Αδρανοποίηση - Λευκαφαίρεση. Δρ Ελένη Παππά Βιοπαθολόγος, Δ/ντρια Ν.Υ. Αιμοδοσίας Γ.Ν. Άρτας

Transcript

1 Αδρανοποίηση - Λευκαφαίρεση Δρ Ελένη Παππά Βιοπαθολόγος, Δ/ντρια Ν.Υ. Αιμοδοσίας Γ.Ν. Άρτας

2 Εισαγωγή Σημαντική πρόοδος στην μείωση του κινδύνου εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων σχετιζόμενων με τη μετάγγιση Υπαρκτός κίνδυνος μετάδοσης με τη μετάγγιση παθογόνων εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων σχετιζόμενων με τα λευκοκύτταρα, που ανευρίσκονται μέσα στα μεταγγιζόμενα παράγωγα Για περαιτέρω μείωση κινδύνου αναπτύχθηκαν τεχνολογίες αδρανοποίησης παθογόνων (Pathogen Inactivation technologies, PI technolologies) μέθοδοι λευκαφαίρεσης

3 Αδρανοποίηση (Pathogen inactivation, PI)

4 Ορισμός Διαδικασία επεξεργασίας παραγώγου αίματος, σε σύντομο χρόνο μετά τη συλλογή, με σκοπό την αδρανοποίηση οποιουδήποτε εναπομείναντα λοιμώδους παράγοντα

5 Πιθανά οφέλη Διαδικασίες που στόχευαν στην αύξηση της ασφάλειας του αίματος οδηγούσαν σε μείωση των αποθεμάτων αίματος Αποκλεισμός αιμοδοτών Εισαγωγή νέων δοκιμασιών διαλογής Ψευδώς θετικά αποτελέσματα Η διαθεσιμότητα του αίματος αποτελεί από μόνη της μια παράμετρο ασφάλειας Οι PI μειώνουν περαιτέρω τον κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων ενώ τα αποθέματα αίματος διατηρούνται σταθερά

6 Κίνδυνοι μετάγγισης Βακτήρια Γνωστά παθογόνα Άγνωστα και αναδυόμενα παθογόνα Περιορισμοί μεθόδων ελέγχου Λευκοκύτταρα Οι περισσότεροι ασθενείς που χρήζουν μετάγγισης πάσχουν από σοβαρές ασθένειες και έχουν εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα

7 Γνωστά παθογόνα - Πιθανά οφέλη PI Η εισαγωγή μοριακών μεθόδων (όπως ΝΑΤ) για τον έλεγχο των HIV, HBV και HCV μείωσε τον κίνδυνο μετάδοσής τους μέσω μετάγγισης σε πολύ χαμηλά επίπεδα Υπολειπόμενος κίνδυνος HIV HCV HBV 1: αιμοδοτήσεις 1: αιμοδοτήσεις 1: αιμοδοτήσεις Transfus Apher Sci. 2017;56(3): Κίνδυνος παραμένει Περίοδος του παραθύρου Χρόνια ιαιμία Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα δοκιμασιών ανίχνευσης Οι PI μπορεί να αυξήσουν το επίπεδο ασφάλειας του αίματος αδρανοποιώντας παθογόνα που παραμένουν μη ανιχνεύσιμα

8 Γνωστά παθογόνα - Πιθανά οφέλη PI Σημαντική μείωση κινδύνου από: Ιούς που δεν ελέγχονται σε ρουτίνα (όπως HAV ή PB19) Παθογόνα τα οποία μπορεί και να μην ανιχνευτούν με τις συνήθεις μεθόδους ελέγχου τους (όπως ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV))

9 Βακτήρια - Πιθανά οφέλη Annual Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Report 2016

10 μονάδες αίματος ή παραγώγων 34 περιπτώσεις με μετάγγιση μετάδοση λοιμώξεων 17 βακτηριακές 17 ιογενείς (9 HEV, 3 HCV, 2 HIV, 2 HBV, 1CMV) Βακτήρια - Πιθανά οφέλη

11 Βακτήρια - Πιθανά οφέλη PI Η βακτηριακή επιμόλυνση αίματος και προϊόντων του είναι συχνή Συγκαταλέγεται μεταξύ των αιτιών που προκαλούν σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις μετάγγισης Με αδρανοποίηση των παθογόνων σύντομα μετά την παραγώγηση θα ήταν δυνατόν να μειωθεί σημαντικά ο κίνδυνος μετάγγισης παραγώγων αίματος μολυσμένων με βακτήρια

