ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Φιλίππου Γεωργία Ακτινοθεραπεύτρια Ογκολόγος. Φεβρουάριος 14,2011

Transcript

1 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Φιλίππου Γεωργία Ακτινοθεραπεύτρια Ογκολόγος Φεβρουάριος 14,2011

2

3 Ανατομία Ο προστάτης είναι ένα όργανο ενδοδερμικής προέλευσης. Έχει σχήμα και μέγεθος κάστανου με όγκο 20ml(o παθολογικός έχει όγκο περίπου το διπλάσιο).

4 Ανατομικά όρια Βρίσκεται εντός της ελάσσονος πυέλου πίσω από το κατώτερο σημείο της ηβικής σύμφυσης και μπροστά από τη λήκυθο του ορθού. Προς τα πάνω βρίσκεται η ουροδόχος κύστη και οι σπερματοδόχες κύστες μαζί με τις σπερματοδόχες ληκύθους. Κάτω βρίσκεται το ουρογεννητικό τρίγωνο.

5 Ανατομία Ο προστάτης αποτελείται από 3 ζώνες Περιφερική ζώνη 70% του οργάνου(το συχνότερο σημείο εμφάνισης όγκου) Κεντρική ζώνη 25% Μεταβατική ζώνη 5%(διογκώνεται συνήθως επί καλοήθους υπερπλασίας). Περιβάλλεται από ατελή κάψα μέσω της οποίας περνούν τα αγγειονευρώδη δεμάτια. Αυτά αποτελούν την οδό διαφυγής της νόσου εξωπροστατικά.

6 Ανατομία

7 αγγεία~ Ανατομία Οι αρτηρίες προέρχονται από τις κάτω κυστικές και τις μέσες αιμορροιδικές αρτηρίες. Οι φλέβες εκβάλλουν,δεξιά και αριστερά, στο προστατοκυστικό πλέγμα. Τα λεμφαγγεία εκβάλλουν στα υπογάστρια λεμφογάγγλια(έσω και έξω λαγόνιους λεμφαδένες) στους περιπροστατικούς και στους πρόιερους λεμφαδένες.

8 Ιστολογία Το προστατικό επιθήλιο περιέχει 3 τύπους κυττάρων. 1. Εκκριτικά-εκκρίνουν το προστατικό ειδικό αντιγόνο( PSA),την προστατική όξινη φωσφατάση (PAP),βλέννη κ.α 2. Βασικά-παρουσιάζουν έντονη μιτωτική δραστηριότητα.αποτελούν τα στελεχιαία κύτταρα προγόνους των εκκριτικών και νευροενδοκρινικών κυττάρων. 3. Νευροενδοκρινικά -λίγα.

9 Φυσιολογία Μεγιστοποίηση της γονιμότητας.(πχ.αραίωση του σπέρματος, πηγή ενέργειας για τα σπερματοζωάρια κ.α) Προστατεύει από μικροοργανισμούς προερχόμενους από την ουρήθραimmunostimulation. Παράγει ουσίες που προστατεύουν το σπέρμα από το ανοσοποιητικό σύστημα της γυναίκας-immunosuppression.

10 Προκαρκινικές παθήσεις Προστατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία PIN HGIN (80% συνοδεύεται από CaP) LGIN (20% συνοδεύεται από CaP) Άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία ή αδένωση. Εστιακή ατροφία ή Μετατροφική υπερπλασία

11 Εξέλιξη και εξαλλαγή Καλοήθης υπερπλασία PIN(Προστατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία) Εντοπισμένος καρκίνος Μεταστατικός καρκίνος Ορμονοάντοχος καρκίνος

12 Ιστολογική ταξινόμηση CaP 95% Αδενοκαρκίνωμα προστάτη 4,5% Καρκίνωμα εκ μεταβατικού επιθηλίου 0,5% Νευροενδοκρινείς όγκοι, σάρκωμα, λέμφωμα κ.α

