ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΝΤΛΙΑΣ ΠΡΩΤΟΝΙΩΝ ( PPI s) ΓΙΑΝΝΗΣ ΘΕΟΥΛΑΚΗΣ Χημικος ΑΠΘ Marketing Director

Transcript

1 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΝΤΛΙΑΣ ΠΡΩΤΟΝΙΩΝ ( PPI s) ΓΙΑΝΝΗΣ ΘΕΟΥΛΑΚΗΣ Χημικος ΑΠΘ Marketing Director

2 ΓΟΠΝ Η ΓΟΠΝ είναι μία κατάσταση, η οποία αναπτύσσεται όταν η παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου προκαλεί σημαντικά προβλήματα και / ή επιπλοκές Οισοφαγικά Σύνδρομα Εξωοισοφαγικά Σύνδρομα Συμπτωματικά Σύνδρομα Τυπικό σύνδρομο παλινδρόμησης Σύνδρομο θωρακικού άλγους μη καρδιακής αιτιολογίας Σύνδρομα με διάβρωση οισοφάγου Οισοφαγίτιδα Στένωση Οισοφάγος Barrett Αδενοκαρκίνωμα Επιβεβαιωμένη Συσχέτιση Βήχας Λαρυγγίτιδα Άσθμα Οδοντικές διαβρώσεις Πιθανή Συσχέτιση Βράγχος φωνής Κυστική ίνωσις Φαρυγγίτιδα Υποτροπιάζουσα ενδιάμεση ωτίτις Vakil et al. Can J Gastroenterol 2005

3 Επιπολασμός της ΓΟΠΝ στον Γενικό Πληθυσμό Σουηδία 16.7% Ην.Βασ. 10.3% Ισπανία 9.8% Κίνα % ΗΠΑ % Μη ακριβή πληθυσμιακά στοιχεία Dent et al. Gut 2005

4 ΓΟΠΝ Το Πρόβλημα της Νόσου 60 εκατομμύρια πολίτες των ΗΠΑ αισθάνονται καύσο 1 φορά τον μήνα 25 εκατομμύρια υποφέρουν από τον καύσο καθημερινά 40% συμβουλεύονται οικογενειακό γιατρό Πάνω από το 5% της συνολικής εργασιακής απασχόλησης των οικογενειακών γιατρών National Digestive Diseases Information Clearinghouse 2000

5 Παθοφυσιολογία Αντιπαλινδρομικός μηχανισμός με 3 συνιστώσες 1. Το σώμα του οισοφάγου (οισοφαγική αντλία: κινητικότητα, βαρύτητα, σίελος) 2. ΚΟΣ (ανεπίστροφη βαλβίδα: πίεση, μήκος, θέση) 3. Στόμαχος (αποθηκευτικός χώρος: πίεση διάταση, έκκριση)

6 Το φάσμα της ΓΟΠΝ Καύσος Μη διαβρωτική οισοφαγίτιδα Διαβρωτική οισοφαγίτιδα Οισοφάγος Barrett Αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου

7 ΓΟΠΝ: Κλινική Εικόνα Τυπικά συμπτώματα (καύσος, αναγωγή) Άτυπα συμπτώματα Επιπλοκές Με οισοφαγίτιδα Χωρίς οισοφαγίτιδα (μη διαβρωτική) Μη καρδιακό θωρακικό άλγος Βράγχος φωνής χρόνιος βήχας Άσθμα, πνευμονική ίνωση Οισοφαγική διάβρωση και/ή έλκος Στένωση Οισοφάγος Barrett Λόξυγγας, οδοντικές διαβρώσεις Αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου

8 Παράγοντες Κινδύνου για την Οισοφαγίτιδα Συμπτώματα ΓΟΠΝ για >1 έτος Διαφραγματοκήλη Φύλο (άνδρες) Ηλικία >60 ετών Κανονική κατανάλωση αλκοόλ BMI Avidan et al. Am J Gastroenterol 2001 Johnson et al. Gastroenterology 2004 Kulig et al. Aliment Pharmacol Ther 2003 Dent Gut 2005 Labenz Gastroenterology 2002 (Suppl1)