12 Αναδυόμενα παθογόνα - Πιθανά οφέλη PI Κόκκινο: νέα αναδυόμενα, Μπλε: επαναδυόμενα, Μαύρο: εσκεμένα αναδυόμενα Nature. 2004;430:242 9

13 Αναδυόμενα παθογόνα - Πιθανά οφέλη PI Δικλίδα ασφαλείας έναντι παθογόνων Αναδυόμενων (όπως ο ιός του Δυτικού Νείλου (WNV), ο ιός Chikungunya (CHIKV), ο ιός Dengue (DENV 1 4) και ο ιός Ross River (RRV)) Άγνωστων British Journal of Haematology, 2012, 159, Transfusion 2016 Jun;56(6 Pt 2): H αδρανοποίηση αιμοπεταλίων έχει δειχθεί αποτελεσματική στη πρόληψη μετάδοσης μέσω μεταγγίσεων του ιού Chikungunya σε επιδημία στο Reunion Island, Indian Ocean Transfusion 2009;49:

14 Λευκοκύτταρα - Πιθανά οφέλη PI Λευκοκύτταρα στα παράγωγα του αίματος μπορεί να προκαλέσουν ή να συμβάλλουν σε ανεπιθύμητες αντιδράσεις που περιλαμβάνουν τη με μετάγγιση σχετιζόμενη νόσο μοσχεύματος κατά του ξενιστή (TA-GVHD) στους λήπτες Association Bulletin #16-05, March 17, Methods known to prevent transfusion-associated graft-vs-host disease shall be used, and include either irradiation or the use of a pathogen reduction technology that is known to inactivate residual leukocytes and is cleared or approved by the FDA or Competent Authority. Οι PI μπορούν να προλάβουν αποτελεσματικά την ανάπτυξη TA- GVHD από τα μεταγγιζόμενα κύτταρα, καθιστώντας την αδρανοποίηση εναλλακτική της ακτινοβόλησης

15 Μέθοδοι αδρανοποίησης Η αδρανοποίηση των παθογόνων γίνεται με μεθόδους που εφαρμόζουν φυσικές, χημικές και φωτοχημικές διαδικασίες για να αδρανοποιήσουν αιματογενώς μεταδιδόμενα παθογόνα Τα συστήματα αδρανοποίησης δρουν στις λιπιδικές μεμβράνες ή στα νουκλεϊκά οξέα

16 Μέθοδοι αδρανοποίησης Πλάσματος ή/και αιμοπεταλίων Ερυθρών (RBC) ή ολικού αίματος

17 Μέθοδοι αδρανοποίησης πλάσματος ή/και αιμοπεταλίων Μέθοδος Solvent/ Detergent (S/D) Μέθοδος μπλε του μεθυλενίου με ορατό φως (MB/light) Μέθοδος amotosalen με υπεριώδες (UV) Α φως (amotosalen/uva) Μέθοδος ριβοφλαβίνης με UV φως (riboflavin /UV) Μέθοδος με UVC φως (UVC)

18 Μέθοδος Solvent/ Detergent (S/D) Μηχανισμός δράσης Μέσω βλάβης της λιπιδικής μεμβράνης Παράγωγα αίματος Δεξαμενές πλάσματος Εύρος αδρανοποίησης Ιοί με λιπιδικό φάκελο Κύτταρα Πρωτόζωα Αν και δεν έχει αποτέλεσμα στους ιούς χωρίς φάκελο, προλαμβάνει την μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Α και του parvovirus B19 (PB19) Ακολουθεί απομάκρυνση S/D Τεχνολογία Octaplas Οι PIT S/D δεύτερης γενιάς έχουν σχεδιαστεί να συνδέουν prions κατά τη χρωματογραφία και πιθανά να μειώνουν τον κίνδυνο μετάδοσης prions.

19 Μέθοδος Solvent/ Detergent (S/D) Μηχανισμός δράσης Plasma

20 Μέθοδος Solvent/ Detergent (S/D) Μηχανισμός δράσης Μέσω βλάβης της λιπιδικής μεμβράνης Παράγωγα αίματος Δεξαμενές πλάσματος Εύρος αδρανοποίησης Ιοί με λιπιδικό φάκελο Κύτταρα Πρωτόζωα Αν και δεν έχει αποτέλεσμα στους ιούς χωρίς φάκελο, προλαμβάνει την μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Α και του parvovirus B19 (PB19) Ακολουθεί απομάκρυνση S/D Τεχνολογία Octaplas Οι PIT S/D δεύτερης γενιάς έχουν σχεδιαστεί να συνδέουν prions κατά τη χρωματογραφία και πιθανά να μειώνουν τον κίνδυνο μετάδοσης prions.

