Μετακτινική κολίτιδα: Πρόληψη, διάγνωση και αντιμετώπιση

Transcript

1 13η Πανελλήνια Εκπαιδευτική Συνάντηση ΕΛΙΓΑΣΤ «Εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία και Ηπατολογία» Μετακτινική κολίτιδα: Πρόληψη, διάγνωση και αντιμετώπιση Γεώργιος Π. Καραμανώλης Επικ. Καθηγητής Γαστρεντερολογίας ΕΚΠΑ

2 ορισμός φλεγμονή του βλεννογόνου του εντέρου μετά από ακτινοθεραπεία για εξεργασίες οργάνων της πυέλου κυρίως μετά από ΑΚΘ για καρκίνο προστάτη αφορά κυρίως το ορθό και σπανιότερα το σιγμοειδές οξεία ή χρόνια (> 3 μήνες μετά την ΑΚΘ)

3 μετακτινική ορθίτιδα

4 επιδημιολογία και φυσική ιστορία οξεία: 2-39% (ανάλογα με την τεχνική της ΑΚΘ) συνήθως αυτοπεριοριζόμενη βελτίωση με την διακοπή της θεραπείας έως 20%: ανάγκη διακοπή θεραπείας μετάπτωση σε χρονιότητα Cotti G, et al. 2003; 284 Denton AS, et al. Br J Cancer 2002; 134

5 επιδημιολογία και φυσική ιστορία χρόνια: 2-20% μήνες έως και χρόνια μετά την ΑΚΘ μέσος χρόνος εμφάνισης: 8-12 μήνες πρόληψη ; Garg AK, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 1294 Kuku S, et al. Br J Cancer 2013; 1504

6 συμπτώματα οξεία: διάρροια αποβολή βλέννης τεινεσμός αίσθηση επείγοντος

7 συμπτώματα χρόνια: όπως στην οξεία πάντα αιμορραγία ± σιδηροπενική αναιμία αποφρακτική δυσκοιλιότητα (στένωση) πρωκταλγία ακράτεια από υπερπλήρωση Shadad AK, et al. WJG 2013; 185

8 παθογένεια προοδευτική επιθηλιακή ατροφία και ίνωση αποφρακτική ενδοαρτηρίτιδα χρόνια βλεννογονική ισχαιμία υποβλεννογόνια ίνωση νεοαγγειογένεση Leiper K, et al. Clin Oncol 2007; 724

9 παράγοντες κινδύνου αγγειακή νόσος ΣΔ παθήσεις συνδετικού ιστού ΙΦΝΕ (έως και 46%) AIDS (ανεπάρκεια γλουταθιόνης) κάπνισμα + ΧΜΘ Shadad AK, et al. WJG 2013; 185

10 διάγνωση ενδοσκόπηση: αποκλεισμός αιτιών κολίτιδας έκταση και σοβαρότητα - επικράτηση φλεγμονής - επικράτηση αιμορραγίας - μικτή βιοψίες ; (κίνδυνος συριγγίου) Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293 Wu XR, et al. IBD 2015; 703

11 ενδοσκόπηση

12 ενδοσκόπηση - βαρύτητα Wachter S, et al. Radiother Oncol 2000; 11

13 ενδοσκόπηση - βαρύτητα κατανομή αγγειεκτασίων επιφάνεια που καταλαμβάνουν οι αγγειεκτασίες παρουσία αίματος ορθό (έως και 10 εκ. από την οδοντωτή γραμμή): 1 βαθμός όλο το ορθό ± σιγμοειδές: 2 βαθμοί < 50%: 1 βαθμός όχι : 0 βαθμοί > 50%: 2 βαθμοί ναι: 1 βαθμός ήπια μετακτινή ορθίτιδα: 2 βαθμοί μέτρια μετακτινική ορθίτιδα: 3 βαθμοί σοβαρή μετακτινική ορθίτιδα: 4-5 βαθμοί Karamanolis G, et al. Endoscopy 2009; 529

