγωγής με υδαντοΐνη και αντικατάστασή της με λεβετιρακετάμη, στην οποία ο ασθενής ανταποκρίθηκε πλήρως. Ακολούθησε η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας (MRI) εγκεφάλου (εικόνα 1), η οποία ανέδειξε πολλαπλές πορεγκεφαλικές κύστεις κυρίως αριστερά, πιθανώς συνέπεια περιγεννητικού αγγειακού εγκεφαλικού εμφράκτου (ΑΕΕ). Ο ασθενής υποβλήθηκε στον εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο που προβλέπεται σε περιπτώσεις ΑΕΕ [μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου, υπερηχογράφημα καρδιάς, βασικό έλεγχο πηκτικού μηχανισμού και επίπεδα παραγόντων vwf, F VIII, F IX, προσδιορισμό ομοκυστεΐνης, φυλλικού οξέος, βιταμίνης Β12, χοληστερίνης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεΐνης [a], αναζήτηση αντιφωσφολιπιδικών και αντι-β2gpi αντισωμάτων, αναζήτηση μεταλλάξεων στο γονίδιο του παράγοντα V Leiden, της προθρομβίνης και της ρεδουκτάσης του μεθυλοτετραϋδροφυλλικού οξέως 8

9 ΑΓΟΡΙ ΜΕ ΠΟΡΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΥΣΤΕΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΚΑΙ ΕΥΜΕΓΕΘΗ ΕΠΙΔΕΡΜΟΕΙΔΗ ΚΥΣΤΗ... (MTHFR), έλεγχο για αντίσταση στην πρωτεΐνη C και για ανεπάρκεια των πρωτεϊνών C, S, αντιθρομβίνης ΙΙΙ, συμπαράγοντα ηπαρίνης ΙΙ και πλασμινογόνου, test δρεπάνωσης και αναζήτηση πιθανών λοιμώξεων]. Ο έλεγχος ανέδειξε αυξημένη λιποπρωτεΐνη [a] (102.1 mg/dl με φυσιολογικές τιμές <30 mg/dl), διπλή ετεροζυγωτία για τις μεταλλάξεις C677T και A1298C του γονιδίου MTHFR και οριακά αυξημένη ομοκυστεΐνη (10.2 μmol/l με φυσιολογικές τιμές 3-10 μmol/l). Με δεδομένους τρεις προδιαθεσικούς παράγοντες για ΑΕΕ και παρά τις φυσιολογικές τιμές φυλλικού οξέος, ο ασθενής τέθηκε σε προφυλακτική αγωγή με φυλλικό οξύ 1 mg ημερησίως. Εικόνα 1. MRI εγκεφάλου: πολλαπλές κύστεις κυρίως στο αριστερό ημισφαίριο με έλξη-διεύρυνση όλης της αριστερής πλάγιας κοιλίας. 9

10 ΑΘΗΝΑ ΒΕΡΒΕΡΗ, ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ, ΜΑΡΙΝΑ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ Όσον αφορά το μόρφωμα στο σπλήνα (που τυχαία είχε αναδείξει η CT θώρακα), διενεργήθηκε υπερηχογράφημα και MRI κοιλίας (εικόνα 2), που έδειξαν ευμεγέθη κύστη διαστάσεων 7.5x7.2 cm, πιθανώς επιδερμοειδή, χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα. Ακολούθησε σπινθηρογράφημα ήπατος-σπληνός με 99mTc-κολλοειδές, στο οποίο το αγόρι εμφάνιζε ελάχιστο λειτουργικό σπληνικό ιστό. Έτσι, έγινε έναρξη εμβολιασμών και ακολούθησε σπληνεκτομή. Η παθολογοανατομική εξέταση του σπληνός επιβεβαίωσε την ακτινολογική διάγνωση της επιδερμοειδούς κύστης. Λίγες ημέρες αργότερα, ο ασθενής εμφάνισε -την αναμενόμενη μετά από σπληνεκτομή- θρομβοκυττάρωση (PLT>106 k/μl), οπότε και τέθηκε σε αγωγή με ασπιρίνη 5 mg/kg ημερησίως. Επιπλέον, έγινε έναρξη χημειοπροφύλαξης με πενικιλλίνη, ενώ εντάχθηκε σε πρόγραμμα εμβολιασμών. Εικόνα 2. MRI κοιλίας: ευμέγεθες κυστικό πολυλοβωτό μόρφωμα σπληνός διαμέτρου 7.5 cm με διαφραγμάτια εντός αυτού. 10

11 ΑΓΟΡΙ ΜΕ ΠΟΡΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΥΣΤΕΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΚΑΙ ΕΥΜΕΓΕΘΗ ΕΠΙΔΕΡΜΟΕΙΔΗ ΚΥΣΤΗ... Συζήτηση Τα περιγεννητικά ΑΕΕ ορίζονται ως ομάδα ετερογενών καταστάσεων με εστιακή διαταραχή της αιματικής ροής στον εγκέφαλο, εξαιτίας αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης/εμβολής (ισχαιμικά) ή ρήξης ενδοκράνιου φυσιολογικού/ανώμαλου αγγείου (αιμορραγικά), που συμβαίνει από την 20η εβδομάδα κύησης έως και την 28η ημέρας ζωής. Τα επεισόδια που εμφανίζονται μετά την 28η ημέρα ανήκουν στα ΑΕΕ της παιδικής ηλικίας (2, 3). Η συχνότητα των περιγεννητικών ΑΕΕ υπολογίζεται σε 1/4000 τελειόμηνα νεογνά, ενώ έχουν συσχετιστεί με ποικίλους προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως υπερπηκτικές καταστάσεις της μητέρας ή του εμβρύου/νεογνού και διαταραχές του πλακούντα. Στον πίνακα 1 φαίνονται αναλυτικά οι παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με περιγεννητικό ΑΕΕ (4). Κατά τη νεογνική ηλικία, η κλινική εικόνα των περιγεννητικών ΑΕΕ περιλαμβάνει σημεία νεογνικής εγκεφαλοπάθειας, όπως σπασμοί, λήθαργος, υποτονία, δυσκολίες κατά τη σίτιση και άπνοιες. Στη βρεφική ηλικία εμφανίζονται εστιακές κινητικές διαταραχές, καθυστέρηση στα αναπτυξιακά ορόσημα και σπασμοί. Η διάγνωση τίθεται συνηθέστερα κατά τον 1ο χρόνο ζωής. Σε περιπτώσεις καθυστερημένης διάγνωσης, απαιτείται η ύπαρξη ιδιαίτερων νευροαπεικονιστικών ευρημάτων, που κατατάσσουν τη βλάβη στην περιγεννητική περίοδο (πχ. πορεγκεφαλία), καθώς και ανάλογο ιστορικό με πρώιμη εμφάνιση συμπτωμάτων και απουσία σημείων οξείας βλάβης στη μετέπειτα ζωή του ασθενούς (4). Όσον αφορά την έκβαση των ασθενών με περιγεννητικό ΑΕΕ, αυτή εξαρτάται κυρίως από την εντόπιση και την έκταση της πρωτοπαθούς βλάβης και περιλαμβάνει κινητικές διαταραχές (συνηθέστερα ημιπληγία) και/ή νοητικές διαταραχές σε ποσοστό 57%, φυσιολογική έκβαση σε ποσοστό 40% και θάνατο κατά τη διάρκεια του επεισοδίου σε ποσοστό 3% (5). Η πιθανότητα εμφάνισης 2ου θρομβοεμβολικού επεισοδίου μετά από περιγεννητικό αρτηριακό ΑΕΕ υπολογίζεται σε 3.3% και είναι αρκετά χαμηλότερη σε σχέση με τα ΑΕΕ της παιδικής ηλικίας. Μάλιστα, η πλειοψηφία (71%) των ασθενών με 2ο επεισόδιο εμφανίζει προθρομβωτικές διαταραχές, ενώ αναφέρεται ότι δε λάμβανε προφυλακτική αγωγή κατά την υποτροπή (6). Μεταανάλυση μελετών σχετικά με την επίδραση της θρομβοφιλίας στην εμφάνιση περιγεννητικού ή παιδικού ΑΕΕ, ανέδειξε ισχυρότατη συσχέτιση των επεισοδίων κυρίως με την έλλειψη αντιθρομβίνης, αλλά και με την ανεπάρκεια πρωτεΐνης C και S, με μεταλλάξεις των γονιδίων του παράγοντα Leiden και της προ- 11

12 ΑΘΗΝΑ ΒΕΡΒΕΡΗ, ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ, ΜΑΡΙΝΑ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ θρομβίνης, καθώς και του γονιδίου MTHFR, με την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και, τέλος, με την αύξηση της λιποπρωτεΐνης [a] (7). Στο συγκεκριμένο ασθενή εντοπίστηκε συνδυασμός προδιαθεσικών παραγόντων με σημαντική αύξηση της λιποπρωτεΐνης [a], διπλή ετεροζυγωτία MTHFR και οριακά αυξημένη ομοκυστεΐνη. Το ένζυμο MTHFR εμπλέκεται στο μεταβολισμό της ομοκυστεΐνης σε μεθειονίνη, ενώ το φυλλικό οξύ και οι βιταμίνες Β6 και Β12 αποτελούν συμπαράγοντες στην ίδια μεταβολική οδό. Η μετάλλαξη C677T του γονιδίου ανευρίσκεται (σε ομοζυγωτία ή ετεροζυγωτία) σε ποσοστό % του παγκόσμιου πληθυσμού (8), ενώ η συχνότητά της φτάνει το 35.3% στον ελληνικό πληθυσμό (9). Η διπλή ετεροζυγωτία C677T/ Α1298C, που εμφάνιζε και ο συγκεκριμένος ασθενής, απαντάται στο 15% και 20% του καναδικού και ολλανδικού πληθυσμού αντιστοίχως και σχετίζεται με μείωση της δράσης του ενζύμου και εμφάνιση ήπιας ομοκυστεΐναιμίας, που, όμως, επιτείνεται σε περιπτώσεις ελαττωμένης πρόσληψης φυλλικού οξέος (8). Όσον αφορά τη συσχέτιση με περιγεννητικό ΑΕΕ, η ομοζυγωτία MTHFR αναφέρεται σε ποσοστό 13% των ασθενών, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά για την αύξηση της ομοκυστεΐνης και της λιποπρωτεΐνης [a] είναι 19% και 30%. Μάλιστα, οι παραπάνω παράγοντες μόνοι τους ή σε συνδυασμό μεταξύ τους φαίνονται να σχετίζονται με την πιθανότητα εμφάνισης 2ου επεισοδίου στον ίδιο ασθενή (6). Αν και δεν υπάρχουν ακόμη σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την αναγκαιότητα, αλλά και την καταλληλότερη προφυλακτική αγωγή σε ασθενείς με περιγεννητικό ΑΕΕ, υπάρχουν ενδείξεις ότι η μακροχρόνια χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, βαρφαρίνης ή ασπιρίνης, ανάλογα με τον τύπο του εμφράκτου και τους συνοδούς προδιαθεσικούς παράγοντες, μπορεί να προφυλάσσει από την εμφάνιση νέου επεισοδίου. Επιπλέον, σε ασθενείς με μεταλλάξεις MTHFR συστήνεται η χορήγηση φυλλικού οξέος ή/και βιταμίνης Β12, προκειμένου να ομαλοποιηθούν τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης (10). Ο ασθενής που περιγράφεται, πέρα από τις προθρομβωτικές διαταραχές που εντοπίστηκαν κατά τη διερεύνηση του ΑΕΕ, εμφάνισε επιπλέον θρομβοκυττάρωση (μετά τη σπληνεκτομή), η οποία θεωρήθηκε πρόσθετος προδιαθεσικός παράγοντας. Λόγω της συνύπαρξης πολλαπλών παραγόντων, το αγόρι τέθηκε σε διπλή αγωγή με φυλλικό οξύ και ασπιρίνη, ενώ έχει προγραμματιστεί έλεγχος για τα υπόλοιπα παιδιά της οικογένειας, καθώς και για τους γονείς. Όσον αφορά την επιδερμοειδή κύστη σπληνός, πραγματοποιήθηκε εκτενής αναζήτηση στη βιβλιογραφία για πιθανή συσχέ- 12

13 ΑΓΟΡΙ ΜΕ ΠΟΡΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΥΣΤΕΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΚΑΙ ΕΥΜΕΓΕΘΗ ΕΠΙΔΕΡΜΟΕΙΔΗ ΚΥΣΤΗ... τισή της με την πορεγκεφαλία ή με το περιγεννητικό ΑΕΕ. Καθώς, όμως, δε βρέθηκε οποιοσδήποτε κοινός παθογενετικός μηχανισμός των δύο καταστάσεων, η συνύπαρξή τους στον ίδιο ασθενή θεωρήθηκε τυχαία. Πίνακας 1. Παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση περιγεννητικού ΑΕΕ (4). Διαταραχές από τη μητέρα προεκλαμψία θεραπείες υπογονιμότητας χοριοαμνιονίτιδα αυτοάνοσες διαταραχές παρατεταμένη ρήξη εμβρυικών υμένων διαταραχές πήξης σύνδρομο μετάγγισης διδύμου προς δίδυμο χρήση κοκαΐνης κ.α. Διαταραχές του πλακούντα θρόμβωση πλακούντα αποκόλληση πλακούντα λοίμωξη πλακούντα χοριοαγγείωμα πλακούντα κ.α. Διαταραχές του εμβρύου/νεογνού περιγεννητική ασφυξία ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης πολυκυτταραιμία διάχυτη ενδαγγειακή πήξη αγγειακές δυσπλασίες διαταραχές πήξης καρδιολογικές διαταραχές συγγενής καρδιοπάθεια ανοικτός αρτηριακός πόρος κ.α. Άλλα αίτια καθετηριασμός τραύμα αφυδάτωση κ.α. λοιμώδη αίτα μηνιγγίτιδα συστηματική λοίμωξη προθρομβωτικές διαταραχές μετάλλαξη Leiden παράγοντα V ανεπάρκεια πρωτεΐνης C και S υπερομοκυστεΐναιμία κ.α. Βιβλιογραφία 1. van der Knaap MS, Smit LM, Barkhof F, Pijnenburg YA, Zweegman S, Niessen HW, et al. Neonatal porencephaly and adult stroke related to mutations in collagen IV A1. Ann Neurol Mar;59(3): Raju TN, Nelson KB, Ferriero D, Lynch JK. Ischemic perinatal stroke: summary of a workshop sponsored by the National Institute 13