13 ΒΑΘΜΟΠΟΙΗΣΗ (GRADING) TOY ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ GLEASON Αρχιτεκτονική διάταξη και μορφολογία Gleason score (x + y) Βαθμός Παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά 2-4 Υψηλή διαφοροποίηση 5-7 Μέση διαφοροποίηση 8-10 Χαμηλή διαφοροποίηση

14

15 Έκταση νόσου Εντοπισμένη Τοπικά προχωρημένη νόσος

16 Οι ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη δεν αποτελούν μία ομοιογενή ομάδα από πλευράς προγνώσεως και εκτάσεως της νόσου. Υπάρχουν όμως προγνωστικοί παράγοντες που προκαθορίζουν την δυναμική της νόσου ξεχωριστά για κάθε ασθενή και μας δίνουν τις πληροφορίες για να επιλέγουμε την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση. Προγνωστικοί παράγοντες Κλινικό στάδιο Αρχικό PSA Ιστολογική ταξινόμηση κατά Gleason

17 Ασθενείς με καρκίνο του προστάτη χωρισμένοι σε ομάδες με παρόμοια προγνωστικά χαρακτηριστικά Αρχικό PSA : <10 ng/ml Αρχικό PSA : ng/ml Αρχικό PSA : 20 ng/ml υποομάδες Ευνοϊκά χαρακτηριστικά Κλινικό στάδιο T1, T2A Gleason score 6 Δυσμενή χαρακτηριστικά Κλινικό στάδιο T2B,T3 Gleason score 7-10 Περινευρική διήθησις Gerald E. Hanks et al. Dose selection for prostate cancer patients based on dose comparison and dose response studies Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys. Vol.46, No.4, , 2000

18 Ασθενείς με καρκίνο του προστάτη χωρισμένοι σε ομάδες με παρόμοια προγνωστικά χαρακτηριστικά Ευνοϊκής προγνώσεως Κλινικό στάδιο : T2A Gleason score : 6 Αρχικό PSA : 10 ng/ml Μέσης προγνώσεως Κλινικό στάδιο : = T2B Gleason score : = 7 Αρχικό PSA : > 10 και 20 ng/ml Δυσμενούς προγνώσεως Κλινικό στάδιο : = T2C Gleason score : 8 Αρχικό PSA : > 20 ng/ml Antony V. D Amico et al. Using PSA, biopsy Gleason score, clinical stage, and the percentage of positive biopsies to identify optimal candidates for prostate-only radiation therapy Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys. Vol.53, No.4, , 2002

19 Σκοπός της Ταξινόμησης Επιλογή θεραπευτικής αγωγής Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της εφαρμοζόμενης θεραπείας Σύγκριση των αποτελεσμάτων

20 Σταδιοποίηση

21 Θεραπεία ανά στάδιο Τ1α Παρακολούθηση Ριζική Ακτινοθεραπεία Προστατεκτομή T1b-T2b Παρακολούθηση (ασυμπτωματικοί ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης<10 έτη) Προστατεκτομή Ριζική Ακτινοθεραπεία Ορμονοθεραπεία+Ακτινοθεραπεία Ορμονοθεραπεία (σε συμπτωματικούς ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν θεραπεία)

22 Θεραπεία ανά στάδιο T2c,Τ3α Παρακολούθηση (σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης<10 έτη) Ριζική Ακτινοθεραπεία Ορμονοθεραπεία + Ριζική Ακτινοθεραπεία Προστατεκτομή (ορισμένοι ασθενείς) Τ3b Παρακολούθηση (ασυμπτωματικοί ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης <10 έτη) Ορμονοθεραπεία + Ριζική Ακτινοθεραπεία Ορμονοθεραπεία(όταν συνυπάρχει πολύ υψηλό PSA)

23 Θεραπεία ανά στάδιο Τ4 Ορμονοθεραπεία Ακτινοθεραπεία N+,MO Παρακολούθηση Ορμονοθεραπεία σίγουρα Ίσως προστατεκτομή Ίσως ακτινοθεραπεία Μ+ Ορμονοθεραπεία σίγουρα Ίσως παρακολούθηση Ορμονοάντοχος καρκίνος Χημειοθεραπεία Ορμονοθεραπεία Παρηγορητική θεραπεία

24 Ορμονοθεραπεία Δίνεται στον καρκίνο του προστάτη στις εξής περιπτώσεις: 1. Σε εντοπισμένο καρκίνο σε συνδυασμό με εξωτερική ακτινοθεραπεία ή πριν από βραχυθεραπεία με στόχο τη μείωση του μεγέθους του προστάτη. 2. Σε τοπικά προχωρημένη νόσο προς: ανακούφιση των συμπτωμάτων. αύξηση του διαστήματος χωρίς πρόοδο νόσου και της συνολικής επιβίωσης

25 Ορμονοθεραπεία 3. Σε μεταστατικό καρκίνο(μ1) Συμπτωματικοί ασθενείς:ανακουφίζει τα συμπτώματα σε προχωρημένη νόσο πχ. πίεση ΝΜ, παθολογικά κατάγματα, απόφραξη ουρητήρων κα. Ασυμπτωματικοί ασθενείς:άμεσος ευνουχισμός για την καθυστέρηση της εξέλιξης σε συμπτωματικό στάδιο. 4. Σε Ν+ ασθενείς προς αύξηση της συνολικής επιβίωσης.

26 Ορμονοθεραπεία Ορμονοθεραπεία 1ης γραμμής 1. Oρχεκτομή και οιστρογόνα 2. LHRH αγωνιστές και ανταγωνιστές 3. Αντιανδρογόνα (στεροειδή/μη-στεροειδή) 4. Ολικός ανδρογονικός αποκλεισμός Ορμονοθεραπεία 2ης γραμμής 1. Εστραμουστίνη 2. Κετοκοναζόλη Ορμονοάντοχος καρκίνος 1. ΧΜΘ 2. Ραδιενεργό στρόντιο, σαμάριο 3. Διφωσφονικά

27 Σημαντικές αρχές Τα προστατικά κύτταρα είναι φυσιολογικά εξαρτώμενα από τα ανδρογόνα τα οποία ερεθίζουν την ανάπτυξη, τη λειτουργία και τον πολλαπλασιασμό τους. Η τεστοστερόνη είναι σημαντική για την ανάπτυξη και διασπορά των καρκινικών κυττάρων χωρίς να έχει καρκινογόνο δράση. Εάν τα προστατικά κύτταρα αποκλειστούν του ανδρογονικού ερεθισμού αυτά οδεύουν σε απόπτωση (προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο) Οποιαδήποτε θεραπεία έχει σαν αποτέλεσμα την καταστολή της ανδρογονικής δραστηριότητας αναφέρεται ως θεραπεία ανδρογονικού αποκλεισμού ADT.

28

29 ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ ΟΡΧΕΙΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ Τεστοστερόνη 6,5mg/d DHT Διυδροτεστοστερόνη 0,1mg/d Aνδροστενεδιόνη 3mg/d DHEA Διυδροεριανδροστερό νη 24mg/d

30 Άξονας υποθάλαμουυπόφυσηςγονάδες

31

32 Τύποι ορμονοθεραπείας Τα επίπεδα τεστοστερόνης στο ανθρώπινο σώμα μπορούν να μειωθούν με 2 τρόπους: 1.Χειρουργικά (Αμφοτερόπλευρη Ορχεκτομή) 2.Φαρμακευτικά (LHRH αγωνιστές,lhrh ανταγωνιστές, οιστρογόνα,αντιανδρογόνα)

33 Τύποι ορμονοθεραπείας LHRH αγωνιστές Πχ.Leuprolide(Lupron) Goserelin(Zoladex) Triptorelin(Trelstar) Μηχανισμός δράσης Δρούν κεντρικά διεγείρωντας τους υποδοχείς LHRH της υπόφυσης προκαλώντας παροδική αύξηση της έκκρισης LH,FSH.Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της παραγωγής της τεστοστερόνης(φαινόμενο flair up).τελικά οι υποδοχείς LHRH απορρυθμίζονται με ακόλουθο τη μείωση των LH,FSH και φυσικά της τεστοστερόνης. Τα επίπεδα αγγίζουν αυτά του ευνουχισμού σε 2-4 εβδομάδες.

