Oι παθήσεις του προστάτη. Νίκου Θεόδωρος Χειρουργός Ουρολόγος-Αδρολόγος Επιμελητής Ουρολογικής Κλινικής Νοσοκομείου Αγρινίου

Transcript

1 Oι παθήσεις του προστάτη Νίκου Θεόδωρος Χειρουργός Ουρολόγος-Αδρολόγος Επιμελητής Ουρολογικής Κλινικής Νοσοκομείου Αγρινίου

2 Τι είναι ο προστάτης;

3 Έσω γεννητικός αδένας Ουροδόχος κύστη Προστατική ουρήθρα Προστάτης Στόμια εκσπερματιστικών πόρων Εξωτ. Σφιγκτήρας ουρήθρας

4 Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη

5 Τι είναι η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη και σε ποιους εμφανίζεται;

6 Η ΚΥΠ αποτελεί την συχνότερη νεοπλασία στον άνδρα Ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις αυτής της νόσου βρίσκονται στο 50% των ανδρών στην 5 η δεκαετία και στο 90% των ανδρών στην 9 η δεκαετία της ζωής τους

7 Η αρρώστια συνήθως χειροτερεύει Ο προστάτης πρήζεται και πιέζει την ουρήθρα, η οποία στενεύει, και πιέζει και την βάση της κύστης Η ουροδόχος κύστη εμφανίζει πάχυνση του τοιχώματός της και μετά δοκίδωση

8 Ποια είναι τα συμπτώματα της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη;

9 Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τον προστάτη είναι διάφορα Συμπτώματα αποθήκευσης: Μειωμένη χωρητικότητα Συχνουρία Νυκτουρία Επιτακτική ανάγκη LUTS Συμπτώματα κένωσης: Αρχικός δισταγμός Φτωχή, διακοπτόμενη ροή Τελική στάγδην ούρηση Συμπτώματα μετά την ούρηση: Διαφυγή σταγόνων Αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης

10 Sarma AV et al. J Urol 2005 Οι μελέτες δείχνουν σαφή μείωση των χειρουργικών επεμβάσεων με αντίστοιχη αύξηση των συντηρητικών, φαρμακευτικών, παρεμβάσεων. Στη Βρετανία αναφέρεται ότι ο μεγαλύτερος αριθμός των διουρηθρικών προστατεκτομών αφορούν πλέον άτομα που εμφάνισαν επίσχεση ούρων (Wilson, 2003)

11 Τι ανησυχεί τον άνδρα με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη;

12 Τα συμπτώματα αποθήκευσης απασχολούν τον ασθενή, τα κένωσης ανησυχούν τον γιατρό Jolleys JV, et al. Br J Urol 1994;74:551-5

13 Η νυκτουρία ειδικότερα είναι πολύ ενοχλητική...

14 Πηγαίνουν οι ασθενείς για τα προβλήματα της ούρησης στο γιατρό;

15 Όχι πάντα... Συνήθως πάνε λίγοι από αυτούς που έχουν συμπτώματα

16 Σχέση ενόχλησης/αναζήτησης ιατρικής βοήθειας Nυκτουρία Δυσκολία ενάρξεως Επιτακτικότητα Ανάγκη αύξησης πίεσης γιά έναρξη Διακοπτόμενη ούρηση Σταγονοειδής ούρηση Αίσθημα ατελούς κένωσης Χαμηλή ροή 4.1 % 4.5 % 4.1 % 4.7 % 6.3 % 6.0 % 4.2 % 9.4 % 19.0% 16.3% 12.8% 20.4% 16.6% 19.0% 28.3% 30.7 % Επισκέφθηκαν γιατρό λόγω της ενόχλησης Ενοχλούντο από τα συμπτώματα Garraway WM et al. Br J Gen Pract 1993

17 Αιτίες για την μη αναζήτηση ιατρικής βοήθειας Αλλες αιτίες 3,5% Αρνηση θεραπευτικής παρέμβασης Φόβος γιά τις επιπτώσεις της φαρμακευτικής θεραπείας Ντροπή 12,8% 23,0% 32,0% Φόβος γιά την χειρουρική επέμβαση 47,7% Θεωρεί ότι το πρόβλημα δεν είναι σημαντικό (γήρας) 69,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% % των ασθενών Flam TA, et al. J Urol 2002