9 Πότε υποπτευόμαστε ΓΟΠΝ στο Άσθμα Έναρξη άσθματος σε ενήλικα Πτωχή ανταπόκριση σε αντιασθματική αγωγή Νυκτερινός βήχας Επιδείνωση άσθματος: μεγάλα γεύματα, αλκοόλ, ύπτια στάση

10 Το Πρόβλημα της ΓΟΠΝ Διαστάσεις της αντίληψης για την νόσο Ποιότητα ζωής Ο καύσος ως παράγοντας κινδύνου για το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου Άτυπα συμπτώματα Επιπρόσθετα κοιλιακά συμπτώματα Απόδοση στην εργασία Καθημερινές δραστηριότητες Διαταραχές ύπνου

11 Επίπτωση στις Καθημερινές Δραστηριότητες σε Ασθενείς υπό Αγωγή για την ΓΟΠΝ Δραστηριότητα Φαγητό 59 Ύπνος Κατανάλωση αλκοόλ Κοινωνικές δραστηριότητες Εργασία Σπορ/άσκηση Χόμπυ Σεξ 9 Jones et al. Gastroenterology 2003 (4 Suppl 1) Ασθενείς, %

12 Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση και Μεταβολές στην Ποιότητα του Ύπνου Αριθμός αφυπνίσεων 5 Αριθμός διεγέρσεων Πριν την αγωγή Πριν την αγωγή Μετά την αγωγή Oμεπραζόλη 20 mg bid Μετά την αγωγή Dimarino Jr et al. Aliment Pharmacol Ther 2005

13 Το Πρόβλημα της ΓΟΠΝ Κύρια Μηνύματα Μεγάλο φάσμα κλινικών εκδηλώσεων Η ποιότητα ζωής επηρεάζεται δραματικά Η εξέλιξη σε βαρύτερα στάδια της νόσου είναι απίθανη αν χρησιμοποιηθεί το πλήρες θεραπευτικό δυναμικό

14 ΓΟΠΝ: Αρχική Διαχείριση Η ταχύτερη και η οικονομικότερη προς την: Εμπειρική θεραπεία Step-up με έναν PPI για 4 εβδ. Ανακούφιση συμπτωμάτων Διαγνωστική επιβεβαίωση After O'Connor et al. Am J Gastroenterol 2000 Dent, Talley. Aliment Pharmacol Ther 2003 (Suppl 1) Dent et al. Gut 2004 (Suppl 4)

15 ΓΟΠΝ: Στόχοι της Εμπειρικής Θεραπείας Επιτυχία με την αρχική θεραπεία επιβεβαίωση διάγνωσης βασισμένη στα συμπτώματα επίτευξη ελέγχου των συμπτωμάτων διαβεβαίωση του ασθενή ότι η ΓΟΠΝ αποτελεί αντιμετωπίσιμη νόσο και επούλωση οισοφαγίτιδας καθορισμός αναγκών κατά την διάρκεια της θεραπείας διατήρηση ικανοποιητικού ελέγχου των συμπτωμάτων ελαχιστοποίηση του κινδύνου από την οισοφαγίτιδα και τις επιπλοκές της ΓΟΠΝ Αυτοί οι στόχοι θα πρέπει να επιτευχθούν με το ελάχιστο δυνατό κόστος After Dent, Talley. Aliment Pharmacol Ther 2003 (Suppl 1) Dent et al. Gut 2004 (Suppl 4)

16 ΓΟΠΝ: Μακροχρόνια Διαχείριση Εμπειρική θεραπεία επιτυχημένη Step down στην χαμηλότερη δόση η οποία ελέγχει τα συμπτώματα Συνεχή καθημερινή θεραπεία Διαλείπουσα θεραπεία Κατ επίκλησιν θεραπεία Dent & Talley. Aliment Pharmacol Ther 2003 ( Suppl 1) Dent et al. Gut 2004 (Suppl 4)

17 Βασικές Επιλογές για την Θεραπεία της ΓΟΠΝ Μέγιστη αποτελεσματικότητα Προτεινόμενες Κατευθυντήριες οδηγίες? x2 ημερ. PPI + H 2 RA x2 ημερησίως PPI x1 ημερησίως PPI x1 ημερησίως ½ PPI Προκινητικά + H 2 RA Θα πρέπει να εγκαταλειφθούν Προκινητικά* Ή H 2 RA* Αντιόξινα + δίαιτα Ελάχιστη αποτελεσματικότητα *μη διευκρινισμένη δοσολογία Αντιόξινα Δίαιτα After Dent et al. Gut 1999 (Suppl 2)

18 Θεραπευτική Προσπέλαση της ΓΟΠΝ Διαιτητικές συνήθειες Οι PPIs είναι η θεραπεία επιλογής για τους ασθενείς με Μη διαβρωτική ΓΟΠΝ (NERD) Οισοφαγίτιδα Μη διερευνημένη ΓΟΠΝ Μη διερευνημένη δυσπεψία

19 Proton-Pump Inhibitor Proton Pump Inhibitor They are prodrugs that activate in acid environment. After absorption, the active metabolite diffuses into the parietal cells and accumulates in the acidic secretory canaliculi. Proton Pump Inhibitor

20 Clinically Used PPIs Omeprazole Lansoprazole Esomeprazole Pantoprazole Rabeprazole Proton Pump Inhibitor

21

22 Mechanism Of Action Proton Pump Inhibitor

23

24 Blocking the H + /K ATPase The consumption of food stimulates acid secretion and acid secretion activates PPIs. Then activated PPI is converted to a sulfenamide in the acidic secretory canaliculi of the parietal cell. The sulfenamide interacts covalently with sulfhydryl groups in the proton pump and make complex, thereby irreversibly inhibiting its activity. Proton Pump Inhibitor

25 Γιατί Χρειάζεται Άριστος Έλεγχος του Οξέος στην ΓΟΠΝ ; 1 Ανακούφιση συμπτωμάτων 2 Ύφεση συμπτωμάτων 3 Επούλωση βλεννογόνου 4 θεραπεία συντήρησης

26 ΓΟΠΝ + ΗP λοίμωξη Θα πρέπει να γίνεται εκρίζωση του Hp σε όσους ασθενείς λαμβάνουν μακροχρόνια PPΙs λόγω του κινδύνου επέκτασης της φλεγμονής προς το σώμα και θόλο με την ανάπτυξη ατροφικής γαστρίτιδας Η θεραπεία εκρίζωσης του Hp δεν φαίνεται να προκαλεί ή να επιβαρύνει τη ΓΟΠΝ

27 Θεραπευτικές επιλογές Κλαριθρομυκίνη mg PPI x 2 Μετρονιδαζόλη mg Αμοξικιλλίνη mg

28 ΡΡΙ Όλοι οι PPIs έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα σε σχήματα εκρίζωσης Delaney et al. Clin Evid 2005

29 Διαδοχικά (sequential) σχήματα εκρίζωσης Τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη με ομάδα ελέγχου n = 300 με πεπτικό έλκος ή δυσπεψία PPI + C + A 7 ημέρες PPI + A PPI + C + M 77% ITT P = % ITT 5 ημέρες 5 ημέρες Χωρίς διαφορές στη συμμόρφωση και στις παρενέργειες Vaira et al. Ann Intern Med 2007

30 Εμπειρικά σχήματα 3 ης γραμμής PPI x2 + λεβοφλοξασίνη mg x2 + αμοξυκιλλίνη 1g x2 Ως αγωγή 3 ης γραμμής 10 ημερών Ελληνική εμπειρία: 30 ασθενείς, εκρίζωση 70% Rokkas et al. Am J Gastroenterol 2006 Μετα-ανάλυση: 4 μελέτες, 342 ασθενείς, εκρίζωση ΙΤΤ 71% Leontiadis. Μη δημοσιευμένα δεδομένα

31 PPI s & ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

32 American Gastroenterological Association (AGA) κατευθυντήριες οδηγιες γαστροπροστασίας με σκοπό την πρόληψη ΓΕΣ επιπλοκών στα πλαίσια λήψης ΜΣΑΦ και ασπιρίνης.

