ΤΝΟΨΗ ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΗΔΩΝ ΓΔΡΜΑΣΟ

Transcript

1 ΤΝΟΨΗ ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΗΔΩΝ ΓΔΡΜΑΣΟ Ιωάννηρ Μπαζούκαρ, Αν. Καθηγηηήρ Γεπμαηολογίαρ Κων/νορ Μπαζιούκαρ, Δπ. Καθηγηηήρ Γεπμαηολογίαρ Κλινική Γεπμαηικών και Αθποδιζίων Νόζων Ιαηπικήρ σολήρ Πανεπιζηημίος Ιωαννίνων Η Μ Δ Ι Ω Δ Ι Γ Ι Α Σ Ο Τ Φ Ο Ι Σ Η Σ Δ Σ Ο Τ 6 Ο Τ Δ Ξ Α Μ Η Ν Ο Τ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2005

2 2 ΤΝΟΨΗ ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΗΔΩΝ ΓΔΡΜΑΣΟ Ησάλλεο Μπαζνχθαο θαη Κσλζηαληίλνο Μπαζηνχθαο Κιηληθή Γεξκαηηθψλ θαη Αθξνδηζίσλ Νφζσλ Παλεπηζηεκίνπ Ησαλλίλσλ Α.1. Απσέρ κλινικήρ αναηομίαρ και θςζιολογίαρ ηος δέπμαηορ Ζ θεληξηθή ζπκβνιή ηνπ δέξκαηνο ζηελ νκνηφζηαζε ηνπ νξγαληζκνχ είλαη θπξίσο πξνζηαηεπηηθήο κνξθήο. Οη θπζηνινγηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ δέξκαηνο είλαη πνιχπινθεο θαη πεξηιακβάλνπλ ηελ κεραληθή πξνζηαζία ηνπ νξγαληζκνχ (επηδεξκίδα θαη ρφξην), ηε ζεξκνξχζκηζε (ηξίρεο, ηδξσηνπνηνί αδέλεο, αγγεηαθφ πιέγκα, ππνδφξην) θαζψο θαη ηε πξνζηαζία απφ βαθηήξηα, ππεξηψδε αθηηλνβνιία θαη απφ νπζίεο ηνπ πεξηβάιινληνο (επηδεξκίδα). Ζ αληίδξαζε ηνπ δέξκαηνο ζε βιαπηηθνχο παξάγνληεο είλαη πνιχπιεπξε. Σν αλζξψπηλν δέξκα απνηειείηαη απφ πνιιέο δηαθνξεηηθέο θαη εηεξνγελείο αλαηνκηθν-θπζηνινγηθέο αληηδξαζηηθέο ελφηεηεο, πνπ ζπλδένληαη κεηαμχ ηνπο ζε επίπεδν δνκήο θαη ραξαθηεξίδνληαη απφ έληνλε αιιειεπίδξαζε ζην ιεηηνπξγηθφ επίπεδν. Οη πξνζηαηεπηηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ δέξκαηνο εμαξηψληαη απφ ηε ιεηηνπξγηθή αθεξαηφηεηα ησλ κνξθνθπζηνινγηθψλ ηνπ επηπέδσλ θαζψο θαη ησλ δηαχισλ θαη κεραληζκψλ ζπλεξγαζίαο αλάκεζά ηνπο. Α.1.1. Δπιδεπμίδα Ζ επηδεξκίδα είλαη ην παξέγρπκα ηνπ δέξκαηνο κε θχξην θπηηαξηθφ είδνο ην θεξαηηλνθχηηαξν (90% ησλ θπηηάξσλ ηεο επηδεξκίδαο), πνπ απνηειεί ηαπηφρξνλα θαη ηνλ δνκηθφ-θπηηαξηθφ ηζηφ ηεο. Μέζα ζηνλ ηζηφ ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ ζε ραξαθηεξηζηηθέο αλαηνκηθέο εληνπίζεηο απαληάηαη έλαο πνιχ κηθξφηεξνο αξηζκφο άιισλ ηχπσλ θπηηάξσλ (κειαληλνθχηηαξα, θχηηαξα ηνπ Langerhans, θχηηαξα ηνπ Merkel, ιεκθνθχηηαξα). Δπηπιένλ, ηα θχηηαξα ηεο επηδεξκίδαο είλαη αθ ελφο ζεκαληηθφο ηφπνο ζχλζεζεο ελφο κεγάινπ αξηζκνχ βηνκνξίσλ θαη αθ εηέξνπ θχηηαξα-ζηφρνο γηα ηελ δξάζε πνιπάξηζκσλ θπηηαξνθηλψλ θαη απμεηηθψλ παξαγφλησλ. Κάησ απφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ε επηδεξκίδα αλαλεψλεηαη ζπλερψο θαη ηα θεξαηηλνθχηηαξα κεηά απφ έλα ζπγθεθξηκέλν αξηζκφ κηησηηθψλ δηαηξέζεσλ κεηαηίζεληαη απφ ηε βαζηθή ζηηβάδα θαηά κήθνο ηεο αθαλζσηήο ζηηβάδαο θαη ζηα πιαίζηα κηαο δηαδηθαζίαο ζπλερνχο δηαθνξνπνίεζεο ζηηο επηθαλεηαθέο ζηηβάδεο ηνπ δέξκαηνο. Πξντφλ ηεο ηειηθήο δηαθνξνπνίεζεο ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ, καδί κε ηελ αληίζηνηρε δηαθνξνπνίεζε ηνπ εμσθπηηάξηνπ ρψξνπ είλαη ε θεξαηίλε ζηηβάδα ηεο επηδεξκίδαο, ην αλαηνκηθφ ππφζηξσκα ηνπ επηδεξκηδηθνχ θξαγκνχ θαη θαηά ζπλέπεηα έδξα ζεκαληηθνχ ηκήκαηνο ησλ θπζηνινγηθψλ ιεηηνπξγηψλ ηνπ δέξκαηνο. Σέινο, ζηα πιαίζηα ηεο θπζηνινγηθήο αλαλέσζεο ηεο επηδεξκίδαο ηα «θνξλενθχηηαξα» δειαδή ηα αλαηνκηθά ππνιείκκαηα ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ ζηελ θεξαηίλε ζηηβάδα- απνιεπίδνληαη μερσξηζηά ην έλα απφ ην άιιν. Ζ γλψζε ηεο κεραληθήο ηεο θπηηαξηθήο αλαλέσζεο είλαη ζεκαληηθή γηα ηελ θαηαλφεζε παζνθπζηνινγηθψλ θαηαζηάζεσλ ηεο επηδεξκίδαο. Ο πνιιαπιαζηαζκφο ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ θάησ απφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο πεξηνξίδεηαη απνθιεηζηηθά ζηε βαζηθή ζηηβάδα, δειαδή «ζε άκεζε επαθή» κε ην κεζέγρπκα. Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ν κεγαιχηεξνο αξηζκφο κηησηηθψλ δηαηξέζεσλ, πνπ παξαηεξνχληαη ζηελ βαζηθή ζηηβάδα αθνξά ζε θπηηαξηθέο δηαηξέζεηο ήδε κεξηθά δηαθνξνπνηεκέλσλ θπηηάξσλ θαη κφλν πεξηζηαζηαθά ζε δηαηξέζεηο βιαζηηθψλ (stem) θπηηάξσλ. Δπίζεο, θάησ απφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ηα θεξαηηλνθχηηαξα, πνπ εγθαηαιείπνπλ ηε βαζηθή ζηηβάδα θαη εηζέξρνληαη ζηελ αθαλζσηή ζηηβάδα είλαη ήδε θχηηαξα, πνπ έρνπλ νπζηαζηηθά απνιέζεη ηελ ηθαλφηεηα πνιιαπιαζηαζκνχ θαη είλαη «θαζ νδφλ» πξνο ηελ ηειηθή ηνπο δηαθνξνπνίεζε. Ζ κεηαλάζηεπζε θαη κεηαηφπηζε ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ θαηά κήθνο ησλ θπηηαξηθψλ ζηηβάδσλ πξνο ηελ επηθάλεηα ηεο επηδεξκίδαο δελ είλαη παζεηηθή δηεξγαζία, δειαδή απιά ην απνηέιεζκα ηεο πίεζεο ηνπ πνιιαπιαζηαζκνχ ησλ θπηηάξσλ ζηε βαζηθή ζηηβάδα, αιιά ελεξγεηηθή. ηελ κεηαηφπηζεκεηαθίλεζε ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ θεληξηθφ ξφιν παίδεη ν θπηηαξνζθειεηφο θαη νη δηαθπηηαξηθέο ζπλδεηηθέο δνκέο ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ. Σέινο, γηα ηε θαιχηεξε θαηαλφεζε ησλ δηαηαξαρψλ ηεο παζνθπζηνινγίαο ηνπ δέξκαηνο ζα ζπλέπεηα δηαηαξαρψλ ηεο δηαθνξνπνίεζεο αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ελψ ε κεηαλάζηεπζε ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ κέρξη ηελ είζνδφ ηνπο ζηελ θνθθψδε ζηηβάδα είλαη αηνκηθή, ε ηειηθή δηαθνξνπνίεζε ζηελ θνθθηψδε ζηηβάδα γίλεηαη ζχγρξνλα γηα νκάδεο γεηηνληθψλ θπηηάξσλ (gap junctions?). Απφ ηελ άιιε πιεπξά ε απνιέπηζε είλαη πάιη εμαηνκηθεπκέλε (Δηθφλα 1). Γηαηαξαρέο ηεο εμαηνκηθεπκέλεο απνιέπηζεο νδεγνχλ ζε καθξνκνξθνινγηθά δηαθξηηά ιέπηα. Γιαηαπασέρ ηεο επηδεξκηδηθήο θπηηαξηθήο θηλεηηθήο, ηεο θπηηαξηθήο δηαθνξνπνίεζεο θαη ηνπ ηζηηθνχ ζθειεηνχ ηεο επηδεξκίδαο είλαη νη ζεκαληηθφηεξνη παζνινγνθπζηνινγηθνί κεραληζκνί πνπ απεηινχλ ηελ ιεηηνπξγηθφηεηα ηεο επηδεξκίδαο. Α.1.2. Χοπιο-επιδεπμιδικό όπιο Ζ ζπλδεηηθή ρνξην-επηδεξκηδηθή (ή δεξκν-επηδεξκηδηθή) δψλε ή φξην έρεη απφ ιεηηνπξγηθήο ζθνπηάο ζα βαζηθή ιεηηνπξγία ηε ζχλδεζε ηεο επηδεξκίδαο κε ην ρφξην. Δίλαη κηα πνιχπινθε αλαηνκηθή δνκή, πνπ εμαζθαιίδεη ηε δηαζχλδεζε ηνπ θαηά βάζε ελδνθπηηάξηνπ ζθειεηνχ ηεο επηδεξκίδαο κε ηνλ θαηά θχξην ιφγν εμσθπηηάξην ζθειεηφ ηνπ ρνξίνπ θαη θαη επέθηαζε ησλ ππνθείκελσλ καιαθψλ κνξίσλ.

3 3 Δηθφλα 1.: χλνςε θπηηαξηθήο θηλεηηθήο θεξαηηλνθπηηάξσλ Μεηαλάζηεπζε ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ Δξαηομικεςμένη έναπξη διαθοποποίηζηρ ύσπονη ηελική διαθοποποίηζη Δξαηομικεςμένη Βαζική ζηιβάδα Κοκκώδηρ ζηιβάδα Απολέπιζη Διάρκεια: 2 εβδομάδερ 2 εβδομάδερ Μετανάστεσση: εξαηομικεςμένη ομαδικά ζε αλληλεξάπηηζη Τρόπος μεταναστ.: ενεπγή παθηηική Ρχζκηζε ηνπ θπηηαξηθνχ πνιιαπιαζηαζκνχ ηεο επηδεξκίδαο ηπαύμα 24 h Αποκπινώρ Αςηοκπινώρ Αςξηηικόρ πολ/μόρ? steady state πολ/μόρ IL-1, IL-6, EGF, TGFα, afgf, bfgf,kgf TGFβ, TNFα Εποςλωηικόρ ςπεππολ/μόρ LI GF MI Tc επούλωζη Σα ηειεπηαία ρξφληα ε θαιχηεξε θαηαλφεζε ηνπ κνξηαθνχ ππνζηξψκαηνο ηνπ ρνξην-επηδεξκηδηθνχ νξίνπ έρεη νδεγήζεη ζε κηα θαιχηεξε θαηαλφεζε ηνπ παζνγελεηηθνχ κεραληζκνχ ησλ ζεκαληηθφηεξσλ παζήζεσλ ηνπ δέξκαηνο πνπ αθνξνχλ θπξίσο ζε δηαηαξαρέο ζηελ πεξηνρή ηνπ δεξκν-επηδεξκηδηθνχ νξίνπ. ηα λνζήκαηα απηά πεξηιακβάλνληαη αθ ελφο επίθηεηεο παζήζεηο απηνάλνζεο αηηηνινγίαο (ζρεκαηηζκφο απηναληηζσκάησλ θαηά δνκηθψλ ζηνηρείσλ ηνπ ρνξην-επηδεξκηδηθνχ νξίνπ) θαη αθ εηέξνπ αληίζηνηρεο ζπγγελείο θιηληθέο εηθφλεο ζαλ απνηέιεζκα κνξηαθψλ δηαηαξαρψλ (κεηαιιάμεσλ) ζε γνλίδηα, πνπ θσδηθνπνηνχλ δνκηθέο πξσηεΐλεο ηεο ρνξηνεπηδεξκηδηθήο δψλεο. Α.1.3. Θηλώδερ σόπιο και επιπολήρ αγγειακό πλέγμα ηος δέπμαηορ Σελ αγγείσζε ηνπ ρνξίνπ θαη θαη επέθηαζε ηελ ηξνθνδνζία ηεο επηδεξκίδαο, πνπ απηή θαζ εαπηή δε δηαζέηεη αγγεία, εμαζθαιίδεη έλα εθηεηακέλν δίθηπν αγγείσλ πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ δχν θπξίσο επηκέξνπο ιεηηνπξγηθά δηακεξίζκαηα: (α) ην επηπνιήο αγγεηαθφ πιέγκα κε νξηδφληην πξνζαλαηνιηζκφ ησλ αγγείσλ ζε ζρέζε κε ηελ επηθάλεηα ηνπ δέξκαηνο θαη εληφπηζε ζηα φξηα ζειψδνπο θαη δηθηπσηνχ ρνξίνπ θαη (β) ην επίζεο νξηδφληηνπ πξνζαλαηνιηζκνχ ελ ησ βάζεη αγγεηαθφ πιέγκα ηνπ ρνξίνπ, κε εληφπηζε ζην θαηψηεξν δηθηπσηφ ρφξην ζηα φξηα κε ην ππνδφξην. Αγγεία κε θάζεην ζε ζρέζε κε ηελ επηθάλεηα ηνπ δέξκαηνο πξνζαλαηνιηζκφ αθνχ δηαπεξάζνπλ ηηο πεξηηνλίεο ηξνθνδνηνχλ ην ελ ησ βάζεη αγγεηαθφ πιέγκα, ην νπνίν κε ηε ζεηξά ηνπ κε κηα ζεηξά αγγείσλ επίζεο θάζεηνπ πξνζαλαηνιηζκνχ ζπλδέεηαη κε ην επηπνιήο πιέγκα. Σέινο, απφ ην επηπνιήο πιέγκα πξνέξρνληαη ηειηθά ηξνθηθά αγγεία θάζεηνπ επίζεο πξνζαλαηνιηζκνχ, πνπ ηξνθνδνηνχλ ηηο επηκέξνπο ζειέο ηνπ ρνξίνπ θαη θαη επέθηαζε ην ζπλαξηψκελν ηκήκα ηεο επηδεξκίδαο. Οη ζειέο ηνπ ρνξίνπ καδί κε ην αληίζηνηρν ηκήκα ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο, ηνλ ππνθείκελν ραιαξφ ζπλδεηηθφ ηζηφ ηνπ ζειψδνπο ρνξίνπ θαη ηηο αθξνινθίεο ηεο επηδεξκίδαο απνηεινχλ κηα αλαηνκηθν-ιεηηνπξγηθή ελφηεηα («επηθαλεηαθή» ιεηηνπξγηθή ελφηεηα-δηακέξηζκα ηνπ δέξκαηνο ή ιεηηνπξγηθή ελφηεηα ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο). ε πεξηπηψζεηο νμείαο θιεγκνλψδνπο δηεξγαζίαο πάζρεη ηαπηφρξνλα φιε ε «επηθαλεηαθή» ιεηηνπξγηθή ελφηεηα ηνπ δέξκαηνο (αιινηψζεηο «ηαπηφρξνλα» ζε επηδεξκίδα, ρνξην-επηδεξκηδηθφ φξην θαη ζειψδεο ρφξην). Αληίζεηα, ζε πην ρξφληεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο νη παζνινγηθέο δηαηαξαρέο θαη αιινηψζεηο είλαη δπλαηφλ λα πεξηνξίδνληαη ζην ζειψδεο ρφξην. Α.1.4. Γικηςωηό σόπιο και εν ηω βάθει αγγειακό πλέγμα ηος δέπμαηορ Σν δέξκα είλαη έλαο ηλνειαζηηθφο ηζηφο πςειήο κεραληθήο αληνρήο θαη ειαζηηθφηεηαο θαη θνξέαο ησλ λεχξσλ θαη αγγείσλ, πνπ ηξνθνδνηνχλ ην δέξκα. Απνηειείηαη απφ έλα εθηεηακέλν πιέγκα θνιιαγφλσλ θαη ειαζηηθψλ ηλψλ, πνπ πεξηέρνληαη ζηε ιεγφκελε «βαζηθή νπζία». Σν πιέγκα ησλ θνιιαγφλσλ ηλψλ είλαη ραιαξφηεξν ζην αλψηεξν ηκήκα (ζειψδεο ρφξην) ζε ζχγθξηζε κε ηελ ελ ησ βάζεη ζηηβάδα ηνπ ρνξίνπ (δηθηπσηφ ρφξην). Σν δηθηπσηφ ρφξην κεηαπίπηεη ζηαδηαθά ζηα ηλψδε δηαθξαγκάηηα ηνπ ππνδφξηνπ ιίπνπο. Σν ζχλνιν ησλ κε θπηηαξηθψλ ζπζηαηηθψλ (πνιπζαθραξίηεο θαη πξσηεΐλεο) ηνπ ρνξίνπ είλαη γλσζηφ ζαλ εμσθπηηαξηθή κήηξα ηνπ ρνξίνπ. ηελ εμσθπηηάξηα κήηξα θαη θπξίσο ζηε πεξηνρή γεηηνλίαο ησλ λεχξν-αγγεηαθψλ νδψλ απαληψληαη ηα θχηηαξα ηνπ ρνξίνπ (ηλνβιάζηεο, καθξνθάγα, ηζηηνθχηηαξα, καζηνθχηηαξα, θ.ι.π.). Φιεγκνλψδεηο αληηδξάζεηο θαη πνηνηηθέο ή πνζνηηθέο δηαηαξαρέο ηεο ζχλζεζεο ηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ είλαη νη ζεκαληηθφηεξνη παζνγελεηηθνί κεραληζκνί δεξκαηηθψλ παζήζεσλ κε εληφπηζε ζην δηθηπσηφ ρφξην.

