Ουρολογικοί εφιάλτες. ιονύσης Μητρόπουλος. Γεράσιµος Αλιβιζάτος. Αναπληρωτής Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών

Transcript

1 Ουρολογικοί εφιάλτες ιονύσης Μητρόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γεράσιµος Αλιβιζάτος ιευθυντής Γ Ουρολογικής Κλινικής Νοσοκοµείου ΥΓΕΙΑ

2 You will make all kinds of mistakes, but as long as you are generous and true, and also fierce, you cannot hurt the world or even seriously distress her. She was made to be wooed and won by youth. Winston Churchill

3 A surgical career is interspersed with incredible highs and incredible lows. The exhilaration one feels when a procedure goes well can be followed the next day by a devastating complication. Yet, we learn much more from our failures, the complications, than we do from our successes, the triumphs. Kevin R. Loughlin

4 Επιπλοκές µετά από διακυστική προστατεκτοµή Άνδρας ηλικίας 64 χρόνων µε προστάτη 100gr από την Κεφαλονιά προσέρχεται µε αποφρακτικά συµπτώµατα και αποφασίζεται να υποβληθεί σε διακυστική προστατεκτοµή

5 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Κατά την διάρκειά της επέµβασης δεν υπάρχει κάτι το ιδιαίτερο και η εκπυρήνιση γίνεται εύκολα. Στην ανάνηψη παρουσιάζεται υπέρταση (20mm/ mm/ηg) και αρχίζει ακατάσχετη αιµορραγία

6 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Καταρχάς γίνεται προσπάθεια έλεγχου της αρτηριακής πίεσης και η προσπάθεια αυτή είναι εν µέρει επιτυχής αλλά η αιµορραγία συνεχίζεται Πρώτη προσπάθεια είναι να φουσκώσουµε το µπαλόνι στα 60 ml, η προσπάθεια όµως είναι ανεπιτυχής εύτερη προσπάθεια είναι η επανατοποθέτηση του µπαλονιού του καθετήρα στη κύστη και η έλξη. Αποτέλεσµα αµφιλεγόµενο

7 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Η αιµορραγία συνεχίζεται και αποφασίζεται η επανεπέµβαση και ο έλεγχος του χειρουργικού πεδίου. Ο επανέλεγχος δεν φανερώνει κάποιο συγκεκριµένο αγγείο, τοποθετούνται πάντως επιπλέον ραφές όµως η αίσθηση είναι ότι το αίµα έρχεται από την προστατική κοίτη. Τοποθετείται ξανά το µπαλόνι στην κοίτη και συγκλείεται το τραύµα. Στην ανάνηψη για δεύτερη φορά η πίεση ανεβαίνει και η αιµορραγία συνεχίζεται

8 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Ο ασθενής οδηγείται για τρίτη φορά στο χειρουργείο όπου τοποθετείται γάζα Mikulitz στην προστατική κοίτη και ο καθετήρας στην κύστη και εφαρµόζεται έλξη. Ο άρρωστος διασωληνωµένος οδηγείται στην ΜΕΘ όπου ο εφηµερεύων µε διαβεβαιώνει ότι θα ελέγξει την πίεση φαρµακευτικά και όντως µόλις η πίεση έπεσε στο 6-7mm/Hg η αιµορραγία σταµατά

9 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Ο άρρωστος παραµένει µε χαµηλή πίεση για δύο ώρες µε πίεση κάτω από 10mm/Hg mm/hg, µεταγγίζεται και σταθεροποιείται. Την εποµένη γίνεται προσπάθεια ανάνηψης όµως ο άρρωστος δεν µπορεί να αποσωληνωθεί και υπάρχει η υπόνοια εγκεφαλικής βλάβης από την παρατεταµένη χαµηλή πίεση. CT εγκεφάλου φανερώνει οίδηµα και ο διευθυντής της ΜΕΘ ενηµερώνει τους συγγενείς ότι µε ευθύνη του ουρολόγου ο ασθενής ξεµάτωσε µέσα στο χειρουργείο και θα µείνει φυτό αν επιζήσει Ο ασθενής ξύπνησε από το κώµα 12 µέρες µετά και συνήλθε τελείως

10 Ασθενής 80 ετών µε προστάτη 100gr Aσθενής 80 ετών µε προστάτη 100gr προσέρχεται µε δυσουρικά ενοχλήµατα Ο ασθενής αυτός ήταν παλιός ασθενής δασκάλου µου, ο οποίος του έδινε φαρµακευτική αγωγή επί χρόνια Με δική µου παρέµβαση ο ασθενής επείσθη να υποβληθεί δε διακυστική προστατεκτοµή

11 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Η επέµβαση δεν είχε απρόοπτα όµως επειδή ο ασθενής ήταν παχύς ήταν δύσκολο να βάλω ραφές στην κοίτη και επειδή δεν αιµορραγούσε έβαλα σχεδόν στα τυφλά µόνο µία ραφή στη έκτη ώρα. ύο µέρες µετά το χειρουργείο ο ασθενής παραπονέθηκε για ήπιο άλγος στην αρ. οσφυϊκή χώρα και ο υπερηχογραφικός έλεγχος έδειξε πολύ ήπια διάταση του αρ. νεφρού. Το ίδιο απόγευµα εµφάνισε πυρετό 38,5 βαθµούς και η αξονική τοµογραφία φανέρωσε ουρίνωµα περινεφρικά αρ.