33 Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Θεραπευτικά οφέλη Ανεπιθύμητες ενέργειες αναλγητική δράση αντιαιμοπεταλιακή δράση (ασπιρίνη) διαβρώσεις & έλκη ανωτ. πεπτικού - αιμορραγία - διάτρηση - πυλωρική στένωση βλάβες λεπτού & παχέος εντέρου νεφρικές βλάβες επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας

34 ΓΕΣ επιπλοκές από τη λήψη μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ Σοβαρές ΓΕΣ επιπλοκές (αιμορραγία, διάτρηση, απόφραξη) εμφανίζονται σε συχνότητα 1-4% ετησίως. Τα ΜΣΑΦ αποτελούν τον 2 ο κατά συχνότητα παράγοντα κινδύνου για αιμορραγικό πεπτικό έλκος μετά το Hel.pylori. Μετά τη χρήση ΜΣΑΦ παρατηρείται αύξηση του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης σοβαρής ΓΕΣ επιπλοκής κατά 3-5 φορές σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό.

35 Ποιοι ασθενείς κινδυνεύουν περισσότερο από τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ ; Γνωστή πεπτική ελκοπάθεια Ιστορικό προηγούμενων ΓΕΣ επιπλοκών στα πλαίσια λήψης ΜΣΑΦ κατά το παρελθόν Ηλικιωμένοι Ταυτόχρονη λήψη κορτικοειδών, αντιπηκτικών Μεγάλη δόση ΜΣΑΦ ή συνδυασμός με άλλα ΜΣΑΦ ή ασπιρίνη αύξηση του κινδύνου της αιμορραγικής ελκοπάθειας στο 10πλάσιο συγκριτικά με τον πληθυσμό που δεν λαμβάνει ούτε εκλεκτικό ΜΣΑΦ ούτε ασπιρίνη

36 Διάκριση ΜΣΑΦ Μη Εκλεκτικά: αναστολή COX-1 και COX- 2 Εκλεκτικά ή κοξίμπες: εκλεκτική αναστολή της COX-2 Ασπιρίνη: μη αντιστρεπτή αναστολή των COX ενζύμων (αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας) COX=κυκλοξυγενάση

37 Οφέλη και κίνδυνοι από τη λήψη κοξιμπών (+) Σημαντικά λιγότερες ΓΕΣ επιπλοκές σε σχέση με τα με εκλεκτικά ΜΣΑΦ. (-) Αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών

38 Πως μπορεί να μειωθεί ο κίνδυνος ΓΕΣ επιπλοκών από τη χρήση των ΜΣΑΦ; Προσεκτική ανασκόπηση των παραγόντων κινδύνου για κάθε ασθενή. Αξιολόγηση και/ή εκρίζωση του Hel.pylori Σύμφωνα με μελέτες η εκρίζωση του Hel. pylori πρό έναρξης θεραπείας με ΜΣΑΦ οδηγεί σε μικρότερη συχνότητα πεπτικής ελκοπάθειας

39 Πως μπορεί να μειωθεί ο κίνδυνος ΓΕΣ επιπλοκών από τη χρήση των ΜΣΑΦ; Γαστροπροστασία: Μισοπροστόλη Αντιεκκριτική αγωγή PPIs Η2 ανταγωνιστές

40 Γαστροπροστασία Μισοπροστόλη Δεν γίνεται καλά ανεκτή λόγω συχνών ανεπιθύμητων ενεργειών (κοιλιακό άλγος, διάρροια, ναυτία) Αντιεκκριτική αγωγή Η2 ανταγωνιστές PPIs : θεωρείται ότι ελαττώνουν τη συχνότητα των ενδοσκοπικά ανευρισκόμενων ελκών που σχετίζονται με λήψη ΜΣΑΦ κατά 90%

41 Κατευθυντήριες οδηγίες της AGA 1. Σωστή αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου του ασθενή 2. Χορήγηση ΜΣΑΦ χαμηλού κινδύνου Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγικής ελκοπάθειας : ιβουπροφαίνη, δικλοφαινάκη, κοξίμπη Ασθενείς με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο: αποφυγή κοξίμπης, χορήγηση μικρής δόσης ασπιρίνης