4 4 Α.1.5. Υποδόπιο Σν ππνδφξην απνηειείηαη απφ ιφβηα ιηπψδνπο ηζηνχ, πνπ πεξηβάιινληαη-δηαρσξίδνληαη απφ δηαθξάγκαηα ζπλδεηηθνχ ηζηνχ, θαη πνπ απνηεινχλ πέξα απφ ηνπο θνξείο ησλ λεχξσλ θαη αγγείσλ θαη ηνλ ζθειεηφ ηνπ ππνδνξίνπ. Απφ παζνθπζηνινγηθήο ζθνπηάο δηαθξίλνπκε ηηο θιεγκνλψδεηο αληηδξάζεηο ηνπ ππνδνξίνπ (α) ζε εθείλεο κε εληφπηζε θπξίσο ζηα ιφβηα ησλ ιηπνθπηηάξσλ (ινβψδεο θιεγκνλή) θαη (β) ζε εθείλεο κε εληφπηζε θπξίσο ζηα ηλψδε δηαθξάγκαηα (δηαθξαγκαηηθή θιεγκνλή). Α.2. ςνοπηική παθοθςζιολογία ηηρ θλεγμονήρ Α.2.1. Σύλνςε θιεγκνλώδνπο αληίδξαζεο Φιεγκνλψδεηο δηεξγαζίεο παίδνπλ θεληξηθφ ξφιν ζηε παζνθπζηνινγία ησλ πεξηζζφηεξσλ παζήζεσλ ηνπ δέξκαηνο. πκβαηηθά-πεξηγξαθηθά δηαθξίλνπκε ζηελ θηλεηηθή ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο δηάθνξα ζηάδηα. Απνθαζηζηηθήο ζεκαζίαο γηα ηελ εηδηθφηεξε κνξθή θαη εμέιημε κηαο ζπγθεθξηκέλεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο είλαη πέξα απφ ηηο ηδηφηεηεο ησλ επηκέξνπο παζνγφλσλ αηηίσλ, ε δηαθνξηθή ελεξγνπνίεζε κε εηδηθψλ θαη εηδηθψλ αλνζνινγηθψλ αληηδξάζεσλ ηνπ μεληζηή (παζνγφλν αίηην, ιεηηνπξγηθή θαηάζηαζε ηνπ μεληζηή). Σειηθφο ζηφρνο ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο είλαη ε απνκάθξπλζε θαη απνθαηάζηαζε ηζηηθψλ βιαβψλ. Όρη ζπάληα, ηδηαίηεξα ζην δέξκα, ηα ηζηηθά επαθφινπζα ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο ππεξβαίλνπλ ηε ζπκπησκαηνινγία, πνπ ζρεηίδεηαη άκεζα κε ην αληίζηνηρν αξρηθφ παζνγφλν αίηην θαη αλαδεηθλχνληαη ζην επίθεληξν ηεο παζνινγηθήο δηεξγαζίαο. ρεκαηηθά ε θιεγκνλψδεο αληίδξαζε δηαθξίλεηαη ζε κηα νμεία, αγγεηαθή θάζε κε αγγεηνδηαζηνιή, αχμεζε ηεο αγγεηαθήο δηαπεξαηφηεηαο θαη νίδεκα θαη ζε κία ππνμεία-ρξφληα ή θπηηαξηθή θάζε κε δηήζεζε θαη ελεξγνπνίεζε αηκαηνγελψλ θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ. Σν αξρηθφ ζηάδην ή αληίδξαζε νμείαο θάζεο είλαη ην απνηέιεζκα ηεο ελεξγνπνίεζεο δηάθνξσλ θπηηαξηθψλ ζπζηεκάησλ, πνπ αιιειεπηδξνχλ είηε δηακέζνπ άκεζεο θπηηαξν-θπηηαξηθήο επαθήο, είηε έκεζα δηακέζνπ δηαιπηψλ κεζνιαβεηψλ. Σα απνηειέζκαηα ηεο νμείαο θιεγκνλήο κπνξεί λα είλαη εληνπηζκέλα εζηηαθά, ζπζηεκαηηθά ή γεληθεπκέλα (shock). Σν πέξαζκα απφ ηελ νμεία ζηελ ππνμεία-ρξφληα θιεγκνλή νξηνζεηείηαη απφ ηελ δηήζεζε ησλ ηζηψλ απφ αηκαηνγελή θιεγκνλψδε θχηηαξα. Αλάινγα κε ηελ κηθξνκνξθνινγία ηνπο νη θιεγκνλψδεηο αληηδξάζεηο ρξφληνπ ηχπνπ δηαθξίλνληαη ζρεκαηηθά ζε νξηζκέλνπο βαζηθνχο ηχπνπο (ππψδεηο, ιεκθν-πιαζκαηνθπηηαξηθέο, θνθθησκαηψδεηο). ηελ θιηληθή πξάμε ε πνξεία ησλ λνζεκάησλ ραξαθηεξίδεηαη απφ κεηαπηψζεηο απφ ηνλ έλα ηχπν θιεγκνλήο ζε άιιν, απφ ηελ ηαπηφρξνλε παξνπζία εζηηαθά δηάθνξσλ ηχπσλ θαζψο θαη απφ ηελ παξνπζία κηθηψλ ή κεηαβαηηθψλ κνξθψλ θιεγκνλήο. Μφξηα, πνπ εμαηηίαο ηεο αγγεηνθηλεηηθήο ηνπο δξάζεο, ηεο ηθαλφηεηάο ηνπο λα ελεξγνπνηνχλ ιεπθνθχηηαξα ή λα ππνζηεξίδνπλ ηελ θπζηνινγηθή ηνπο δξάζε θαζνξίδνπλ απνθαζηζηηθά ηελ πνξεία κηαο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο θαη είλαη γεληθφηεξα γλσζηά ζαλ «κεηαβηβαζηέο ηεο θιεγκνλήο». Αλάκεζά ηνπο είλαη κφξηα, πνπ ν θεληξηθφο θπζηνινγηθφο ηνπο ξφινο επηθεληξψλεηαη ζηε ξχζκηζε θιεγκνλσδψλ δηεξγαζηψλ θαη άιια, πνπ αλάκεζα ζε άιιεο θπηηαξηθέο θαη ηζηηθέο ιεηηνπξγίεο ζπκκεηέρνπλ θαη ζηελ θπζηνινγία ηεο θιεγκνλήο. Α.2.2. Μεζολαβηηέρ ηηρ θλεγμονήρ Αθνινχζσο ζπλνςίδνληαη νη ζεκαληηθφηεξνη κεηαβηβαζηέο ηεο θιεγκνλήο γηα ηηο παζήζεηο ηνπ δέξκαηνο. Α Ηζηακίλε Ζ ηζηακίλε είλαη ν θαιχηεξα γλσζηφο κεζνιαβεηήο ηεο νμείαο θάζεο ηεο θιεγκνλήο. πληίζεηαη ζηα καζηνθχηηαξα, βαζεφθηια, νπδεηεξφθηια, αηκνπεηάιηα θαη ζην επηζήιην ηνπ ζηνκάρνπ. Δίλαη ν ζεκαληηθφηεξνο κεζνιαβεηήο ηεο θιεγκνλήο ζηελ πεξίπησζε αιιεξγηθψλ αληηδξάζεσλ ηχπνπ Η θαηά Coombs θαη Gell. Ζ απειεπζέξσζεέθθξηζε ηεο ηζηακίλεο είλαη επαθφινπζν ηεο αληίδξαζεο αληηγφλνπ-αληηζψκαηνο (IgE) ζηελ επηθάλεηα καζηνθπηηάξσλ θαη βαζεφθηισλ (αλαθπιαθηηθή αληίδξαζε), κπνξεί φκσο λα πξνθιεζεί θαη απφ κε αλνζνινγηθνχο κεραληζκνχο («αλαθπιαθηνεηδήο» αληίδξαζε). Ζ πνιχκνξθε θπζηνινγηθή δξάζε ηεο ηζηακίλεο είλαη απνηέιεζκα ηεο ζχλδεζή ηεο κε ηξεηο ηχπνπο εηδηθψλ ππνδνρέσλ (H1, H2 θαη H3) ζηελ επηθάλεηα θπηηάξσλ-ζηφρσλ. Ζ ελεξγνπνίεζε ησλ δηαθφξσλ ππνδνρέσλ έρεη δηαθνξεηηθά βηνινγηθά επαθφινπζα θαη ε δηαθνξηθή έθθξαζή ηνπο ζε δηάθνξνπο ηχπνπο θπηηάξσλ πξνζδηνξίδεη ην παζνθπζηνινγηθφ επαθφινπζν ηεο δξάζεο ηεο ηζηακίλεο ζε δηάθνξνπο ηζηνχο. ην δέξκα εθθξάδνληαη Ζ1- θαη Ζ2- ππνδνρείο (Ζ3- ππνδνρείο εθθξάδνληαη θπξίσο ζην ΚΝ). Ζ ελεξγνπνίεζε Ζ1-ππνδνρέσλ έρεη ζαλ απνηέιεζκα αγγεηνδηαζηνιή, εμαγγείσζε νξνχ θαη νίδεκα, ζχζπαζε ιείσλ κπτθψλ ηλψλ (βξνγρηθφ δέληξν θαη γαζηξεληεξηθφο ζσιήλαο), ρεκεηφηαμε εσζηλφθηισλ θαη νπδεηεξφθηισλ θαζψο θαη ππεξέθθξηζε βιέλλαο ζην αλψηεξν αλαπλεπζηηθφ. Οη ιεηηνπξγίεο πνπ δηακεζνιαβεί ε ελεξγνπνίεζε ησλ Ζ2- ππνδνρέσλ πεξηιακβάλνπλ φιεο ηηο παξαπάλσ κε εμαίξεζε ηελ ζχζπαζε ησλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ θαη επηπιένλ θαξδηαθέο δξάζεηο, έθθξηζε ζηνκαρηθψλ πγξψλ θαη ελεξγνπνίεζε θπηηαξνηνμηθψλ ιεκθνθπηηάξσλ. Απειεπζέξσζε ηζηακίλεο ζην δέξκα έρεη ζαλ επαθφινπζν ηε δεκηνπξγία πνκθνχ πεξηβαιιφκελνπ απφ εξχζεκα («αληηδξαζηηθφ εξχζεκα») θαζψο θαη θλεζκφ ζαλ απνηέιεζκα δηέγεξζεο αηζζεηηθψλ λεπξηθψλ ηλψλ (θλίδσζε). Α Εηθνζαλνεηδή Σα πξντφληα ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηνπ αξαρηδνληθνχ νμένο (ελφο κε θνξεζκέλνπ νξγαληθνχ νμένο κε έλα κνξηαθφ ζθειεηφ απφ 20 άηνκα άλζξαθα) είλαη γλσζηά ζαλ εηθνζαλνεηδή. Ζ ηαηξηθή ζεκαζία ησλ εηθνζαλνεηδψλ είλαη δηηηή: (1) ηα εηθνζαλνεηδή ραξαθηεξίδνληαη απφ ηζρπξή θαη πνιχκνξθε βηνινγηθή δξαζηηθφηεηα θαη (2) έλδπκα-θιεηδηά ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηνπ αξαρηδνληθνχ νμένο είλαη επηιεθηηθνί ζηφρνη αλαζηνιήο ησλ αληηθιεγκνλσδψλ θαξκαθεπηηθψλ νπζηψλ (γιπθνθνξηηθνεηδή θαη κε).

5 5 Σν αξαρηδνληθφ νμχ, έλα ζπζηαηηθφ ησλ θσζθνιηπηδίσλ ηεο κεκβξάλεο ησλ πεξηζζφηεξσλ θπηηάξσλ ηνπ νξγαληζκνχ, απειεπζεξψλεηαη απφ κεκβξαληθά ζηνηρεία θαηεζηξακκέλσλ θπξίσο θπηηάξσλ, κέζσ ηεο ελεξγνπνίεζεο θαη επαθφινπζεο δξάζεο ηνπ ελδχκνπ θσζθνιηπάζε Α2 θαη ζηε ζπλέρεηα κεηαβνιίδεηαη ελδπκαηηθά ζε αθνινπζίεο βηνινγηθά δξαζηηθά κνξίσλ. Έλδπκν-θιεηδί γηα ηε ζχλζεζε πξνζηαγιαλδηλψλ (PGD2, PGE2, PGF29), πξνζηαθπθιίλεο θαη ζξνκβνμαλψλ είλαη ε θπθιννμπγελάζε. Απφ ηελ άιιε πιεπξά κέζσ ηεο δξάζεο ηεο 12-ιηπννμπγελάζεο θαη ηεο 5-ιηπννμπγελάζεο ην αξαρηδνληθφ νμχ κεηαβνιίδεηαη ζε 12-πδξνμπεηθνζαηεηξαλντθφ νμχ (12-ΖΔΣΔ) θαη ιεπθνηξηέλεο αληίζηνηρα (LTB4, LTC4, LTD4). Ο ξφινο ησλ εηθνζαλνεηδψλ ζηελ παζνθπζηνινγία ηνπ δέξκαηνο δελ είλαη αθφκα θαιά γλσζηφο. Σν γεγνλφο φκσο φηη ηα γιπθνθνξηηθνεηδή πνπ αλαζηέιινπλ ηε ζχλζεζε φισλ ησλ εηθνζαλνεηδψλ είλαη ε θαξκαθεπηηθή νπζία κε ηελ ηζρπξφηεξε αληηθιεγκνλψδε δξάζε ζηε δεξκαηνινγία, ζπλεγνξεί ζηελ ππφζεζε φηη ηα εηθνζαλνεηδή είλαη θεληξηθήο ζεκαζίαο ζηελ παζνθπζηνινγία ηνπ δέξκαηνο. ηελ Δηθφλα 2 ζπλνςίδνληαη ε βηνζχλζεζε θαη νη ζεκαληηθφηεξεο βηνινγηθέο δξάζεηο ησλ εηθνζαλνεηδψλ κε επηθέληξσζε ζην δέξκα. Δηθόλα 2: Σύλνςε βηνζύλζεζεο θαη βηνινγηθώλ δξάζεσλ εηθνζαλνεηδώλ Σςνθετάση θπομβοξάνηρ Θξνκβνμάλε Δλεξγνπνίεζε αηκνπεηαιίσλ/ Σρεκαηηζκόο ζξόκβσλ Κςκλοοξςγενάση Σςνθετάση PGΗ 2 Πξνζηαθπθιίλε πποστακςκλίνηρ Αλαζηνιή ζπγθόιεζεο αηκνπεηαιίσλ/ ζρεκαηηζκνύ ζξόκβσλ Αγγεηνδηαζηνιή Φσζθνιηπίδηα Κπηηαξηθώλ κεκβξαλώλ Φωσυολιπάση Α 2 Αξαρηδνληθό νμύ 5-λιποοξςγενάση PGH-E ισομεπάση 12-λιποοοξςγενάση Πξνζηαγιαδίλε PGE 2 LTC 4 / LTD 4 LTB 4 5-HETE 12-HETE Αγγεηνδηαζηνιή Δξύζεκα καθξάο δηαξθείαο Αλνζνηξνπνπνίεζε SRS-A : βξνγρόζπαζκνο, Αγγεηνδηαζηνιή θαη νίδεκα Χεκεηνηαθηηθή δξάζε γηα νπδεηεξόθηια, Ησζηλόθηια θαη καθξνθάγα (=θπηηαξηθή θάζε θιεγκνλώδνπο αληίδξαζεο) Αθάλζσζε ηεο επηδεξκίδαο Φιεγκνλώδεηο δηεζήζεηο ρνξίνπ Δλδνεπηδεξκηδηθά απνζηήκαηα Α Σύζηεκα ζπκπιεξώκαηνο Σν ζχζηεκα ηνπ ζπκπιεξψκαηνο ζπλίζηαηαη ζε κία πνιχπινθε αιιεινπρία πάλσ απφ 20 πξσηετλψλ ηνπ νξνχ, πνπ ελεξγνπνηνχληαη αιπζηδσηά είηε ζαλ απνηέιεζκα πξσηενιπηηθήο δηάζπαζεο είηε ζηεξενηαθηηθήο κνξηαθήο ηξνπνπνίεζεο (Δηθφλα 3). Ζ ελεξγνπνίεζε ππξνδνηείηαη δηα κέζνπ δχν ελαιιαθηηθψλ νδψλ ελεξγνπνίεζεο (ηεο «θιαζζηθήο» αληηγνλνεμαξηψκελεο θαη ηεο θπινγελεηηθά παιαηφηεξεο «ελαιιαθηηθήο») θαηαιήγεη φκσο ζε κηα θνηλή ηειηθή επζεία κε ηνλ ζρεκαηηζκφ ησλ βηνινγηθά πεξηζζφηεξν ελεξγψλ ζπζηαηηθψλ ή θιαζκάησλ. ηελ Δηθφλα 3 παξηζηάλεηαη ζρεκαηηθά ην ζχζηεκα ηνπ ζπκπιεξψκαηνο θαη νη νδνί ελεξγνπνίεζήο ηνπ. Βαζηθφο ξφινο ηνπ ζπκπιεξψκαηνο ζηελ αλνζναπάληεζε είλαη ε δηακεζνιάβεζε ηεο θαγνθπηηάξσζεο θαη ηεο ιχζεο μελνβησηψλ. ηα πιαίζηα απηά ην ζχζηεκα ηνπ ζπκπιεξψκαηνο είλαη ζεκαληηθφ ζπζηαηηθφ ζηνηρείν ηνπ θπζηθνχ αληηγνλναλεμάξηεηνπ «κε εηδηθνχ» ζθέινπο ηεο αλνζίαο. Γεληθά ε ελεξγνπνίεζε ηνπ ζπκπιεξψκαηνο έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ ηζρπξνπνίεζε ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο θαη ηελ απνκάθξπλζε μελνβησηηθψλ. Απφ ηελ άιιε κεξηά, ζηα πιαίζηα ηεο ελεξγνπνίεζεο ηνπ ε ηζηνθαηαζηξνθηθή δξάζε ηνπ ζπκπιεξψκαηνο είλαη δπλαηφλ λα θαηεπζπλζεί θαη θαηά θπζηνινγηθψλ ηζηψλ. Σα ζεκαληηθφηεξα φξγαλα-ζηφρνη κηαο παζνινγηθήο ελεξγνπνίεζεο ζπκπιεξψκαηνο είλαη ηα λεθξά (π.ρ. ζπεηξακαηνλεθξίηηδα), νη αξζξψζεηο (π.ρ. ξεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα) θαη ην δέξκα. Ζ ελεξγνπνίεζε ηνπ ζπκπιεξψκαηνο ζπκκεηέρεη / ζπκβάιιεη ζεκαληηθά ζηελ παζνγέλεηα πνιπάξηζκσλ θιεγκνλσδψλ παζήζεσλ ηνπ δέξκαηνο. Δλεξγνπνίεζε ηνπ ζπκπιεξψκαηνο θαζνξίδεη απνθαζηζηηθά ηελ παζνγέλεζε φισλ ησλ ινηκψδνπο αηηηνινγίαο δεξκαηνπαζεηψλ (ινηκψδε εμαλζήκαηα). Απφ ηελ άιιε πιεπξά ελεξγνπνίεζε ηνπ ζπκπιεξψκαηνο παίδεη θεληξηθφ ξφιν ζηελ θλίδσζε απφ αλνζνζπκπιέγκαηα (ηχπνπ ΗΗΗ), ηελ αγγεηίηηδα απφ αλνζνζπκπιέγκαηα, κεξηθέο πνκθνιπγψδεηο δεξκαηνπάζεηεο θαζψο θαη ζε απηνάλνζα λνζήκαηα ηνπ δέξκαηνο. Υαξαθηεξηζηηθά εξγαζηεξηαθά επξήκαηα ηεο ελεξγνπνίεζεο ηνπ ζπκπιεξψκαηνο είλαη ε αλίρλεπζε ελαπνζέζεσλ θιαζκάησλ ηνπ ζπκπιεξψκαηνο ζηελ βαζηθή κεκβξάλε ηεο επηδεξκίδαο θαη ησλ αγγείσλ ηνπ ρνξίνπ θαζψο θαη -ζε κεξηθέο πεξηπηψζεηο- ε κείσζε ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ ζπκπιεξψκαηνο ζηνλ νξφ ζαλ απνηέιεζκα ηαρείαο απνδφκεζήο ηνπ ζηελ πεξηθέξεηα. ε ζπάληεο πεξηπηψζεηο παζήζεηο ηνπ δέξκαηνο είλαη απνηέιεζκα ζπγγελνχο αλεπάξθεηαο δηάθνξσλ ζπζηαηηθψλ ηνπ ζπκπιεξψκαηνο. Αλεπάξθεηα ησλ ζπζηαηηθψλ ηεο θιαζζηθήο νδνχ ηνπ ζπκπιεξψκαηνο έρεη γεληθά ζαλ απνηέιεζκα ελεξγνπνίεζε παζνγελεηηθψλ κεραληζκψλ, πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ παξνπζία αλνζνζπκπιεγκάησλ (αλεπάξθεηα κεραληζκνχ

