Ασθενής με αχαλασία: θεραπευτικές επιλογές

Transcript

1 Ασθενής με αχαλασία: θεραπευτικές επιλογές Θανάσης Α. Παπαθανασόπουλος Ιατρός Γαστρεντερολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

2 Αχαλασία οισοφάγου Χρόνια, εξελικτική, ιδιοπαθής, 1/10 5 /έτος, =, κάθε ηλικία Προοδευτική απώλεια μυεντερικών νευρώνων Aπερίσταλση, ατελής χάλαση ΚΟΣ, κατακράτηση Απουσία περισταλτισμού Απουσία χάλασης ΚΟΣ Φυσιολογική κινητικότητα

3 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Αρχικό αίτιο: Ιός (HSV-1, HPV, ιλαρά)? τοξίνη? HLA DQA1*0103 HLA DQB1*0603 Χρόνια λοίμωξη Αυτοάνοση αντίδραση Κυτταροτοξικά ΛΚ Αυτοαντισώματα Γαγγλιονίτις Απώλεια νευρώνων ΑΧΑΛΑΣΙΑ Goldblum et al. Gastroenterology 1996;111:648-54

4 Προκάρδιο άλγος Δυσφαγία ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΧΑΛΑΣΙΑΣ Ανάρροια άπεπτων τροφών Πύρωση Απώλεια βάρους Εισρόφηση-πνευμονία

5 Ενδοσκοπικά ευρήματα Φυσιολογική ενδοσκόπηση στο 50% Δυσχερής διέλευση ΚΟΣ Διάταση αυλού Άπεπτες τροφές «Σιγμοειδής» οισοφάγος Διαβρώσεις (στάση, φάρμακα) Candida

6 Δευτεροπαθής αχαλασία Ψευδοαχαλασία Εξεργασία καρδίας, 2-4%...ταχεία επιδείνωση δυσφαγίας, βάρους, υπερήλικες Παρανεοπλασματικό σύνδρομο Anti- Hu Abs, SLCC, Ca παγκρέατος Νόσος Chagas Trypanosoma cruzi, εκτεταμένη προσβολή πεπτικού Πολυοργανικά σύνδρομα Allgrove (triple A), Down s, familial visceral neuropathy * EUS, CT, βιοψία

7 Οισοφαγογράφημα Χρονομετρούμενο οισοφαγογράφημα (Τ.Β.Ε.) mL/30s, ύψος-εύρος στήλης 1, 2 & 5min Lancet. 2014;383:83-93

8 Μανομετρία υψηλής ανάλυσης Ταξινόμηση Αχαλασίας Τύπος Ι Τύπος II Τύπος III Κλασσική αχαλασία Απερίσταλση Οισοφαγική συμπίεση ( 2 καταπόσεις πανοισοφαγική συμπίεση >30 mmhg) Σπαστική αχαλασία ( 2 σπαστικές συσπάσεις) Καλύτερη θεραπευτική ανταπόκριση Pandolfino et al. Gastroenterology 2008

9 Στόχοι θεραπείας Μακροχρόνια ύφεση συμπτωμάτων Βελτίωση κένωσης οισοφάγου Πρόληψη μεγα-οισοφάγου (>7cm) Θεραπεία ίαση Θεραπεία ελαττώνει κλίση πίεσης εκατέρωθεν της ΚΟΣ ΔΕΝ βελτιώνει την περισταλτική λειτουργία Προοδευτική ελάττωση αποτελεσματικότητας Ασφάλεια

10 Κριτήρια εξατομίκευσης θεραπείας Ηλικία, φύλο, συνοδά προβλήματα Στάδιο, κύριο σύμπτωμα, μανομετρικός τύπος Προηγούμενη θεραπεία Έμπειρη ιατρική ομάδα Επιθυμία ασθενούς Δεδομένα ποιοτικών συγκριτικών RCTs Μακροχρόνια αποτελεσματικότητα, ασφάλεια

11 Θεραπεία Φαρμακευτική αγωγή per os Botox Αεροδιαστολές (PD) Λαπαροσκοπική μυοτομή Heller (LHM) +/- αντιαναγωγική επέμβαση (θολοπλαστική Dor) Από του στόματος ενδοσκοπική μυοτομή (POEM) Οισοφαγεκτομή (Μεγαοισοφάγος)