42 Κατευθυντήριες οδηγίες της AGA 3. Χορήγηση για περιορισμένο χρονικό διάστημα στη μικρότερη δυνατή δόση 4. Προσοχή στη συγχορήγηση ΜΣΑΦ με ασπιρίνη 5. Εκρίζωση Η.pylori σε ασθενείς Η. Pylori (+) 6. Στενή παρακολούθηση ασθενών υπό μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ + κοξίμπη για πιθανή εμφάνιση καρδιαγγειακών επιπλοκών

43 Ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου εκτός των άλλων: 1. Αξιολόγηση status Hel.pylori και σε θετική ανεύρεση εκκρίζωση Σε ασθενείς με προηγούμενη πεπτική ελκοπάθεια και Hel.pylori (+) δεν επαρκεί η εκρίζωση, αλλά χρειάζεται παράλληλη γαστροπροστασία 2. Έναρξη γαστροπροστασίας Οι PPIs θεωρούνται επαρκέστεροι σε σχέση με τους Η2 ανταγωνιστές.

44 PPIs & ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Χρόνιος βήχας και ΓΟΠΝ

45 Κλινική εικόνα ΓΟΠΝ ΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙ ΚΕΣ ΣΤΟΜΑΤΙ ΚΕΣ ΦΑΡΥΓΓΙΚΕΣ Οπισθοστερνικό καύσος Άσθμα Τερηδόνα Βράγχος φωνής Όξινες αναγωγές Βήχας Λαρυγγίτιδα Θωρακαλγία Εισρόφηση Ουλίτιδα Δυσφαγία Οδυνοφαγία

46 Πότε ο χρόνιος βήχας πιθανά οφείλεται σε ΓΟΠΝ; Μη καπνιστής Απουσία έκθεσης σε περιβαλλοντικές ουσίες ερεθιστικές του αναπνευστικού βλεννογόνου Μη λήψη α-μεα Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος Αποκλεισμός άσθματος Απουσία πρόσφατης λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού από ρινοϊό Αποκλεισμός μη ασθματικής ηωσινοφιλικής βρογχίτιδας

47 Κατευθυντήριες οδηγίες από το «American College of Chest Physicians» και από «British Thoracic Society» Έναρξη εμπειρικής αγωγής ΓΟΠ που συνίσταται σε συντηρητικά μέτρα συν χορήγηση PPIs δύο φορές τη μέρα επί 3μήνου. Σε περίπτωση μη ανταπόκρισης συνιστάται οισοφαγικός έλεγχος (μανομετρία οισοφάγου και ph μετρία). Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να προστεθεί ένας προκινητικός παράγοντας.

48 Κατευθυντήριες οδηγίες από το «American College of Chest Physicians» και από «British Thoracic Society» Η ανταπόκριση του βήχα στην φαρμακευτική θεραπεία ΓΟΠ μπορεί να επέλθει σε περισσότερο από 50 μέρες. Μετά από προσεκτική αξιολόγηση και θεραπευτική αντιμετώπιση ο βήχας που οφείλεται σε ΓΟΠ υποχωρεί σε ποσοστό 80%.

49 PPIs & ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Πρόληψη χημειοθεραπευτικών επιπλοκών επί του ΓΕΣ

50 Γαστρο-οισοφαγικές επιπλοκές σε ασθενείς υπό χημειοθεραπεία. Ο ρόλος των PPIs. Σύμφωνα με μεγάλες συγκριτικές μελέτες η χορήγηση PPIs σε ασθενείς υπό χημειοθεραπεία οδηγεί τόσο σε ανακούφιση από ενοχλητικά συμπτώματα όσο και σε πρόληψη των επιπλοκών από το ανώτερο ΓΕΣ.

51 PPIs & ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ ΜΣΑΦ, ασπιρίνη & αντι-αιμοπεταλιακή αγωγή

52 PPIs & ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ ΜΕ ΑΣΠΙΡΙΝΗ

53 Κεφαλαλγία Θεραπευτική αντιμετώπιση με ΜΣΑΦ Πολλαπλά ζητήματα προκύπτουν από κατάχρηση ΜΣΑΦ στα πλαίσια αντιμετώπισης της κεφαλαλγίας με αποτέλεσμα αυξημένη συχνότητα επιπλοκών.