6 6 απνκάθξπλζεο αλνζνζπκπιεγκάησλ, π.ρ. ic 3 b: νςσλνπνίεζε). Απφ ηελ άιιε πιεπξά αλεπάξθεηα παξαγφλησλ ηεο ελαιιαθηηθήο νδνχ θαζψο θαη ησλ ηειηθψλ δξαζηηθψλ παξαγφλησλ ηνπ ζπκπιεξψκαηνο πξνδηαζέηεη ζε ππνηξνπηάδνπζεο ινηκψμεηο, ηδηαίηεξα απφ Gram (-) βαθηήξηα. Σέινο, κηα ζρεηηθά ζπρλή κνξθή αλεπάξθεηαο ηνπ ζπκπιεξψκαηνο κε δξακαηηθή θιηληθή εηθφλα είλαη ην θιεξνλνκηθφ αγγεηννίδεκα. Πξφθεηηαη γηα ην απνηέιεζκα αλεπάξθεηαο ηνπ αλαζηνιέα ηεο C1-εζηεξάζεο κε ζπλέπεηα αλεμέιεγθηε ελεξγνπνίεζε ηνπ ζπκπιεξψκαηνο, ζχλζεζε αλαθπιαθηνηνμηλψλ θαη ζρεκαηηζκφ εθηεηακέλσλ νηδεκάησλ. Εικόνα 3: Φςζιολογία και παθοθςζιολογία ηος ζςζηήμαηορ ηος ζςμπληπώμαηορ Κλαζζική οδόρ Εναλλακηική οδόρ Λοιμώξειρ Ανοζοζςμπλέγμαηα με IgM, IgG1-3 Διαμεζολαβηηέρ θλεγμονήρ Χημειοηαξία Αγγειοζύζπαζη Οίδημα C1-αναστολέας C1q, C1r, C1s C4 C3a Αναθςλοηοξίνερ Χημειοηαξία C2 C3 C3b C5a MBL, MPSP B,D,P C3b-απενεργοποιτής C5 C5b C6 C7 C8 Βακηηπίδια / ιοί / μύκηηερ / καπκινικά κύηηαπα/ IgA Οψωνοποίηζη C9 Αςηοάνοζα νοζήμαηα C5b-C9 Κςηηαπόλςζη Πρωτεϊνη S,CD55, CD46 Α Κπηηαξνθίλεο Ζ άκπλα ηνπ νξγαληζκνχ θαηά βιαπηηθψλ παζνγφλσλ παξαγφλησλ φπσο μέλνη ή παζνινγηθνί ηζηνί, ηνμίλεο, ηνί, βαθηήξηα ή παξάζηηα, εμαζθαιίδεηαη απφ ηνπο κεραληζκνχο ηεο ζπγγελνχο θαη ηεο εηδηθήο επίθηεηεο αλνζναπάληεζεο. Ζ δξαζηηθή θάζε θαη ησλ δχν ζθειψλ ηεο αλνζναπάληεζεο ξπζκίδεηαη θαηά θχξην ιφγν απφ κηα κεγάιε ζεηξά δηαιπηψλ πξσηετλψλ. Πξφθεηηαη απφ θπζηνινγηθήο-ιεηηνπξγηθήο ζθνπηάο γηα «ηζηηθέο νξκφλεο» (θπηηαξνθίλεο). Κπηηαξνθίλεο, πνπ εθθξίλνληαη θαηά θχξην ιφγν απφ κνλνθχηηαξα/καθξνθάγα νλνκάδνληαη «κνλνθίλεο», εθείλεο, πνπ εθθξίλνληαη απφ ιεκθνθχηηαξα «ιεκθνθίλεο». Οη «ρεκνθίλεο» είλαη κηα ππννκάδα θπηηαξνθηλψλ κε έληνλε ρεκεηνηαθηηθή δξαζηεξηφηεηα θαη γεληθά παξφκνηα κνξηαθή δνκή. Οη «απμεηηθνί παξάγνληεο» ζπκπεξηιακβάλνληαη ιφγσ ηεο παξφκνηαο βηνινγηθήο ηνπο δξάζεο ζηηο θπηηαξνθίλεο κε ηελ επξεία έλλνηα ηνπ φξνπ. Παξά ηελ πνιπκνξθία ηνπο νη θπηηαξνθίλεο έρνπλ κεξηθά θνηλά γεληθά δνκηθά θαη ιεηηνπξγηθά ραξαθηεξηζηηθά: (α) Πξφθεηηαη ζπλήζσο γηα κηθξέο γιπθνδπιησκέλεο πξσηεΐλεο ή πνιππεπηίδηα (8-40 kd). (β) Γηάθνξνη ηχπνη θπηηάξσλ ζπλζέηνπλ ηελ ίδηα θπηηαξνθίλε. Μεηά ηα καθξνθάγα, ηα θεξαηηλνθχηηαξα εθθξάδνπλ ην κεγαιχηεξν θάζκα θπηηαξνθηλψλ αλάκεζα ζηα δηάθνξα θχηηαξα ηνπ νξγαληζκνχ. Αιιά θαη ηα ινηπά θχηηαξα ηνπ δέξκαηνο (κειαληλνθχηηαξα, ηλνβιάζηεο, θχηηαξα ηνπ Langerhans, ελδνζήιηα) παξάγνπλ πνιπάξηζκεο θπηηαξνθίλεο, έηζη ψζηε ην δέξκα λα είλαη καδί κε ην ιεκθναηκνπνηεηηθφ ζχζηεκα νη ζεκαληηθφηεξεο πεγέο θπηηαξνθηλψλ ζηνλ νξγαληζκφ. (γ) Κάζε θπηηαξνθίλε έρεη βηνινγηθή δξάζε θαη κάιηζηα πιεηφηξνπε ζε δηαθνξεηηθνχο ηχπνπο θπηηάξσλ: ε δηαθνξεηηθά θχηηαξα πξνθαινχλ δηαθνξεηηθφ βηνινγηθφ απνηέιεζκα. (δ) Δλεξγνπνηνχλ δηάθνξεο ιεηηνπξγίεο ζε έλα θαη ηνλ απηφ ηχπν θπηηάξσλ, π.ρ. ε IFNγ ελεξγνπνηεί ζηα καθξνθάγα: (1) ηελ ηθαλφηεηα θαγνθπηηάξσζεο, (2) ηελ παξαγσγή κηθξνβηνθηφλσλ ππεξνμεηδίσλ, (3) ηελ έθθξαζε αληηγφλσλ ηάμεο MHC-II, (4) ηελ παξαγσγή TNFα. (ε) Ζ δξάζε ησλ θπηηαξνθηλψλ δελ είλαη απνθιεηζηηθή, δειαδή πεξηζζφηεξεο απφ κηα θπηηαξνθίλεο έρνπλ ζπλήζσο ηελ ίδηα δξάζε: θάζε θπηηαξνθίλε κπνξεί λα αληηθαηαζηαζεί ιεηηνπξγηθά απφ άιιεο (ζχζηεκα ιεηηνπξγηθήο αζθάιεηαο). (ζη) Οη θπηηαξνθίλεο επεξεάδνπλ ηελ ζχλζεζε άιισλ θπηηαξνθηλψλ, ηφζν ζεηηθά φζν θαη αξλεηηθά. Σν απνηέιεζκα είλαη ηδηαίηεξα in vivo πνιχπινθεο ξπζκηζηηθέο-νκνηνζηαηηθέο αιπζίδεο (ή ξπζκηζηηθνί θχθινη) θπηηαξνθηλψλ. (δ) Οη θπηηαξνθίλεο δξνπλ κέζσ εηδηθψλ ππνδνρέσλ ζηα θχηηαξα-ζηφρνπο, κε έλαλ ηξφπν παξφκνην κε εθείλν ησλ νξκνλψλ. Αλάινγα κε ηελ απφζηαζε αλάκεζα ζηα θχηηαξα, πνπ ηελ εθθξίλνπλ θαη ηα θχηηαξα-ζηφρνπο θαηαηάζζνπκε ηε δξάζε ησλ θπηηαξνθηλψλ ζε απηνθξηλή (ην ίδην θχηηαξν), παξαθξηλή (γεηηνληθά θχηηαξα) θαη ελδνθξηλή (απνκαθξπζκέλα θχηηαξα). Ζ δξάζε ησλ θπηηαξνθηλψλ είλαη ζπλήζσο απηνθξηλήο, παξαθξηλήο θαη πην ζπάληα ελδνθξηλήο (π.ρ. ππξεηφο ζαλ απνηέιεζκα ηεο ζπζηεκαηηθήο δξάζεο ηεο IL-1b θαη ηνπ ΣΝFα). Ζ ζχλδεζε θπηηαξνθίλεο-ππνδνρέα ραξαθηεξίδεηαη απφ κεγάινπ βαζκνχ κνξηαθή ζπγγέλεηα (π.ρ θνξέο πςειφηεξε ζπγγέλεηα απφ εθείλε αληηζψκαηνο-αληηγφλνπ). (ε) Ζ θπηηαξηθή έθθξαζε ησλ θπηηαξνθηλψλ ππφθεηηαη ζε εηδηθή ξχζκηζε. (ζ) Ζ δξάζε ησλ θπηηαξνθηλψλ ζπλδέεηαη ζρεδφλ πάληα κε ζχλζεζε mrna θαη πξσηετλψλ. Μφξηα mrna πνπ θσδηθνπνηνχλ κφξηα θπηηαξνθηλψλ ραξαθηεξίδνληαη απφ δνκηθή αζηάζεηα θαη βξαρπβηφηεηα, έηζη ψζηε ε ζχλζεζε ησλ θπηηαξνθηλψλ λα είλαη γεληθά απηνπεξηνξηδφκελε.