18 Τι ανησυχεί τον γιατρό;

19 Τα συμπτώματα αποθήκευσης απασχολούν τον ασθενή, τα κένωσης ανησυχούν τον γιατρό Jolleys JV, et al. Br J Urol 1994;74:551-5

20 Διαταραχές ουροποιητικού λόγω υποκυστικής απόφραξης

21 Φυσική εξέλιξη Καθώς ο ιστός αυξάνεται, η κάψα του προστάτη συμπιέζεται Το μέγεθος και η θέση των λοβών σε σχέση με την κύστη και την ουρήθρα, μπορεί να επηρεάσουν τον τύπο και την σοβαρότητα των LUTS Αν ο διογκωμένος προστάτης επεκταθεί προς την ουρήθρα, μπορεί να εμφανισθούν αποφρακτικά φαινόμενα. Το γεγονός αυτό οδηγεί στην επιδείνωση των συμπτωμάτων και την επέκταση των βλαβών στο ανώτερο ουροποιητικό Οξεία επίσχεση ούρων.

22 Επιπλοκές της Καλοήθους Υπερπλασίας του Προστάτη Υπερτροφία-πάχυνση και δοκίδωση του τοιχώματος της κύστης Επεισόδια αιματουρίας Σχηματισμός εκκολπωμάτων κύστης Επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις Σχηματισμός λίθων κύστης Διάταση ανώτερου ουροποιητικού Νεφρική ανεπάρκεια (χρόνια) Οξεία επίσχεση ούρων (AUR) Χειρουργική επέμβαση

23 Πως μπορεί να ξέρει ο γιατρός αν ο προστάτης μου είναι διογκωμένος;

24

25 Πως αντιμετωπίζεται η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη;

26 Θεραπευτικοί στόχοι ΚΥΠ Ουροδ. κύστη a1 blockers Προστατική ουρήθρα Προστάτης 5aR inhibitors Στόμια εκσπερματιστικών πόρων Εξωτ. Σφιγκτήρας ουρήθρας

27 A1-Blockers Προκαλούν χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών του προστάτη και του αυχένα της κύστης και έτσι βελτιώνουν τα συμπτώματα και αυξάνουν την ροή των ούρων.

28 Alpha-blockers Για ασθενείς με μέτρια συμπτώματα Βελτιώνουν γρήγορα τα συμπτώματα και τη ροή των ούρων, δεν μειώνουν όμως τον προστατικό όγκο Σε μικρούς προστάτες Δεν μειώνουν τον κίνδυνο επίσχεσης Οι A1-blockers είναι μια θεραπευτική αγωγή που στοχεύει μόνο στη συμπτωματική αντιμετώπιση της ΚΥΠ EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: Djavan B, Marberger M. Eur Urol 1999; 35: 1 13 McConnell JD et al. N Engl J Med 2003; 349: Jaffe JS et al. J Urol 2001; 165: 262 De la Rosette J et al. J Urol 2002; 167:

29 5ARIs (EAU guidelines 2009) Οι 5ARIs είναι η θεραπευτική αγωγή που απευθύνεται σε ασθενείς με μέτρια/ σοβαρά LUTS και προστατικό όγκο (>30mL) Οι 5ARIs συστήνεται να χορηγούνται για την πρόληψη της εξέλιξης της ΚΥΠ EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46:

30 Χειρουργική θεραπεία Αφαίρεση του πρόσθετου ιστού με οποιοδήποε τρόπο..

31 Προστατεκτομή από την ουρήθρα

32 Καρκίνος προστάτη

33 Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος του προστάτη;

34 Επιδημιολογία Ο πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες 2η αιτία θανάτου ανάμεσα στις κακοήθειες μετά τον καρκίνο του πνεύμονα Η επίπτωση αυξάνει με την ηλικία

35 Που οφείλεται ο καρκίνος του προστάτη;

36 Αιτιολογία Σαφής μοριακός μηχανισμός δεν έχει βρεθεί. Το μόνο σίγουρο είναι η ανδρογονοεξάρτηση της νόσου.