21 Μέθοδος μπλε του μεθυλενίου με ορατό φως (MB/light) Μηχανισμός δράσης Καταστροφή του ιικού νουκλεϊκού οξέος αποτρέπει τον πολλαπλασιασμό των παθογόνων Απομάκρυνση λεμφοκυττάρων και υπολειπόμενου ΜΒ με φίλτρο ή χρησιμοποιεί κατάψυξη/απόψυξη για καταστροφή λεμφοκυττάρων χωρίς να απομάκρυνση ΜΒ Παράγωγα αίματος Μονάδες FFP Εύρος αδρανοποίησης παράσιτα ευρύ φάσμα DNA και RNA ιών Τεχνολογίες THERAFLEX MB Springe method Σε χρήση

22 Μέθοδος μπλε του μεθυλενίου με ορατό φως (MB/light) Μηχανισμός δράσης

23 Μέθοδος μπλε του μεθυλενίου με ορατό φως (MB/light) Διαδικασία

24 Μέθοδος μπλε του μεθυλενίου με ορατό φως (MB/light) Μηχανισμός δράσης Καταστροφή του ιικού νουκλεϊκού οξέος αποτρέπει τον πολλαπλασιασμό των παθογόνων Απομάκρυνση λεμφοκυττάρων και υπολειπόμενου ΜΒ με φίλτρο ή χρησιμοποιεί κατάψυξη/απόψυξη για καταστροφή λεμφοκυττάρων χωρίς να απομάκρυνση ΜΒ Παράγωγα αίματος Μονάδες FFP Εύρος αδρανοποίησης παράσιτα ευρύ φάσμα DNA και RNA ιών Τεχνολογίες THERAFLEX MB Springe method Σε χρήση

25 Μέθοδος amotosalen με υπεριώδες (UV) Α φως (amotosalen/uva) Μηχανισμός δράσης Εμποδίζει αντιγραφή DNA, RNA Παράγωγα αίματος Πλάσμα Αιμοπετάλια Εύρος αδρανοποίησης Ιοί με φάκελο Βακτήρια Πρωτόζωα Υπολειπόμενα λευκοκύττα Σύστημα για απομάκρυνση του υπολειπόμενου amotosalen και άλλων προϊόντων Περιλαμβάνει Τεχνολογία INTERCEPT Η μέθοδος εφαρμόζεται ήδη

26 Χιαστή σύνδεση μονόκλωνων & δίκλωνων νουκλεικών οξέων Ελικοειδείς περιοχές Διπλή έλικα DNA ή RNA Μονή έλικα DNA ή RNA

27 Μέθοδος amotosalen με υπεριώδες (UV) Α φως (amotosalen/uva) Μηχανισμός δράσης Amotosalen (S-59) UVA φωτοβόληση Στόχευση Παρεμβολή Χιαστή σύνδεση Ελικοειδής περιοχή μονής η διπλής έλικας DNA η RNA Πολλαπλές χιαστές συνδέσεις εμποδίζουν το διαχωρισμό & την αντιγραφή της έλικας Transfus Med Hemother 2011;38:19 31

28 Μέθοδος amotosalen με υπεριώδες (UV) Α φως (amotosalen/uva) Μηχανισμός δράσης Εμποδίζει αντιγραφή DNA, RNA Παράγωγα αίματος Πλάσμα Αιμοπετάλια Εύρος αδρανοποίησης Ιοί με φάκελο Βακτήρια Πρωτόζωα Υπολειπόμενα λευκοκύτταρα Σύστημα για απομάκρυνση του υπολειπόμενου amotosalen και άλλων προϊόντων Περιλαμβάνει Τεχνολογία INTERCEPT Η μέθοδος εφαρμόζεται ήδη

29 Μέθοδος amotosalen με υπεριώδες (UV) Α φως (amotosalen/uva) Εύρος αδρανοποίησης Transfus Med Hemother 2011;38:19 31

30 Μέθοδος amotosalen με υπεριώδες (UV) Α φως (amotosalen/uva) Μηχανισμός δράσης Εμποδίζει αντιγραφή DNA, RNA Παράγωγα αίματος Πλάσμα Αιμοπετάλια Εύρος αδρανοποίησης Ιοί με φάκελο Βακτήρια Πρωτόζωα Υπολειπόμενα λευκοκύτταρα Σύστημα για απομάκρυνση του υπολειπόμενου amotosalen και άλλων προϊόντων Περιλαμβάνει Τεχνολογία INTERCEPT CE