34 Τύποι ορμονοθεραπείας LHRH ανταγωνιστές Πχ.Abarelix(Plenaxis) Μηχανισμός δράσης: Δρούν απευθείας στην υπόφυση καταλαμβάνωντας τους υποδοχείς της LHRH της υπόφυσης.κατά συνέπεια οι τιμές των LH,FSH και τεστοστερόνης μειώνονται γρήγορα χωρίς καμία παροδική αύξηση.

35 Τύποι ορμονοθεραπείας Αντι-ανδρογόνα Πχ.Flutamide(Eulexin) Bicalutamide(Casodex) Nilutamide(Nilandron) Μηχανισμός δράσης: Δρούν περιφερικά.ανταγωνίζονται την τεστοστερόνη και την διυδροτεστοστερόνη στην σύνδεση-κατάληψη των κυτταρικών υποδοχέων μέσα στο κύτταρο του προστάτη. Έτσι διευκολύνουν την απόπτωση και αναστέλλουν την ανάπτυξη καρκίνου.

36

37 Τύποι ορμονοθεραπείας Οιστρογόνα Πχ.Diethylstilbestrol(DES,Stilphostrol) Μηχανισμός δράσης Αναστέλλουν την έκκριση LHRH από τον υποθάλαμο.

38 LHRH antagonist,lhrh superagonist CRF PITUITARY LH ACTH TESTIS ADRENAL TESTOSTERONE DEHYDROEPI- ANDROSTERONE ANDROSTENEDIONE T 17β-HSD 4 -DIONE 3β-HSD DHEA 5α-reductase FLUTAMIDE AR ANDROGEN RECEPTOR NILUTAMIDE BICALUTAMIDE PROSTATIC CELL

39 LHRH αγωνιστές LHRH ανταγωνιστές Αντιανδρογόνα Οιστρογόνα IM ή SC inj. ή σε μορφή depot ΙΜ inj. 2 φορές τον πρώτο μήνα έπειτα μηνιαίως Per os Ημερήσια χορήγηση Per os Ημερήσια χορήγηση Ανικανότητα,hot flashes,απώλεια βάρους, αναιμία, οστεοπόρωση,διαβήτης, καρδιακά προβλήματα Hot flashes,διαταραχές ύπνου, αλλεργική αντίδραση. Απώλεια libido,ανικανότητα, hot flashes, N-E, ηπατοτοξικότητα, οίδημα-ερυθρότης μαστού. Hotflashes, γυναικομαστία, θρομβώσεις, καρδιοτοξικότητα

40 Χημειοθεραπεία Βάση ΝCCN guidelines 2011 xημειοθεραπεία δίνεται σε: M+ νευροενδοκρινές Ca carboplatin/etoposide cisplatin/etoposide M+ υποτροπιάζον μετά από ορχεκτομή mitoxandrone/prednisone M+ υποτροπιάζον μετά από ορχεκτομή ή νευροενδοκρινες Μ+ docetaxel q 21d / prednisone estramustine/docetaxel

41 SIPULEUCEL-T Aνοσοθεραπεία Phase 3 trial: αύξηση του μέσου όρου επιβίωσης από 21.7 σε 25.8 μήνες σε ασθενείς με προχωρημένο CaP. Ενδείξεις: Aσθενείς με υποτροπιάζον Μ+ καρκίνο PS:0-1 Προσδόκιμο επιβίωσης>6 μήνες Χωρίς σπλαχνική νόσο Λίγα ή καθόλου συμπτώματα

42 Aνοσοθεραπεία Παρενέργειες Ρίγος Πυρετική κίνηση Πονοκεφάλους

43