37 Κλινική εικόνα Εντελώς ασυμπτωματικός Συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό (αποφρακτικά και ερεθιστικά ενοχλήματα) Συμπτωματολογία μεταστάσεων

38 Τι μπορώ να κάνω για να προφυλαχτώ από τον καρκίνο του προστάτη;

39 Παράγοντες κινδύνου Ηλικία Φυλή Οικογενειακό ιστορικό (κίνδυνος x2 σε 1 ου βαθμού συγγενείς) Διατροφή πλούσια σε ζωικά λίπη Επαγγελματική έκθεση σε κάδμιο

40 Πρέπει να εξετάζονται οι άνδρες προληπτικά για τον καρκίνο του προστάτη;

41 Διάγνωση Δακτυλική εξέταση PSA ορού Διορθικό υπερηχογράφημα και κατευθυνόμενη βιοψία

42 Διαγνωστική διαδικασία PSA ορού- Διαγνωστική αξία, περιορισμοί, μοριακοί τύποι PSA (density, age relation, velocity) US TRUS (Διορθικό US) Βιοψίες προστάτη -Διάγνωση- Για σταδιοποίηση, ct scan και bone scan

43 Ποιες είναι οι μορφές του καρκίνου του προστάτη;

44

45 Πως αντιμετωπίζεται ο καρκίνος του προστάτη;

46 Θεραπεία: Ανάλογα με το στάδιο της νόσου Εντοπισμένος: παρακολούθηση, ριζική προστατεκτομή (θεραπεία πρώτης εκλογής), βραχυθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ορμονικός χειρισμός (;) Βασικό κριτήριο η ηλικία (<75 για ριζική αντιμετώπιση) Εκτεταμένος (; Ριζική ή παρηγορητική θεραπεία) Μεταστατικός: Ορμονικός χειρισμός (αντιανδρογόνα, LHRH ανάλογα, ορχεκτομή, ολικός ανδρογονικός, διακοπτόμενος) -Παρηγορητική θεραπεία-

47 Αντιμετώπιση ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟΥ CaP Προσεκτική παρακολούθηση (Καλή-μέση διαφοροποίηση, προσδόκιμο <10 έτη) Ριζική προστατεκτομή (Θεραπεία εκλογής) Εξωτερική ακτινοθεραπεία / Βραχυθεραπεία

48 Αντιμετώπιση ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΥ CaP Προσεκτική παρακολούθηση (ασυμπτωματικοί, καλής διαφορροποίησης, προσδόκιμο <10 έτη) Ριζική προστατεκτομή (Επιλεγμένοι, Τ3α, προσδόκιμο >10 έτη) Εξωτερική ακτινοβολία Ανδρογονικός αποκλεισμός (Πρώτης και Δεύτερης γραμμής- Συνεχής ή διακοπτόμενος) Εξωτερική ακτινοβολία + Ανδρογονικός αποκλεισμός (καλύτερα αποτελέσματα από μονοθεραπεία) Ανδρογονικός αποκλεισμός + Ριζική προστατεκτομή (δεν έχει αποδειχτεί όφελος) Χημειοθεραπεία

49 Μήνυμα για το σπίτι Ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη έχει καλύτερη πρόγνωση Η διάγνωση νωρίς δίνει δυνατότητα ριζικής αντιμετώπισης Η ριζική προστατεκτομή θεραπεύει περίπου το 50% αυτών που χειρουργούνται Η απλή παρακολούθηση αποτελεί ικανοποιητικό τρόπο αντιμετώπισης πολλών ασθενών

50 Τι είναι το PSA; Το Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο (Prostate Specific Antigen - PSA) είναι μια πρωτείνη που παράγεται από τα φυσιολογικά, τα καλοήθη και τα καρκινικά προστατικά επιθηλιακά κύτταρα. Βρίσκεται στο σπερματικό και προστατικό υγρό, στον ορό και στα ούρα. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι το PSA παράγεται επίσης σε πολύ χαμηλά επίπεδα (<0,1ng/ml) από τους περι-ουρηθρικούς αδένες και από τον αδενικό ιστό του μαστού στις γυναίκες. Το PSA παράγεται από τον προστάτη και εκκρίνεται στο σπερματικό υγρό όπου βρίσκεται σε μεγάλες συγκεντρώσεις. Ενώ σε φυσιολογικές συνθήκες ελάχιστη ποσότητα εισβάλλει στην κυκλοφορία του αίματος, σε παθολογικές συνθήκες τα επίπεδα του PSA στον ορό αυξάνουν σημαντικά.