31 Μέθοδος amotosalen με υπεριώδες (UV) Α φως (amotosalen/uva)

32 Μέθοδος ριβοφλαβίνης με UV φως (riboflavin /UV) Μηχανισμός δράσης Η ριβοφλαβίνη (βιταμίνη Β2) μετά από έκθεση σε UVA και UVB φως ( nm) διαμεσολαβεί μη αναστρέψιμη βλάβη των νουκλεϊκών οξέων Παράγωγα αίματος Πλάσμα Αιμοπετάλια Εύρος αδρανοποίησης Βακτήρια Ιοί με φάκελο Πρωτόζωα Λευκοκύτταρα Τεχνολογία Mirasol

33 Μέθοδος ριβοφλαβίνης με UV φως (riboflavin /UV) Μηχανισμός δράσης

34 Μέθοδος ριβοφλαβίνης με UV φως (riboflavin /UV) Μηχανισμός δράσης Η ριβοφλαβίνη (βιταμίνη Β2) μετά από έκθεση σε UVA και UVB φως ( nm) διαμεσολαβεί μη αναστρέψιμη βλάβη των νουκλεϊκών οξέων Παράγωγα αίματος Πλάσμα Αιμοπετάλια Εύρος αδρανοποίησης Βακτήρια Ιοί με φάκελο Πρωτόζωα Λευκοκύτταρα Τεχνολογία Mirasol

35 Μέθοδος ριβοφλαβίνης με UV φως (riboflavin /UV) Εύρος αδρανοποίησης Transfus Med Hemother 2014;41:309=325

36 Μέθοδος με UVC φως (UVC) Μηχανισμός δράσης UVC χωρίς φωτοδραστικές ουσίες, επιδρά κυρίως στα νουκλεϊκά οξέα των παθογόνων και των WBCs Παράγωγα αίματος Πλάσμα Αιμοπετάλια Εύρος αδρανοποίησης Ιοί Βακτήρια Πρωτόζωα Τεχνολογία THERAFLEX Υποβάλλεται σε κλινική αξιολόγηση και σε δοκιμασίες ασφάλειας

37 Μέθοδος με UVC φως (UVC) Μηχανισμός δράσης

38 Μέθοδος με UVC φως (UVC) Μηχανισμός δράσης UVC χωρίς φωτοδραστικές ουσίες, επιδρά κυρίως στα νουκλεϊκά οξέα των παθογόνων και των WBCs Παράγωγα αίματος Πλάσμα Αιμοπετάλια Εύρος αδρανοποίησης Ιοί Βακτήρια Πρωτόζωα Τεχνολογία THERAFLEX Υποβάλλεται σε κλινική αξιολόγηση και σε δοκιμασίες ασφάλειας

39 Μέθοδος με UVC φως (UVC) Εύρος αδρανοποίησης Transfus Med Hemother 2014;41:309=325

40 Μέθοδοι αδρανοποίησης ερυθρών (RBC) ή ολικού αίματος Μέθοδος ριβοφλαβίνης με UV φως (riboflavin /UV) Μέθοδος S-303 (FRALE) και γλουταθειόνη(gsh)

41 Μέθοδος ριβοφλαβίνης με UV φως (riboflavin /UV) Μηχανισμός δράσης Μη αναστρέψιμη βλάβη των νουκλεϊκών οξέων Παράγωγα αίματος Ολικό αίμα Εύρος αδρανοποίησης Τεχνολογία Mirasol Έχει ολοκληρωθεί κλινική δοκιμή φάσης ΙΙΙ που έδειξε κλινικά σημαντική μείωση του πλασμωδίου της ελονοσίας σε αίματα που υποβλήθηκαν σε αδρανοποίηση με Mirasol σε σύγκριση με το ολικό αίμα που δεν υποβλήθηκε σε αδρανοποίηση, καθώς και χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων που σχετίζονται με τη μετάγγιση Lancet 2016; 387:

42 Μέθοδος S-303 (FRALE) και γλουταθειόνη(gsh) Μηχανισμός δράσης χημική προσέγγιση χρησιμοποιώντας το S-303, για να σχηματίσει μη αναστρέψιμες συνδέσεις στο DNA, αποτρέποντας την αντιγραφή και οδηγώντας σε αδρανοποίηση παθογόνου Παράγωγα αίματος RBC Εύρος αδρανοποίησης Τεχνολογία INTERCEPT Σύστημα αδρανοποίησης 2ης γενιάς Αναμένεται να ξεκινήσει κλινική δοκιμή φάσης ΙΙΙ στην Ευρώπη