12 Πίεση ηρεμίας ΚΟΣ (mmhg) Δινιτρικός ισοσορβίτης και νιφεδιπίνη στην αχαλασία ISDN (5 mg) nifedipine ( 20 mg) Χρόνος (min) Gelfond M et al. Gastroenterology 1982;83:

13 Κατακράτηση βαρίου (%) Δινιτρικός ισοσορβίτης και νιφεδιπίνη στην αχαλασία Χρόνος μετά το γεύμα (min) Βασική τιμή nifedipine ISDN Gelfond M et al. Gastroenterology 1982;83:

14 Επίδραση νιφεδιπίνης, βεραπαμίλης και placebo στην δυσφαγία και θωρακαλγία σε ασθενείς με αχαλασία 3 Score δυσφαγίας 3 Score θωρακικού άλγους προ μετά νιφεδιπίνη 0 προ μετά προ μετά προ μετά βεραπαμίλη νιφεδιπίνη βεραπαμίλη Triadafilopoulos et al Dig Dis Sci 1991;36:

15 Πίεση ΚΟΣ (mmhg) Επίδραση λοπεραμίδης (εφάπαξ δόση16 mg) στην πίεση ΚΟΣ σε ασθενείς με αχαλασία Penagini et al. Scand J Gastroenterol 1994;26: p< placebo λοπεραμίδη naloxone ε.φ. απέτυχε να αναστρέψει την δράση λοπεραμίδης Η τοπική εφαρμογή λοπεραμίδης δεν είχε καμία επίδραση

16 Επίδραση της sildenafil στην πίεση ΚΟΣ στην αχαλασία LES residual pressure 60 Bortolotti et al. Gastroenterology placebo sildenafil B Χορήγηση φαρμάκου λεπτά

17 Φαρμακευτική αγωγή στην αχαλασία Ελάττωση πίεσης ΚΟΣ......υπολείπεται των επεμβατικών μεθόδων Βραχεία δράση Ασταθές όφελος Παρενέργειες Αντοχή Θ ε ρ α π ε ί α «γ έ φ υ ρ α» Α σ θ ε ν ε ί ς υ ψ η λ ο ύ κ ι ν δ ύ ν ο υ

18 Αλλαντοτοξίνη τύπου Α στην αχαλασία Αναστολή προσυναπτικής έκκρισης Ach *αλλεργία πρωτεΐνη αυγού! 1 ml (20 U Botox)*4-5 Έγχυση σε 4 τεταρτημόρια κεντρικά της γραμμής Ζ Δεν απαιτείται νοσηλεία Ενσυνείδητος καταστολή Pasricha et al. N Engl J Med 1995

19 Ενδοσφιγκτηριακή έγχυση αλλαντοτοξίνης στην αχαλασία Πίεση ΚΟΣ (mm Hg) p<0.05 botox placebo % κατακράτηση στα 5 min p<0.05 N=31 Προ της θεραπείας 1 εβδομάδα μετά botox placebo 9 Συμπτωματικό score p<0.05 p<0.05 baseline 4 wks 6 month Το Botox προκαλεί αποτελεσματική άμεση ελάττωση πίεσης ΚΟΣ, στάσης και δυσφαγίας Pasricha et al. N Engl J Med 1995

20 Επιπλοκές οισοφαγικής έγχυσης botox 575 εγχύσεις, 343 ασθενείς, 4 κέντρα αναφοράς Επιπλοκή αριθμός (%) Θωρακαλγία/ πύρωση 26 (4.6%) Επιγαστρική δυσφορία/φορτος 6 (1%) Ζάλη/ ναυτία 5 (0.9%) Μεσοθωρακίτις (θανατηφόρος) 1 (0.17%) Οξεία επίσχεση ούρων 1 (0.17%) Λοιπά* Σύνολο 9 (1.6%) 40 (7%) * Κακουχία (3x), κυνάγχη (3x), αναπνευστική δυσχέρεια (2x), έμετος Van Hoeij et al. DDW 2015

21 Αλλαντοτοξίνη στην αχαλασία Χαρακτηριστικά ασθενών ως προγνωστικοί παράγοντες Ανταπόκριση Μη ανταπόκριση P value Αριθμός ασθενών (n) Φύλο (Α/Θ) 8/12 5/ Διάρκεια νόσου (έτη) Ιστορικό διαστολής (n) Μέση ηλικία (έτη) «Ισχυρά» αχαλασία 53% 0% 0.03 Πιθανότατα αντιστοιχεί στον τύπο ΙΙ αχαλασίας Pasricha et al. Gastroenterology 1996