7 7 Απφ ιεηηνπξγηθήο-θπζηνινγηθήο ζθνπηάο νη θπηηαξνθίλεο κπνξνχλ λα θαηαηαγνχλ ζε 4 θαηεγνξίεο: 1) Κπηηαξνθίλεο ηεο θπζηθήο αλνζίαο: IFN-a, IFN-b, TNFa, IL-1, IL-6, ρεκνθίλεο. TNFα, IL-1 θαη ΗL-6 είλαη πξνθιεγκνλψδεηο θπηηαξνθίλεο θαη εθθξίλνληαη θπξίσο απφ ελεξγνπνηεκέλα καθξνθάγα. Ζ εζηηαθή θιεγκνλψδεο αληίδξαζε, πνπ πξνθαινχλ ζηνρεχεη ζηνλ πεξηνξηζκφ ινηκνγφλσλ αηηίσλ. Αλ ε παξαγσγή θαη επνκέλσο ε ζπγθέληξσζή ηνπο ζηνπο ηζηνχο απμεζεί (ηδηαίηεξα ηνπ TNFα) ν ραξαθηήξαο ηεο δξάζεο ηνπο αιιάδεη: TNFα θαη IL-1 ζηε ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία πξνθαινχλ ππξεηφ θαη έκεζα (κέζσ ηεο δξάζεο ηεο IL-6 ζην ήπαξ) ηελ ζχλζεζε ησλ πξσηετλψλ ηεο νμείαο θάζεο ηεο θιεγκνλήο. 2) Ρπζκηζηέο ηεο αλνζνεμαξηψκελεο θιεγκνλήο: IFN-γ, ιεκθνηνμίλε, IL-5, IL-10, IL-12, IL-23, MIF, ρεκνθίλεο. ε αληίζεζε κε ηελ θπζηθή αλνζία, πνπ ελεξγνπνηείηαη άκεζα απφ κηθξνβηαθά πξντφληα θαη αξρίδεη κε ηελ έθθξηζε ηνπ TNFα, ε αλνζνεμαξηψκελε θιεγκνλή αξρίδεη κε ηελ έθθξηζε θπηηαξνθηλψλ απφ ελεξγνπνηεκέλα Σ-ιεκθνθχηηαξα. Σππηθφ παξάδεηγκα ηέηνησλ θιεγκνλσδψλ αληηδξάζεσλ είλαη κηα ηχπνπ-ηv αληίδξαζε (αληίδξαζε επηβξαδπλφκελνπ ηχπνπ): ζηφρνο ηεο αληίδξαζεο είλαη π.ρ. ε απνκάθξπλζε ελδνθπηηάξησλ κηθξννξγαληζκψλ. Σα βιαπηηθά απνηειέζκαηα κηαο ππεξβάιινπζαο αληίδξαζεο ηχπνπ IV ηζνδπλακνχλ θιηληθά κε αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο εμ επαθήο ή κε θνθθησκαηψδεηο αληηδξάζεηο. Ζ θπηηαξνθίλε-θιεηδί ζε παζνινγηθέο αληηδξάζεηο απηνχ ηνπ ηχπνπ είλαη ε ηληεξθεξφλε-γ (IFN-γ): Δλεξγνπνηεί ελδνζήιηα θαη νπδεηεξφθηια θαη επάγεη ηελ έθθξαζε MHC-κνξίσλ ζε δηάθνξα θχηηαξα. Σνλ ξφιν αληαγσληζηή ηεο IFN-γ παίδεη θπξίσο ε IL-10: αληαγσλίδεηαη ηελ παξαγσγή ησλ πξνθιεγκνλσδψλ θπηηαξνθηλψλ TNFα θαη IL-1 θαζψο θαη ρπκνθηλψλ απφ ηα καθξνθάγα. Δπηπιένλ ε δηαθνξνπνίεζε ησλ δχν δηαθνξεηηθνχ ηχπνπ αληηδξάζεσλ πνπ δξνκνινγνχληαη απφ ηνπο δχν ηχπνπο βνεζεηηθψλ Σ-ιεκθνθπηηάξσλ ζηεξίδεηαη ζηελ παξαγσγή θαη έθθξηζε δηαθνξεηηθνχ ηχπνπ θπηηαξνθηλψλ: ΣΖ1- ιεκθνθχηηαξα παξάγνπλ IFN-γ, TH2-ιεκθνθχηηαξα IL-4. Αιιά θαη ε δηαθνξηθή σξίκαλζε βνεζεηηθψλ Σ-ιεκθνθπηηάξσλ ζε ΣΖ1 ή ΣΖ2 θαζνξίδεηαη απφ ην πεξηβάιινλ θπηηαξνθηλψλ: ΣΖ1 ζε πεξηβάιινλ IL-12, ΣΖ2 ζε πεξηβάιινλ ΗL-4. 3) Ρπζκηζηέο ηεο ελεξγνπνίεζεο,αχμεζεο θαη δηαθνξνπνίεζεο ησλ ιεκθνθπηηάξσλ: IL-2,IL-4,IL-13, IL-15, TGF-β. Ζ IL-2 είλαη ν ζεκαληηθφηεξνο απμεηηθφο παξάγνληαο ησλ Σ-ιεκθνθπηηάξσλ, ελψ ν TGF-β αληαγσλίδεηαη πνιιαπιέο δξάζεηο ησλ ιεκθνθπηηάξσλ. 4) Δλεξγνπνηεηέο ηεο αηκνπνίεζεο: G-CSF, GM-CSF, M-CSF, SCF, IL-3, IL-7, IL-11, flt-3. Πξνάγνπλ ηελ αχμεζε θαη δηαθνξνπνίεζε αηκνπνηεηηθψλ θπηηάξσλ ζην κπειφ ησλ νζηψλ. Α Μφξηα θπηηαξηθήο πξνζθφιιεζεο (cell adhesion molecules, CAM). Tα CAM είλαη δηακεκβξάληεο πξσηεΐλεο, κε αγθίζηξσζε ηνπ ελδνθπηηάξηνπ ηκήκαηνο ζε θπηηαξνπιαζκαηηθέο δνκέο θαη ηνπ εμσθπηηάξηνπ ζε αληίζηνηρνπο ππνδνρείο ηνπ θπηηαξηθνχ πεξηβάιινληνο. Μεξηθά CAM εθθξάδνληαη ζπλερψο απφ ηα αληίζηνηρα θχηηαξα (π.ρ. θαληρεξίλεο απφ θεξαηηλνθχηηαξα), άιια αλάινγα κε ηηο κεηαβνιηθέο αλάγθεο ησλ θπηηάξσλ (π.ρ. ζειεθηίλεο). Σα δηάθνξα CAM ζπλδένληαη είηε κε ην ίδην κφξην ζε άιιν θχηηαξν (νκφηππε ζχλδεζε) είηε κε δηαθνξεηηθνχ ηχπνπ (εηεξφηππε ζχλδεζε). Γηα ηε ζχλδεζε πνιιψλ CAM είλαη απαξαίηεηε ε δηακεζνιάβεζε ηφλησλ Ca 2+ (ή άιισλ δηζζεληθψλ θαηηφλησλ). Λεηηνπξγηθά ηα CAM είλαη κφξηα-ππνδνρείο ζηελ επηθάλεηα ησλ θπηηάξσλ. Παίδνπλ θεληξηθφ ξφιν ζαλ κεζνιαβεηέο ηεο ζχλδεζεο αλάκεζα ζε θχηηαξα ή αλάκεζα ζε θχηηαξα θαη κφξηα ηεο εμσθπηηάξηαο κήηξαο. Με απηφ ηνλ ηξφπν εμαζθαιίδεηαη ζε έλα πνιπθχηηαξν νξγαληζκφ: (α) Ζ ζηαηηθή ζπλνρή ησλ ηζηψλ θαη ησλ νξγάλσλ. (β) Ζ νκαιή πνξεία δπλακηθψλ εμεξγαζηψλ ησλ θπηηαξηθψλ πιεζπζκψλ π.ρ. ζηα πιαίζηα ηεο κνξθνγέλεζεο, ηεο επνχισζεο, ηεο θιεγκνλήο αιιά θαη ηεο κεηάζηαζεο. Μεξηθά CAM είλαη παξάιιεια ππνδνρείο, πνπ εκπιέθνληαη ζηε ξχζκηζε ηνπ θπηηαξηθνχ πνιιαπιαζηαζκνχ ή ηεο δηαθνξνπνίεζεο δηα κέζνπ άκεζσλ θπηηαξηθψλ αιιειεπηδξάζεσλ (π.ρ. ζηα πιαίζηα αλνζναπάληεζεο). Οη ζεκαληηθφηεξεο νηθνγέλεηεο CAM γηα ην δέξκα είλαη νη θαληρεξίλεο (cadherines), νη ηληεγθξίλεο (integrines), νη ζειεθηίλεο (selectines) θαη ηα CAM ηεο ππεξνηθνγέλεηαο αλνζνζθαηξηλψλ (IgSF). (α) Καληρεξίλεο Οκάδα δηακεκβξαληθψλ γιπθνπξσηετλψλ, πνπ δηακεζνιαβνχλ ζε νκφηππνπ ηχπνπ Ca 2+ -εμαξηψκελε ζχλδεζε ησλ θπηηάξσλ φισλ ησλ επηζειηαθψλ νξγάλσλ θαη ηνπ ελδνζειίνπ. ηελ επηδεξκίδα απαληψληαη ηφζν «θιαζζηθέο» θαληρεξίλεο (θπξίσο Δ- θαη Ρ- θαληρεξίλεο) φζν θαη δεζκνζσκαηηθνχ ηχπνπ (δεζκνγιείλεο, δεζκνθνιιίλεο). Οη θιαζζηθέο θαληρεξίλεο ζπλδένληαη ελδνθπηηάξηα κε ην πιέγκα αθηίλεο, νη δεζκνζσκαηηθέο κε ηηο θεξαηίλεο. Ζ ζχλδεζε ησλ θαληρεξηλψλ είλαη κηα δπλακηθή δηαδηθαζία. Απαξαίηεηε πξνυπφζεζε γηα ηελ νκαιή κεηαθίλεζε ησλ θπηηάξσλ ζηνπο ηζηνχο είλαη ε ιχζε ησλ δηαθπηηάξησλ ζπλδέζεσλ π.ρ. ησλ δεζκνζσκαηηθψλ θαηά ηελ κεηάζεζε ησλ δηαθνξνπνηεκέλσλ θεξαηηλνθπηηάξσλ απφ ηε βαζηθή ζηηβάδα πξνο ηελ επηθάλεηα ηεο επηδεξκίδαο ή ηεο ζχλδεζεο ησλ θπηηάξσλ ηνπ Langerhans κε ηα γεηηνληθά θεξαηηλνθχηηαξα (κέζσ Δ-θαληρεξίλεο) κεηά ηελ ελεξγνπνίεζή ηνπο απφ ηελ επαθή κε αληηγφλα. (β) Ηληεγθξίλεο Δίλαη αξηζκεηηθά ε κεγαιχηεξε νκάδα CAM. Απαληψληαη ζε φια ηα θχηηαξα κε εμαίξεζε ηα εξπζξνθχηηαξα. Πξφθεηηαη γηα εηεξνδηκεξείο δηακεκβξαληθέο γιπθνπξσηείλεο, πνπ απνηεινχληαη απφ κηα α- θαη κηα β-αιπζίδα. πλδένληαη ελδνθπηηάξηα κε ηλίδηα αθηίλεο, κε κηα εμαίξεζε, ηελ εκηδεζκνζσκηαθή α6β4, πνπ ζπλδέεηαη κε ηλίδηα θεξαηίλεο. Ζ ζχλδεζε είλαη αζβεζηηνεμαξηψκελε. Απφ βηνινγηθή ζθνπηά ζεκαληηθφηεξεο θαίλεηαη λα είλαη νη ηληεγθξίλεο ησλ νκάδσλ β1, β2 θαη β3 θαζψο θαη κεκνλσκέλα κεξηθέο απφ άιιεο νκάδεο. Οη β1-ηληεγθξίλεο ζπκκεηέρνπλ θπξίσο ζε ζπλδέζεηο αλάκεζα ζε θχηηαξα θαη ηελ εμσθπηηάξηα κήηξα. α2β1 θαη α3β1 απαληψληαη ζηελ επηδεξκίδα θαη ζπγθεθξηκέλα ζηα πιάγηα ηνηρψκαηα ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ ηεο βαζηθήο ζηηβάδαο. Ζ αvβ1 θαζψο θαη ε αvβ3 ζπκκεηέρνπλ ζηελ επνχισζε θαη επαλεπηζειηνπνίεζε κεηά απφ ηξαχκαηα ηνπ δέξκαηνο.

8 8 Οη β2-ηληεγθξίλεο (ηληεγθξίλεο ιεπθνθπηηάξσλ) παίδνπλ θεληξηθφ ξφιν ζηε ξχζκηζε κηαο πιεζψξαο αλνζνινγηθψλ θαη θιεγκνλσδψλ δηεξγαζηψλ. Οη β3-ηληεγθξίλεο ζπλδένληαη κε ιεηηνπξγηθά κφξηα ηεο πήμεο ηνπ αίκαηνο θαη ηεο εμσθπηηάξηαο κήηξαο. πκκεηέρνπλ ζε θιεγκνλψδεηο δηεξγαζίεο, ζηελ πήμε θαη ηελ ηζηηθή επνχισζε. Οη β3-ηληεγθξίλεο ζε αληίζεζε κε ηηο άιιεο νκάδεο ηληεγθξηλψλ ππεξεθθξάδνληαη απφ λενπιαζκαηηθά θχηηαξα. (γ) ειεθηίλεο Αζβεζηηνεμαξηψκελεο, δηακεκβξαληθέο πξσηεΐλεο πνπ ζπλδένληαη κε κφξηα ζαθράξσλ θαη ζπκκεηέρνπλ ζηελ αξρηθή ζχλδεζε ησλ θπηηάξσλ ηεο θιεγκνλήο ζην ελδνζήιην, ζηα πιαίζηα ηεο δηαπίδπζεο ησλ θπηηάξσλ ηνπ αίκαηνο ζηνπο ηζηνχο. Ζ Ρ-ζειεθηίλε (CD62P) είλαη πξνζρεκαηηζκέλε θαη απνζεθεπκέλε ζηα θνθθία Weibel-Palade ησλ ελδνζειίσλ. Άκεζα κεηά απφ ελεξγνπνίεζε ησλ ελδνζειίσλ ζηα πιαίζηα θιεγκνλήο κεηαθέξεηαη θαη θαηαλέκεηαη ζηελ επηθάλεηα ησλ ελδνζειίσλ πξνο ηνλ απιφ ηνπ αγγείνπ, φπνπ θαη δηακεζνιαβεί ζηελ πξφζθαηξε, «αζηαζή» ζχλδεζε ησλ ιεπθνθπηηάξσλ ( rolling ) δηακέζνπ ηεο ζχλδεζήο ηεο κε ηνλ Sialyl-Lewis παξάγνληα ζηελ επηθάλεηα ησλ ιεπθνθπηηάξσλ. Ζ έθθξαζε ηεο Ρ-ζειεθηίλεο είλαη βξαρχβηα (κέρξη πεξίπνπ 10 min). H E-ζειεθηίλε (CD62E) εθθξάδεηαη ζε ελεξγνπνηεκέλα ελδνζειηαθά θχηηαξα θαη ζπλδέεηαη ηφζν κε ηνλ Sialyl- Lewis παξάγνληα φζν θαη κε ηoλ CLA ησλ ιεκθνθπηηάξσλ. Σν CLA ( cutaneous lymphocyte antigen ) είλαη κηα γιπθνπξσηείλε-δείθηεο ηεο ζπγγέλεηαο Σ-ιεκθνθπηηάξσλ κλήκεο γηα ην δέξκα. Με ηνλ ηξφπν απηφ νδεγείηαη έλα ξεχκα δεξκαηνηξφπσλ θπηηάξσλ κλήκεο ζην φξγαλν-ζηφρν ηνπο. Ζ έθθξαζε ηεο Δ-ζειεθηίλεο θηάλεη κέγηζηεο ηηκέο 4-6 ψξεο κεηά ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ ελδνζειίσλ θαη επαλέξρεηαη κέζα ζε 24 ψξεο ζε θπζηνινγηθά επίπεδα μαλά. Ζ L-ζειεθηίλε (CD62L) εθθξάδεηαη απνθιεηζηηθά απφ ππννκάδεο ιεκθνθπηηάξσλ (αλψξηκα Σ-θχηηαξα). πλδέεηαη κε εηδηθά IgSF-CAM πνπ εθθξάδνληαη ζηα θιεβίδηα ιεκθαδέλσλ θαη ξπζκίδεη ηελ επηιεθηηθή έιμε πεξηθεξηθψλ ιεκθνθπηηάξσλ ζε ιεκθαδέλεο θαη ηελ ελεξγνπνίεζε αλνζναπάληεζεο. (δ) CAM ηεο ππεξνηθνγέλεηαο ησλ αλνζνζθαηξηλψλ (IgSF) Μεγάιε νηθνγέλεηα CAM, πνπ πεξηιακβάλεη δηακεκβξαληθά κφξηα κε δνκηθέο αλαινγίεο πξνο ηηο αλνζνζθαηξίλεο. Απαληψληαη ζε ιεπθνθχηηαξα, ιεκθνθχηηαξα θαη ελδνζήιηα, ε έθθξαζή ηνπο φκσο είλαη δπλαηφλ λα επαρζεί ζε θεξαηηλνθχηηαξα. Παίδνπλ θεληξηθφ ξφιν ζε δηαθπηηάξηεο δηαζπλδέζεηο ζηα πιαίζηα θιεγκνλσδψλ αληηδξάζεσλ. Αμίδεη λα ζεκεησζεί όηη ε ππεξνηθνγέλεηα ησλ IgSF είλαη παξάδεηγκα κηαο θαηαμησκέλεο βηνινγηθά κνξηαθήο δνκήο πνπ ζηελ πνξεία ηεο εμέιημεο έρεη «ρξεζηκνπνηεζεί» πνιύπιεπξα. Σηελ ππεξνηθνγέλεηα αλήθνπλ κεηαμύ άιισλ νη ππνδνρείο ησλ Τ-θπηηάξσλ, MHC I θαη ΙΙ, επηβνεζεηηθά κόξηα ηεο αλνζναπάληεζεο, ππνδνρείο θπηηαξνθηλώλ (π.ρ. ηεο IL-1), απμεηηθνί παξάγνληεο (π.ρ. PDGF) θαη θπζηθά νη αλνζνζθαηξίλεο. Πέξα από ηηο αλνζνζθαηξίλεο θαη άιια κόξηα ηεο ίδηαο ππννκάδαο απαληώληαη ζε δηαιπηή κνξθή ζηνλ νξό (sicam-1, svcam αιιά θαη β2-κηθξνζθαηξίλε θαη CEA). ICAM-1: Υαξαθηεξίδεηαη απφ βαζηθή έθθξαζε ζε φια ηα ιεπθνθχηηαξα, ελδνζήιηα θαη ηλνβιάζηεο. Κάησ απφ ηελ επίδξαζε πξνθιεγκνλσδψλ παξαγφλησλ επέξρεηαη λενζχλζεζε θαη αχμεζε ηεο έθθξαζήο ηνπ, κε κέγηζηεο ηηκέο π.ρ. ζηα ελδνζήιηα 24 ψξεο κεηά ηελ ελεξγνπνίεζή ηνπο. Γηακέζνπ ηεο ζχλδεζήο ηνπ κε ηνπο αληίζηνηρνπο ππνδνρείο LFA-1 θαη MAC-1 ζπκβάιιεη απνθαζηζηηθά ζηε δηαπίδπζε ησλ ιεπθνθπηηάξσλ. Παξφκνηα ελεξγνπνίεζε παξαηεξείηαη θαη ζε άιινπο θπηηαξηθνχο ηχπνπο. ην δέξκα, θεληξηθήο ζεκαζίαο είλαη ε έθθξαζή ηνπ ICAM-1 απφ ηα θεξαηηλνθχηηαξα (παξάιιεια κε εθείλε MHC-II-κνξίσλ) ζηα πιαίζηα «εμσθπηηάξσζεο» ιεκθνθπηηάξσλ ζηελ επηδεξκίδα (= δηήζεζε ηεο επηδεξκίδαο απφ ιεκθνθχηηαξα). Σν ICAM-2, IgSF-CAM απνθιεηζηηθά ησλ ελδνζειίσλ, θαη ην ICAM-3 ησλ θπηηάξσλ ηεο θιεγκνλήο παίδνπλ θεληξηθφ ξφιν ζηελ θιεγκνλψδε ηζηηθή αληίδξαζε. Σν VCAM-1 είλαη εηδηθφ IgSF-CAM ησλ ελδνζειίσλ, πνπ εθθξάδεηαη φκσο κφλν κεηά ηελ ελεξγνπνίεζή ηνπο θαη δηακεζνιαβεί ζηελ πνξεία ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο ηελ δηαπίδπζε θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ. Παξφκνηα είλαη θαη ε ιεηηνπξγία ηνπ PECAM-1 (CD31), πνπ εθηφο απφ ηα ελδνζήιηα εθθξάδεηαη θαη ζηα αηκνπεηάιηα θαη ηα κνλνθχηηαξα. LFA-2 (CD-2) θαη LFA-3 (CD-58): Εεχγνο αιιεινζπλδεφκελσλ-αιιεινεπηδξψλησλ κνξίσλ θεληξηθήο ζεκαζίαο ζηηο θιεγκνλέο θαη ηελ ξχζκηζε ηεο αλνζναπάληεζεο. Μαδί κε ην δεχγνο LFA-1/ICAM-1 ππνζηεξίδεη ηελ ζχλδεζε θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ ζην ελδνζήιην, ηελ δηαζχλδεζε αλνζνθπηηάξσλ κεηαμχ ηνπο θαη ηελ ζχλδεζή ηνπο κε άιια θχηηαξα-ζηφρνπο ζηα πιαίζηα ηεο αλνζναπάληεζεο. Αληξεζζίλεο (addressins): Οκάδα IgSF-CAM κε αλάινγε ιεηηνπξγία ζηα πιαίζηα ηεο αιιειεπίδξαζεο αλνζνθπηηάξσλ θαη ιεκθαγγείσλ. Α.3. Βαζική μακπονοζολογία ηος δέπμαηορ Ζ πεξηγξαθή ησλ αιινηψζεσλ ηνπ δέξκαηνο βαζίδεηαη ζηε γλψζε ησλ ιεγφκελσλ «ζηνηρεησδψλ βιαβψλ» ησλ παζήζεσλ ηνπ δέξκαηνο. Οη ζηνηρεηψδεηο βιάβεο απνηεινχλ θαηά θάπνην ηξφπν ην «αιθάβεην» ηεο δεξκαηνινγίαο, έλα θαηάινγν πεξηγξαθηθψλ φξσλ, εηπκνινγηθά ηζηνξηθήο πξνέιεπζεο, πνπ ζηελ ζεκεξηλή ηνπο θιηληθή ρξήζε αληηζηνηρνχλ ζε ζπγθεθξηκέλεο θιηληθν-κνξθνινγηθέο αιινηψζεηο (Πίλαθαο 1). ρεκαηηθά δηαθξίλνπκε ηηο ζηνηρεηψδεηο βιάβεο ζε πξσηνγελείο (Πίλαθαο 2, Δηθφλα 4) θαη ζε δεπηεξνγελείο (Πίλαθαο 3, Δηθφλα 5).