43 Μέθοδος S-303 (FRALE) και γλουταθειόνη(gsh) Μηχανισμός δράσης

44 Μέθοδοι αδρανοποίησης ερυθρών (RBC) ή ολικού αίματος Εύρος αδρανοποίησης Transfusion 2015 ;55(12):

45 Μέθοδοι αδρανοποίησης N ENGL J MED 2015, 372;20:

46 Λίστα με χώρες στις οποίες χρησιμοποιούνται συστήματα αδρανοποίησης updated March 2015

47 Πιθανοί περιορισμοί Περιορισμένη ικανότητα αδρανοποίησης σπόριων βακτηρίων Επηρεάζουν τις πρωτεΐνες και προκαλούν μέχρι 40% απώλεια των παραγόντων πήξης και των αναστολέων της. Η μείωση αυτή φαίνεται να είναι κλινικά ασήμαντη. Οι επιδράσεις της αδρανοποίησης στα αιμοπετάλια δεν είναι ξεκάθαρο αν επηρεάζουν το αιμοστατικό αποτέλεσμα Η μελέτη SPRINT δεν βρήκε σημαντική αύξηση στις αιμορραγικές επιπλοκές με τα αδρανοποιημένα αιμοπετάλια σε σχέση με τα αιμοπετάλια χωρίς επεξεργασία. Έτσι οι ερευνητές συμπεραίνουν ότι τα αδρανοποιημένα και τα μη αδρανοποιημένα αιμοπετάλια είναι ισοδύναμα κλινικά Blood 2004; 104: Εμφάνιση οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας σχετιζόμενης με αιμοπετάλια επεξεργασμένα με PI Επαγωγή δημιουργίας νεοαντιγόνων Αλλεργικές αντιδράσεις

48 Σχέση κόστους αποτελεσματικότητας Η εμφάνιση ενός παράγοντα στα πρότυπα του HIV θα βελτίωνε σημαντικά την σχέση κόστους- αποτελέσματος των PI Η διακοπή ή η τροποποίηση των μεθόδων ελέγχου που ισχύουν και των παρεμβάσεων ίσως να έχει μια επιπλέον θετική επίδραση στην σχέση κόστους αποτελεσματικότητας των PI

49 Παρούσα κατάσταση και προοπτική Αρκετές PI για το πλάσμα και τα αιμοπετάλια έχουν πάρει άδεια και χρησιμοποιούνται διεθνώς Καθολική αδρανοποίηση υπάρχει σε Ελβετία και Βέλγιο. Σε άλλες χώρες όπως στη Γαλλία, στη Γερμάνια αλλά και στην Ελλάδα εφαρμόζεται σε ορισμένες αιμοδοσίες Η διαθεσιμότητα PI για τα αιμοπετάλια και το πλάσμα μπορεί να μειώσει τις με μετάγγιση μεταδιδόμενες λοιμώξεις PI μπορούν να προλάβουν αποτελεσματικά την ανάπτυξη TA- GVHD από τα μεταγγιζόμενα κύτταρα, καθιστώντας την αδρανοποίηση εναλλακτική της ακτινοβόλησης Η εφαρμογή PI σε RBC και ολικό αίμα θα βελτίωνε ακόμη περισσότερο την ασφάλεια του μεταγγιζόμενου αίματος Πριν από την ευρεία εφαρμογή PI για τα RBC και το πλήρες αίμα, η τεχνολογία αυτή πρέπει να αποδειχθεί ασφαλής οικονομικά αποδοτική αποτελεσματική στην απενεργοποίηση των παθογόνων

50 Λευκαφαίρεση

51 Ρόλος λευκοκυττάρων Τα λευκοκύτταρα, που φυσιολογικά υπάρχουν στο ολικό αίμα και στα κυτταρικά παράγωγά του θεωρούνται παράγοντες που συμβάλλουν σε ανεπιθύμητες αντιδράσεις μετάγγισης Ανοσολογικά μεσολαβούμενες αντιδράσεις Μετάδοση λοιμώξεων Βλάβες από επαναιμάτωση

52 Ανοσολογικά μεσολαβούμενες αντιδράσεις Αντιδράσεις που σχετίζονται με αλλοευαισθητοποίηση σε λευκοκυτταρικά αντιγόνα Με μετάγγιση σχετιζόμενη αντίδραση μοσχεύματος εναντίον ξενιστή (Transfusion-Associated Graft-versus-Host Disease, TA-GVHD) Με μετάγγιση σχετιζόμενη ανοσοτροποποίηση (Transfusion Related Immunomodilation, TRIM)