14 ΑΘΗΝΑ ΒΕΡΒΕΡΗ, ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ, ΜΑΡΙΝΑ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ of Child Health and Human Development and the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Pediatrics Sep;120(3): Govaert P, Ramenghi L, Taal R, de Vries L, Deveber G. Diagnosis of perinatal stroke I: definitions, differential diagnosis and registration. Acta Paediatr Oct;98(10): Lynch JK. Epidemiology and classification of perinatal stroke. Semin Fetal Neonatal Med Oct;14(5): Lynch JK, Nelson KB. Epidemiology of perinatal stroke. Curr Opin Pediatr Dec;13(6): Kurnik K, Kosch A, Strater R, Schobess R, Heller C, Nowak-Gottl U. Recurrent thromboembolism in infants and children suffering from symptomatic neonatal arterial stroke: a prospective follow-up study. Stroke Dec;34(12): Kenet G, Lutkhoff LK, Albisetti M, Bernard T, Bonduel M, Brandao L, et al. Impact of thrombophilia on risk of arterial ischemic stroke or cerebral sinovenous thrombosis in neonates and children: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Circulation. Apr 27;121(16): Botto LD, Yang Q. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase gene variants and congenital anomalies: a HuGE review. Am J Epidemiol May 1;151(9): Antoniadi T, Hatzis T, Kroupis C, Economou-Petersen E, Petersen MB. Prevalence of factor V Leiden, prothrombin G20210A, and MTHFR C677T mutations in a Greek population of blood donors. Am J Hematol Aug;61(4): Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, Deveber G, et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke Sep;39(9):

15 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 2 Σύνδρομο DRESS σε παιδί με επιπλεγένη πνευμονία Γκατζόφλια Άννα Βαλερή Ροζαλία Εισαγωγή Το σύνδρομο DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) αποτελεί μια σοβαρή αντίδραση υπερευαισθησίας σε φάρμακα και εμφανίζεται εντός 4-8 εβδομάδων από την έναρξη χορήγησης του φαρμάκου. Χαρακτηρίζεται από εξάνθημα, πυρετό, λεμφαδενοπάθεια και σπλαγχική συμμετοχή (ήπαρ, νεφροί, πνεύμονες). Τα φάρμακα που συχνότερα ενοχοποιούνται είναι αντιεπιληπτικά, σουλφοναμίδες, τετρακυκλίνες, η αλλοπουρινόλη και σπανιότατα άλλα αντιβιοτικά. Περιγραφή περίπτωσης Κορίτσι 4 ετών προσήλθε στην κλινική με εμπύρετο από 4ημέρου έως και 40 C με συνοδό ρίγος, βήχα και άρνηση λήψης τροφής. Κατά την κλινική εξέταση το παιδί παρουσίαζε όψη βαρέως πάσχοντος με ελάττωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος αριστερής βάσης και σωληνώδες φύσημα, ταχύπνοια (60/λεπτό), υγρούς ρόγχους και εισολκές μεσοπλευρίων Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε WBC: (NEU: 61,9%), Hb: 11,4, CRP: 170, TKE: 100, βιοχημικός έλεγχος: κ.φ. και η ακτινογραφία θώρακος έδειξε ασαφοποίηση αρ. ημιδιαφράγματος με πύκνωση αριστερού κάτω λοβού. Με την υπόνοια μικροβιακής πνευμονίας ο ασθενής τέθηκε σε ΕΦ αντιβιωτική αγωγή με αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικού οξύ. Λόγω της επιδείνωσης της κλινικής εικόνας (επιμονή του πυρετού, των ακροαστικών ευρημάτων και της αναπνευστικής δυσχέρειας) και με τη δημιουργία πλευριτικής συλλογής και εμπυή- 15

16 ΓΚΑΤΖΟΦΛΙΑ ΑΝΝΑ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ ματος (Εικόνες 1 και 2) και άυξηση της λευκοκυττάρωσης (WBC: , NEU: 79,3 %, LYM: 11,5 %) και των δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ: 100, CRP: 181) η ασθενής αντιμετωπίστηκε ενδοφλεβίως με κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και με θωρακική παροχέτευση (Bullau). Εικόνα 1. Μεγάλη συλλογή πλευριτικού υγρού στο αριστερό ημιθωράκιο. Εικόνα 2. Υπερηχογράφημα πνευμόνων: πλευριτική συλλογή με πολλαπλά διαφραγμάτια, ο υποκείμενος αρ. κάτω λοβός είναι πλήρως πυκνωτικός. 16