54 Ημικρανία Η ασπιρίνη χορηγείται σε μεγάλες δόσεις στα πλαίσια φαρμακευτικής αντιμετώπισης των κρίσεων ημικρανίας.

55 PPIs & ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Ασπιρίνη και άλλοι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες

56 PPIs & ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΜΕ ΑΣΠΙΡΙΝΗ Πολλαπλές δημοσιεύσεις στην ιατρική βιβλιογραφία

57 Συνολικός καρδιομεταβολικός κίνδυνος Σε ασθενή με αυξημένο συνολικό καρδιομεταβολικό κίνδυνο (πχ διαβητικοί ασθενείς, βαρείς καπνιστές, ασθενείς με βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό, παχύσαρκοι κτλ) υπάρχει επίσημη ένδειξη χορήγησης αντι-αιμοπεταλιακής αγωγής σε συνδυασμό με όλες τις υπόλοιπες συστάσεις.

58 Ερωτήματα και προβληματισμοί Η βραχύχρονη χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής χρήζει γαστροπροστασίας; Όχι, δεν υπάρχει τέτοια σύσταση από τις διεθνείς ιατρικές εταιρίες.

59 Ερωτήματα και προβληματισμοί Και οι νοσηλευόμενοι ασθενείς σε κοινό θάλαμο ή σε ΜΕΘ; Δεν υπάρχει σαφής σύσταση γαστροπροστασίας με μοναδικό κριτήριο τη νοσηλεία σε νοσοκομείο.

60 Ερωτήματα και προβληματισμοί Ασθενής που λαμβάνει κορτικοειδή ή αντιπηκτικά πρέπει να λαμβάνει γαστροπροστασία; Όχι, εφόσον δεν έχει τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου για πεπτικό έλκος κι εφόσον δεν λαμβάνει συγχρόνως ΜΣΑΦ ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

61 Παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές από τη λήψη ΜΣΑΦ Γνωστή πεπτική ελκοπάθεια Ιστορικό προηγούμενων ΓΕΣ επιπλοκών στα πλαίσια λήψης ΜΣΑΦ κατά το παρελθόν Ηλικιωμένοι Ταυτόχρονη λήψη κορτικοειδών, αντιπηκτικών Μεγάλη δόση ΜΣΑΦ ή συνδυασμός με άλλα ΜΣΑΦ ή ασπιρίνη

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86 OMEPRAZOLE Omeprazole. The proton pump inhibitor

87 OMEPRAZOLE. Systematic (IUPAC) name 6-methoxy-2-((4-methoxy-3,5-dimethylpyridin-2-yl) methylsulfinyl)-1h-benzo[d]imidazole Chemical data Formula C 17 H 19 N 3 O 3 S Mol. mass g/mol Pharmacokinetic data Bioavailabilit y 35 60% Metabolism Hepatic (CYP2C19, CYP3A4) Half life hours Excretion 80% Renal 20% Faecal Therapeutic considerations Routes Oral, IV

88 PHARMACO KINETICS ABSORPTION The absorption of omeprazole takes place in the small intestine and is usually completed within 3 6 hours. The systemic bioavailability of omeprazole after repeated dose is about 60%.Plasma protein binding is about 95%. DISTRIBUTION Distribution of the drug is wide and about 95% of the drug is bound to proteins.

89 METABOLISM Omeprazole. Sulphenic acid. Enzyme inhibitor complex. Sulphenamide.

90 Omeprazole under goes rapid first pass metabolism & systemic hepatic metabolism by cytochrome P450,(CYP2C19 and CYP3A4). The plasma half life of the drug is 0.5 to 1 hour EXCRETION: Urine : 80% Faeces : 20%

91 MECHANISM OF ACTION OF OMEPRAZOLE Omeprazole belongs to the category of anti secretory compound that act primarily by suppressing the gastric acid secretion. This action is achieved by inhibiting the H + /K + ATPase enzyme system selectively at the secretory surface of the gastric parietal cells.