53 Αντιδράσεις που σχετίζονται με αλλοευαισθητοποίηση σε λευκοκυτταρικά αντιγόνα Πυρετικές μη αιμολυτικές αντιδράσεις μετάγγισης (Febrile nonhemolytic transfusion reaction, FNHTR Ανθεκτικότητα στη μετάγγιση αιμοπεταλίων Απόρριψη μοσχεύματος

54 Πυρετικές μη αιμολυτικές αντιδράσεις μετάγγισης (FNHTR) Εμφάνιση κατά τη διάρκεια της μετάγγισης ή εντός τεσσάρων ωρών μετά τη μετάγγιση πυρετού (>38 ο C και αύξηση 1 ο C) ή/και φρίκια/ρίγους Αφορούν περίπου 1% των μεταγγίσεων Δεν είναι συνήθως σοβαρές

55 Πυρετικές μη αιμολυτικές αντιδράσεις μετάγγισης (FNHTR) Annual Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Report 2016

56 Πυρετικές μη αιμολυτικές αντιδράσεις μετάγγισης (FNHTR) Αποτέλεσμα αντίδρασης HLA αντισωμάτων του ασθενούς με λευκοκύτταρα του δότη παραγωγής κυτταροκινών από τα λευκοκύτταρα κατά την διάρκεια της αποθήκευσης των παραγώγων αίματος και μετά την μετάγγιση απελευθέρωσης από τα αιμοπετάλια βιοδραστικών ουσιών, που μπορεί να επάγουν παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών από ινοβλάστες, επιθηλιακά και ενδοθηλιακά κύτταρα Προκαλούν δυσφορία στον άρρωστο σημαντικό κόστος αποκλεισμός λοιμωδών αιτιών οξείας αιμολυτικής αντίδρασης σε αρκετές περιπτώσεις απαιτείται να διασταυρωθεί μια επιπλέον μονάδα αίματος και να μεταγγιστεί

57 Αντιδράσεις που σχετίζονται με αλλοευαισθητοποίηση σε λευκοκυτταρικά αντιγόνα ΗLA αντιγόνα που εκφράζονται στην επιφάνεια των λευκοκυττάρων του δότη μπορούν να επάγουν την παραγωγή HLA αντισωμάτων σε πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς Αυξημένο κίνδυνο απόρριψης μοσχεύματος σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση οργάνων μυελού των οστών Ανθεκτικότητα στη μετάγγιση αιμοπεταλίων σε ασθενείς που θα χρειαστούν μεταγενέστερα μεταγγίσεις αιμοπεταλίων

58 Ανοσολογικά μεσολαβούμενες αντιδράσεις Αντιδράσεις που σχετίζονται με αλλοευαισθητοποίηση σε λευκοκυτταρικά αντιγόνα Αντίδραση μοσχεύματος εναντίον ξενιστή (Transfusion-Associated Graft-versus-Host Disease, TA-GVHD) Με μετάγγιση σχετιζόμενη ανοσοτροποποίηση (Transfusion Related Immunomodilation, TRIM)

59 Ανοσολογικά μεσολαβούμενες αντιδράσεις Αντίδραση μοσχεύματος εναντίον ξενιστή (TA-GVHD) σπάνια επιπλοκή της μετάγγισης διαμεσολαβείται από την παρουσία βιώσιμων λεμφοκυττάρων του δότη Με μετάγγιση σχετιζόμενη ανοσοτροποποίηση (transfusion related immunomodilation, TRIM) Ανοσοκατασταλτική δράση αλλογενούς μετάγγισης αίματος (κυρίως των λευκοκυττάρων) αυξημένη συχνότητα μετεγχειρητικών λοιμώξεων υποτροπή των όγκων ενδο-νοσοκομειακή φλεγμονή σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση

60 Μετάδοση λοιμώξεων Τα λευκοκύτταρα εμπλέκονται στη μετάδοση ιογενών λοιμώξεων HTLV-I/II EBV Κυτταρομεγαλοϊός (CMV) Η επανεργοποίηση ιογενών λοιμώξεων μετά μετάγγιση (CMV, HIV)

61 Κυτταρομεγαλοϊός (CMV) Μεταδίδεται σχεδόν αποκλειστικά με τα λευκοκύτταρα Μείζονος κλινικής σημασίας σε μεταγγιζόμενους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο νόσησης από CMV Ασθενείς υπό χημειοθεραπεία με αναμενόμενη σοβαρή ουδετεροπενία Ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (ΜΑΚ) CMV οροαρνητικοί λήπτες CMV οροαρνητικών μοσχευμάτων συμπαγών οργάνων Χαμηλού βάρους πρόωρα νεογνά Η χρήση CMV(-) παραγώγων για την πρόληψη μετάδοσης CMV έχει περιορισμούς Το ποσοστό CMV(+) αιμοδοτών είναι υψηλό Δεν είναι δυνατό να ανιχνευτούν μολυσμένοι αιμοδότες στην περίοδο παραθύρου Θα πρέπει να υπάρχουν αποθέματα CMV(-) και CMV(+)