22 Ασθενείς σε ύφεση Ποσοστά μεσοπρόθεσμης ύφεσης μετά αεροδιαστολή (30-35 mm) υψηλότερα συγκριτικά με έγχυση αλλαντοτοξίνης (100 U) αεροδιαστολή p=0.02 Αλλαντοτοξίνη 70% 32% Παράταση δράσης ΒΟΤΟΧ -- >60y, «ισχυρά» αχαλασία Παρόμοιο βραχυπρόθεσμο όφελος Αεροδιαστολή Λιγότερες υποτροπές Καλύτερη αντικειμενική βελτίωση Ρόλος Θεραπεία γέφυρα Επιβαρυμένοι ασθενείς Μήνες Vaezi MF et al. Gut 1999;44:

23 Προοδευτική Αεροδιαστολή Τύποι διαστολέα: Mosher, Sippy, Brown-McHardy, Rider-Moeller, Rigiflex, Witzel Διάμετρος μπαλονιού: mm Διάρκεια εμφύσησης: 3 seconds - 5 minutes Ταχύτητα εμφύσησης: ταχεία, προοδευτική Πίεση: 2-15 psi ( mmhg) Αριθμός συνεδριών: 1-4

24 Αεροδιαστολή στην αχαλασία Διάτρηση: % Θνησιμότητα: 0.2% Ανάγκη επανάληψης Άνδρες <40 ετών πτωχό αποτέλεσμα (Σχετικές) αντενδείξεις ασθενής υψηλού κινδύνου ψευδοαχαλασία επιφρενικό εκκόλπωμμα πτωχή συνεργασία Πλεονεκτήματα Σε εξωτερική βάση Εργασία επόμενη μέρα Κόστος Μικρή επίδραση σε μελλοντική μυοτομή

25 Αεροδιαστολή στην αχαλασία Προϋποθέσεις ορθής τεχνικής Προ Μετά Έλξη-συγκράτηση διαστολέα, σχηματισμός «κλεψύδρας» Πλήρης έκπτυξη «κλεψύδρας»

26 Επιπλοκές αεροδιαστολής Ά μ ε σ ε ς (έως 33%) Δ ι ά τ ρ η σ η Βλεννογονική σχάση Αιμάτωμα Πνευμονία από εισρόφηση Πυρετός, μικροβιαιμία Ελάσσων αιμορραγία Υποτροπή προκαρδίου άλγους Α π ώ τ ε ρ ε ς (15-35%) ΓΟΠΝ Ελάσσονες, συντηρητική αντιμετώπιση

27 Διάτρηση οισοφάγου %, Θνησιμότητα: 0.2%, καθυστέρηση διάγνωσης Α ν α γ ν ώ ρ ι σ η Παραμένον άλγος διαστολής, αίμα, τοξικά σημεία, εμφύσημα «Ψευδοεκκόλπωμμα», ελεύθερος αέρας Π α ρ ά γ ο ν τ ε ς κ ι ν δ ύ ν ο υ 1 η διαστολή, διαστολέας 35mm, ηλικιωμένοι δυσχέρεια διατήρησης θέσης διαστολέα >10 psi Π ε ρ ι ο ρ ι σ μ έ ν η αντιβιοτικά, TPN Ε π ί σ η μ η άμεση θωρακοτομή (+ μυοτομή)

28 % σε ύφεση Αποτελεσματικότητα αεροδιαστολής στην αχαλασία Καλό-άριστο άμεσο αποτέλεσμα στο 60-85% ασθενών Χρόνος (μήνες) Σταθερή αύξηση υποτροπών με την πάροδο χρόνου! Eckhardt V et al. Gastroenterology 1992;103:

29 % σε ύφεση Η ηλικία αποτελει προγνωστικό δείκτη ανταπόκρισης στην αεροδιαστολή >40 ετών (n=31) 40 ετών (n=23) Χρόνος (έτη) Η αεροδιαστολή λιγότερο αποτελεσματική στους νέους Eckhardt V et al. Gut 2004;53:

30 % σε ύφεση Η πίεση ΚΟΣ μετά την 1 η αεροδιαστολή ως προγνωστικός θεραπευτικός δείκτης στην αχαλασία 100 Πίεση ΚΟΣ<10 mmhg Πίεση ΚΟΣ mmhg Πίεση ΚΟΣ >20 mmhg Χρόνος (μήνες) Eckhardt et al. Gastroenterology 1992

31 Ποσοστό ασθενών σε ύφεση (%) Χρονομετρούμενο Οισοφαγογράφημα (ΤΒΕ): Προγνωστικός θεραπευτικός δείκτης αεροδιαστολής >50% ελάττωση στήλης βαρίου, n=22 <50% ελάττωση στήλης βαρίου, n=10 Έτη Vaezi MFet al. Gut 2002;50:

32 Ποσοστό ασθενών σε ύφεση (%) Η ΕΠΑΝΑΔΙΑΣΤΟΛΗ ΑΥΞΑΝΕΙ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΥΦΕΣΗΣ Έτη Vela MF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:

33 Χειρουργική θεραπεία αχαλασίας: μυοτομή Heller 5 trocard Μυοτομή οισοφάγου 5-6 cm 1913: Διπλή μυοτομή (Heller) 1923: Πρόσθια μυοτομή 1967: + θολοπλαστική (Dor) Επέκταση cm στόμαχο Άνευ τάσης θολοπλαστική ΗΠΑ-ΗB: Θωρακοτομή 1990 s : Λαπαροσκοπική (LHM) (Dor, Toupet)

34 Λαπαροσκοπική μυοτομή στην αχαλασία: Πλεονεκτήματα έναντι λοιπών προσπελάσεων Ευχερέστερη ορατότητα ΓΟΣ Πληρέστερη μυοτομή Μικρότερη νοσηρότητα, άλγος Ταχεία ανάρρωση Εξαιρετικά μεσοπρόθεσμα αναδρομικά αποτελέσματσ : διπλάσιες παραπομπές για μυοτομή! Έλλειψη RCTs, μακρά παρατήρηση

35 Είναι αναγκαία η προσθήκη θολοπλαστικής επί μυοτομής Heller? Τυχαιοποιημένη μελέτη Heller+Dor έναντι Heller N=43 ασθενείς με αχαλασία Οισοφαγική έκθεση οξέος Πίεση ΚΟΣ Δίχως διαφορά στο score δυσφαγίας Συστήνεται η μερική θολοπλαστική επί μυοτομής Heller Richards et al. Ann Surg 2004

36 Ποσοστό ασθενών σε ύφεση (%) Μυοτομή έναντι προοδευτικής αεροδιαστολής: Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Clevelant Clinic 2006 LHM n=73 PD n=106 Έτη Vela MF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:

37 Αεροδιαστολή έναντι λαπαροσκοπικής μυοτομής: The European Achalasia Trial N=201, ηλικία 19-74, 84, naive 14 κέντρα αναφοράς, 5 χώρες Κριτήριο ανταπόκρισης: Eckardt score 3 (2 έτη) Αεροδιαστολή mm Εκτίμηση σε 4 εβδομάδες, διαστολή 40 mm εάν Eckardt >3 Αποτυχία: Eckardt score > 3 μετά την 3η συνεδρία διαστολών Μυοτομή+ πρόσθια θολοπλαστική Dor Boeckxstaens et al. NEJM2011

38 Ποσοστό επιτυχίας % Eckardt score Αεροδιαστολή έναντι λαπαροσκοπικής μυοτομής: The European Achalasia Trial Ανάλυση ανά πρωτόκολλο Μήνες Αποτυχία: Eckard score>3 LHM PD Συμπτώματα LHM PD Μήνες Boeckxstaens et al. NEJM2011

39 Ύψος στήλης βαρίου (cm) Πίεση ΚΟΣ (mmhg) Αεροδιαστολή έναντι λαπαροσκοπικής μυοτομής: The European Esophageal Achalasia function Trial Οισοφαγική στάση LHM PD Πίεση ΚΟΣ P = P = LHM PD Μήνες Μήνες Boeckxstaens et al. NEJM2011

40 Αεροδιαστολή έναντι λαπαροσκοπικής μυοτομής: The European Achalasia Trial Επιπλοκές Κατά την διάρκεια της επέμβασης-διαστολής: PD: 4 διατρήσεις (4,3%) LHM: 11 βλεννογονικές σχάσεις διεγχειρητικά, 1 λαπαροτομή ΓΟΠΝ (t = 1 έτος) Ενδοσκόπηση: Οισοφαγίτις: PD 19% έναντι LHM 21% (NS) Παθολογική έκθεση οξέος ph-μετρία (>4.5%): PD 15% έναντι LHM 23% (NS) Δίχως σημαντικές διαφορές σε συμπτώματα, οισοφαγική λειτουργία, ποιότητα ζωής σε βάθος διετίας. Υψηλός επιπολασμός ΓΟΠΝ σε αμφότερες μεθόδους Boeckxstaens et al. NEJM2011

41 Ποσοστό επιτυχίας (%) Η θεραπευτική ανταπόκριση εξαρτάται από τον μανομετρικό τύπο αχαλασίας αεροδιαστολή+μυοτομή 96% 81% 66% Τύπος ΙΙ Τύπος Ι Τύπος ΙΙΙ *P<.01 έναντι τύπου ΙΙ **P<.001 έναντι τύπου ΙΙ NS Follow-up (μήνες) Rohof WO et al. Gastroenterology 2013;144:

42 Η θεραπευτική ανταπόκριση εξαρτάται από τον μανομετρικό τύπο αχαλασίας Eckardt Score Τύπος Ι Τύπος ΙΙ Τύπος ΙΙΙ P-value Προκάρδιο άλγος 0.4± ± ±0.2 <.001 Δυσφαγία 1.0± ± ±0.2 <.001 Αναγωγές 0.2± ± ±0.2 <.01 Απώλεια βάρους 0.04± ± ± Το υψηλό score προκάρδιου άλγους στον τύπο ΙΙΙ πιθανόν υποδηλώνει την ανάγκη εγγύτερης μυοτομής Rohof WO et al. Gastroenterology 2013;144:

43 Ποσοστό επιτυχίας % Ποσοστό επιτυχίας % Ποσοστό επιτυχίας % Η θεραπευτική ανταπόκριση εξαρτάται από τον μανομετρικό τύπο αχαλασίας Τύπος Ι Τύπος ΙΙ Τύπος ΙΙΙ P=0.84 P=0.03 P=0.12 Follow-up (μήνες) Follow-up (μήνες) Follow-up (μήνες) NS H χαμηλή αποτελεσματικότητα στον τύπο ΙΙΙ πιθανώς λόγω ανάγκης εγγύτερης μυοτομής Rohof WO et al. Gastroenterology 2013;144:

44 Επίδραση προηγηθείσας θεραπείας στο αποτέλεσμα λαπαροσκοπικής μυοτομής Heller για αχαλασία Horgan S et al. Surg Endosc 1999;13: Τεχνική δυσχέρεια Διάτρηση Όχι botox (n=42) 7% 2.4% botox (n=15) 53% 13.3% Patti MG et al. Dig Dis Sci 1999;44: Τεχνική Διάτρηση Επιτυχία δυσχέρεια Φάρμακα pos 0% 0% 87% Αεροδιαστολή 11% 5% 95% botox - αποτυχία 0% 0% 100% botox - επιτυχής 75% 50% 50%

45 Από του στόματος ενδοσκοπική μυοτομή (POEM) N= (18-61) έτη min, διασωληνωμένος Διατομή, υποβλεν. τούνελ, μυοτομή, σύγκλιση Ακεραιότητα βλεννογόνου! Mean 8.1cm 15cm (2cm καρδία) Inoue et al. Endoscopy 2010

46 Από του στόματος ενδοσκοπική μυοτομή (POEM) Όλες τεχνικά επιτυχείς Επιπλοκές: 2/17 βλεννογονική σχάση καρδίας 4/17 ορατές δομές μεσοθωρακίου 1/17 πνευμομεσοθωράκιο Άμεση σύγκλιση Συντηρητική αντιμετώπιση Σημαντική ελάττωση score δυσφαγίας από > 1.3 Πίεση ΚΟΣ από > 19.9 mmhg Follow up 5 μηνών: 1/17 οισοφαγίτις LA B Η ενδοσκοπική μυοτομή είναι εφικτή, επιτυχής και ασφαλής Inoue et al. Endoscopy 2010

47 Διεθνής πολυκεντρική μελέτη POEM Von Renteln et al. Gastroenterology 2013 Πρωτεύον κριτήριο επιτυχίας: Eckhardt score 3 77 ασθενείς σε 5 κέντρα (Ευρώπη, Καναδάς) 55% δίχως προηγούμενη θεραπεία

48 Follow-up 3μήνου Επιτυχής θεραπεία στο 97% ασθενών Eckardt score Πίεση ΚΟΣ (mmhg)

49 Απώτερες επιπλοκές 2 ασθενείς εισήχθησαν λόγω ανάπτυξης έλκους Ενδοσκοπική και συντηρητική θεραπεία Υψηλή συχνότητα ΓΟΠΝ ΓΟΠΝ (PPI) 28% ERD (Ενδοσκόπηση) 23% POEM τεχνικώς εφικτή και ασφαλής σε όλους τους ασθενείς >90% βραχυπρόθεσμη ύφεση

50 Αποτελεσματικότητα Μελέτη N Κριτήριο Έκβασης Αποτελεσματικότητα Follow up Inoue, Dysphagia score (0-10) μήνες Von Renteln, Eckardt score 3 94% 3 μήνες Von Renteln, Eckardt score 3 97%, 89% και 82% 3, 6 και 12 μ. Zhou, Dysphagia relief 97% 8.5 μήνες Costamagna, Eckardt score 3 91% 1 μήνες Minami, Eckardt score 3 100% 3 μήνες Swanstrom, Eckardt score 3 94 και 100% 1 και 6 μήνες Hungness, Eckardt score 3 89% 6 μήνες Lee, Eckardt score 3 100% 3 μήνες

51 Αποτελεσματικότητα Μελέτη N Κριτήριο Έκβασης Αποτελεσματικότητα Follow up Inoue, Dysphagia score (0-10) μήνες Von Renteln, Eckardt score 3 94% 3 μήνες Von Renteln, Eckardt score 3 97%, 89% και 82% 3, 6 και 12 μ. Zhou, Dysphagia relief 97% 8.5 μήνες Costamagna, Eckardt score 3 91% 1 μήνες Minami, Eckardt score 3 100% 3 μήνες Swanstrom, Eckardt score 3 94 και 100% 1 και 6 μήνες Hungness, Eckardt score 3 89% 6 μήνες Lee, Eckardt score 3 100% 3 μήνες

52 Επιπλοκές Familiary et al Techn Gastroint Endosc 2013 Καλό προφίλ ασφαλείας: - λίγες λοιμώξεις - απαραίτητη η χρήση CO 2 αντί για αέρα

53 POEM: επιλογή ασθενών Αχαλασία (HR) Manometry Στάση στο οισοφαγογράφημα με βάριο Επίδραση προηγούμενων θεραπειών? Το αποτέλεσμα της POEM δεν επηρεάζεται από προηγούμενη αεροδιαστολή ή botox (N=12 vs 28) Sharata et al. J Gastrointest Surg 2013

54 Εφαρμογή POEM επί αποτυχίας μυοτομής Heller 10-20% θεραπευτική αποτυχία της μυοτομής Heller Σύγρονες θεραπευτικές επιλογές: επέκταση μυοτομής ή αεροδιαστολή με ποσοστό επιτυχίας έως 50% Zhou et al. 12 ασθενείς με υποτροπή συμπτωμάτων μετά Heller 11/12 μεγάλη ελάττωση συμπτωμάτων και πίεσης ΚΟΣ Onimaru et al. 10 ασθενείς με υποτροπή συμπτωμάτων μετά Heller 10/10 μεγάλη ελάττωση συμπτωμάτων και πίεσης ΚΟΣ Zhou et al. Endoscopy 2013 Onimaru et al. J Am Coll Surg 2013

55 POEΜ: υποστηρικτές, πολέμιοι και το μέλλον... Νοσηρότητα Δυνατότητα εκτεταμένης μυοτομής Μη αναγκαία θολοπλαστική Μακρά καμπύλη εκμάθησης ΜΤΧ πίεση ΚΟΣ 15-20mmHg Συχνότητα ΓΟΠΝ? Χειρουργική μυοτομή επί υποτροπής? Πολλά υποσχόμενη μέθοδος Απαιτούνται μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες μελέτες, ικανό διάστημα παρατήρησης

56 Θεραπευτικός αλγόριθμος αχαλασίας Χαμηλού εγχειρητικού κινδύνου Υψηλού εγχειρητικού κινδύνου Τύπος Ι-ΙΙ >40y Αεροδιαστολή Eπiτυχία Αποτυχία άνδρας <45y Τύπος ΙΙΙ <40y Μυοτομή Heller Αποτυχία * Botox Αποτυχία 3,0 cm 3,5 cm 4,0 cm 3,5 cm 4,0 cm Παραπομπή σε κέντρο αναφοράς Νιτρώδη Ανταγωνιστές διαύλων Ca++ Μακρά μυοτομή? Αεροδιαστολή? Οισοφαγεκτομή? * *POEM??? ACG guideline. Am J Gastroenterol 2013;196:1-12 Boeckxstaens GE et al. Lancet 2014; 383: 83-93