12 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Ο ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο όπου ενδοσκοπικά αφαιρέθηκε το ράµµα που είχε προκαλέσει απόφραξη στον ουρητήρα και τοποθετήθηκε καθετήρας Pig tail στον αρ. ουρητήρα.

13 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Varkarakis et al, Urology 2004 (214 ασθ.) Σύγκλιση αυχένα 3.3% Στενώµατα ουρήθρας 0.6% Επανεπέµβαση 3.9% Μετάγγιση αίµατος 7,2%

14 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Suer E et al, Urology 2008 (1193 ασθ.) Μετάγγιση αίµατος 12.7% Σύγκλιση αυχένα 3.6% Ακράτεια ούρων 0.7% Στένωµα έξω στοµίου 2.3%

15 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Helfand et al, J Urol 2007 (56 ασθ.) Μετάγγιση αίµατος : 36% Στένωµα ουρήθρας : 3 ασθ. Στένωµα αυχένα: : 3 ασθ.

16 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Τakle et al, Tidsskr Nor Laegeforen, 2007 (66 ασθ.) Μετάγγιση αίµατος : 50%, 917ml Eπανεπέµβαση σε 30 ηµ: : 9ηµ 9 Παραµονή στο νοσοκ: : 8,2 ηµ

17 Επιπλοκές διακυστικής προστατεκτοµής Ζargooshi et al, Prost Cancer Prost Dis 2007 (3000 ασθ.) Μετάγγιση αίµατος: : 3.3% Επιµόλυνση τραύµατος: : 1,3% Έµφραγµα: : 15 ασθ.- 3 θάνατοι

18 Επιπλοκές διουρηθρικής προστατεκτοµής Ασθενής ηλικίας 72 ετών µε µεταλλική αορτική βαλβίδα, προσέρχεται µε επίσχεση ούρων και προστάτη βάρους 60ml ml. ιακόπτεται το Sintrom, αρχίζει θεραπεία µε ηπαρίνη χαµηλού µοριακού βάρους και αποφασίζεται η TURP. ιενεργείται κλασσική TURP χωρίς να έχει χορηγηθεί η πρωινή δόση και όλα βαίνουν καλώς Για τον ασθενή ενδιαφέρεται συνταξιούχος Καθηγητής Καρδιολογίας ο οποίος ανακατεύεται σε όλα.

19 Επιπλοκές διουρηθρικής προστατεκτοµής Το ίδιο απόγευµα ενώ η πρόθεση µας ήταν να χορηγήσουµε µονάδες ηπαρίνης ΧΜΒ, ο ενδιαφερόµενος Καθηγητής επέµενε για 60 µονάδες µε αποτέλεσµα από το βράδυ τα ούρα να είναι κόκκινα. ιπλή πλύση και ελαφρά έλξη βελτιώνουν κάπως το πρόβληµα.

20 Επιπλοκές διουρηθρικής προστατεκτοµής Την άλλη µέρα το πρωί ο Καθηγητής επιµένει για 40 µονάδες το πρωί και 40 το απόγευµα και βεβαίως τα ούρα παραµένουν κεχρωσµένα. Επί 2 ηµέρες αυξοµειώνονται οι δόσεις της ηπαρίνης ΧΜΒ και ανάλογα αυξοµειώνεται η αιµορραγία. Έχουν ήδη γίνει 2 µεταγγίσεις αίµατος και αποφασίζεται µε την πίεση του Καθηγητή ο ασθενής να εισαχθεί ξανά στο χειρουργείο για αιµόσταση

21 Επιπλοκές διουρηθρικής προστατεκτοµής Την εποµένη το χρώµα των ούρων πάλι δεν είναι ικανοποιητικό και οι συγγενείς αρχίζουν να εκνευρίζονται. Την εποµένη διακόπτω δια 2 ήµερες την ηπαρίνη ΧΜΒ και µετά αφαιρώ τον καθετήρα και ο ασθενής παίρνει εξιτήριο την εποµένη οπότε αρχίζει ξανά την θεραπεία του µε µικρότερες δόσεις (20 µον. Πρωί-βραδυ βραδυ) και µια βδοµάδα µετά αρχίζει ξανά την από το στόµα αγωγή.

22 Eπιπλοκές TURP (πρώιµες( πρώιµες) 1. Urinary tract infection requiring treatment (1-3%) 2. TUR syndrome (1-2% mild, 0.5% severe) 3. Prostatic capsular perforation and fluid extravasations (1-2%) 4. Hemorrhage requiring blood transfusion (4%) 5. Urinary clot retention (3%) 6. Urinary retention after catheter removal (6%) 7. Mortality rate (0,1-0,3%) 0,3%) Rassweiler et al, Eur Urol Jan 2006, Reich et al, J Urol July 2008

23 Επιπλοκές TURP (απώτερες( απώτερες) 1. Retrograde ejaculation (70-100%) 2. Erectile dysfunction (3-35%) 35%) 3. Urethral stricture formation (3-4%) 4. Incontinence (0.5-3%) 5. Re-treatment rate (3-14,5%) Rassweiler et al, Eur Urol Jan 2006, Reich et al, J Urol July 2008

24 PVP? Surgical procedures Minimal invasive techniques Drugs Few A lot Complications Efficacy:Qmax and IPSS improvement Efficacy:Qmax and IPSS improvement Minor Substantial

25 Επιπλοκές green-light laser Ασθενής 66 ετών (συνταξιούχος χειρουργός) προσέρχεται µε έντονα δυσουρικά ενοχλήµατα οφειλόµενα σε εποκυ κυστικό κώλυµα και αποφασίζετε να γίνει laser (green-light) προστατεκτοµή

26 video

27 Επιπλοκές green-light laser Οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε περιστατικό όπου συνυπήρχε µεγάλος λίθος στην κύστη και επέλεξα να κάνω την προστατεκτοµή παρά το γεγονός ότι η λιθοτριψία ήταν δύσκολη και υπήρχε τραυµατισµός του τριγώνου Επανεµφύτευση ουρητήρα Πλήρης ακράτεια ούρων σε άνδρα 54 ετών Θάνατος από σύνδροµο απορρόφησης.

28 Επιπλοκές µετά από ροµποτική ριζική προστατεκτοµή Άνδρας ηλικίας 60 ετών µε τιµή PSA 19ng/ml και µε διαγνωσµένο προστατικό καρκίνο Gleason 7, υποβάλλεται σε ροµποτική ριζική προστατεκτοµή µε εκτεταµένο λεµφαδενικό καθαρισµό µέχρι τον διχασµό των λαγονίων.

29 Επιπλοκές µετά από ροµποτική ριζική προστατεκτοµή Κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέµβασης µόνο δύο λεπτοµέρειες µπορούν να αναφερθούν: Έγινε σύγκληση του αυχένα της κύστης ο οποίος είχε ανοίξει κατά την παρασκευή του προστάτη και κατά τον λεµφαδενικό καθαρισµό κάποιο αγγείο αιµορράγησε και έγινε επιµελής αιµόσταση µε την διπολική διαθερµία κοντά στα λαγόνια αγγεία. Στο τέλος της επέµβασης πάντως που κράτησε 4,5 ώρες, έγινε έλεγχος για διαφυγή ούρων µε έγχυση 120ml στη κύστη και ο έλεγχος αυτός ήταν αρνητικός Στο τέλος της επέµβασης, µε την επιµονή του επιβλέποντος ουρολόγου δεν µπαίνει παροχέτευση

30 Το ίδιο απόγευµα Ο ασθενής είναι σε καλή κατάσταση, τα ζωτικά του απολύτως φυσιολογικά αλλά η κλινική εξέταση φανερώνει µία ελαφρώς επώδυνη κοιλία στην πίεση χωρίς όµως περιτοναϊκό ερεθισµό και ο θεράπων ιατρός δεν θεωρεί ότι υπάρχει κάποιο πρόβληµα. Οι εργαστηριακές εξετάσεις του απογεύµατος είναι εντός των φυσιολογικών ορίων και όλοι κοιµούνται ήσυχα και ωραία.

31 Πρώτη µετεγχειρητική (7.30πµ πµ) Στην πρωινή επίσκεψη η ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλιακής χώρας είναι λίγο πιο έντονη αλλά ο ασθενής είναι σε γενικές γραµµές καλά, υπάρχουν κάποιοι εντερικοί ήχοι και του γίνεται η σύσταση να σηκωθεί να περπατήσει για να λειτουργήσει καλύτερα το έντερο του και η µόνη παρατήρηση που υπάρχει είναι ότι η παραγωγή των ούρων από την ώρα που βγήκε από το χειρουργείο το απόγευµα της προηγουµένης µέρας, είναι 670ml ml, παρά το γεγονός ότι έχει πάρει µε ορούς 2lt υγρών. Στον ασθενή γίνεται η σύσταση να πιεί λίγο νερό και η σύζυγος που ήταν πολύ αγχωµένη πριν από το χειρουργείο, ρωτά αν θα πάρει εξιτήριο την εποµένη.

32 Πρώτη µετεγχειρητική (12.30πµ πµ) Η προϊσταµένη του ορόφου ενηµερώνει τον θεράποντα ιατρό ότι από τις 8 το πρωί και µετά ο ασθενής έχει βγάλει µόνον 30ml ούρων. Ο συνεργάτης της κλινικής σπεύδει και κάνει πλύσεις από τον καθετήρα όµως πήγµατα δεν υπάρχουν και ο καθετήρας δουλεύει καλά και δίνει πίσω όλα τα υγρά. Η γενική κατάσταση του ασθενούς δεν έχει αλλάξει, αντιθέτως είχε περπατήσει και τα ζωτικά του είναι όλα φυσιολογικά. Οι εργαστηριακές εξετάσεις φανερώνουν καλό αιµατοκρίτη, λευκά και κρεατινίνη 1,6ng/ml. H εντολή εκείνη την στιγµή είναι να τοποθετηθεί ένας ορός 500ml να πέσει γρήγορα και να γίνει και µία lasix ενδοφλεβίως.

33 Πρώτη µετεγχειρητική 4.30µµ Η φόρτιση δεν απέδωσε παρά µόνο 20ml ούρων και νέος εργαστηριακός έλεγχος το απόγευµα φανερώνει αύξηση της κρεατινίνης (2,1ng/ml) και της ουρίας (73mg/ml). Καλείται ο νεφρολόγος και δίνει οδηγίες

34 Πρώτη µετεγχειρητική, 10:0 :00 το βράδυ Ο ασθενής είναι ανουρικός. Επόµενες εξετάσεις: 1. Υπέρηχο νεφρών 2. Αξονική άνω-κάτω κοιλίας 3. Ανιούσα κυστεογραφία

35 διαφάνειες

36

37

38

39

40

41 εύτερη-τρίτη τρίτη µετεγχειρητική Νεφρική λειτουργία: Αρχικά ολιγο-ανουρικός αλλά µε την βοήθεια ντοπαµίνης και φουροσεµίδης παρατηρείται σταδιακή βελτίωση της Ο.Ν.Α Ο πόνος στην κοιλιακή χώρα δεν υποχωρεί και µπαίνει η υποψία ειλεού και εµφανίζονται εκχυµώσεις στα πλάγια κοιλιακά τοιχώµατα Τη βράδυ της τρίτης µετεγχειρητικής µέρας ο ασθενής υποβάλλεται σε νέα αξονική τοµογραφία κοιλίας µε σκιαγραφικό από το στόµα

42 Τέταρτη µετεγχειρητική µέρα Εγκαθίσταται κανονικός ειλεός (παραλυτικός ;;) και η νεφρική του λειτουργία βελτιώνεται µε τη χορήγηση lasix Nέες εξετάσεις; Έγχυση σκιαγραφικού στο παχύ µε σωλήνα αερίων και το ίδιο βράδυ κολονοσκόπιση

43 Πιθανά αίτια όλων αυτών των προβληµάτων Κάκωση παχέως εντέρου; Κάκωση λεπτού εντέρου; Εµβολή κάτω µεσεντερίου αρτηρίας; Αιµορραγία και απώλεια ούρων από την αναστόµωση; Πίεση ενδοκοιλιακών οργάνων από τον το αέριο κατά την διάρκεια της επέµβασης; Κάκωση νεύρων κατά τον λεµφαδενικό καθαρισµό;

44 Θέση της ροµποτικής ριζικής προστατεκτοµής Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies Vincenzo Ficarra, Giacomo Novara, Walter Artibani, Andrea Cestari, Antonio Galfano, Markus Graefen, Giorgio Guazzoni, Bertrand Guillonneau, Mani Menon, Francesco Montorsi, Vipul Patel, Jens Rassweiler, Hendrik Van Poppel. Eur Urol, May 2009

45 Συµπέρασµα LRP and RALP are followed by significantly lower blood loss and transfusion rates, but the available data did not allow us to prove the superiority of any surgical approach in terms of functional and oncologic outcomes.

46 Που βρίσκεται σήµερα το θέµα των επιπλοκών της ροµποτικής ριζικής προστατεκτοµής; Downsides of Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy: Limitations and Complications Declan G. Murphy et al, Eur Urol, May 2010 (1) device failure occurs in % 0.4% of cases; (2) assessment of functional outcome is unsatisfactory because of nonstandardised assessment techniques; (3) overall complication rates of RALP are low, although higher rates are noted when complications are reported using a standardised system;

47 Downsides of Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy: Limitations and Complications Declan G. Murphy et al Eur Urol, May 2010 (4) long-term oncologic data and data on high-risk PCa are limited; (5) a steep learning curve exists, and although acceptable operative times can be achieved in <20 cases, positive surgical margin (PSM) rates may require experience with >80 cases before a plateau is achieved; (6) robotic assistance does not reduce the difficulty associated with obese patients and those with large prostates, middle lobes, or previous surgery, in whom outcomes are less satisfactory than in patients without such factors; (7) economic barriers prevent uniform dissemination of robotic technology.

48 Low Quality of Evidence for Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: Results of a Systematic Review of the Published Literature Diana C. Kang et al, Eur Urol June 2010 Take Home Message The published robot-assisted laparoscopic prostatectomy (RALP) literature is limited to observational studies of mostly low methodologic quality. Our findings draw into question the extent to which valid conclusions about the relative superiority or equivalence of RALP to other surgical approaches can be drawn and whether published outcomes can be generalised to the broader community. There is an urgent need to raise the methodologic standards for clinical research on new urologic procedures and devices.

49 Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy Hu JC et al, JAMA Oct 2009 Not surprisingly, they report that MIRP patients had a shorter length of hospital stay (by( approximately 1 d) and lower rates of blood transfusions (2.7% vs 20.8%). Interestingly, MIRP was associated with higher risk of genitourinary complications (4.7% vs 2.1%), diagnosis of incontinence (15.9 vs 12.2 per 100 person-years years), and diagnosis of erectile dysfunction (26.8 vs 19.2 per 100 person-years years) than open radical retropubic prostatectomy

50 Prospective Evaluation With Standardised Criteria for Postoperative Complications After Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy Giacomo Novara et al, Eur Urol March 2010 One hundred and two complications were observed in 90 patients (21.6%), with bleeding (5.3%), lymphorrhoea (4.3%), and pelvic haematoma (2.4%) the most common ones. According to the modified Clavien system,, 41 patients (10%) had grade 1, 37 (9%) had grade 2, 11 (3%) had grade 3, and 1 (0.2%) had grade 4 complications

51 Robotic Prostatectomy Jeffrey A. Cadeddua, Gagan Gautamb, Arieh L. Shalhavb J Urol March it remains unclear as to why many urologists and hospitals advocate RALP when the most important outcomes for our patients are not improved by this technique compared to the less expensive LRP or RRP. With some introspection, advocates of RALP must acknowledge that aggressive marketing of robotics, and the potential for financial gain and personal fame are strong influences.

52 Robotic Prostatectomy Jeffrey A. Cadeddua, Gagan Gautamb, Arieh L. Shalhavb J Urol March One can only wonder what important health initiatives could have alternatively been funded in the local community of each hospital that has invested in a robotic surgical system. When comparing RRP to RALP, despite similar domain scores after treatment,, RRP was associated with treatment satisfaction while RALP had the highest odds ratio for regret of treatment choice.

53 Προσωπική άποψη Η ροµποτική προστατεκτοµή έχει µέλλον και προοπτική. Χρειάζεται συστηµατική καταγραφή όλων των παραµέτρων και χρόνος για σωστή αξιολόγηση εν πρέπει να επηρεαζόµαστε από µεµονωµένες κραυγές που καταλήγουν σε βιαστικά συµπεράσµατα που καθοδηγούνται από προσπάθεια προσωπικής προβολής

54 Βιβλίο που πρέπει να διαβάσει Complications Atul Gawante κάθε χειρουργός Σε κάθε επιπλοκή πρέπει ο χειρουργός να είναι ειλικρινής µε τον ασθενή του και να είναι συνέχεια δίπλα του. Θα λέει πάντα την αλήθεια αλλά δεν χρειάζεται να εξηγήσετε και όλες τις σκέψεις του µυαλού σας

55 Όταν µια αποτυχία δεν µας σκοτώνει, µας κάνει πλέον δυνατούς Φρειδερίκος Νίτσε

56 Αδυναµία αφαίρεσης καθετήρα Foley

57 Υπερδιάταση του µπαλονιού/ρήξη Μειονέκτηµα: η δηµιουργία ελεύθερων θραυσµάτων Eickenberg HU et al. Int Urol Nephrol 1976; 8:171-3 Chrisp JM et al. Br J Urol 1990; 66:500-2 Χρήση διαλυτών (αιθέρα, τολουένης, βενζενίου, χλωροφορµίου, mineral oil) Μειονέκτηµα: η πρόκληση χηµικής κυστίτιδας Patterson R et al. Int Urol Nephrol 2006; 38:57-61 ιάτρηση ή παροχέτευση του µπαλονιού µε σύρµα από τον αυλό πλήρωσης Patterson R et al. Int Urol Nephrol 2006; 38:57-61

58 ιάτρηση µπαλονιού µε βελόνη οσφυονωτιαίας παρακέντησης από τον κόλπο ή την ουρήθρα Kleeman FJ. Urology 1983; 21:416 German K & Crossan I. Br J Urol 1995; 76:657-8 ιάτρηση του µπαλονιού µε υπερηβική παρακέντηση Daneshmand S et al. Urology 2002; 59:127-9

59 ιάτρηση του µπαλονιού µε διορθική παρακέντηση Luce S et al. Urology 2005; 65:1001

60 ιάτρηση του µπαλονιού µε περινεϊκή παρακέντηση Gregori A et al. Urology 2005; 65:378-9

61 Ενδοσκοπική διάτρηση του µπαλονιού Hamilton RJ et al. Urology 2006; 68:

62 Aλγόριθµος αντιµετώπισης της αδυναµίας αφαίρεσης καθετήρα Foley Shapiro AJ et al, J Am Board Fam Pract 2000; 13:116-9

63 Επιπλοκές των ενδοκυστικών εγχύσεων

64 Η, άµεσα µετεγχειρητικά, έγχυση κυτταροτοξικών φαρµάκων (epirubicin, mitomycin-c) µειώνει την πιθανότητα υποτροπής κατά 39% εν έχει τεκµηριωθεί υπεροχή κάποιου φαρµάκου (Level of evidence 1a) Sylvester RJ et al. J Urol 2004; 171: EAU Guidelines, Eur Urol 2008; 54: Η ύπαρξη µη διεγνωσµένης διάτρησης της κύστης µπορεί να οδηγήσει σε καταστροφικά αποτελέσµατα

65 Ανδρας ηλικίας 82 ετών υπεβλήθη σε TUR-B λόγω όγκου στο θόλο της κύστεως µε µη διηθητικούς χαρακτήρες. Η επέµβαση και η ανάνηψη του ασθενούς ήταν χωρίς συµβάµατα. Την 1η και 2η µετεγχειρητική ηµέρα έγινε ενδοκυστική έγχυση 50 mg epirubicin διαλελυµένων σε 50 ml φυσιολογικού ορού που έγιναν καλά ανεκτές (παραµονή στην κύστη γιά 2 h). 24 h µετά την 2η έγχυση ο ασθενής παραπονέθηκε γιά αίσθηµα πληρότητας στην κοιλιακή χώρα και κακουχία, ενώ παράλληλα εµφάνισε πυρετό (µέχρι 38,5 0 C) και σηµεία κυτταρίτιδας στην υπερηβική χώρα Tyritzis SI et al, Int Urol Nephrol 2009; 41:

66 Στον ασθενή χορηγήθηκε αγωγή µε ευρέος φάσµατος αντιβιοτικά (σιπροφλοξασίνη και κλινδαµυκίνη) Tyritzis SI et al, Int Urol Nephrol 2009; 41:

67 Ο ασθενής ανταποκρίθηκε ικανοποιητικά στην αντιβιοτική αγωγή και τον παρατεταµένο καθετηριασµό και ως εκ τούτου δεν υπεβλήθη σε χειρουργική διερεύνηση. Ο καθετήρας αφαιρέθηκε µετά 15ήµερο χωρίς περαιτέρω προβλήµατα Tyritzis SI et al, Int Urol Nephrol 2009; 41:

68 Ανδρας ηλικίας 73 ετών υπεβλήθη σε TUR-B λόγω πολλαπλών όγκων στο δεξιό πλάγιο και το οπίσθιο τοίχωµα της κύστεως µε µη διηθητικούς χαρακτήρες. Η επέµβαση και η ανάνηψη του ασθενούς ήταν χωρίς συµβάµατα. Την 1η και 2η µετεγχειρητική ηµέρα έγινε ενδοκυστική έγχυση 50 mg epirubicin διαλελυµένων σε 50 ml φυσιολογικού ορού που έγιναν καλά ανεκτές (παραµονή στην κύστη γιά 2 h). Την 3η µετεγχειρητική ηµέρα υπεβλήθη σε ενδοφλέβια πυελογραφία γιά έλεγχο του ανωτέρου ουροποιητικού σύµφωνα µε το πρωτόκολλο της κλινικής χωρίς σηµεία διαφυγής Tyritzis SI et al, Int Urol Nephrol 2009; 41:

69 Ο καθετήρας αφαιρέθηκε την 3η µετεγχειρητική ηµέρα και ο ασθενής εξήλθε του νοσοκοµείου έχων καλώς. Την 12η µετεγχειρητική παραπονέθηκε γιά επιτακτικότητα και επώδυνη ούρηση: καλλιέργεια ούρων (-) Την 20ή µετεγχειρητική εµφάνισε πυρετό (38,4 0 C), ρίγος, σκληρία στο υπογάστριο και σηµειολογία κυτταρίτιδας Tyritzis SI et al, Int Urol Nephrol 2009; 41:

70 Ο ασθενής υπεβλήθη άµεσα σε χειρουργική διερεύνηση που ανέδειξε εκτεταµένη νέκρωση στην περιοχή του θόλου µε διάτρηση του τοιχώµατος. Tyritzis SI et al, Int Urol Nephrol 2009; 41:

71 Περίπτωση άνδρα 40 ετών που υπεβλήθη σε TUR-Β λόγω υποτροπής όγκου κύστεως (προηγούµενες εγχύσεις BCG). Αµεση (60 min) ενδοκυστική έγχυση 40 mg mitomycin C (MMC), χωρίς άµεσες επιπλοκές. Την 3η µετεγχειρητική ηµέρα και 24 h µετά την αφαίρεση του καθετήρα ο ασθενής εµφάνισε κακουχία, πόνο στο υπογάστριο, δυσκοιλιότητα, έντονα ερεθιστικού τύπου LUTS αλλά όχι πυρετό. Στην κλινική εξέταση δεν διαπιστώθηκε περιτοναϊκή αντίδραση αλλά υπήρχε ευαισθησία στο υπογάστριο. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε λευκοκυττάρωση (17,000 cells/ml) µε 79% ουδετερόφιλα και κρεατινίνη 3.3 mg/dl. Η καλλιέργεια ούρων ήταν αρνητική. Di Stefano D et al, Actas Urol Esp 2008; 32:

72 Στον ασθενή τοποθετήθηκε καθετήρας και εισήχθη γιά νοσηλεία Στον υπερηχογραφικό έλεγχο διαπιστώθηκε εξωκυστική συλλογή έµπροσθεν της κύστεως διαστάσεων 53.9x21.7x56 mm Στην ανιούσα κυστεογραφία διεπιστώθη διαφυγή Di Stefano D et al, Actas Urol Esp 2008; 32:

73 Ο ασθενής αντιµετωπίσθηκε συντηρητικά και η κρεατινίνη οµαλοποιήθηκε στα 0,7 ng/dl, ενώ ο καθετήρας αφαιρέθηκε µετά από 7 ηµέρες. 12 ηµέρες µετά ο ασθενής εµφάνισε πόνο στο υπογάστριο, στραγγουρία και πολλακισουρία Di Stefano D et al, Actas Urol Esp 2008; 32:

74

75

76

77 Sixth Fall Meeting of the European Society of Oncological Urology (ESOU), Istanbul, Turkey, January 2009

78 Ξεχασµένα ουρητηρικά stents

79 Άνδρας 35 ετών προσήλθε στα επείγοντα µε κλινική εικόνα κωλικού ΑΡ νεφρού. Το U/S ανέδειξε σοβαρού βαθµού υδρονέφρωση του σύστοιχου πυελοκαλυκικού συστήµατος. Η α/α ΝΟΚ ανέδειξε ένα αποτιτανωµένο stent AΡ,τοA οποίο είχε τοποθετηθεί 8 µήνες πριν για την αντιµετώπιση αποφρακτικής πυελονεφρίτιδος λόγω λιθίασης.

80 Μετά από τη χορήγηση αντιβίωσης και µε αρνητική καλλιέργεια ούρων, έγινε ανεπιτυχής προσπάθεια αφαίρεσης του pig-tail. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ουρητηροσκόπηση και ενδοσωµατική λιθοτριψία µε τη χρήση του συστήµατος lithoclast.

81 Η περίπτωση αφορά µιά γυναίκα 42 ετών µε υποτροπιάζουσες ουρολοιµώξεις και υπερηβικό άλγος. Πριν 12 χρόνια είχε υποβληθεί σε πυελολιθοτοµή (ΑΡ). Niranjan A et al. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:157-9

82 Σε γυναίκα 26 ετών είχαν τοποθετηθεί pigtails λόγω νεφρολιθίασης προ 4ετίας Θεραπευτική αντιµετώπιση: Κυστεολιθοτριψία µε Lithoclast, ουρητηρολιθοτοµή ( Ε) και συνδυασµός PCNL, SWL και URS (ΑΡ( ΑΡ) Ecke TH et al. Cases J 2009; 2(1):106

83 Agarwal M et al. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques 2009; 19(1):72-77

84 ιαφυγή ούρων µετά από ριζική προστατεκτοµή

85 Ασθενής 74 ετών µε ιστορικό διακυστικής αφαίρεσης προστατικού αδενώµατος προ 18 ετών που υπεβλήθη σε ριζική προστατεκτοµή λόγω CaP ct2nomo Gleason 3+4=7. Στον ασθενή υπήρχε εκσεσηµασµένη διαφυγή ούρων Μετεγχειρητική ηµέρα 1η 2η 3η 4η 5η 6η 7η Foley (ml) ιαφυγή (ml) Χειρισµοί Έλξη γιά αιµόσταση λόγω ουρηθρορραγίας οµοίως Έλξη, κινητοποίηση παροχέτευσης Ως έχει Χωρίς έλξη Έλξη µε βάρος (250 ml N/S) Ακτινολογικός έλεγχος

86 ιενέργεια ανιούσας κυστεογραφίας την 7 η ΜΤΧ ηµέρα

87 ιενέργεια IVU την 7 η ΜΤΧ ηµέρα

88 Χωρίς Χωρίς έλξη έλξη-καθήλωση καθήλωση η Χειρισµοί Χειρισµοί ιαφυγή ιαφυγή (ml) ml) Foley Foley (ml) (ml) Μετεγχειρητική Μετεγχειρητική ηµέρα ηµέρα οµοίως οµοίως η οµοίως οµοίως η οµοίως οµοίως η Αφαίρεση Αφαίρεση παροχέτευσης παροχέτευσης η εξιτήριο εξιτήριο η

89 Ορισµοί Mochtar CA et al. J Endourol 2007;21: CLAVIEN CLASSIFICATION SYSTEM: GRADE I

90 Συχνότητα RRP: 0-33% (mean: 11,7%) LRP: 3-33% (Mochtar CA et al. J Endourol 2007; 21: RARP: 13.6% (Williams T et al. Williams T et al. Abdom Imag 2008; 33:367-70) 70)

91 Παράγοντες κινδύνου Υπερβολική χρήση διαθερµίας στην περιοχή Απώλεια αίµατος Προηγηθείσα TURP Ουροκαθετήρας µικρού διαµετρήµατος Τάση στην αναστόµωση Εργώδης αναστόµωση Μη ικανοποιητικό τέστ στεγανότητας Εκστροφή του βλεννογόνου??? Μετεγχειρητική ουρολοίµωξη Gnanapragasam VJ et al. Int J Urol 2005;12:

92 Ramsden et al. BJU Int 2004;93:

93 Παίζει ρόλο ο αριθµός των ραµµάτων ; Gallo L et al. Urology 2007; 69:

94 Τρόποι αντιµετώπισης Ελαφρά έλξη του καθετήρα Μετατροπή της παροχέτευσης από κενού σε βαρύτητος Κένωση του µπαλονιού και καθήλωση του καθετήρα Κινητοποίηση της παροχέτευσης Τοποθέτηση νεφροστοµίας/ουρητηρικών ουρητηρικών καθετήρων mono-j µε έξοδο αυτών από την ουρήθρα Νεφροουρητηρικός καθετήρας υπό αρνητική πίεση Καθετήρας υπό συνεχή αρνητική πίεση µε βελόνη Μονή ή πολλαπλές οπές στον καθετήρα Τοποθέτηση υπερηβικού καθετήρα Τοποθέτηση κόλλας ινικής γύρω από την αναστόµωση Λαπαροσκοπική αποκατάσταση

95 Τοποθέτηση νεφροστοµίας/ουρητηρικών ουρητηρικών καθετήρων mono-j µε έξοδο αυτών από την ουρήθρα Liatsikos E et al. World J Urol 2008; 26:571-80

96 Ασθενής 62 ετών υπεβλήθη σε RALP λόγω CaP T1c Gleason 6. H παροχέτευση Jackson Pratt απέδωσε 30ml τις πρώτες 12 h και ως εκ τούτου αφαιρέθηκε. Το απόγευµα της 1ης µετεγχειρητικής ηµέρας ο ασθενής εµφάνισε διάταση κοιλίας και πόνο. Το πρωί της 2ης µετεγχειρητικής ηµέρας ελαχιστοποιήθηκε η παροχή ούρων και αυξήθηκε ο πόνος στην κοιλιά. Η κλινική εξέταση ήταν συµβατή µε περιτονίτιδα. Shah G et al. Urology 2009; 73:1375-6

97 Στον ασθενή τοποθετήθηκε, από επεµβατικό ακτινολόγο, παροχέτευση στην ελάσσονα πύελο µε αποτέλεσµα την υποχώρηση του πόνου και την λύση του ειλεού. Τα ούρα παροχετεύοντο όλα από την παροχέτευση και καθόλου από τον Foley. Tην 6η Μ.Η. ο επεµβατικός ακτινολόγος τοποθέτησε ένα νεφροουρητηρικό stent 10F δεξιά που συνδέθηκε µε κλειστό σύστηµα παροχέτευσης υπό αρνητική πίεση σε κύκλους 6h γιά 48 h. H παροχέτευση αφαιρέθηκε την 14η Μ.Η. ενώ ο Foley και το stent την 26η Μ.Η. µετά από νεφροστοµογραφία και κυστεογραφία Shah G et al. Urology 2009; 73:1375-6

98 Ασθενής 55 ετών υπεβλήθη σε LRP χωρίς διεγχειρητικές επιπλοκές. Αµεσα µετεγχειρητικά εµφάνισε αιµορραγία γιά τον έλεγχο της οποίας απαιτήθηκε LAP επανεπέµβαση, ενώ ακολούθως υπήρξε σηµαντική διαφυγή ούρων από τις δύο παροχετεύσεις Jackson-Pratt και άνοδος της κρεατινίνης. Τα συντηρητικά µέτρα (ήπια έλξη του Foley, µετατροπή της παροχέτευσης κενού σε βαρύτητας) απέτυχαν και η κυστεογραφία την 7η ΜΤΧΗ ανέδειξε σηµαντική διαφυγή. Μετά την αποτυχία από την κινητοποίηση των παροχετεύσεων ο καθετήρας συνδέθηκε µε αναρρόφηση (ήπια, διακεκοµµένη) αλλά την 10η ΜΤΧΗ το 50% των ούρων διέφευγαν στις παροχετεύσεις. Την 11η ΜΤΧΗ ο Foley συνδέθηκε σε αεριζόµενη αναρρόφηση (needle vented suction) και η διαφυγή σταµάτησε σχεδόν αµέσως. Μετά 3ήµερο παροχετεύθηκε διαδερµικά (υπό CT καθοδήγηση) ένα µκρό ουρίνωµα της πυέλου. Ο Foley αφαιρέθηκε την 30ή ΜΤΧΗ µετά από κυστεογραφία Moinzadeh A et al. J Urol 2004; 171:2366-7

99 Χρήση καθετήρα µε επιπλέον οπή(ές ές) Turner-Warwick R. Br J Surg 1973; 60: Lawrentsschuk N et al. Urology 2005; 65:160-2

100 Τι είναι χειρουργική επιπλοκή; Επιπλοκή: κάθε παρέκκλιση από την φυσιολογική (ιδανική) µετεγχειρητική πορεία Αποτυχία θεραπείας Επακόλουθα της θεραπείας Dindo D & Clavien P-A. World J Surg 2008; 32:939-41

101 Σύστηµα ταξινόµησης επιπλοκών (τροποποιηµένο Clavien) Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Ann Surg 2004; 240:205-13

102

103

104