62 Μετάδοση λοιμώξεων Bακτηριακή επιμόλυνση των ερυθροκυττάρων Σπάνια αλλά σημαντική επιπλοκή της μετάγγισης Υψηλή θνησιμότητα Μεταξύ των πιο συχνών μικροοργανισμών περιλαμβάνονται Yersinia enterocolitica Κάποια είδη Pseudomonas και Enterobacter

63 Βλάβες από επαναιμάτωση Η επαναιμάτωση ισχαιμικού μυοκαρδίου σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις οδηγεί σε περαιτέρω βλάβη ακόμη και σε νέκρωση Η ιστική βλάβη αποτελεί φλεγμονώδη απάντηση στην οποία τα λευκοκύτταρα διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο

64 Λευκαφαίρεση Για την πρόληψη των επιπλοκών της μετάγγισης που σχετίζονται με τα λευκοκύτταρα πραγματοποιείται λευκαφαίρεση

65 Ορισμός H λευκαφαίρεση είναι ένας τεχνικός όρος που χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση των λευκοκυττάρων από το αίμα ή τα παράγωγά του χρησιμοποιώντας ειδικά φίλτρα, με αποτέλεσμα τη μείωση του αριθμού τους σε λιγότερα από 1 x 10 6 ανά μονάδα

66 Αποδεδειγμένα οφέλη λευκαφαίρεσης Η λευκαφαίρεση του ολικού αίματος και των παραγώγων του έχει αποδειχτεί ότι μειώνει: Τις επανειλημμένες πυρετικές, μη αιμολυτικές αντιδράσεις Την αλλοανοσοποίηση σε λευκοκυτταρικά αντιγόνα που μπορεί να δημιουργήσει πρόβλημα στην αντιμετώπιση ασθενών που υποβάλλονται σε Μεταμόσχευση Χρόνια θεραπεία με μετάγγιση (όπως ασθενείς με απλαστική αναιμία ή κακοήθειες του αίματος) Την μετάδοση του CMV σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο νόσησης από CMV

67 Πιθανά οφέλη λευκαφαίρεσης Τα πιθανά οφέλη από την λευκαφαίρεση συμπεριλαμβάνουν τη μείωση της ανοσοτροποποίησης της σχετιζόμενης με τη μετάγγιση της υπερανάπτυξης βακτηρίων της επανενεργοποίησης ιών της βλάβης επαναιμάτωσης που ακολουθεί την καρδιοπνευμονική παράκαμψη των βλαβών αποθήκευσης ερυθροκυττάρων και αιμοπεταλίων της μετάδοσης με μετάγγιση λοίμωξης από Leishmania της μετάδοσης με μετάγγιση της variant Creutzfeldt- Jakob disease (vcjd) H λευκαφαίρεση δε θεωρείται κατάλληλη τεχνική για την πρόληψη της TA-GVHD.

68 Κατευθυντήριες οδηγίες μετάγγισης λευκαφαιρεμένων παραγώγων αίματος Λευκαφαιρεμένα συμπυκνωμένα ερυθρά (Λ-ΣΕ) πρέπει να λαμβάνουν Ασθενείς που έχουν κάνει έστω και ένα επεισόδιο πυρετικής μη αιμολυτικής αντίδρασης κατά την μετάγγιση (FNHΤR) Πολυμεταγγιζόμενοι ασθενείς για να προφυλαχτούν τόσο από τις FNHΤRς, όσο και την αλλοανοσοποίηση έναντι των HPA και HLA (ανθεκτικότητα στις μεταγγίσεις αιμοπεταλίων) Ασθενείς με συγγενείς ή επίκτητες ανοσανεπάρκειες Ασθενείς που υποβάλλονται ή πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (ΜΑΚ) Έγκυες γυναίκες για την αποφυγή μετάδοσης κυρίως της CMV λοίμωξης και άλλων ενδοκυττάριων λοιμώξεων Ενδομήτριες μεταγγίσεις Πρόωρα νεογνά, νεογνά και παιδιατρικοί ασθενείς οπωσδήποτε μέχρι 1 έτους Υποψήφιοι ασθενείς για ΜΑΚ για τη μείωση της πιθανότητας απόρριψης του μοσχεύματος Υποψήφιοι ασθενείς για μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Σε ότι αφορά την ανοσοτροποποίηση δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις, ώστε να συνίσταται η χρήση Λ-ΣΕ σε χειρουργικούς ασθενείς για την πρόληψη των μετεγχειρητικών λοιμώξεων και την υποτροπή του καρκίνου Eλληνική Aιματολογική Eταιρεία, 2010