51 Ποια είναι η κλινική σημασία του PSA; Το PSA χρησιμοποιείται κυρίως για την πρώιμη ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη, την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και την ανίχνευση επανεμφάνισηςτης νόσου Πρώιμη ανίχνευση To PSA είναι δείκτης που δεν έχει φυσιολογικές τιμές. Όσο πιο χαμηλά τα επίπεδα του PSA τόσο πιο μικρό το ενδεχόμενο καρκίνου (χωρίς να αποκλείεται). Τα αυξημένα επίπεδα PSA δεν σημαίνουν καρκίνο γιατί μπορεί να βρεθούν σε καλοήθη υπερπλασία του προστάτη και σε φλεγμονές του. Για τιμές περίπου μέχρι 15 ng/ml δεν μπορεί να εκφραστεί βεβαιότητα για την υποκείμενη παθολογία. Για τους παραπάνω λόγους, στην κλινική πράξη αξιολογούνται κι άλλες μορφές PSA (ανάλογα με την ηλικία, μεταβολή στον χρόνο, /μάζα προστάτη, ελεύθερο/ ολικό κλπ) Υποδεικνύει ανάγκη ελέγχου- Δεν αποδεικνύει καρκίνο προστάτη

52 Υπό αυτές τις συνθήκες είναι χρήσιμο το PSA; Είναι σκόπιμο να ξοδεύονται τόσα χρήματα για μια εξέταση που δεν βάζει διάγνωση;

53 Provoking Stress and Anxiety or Providentially Sent Antigen? Επιδημιολογία καρκίνου του προστάτη- PSA

54 Παρακολούθηση θεραπείας Μείωση των επιπέδων του PSA σε μηδενικά επίπεδα είναι ένδειξη πλήρους αφαίρεσης ή αποτελεσματικής αντιμετώπισης του καρκίνου (επίπεδα ανάλογα με το είδος της θεραπείας). Επιμονή του δείκτη σε υψηλά (για το είδος της θεραπείας) επίπεδα είναι ένδειξη υπολειπόμενου καρκίνου και/ή μετάστασης. Εκ νέου αύξηση του PSA μετά από περίοδο χαμηλών τιμών (π.χ. μετά από προστατεκτομή) είναι ένδειξη επανεμφάνισης της νόσου.

55 Συμπέρασμα O καρκίνος του προστάτη είναι συχνός αλλά αντιμετωπίζεται Γι αυτό πρέπει να διαγιγνώσκεται έγκαιρα. Σε αυτό βοηθά πολύ το PSA Το PSA δεν είναι πανάκεια, έχει αξία όταν μετριέται τότε που πρέπει και όταν αξιολογείται όπως πρέπει Αυτό θα το κάνει ο γιατρός σας- Εμπιστευτείτε τον ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

56 Φλεγμονές του προστάτη

57 Προστατίτιδα Οξεία Χρόνια βακτηριδιακή Φλεγμονώδες ΣΧΠΠ Μη φλεγμονώδες ΣΧΠΠ Ασυμπτωματική φλεγμονώδης

58 Οξεία προστατίτιδα Οξεία λοίμωξη του προστάτη Σοβαρά LUTS, σηπτικός πυρετός και επηρεασμός της γενικής κατάστασης Πυουρία και μικροβιουρία (E.coli συνήθως) Αναγνωρίζεται εύκολα, αντιμετωπίζεται με τα συνήθη αντιβιοτικά και ξεχωρίζει από τα άλλα είδη προστατίτιδας