9 9 Πίλαθαο 1: Πεξηγξαθηθή καθξνλνζνινγία δέξκαηνο - ηνηρεηψδεηο βιάβεο ηνηρεηψδεηο αιινηψζεηο λνζεκάησλ δέξκαηνο Η δεξκαηνινγηθή δηαγλσζηθή πεξλάεη κέζα από ηε δηάγλσζε ησλ βαζηθώλ βιαβώλ Δπηζθφπεζε Φειάθεζε Υαξαθηεξηζηηθή θαηαλνκή Δμέηαζε φινπ ηνπ νξγάλνπ Δμέηαζε εμαξηεκάησλ δέκαηνο Δμέηαζε νξαηψλ βιελνγφλσλ Δμέηαζε πεξηθεξηθψλ ιεκθαδέλσλ Δηαθνξεηηθή εκθάληζε ηεο ίδηαο ζηνηρεηώδνπο βιάβεο ζε δηαθνξεηηθέο αλαηνκηθέο εληνπίζεηο. Πίμακας 2: Νοζολογία δέρμαηος - ηοιτειώδεις βλάβες Πρωηογεμείς ζηοιτειώδεις βλάβες: Με επιπλεγμέμες, αρτικές δερμαηικές βλάβες Κελίδα Macula Βλαηίδα / Όδος Papula / Tuber Πομθός Urtica Φσζαλίδα / Πομθόλσγα Vesicula / Bulla Φλύκηαιμα Pustula Γπιδερμιδικός Οδίδιο Υποκεράηια Φσζαλλίδα Χοριακός Μεικηός Όδος Γμδοεπιδερμιδική Υποεπιδερμιδική Πομθόλσγα Φλύκηαιμα Κελίδα Πομθός Εικόνα 4: Νοζολογία δέπμαηορ - Σηοισειώδειρ βλάβερ Πίμακας 3: Νοζολογία δέρμαηος - ηοιτειώδεις βλάβες Δεσηερογεμείς ζηοιτειώδεις βλάβες: Βλάβες δέρμαηος προερτόμεμες από αρτικές βλάβες είηε ζηα πλαίζια προόδοσ ηες μόζοσ είηε ζαμ αποηέλεζμα επιμόλσμζες ή ηρασμαηιζμού προϋπαρτοσζώμ αρτικώμ βλαβώμ. Λέπια Squama Γθελκίδες Crusta Διαβρώζεις Erosio Έλκος Ulkus Αηροθία Atrophia Οσλή Cicartix

10 10 Διάβρωζε Λέπια Δρσθάδα Γθελκίδα Ραγάδα Οσλή Έλκος Αηροθία Εικόνα 5: Νοζολογία δέπμαηορ - Σηοισειώδειρ βλάβερ Β. ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΣΟΤ ΓΔΡΜΑΣΟ ηα πνιπάξηζκα παζνγφλα εξεζίζκαηα απαληά ην δέξκα, φπσο θαη φινη νη ππφινηπνη ηζηνί, κε έλα ζρεηηθά πεξηνξηζκέλν αξηζκφ δηαθνξεηηθψλ παζνθπζηνινγηθψλ ηζηηθψλ αληηδξάζεσλ θαη εηδηθψηεξα ζε ζπγθεθξηκέλα παζνγφλα κε ζπγθεθξηκέλεο αληηδξάζεηο. αλ ζπλέπεηα κηα δεδνκέλε θιηληθή εηθφλα είλαη ην απνηέιεζκα ελφο δπλακηθνχ ζπλδπαζκνχ κεξηθψλ βαζηθψλ δπλεηηθψλ ηζηηθψλ αληηδξάζεσλ (Δηθφλα 6). Δηθφλα 6: Παζνθπζηνινγηθέο αληηδξάζεηο θαη θιηληθή εηθφλα Πνιπάξηζκεο θιηληθέο εηθφλεο: πλδπαζκφο κηαο επηινγήο απφ έλα πεξηνξηζκέλν αξηζκφ ηζηηθψλ αληηδξάζεσλ Πνιπάξηζκα παζνγφλα εξεζίζκαηα: πγθεθξηκέλν παζνγφλν εξέζηζκα: πγθεθξηκέλε θιηληθή εηθφλα = λφζεκα: Πεξηνξηζκέλν θάζκα θνηλψλ βαζηθψλ παζνινγνθπζηνινγηθψλ δπλαηνηήησλ ηζηηθήο αληίδξαζεο Δπηινγή κεξηθψλ νξηζκέλσλ παζνινγνθπζηνινγηθψλ αληηδξάζεσλ Απνηέιεζκα ζπγθεθξηκέλνπ ζπλδπαζκνχ βαζηθψλ δνκηθψλ ζηνηρείσλ ηζηηθήο αληίδξαζεο ην δέξκα δηαθξίλνπκε απφ αλαηνκηθν-θπζηνινγηθή θαη θαη επέθηαζε θαη απφ παζνθπζηνινγηθήπαζνκνξθνινγηθή ζθνπηά ηξία ιεηηνπξγηθά δηακεξίζκαηα (ή επίπεδα), πνπ γεληθά αληηζηνηρνχλ ζε ηξία δηαθνξεηηθά επίπεδα ηξνθηθψλ αγγείσλ: 1) Σελ επηδεξκίδα κε ην ζειψδεο ρφξην ή «δηακέξηζκα ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο» 2) Σν δηθηπσηφ ρφξην ή «δηακέξηζκα ηνπ ελ ησ βάζεη αγγεηαθνχ πιέγκαηνο ηνπ ρνξίνπ» 3) Σν ππνδφξην ιίπνο ή «δηακέξηζκα ηνπ ππνδνξίνπ». ε αλαινγία κε ην δέξκα ζην ζχλνιφ ηνπ θαη θάζε μερσξηζηφ ιεηηνπξγηθφ επίπεδφ ηνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ έλαλ αξηζκεηηθά πεξηνξηζκέλν αιιά ραξαθηεξηζηηθφ γηα ην θάζε δηακέξηζκα θάζκα δηαθνξεηηθψλ παζνθπζηνινγηθψλ αληηδξάζεσλ. Γεληθά, ηα βιαπηηθά-παζνγφλα αίηηα θηάλνπλ ζην δέξκα κε ηξεηο δηαθνξεηηθνχο ηξφπνπο: 1) Καη επζείαλ απφ ην πεξηβάιινλ 2) Γηακέζνπ ηεο θπθινθνξίαο 3) Γηά ζπλερείαο απφ γεηηνληθνχο ηζηνχο ηε ζπλέρεηα ζα δηαπξαγκαηεπζνχκε πεξηιεπηηθά ηηο βαζηθφηεξεο παζνθπζηνινγηθέο αληηδξάζεηο ησλ δηάθνξσλ κνξθν-ιεηηνπξγηθψλ δηακεξηζκάησλ ηνπ δέξκαηνο, αξρίδνληαο απφ ην δηακέξηζκα ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο.

11 11 Β.1. Παθοθςζιολογία ηος επιπολήρ αγγειακού πλέγμαηορ ηος δέπμαηορ Ο Πίλαθαο 4 ζπλνςίδεη ηα δπλακηθά ηζηηθά θαηλφκελα, πνπ ραξαθηεξίδνπλ ην ιεηηνπξγηθφ δηακέξηζκα ηεο επηδεξκίδαο θαη ηνπ ζειψδνπο ρνξίνπ ζε θαηάζηαζε εξεκίαο. Δάλ ζην παξαπάλσ ζθεληθφ νκνηφζηαζεο εηζβάιεη έλα παζνγφλν αίηην ηα απνηειέζκαηα κπνξεί λα είλαη αξθεηά δηαθνξεηηθά αλάινγα κε ηελ θχζε ηνπ αηηίνπ, ηελ θαηάζηαζε ηνπ μεληζηή αιιά θαη ηελ νδφ πξφζβαζεο ηνπ βιαπηηθνχ παξάγνληα ζην δέξκα. Ο Πίλαθαο 5 ζπλνςίδεη ηηο ζεκαληηθφηεξεο κνξθέο παζνθπζηνινγηθήο αληίδξαζεο, πνπ κπνξεί λα ζπλεπάγεηαη ε παξνπζία ελφο βιαπηηθνχ παξάγνληα ζηελ πεξηνρή ηνπ επηπέδνπ ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο ηνπ δέξκαηνο. Πίλαθαο 4: Τν ιεηηνπξγηθό δηακέξηζκα επηδεξκίδα θαη ζειώδεο ρόξην θάησ από θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο Οκνηνζηαηηθόο πνιιαπιαζηαζκόο θεξαηηλνθπηηάξσλ Τα θεξαηηλνθύηηαξα ζπλζέηνπλ πεξηνξηζκέλεο πνζόηεηεο δηαβηβαζηώλ Με ελεξγνπνηεκέλα δελδξηηηθά θύηηαξα ζε ζηάζε αλακνλήο Τα κειαληλνθύηηαξα παξάγνπλ θαη απνδίδνπλ ζηα πεξηβάινληα θεξαηηλνθύηηαξα θπζηνινγηθέο πνζόηεηεο κειαλίλεο Μηθξνθπθινθνξία κε ξνή εξεκίαο Μαζηνθύηηαξα ζε θαηάζηαζε εξεκίαο κε πιήξεηο απνζήθεο θνθθίσλ Βαζηθή ξνή λεπξηθώλ εξεζηζκάησλ πξνο θαη από ην ΚΝΣ Λεκθνθύηηαξα κλήκεο πεξηπνινύλ πεξηζηαζηαθά ζην ρόξην θαη ηελ επηδεξκίδα θαη επηζηξέθνπλ ζηελ θπθινθνξία Πίλαθαο 5: Παζνθπζηνινγηθά ζελάξηα ηνπ δηακεξίζκαηνο ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο Παξνπζία αγγεηνηξφπνπ παζνγφλνπ αηηίνπ ζην επηπνιήο αγγεηαθφ πιέγκα ηνπ δέξκαηνο: πξσηαξρηθή βιάβε αγγείσλ Δμσγελή παζνγφλα ζηελ επηδεξκίδα: πξσηαξρηθή πξνζβνιή ηεο επηδεξκίδαο Πξνζβνιή ηεο επηδεξκίδαο απφ ελδνγελή παζνγφλα ( πξφζβαζε απφ ηελ θπθινθνξία) Γηαηαξαρέο ηεο κεραληθήο ζπλνρήο ηεο επηδεξκνρνξηαθήο ιεηηνπξγηθήο ελφηεηαο Φιεγκνλή ζηελ επηδεξκνρνξηαθή ιεηηνπξγηθή ελφηεηα Δπνπισηηθή αληίδξαζε ηεο επηδεξκίδαο Β.1.1. Γιαηαπασέρ ηηρ επιδεπμίδαρ ρεκαηηθά νη αιινηψζεηο ηεο επηδεξκίδαο είλαη απνηέιεζκα ηεζζάξσλ ππνθείκελσλ παζνθπζηνινγηθψλ δηαηαξαρψλ: (α) ηεο νκνηφζηαζεο ηνπ αξηζκνχ ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ, (β) ηεο δηαθνξνπνίεζεο ησλ θπηηάξσλ ηεο επηδεξκίδαο, (γ) ηνπ ηζηηθνχ ζθειεηνχ ηεο επηδεξκίδαο, (δ) ηεο νκνηφζηαζεο θαη θπζηνινγίαο ησλ ζπκβησηηθψλ θπηηαξηθψλ πιεζπζκψλ ηεο επηδεξκίδαο (π.ρ. ησλ κειαλνθπηηάξσλ). Β Γιαηαπασέρ ηηρ ομοιόζηαζηρ ηων κεπαηινοκςηηάπων Ζ επηηάρπλζε ηνπ ξπζκνχ ηνπ πνιιαπιαζηαζκνχ ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ αχμεζε ηνπ θπηηαξηθνχ πιεζπζκνχ ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ αξηζκνχ ησλ κεηξηθψλ (stem) θπηηάξσλ ζηελ βαζηθή ζηηβάδα ηεο επηδεξκίδαο. Σειηθφ απνηέιεζκα είλαη ε πάρπλζε ηεο επηδεξκίδαο (ππεξηξνθία, ςπεπακάνθωζη). Ζ ππεξαθάλζσζε είλαη ζπλήζσο εζηηαθή θαη εληνπηζκέλε ζε πεξηνξηζκέλεο πεξηνρέο ηεο επηθάλεηαο ηνπ ζψκαηνο. H ππεξαθάλζσζε κπνξεί λα νθείιεηαη ζε αίηηα πνπ εληνπίδνληαη ζηελ επηδεξκίδα (π.ρ. κφιπλζε απφ επηδεξκνηξφπνπο ηνχο), ή λα εκθαληζηεί ζαλ απνηέιεζκα ηεο αιιειεπίδξαζεο επηδεξκίδαο-ρνξίνπ (π.ρ. ζηα πιαίζηα ρξφληαο θιεγκνλήο). Υαξαθηεξηζηηθά, κηα ππεξαθάλζσζε ζπλνδεχεηαη ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο απφ επηκήθπλζε ησλ αθξνινθηψλ ηεο επηδεξκίδαο θαη ησλ ζειψλ ηνπ ρνξίνπ θαη επνκέλσο θαη ηεο επηθάλεηαο ηνπ δεξκν-επηδεξκηδηθνχ νξίνπ. Παξφκνηα, ε πάρπλζε ηεο θεξαηίλεο ζηηβάδαο κε θπζηνινγηθή δηαθνξνπνίεζε ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ (νξζνυπεξθεξάησζε) είλαη ζπλήζσο απνηέιεζκα ηεο αχμεζεο ηνπ θπηηαξηθνχ πνιιαπιαζηαζκνχ ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ. ε ζπαληφηεξεο πεξηπηψζεηο κηα ππεξθεξάησζε κπνξεί λα νθείιεηαη θαη ζε ειάηησζε ηνπ ξπζκνχ απνιέπηζεο ησλ θνξλενθπηηάξσλ (π.ρ. παζήζεηο ηεο νκάδαο ησλ ζπγγελψλ ηρζπάζεσλ). Απφ ηελ άιιε πιεπξά φηαλ ειαηηψλεηαη ν ξπζκφο ηνπ θπηηαξηθνχ πνιιαπιαζηαζκνχ ν θπηηαξηθφο πιεζπζκφο ηεο επηδεξκίδαο ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ βιαζηηθψλ θπηηάξσλ, ειαηηψλεηαη. Απνηέιεζκα είλαη ε ιέπηπλζε ηεο επηδεξκίδαο (αηποθία), πνπ ζπλήζσο ζπλνδεχεηαη θαη απφ επηπεδνπνίεζε ηνπ ρνξην-επηδεξκηδηθνχ νξίνπ. Μία ζεκαληηθή ζπλέπεηα ηεο

12 12 αηξνθίαο ηεο επηδεξκίδαο είλαη θαηά ζπλέπεηα θαη ε απμεκέλε επαηζζεζία ηνπ ρνξην-επηδεξκηθνχ νξίνπ απέλαληη ζε κεραληθά ηξαχκαηα (επθνιφηεξε δηάζπαζε ηεο κεραληθήο ζπλνρήο ηνπ νξίνπ = «απηφκαηεο δηαβξψζεηο»). Αηξνθία ηνπ δέξκαηνο παξαηεξείηαη ζε πιήζνο παζήζεσλ θαζψο θαη ζηελ γήξαλζε ηνπ δέξκαηνο. Β Γιαηαπασέρ ηηρ διαθοποποίηζηρ ηων κεπαηινοκςηηάπων ηα πιαίζηα ηεο ιεηηνπξγηθήο «σξίκαλζήο» ηνπο ηα θεξαηηλνθχηηαξα ηεο βαζηθήο ζηηβάδαο πεξλνχλ θαζ νδφλ πξνο ηελ ηειηθή δηαθνξνπνίεζε ηνπο ζηε θεξαηίλε ζηηβάδα απφ δηάθνξα ζηάδηα δηαθνξνπνίεζεο. Κχξην ραξαθηεξηζηηθφ ηεο ζηαδηαθήο δηαθνξνπνίεζεο είλαη ζπλερείο αιιαγέο ζηε ζχλζεζε δηαθφξσλ δνκηθψλ πξσηετλψλ ησλ θπηηάξσλ (π.ρ. θεξαηηλψλ, δεζκνγιετλψλ) θαζψο θαη ζχλζεζε θαη ελδνθπηηαξηθή απνζήθεπζε ζπζηαηηθψλ ηνπ εμσθπηηάξηνπ ρψξνπ ηεο θεξαηίλεο ζηηβάδαο (ιηπηδίσλ). Σειηθφ πξντφλ ηεο δηαθνξπνπνίεζεο είλαη ν ζρεκαηηζκφο ηεο θεξαηίλεο ζηηβάδαο κε ηελ κεηαηξνπή ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ ζε απχξελα «ιέπηα» («θνξλενθχηηαξα») εληνηρηζκέλα ζε κία ιηπηδηθή «εμσθπηηάξηα» ζπλδεηηθή κάδα. εκαληηθφηεξεο κνξθέο δηαηαξαρήο ηεο δηαθνξνπνίεζεο ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ είλαη ε παξαθεξάησζε (=αηειήο ηειηθή δηαθνξνπνίεζε) θαη ε δπζθεξάησζε (=πξφσξε-παζνινγηθή δηαθνξνπνίεζε). Παπακεπάηωζη: Παξαθεξαησζηθά είλαη θχηηαξα ηεο θεξαηίλεο ζηηβάδαο, πνπ ραξαθηεξίδνληαη κνξθνινγηθά απφ ηελ παξνπζία κηθξνζθνπηθά εκθαλψλ ππνιεηκκάησλ ηνπ ππξήλα θαη άιισλ θπηηαξηθψλ νξγαληδίσλ. Ζ παξαθεξάησζε, δειαδή ε παξνπζία παξαθεξαησζηθψλ θπηηάξσλ είλαη έλδεημε δηαηαξαρήο ζηελ νκαιή δηαθνξνπνίεζε ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ, πνπ μεθηλά ζε βαζχηεξα ζηξψκαηα ηεο επηδεξκίδαο. Δάλ, φπσο ππνζηεξηδφηαλ ζην παξειζφλ, κία επηηάρπλζε ηνπ θπηηαξηθνχ πνιιαπιαζηαζκνχ κπνξεί λα νδεγήζεη απφ κφλε ηεο ζε παξαθεξάησζε κε ηελ κνξθή κηαο παξα-ππεξθεξάησζεο, φπσο ζηε πεξίπησζε ηεο ςσξίαζεο- δελ έρεη δηεπθξηληζηεί πιήξσο θαη ακθηζβεηείηαη ζήκεξα. Δπηπιένλ, ε παξαθεξάησζε ραξαθηεξίδεηαη ηζηνινγηθά απφ ηελ έιιεηςε ηεο θνθθψδνπο ζηηβάδαο. Σν θιηληθνκνξθνινγηθφ ηζνδχλακν ηεο παξαθεξάησζεο είλαη ε απνιέπηζε ηεο επηδεξκίδαο κε ηε κνξθή καθξνζθνπηθά εκθαλψλ ιεπηψλ, π.ρ. ζε πεξηπηψζεηο ρξφληνπ εθδέκαηνο ή ςσξίαζεο. Σέινο, κε έλα κεραληζκφ, πνπ είλαη αθφκε άγλσζηνο εξεζίζκαηα εμσγελνχο πξνέιεπζεο, φπσο επαλαιακβαλφκελε ηξηβή ηνπ δέξκαηνο είλαη δπλαηφλ λα νδεγήζνπλ ζε παξαθεξάησζε. Γεληθά ε παξαθεξαησζηθή θεξαηίλε ζηηβάδα ραξαθηεξίδεηαη απφ ζεκαληηθά ειιεηκκαηηθέο θπζηνινγηθέοιεηηνπξγηθέο-πξνζηαηεπηηθέο ηδηφηεηεο ζε ζρέζε κε ηε θπζηνινγηθή επηδεξκίδα, π.ρ. ειιεηκκαηηθή ιεηηνπξγία επηδεξκηδηθνχ θξαγκνχ. Γςζκεπάηωζη: α δπζθεξάησζε ραξαθηεξίδνπκε ηελ εκθάληζε αλαηνκηθά, πξφσξα θαη ιεηηνπξγηθά, κε ηειηθά δηαθνξνπνηεκέλσλ θεξαηηλνθπηηάξσλ. Αθνξά θπξίσο ηε δηαθνξνπνίεζε κεκνλσκέλσλ θεξαηηλνθπηηάξσλ κέζα ζηελ αθαλζσηή ζηηβάδα ηεο επηδεξκίδαο. Ζ δηαθνξνπνίεζε είλαη ζπλήζσο αηειήο θαη παζνινγηθή. Ζ δπζθεξάησζε ραξαθηεξίδεηαη κνξθνινγηθά απφ έλα ηππηθφ πιέγκα ηληδίσλ θεξαηίλεο θαη ππθλσηηθφ ππξήλα. Σα δπζθεξαησηηθά θχηηαξα δελ δηαζέηνπλ πιένλ θπζηνινγηθφ θπηηαξνζθειεηφ κε απνηέιεζκα λα κελ είλαη ζε ζέζε λα ζπλδεζνχλ κε ηα γεηηνληθά ηνπο θχηηαξα ηελ επηδεξκίδα. αλ απνηέιεζκα έλα δπζθεξαησηηθφ θχηηαξν απνπίπηεη απ ηνλ ηζηφ ηεο επηδεξκίδαο θαη εκθαλίδεηαη κηθξνκνξθνινγηθά απνζηξνγγπιεκέλν. Δπνκέλσο ζαλ γεληθφ θαλφλα, λνζήκαηα κε δπζθεξάησζε ζπλνδεχνληαη ζπλήζσο απφ δηαηαξαρέο ηεο κεραληθήο ζπλνρήο ηεο επηδεξκίδαο (αθαλζφιπζε, Β.1.1.3). Σα αίηηα ηεο δπζθεξάησζεο είλαη παξφκνηα κε εθείλα ηεο παξαθεξάησζεο. Ζ βαζηθή δηαθνξά ζπλίζηαηαη ζηελ εμαηνκίθεπζε ησλ θαηλνκέλσλ ζηελ πεξίπησζε ηεο δπζθεξάησζεο ψζηε λα αθνξά ζε κεκνλσκέλα θχηηαξα θαη φρη ζε πιεζπζκνχο θπηηάξσλ κε εζηηαθή θαηαλνκή φπσο ζηε παξαθεξάησζε. Απφ ηε ζθνπηά απηή είλαη ελδηαθέξσλ ν παξαιιειηζκφο ηεο αληηδηαζηνιήο παξαθεξάησζε-δπζθεξάησζε κε ηελ αληηδηαζηνιή λέθξσζε-απφπησζε. Με βάζε απνθιεηζηηθά θαη κφλν κνξθνινγηθά θξηηήξηα ε δηάθξηζε αλάκεζα ζε απνπησηηθά θαη δπζθεξαησζηθά θεξαηηλνθχηηαξα είλαη, ζε πνιιέο πεξηπηψζεηο, νπζηαζηηθά αδχλαηε. Ννζήκαηα πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ παξνπζία δπζθεξάησζεο είλαη αληηδξάζεηο ππεξεπαηζζεζίαο ζε θάξκαθα, νκαιφο ιεηρήλαο, εξπζεκαηψδεο ιχθνο, θ.ά. Β Γιαηαπασέρ ηηρ ιζηικήρ ζςνοσήρ ηηρ επιδεπμίδαρ Ζ δηαθπηηάξηα ζπλνρή ηεο επηδεξκίδαο βαζίδεηαη ζηελ ζχλδεζε ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ κεηαμχ ηνπο κε ηε βνήζεηα εηδηθψλ ζπλδεηηθψλ νξγαληδίσλ (δεζκνζσκάησλ) θαη ζηελ θεξαηίλε ζηηβάδα επηπιένλ κε ηε κεζνιάβεζε ηνπ εηδηθά δηαθνξνπνηεκέλνπ εμσθπηηάξηνπ ρψξνπ. εκαληηθή πξνυπφζεζε γηα ηελ εκθάληζε ησλ πεξηζζφηεξσλ παζνινγηθψλ θαηαζηάζεσλ, πνπ ζρεηίδνληαη κε δηαηαξαρέο ηνπ ηζηηθνχ ζθειεηνχ ηεο επηδεξκίδαο είλαη ην γεγνλφο φηη νη δηαθπηηάξηνη δεζκνί δελ είλαη κφληκνη αιιά ππφθεηληαη ζε ζπλερή δπλακηθφ κεηαβνιηζκφ. Οη δηαζπλδέζεηο ζπλερψο αλαλεψλνληαη. Απηφ είλαη απαξαίηεηε πξνυπφζεζε γηα ηελ νκαιή κεηαλάζηεπζε θαη δηαθνξνπνίεζε ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ απφ ηε βαζηθή ζηελ θεξαηίλε ζηηβάδα. Οη ζεκαληηθφηεξεο δηαηαξαρέο ηεο ηζηηθήο ζπλνρήο ηεο επηδεξκίδαο είλαη ε αθαλζφιπζε θαη ε ζπνγγίσζε, αλάινγα αλ ε βιάβε ηεο επηδεξκίδαο νθείιεηαη πξσηαξρηθά ζε δηαηαξαρή ηνπ ηζηηθνχ ζθειεηνχ ή φρη. Κνηλφ καθξν-κνξθνινγηθφ ραξαθηεξηζηηθφ ησλ δηαηαξαρψλ ηεο ηζηηθήο ζπλνρήο ηεο επηδεξκίδαο είλαη ε παξνπζία θπζαιίδσλ/πνκθνιχγσλ ζαλ απνηέιεζκα ηεο ζπζζψξεπζεο νξνχ ελδνεπηδεξκηδηθά θάησ απφ ηε ζηεγαλή θεξαηίλε ζηηβάδα. Σπογγίωζη Ζ ζπνγγίσζε είλαη ην κνξθνινγηθφ ηζνδχλακν ηζηηθνχ νηδήκαηνο ηεο επηδεξκίδαο ζαλ απνηέιεζκα εζηηαθήο αχμεζεο ζηε πνζφηεηα ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ θαη επνκέλσο θαη ηνπ φγθνπ ηνπ εμσθπηηάξηνπ ρψξνπ ηεο επηδεξκίδαο.

13 13 ηα αξρηθά ζηάδηα ηα θεξαηηλνθχηηαξα παξακέλνπλ ζπλδεδεκέλα κεηαμχ ηνπο ζηα δεζκνζψκαηα, γεγνλφο πνπ ηνπο δίλεη ηελ εηθφλα αζηεξηνχ κε αθηίλεο. Με ηε παξαπέξα αχμεζε ηεο πνζφηεηαο ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ κεκνλσκέλα θεξαηηλνθχηηαξα θαηαζηξέθνληαη κε απνηέιεζκα εζηηαθή απψιεηα ηεο ηζηηθήο ζπλνρήο ηεο επηδεξκίδαο θαη δεκηνπξγία αξρηθά θπζαιηδίσλ (ζπνγγηφκνξθα θπζαιίδηα), πνπ ζηε ζπλέρεηα ζπξξένπλ ζε κεγαιχηεξεο ελδνεπηδεξκηδηθέο ζπιινγέο νξψδνπο πγξνχ (πνκθφιπγεο). Κιαζηθφ παξάδεηγκα λνζήκαηνο κε βαζηθφ παζνθπζηνινγηθφ κεραληζκφ ηελ ζπνγγίσζε είλαη ην έθδεκα. Αξρηθά νη ζπνγγηφκνξθνη ρψξνη πεξηέρνπλ κφλν νξφ (εμσθπηηάξην πγξφ). ηε ζπλέρεηα είλαη δπλαηφλ λα εηζξεχζνπλ ζηελ επηδεξκίδα θιεγκνλψδε θχηηαξα αηκαηηθήο πξνέιεπζεο φπσο ιεκθνθχηηαξα (έθδεκα) ή νπδεηεξφθηια ιεπθνθχηηαξα (ςσξίαζε: ζπνγγφκνξθε θιχθηαηλα) κε απνηέιεζκα ηελ κεηαβνιή φρη κφλν ηεο κηθξνζθνπηθήο αιιά θαη ηεο καθξνζθνπηθήο εηθφλαο ησλ αιινηψζεσλ ηνπ δέξκαηνο (καθξνζθνπηθά θιπθηαηλίδηα). Ακανθόλςζη ε αληίζεζε κε ηελ ζπνγγίσζε φπνπ ε θαηαζηξνθή ηεο ζπλνρήο ηεο επηδεξκίδαο είλαη ην απνηέιεζκα νηδήκαηνο, δειαδή δηαηαξαρήο ζηνλ εμσθπηηάξην ρψξν, ε αθαλζφιπζε είλαη απνηέιεζκα πξσηνπαζνχο δηαηαξαρήο ηεο ζπλνρήο ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ. Πξφθεηηαη γηα δηαρσξηζκφ, δειαδή απνζχλδεζε, ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ ζηελ πεξηνρή ησλ δεζκνζσκαηίσλ. Σα θχηηαξα ράλνληαο ηελ επαθή ηνπο κε ηα πεξηβάιινληα θχηηαξα παίξλνπλ ζθαηξνεηδή κνξθή. αλ ζπλέπεηα ζρεκαηίδνληαη ζε δηαθνξεηηθά ελδνεπηδεξκηδηθά επίπεδα ραξαθηεξηζηηθά γηα ηα δηάθνξα λνζήκαηα ηνπ δέξκαηνο- «θελνί» ρψξνη πνπ πεξηέρνπλ νξψδεο πγξφ θαη ειεχζεξα απνζηξνγγπιεκέλα θεξαηηλνθχηηαξα. ηελ θιηληθή πξάμε ε αλίρλεπζε ησλ αθαλζνιπηηθψλ θεξαηηλνθπηηάξσλ είλαη απιή κε ηε βνήζεηα κηα εηδηθήο θπηηαξνινγηθήο εμέηαζεο (δνθηκαζία Tzanck). Απφ παζνγελεηηθήο ζθνπηάο, ε αθαλζφιπζε κπνξεί λα πξνθιεζεί κε δηαθνξεηηθνχο κεραληζκνχο. Δίλαη ζπρλφ εχξεκα ζε δηάθνξεο παζήζεηο ηνπ δέξκαηνο (π.ρ. απιφο έξπεο) θαη ην ραξαθηεξηζηηθφ ζχκπησκα ηεο νκάδαο ησλ πνκθνιπγσδψλ δεξκαηνπαζεηψλ κε θχξηνπο «εθπξφζσπνπο» ηα απηνάλνζεο αηηηνινγίαο λνζήκαηα ηεο νκάδαο ηεο πέκθηγαο. B.1.2. Γιαηαπασέρ σοπιο-επιδεπμιδικού οπίος Γηάθνξεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο νδεγνχλ ζε δηαηαξαρή ηεο ζχλδεζεο ηεο επηδεξκίδαο κε ην ρφξην. Οη δηαηαξαρέο απηνχ ηνπ είδνπο εληνπίδνληαη ζην ρνξην-επηδεξκηδηθφ φξην. Γεληθά, φιεο νη δηαηαξαρέο πνπ νδεγνχλ ζηε ιχζε ηεο ζπλέρεηαο ηνπ ηζηηθνχ ζθειεηνχ ηνπ δέξκαηνο έρνπλ ζαλ κνξθνπαζνινγηθφ απνηέιεζκα (κηθξν- θαη καθξνζθνπηθά) ηελ εκθάληζε θπζαιίδσλ-πνκθφιπγσλ. Αλάινγα κε ην επίπεδν ηεο ιχζεο ηεο ζπλέρεηαο, δηαθξίλνπκε ηηο θπζαιίδεο/πνκθφιπγεο ζε ελδνεπηδεξκηδηθέο (ζρεκαηηζκφο κέζα ζηελ επηδεξκίδα: αθαλζφιπζε), ρνξην-επηδεξκηδηθέο (ζην επίπεδν ηεο βαζηθήο κεκβξάλεο) θαη ρνξηαθέο-ππνεπηδεξκηδηθέο (κέζα ζην ζειψδεο ρφξην). Β Λύζη ηηρ ζςνοσήρ ηος δέπμαηορ ζηο σοπιο-επιδεπμιδικό επίπεδο (επιδεπμόλςζη) Σν θχξην αίηην δηαηαξαρήο ζηε ζπλέρεηα ηνπ ρνξην-επηδεξκηδηθνχ νξίνπ είλαη ν ζρεκαηηζκφο απηναληηζσκάησλ θαηά δνκηθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ ησλ εκηδεζκνζσκαηίσλ. Σν χςνο ηεο δηάζπαζεο ηεο κεραληθήο ζπλέρεηαο ηνπ δέξκαηνο θαζνξίδεη επηπιένλ θαη ηε ζηαζεξφηεηα ηεο νξνθήο ηεο πνκθφιπγαο. Μηα πνκθφιπγα ζαλ απνηέιεζκα δηάζπαζεο ζην ρνξην-επηδεξκηδηθφ φξην είλαη θιηληθά πην ζηαζεξή απφ φ,ηη ελδνεπηδεξκηδηθέο πνκθφιπγεο. Δθηφο απφ απηναληηζψκαηα, δηάθνξεο θιεγκνλψδεηο αληηδξάζεηο κε εζηηαζκφ ζην δεξκν-επηδεξκηδηθφ φξην είλαη δπλαηφλ λα πξνθαιέζνπλ δηαηαξαρήθαηαζηξνθή ηεο ζπλέρεηαο ηνπ δέξκαηνο ζ απηφ ην αλαηνκηθφ επίπεδν: Παζήζεηο φπσο ν εξπζεκαηψδεο ιχθνο, ε δεξκαηνκπνζίηηο, ην πνιχκνξθν εξχζεκα θαη ν νκαιφο ιεηρήλαο είλαη δπλαηφλ λα νδεγήζνπλ ζε θαηαζηξνθή ηεο ζπλέρεηαο ηνπ δέξκαηνο ζην ρνξην-επηδεξκηδηθφ φξην κε απνηέιεζκα ζρεκαηηζκφ ππν-επηδεξκηδηθήο θπζαιίδαο. Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ε δψλε ηεο βαζηθήο κεκβξάλεο ηζνδπλακεί κε εθείλν ην επίπεδν ηνπ δέξκαηνο πνπ νξηνζεηεί ηελ επηθαλεηαθή πεξηνρή φπνπ κηα θαηαζηξνθή ηνπ δέξκαηνο (δηάβξσζε) ζα επνπισζεί ρσξίο κνξθνινγηθά ππνιείκκαηα (restitutio ad integrum) απφ ηα βαζχηεξα ζηξψκαηα ηνπ δέξκαηνο, φπνπ κεηά απφ βαζχηεξε απψιεηα ηζηψλ (έιθσζε) ε επνχισζε θαηά θαλφλα ζπλνδεχεηαη θαη απφ έλα βαζκφ νπινπνίεζεο. Ο Πίλαθαο 6 ζπλνςίδεη ηελ παζνθπζηνινγία ησλ δηαηαξαρψλ ηεο κεραληθήο ζπλνρήο κέζα ζηελ ιεηηνπξγηθή ελφηεηα ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο ηνπ δέξκαηνο. Πίλαθαο 6: Γηαηαξαρέο ηεο κεραληθήο ζπλνρήο ηεο ρνξηνεπηδεξκηδηθήο ιεηηνπξγηθήο ελόηεηαο Βαζηθή βιάβε: θπζαιίδα / πνκθόιπγα Αλαηνκηθή εληόπηζε βιάβεο Δλδνεπηδεξκηθή Χνξην-επηδεξκηδηθή Δλδνρνξηαθή-ππνεπηδεξκηδηθή (ζειώδεο ρόξην) Παζνθπζηνινγία ηεο θπζαιίδαο / πνκθόιπγαο Απνηέιεζκα νηδήκαηνο Δλδνεπηδεξκηδηθά («ζπνγγίσζε») Μέζα ζην ρόξην (π.ρ. θλίδσζε, καζηνθπηηάξσζε) Άκεζε θαηαζηξνθή ηεο κεραληθήο ζπλνρήο Σπγγελήο δηαηαξαρή Δπίθηεηε δηαηαξαρή Νέθξσζε / απόπησζε θεξαηηλνθπηηάξσλ («θπηηαξνιπηηθή» θπζαιίδα)