69 Τεχνικά χαρακτηριστικά Η λευκαφαίρεση μπορεί να πραγματοποιηθεί Πριν από την αποθήκευση κατά τη στιγμή της συλλογής μετά την συλλογή (για προϊόντα αφαίρεσης) εντός 48 ωρών από τη συλλογή (για παράγωγα που προέρχονται από το πλήρες αίμα) Μετά την αποθήκευση Στην αιμοδοσία προ της χορήγησης Παρά την κλίνη του ασθενούς

70 Βέλτιστος χρόνος για την λευκαφαίρεση Πριν από την αποθήκευση για τους ακόλουθους λόγους: Καλύτερος έλεγχος της διαδικασίας και διασφάλιση της ποιότητας Η διήθηση παρά την κλίνη απαιτεί την εκπαίδευση πολλών νοσηλευτών Άμεση διαθεσιμότητα του λευκαφαιρεμένου προ της αποθήκευσης παραγώγου Μικρότερη συχνότητα εμφάνισης FNHTR Μικρότερη συχνότητα εμφάνισης αλλοανοσοποίησης που μπορεί να προκύψει από τη μετάγγιση θραυσμάτων της κυτταρικής μεμβράνης (από αποικοδόμηση των λευκοκυττάρων κατά τη διάρκεια της αποθήκευσης) Ενδεχομένως μειωμένη ανοσοτροποποίηση Αποφυγή ή μείωση της συχνότητας των ανεπιθύμητων αντιδράσεων που σχετίζονται άμεσα με τη διαδικασία διήθησης (όπως η υπόταση) Μείωση της συχνότητας βακτηριακής μόλυνσης των παραγώγων του αίματος λόγω πρώιμης αφαίρεσης των λευκοκυττάρων (ιδιαίτερα όσον αφορά τη Yersinia enterocolitica και τον κοαγκουλάση(-) Staphylococcus)

71 Βέλτιστος χρόνος για την λευκαφαίρεση Μοναδικό σημαντικό πλεονέκτημα της μετά την αποθήκευση λευκαφαίρεσης: Μόνο οι μονάδες που χρειάζονται λευκαφαίρεση θα υποβληθούν σε επεξεργασία Περιορίζεται η επιπλέον δαπάνη της λευκαφαίρεσης στους ασθενείς για τους οποίους υπάρχει ένδειξη

72 Παρούσα κατάσταση Διεθνώς πολλές χώρες εφαρμόζουν καθολική λευκαφαίρεση (σε όλες τις μονάδες ολικού αίματος, ερυθροκυττάρων και αιμοπεταλίων) ως μέρος της πολιτικής ασφάλειας του αίματος

73 Παρούσα κατάσταση Στην Ελλάδα όπως και σε άλλες χώρες παγκοσμίως χρησιμοποιείται επιλεκτική λευκαφαίρεση για ασθενείς που χρήζουν μετάγγιση με λευκαφαιρεμένα παράγωγα βάση τεκμηριωμένων ενδείξεων Ο κύριος λόγος μη εφαρμογής καθολικής λευκαφαίρεσης φαίνεται να είναι ο προβληματισμός σχετικά με τη σχέση κόστους-οφέλους

74 Συμπεράσματα Η πρόοδος της τεχνολογίας στην ιατρική των μεταγγίσεων είναι μια διαδικασία που στοχεύει στην αύξηση της ασφάλειας των μεταγγιζόμενων παραγώγων αίματος Η διαθεσιμότητα και εφαρμογή τεχνικών αδρανοποίησης παθογόνων και λευκαφαίρεσης σχετίζεται με σημαντικά οφέλη στους μεταγγιζόμενους ασθενείς, μειώνοντας την εμφάνιση συχνών και σημαντικών επιπλοκών μετάγγισης Η συγκεντροποίηση που επιχειρείται από το Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας μπορεί να καταστήσει εφικτή την σε ευρεία κλίμακα αδρανοποίηση προϊόντων αίματος καθώς και την εφαρμογή καθολικής λευκαφαίρεσης στη χώρα μας

75 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!