17 ΣΥΝΔΡΟΜΟ DRESS ΣΕ ΠΑΙΔΙ ΜΕ ΕΠΙΠΛΕΓΕΝΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Λόγω επιμονής του πυρετού, των ακροαστικών ευρημάτων και της αναπνευστικής δυσχέρειας διεξήχθη αξονική τομογραφία η οποία και έδειξε μεγάλη πλευριτική συλλογή αριστερά (Εικόνα 3). Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε παραμονή υψηλών δεικτών φλεγμονής και το αντιγόνο πνευμονιόκοκκου στα ούρα ήταν θετικό. Με την υπόννοια πνευμονίας οφειλόμενης σε ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο συνεχίστηκε η αντιμικροβιακή αγωγή με κεφτριαξόνη και βανκομυκίνη (60 mg/kg). Εικόνα 3. Αξονική τομογραφία: Εκτεταμένη πλευριτική συλλογή αριστερά. Η ασθενής παρουσίασε προοδευτική κλινική βελτίωση με υποχώρηση του πυρετού και των δεικτών φλεγμονής. Την 26η ημέρα της νοσηλείας (24 ημέρες με κεφτριαξόνη και 18 ημέρες με βανκομυκίνη) η ασθενής εμφάνισε διάχυτο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα σε κορμό, άκρα και πρόσωπο με απολέπιση (Εικόνα 4) και πυρετό (38,5 C), ίκτερο, ηπατομεγαλία, γενικευμένη λεμφαδενίτιδα και φαρυγγοδυνία. Από τον εργαστηριακό έλεγχο παρατηρήθηκε λευκοκυττάρωση με ηωσινοφιλία (WBC: /μL PO:49.6%, LY:24,4%, EO:12,4%) τρανσαμινασαιμία (SGOT:520 U/L, SGPT:680 U/L) καθώς και υπερχολερυθριναιμία (ολική χολερυθρινη 4 mg/dl ). Ο 17

18 ΓΚΑΤΖΟΦΛΙΑ ΑΝΝΑ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ πλήρης ορολογικός έλεγχος (CMV, EBV, Τοξόπλασμα, HSV 1/2, Parvo Virus, Mυκόπλασμα, Hepatitis Α,B,C) ήταν αρνητικός και δεν ανευρέθησαν αντιπυρηνικά αντισώματα ούτε αντισώματα έναντι των λείων μυικών ινών. Το υπερηχογράφημα κοιλίας έδειξε ηπατομεγαλία, αύξηση του μεγέθους των νεφρών, παρουσία λεμφαδένων στην πύλη του ήπατος. Εικόνα 4. Διάχυτο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα με απολέπιση και πορφυρικά στοιχεία. Με την υπόνοια συστηματικής συνδρομής από υπερευαισθήσια σε φάρμακα και ειδικότερα του συδρόμου DRESS, διεκόπη η χορήγηση φαρμάκων και η ασθενής αντιμετωπίστηκε με μεθυλπρεδνιζολόνη, γ-σφαιρίνη και αντιισταμινικά. Προοδευτικά, ο πυρετός και ο ίκτερος υποχώρησαν και το εξάνθημα έγινε αποφολιδωτικό. Η ύφεση όλων των συμπτωμάτων επιτεύχθηκε εντός 10 ημερών. Ο πλήρης αλλεργιολογικός έλεγχος που ακολούθησε ήταν αρνητικός. Το παιδί εξήλθε από το νοσοκομείο σε καλή γενική κατάσταση με διάγνωση: επιπλεγμένη πνευμονία- Σύνδρομο Dress. Συζήτηση Το σύνδρομο DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) περιλαμβάνει όλες εκείνες τις περιπτώσεις 18

19 ΣΥΝΔΡΟΜΟ DRESS ΣΕ ΠΑΙΔΙ ΜΕ ΕΠΙΠΛΕΓΕΝΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ φαρμακευτικών εξανθημάτων που συνοδέυονται από ηωσινοφιλία, πυρετό, λεμφαδενοπάθεια και συστηματική προσβολή οργάνων. Εμφανίζεται 2 εως 8 εβδόμαδες μετά από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής και έχει θνησιμότητα εως 10%. Ο όρος χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά το από τον Bocquet και τους συνεργάτες του το Τα κριτήρια διάγνωσης του συνδρόμου περιλαμβάνουν: 1. Προσβολή δέρματος: κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα με απολέπιση 2. Πυρετός 3. Αιματολογικές διαταραχές Εοσινοφιλία >1,5 10*9 /l ή παρουσία από άτυπα λεμφοκύτταρα 4. Σπλαχνική συμμετοχή με - Ηπατίτιδα (με Τρανσαμινασαιμία) - Λεμφαδενοπάθεια - Νεφρίτιδα - Πνευμονίτιδα - Μυοκαρδίτιδα/περικαρδίτιδα Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από: Υποτροπή νόσου Σύνδρομο Steven Johnson Σύνδρομο Kawasaki Ιογενή λοίμωξη (CMV, EBV, Τοξόπλασμα, HSV 1/2, Parvo Virus, Mυκόπλασμα, Hepatitis Α,B,C) Φαρμακευτικό εξάνθημα Πολύμορφο εξάνθημα Η θεραπεία είναι υποστηρικτική των συμπτωμάτων και των επιπλοκών. Χορηγούνται στεροειδή, γ-σφαιρίνη και αντιισταμινικά. Η παθοφυσιολογία του συνδρόμου είναι άγνωστη. Παράγοντες που επηρεάζουν είναι η μειωμένη κάθαρση της φαρμακευτικής ουσίας, η λοίμωξη από τον ερπητοιό HHV6, η ανοσοανεπάρκεια και άλλοι παράγοντες που δεν είναι ακόμα γνωστοί. Οι φαρμακευτικές αντιδράσεις συχνά λαμβάνουν άτυπες εικόνες και προκαλούν σύγχυση στην καθημερινή πράξη. Παρά την προσπάθεια ορισμού διαγνωστικών κριτηρίων, κάποια περιστατικά βρίσκονται στην γκρίζα ζώνη. Η διάγνωση του συνδρόμου DRESS στην ασθενή μας ήταν προφανής, γιατί πληρούσε όλα τα κριτίρια διάγνωσής του (πυρετός, προσβολή δέρματος, λεμφαδενοπάθεια, υπερηωσινοφιλία, ηπατί- 19

20 ΓΚΑΤΖΟΦΛΙΑ ΑΝΝΑ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ τιδα). Αναφορικά με τον αιτιολογικό παράγοντα, δεν κατέστη δυνατό να ταυτοποιηθεί. Το πιθανότερο ήταν να οφείλεται στην κεφτριαξόνη, υπέρ του οποίου συνηγορεί η αναφορά στη διεθνή βιβλιογραφία δυο αναλόγων περιπτώσεων συνδρόμου DRESS από κεφτριαξόνη. Το σύνδρομο DRESS περιλαμβάνει όλες εκείνες τις περιπτώσεις που δεν μπορούν να ενταχθούν στις νοσολογικές οντότητες που έχουν μέχρι σήμερα περιγραφεί όμως αποτελεί κατάσταση απειλητική για την ζωή και είναι ζωτικής σημασίας η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής και η αποφυγή χορήγησης των φαρμάκων που το προκάλεσαν. Βιβλιογραφία 1. Tas S, Simonart T. Management of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome): an update. Dermatology 2003;206(4): Tas S, Simonart T. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome). Acta Clin Belg 1999;54(4): Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drug-induced pseudolymphoma and drug hypersensitivity syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms: DRESS). Semin Cutan Med Surg 1996;15(4): Chen YC, Chiu HC, Chu CY. Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms: A Retrospective Study of 60 Cases. Arch Dermatol 2010 [epub ahead of print]. 5. Kano Y, Shiohara T. The variable clinical picture of drug-induced hypersensitivity syndrome/drug rash with eosinophilia and sytemic symptoms in relation to the eliciting drug. Immunol Allergy Clin North Am 2009;29(3):

21 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 3 Ενωρίς εμφάνιση ήβης σε κορίτσι με σύνδρομο Wolf-Hirschhorn Μερόπη Δημητριάδου Αθανάσιος Χριστοφορίδης Εισαγωγή Το σύνδρομο Wolf-Hirschhorn είναι σπάνιο (συχνότητα 1: γεννήσεις) και οφείλεται σε απώλεια γενετικού υλικού στο τελομερικό τμήμα του βραχέος σκέλους του χρωμοσώματος 4 (1). Πρωτοπεριγράφηκε το 1965 από τους Hirschhorn και Wolf και μέχρι σήμερα είναι καταγεγραμμένα στην παγκόσμια βιβλιογραφία περίπου 200 περιστατικά (2). Οι πάσχοντες από το σύνδρομο εμφανίζουν διάχυτη νευροαναπτυξιακή διαταραχή, γεγονός που τους καθιστά ευαίσθητους στη διαχείρηση θεμάτων εφηβείας. Ως έναρξη ήβης στα κορίτσια ορίζεται η εμφάνιση δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου, που φυσιολογικά συμβαίνει μετά την ηλικία των 8 ετών. Ωστόσο, η μέση ηλικία εμφάνισης της ήβης παρουσιάζει ευρεία διακύμανση στις διάφορες εθνότητες, κυμαινόμενη από 8,8-11,2 έτη (3). Η μέση ηλικία εμφάνισης ήβης και εμμηναρχής στον Ελληνικό πληθυσμό είναι τα 10,6 και 12,3 έτη αντίστοιχα (3). Τα τελευταία χρόνια γίνεται ολοένα και περισσότερος λόγος για την «ενωρίς εμφάνιση ήβης» υποδηλώνοντας έτσι την εμφάνιση της ήβης μεταξύ των 8-10 ετών, δηλαδή όχι παθολογικά πρώιμα, αλλά ενωρίτερα από την αναμενόμενη μέση ηλικία εμφάνισης (4). Η ενωρίς εμφάνιση της ήβης αποτελεί συχνά αίτιο προβληματισμού των γονέων, ενώ ορισμένες φορές χρήζει παρέμβασης. Περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς με σύνδρομο Wolf- Hirschhorn λόγω της σπανιότητας της περίπτωσης, αλλά και λόγω της ενωρίς εμφάνισης ήβης και των χειρισμών που απαιτήθηκαν. 21

22 ΜΕΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ, ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ Περιγραφή περίπτωσης Κορίτσι ηλικίας 8 ετών και 10 μηνών, με γνωστό σύνδρομο Wolf-Hirschhorn, εισήχθη προγραμματισμένα στην Κλινική για ενδοκρινολογικό έλεγχο της πρόσθιας υπόφυσης και εκτίμησης της ήβης. Η διάγνωση του συνδρόμου τέθηκε προγεννητικά, όταν σε ηλικία κύησης 32 εβδομάδων, εξαιτίας ενδομήτριας δυστροφίας, διενεργήθηκε αμνιοπαρακέντηση. Ο εμβρυικός καρυότυπος [46ΧΧ,del (4)(p16.1)(WHSCR-)], του οποίου η κλινική συνέπεια είναι το σύνδρομο Wolf-Hirschhorn, γνωστοποιήθηκε μετά τη γέννηση του παιδιού, η οποία έγινε σε ηλικία κύησης 35 εβδομάδων και με καισαρική τομή λόγω της προαναφερόμενης ενδομήτριας δυστροφίας. Ο έλεγχος του καρυοτύπου των γονέων ήταν φυσιολογικός, οπότε και η απώλεια του γενετικού υλικού θεωρήθηκε de novo. Κατά τη νεογνική ηλικία νοσηλεύτηκε σε μονάδα εντατικής νοσηλείας για διάστημα 31 ημερών λόγω ήπιας περιγεννητικής ασφυξίας, παροδικής ταχύπνοιας και ενδομήτριας δυστροφίας, ενώ στα πλαίσια του γενικότερου ελέγχου του συνδρόμου αναδείχθηκαν μικρού μεγέθους νεφροί αμφοτερόπλευρα και μη ειδικά ευρήματα αυξημένης ηχογένειας της αριστερής κοιλίας του εγκεφάλου. Σε ηλικία 13 μηνών, εμφάνισε σπασμούς που συνοδεύονταν από παθολογικά ηλεκτροεγκεφαλογραφικά ευρήματα. Υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου που ανέδειξε εστίες λευκοεγκεφαλοπάθειας περικοιλιακά και υποπλαστική διαμόρφωση του μεσολοβίου. Το παιδί τέθηκε σε αντιεπιληπτική αγωγή με λαμοτριγίνη, σε δοσολογία σταδιακά αυξανόμενη λόγω της μη ικανοποιητικής ανταπόκρισης, ενώ από την ηλικία των 6,5 ετών είναι ελεύθερο επεισοδίων σπασμών και αγωγής. Κατά την εισαγωγή, η ασθενής παρουσίαζε το ιδιάζον προσωπείο του συνδρόμου με υπερτελορισμό, πλατιά ραμφοειδή μύτη, στενό φίλτρο και άνω χείλος, με γωνίωση προς τα κάτω του στόματος, χαμηλή πρόσφυση ώτων και μικροοπισθογναθισμό (Εικόνα 1), ενώ ήταν έκδηλη η καθυστέρηση της σωματικής αύξησης, με τις σωματομετρικές της παραμέτρους να βρίσκονται εκτός φυσιολογικών ορίων [Βάρος:20,8Kg (<3η Ε.Θ.), Ύψος: 110,4cm (<3η Ε.Θ.)]. Επιπλέον, εμφάνιζε πλατυποδία και έξω στροφή της ονυχοφόρου φάλαγγας του δείκτη της αριστεράς άκρας χειρός (Εικόνα 2). Επικοινωνούσε με λαρυγγισμούς και δισύλλαβους ήχους, βάδιζε με υποστήριξη, χωρίς έλεγχο των σφιγκτήρων. Η σταδιοποίηση της ήβης κατά Τanner, εκτιμήθηκε ως εξής: μέγεθος μαζικού αδένα: 2, τρίχωση εφήβαιου: 2, τρίχωση μασχάλης: 2. Η οστική της ηλικία ήταν συμβατή με τη χρονολογική της ηλικία. Τα αποτελέσματα του ενδοκρινολογικού ελέγχου έδειξαν φυσιολογική έκκριση αυξητικής ορμόνης, εφηβικού τύπου απάντηση στη δοκιμασία LHRH 22

23 ΕΝΩΡΙΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΗΒΗΣ ΣΕ ΚΟΡΙΤΣΙ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ WOLF-HIRSCHHORN και φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία. Η μαγνητική τομογραφία υποθαλάμου-υπόφυσης ήταν φυσιολογική και μοναδικό εύρημα από την MRI εγκεφάλου ήταν το παθολογικό MR σήμα στη λευκή ουσία των μετωπιαίων λοβών. Εικόνα 1. Η ασθενής παρουσίαζε το χαρακτηριστικό προσωπείο του συνδρόμου: υπερτελορισμός, πλατιά ραμφοειδή μύτη, στενό φίλτρο, στενό άνω χείλος με γωνίωση προς τα κάτω του στόματος, χαμηλή πρόσφυση ώτων και μικροοπισθογναθισμό. Εικόνα 2. Ελάσσονες μυοσκελετικές παραμορφώσεις όπως έξω στροφή της ονυχοφόρου φάλαγγας του δείκτη της αριστεράς άκρας χειρός και πλατυποδία. 23

24 ΜΕΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ, ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ Εξαιτίας της ενωρίς εμφάνισης ήβης της ασθενούς, με τη σύμφωνη γνώμη των γονέων, αποφασίστηκε η αναστολή της ήβης με συνθετικό ανάλογο της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH). Συζήτηση Γενετικό έλλειμα του τελομερικού τμήματος του βραχέος σκέλους στο χρωμόσωμα 4 εκφράζεται κλινικά ως σύνδρομο Wolf- Hirschhorn, συνήθως δημιουργείται de novo, ενώ σπανιότερα είναι γονεϊκής προέλευσης. Ο βασικός φαινότυπος του συνδρόμου συνίσταται στην τετράδα: α) τυπικό προσωπείο, β) νοητική υστέρηση, γ) σπασμοί και δ) καθυστέρηση της αύξησης (5), που εκδήλωνε πλήρως και η ασθενής που περιγράφεται. Η κριτική περιοχή του συνδρόμου έχει χαρτογραφηθεί στην θέση 4p16.3 και εκτείνεται από 1,27 μεγαβάσεις (Mb) μέχρι και 2,2Mb (6). Στην περιοχή αυτή εδράζονται διάφορα γονίδια, των οποίων ο ρόλος διερευνάται ως προς τη συμβολή τους στο φαινότυπο του συνδρόμου, ενώ αναμφισβήτητος θεωρείται ο ρόλος του WHSC1 γονιδίου. Μελέτες συσχέτισης γονοτύπου-φαινοτύπου έχουν αναδείξει τη συνάφεια ανάμεσα στη βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων και το εύρος του γενετικού ελλείμματος, με συνέπεια την κατάταξη του φαινότυπου του συνδρόμου σε ήπιο, κλασικό και σοβαρό (1). Τα δυσμορφικά χαρακτηριστικά του προσώπου περιλαμβάνουν το προέχον μέτωπο, την προπέτεια του μεσόφρυου, τον υπερτελορισμό και την πλατιά ραμφοειδή μύτη που στο σύνολο τους συνθέτουν την εικόνα της «ελληνικής περικεφαλαίας», όπως έχει καθιερωθεί να ονομάζεται διεθνώς το προσωπείο του συνδρόμου (5). Επιπλέον, μπορεί να συνυπάρχουν μικρο-οπισθογναθισμός, χαμηλή πρόσφυση ώτων, στενό φίλτρο και στενό άνω χείλος, όπως και στην ασθενή που περιγράφεται, ενώ είναι συχνές και οι διαταραχές της μέσης γραμμής (σχιστίες). Η καθυστέρηση της αύξησης είναι έκδηλη ήδη από την ενδομήτρια ζωή, οδηγώντας πολλές φορές στην πρώιμη διάγνωση του συνδρόμου, συνεχίζεται ωστόσο και μετέπειτα με μια πολυπαραγοντική αιτιολογία. Υπεύθυνο γονίδιο δεν έχει ακόμη ταυτοποιηθεί, ενώ παράγοντες όπως η υποτονία, ανωμαλίες του πεπτικού, σχιστίες, ανωμαλίες οδόντων και μεταβολικές διαταραχές που συνοδεύουν το φαινότυπο του συνδρόμου συντελούν με τη σειρά τους στην εκδήλωση της δυστροφίας (6). Η γενικευμένη αναπτυξιακή διαταραχή είναι από τα κύρια χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Οι πάσχοντες εμφανίζουν δείκτη νοημοσύνης που κυμαίνεται από 33 έως 64 (Μέσος όρος: 44,1) (7). Επικοινωνούν με λαρυγγισμούς και δισύλλαβους ήχους, ενώ οι μισοί μόνο ασθενείς βαδίζουν ανεξάρτητα. Μόλις το 18% των ασθε- 24