14 Έληαζε/δηάξθεηα παζνγφλνπ αηηίνπ 14 Β.1.3. Παθήζειρ ηος θηλώδοςρ σοπίος και ηος επιθανειακού αγγειακού πλέγμαηορ Κεληξηθφ εηδνπνηφ ζηνηρείν ηεο παζνκνξθνινγίαο ησλ παζήζεσλ ηνπ δέξκαηνο κε θχξηα εληφπηζε ηεο παζνινγηθήο δηεξγαζίαο ζην αλψηεξν ρφξην είλαη ην είδνο θαη ν βαζκφο ηεο πξνζβνιήο ησλ αγγείσλ. Παζνθπζηνινγηθά θαη κνξθνπαζνινγηθά νη θιεγκνλψδεηο αληηδξάζεηο πνπ εληνπίδνληαη ζην αλψηεξν ρφξην έρνπλ γεληθά ηα αθφινπζα ραξαθηεξηζηηθά: - Γηάηαζε ησλ αγγείσλ κε ζπλέπεηα ειάηησζε ηεο ηαρχηεηαο ξνήο ηνπ αίκαηνο θαη ζπγθέληξσζε εξπζξψλ αηκνζθαηξίσλ ζην αγγεηαθφ πιέγκα (: εξχζεκα) - Αχμεζε ηεο δηαβαηφηεηαο ηνπ αγγεηαθνχ ηνηρψκαηνο, εμνίδεζε νξνχ θαη νίδεκα ηνπ ρνξίνπ (: πνκθφο) - Καηαζηξνθή αγγείσλ κε εμαγγείσζε εξπζξψλ αηκνζθαηξίσλ ζηνλ δηάκεζν ρψξν ηνπ ρνξίνπ (: πνξθχξα) Οη παξαπάλσ αιινηψζεηο αληαλαθινχλ γεληθά θαη κε ηελ ζεηξά εξχζεκα πνκθφο- πνξθχξα κηα απμαλφκελε «έληαζε» ηνπ βιαπηηθνχ παξάγνληα (Δηθφλα 7). ηε πξάμε ζπάληα απαληνχκε ακηγείο αληηδξάζεηο κηαο ησλ παξαπάλσ νκάδσλ αιιά πνιχ πεξηζζφηεξν κηθηέο ή επηθαιππηφκελεο κνξθέο. - Όιεο νη παξαπάλσ αιινηψζεηο είλαη δπλαηφλ λα ζπλνδεχνληαη απφ δηαθνξεηηθνχ βαζκνχ πεξηαγγεηαθέο θπηηαξηθέο δηεζήζεηο απφ θιεγκνλψδε θχηηαξα (πεξηαγγεηαθή θπηηαξνβξίζηα) Γηαθνξεηηθά λνζήκαηα αληηζηνηρνχλ γεληθά ζε δηαθνξεηηθνχ βαζκνχ ηζηνκνξθνινγηθέο αιινηψζεηο (ζρεηηθή έληαζε ησλ παξαπάλσ δηαηαξαρψλ ηνπ αγγεηαθνχ πιέγκαηνο θαη ηεο κνξθή ηεο θαηαλνκήο ησλ θιεγκνλσδψλ δηεζήζεσλ), έηζη ψζηε ζηε θιηληθή πξάμε ηεο δεξκαηνινγίαο ε ηζηνκνξθνινγηθή εμέηαζε βηνπηηθνχ πιηθνχ λα απνηειεί δίπια ζηελ θιηληθή εηθφλα έλα αιιειέλδεην θαη αλαπφζπαζην θνκκάηη ηεο δηαθνξνδηαγλσζηηθήο δηεξγαζίαο ησλ θιεγκνλσδψλ παζήζεσλ ηνπ δέξκαηνο. Δηθφλα 7: Παζνθπζηνινγηθέο αληηδξάζεηο ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο ηνπ δέξκαηνο Γηάηαζε αγγείσλ = Εξύζεκα Δμνίδεζε νξνχ = Πνκθόο Καηαζηξνθή αγγείσλ = Πνξθύξα Β Δπύθημα ην έλα άθξν ηνπ θάζκαηνο ησλ δηαηαξαρψλ ηνπ δέξκαηνο, πνπ αληαλαθινχλ δηαηαξαρέο ησλ αγγείσλ είλαη ην εξχζεκα, δειαδή ην απνηέιεζκα απιήο δηάηαζεο ησλ αγγείσλ ρσξίο εμαγγείσζε νξνχ ή θαηαζηξνθή αγγείσλ. Πξφθεηηαη γηα αιιαγή ηνπ ρξψκαηνο ηνπ δέξκαηνο (εξπζεκαηψδεο θειίδα) κε, απφ πεξίπησζε ζε πεξίπησζε, πνιχ δηαθνξεηηθνχ βαζκνχ ζπκπησκαηνινγία (αίζζεκα ζεξκφηεηαο, θλεζκφο, πφλνο, «ηάζε ηνπ δέξκαηνο» θ.α.). Απνηέιεζκα ηεο δηεχξπλζεο ησλ αγγείσλ είλαη: - Δπηβξάδπλζε ηεο κηθξνθπθινθνξίαο - Αχμεζε ηνπ φγθνπ ηνπ δέξκαηνο ζην δέξκα - Πξνζέιθπζε θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ ζην δέξκα - Δμαγγείσζε θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ Σν εξχζεκα αληηζηνηρεί επνκέλσο ζε κία ηζηηθή αληίδξαζε ηζνδχλακε κε ηηο ελαξθηήξηεο ζπλζήθεο ηεο θιεγκνλήο. ε ζπαληφηεξεο πεξηπηψζεηο έλα «εξχζεκα» δελ είλαη απνηέιεζκα αγγεηνδηαζηνιήο αιιά αληίζεηα αγγεηνζχζπαζεο (εξπζξντψδεο ρξψκα). Σα θπξηφηεξα αίηηα, νη παζνγελεηηθνί κεραληζκνί, ν ζπζρεηηζκφο αλάκεζα ζε αίηηα θαη κνξθνινγία ησλ εξπζεκάησλ θαζψο θαη ε θιηληθή πνξεία ησλ εξπζεκαησδψλ βιαβψλ ηνπ δέξκαηνο ζπλνςίδνληαη ζηνπο Πίλαθεο Πίλαθαο 7: Αίηηα ηνπ εξπζήκαηνο Ερύθημα: Σηεξεόηππε ηζηηθή απάληεζε ζε πνιπάξηζκα εξεζίζκαηα Φπζηθά αίηηα (ζεξκόηεηα, ςύρνο, ηξηβή, ππεξηώδεο αθηηλνβνιία) Χεκηθά αίηηα Φαξκαθνινγηθά θαη ηνμηθά αίηηα Σπλαηζζήκαηα (π.ρ. αηδώο) θαη λεπξηθά εξεζίζκαηα Λνηκώδεηο παξάγνληεο Με ινηκώδεηο θιεγκνλέο

15 15 Πίλαθαο 8: Παζνγελεηηθνί κεραληζκνί ηνπ εξπζήκαηνο Μεηαβηβαζηέο καζηνθπηηαξηθήο πξνέιεπζεο (ηζηακίλε, εηθνζαλνεηδή θ.α.) Ηζηηθνί κεηαβηβαζηέο (αγγεηνδξαζηηθέο θηλίλεο) Νεπξνπεπηίδηα Μεηαβηβαζηέο θιεγκνλήο ζπζηεκαηηθήο ή ηνπηθήο πξνέιεπζεο (πξνζηαθπθιίλεο, ΝΟ, PAF, θπηηαξνθίλεο) Δμσγελείο αγγεηνδξαζηηθέο νπζίεο (π.ρ. ληθνηηληθφ νμχ) Φιεβηθή ζηάζε Πίλαθαο 9: Καηαλνκή-κνξθνινγία θαη αίηηα ηνπ εξπζήκαηνο Δκηεηαμένο διάσςηο: πζηεκαηηθνί κεηαβηβαζηέο ή λεπξηθφο εξεζηζκφο (π.ρ. flush) Γιάσςηο ζε μία αναηομική πεπιοσή: Δμσγελή αίηηα (π.ρ. βαθηεξηαθή ινίκσμε), πεξηνρηθή ζπγθέληξσζε αλνζνθπηηάξσλ (π.ρ. ζηαζεξφ θαξκαθεπηηθφ εμάλζεκα) ή απνηέιεζκα παξνπζίαο κεηαβηβαζηψλ ηεο θιεγκνλήο καζηνθπηηαξηθήο πξνέιεπζεο (ηζηακίλε, εηθνζαλνεηδή θ.α.) Γιάζπαπηo κηλιδο-βλαηιδώδερ: Γηαζπνξά κηθξννξγαληζκψλ θαη/ή ησλ πξντφλησλ ηνπο ή κε-ινηκσδψλ παξαγφλησλ (π.ρ. θάξκαθα) απφ ηελ θπθινθνξία ζην δέξκα Πίλαθαο 10: Κιηληθή πνξεία θαη ζπλέπεηεο ηνπ εξπζήκαηνο Restitutio ad integrum (απνθαηάζηαζε ζην αθέξαην) Έληνλε θιεγκνλή: Δλεξγνπνίεζε αιπζζίδαο επνύισζεο ηεο επηδεξκίδαο - ΑΠΟΛΔΠΙΣΗ (π.ρ. νζηξαθηά) Πεξηζηαζηαθά ελεξγνπνίεζε κειαλνθπηηάξσλ: Μεηαθιεγκνλώδεο ππεξρξσκία (π.ρ. livedo calorica) Β Πομθόρ Ο πνκθφο είλαη ε θιηληθνκνξθνινγηθή έθθξαζε ηζρπξφηεξεο πξνζβνιήο ησλ αγγείσλ απ φηη ην εξχζεκα, δειαδή νίδεκα ηνπ ρνξίνπ απφ εμαγγείσζε νξνχ, πνπ δελ ζπλνδεχεηαη φκσο θαη απφ παξάιιειε θαηαζηξνθή αγγείσλ θαη εμαγγείσζε εξπζξψλ. Πνκθφο είλαη ε ζηνηρεηψδεο βιάβε ησλ θληδσηηθψλ παζήζεσλ, π.ρ. νμεία θλίδσζε ζηα πιαίζηα αιιεξγηθψλ ηχπνπ-η αληηδξάζεσλ (παξάδεηγκα: θληδσηηθέο αληηδξάζεηο ππεξεπαηζζεζίαο ζε θάξκαθα). Πέξα απφ ην νίδεκα κηθξνζθνπηθά παξαηεξνχληαη ζπλήζσο δηαθνξεηηθνχ βαζκνχ πεξηαγγεηαθά πξνζαλαηνιηζκέλεο δηεζήζεηο θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ (ζπλήζσο ηζηην-ιεκθνθπηηαξηθέο, ζπαληφηεξα νπδεηεξνθηιηθέο). Υαξαθηεξηζηηθφ ζχκπησκα ηνπ πνκθνχ είλαη ν θλεζκφο, πνπ φπσο θαη ην νίδεκα ζρεηίδεηαη άκεζα κε ηελ έθιπζε ζηελ πεξηνρή ηεο βιάβεο βηνγελψλ ακηλψλ (π.ρ. ηζηακίλεο). ηνπο Πίλαθεο 11 θαη 12 ζπλνςίδνληαη ηα γεληθά ραξαθηεξηζηηθά θαη ν παζνγελεηηθφο κεραληζκφο ηνπ πνκθνχ.

16 16 Πίλαθαο 11: Παζνθπζηνινγία ηνπ πνκθνχ Πομθόρ: Οίδεκα ζειψδνπο ρνξίνπ Απνηέιεζκα ηζρπξφηεξσλ εξεζηζκάησλ απφ φ,ηη ζην εξχζεκα: Αχμεζε ηεο δηαβαηφηεηαο ησλ αγγείσλ Κεληξηθφο παζνκεραληζκφο ε απνθνθθίσζε ησλ καζηνθπηηάξσλ Παξάπιεπξν θαηλφκελν: Δλεξγνπνίεζε ησλ ελδνζειίσλ Αζαθή φξηα αλάκεζα ζε εξχζεκα θαη πνκθφ Πίλαθαο 12: Παζνγελεηηθόο κεραληζκόο ηνπ πνκθνύ Πομθός: Μεραληζκόο απνθνθθίσζεο καζηνθπηηάξσλ Σύλδεζε IgE-κνξίσλ κε αληηγόλα ζηελ επηθάλεηα καζηνθπηηάξσλ (αιιεξγηθή αληίδξαζε ηύπνπ Ι) Δλεξγνπνίεζε ζπκπιεξώκαηνο από αλνζνζπκπιέγκαηα (αιιεξγηθή αληίδξαζε ηύπνπ ΙΙΙ) Άκεζε απνθνθθίσζε καζηνθπηηάξσλ ζαλ απνηέιεζκα: Σπζηεκαηηθώλ παξαγόλησλ από ηελ θπθινθνξία (π.ρ. θάξκαθα) Τνπηθά εθθξηλόκελσλ παξαγόλησλ (π.ρ. λεπξνπεπηίδηα) Δμσγελώλ παξαγόλησλ (π.ρ. δειεηήξην εληόκσλ) Β Ποπθύπα Ζ εμαγγείσζε εξπζξψλ ζην ρφξην ζαλ απνηέιεζκα θαηαζηξνθήο αγγείσλ ραξαθηεξίδεηαη θιηληθν-κνξθνινγηθά απφ θειηδφκνξθν-θειηδνβιαηηδψδεο εξχζεκα εξπζξντψδνπο ρξψκαηνο, πνπ δελ εμαθαλίδεηαη ζηελ πίεζε (ζε αληίζεζε κε θειηδν-βιαηίδεο νθεηιφκελεο κφλν ζε δηάηαζε αγγείσλ). Πξφηππν λφζεκα κε ηκεκαηηθή θαηαζηξνθή ηνπ αγγεηαθνχ πιέγκαηνο ηνπ ρνξίνπ είλαη ε λεθξσηηθή αγγεηίηηδα. Πξφθεηηαη παζνκνξθνινγηθά γηα ηληδηθή θιεγκνλψδε λέθξσζε ηνπ ηνηρψκαηνο ησλ αγγείσλ θαη δηήζεζή ηνπο απφ νπδεηεξφθηια ιεπθνθχηηαξα. Οπδεηεξφθηια απαληψληαη θαη πεξηαγγεηαθά είηε ζαλ αθέξαηα θχηηαξα, είηε ζαλ ζξαχζκαηα (ιεπθνθπηηαξνθιαζία) καδί κε εμαγγεησκέλα εξπζξά αηκνζθαίξηα. ην φςηκν ζηάδην ηεο λφζνπ θαη ζηα πιαίζηα ηεο επνχισζεο ηεο βιάβεο ε ηζηνινγηθή εηθφλα θπξηαξρείηαη απφ ιεκθντζηηνθπηηαξηθέο δηεζήζεηο. Ζ παξνπζία νπδεηεξφθηισλ ιεπθνθπηηάξσλ ζην δέξκα είλαη πάληα ζεκείν παζνινγηθήο δηεξγαζίαο. Ζ ελεξγνπνίεζή ηνπο ζην ρφξην δελ ζπλεπάγεηαη φκσο αλαγθαζηηθά θαη θαηαζηξνθή ησλ αγγείσλ ζηελ πεξηνρή ηεο θιεγκνλήο. Δάλ ζα έρνπκε πξνζβνιή αγγείσλ (δειαδή αγγεηίηηδα) απηφ εμαξηάηαη απφ ην εάλ νη ηζηηθέο δνκέο-ζηφρνη ησλ νπδεηεξφθηισλ είλαη ηα αγγεία ή φρη: Υσξίο απνηέιεζκα γηα ηα αγγεία («πεξαζηηθά ιεπθνθχηηαξα»). Γνκέο ζηφρνη εμσαγγεηαθνί: o Δπηδεξκίδα (π.ρ. θιπθηαηλψδεο ςσξίαζε) o Λεκθηθνί ρψξνη ρνξίνπ (π.ρ. εξπζίπειαο) Γνκέο-ζηφρνη ησλ ιεπθνθπηηάξσλ ζηα αγγεία ηνπ ρνξίνπ (π.ρ. κηθξννξγαληζκνί θαη αλνζνζπκπιέγκαηα): Νέθξσζε ησλ αγγείσλ o επηηθή αγγεηίηηδα o Νεθξσηηθή αγγεηίηηδα Δθηφο απφ ηελ θαηαζηξνθή ησλ αγγείσλ ζηα πιαίζηα θιεγκνλήο, παζνινγηθέο αιινηψζεηο ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο ηνπ δέξκαηνο κπνξεί λα είλαη ην απνηέιεζκα άκεζεο ηνμηθήο / θπηηαξνηνμηθήο θαηαζηξνθήο ησλ ελδνζειίσλ. Υαξαθηεξηζηηθφ παξάδεηγκα είλαη νη πνξθπξίεο, φπνπ θσηνηνμηθέο αληηδξάζεηο έρνπλ ζαλ απνηέιεζκα ηελ άκεζε θαηαζηξνθή ελδνζειίσλ κε επαθφινπζε θιεγκνλή ζαλ ζπλέπεηα ηεο παξνπζίαο λεθξσκέλσλ θπηηάξσλ θαη εμαγγείσζε εξπζξψλ αηκνζθαηξίσλ θαη πιάζκαηνο ζηνλ δηάκεζν ηζηφ ηνπ ρνξίνπ. ηνλ Πίλαθα 13 ζπλνςίδεηαη ν κεραληζκφο ηεο εμαγγείσζεο ησλ εξπζξψλ θαη ζηελ Δηθφλα 8 ε παζνθπζηνινγία ηεο αγγεηνλέθξσζεο.