59 Κλινικές εκδηλώσεις χρόνιας προστατίτιδας και ΣΧΠΠ Επεισόδια ποικίλου φάσματος τυπικών ή άτυπων LUTS ± έκκριμα Επίπτωση στην σεξουαλική λειτουργία, στην QoL και στις καθημερινές δραστηριότητες Ψυχολογικές διαταραχές και καρκινοφοβία

60 Πως αντιμετωπίζονται οι φλεγμονές του προστάτη;

61 Ανάλογα με το είδος Αντιβιοτικά Αντιφλεγμονώδη Μυοχαλαρωτικά Οδηγίες Επεξήγηση

62 Καρκίνος του ουροθηλίου

63 Ουροθήλιο είναι ο βλεννογόνος που καλύπτει την αποχετευτική μοίρα του ουροποιητικού από τον ελάσσονα κάλυκα στον νεφρό μέχρι το έξω στόμιο της ουρήθρας

64 Καρκίνος του ουροθηλίου Κύριο καρκινογόνο είναι ο καπνός (υπεύθυνος για το 50% των καρκίνων στους άνδρες και για το 33% στις γυναίκες). Βαφές, χρώματα, δέρματα, βιομηχανικοί διαλύτες κ.α. ευθύνονται για το 25% των περιστατικών καρκίνου κύστης. 2.5 φορές συχνότερο στους άνδρες από τις γυναίκες

65 Καρκίνος της ουροδόχου κύστης Συχνότερη εντόπιση του καρκίνου του ουροθηλίου Μεγαλύτερος χρόνος αποθήκευσης των ούρων Σημαντικότερη έκθεση στα καρκινογόνα Συχνότερες οι υποκείμενες παθολογίες (λιθίαση κύστης, υπόλειμμα ούρων, εκκολπώματα)

66 Κλινική εικόνα Το συχνότερο σύμπτωμα είναι η ανώδυνη μακροσκοπική αιματουρία (Σχεδόν πάντα υπάρχει αιματουρία, έστω και μικροσκοπική) Σπανιότερα και κυρίως στην διηθητική νόσο και το in situ μπορεί να εμφανιστούν δυσουρικά ενοχλήματα

67 Διάγνωση US, IVU Κυστεοσκόπηση Για σταδιοποίηση ct scan, bone scan

68

69

70 Μηνύματα για το σπίτι Κάθε αιματουρία είναι καρκίνος μέχρι να αποδειχτεί το αντίθετο Οι περισσότεροι καρκίνοι του νεφρού βρίσκονται τυχαία σε υπερηχοτομογραφικό έλεγχο της κοιλιάς Ο καρκίνος του νεφρού και του ουροθηλίου είναι χειρουργικά αντιμετωπιζόμενες νόσοι, γι αυτό και η έγκαιρη διάγνωση είναι απαραίτητη για την θεραπεία Να μην αποδίδεται η αιματουρία σε λοίμωξη και να μη δίνονται αντιβιοτικά χωρίς έλεγχο

71 Σεξουαλική δυσλειτουργία του άνδρα

72 Στυτική δυσλειτουργία Η αδυναμία του άνδρα να επιτύχει ή να διατηρήσει την στύση του πέους του για μία ικανοποιητική σεξουαλική επαφή

73 Massachusetts Male Ageing Study: Prevalence of Erectile Dysfunction Complete 10% Moderate 25% None 48% Minimal 17% Adapted from Feldman HA et al. J Urol 1994;151:54 61

74 Κύριοι Παράγοντες Κινδύνου για ED Ηλικία Προοδευτική μείωση λειτουργικότητας Ψυχολογικά θέματα Χρόνιες παθήσεις Υπέρταση Διαβήτης Κατάθλιψη Καρδιαγγειακή Νόσος Φάρμακα Αντιυπερτασικά Διουρητικά Thiazide β-blockers Αντικαταθλιπτκά Αναστολείς επαναπρόσληψης της Σεροτονίνης Τρόπος Ζωής Stress Υπερκατανάλωση αλκοόλ Κάπνισμα

75 Ταξινόμηση στυτικής δυσλειτουργίας Ψυχογενής Οργανική - Νευρογενής - Αγγειακή Αρτηριακή Φλεβική

76 Διαταραχές της στύσης Μόνιμες ή πρόσφατες Σταδιακή έναρξη ή απότομη Με όλες τις συντρόφους Κάθε φορά ή ευκαιριακά Και κατά τον αυνανισμό Εξαφάνιση πρωινών στύσεων Ερωτική επιθυμία Διαταραχές σκληρότητας Απόλυτη αδυναμία διόγκωσης Διόγκωση με σκληρότητα αδύνατη για διείσδυση Αδυναμία διατήρησης- εύκολη χάλαση Αυτόματη χάλαση Χάλαση κατά την διείσδυση, την αλλαγή στάσης, μετά εξωτερικό ερέθισμα (ήχος κ.α)

77 Η διάγνωση της ΣΔ μπορεί να αποκαλύψει σοβαρές θεραπεύσιμες Υπέρταση νόσους 68% των υπερτασικών είχαν κάποιου βαθμού ΣΔ Δυσλιπιδαιμία 60% των ανδρών με ΣΔ είχαν δυσλιπιδαιμία Στεφανιαία νόσος 56% των ανδρών με ΣΔ είχαν παθολογικό τεστ κοπώσεως 40% των ανδρών με ΣΔ είχαν σημαντικές αποφράξεις στα στεφανιαία

78 Εκτίμηση του ασθενούς και διαγνωστική μεθοδολογία Ιατρικό, σεξουαλικό και ψυχοκοινωνικό ιστορικό Φυσική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Ειδικές δοκιμασίες

79 Ιστορικό: Kριτικής σημασίας μέθοδος ελέγχου Ιστορικό στύσεων ( μονογαμικός, αποτυχία στύσης ή διατήρησης, πρωινές, αυνανισμός) Αρχή δυσλειτουργίας (ξαφνική ή σταδιακή, πρόσφατο χειρουργείο) Ειδικά ερωτηματολόγια Νόσοι σχετιζόμενες- Φάρμακα Ψυχογενείς παράγοντες (ερωτική επιθυμία, ποιότητα σχέσης, άγχος, κατάθλιψη) Παράγοντες τρόπου ζωής (απόσταση από σύντροφο,συνθήκες εργασίας) Συνήθειες (καπνός,αλκοόλη)

80 Ενδείξεις για παραπομπή στον ειδικό Απαίτηση ασθενούς Ανάγκη νευρολογικού, αγγειακού, καρδιολογικού ελέγχου Ιστορικό τραύματος ή επέμβασης στην πύελο, το περίνεο ή το πέος ( πιθανή ανάγκη χειρουργικής αγγείων) Κάμψη πέους ( πιθανή ανάγκη πλαστικής) Σοβαρή ενδοκρινοπάθεια ή ΣΔ

81 Από το στόμα φάρμακα Πρώτη επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς με ED Mπορεί να δρούν κεντρικά, e.g. dopaminergic agonist περιφερικά, e.g. phosphodiesterase-5 inhibitor

82 Απόλυτη κλινική ασφάλεια τηρουμένων των όρων Οι PDE5 inhibitors έχουν δοκιμαστεί σε μελέτες συγχορήγησης με όλα τα κοινά χορηγούμενα φάρμακα, και σε όλες τις κοινές νοσολογικές οντότητες.

83 Αντένδειξη με νιτρώδη Λόγω της δράσης στον άξονα nitric oxide/cyclic guanosine monophosphate, όλοι οι PDE5 inhibitors μπορεί να ενεργοποιήσουν την υποτασική δράση των νιτρωδών.

84

85 Τοπικές θεραπείες Ενδουρηθρικά Ενδοπεϊκές ενέσεις Αντλίες κενού Ενδείξεις Αποτυχία φαρμάκων πρώτης εκλογής Αντενδείξεις PDE5 inhibitors Παρενέργειες φαρμάκων πρώτης εκλογής Επιλογή ασθενούς

86 Χειρουργική θεραπεία Χειρουργική αγγείων Αύξηση αρτηριακής παροχής και ελάττωση φλεβικής αποχέτευσης Ένδειξη σε νέους ασθενείς Πεϊκές προθέσεις Ιδιαίτερα επεμβατικές Μη αναστρέψιμες 1st International Consultation on Erectile Dysfunction, Paris, July 1999