14 πρόληψη βελτιστοποίηση της τεχνικής της ΑΚΘ μείωση του όγκου της ακτινοβολίας στο ορθό γενετική προδιάθεση ; Fonteyne V, et al. Radiother Oncol 2007; 156 West C, et al. Clin Oncol 2014; 739

15 τεχνική ΑΚΘ ακτινοβολία διαμορφoύμενης έντασης (intensitymodulated RT) + εμφυτευόμενες βασικές συντεταγμένες (implanted fiducial markers) μεγιστοποίηση δόσης ακτινοβολίας στο όργανο-στόχος με ταυτόχρονη μείωση της δόσης στο ορθό Zelefsky MJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 1111 Wortel RC, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015; 737

16 τεχνική ΑΚΘ χρήση βαρέων μορίων όπως τα πρωτόνια και τα ιόντα άνθρακα ιόντα άνθρακα: καλύτερη προστασία Georg D, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 715

17 πρόληψη - φάρμακα σουκραλφάτη (τοπικά ή από του στόματος) αμιφοστίνη περιορισμένη αποτελεσματικότητα δεν συνιστάται η χορήγηση τους προβιοτικά ; Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293

18 πρόληψη «διαχωριστικό» ορθού ενδοορθικά μπαλόνια εμφυτευόμενα «διαχωριστικά»: (απορροφούμενο υδροgel, υαλουρονικό οξύ, κολλαγόνο, μπαλόνι με νερό) - διαπερινεϊκή τοποθέτηση - υπό καθοδήγηση με διαορθικό EUS - υπό τοπική, επισκληρίδιο ή γενική αναισθησία Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293 Smeenk RJ & van Lin ENJT. Radiother Oncol 2013; 155

19 πρόληψη «διαχωριστικό» ορθού van Lin EN, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 799

20 θεραπεία φαρμακευτική ενδοσκοπική χειρουργική βελτίωση με τον χρόνο χωρίς θεραπεία

21 φαρμακευτική θεραπεία στην φλεγμονώδη οθρίτιδα σουκραλφάτη αντιοξειδωτικά υπερβαρικό οξυγόνο Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293

22 σουκραλφάτη υποκλυσμός: 20 ml 10% σουκραλφάτης X2 / ημέρα βελτίωση αιμορραγίας: 77% απουσία ανεπιθύμητων ενεργειών κατάλληλη για μικρής διάρκειας θεραπεία Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293 Kochhar R, et al. DDS 1999; 973

23 βιταμίνες Α/E/C μείωση οξειδωτικού stress βιταμίνη Α: IUX2 / ημέρα - βελτίωση συμπτωμάτων βιταμίνη Ε + C: 400 IU mg X2 / ημέρα - μείωση αιμορραγίας και διάρροιας Ehrenpreis E, eta l. DCR 2005; 1 Kennedy M, et al. AJG 2001; 1080

24 υπερβαρικό οξυγόνο υποστροφή αγγειογένεσης και επανεπιθηλιοποίηση συνήθως σε ανθεκτική μετακτινική ορθίτιδα NNT : 3 περιορισμένη πρόσβαση χρονοβόρα ( min για συνεδρίες ) και ακριβή Rustagi T & Mashimo H. WJG 2011; 4554 Clarke RE, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 134

25 ενδοσκοπική θεραπεία σε αιμορραγία ή σιδηροπενική αναιμία APC (argon plasma coagulation) τοπική έγχυση φορμαλίνης RFA (radiofrequency ablation) Laser Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293

26 APC θεραπεία εκλογής περιορισμένο βάθος ηλεκτροπηξίας (0.5-3 mm) προετοιμασία εντέρου watt και ροή L/min μέσος αριθμός συνεδριών: μεσοδιαστήματα συνεδριών: 2 ημέρες 8 εβδομάδες σύσταση: 4-6 εβδομάδες Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293

27 APC

28 APC βελτίωση αιμορραγίας: 80-90% βελτίωση διάρροιας, τεινεσμού: 60-75% επαναιμορραγία: ανταπόκριση σε νέα συνεδρία επιπλοκές - πρωκταλγία - έλκη: έως 26% - νέκρωση, συρίγγιο - στενώσεις (συνήθως ασυμπτωματικές): 2-13% Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293

29 APC δεν απαιτείται διακοπή της κλοπιδογρέλης ή της ασπιρίνης ασθενείς υπό ασπιρίνη ή αντιαιμοπεταλιακά: - περισσότερες συνεδρίες - κίνδυνος υποτροπής δεν χρειάζεται χορήγηση αντιβιοτικών Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Boustiere C, et al. Endoscopy 2011; 445

30 APC 56 ασθενείς (μέση ηλικία: 68.4 έτη) με μετακτινική μετά από ΑΚΘ για εξεργασία προστάτη αιμορραγία: 21.5 μήνες μετά από ΑΚΘ APC ροή και ένταση: 2.0 L/min και 40 W, αντίστοιχα κατά μέσο όρο 2 συνεδρίες (1-8) ανταπόκριση: 89%, όλοι οι ασθενείς με ήπια και 79% με σοβαρή μετακτινική ορθίτιδα 89.5% σε ύφεση μετά από παρακολούθηση 17.9 μηνών καλή ανοχή Karamanolis G, et al. Endoscopy 2009; 529

31 τοπική έγχυση φορμαλίνης χημικός καυτηριασμός η πιο διαδεδομένη μέθοδος στις ΗΠΑ δυο συγκεντρώσεις: 4% και 10% αποτελεσματικότητα: % μέσος όρος συνεδριών: 3.5 ανά 2-4 εβδομάδες + βιταμίνη Α: μικρότερος αριθμός συνεδριών παρόμοια αποτελεσματικότητα με το APC Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Yeoh, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 954 Patel P, et al. DCR 2009; 1605

32 τοπική έγχυση φορμαλίνης πλεονεκτήματα: - χαμηλό κόστος - εύκολη πρόσβαση - καλή αποτελεσματικότητα ανεπιθύμητες ενέργειες: - χημικό έγκαυμα στο δέρμα - οξεία κολίτιδα - πρωκταλγία, ραγάδα, στενώσεις Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293

33 RFA περιορισμένου βάθους θεραπεία (0.5-1 mm) με γαστροσκόπιο, στην 6 η ώρα 1 mm από την οδοντωτή γραμμή και για μήκος < 6 εκ J/cm 2 και 40 W/cm αποτελεσματικότητα έως 94% μέσος όρος συνεδριών: 2 (1-4) Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293

34 RFA Patel A, et al. Clin Exp Gastroenterol 2014; 453

35 RFA πλεονεκτήματα - θεραπεία εκτεταμένης βλάβης - επανεπιθηλιοποίηση - απουσία στενώσεων και ελκών μειονεκτήματα - μικρές σειρές ασθενών - όχι εφαρμογή στο σιγμοειδές - υψηλό κόστος ανεπιθύμητες ενέργειες: πρωκταλγία Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293

36 χειρουργική θεραπεία λύση «απελπισίας» συνεχιζόμενη αιμορραγία, στένωση, συρίγγιο κολοστομία ή ειλεοστομία πτωχή ανταπόκριση ανεπιθύμητες ενέργειες έως 80%, θνητότητα: 3-9% Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293

37 Karamanolis G, et al. WJGE 2013; 308

38 συμπεράσματα καθυστερημένη επιπλοκή μετά από ΑΚΘ σε όργανα της πυέλου πρόληψη: μείωση του όγκου της ακτινοβολίας στο ορθό φαρμακευτικές επιλογές: μικρή αποτελεσματικότητα θεραπεία εκλογής σε αιμορραγία : ενδοσκοπική είτε με APC είτε με έγχυση φορμαλίνης

39