92 PPIs: αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα Omeprazole Esomeprazole Lansoprazole Rabeprazole Pantoprazole Antacids - Antipyrine - - Caffeine - - Carbamazepine Contraceptive (oral) Diazepam Diclofenac Digoxin - - Ethanol - - Glibenclamide Metoprolol Naproxen Nifedipine Phenprocoumon Phenytoin - Piroxicam - - Tacrolimus Theophylline - Warfarin τεκμηριωμένη αλληλεπίδραση τεκμηριωμένη απουσία αλληλεπίδρασης - έλλειψη δεδομένων Blume et al. Drug Safety 2006

93 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΜΟΣ Η Ομεπραζολη είναι το αρχετυπο φαρμακο είναι λογικο να υπαρχουν καποιες βελτιωσεις στα παραγωγα που ακολουθησαν κυριως σε επιπεδο αλληλεπιδρασεων (δεν είναι όμως ολες κλινικα σημαντικες!) Όμως και εδώ είναι το τρικ!- ΟΛΕΣ ΣΧΕΔΟΝ ΟΙ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΜΟΥ συγκρινουν 40 mg δικα τους με 20 mg Oμεπραζολης ΜΕΓΕΝΘΥΝΟΝΤΑΣ ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΑ αυτές τις διαφορες. Η επισημη εξηγηση ηταν ότι τοτε κυκλοφορουσαν μονο τα 20 mg ομεπραζολης

94 ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΟ

95 Μεγαλύτερη διάρκεια δράσης συγκριτικά με τους άλλους PPIs

96 Ποσοστό ενεργοποιημένου PPI μετά από 1 ώρα (%) Ενεργοποίηση των PPIs σε σχέση με το ph Pantoprazole Omeprazole Lansoprazole Rabeprazole ph Huber R, Aliment Pharm Ther :

97 Συγκέντρωση (µmol/l) Συγκριτική φαρμακοκινητική μεταξύ των PPIs Η παντοπραζόλη έχει υψηλότερο AUC σε σχέση με τους άλλους PPIs Pantoprazole 40 mg (n=25) Omeprazole 20 mg(n=25) Esomeprazole 40 mg(n=12) Esomeprazole 20 mg(n=12) Rabeprazole 20 mg(n=13) Lansoprazole 30 mg(n=13) Ώρες μετά τη δόση Welage LS et al. Gastroenterology 2002; 122 (Suppl 1): A-202

98 Αναστολή (%) Έκκριση οξέος μετά από γεύμα * ** Παντοπραζόλη 40 mg Ομεπραζόλη 20 mg Ημέρα 1 Ημέρα 3 Ημέρα 5 Χρόνος μετά τη λήψη (ώρες) n=12 *p=0.043; **p=0.024 Dammann HG and Burkhardt F. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994; 11:

99 Σε σύγκριση με την ομεπραζόλη: Λιγότερα επεισόδια αναγωγής οξέος 457 ασθενείς με ΓΟΠΝ έλαβαν ομεπραζόλη 20mg και 1041 παντοπραζόλη 40 mg Εκτίμηση μετά από 28 ημέρες θεραπείας με το ειδικό ερωτηματολόγιο ReQuest Gillessen, Can J Gastr 2006,Vol 20,SupA:113

100 Score ReQuest για συμπτώματα ΓΟΠΝ (ΙΤΤ) H παντοπραζόλη είναι καλύτερη από την ομεπραζόλη στη μείωση των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ Η ομαλοποίηση των συμπτωμάτων γίνεται 2 ημέρες νωρίτερα με την παντοπραζόλη (p=0.0298) 50 Παντοπραζόλη 40 mg n=464 Oμεπραζόλη 20 mg n= * * * * * * 10 *p< Χρόνος (ημέρες) Gillessen A. Gut 2004; 53 (Suppl VI): A103

101 Προσφέρει ταχύτερη επούλωση των γαστρικών ελκών που οφείλονται στη χρόνια χρήση ΜΣΑΦ από την ομεπραζόλη 20mg και τη μισοπροστόλη 800 μg

102 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας