Βασικές αρχές του ΓεΣΥ και της αποζημίωσης φαρμάκων σε περιβάλλον ΓΕΣΥ

Transcript

1 Βασικές αρχές του ΓεΣΥ και της αποζημίωσης φαρμάκων σε περιβάλλον ΓΕΣΥ Δρ Παναγιώτης Πέτρου Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ) ", 20/10/2018

2 Θέματα 1. Κύρια χαρακτηριστικά του ΓεΣΥ 2. Αποζημίωση φαρμάκων 3. Το Σύστημα Πληροφορικής

3 1. Κύρια χαρακτηριστικά του ΓεΣΥ

4 Οι Βασικές Αρχές Καθολικό Κοινωνικό Κάλυψη όλου του πληθυσμού ανεξαρτήτως εισοδήματος και κατάστασης υγείας Συνεισφορά από όλους στη βάση του εισοδήματος τους Όλες οι εισφορές διοχετεύονται στην υγεία Αλληλέγγυο Προσβάσιμο Ολοκληρωμένο Οι υγιείς για τους ασθενείς Οι έχοντες για τους μη έχοντες Ισότιμη πρόσβαση δικαιούχων Ελεύθερη επιλογή παροχέα σε δημόσιο και ιδιωτικό τομέα Παροχή συνολικής φροντίδας υγείας Εφαρμογή εθνικών προγραμμάτων πρόληψης

5 Ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας Περί Γενικού Συστήματος Υγείας Νόμοι του Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ) νομικό πρόσωπο δημοσίου δικαίου εφαρμογή του Γενικού Συστήματος Υγείας (ΓεΣΥ) διαχείριση του Ταμείου παρακολούθηση και διαχείριση του Συστήματος

6 13μελές Διοικητικό Συμβούλιο Πρόεδρος Γ. Δ/ντής Υπ. Υγείας Γ. Δ/ντής Υπ. Οικονομικών Κυβέρνηση 2 μέλη Εργοδότες 3 μέλη Εργαζόμενοι 3 μέλη Αυτοτελώς Εργ. 1 μέλος Ασθενείς 1 μέλος Τετραμερής διακυβέρνηση: κράτος, εργοδότες, εργαζόμενοι, ασθενείς Αυτονομία, θωράκιση από πολιτικές παρεμβάσεις, διασφάλιση της συναίνεσης στη λήψη αποφάσεων

7 Ποιοι παρέχουν τις υπηρεσίες υγείας στα πλαίσια του ΓεΣΥ Όσοι πληρούν τις ελάχιστες απαιτήσεις που αφορούν στα προσόντα και υποδομή και θα συμβληθούν με τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας. Δημόσιος Τομέας Ιδιωτικός Τομέας

8 Ροή ασθενών

9 Πρόσβαση στις υπηρεσίες φροντίδας υγείας Απευθείας πρόσβαση Προσωπικός Ιατρός Γυναικολόγοι (Γυναίκες 15 χρ.) Προληπτική οδοντιατρική φροντίδα ΤΑΕΠ Ασθενοφόρα Με παραπεμπτικό ή απευθείας Μόνο με παραπεμπτικό Ειδικοί Ιατροί Απευθείας πρόσβαση:συνεισφορά I Φαρμακεία, Εργαστήρια, Νοσηλευτές, Μαίες Άλλοι Επαγγελματίες Υγείας Νοσηλευτήρια

10 Χρονοδιάγραμμα εφαρμογής του ΓεΣΥ Νοέμβριος 2018 Ιούνιος 2019 Παραλαβή του 1 ου μέρους του Συστήματος Πληροφορικής Εγγραφή παροχέων φροντίδας υγείας Συμβάσεις με παροχείς Εγγραφή δικαιούχων Έναρξη της 1 ης φάσης Εξωνοσοκομειακή φροντίδα υγείας Προσωπικοί Ιατροί, Ειδικοί Ιατροί, Φάρμακα και Κλινικές Εργαστηριακές Εξετάσεις Ιούνιος 2020 Έναρξη 2 ης φάσης Πλήρης εφαρμογή του ΓεΣΥ ΟΑΥ: Παγκ. Σύνδεσμος Πολλαπλής Σκλήρυνσης, 10 Ιουλίου 2018

11 Εκτίμηση εθνικών δαπανών υγείας και δαπανών ΓεΣΥ* * Εκτιμήσεις αναλογιστών Mercer 2013 Συνολικές δαπάνες υγείας (εκ.) Δαπάνες ΓεΣΥ (εκ.) ΟΑΥ: Παγκ. Σύνδεσμος Πολλαπλής Σκλήρυνσης, 10 Ιουλίου 2018

12 Χρηματοδότηση ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΕΙΣΦΟΡΕΩΝ Μάρτιος 2019* Μάρτιος 2020** Μισθωτοί 1,70% 2,65% Συνταξιούχοι 1,70% 2,65% Άλλα Εισοδήματα 1,70% 2,65% Αξιωματούχοι 1,70% 2,65% Αυτοτελώς Εργαζόμενοι 2,55% 4,00% Εργοδότες 1,85% 2,90% Κράτος (Πάγιο Ταμείο της Δημοκρατίας) 1,65% 4,70% Ποσό εισφοράς ανά φυσικό πρόσωπο: εφαρμόζεται οροφή στα εισοδήματα ύψους *Ποσοστά εισφορών που θα αποκόπτονται από 1 η Μαρτίου 2019 για εφαρμογή εξωνοσοκομειακής φροντίδας ** Ποσοστά εισφορών που θα αποκόπτονται από 1 η Μαρτίου 2020 για πλήρη εφαρμογή του ΓεΣΥ

13 Συμπληρωμή ΣΤΟΧΟΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΗΣ Υπεύθυνη χρήση Αποφυγή κατάχρησης και σπατάλης Συγκράτηση και επιμερισμός του κόστους ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΣΒΑΣΗ Εφαρμογή οροφής (ανώτατο όριο συμπληρωμής) ΔΕΝ υπάρχει συμπληρωμή Στον Προσωπικό Ιατρό Στη χρήση Ασθενοφόρου Στην Ενδονοσοκομειακή Φροντίδα ΕΤΗΣΙΑ ΟΡΟΦΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΩΝ Γενικός Πληθυσμός: 300 Χαμηλοσυνταξιούχοι και 21 χρόνων: 75 Λήπτες βοηθήματος ΕΕΕ: 75 Θα καταβάλλεται ένα σταθερό χαμηλό ποσό ανά φάρμακο (1 ), ανά εργαστηριακή εξέταση ή πάνελ (1 ) και ανά επίσκεψη στους Ειδικούς Ιατρούς (6 ), ΤΑΕΠ (10 ) και ΑΕΥ (10 )

14 Σφαιρικός Προϋπολογισμός Προσωπικοί Ιατροί Ενδονοσ. Περίθαλψη Ειδικοί Ιατροί για εξωτερικούς ασθενείς ΤΑΕΠ Ασθενοφόρα Εργαστήρια Φάρμακα Άλλοι Φαρμακοποιοί Επαγγελματίες Υγείας Π.Ι για ενήλικες Π.Ι. παιδίατροι Εξετάσεις ρουτίνας Εξειδικευμ. εξετάσεις Φυσιοθεραπευτές

15 Χαρακτηριστικά του Σφαιρικού προϋπολογισμού Διασφαλίζει ότι η πραγματική δαπάνη για κάθε κατηγορία παροχέα δεν μπορεί να υπερβεί το ποσό που καθορίστηκε για το συγκεκριμένο οικονομικό έτος Σφαιρικός Προϋπολογισμός Η αποζημίωση για οποιαδήποτε υπηρεσία φροντίδας υγείας προσαρμόζεται ανάλογα με τον αριθμό των περιστατικών Εφαρμόζεται σε όλες τις κατηγορίες παροχέων Εφαρμόζεται μέσω του μηχανισμού αναπροσαρμογής της τιμής της μονάδας (point system) για υπηρεσίες και επιστροφών (Discounts & Clawback) για προϊόντα

16 1. Αποζημίωση φαρμάκων

17 Κατάλογος Φαρμακευτικών Προϊόντων (ΚΦΠ) Συνταγογραφούμενα φάρμακα Θα περιλαμβάνει όλα τα φάρμακα του κρατικού συνταγολογίου εκτός Μη Συνταγογραφούμενα (ΜΗΣΥΦΑ) Διευρυμένος (θα περιλαμβάνει όλα τα φάρμακα της κάθε κατηγορίας)

18 Διαδικασία ένταξης νέου φαρμάκου στον ΚΦΠ 5. Συμπ/ρίληψη στον ΚΦΠ 1. Αίτηση από Κάτοχο Άδειας Κυκλοφορίας Επιστημονική Επιτροπή από Υπουργικό Συμβούλιο Προσφυγή σε Αναθεωρητικό Συμβούλιο Φαρμάκων σε περίπτωση απόρριψης 4. Εισήγηση έγκρισης ή απόρριψης 3. Αξιολόγηση φαρμ/κού προϊόντος 2. Δύο Συμβ/λευτικές Επιτροπές (i) Φαρμάκων (ii) Αποζημ. Επιστημονική Επιτροπή από ΔΣ ΟΑΥ

19 Εξωνοσοκομειακά φάρμακα (εκτός καινοτόμων και ορφανών) - 1 από 2 Αποζημίωση φθηνότερου φαρμάκου στη βάση: δραστικής ουσίας ή/και θεραπευτικής κατηγορίας Ο δικαιούχος θα μπορεί να λαμβάνει ακριβότερο φάρμακο (π.χ. πρωτότυπο ή άλλο ανταλλάξιμο φάρμακο*) καταβάλλοντας τη Συνεισφορά ΙΙ Συνεισφορά ΙΙ: Το ποσό που θα καταβάλλει ο δικαιούχος αν ο ιατρός συνταγογραφήσει διαφορετικό προϊόν από το φθηνότερο π.χ. ο ιατρός επέλεξε το πρωτότυπο και ο δικαιούχος δεν αποδέχεται γενερική αντικατάσταση. *Με εξασφάλιση νέας συνταγής όταν πρόκειται για διαφορετική δραστική ουσία

20 Εξωνοσοκομειακά φάρμακα (εκτός καινοτόμων και ορφανών) - 2 από 2 Καθορισμός ανταλλάξιμων φαρμάκων βάσει επιστημονικής τεκμηρίωσης μετά από εισήγηση της επιστημονικής Συμβουλευτικής Επιτροπής Φαρμάκων. Στις περιπτώσεις όπου λαμβάνεται το φθηνότερο φάρμακο ο δικαιούχος επιβαρύνεται μόνο με Συμπληρωμή.

21 Τρόποι καθορισμού φθηνότερου φαρμάκου 1 Βάσει δραστικής ουσίας Βάσει δραστικής ουσίας (ATC5) - πρωτότυπο και τουλάχιστον ένα γενόσημο στην αγορά 2 Βάσει θεραπευτικής κατηγορίας Βάσει ίδιας ATC4 κατηγορίας (π.χ ACE inhibitors, Στατίνες) 3 Βάσει θεραπευτικής κατηγορίας (+) Βάσει ίδιας ATC 4 κατηγορίας αλλά με μοναδική ένδειξη (π.χ Ramipril για υπέρταση με νεφρική ανεπάρκεια)

22 Ενδονοσοκομειακά φάρμακα (εκτός καινοτόμων και ορφανών) Τα ενδονοσοκομειακά φάρμακα θα περιλαμβάνονται στη συνολική αποζημίωση για ενδονοσοκομειακή νοσηλεία με βάση Ομάδων Συγγενών Διαγνώσεων Diagnosis Related Groups (DRG) Στην ενδονοσοκομειακή φροντίδα ΔΕΝ υπάρχει συμπληρωμή

23 Καινοτόμα και ορφανά φάρμακα Τα καινοτόμα και ορφανά φάρμακα (είτε εξωνοσοκομειακά είτε ενδονοσοκομειακά) αξιολογούνται κατά περίπτωση και ακολουθούνται πρωτόκολλα βάσει επιστημονικής τεκμηρίωσης.

24 Καινοτόμα και ορφανά φάρμακα Εξασφάλιση πόρων Υιοθέτηση και εφαρμογή Κατευθυντηρίων Οδηγιών και Πρωτοκόλλων Αποζημίωση στη βάση δραστικής ουσίας ή/και θεραπευτικής κατηγορίας Αποφυγή της σπατάλης και της κατάχρησης μέσω του Συστήματος Πληροφορικής Εξοικονομήσεις από την χρήση γενοσήμων Συμφωνίες ελεγχόμενης εισόδου (Managed Entry Agreements) μεταξύ ΟΑΥ και βιομηχανίας Αύξηση του προϋπολογισμού ετησίως

25 2.Το Σύστημα Πληροφορικής (ΣΠ)

26 Ηλεκτρονική Υγεία (ehealth) Ολοκληρωμένο Σύστημα Πληροφορικής Δραστηριότητες Συνταγογράφηση Φαρμακευτική Αγωγή Διαγνώσεις Υποβολή Απαιτήσεων

27 Δυνατότητες του Συστήματος Πληροφορικής Εκτέλεση όλων των διαδικασιών ηλεκτρονικά Ο ιατρός θα μπορεί να συνταγογραφεί : Τα αποζημιούμενα (μόνο συνταγογραφούμενα) Τα μη αποζημιούμενα (συνταγογραφούμενα και ΜΗΣΥΦΑ*), για σκοπούς διευκόλυνσης της συνταγογράφησης και πληρότητας του ιστορικού του δικαιούχου Activities Prescriptions Drugs *ΜΗΣΥΦΑ: Μη Συνταγογραφούμενα Φάρμακα **Με εξασφάλιση νέας συνταγής Diagnoses Claims submission

28 Δυνατότητες του Συστήματος Πληροφορικής Εμφάνιση ομάδας ανταλλάξιμων προϊόντων και δυνατότητα αντικατάστασης με το φθηνότερο Πρόσβαση στο ιστορικό φαρμακευτικής θεραπείας του δικαιούχου και σε Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες Επαναλαμβανόμενες συνταγές Αυτόματος υπολογισμός ποσού συμμετοχής ασθενή (Συμπληρωμή και Συνεισφορά ΙΙ) Activities και ποσού αποζημίωσης φαρμακείου Prescriptions Drugs Diagnoses

29 Ευχαριστούμε Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας Κλήμεντος 17-19, 4ος Όροφος, 1061 Λευκωσία Τ.Θ , 1641 Λευκωσία, Κύπρος Τηλ: Φαξ: Ιστοσελίδα: