Αντιμετώπιση ασθενών με ΙΦΝΕ και εξωεντερικό καρκίνο. Γ. Μιχαλόπουλος Γ. Ν. Πειραιά «Τζάνειο»

Transcript

1 Αντιμετώπιση ασθενών με ΙΦΝΕ και εξωεντερικό καρκίνο Γ. Μιχαλόπουλος Γ. Ν. Πειραιά «Τζάνειο»

2 Αύξηση των εξωεντερικών καρκίνων σε ασθενείς με ΙΦΝΕ; Αυξάνουν οι θεραπείες τον κίνδυνο; Ποιές οι θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς με ΙΦΝΕ και ιστορικό κακοήθειας; Ποιές οι θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς με ΙΦΝΕ και ενεργό κακοήθεια;

3 Οι κακοήθειες αποτελούν τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου σε ασθενείς με ΙΦΝΕ μετά τις καρδιαγγειακές παθήσεις Η συχνότητα εμφάνισης κακοηθειών αυξάνει με την ηλικία Αύξηση ασθενών με ΙΦΝΕ σε μεγαλύτερες ηλικίες (de-novo και παλαιότεροι) Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2013;63:11 30.

4 ΙΦΝΕ και εξωεντερικές κακοήθειες SIR, 1.10 (95% CI, ) Crohn s disease: 1.13 (95% CI, ) Ulcerative colitis: 1.04 (95% CI, ) Pedersen et al. Am J Gastroenterol 2010

5 N. Crohn Ελκώδης κολίτιδα Ηπαρ-χοληφόρα (SIR 2.47, 95 % CI ) Ηπαρ-χοληφόρα (SIR 2.58, 95 % CI Λέμφωμα (SIR 1.3, 95 % CI ) Λευχαιμία (SIR 2.00, 95 % CI ) Ακανθοκυτταρικό δέρματος (SIR 2.35, 95 % CI ) Πνεύμονα (SIR 1.82, 95 % CI ) Ουροδόχος κύστη (SIR 2.03, 95 % CI ) Ανώτερο γαστρεντερικό (SIR 2.87, 95 % CI ) Pedersen et al. Am J Gastroenterol 2010

6 N. Crohn Ελκώδης κολίτιδα Ηπαρ-χοληφόρα (SIR 2.47, 95 % CI ) Ηπαρ-χοληφόρα (SIR 2.58, 95 % CI PSC Λέμφωμα (SIR 1.3, 95 % CI ) Λευχαιμία (SIR 2.00, 95 % CI ) κάπνισμα Ακανθοκυτταρικό δέρματος (SIR 2.35, 95 % CI ) Πνεύμονα (SIR 1.82, 95 % CI ) Ουροδόχος κύστη (SIR 2.03, 95 % CI ) Ανώτερο γαστρεντερικό (SIR 2.87, 95 % CI ) Pedersen et al. Am J Gastroenterol 2010

7 Αυξάνουν οι θεραπείες το κίνδυνο;

8 Αντικρουόμενα δεδομένα Chaparro et. Al. Extracolonic Cancer in Inflammatory Bowel Disease: Data from the GETECCU Eneida Registry Am J Gastroenterol 2017

9 Αζαθειοπρίνη - Λεμφώματα Beaugerie et al. Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease: a prospective observational cohort study (CESAME). Lancet 2009; 374:

10 Beaugerie L et al., Gastroenterology 2013;145:927-30

11 Αζαθειοπρίνη - Ουροποιητικό A. Bourrier Excess risk of urinary tract cancers in patients receiving thiopurines for infl ammatory bowel disease: a prospective observational cohort study

12 Αζαθειοπρίνη Τράχηλος μήτρας Dugue et al. Risk of cervical cancer in women with autoimmune diseases, in relation with their use of immunosuppressants and screening: Population-based cohort study. Int. J. Cancer: 136, E711 E719 (2015)

13 Αζαθειοπρίνη NMSC Anti-TNF - Μελάνωμα Long MD et al. Gastroenterology 2012;143:390-99

14 Παραμένει κίνδυνος ανάπτυξης NMSC και μετά τη διακοπή AZT; Biroulet et al. Increased Risk for Nonmelanoma Skin Cancers in Patients Who Receive Thiopurines for Inflammatory Bowel Disease GASTROENTEROLOGY 2011;141:

15 Anti-TNF - Λεμφώματα Lemaitre et al. Association Between Use of Thiopurines or Tumor Necrosis Factor Antagonists Alone or in Combination and Risk of Lymphoma in Patients With Inflammatory Bowel Disease JAMA. 2017;318(17):

16 Μεθοτρεξάτη; (αναφορές για λεμφώματα και για καρκίνο πνεύμονα) Fiorentino et al. Risk of malignancy with systemic psoriasis treatment in the Psoriasis Longitudinal Assessment Registry. J AM ACAD DERMATOL VOLUME 77, NUMBER 5

17 Malignancies Overall safety population Vedolizumab-exposed UC Gastrointestinal UC UC (colon) CD CD CD 4 cases of colon cancer out of >2800 patients (0.1/100 PYs) is consistent with published data and UC is less than what was observed in the HIRD (2.1/1000 PYs; 95% CI, ) Dermatologic Lung Genitourinary UC UC CD CD CD UC CD UC UC Breast cancer B-cell lymphoma Placebo-exposed CD UC (in situ) CD UC Dermatologic Abbreviations: CD, Crohn s disease; HIRD, HealthCore Integrated Research Database; PY, person-years; UC, ulcerative colitis. Colombel JF, Sands BE, Rutgeerts P, et al. The safety of vedolizumab for ulcerative colitis and Crohn's disease. Gut [Epub ahead of print]. Adapted from Table 7 and Supplementary Table S4.

18 Fiorentino et al. Risk of malignancy with systemic psoriasis treatment in the Psoriasis Longitudinal Assessment Registry. J AM ACAD DERMATOL VOLUME 77, NUMBER 5

19 Ασθενείς με ιστορικό κακοήθειας Φόβοι επιδείνωσης ή υποτροπής καρκίνου ή νέου καρκίνου με ανοσοκατασταλτική θεραπεία Ενεργότητα ΙΦΝΕ -Προοδευτικά επιδεινούμενες βλάβες κακή ποιότητα ζωής κίνδυνος υποθεραπευτικών επιλογών

20 Χαμηλότερα ποσοστά ανοσοκατασταλτικής θεραπείας Υψηλότερα ποσοστά χειρουργικών επεμβάσεων Rajca S et al: Impact of the diagnosis and treatment of cancer on the course of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2014; 8:

21 The Israel Penn International Tumor Registry: 1137 tumors treated prior to transplantation Overall recurrence post-transplant rate: 21% Penn I et al., Ann transplant 1997;2:14-17

22 Penn I, Transplantation 1993;55:742-7

23

24

25 Οι νεότεροι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλότερο ποσοστό υποτροπής ή εμφάνισης νέου καρκίνου σε σχέση με μεγαλύτερες ηλικίες. New malignancies among cancer survivors: SEER cancer registries,

26 Ασθενείς με ΙΦΝΕ και ιστορικό κακοήθειας; HR 1.9 (95% CI 1.2 to 3.0, p=0.003) Beaugerie, Gut 2014; 63:

27 Γενικός Κανόνας ECCO malignancy consensus Annese V et al., J Crohns Colitis 2015; 9:

28 Επιλογή κατάλληλης ανοσοκαταστολής ανάλογα με τον αρχικό καρκίνο Beaugerie L. Curr Drug Targets 2014;15:1042-8

29 Επιλογή κατάλληλης ανοσοκαταστολής ανάλογα με τον αρχικό καρκίνο Vedolizumab? Ustekinumab? Beaugerie L. Curr Drug Targets 2014;15:1042-8

30 Forest Plot of Risk of recurrence of cancer or development of new primary by type of immunosuppression in individuals with a prior history of cancer Shelton et al. Cancer Recurrence Following Immune-suppressive Therapies in Patients With Immune-mediated Diseases: a Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology July ; 151(1):

31 Τύπος αρχικού καρκίνου Χρονικό διάστημα από την ολοκλήρωση της αντικαρκινικής θεραπείας Ηλικία του ασθενούς όταν εμφανίστηκε ο αρχικός καρκίνος Χαρακτηριστικά της ΙΦΝΕ Θεραπευτικές επιλογές και επίδραση αυτών στην ανάπτυξη κακοηθειών Εξατομίκευση και σωστή ενημέρωση ασθενούς Απαραίτητη η συνεργασία με ογκολόγο!!!

32 Ασθενής με ενεργό κακοήθεια; Ελάχιστα δεδομένα Κοινή λογική Στενή συνεργασία με ογκολόγους

33 Είναι διαφορετική η συμπεριφορά της κακοήθειας σε ασθενείς που λάμβαναν ή λαμβάνουν anti-tnf κατά τη διάγνωση; Τι πρέπει να κάνουμε με τις θεραπείες για τα ΙΦΝΕ; Υπάρχουν ειδικές περιπτώσεις; Τι επιδράσεις έχουν τα αντινεοπλασματικά στα ΙΦΝΕ; Αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων για ΙΦΝΕ και αντινεοπλασματικών

34 Διαφορετική αντιμετώπιση ασθενών με ΙΦΝΕ από ότι γενικού πληθυσμού Sogaard et al. Survival in Danish Patients with Breast Cancer and Inflammatory Bowel Disease: A Nationwide Cohort Study. Inflamm Bowel Dis 2008;14:

35 Ιδια πρόγνωση και εξέλιξη ανεξάρτητα από προηγούμενη έκθεση σε anti-tnf Raaschou et al. Does Cancer That Occurs During or After Anti Tumor Necrosis Factor Therapy Have a Worse Prognosis? ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 63, No. 7, July 2011, pp

36 ECCO malignancy consensus Annese V et al., J Crohns Colitis 2015; 9:

37 Γενικά οι ογκολόγοι προτιμούν τη διακοπή της αζαθειοπρίνης εν μέρη λόγω αύξησης του κινδύνου καταστολής μυελού από το συνδυασμό με τις αντινεοπλασματικές θεραπείες. ECCO malignancy consensus Annese V et al., J Crohns Colitis 2015; 9:

38 Anti-TNF;;;

39 Σε ασθενή με προχωρημένο μεταστατικό καρκίνο και ενεργό ΙΦΝΕ που προκαλεί σημαντική έκπτωση της ποιότητας ζωής Εκτός από στεροειδή θα μπορούσε ίσως να χρησιμοποιηθεί και anti-tnf

40 Τι επιδράσεις έχουν τα αντινεοπλασματικά στα ΙΦΝΕ; Axelrad JE, Fowler SA, Friedman S, et al. Effects of cancer treatment on inflammatory bowel disease remission and reactivation. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10: e1.

41 Υποτροπή ΙΦΝΕ ή ομοιάζουσα με ΙΦΝΕ κολίτιδα Docetaxel (καρκίνος μαστού) Sunitinib (καρκίνος νεφρού) Sorafinib (καρκίνος νεφρού) CTLA-44 αναστολείς (Ipilimumab-μελάνωμα) (8-22% grade 3/4 16%) PDL-1 αναστολείς (Nivolumab- μελάνωμα, Πνεύμονα) (1.3% κολίτιδα, 0.9% σοβαρή κολίτιδα) ECCO malignancy consensus Annese V et al., J Crohns Colitis 2015; 9:

42 Immune checkpoint inhibitor induced colitis Κλινική, ενδοσκοπική ακόμα και ιστολογική εικόνα παρόμοια με ΙΦΝΕ Υπάρχουν αναφορές για ανταπόκριση σε anti- TNF Αναφορές χορήγησης Vedolizumab Vedolizumab treatment for immune checkpoint inhibitor-induced enterocolitis. Cancer Immunol Immunother May;66(5): Immune checkpoint inhibitor colitis: the flip side of the wonder drugs Naziheh Assarzadegan Virchows Arch Nov 15

43 A. Gupta Systematic review: colitis associated with anti-ctla-4 therapy Aliment Pharmacol Ther 2015; 42:

44 Αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων για ΙΦΝΕ και αντινεοπλασματικών Galen Leung et al. Interactions Between Inflammatory Bowel Disease Drugs and Chemotherapy. Curr Treat Options Gastro 2016

45 Galen Leung et al. Interactions Between Inflammatory Bowel Disease Drugs and Chemotherapy. Curr Treat Options Gastro 2016

46 Galen Leung et al. Interactions Between Inflammatory Bowel Disease Drugs and Chemotherapy. Curr Treat Options Gastro 2016

47 Galen Leung et al. Interactions Between Inflammatory Bowel Disease Drugs and Chemotherapy. Curr Treat Options Gastro 2016

48 Bernheim O, et al. Gut November 2013 Vol 62 No 11

49 ΜΤΧ Νεότερα? Bernheim O, et al. Gut November 2013 Vol 62 No 11

50 ΜΤΧ Νεότερα? ΜΤΧ Νεότερα? Bernheim O, et al. Gut November 2013 Vol 62 No 11

51