17 17 Πίλαθαο 13: Πορθύρα Παζνγελεηηθόο κεραληζκόο ηεο εμαγγείσζεο Δμαγγείσζε: Χσξίο ππνθείκελεο βιάβεο αγγείσλ Φιεβηθή ππέξηαζε: πνξθύξα εθ ζηάζεσο Γηαηαξαρέο ηεο πήμεσο: ζξνκβνθπηηαξηθή ζηάζε Με ππνθείκελεο βιάβεο αγγείσλ εθθπιηζηηθήο θύζεο: γεξνληηθή πνξθύξα, πνξθύξα απν θνξηηθνζηεξνεηδή θιεγκνλώδνπο θύζεο: λεθξσηηθή αγγεηίηηδα Δηθόλα 8: Παζνθπζηνινγία ηεο αγγεηνλέθξσζεο ANCA: Anti Neutrophilic Cytoplasmic Antibodies Δλαπόζεζε αλνζνζπκπιεγκάησλ Δλεξγνπoίεζε ζπκπιεξώκαηνο ANCA Χεκεηνηαμία Πνκθώδεο θιεγκνλώδεο αληίδξαζε CAM ζε ελδνζήιηα θαη νπδεηεξόθηια Κπηηαξνθίλεο:IL-1, TNFa, IL-8 Ενεργοποίηζη οσδεηερόθιλων Δλεξγνπoίεζε κεραληζκώλ πήμεο Τνμηθά έλδπκα (πξσηετλάζεηο), ελεξγέο ξίδεο νμπγόλνπ, άιινη κεηαβηβαζηέο Θξόκβσζε Καηαζηξνθή αγγείσλ Καηαζηξνθή ηζηώλ Ιζηηθή επνύισζε Β.1.4. Παθήζειρ ηος δικηςωηού σοπίος Οη κεραληζκνί ηεο παζνγέλεζεο ησλ παζήζεσλ ηνπ ελ ησ βάζεη αγγεηαθνχ πιέγκαηνο ηνπ ρνξίνπ είλαη βαζηθά παξφκνηνη κε εθείλνπο ησλ λνζεκάησλ ηνπ ζειψδνπο ρνξίνπ θαη ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο, αλ θαη ην θάζκα ησλ παζνγφλσλ αηηίσλ είλαη θαη εμ αηηίαο ηεο απινχζηεξεο ηζηηθήο ζχλζεζεο ηνπ ιεηηνπξγηθνχ απηνχ επηπέδνπ πνιχ πην πεξηνξηζκέλν. Απφ ηελ άιιε κεξηά ηα απνηειέζκαηα ησλ δηαηαξαρψλ ηεο αηκάησζεο, πνπ ζπλεπάγεηαη ε πξνζβνιή ηξνθηθψλ αγγείσλ κεγαιχηεξνπ δηακεηξήκαηνο είλαη πνιχ πην εθηεηακέλα απ φηη ζηελ πεξίπησζε ηνπ επηπνιήο αγγεηαθνχ πιέγκαηνο: λεθξψζεηο θαη βαζηέο ειθψζεηο ηνπ δέξκαηνο. ην ζεκείν απηφ ζα πξέπεη λα γίλεη θαη ν ελλνηνινγηθφο δηαρσξηζκφο αλάκεζα ζε αγγεηίηηδα θαη αγγεηνπάζεηα. Με ηε ηειεπηαία ελλννχκε ελδαγγεηαθή ζηάζε θαη απφθξαμε ηνπ αγγείνπ, πνπ νθείιεηαη πξσηαξρηθά ζε δηαηαξαρέο ζηε ξνή ηνπ αίκαηνο θαη φρη ζε θαηαζηξνθή ηνπ αγγεηαθνχ ηνηρψκαηνο. Υαξαθηεξηζηηθφ θιηληθφ εχξεκα ηεο αγγεηνπάζεηαο (vasculopathy) είλαη ε πειίδλσζε (livedo), ε νπνία κπνξεί λα είλαη είηε κηα απιή «θπζηνινγηθή» πξνζαξκνζηηθή αληίδξαζε ηνπ αγγεηαθνχ πιέγκαηνο ηνπ δέξκαηνο (π.ρ. ζηα πιαίζηα θπζηνινγηθήο επηβξάδπλζεο ηεο θπθινθνξίαο ηνπ αίκαηνο ζαλ απνηέιεζκα έθζεζεο ζην ςχρνο), είηε έλδεημε κηαο βαξηάο δηαηαξαρήο ηεο θπθινθνξίαο κε απνηέιεζκα λεθξψζεηο ηνπ δέξκαηνο. Β Παθήζειρ ηος ζςνδεηικού ιζηού ηος σοπίος Οη παζήζεηο ηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ ηνπ ρνξίνπ δηαθξίλνληαη ζε παζήζεηο ησλ θπηηάξσλ θαη παζήζεηο ηνπ κεζνθπηηάξηνπ ζθειεηνχ (κήηξαο). Σν ρφξην επεξεάδεηαη επηπιένλ έζησ θαη εζηηαθά- απφ παζήζεηο ησλ εμαξηεκάησλ ηνπ δέξκαηνο πνπ πεξηβάιιεη. Απφ παζνγελεηηθήο-κνξθνινγηθήο ζθνπηάο νη πεξηζζφηεξεο πξσηνπαζείο παζήζεηο ηνπ ρνξίνπ θαηαηάζζνληαη ζηηο αθφινπζεο ηξεηο θαηεγνξίεο: γελεηηθά πξνθαζνξηζκέλεο παζήζεηο ηεο εμσθπηηάξηαο κήηξαο, αληηδξαζηηθέο παζήζεηο θαη ηέινο απηνάλνζα λνζήκαηα ζηα νπνία δε ζα αλαθεξζνχκε παξαθάησ (π.ρ. SLE,ζθιεξνδεξκία). Β Γενεηικά πποκαθοπιζμένερ παθήζειρ ηηρ εξωκςηηάπιαρ μήηπαρ Γηαηαξαρέο ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηνπ θνιιαγφλνπ Ζ βηνζχλζεζε ησλ δηάθνξσλ ηχπσλ θνιιαγφλνπ εμαξηάηαη απφ ηε ζχλζεζε ησλ γελεηηθά πξνθαζνξηζκέλσλ α- αιπζίδσλ. Μηα ζπγγελήο βιάβε ζε κφξηα απαξαίηεηα ζην κεηαβνιηζκφ ηνπ θνιιαγφλνπ ή κηα κεηάιιαμε ζε αθνινπζίεο,

18 18 πνπ θσδηθνπνηνχλ θνιιαγφλα έρεη ζαλ απνηέιεζκα εκθάληζε δηαθφξσλ παζήζεσλ κε έδξα αλάκεζα ζε άιινπο ηζηνχο θαη ζην ρφξην. ην ζχλδξνκν Ehlers-Danlos (EDS), κηα νκάδα θιηληθά παξφκνησλ αιιά γελεηηθά δηαθνξεηηθψλ παζήζεσλ κε θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ππεξθηλεηηθφηεηα ησλ αξζξψζεσλ, ππεξειαζηηθφηεηα ηνπ ρνξίνπ θαη επζξαπζηφηεηα ησλ ηζηψλ έρνπλ πξνζδηνξηζηεί κεηαιιάμεηο ζην κφξην ηνπ θνιιαγφλνπ ζαλ αηηία ηεο λφζνπ, π.ρ. ζην θνιιαγφλν ΗΗΗ (EDS ηχπνπ ΗV) ή ζην θνιιαγφλν Η (EDS VII). ην ζπγγελέο ειαζηηθφ ςεπδνμάλζσκα (pseudoxanthoma elasticum) πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ κηθξά ππνθίηξηλα νδίδηα ζην δέξκα, επξήκαηα απφ ηνλ βπζφ ησλ νθζαικψλ θαη αγγεηαθέο δηαηαξαρέο παξαηεξνχληαη απφ ηελ άιιε πιεπξά ελαπφζεζε γιπθνδακηλν-γιπθαλψλ θαζψο θαη απνηηηαλψζεηο (ελαπφζεζε αιάησλ αζβεζηίνπ) ησλ ειαζηηθψλ ηζηψλ ηνπ ρνξίνπ. Μεηαιιάμεηο ζην κφξην ηεο fibrillin I/II, δνκηθνχ ζηνηρείνπ ησλ ειαζηηθψλ ηλψλ είλαη ραξαθηεξηζηηθφ εχξεκα ζην ζχλδξνκν Marfan. Γηαηαξαρέο ζηε ζχλζεζε ησλ πξσηενγιπθαλψλ ε πεξηπηψζεηο ζπγγελψλ δηαηαξαρψλ ηνπ κεηαβνιηζκνχ ησλ γιπθνδακηλνγιπθαλψλ ζαλ απνηέιεζκα ελδπκαηηθψλ δηαηαξαρψλ επέξρεηαη ζπζζψξεπζε γιπθνδακηλνγιπθαλψλ ζε κεζεγρπκαηηθνχο ηζηνχο (ρφξην), ζην λεπξηθφ ηζην θαη ζε εζσηεξηθά φξγαλα θαζψο θαη απμεκέλε έθθξηζε ηνπο ζηα νχξα. Σα λνζήκαηα ηεο νκάδαο απηήο είλαη γλσζηά κε ην παξαδνζηαθφ ηνπο φλνκα «βιελνπνιπζαθραξηδψζεηο». Β Ανηιδπαζηικέρ διαηαπασέρ ηος ζςνδεηικού ιζηού Ίνωζη: Πξφθεηηαη γηα πνιιαπιαζηαζκφ ησλ θνιιαγφλσλ ηλψλ κε απνηέιεζκα πχθλσζε ηεο πθήο θαη αχμεζε ηνπ φγθνπ ηνπ ηζηνχ. Με ηνλ φξν ζκλήπςνζη ελλννχκε κηα ίλσζε κε επηπιένλ ζεκαληηθφ βαζκφ ζπξξίθλσζεο ηνπ ηλψδνπο ηζηνχ. Ζ ίλσζε κπνξεί λα είλαη δηάρπηε ή εζηηαθή θαη λα αθνξά ζε φινλ ηνλ νξγαληζκφ ή ζε κεκνλσκέλα φξγαλα. Πεξηιεπηηθά, δηαθξίλνπκε 4 θάζεηο ζηελ παζνγελεηηθή αθνινπζία, πνπ νδεγεί ζηελ ηλσηηθή αληίδξαζε. Α) θπηηαξηθέο δηαηαξαρέο (λέθξσζε) Β) αληηδξαζηηθή θιεγκνλή Γ) θπηηαξηθφ πνιιαπιαζηαζκφ (ηλνβιάζηεο) θαη αλαλέσζε Γ) ζρεκαηηζκφ θαη αλαδηάηαμε (σξίκαλζε) ηεο εμσθπηηάξηαο κήηξαο. Αλεμάξηεηα απφ ηνλ ηχπν ηεο νξγαληθήο ίλσζεο, ηα ηζηηθά ζπζηαηηθά πνπ ζπκκεηέρνπλ ζην δπλακηθφ θαηλφκελν ηεο ηλσηηθήο δηεξγαζίαο είλαη πνηνηηθά παξφκνηα: θπηηαξηθνί ηχπνη, θνιιαγφλα θαη ινηπέο ίλεο ηεο εμσθπηηάξηαο κήηξαο θαζψο θαη κνξηαθνί κεηαβηβαζηέο (απμεηηθνί παξάγνληεο, θπηηαξνθίλεο, ρπκνθίλεο) ηεο δηαθπηηαξηθήο επηθνηλσλίαο. Ζ παζνθπζηνινγία ηεο ίλσζεο είλαη πνιχκνξθε (Δηθφλα 9). Σξεηο παζνθπζηνινγηθνί κεραληζκνί επζχλνληαη γηα ηελ πιεηνλφηεηα ησλ πεξηπηψζεσλ: (α) εκπινπηηζκφο θιεγκνλσδψλ πεξηνρψλ κε ηλνβιάζηεο (ρεκεηνηαμία) (β) έθθξηζε θπηηαξνθηλψλ πνπ νδεγνχλ ζε εθιεθηηθφ πνιιαπιαζηαζκφ ησλ ηλνβιαζηψλ (γ) ελεξγνπνίεζε ηλνβιαζηψλ απφ δηάθνξνπο παξάγνληεο ψζηε λα ππεξπαξάγνπλ εμσθπηηάξηα κήηξα. Μηα εηδηθή κνξθή ηλσηηθήο αληίδξαζεο ζην αλψηεξν θπξίσο ρφξην, ε ρξφληα αθηηληθή ειάζησζε, παξαηεξείηαη κεηά απφ ρξφλην αθηηληθφ ηξαχκα (ειηαθή αθηηλνβνιία αιιά θαη ηνλίδνπζα αθηηλνβνιία). Πξφθεηηαη γηα νκνγελνπνίεζε ηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ θαη αληηθαηάζηαζή ηνπ απφ αδξέο, παινεηδείο κάδεο άκνξθνπ βαζεφθηινπ πιηθνχ κε ειαηησκέλν αξηζκφ θπηηάξσλ. ηελ αληίδξαζε απηή πέξα απφ ηηο θνιιαγφλεο ίλεο, ζεκαληηθφ ξφιν θαίλεηαη φηη παίδεη θαη ε απνδηνξγάλσζε ησλ ειαζηηθψλ ηλψλ ηνπ ρνξίνπ. Δηθφλα 9: Παζνθπζηνινγία ηεο ίλσζεο/ζθιήξπλζεο Ίλσζε θαη ζθιήξπλζε Φιεγκνλψδεο δηεξγαζία δέξκαηνο Γηάρπηε μη οπιοθεηημένη απψιεηα ηζηψλ Γηεξγαζία επνχισζεο Ίλσζε Σπξξίθλσζε θιήξπλζε πζηεκαηηθή θιεγκνλψδεο δηεξγαζία (θιεξνδεξκία, ζθιεξνίδεκα, θ.α.)

19 19 Τπεξηξνθηθέο νπιέο θαη ρεινεηδή Δίλαη παξφκνηεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο. Πξφθεηηαη γηα παζνινγηθέο αληηδξάζεηο επνχισζεο ζαλ ζπλέπεηα αλεπάξθεηαο ζηελ νκνηφζηαζε ηνπ ηζηηθνχ επνπισηηθνχ κεραληζκνχ: Τπεξπαξαγσγή ζπλδεηηθνχ ηζηνχ ζαλ ζπλέπεηα παξαηεηακέλεο ελεξγνπνίεζεο θαη κε έγθαηξεο αλαζηνιήο ηνπ κεραληζκνχ ηεο επνχισζεο (Δηθφλα 10). Σν απνηέιεζκα είλαη έλαο ππεξηξνθηθφο επνπισηηθφο ηζηφο ζηελ πεξηνρή ηνπ ηξαχκαηνο ζηελ πεξίπησζε ησλ ππεξηξνθηθψλ νπιψλ θαη δηεζεηηθή επέθηαζή ηνπ ζηνπο γεηηνληθνχο ηζηνχο ζηελ πεξίπησζε ησλ ρεινεηδψλ. ε αληίζεζε κε ηελ ίλσζε, φπνπ ε απψιεηα ηζηνχ, πνπ ππξνδνηεί ηνλ κεραληζκφ ηεο ηζηηθήο επνχισζεο είλαη δηάρπηε ε νπιή μεθηλάεη απφ κηα ζαθψο νξνζεηεκέλε απψιεηα ηζηψλ. Ηδηαίηεξα ρεινεηδή ζε αηπρείο εληνπίζεηο πέξα απφ ηνπηθά ζπκπηψκαηα φπσο θλεζκφο, είλαη δπλαηφλ λα πξνθαιέζνπλ ιεηηνπξγηθέο δηαηαξαρέο άιισλ νξγάλσλ φπσο εθηξφπην ή αγθπιψζεηο αξζξψζεσλ. Δηθφλα 10: Παζνθπζηνινγία ηεο νπιήο Οπιέο Δμσγελή αίηηα (κεραληθά, ρεκηθά, θ.α.) Τπεξηξνθηθή νπιή Μεησκέλεο: Διαζηηθφηεηα Μεραληθή αλζεθηηθφηεηα Απψιεηα οπιοθεηημένηρ πεξηνρήο ηνπ δέξκαηνο IL-1, afgf, bfgf, TGF-α, θ.α. Νενζχλζεζε θνιιαγφλνπ Παξάιιειε δηάηαμε θνιιαγφλσλ ηλψλ Δλδνγελή αίηηα (π.ρ. αγγεηαθφ εκθξαγκα, θ.α.) Αηξνθηθή νπιή πξξίθλσζε Αγθχισζε αξζξψζεσλ Δθηξφπην, θ.α. Β.1.5. Παθήζειρ ηος ςποδοπίος Οη παζνινγηθέο δηεξγαζίεο ηνπ ππνδνξίνπ (θπξίσο θιεγκνλέο, Δηθφλα 11) αθνινπζνχλ ζπλήζσο έλα απφ ηα αθφινπζα ηξία κνξθνινγηθά πξφηππα: Α) Ξεθηλψληαο πξσηαξρηθά απφ ην ρφξην επεθηείλνληαη ζην ππνδφξην. Β) Δληνπίδνληαη θπξίσο ζηα ηλψδε δηαθξαγκάηηα ηνπ ιηπψδνπο ηζηνχ. Γ) Δληνπίδνληαη θπξίσο ζηα ιφβηα ηνπ ιηπψδνπο ηζηνχ. Β Φλεγμονώδειρ ανηιδπάζειρ ζςνδεηικού ιζηού ςποδοπίος Οη θιεγκνλψδεηο αληηδξάζεηο ησλ δχν πξψησλ απφ ηηο παξαπάλσ θαηεγνξίεο, δειαδή αληηδξάζεηο κε επέθηαζε απφ ην ρφξην ζην ππνδφξην θαη θιεγκνλέο κε πξσηαξρηθή εληφπηζε ζηα δηαθξαγκάηηα ζπλδεηηθνχ ηζηνχ μεθηλνχλ θπξίσο ζαλ αγγεηαθέο-πεξηαγγεηαθέο θιεγκνλψδεηο δηεζήζεηο. Αθνξνχλ ζε θιεγκνλή είηε κηθξψλ θιεβηδίσλ θαη ηξηρνεηδψλ είηε κεγαιπηέξνπ δηακεηξήκαηνο αγγείσλ κε κπτθφ ηνίρσκα. Αλάινγα κε ην κέγεζνο ησλ πξνζβεβιεκέλσλ αγγείσλ πνηθίιεη θαη ε κνξθνινγηθή εηθφλα ηεο εθάζηνηε λφζνπ. Η θιεγκνλή αγγείσλ κθξνηέξνπ δηακεηξήκαηνοη επεξεάδεη ζπλήζσο ηα ιφβηα ηνπ ιίπνπο κφλν ζηελ άκεζε γεηηνλία ηεο βιάβεο θαη ην λνζνγφλν απνηέιεζκά ηεο εμαξηάηαη απφ ηνλ αξηζκφ θαη ηε ππθλφηεηα ησλ κηθξνζθνπηθψλ θιεγκνλσδψλ εζηηψλ. Αληίζεηα, ε θαηαζηξνθή (αγγεηίηηδα/vasculitis) ή απφθξαμε (αγγεηνπάζεηα/vasculopathy) κεγαιχηεξσλ αγγείσλ έρεη ζαλ απνηέιεζκα θαηαζηξνθή κεγαιχηεξσλ πεξηνρψλ ηνπ ππνδφξηνπ ιίπνπο θαη ζπρλά θιεγκνλή θαη λέθξσζε αληίζηνηρσλ πεξηνρψλ ηνπ ρνξίνπ θαη ηεο επηδεξκίδαο κε απνηέιεζκα ηνλ ζρεκαηηζκφ ειθψζεσλ. Ζ θαηαζηξνθή ηνπ ιηπψδνπο ηζηνχ έρεη ζαλ απνηέιεζκα, αλεμάξηεηα απφ ην αίηηφ ηεο, ηελ απειεπζέξσζε δηαθφξσλ πξνθιεγκνλσδψλ νπζηψλ ζηνπο ηζηνχο (π.ρ. ειεχζεξε θαη δεζκεπκέλε ρνιεζηεξφιε, νπδέηεξα ιίπε, ειεχζεξα ιηπαξά νμέα), πνπ κε ηε ζεηξά ηνπο επηηείλνπλ ηε θιεγκνλψδε αληίδξαζε θαη ειθχνπλ νπδεηεξφθηια, ηζηηνθχηηαξα θαη καθξνθάγα. Φιεγκνλέο, πνπ αθνξνχλ θπξίσο ζηα κηθξφηεξα αγγεία ησλ δηαθξαγκαηίσλ ραξαθηεξίδνληαη ζην νμχ ζηάδην ηεο λφζνπ απφ νίδεκα θαζψο θαη δηήζεζε απφ θιεγκνλψδε θχηηαξα. Σν ρξφλην ζηάδην ραξαθηεξίδεηαη θπξίσο απφ ηλσηηθέο κεηαβνιέο ηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ, ηζηηνθπηηαξηθή δηήζεζε κε γηγαληνθχηηαξα θαζψο θαη λεναγγεηνγέλεζε. Κιαζζηθφ παξάδεηγκα ηέηνηαο θιεγκνλήο είλαη ην νδψδεο εξχζεκα (erythema nodosum). Αληίζεηα, ε νδψδεο αγγεηίηηο (π.ρ. erythema induratum) είλαη παξάδεηγκα «δηαθξαγκαηηθήο» θιεγκνλήο ηξνθηθψλ αγγείσλ κεγαιπηέξνπ δηακεηξήκαηνο. Δδψ, ε θιεγκνλή νδεγεί ζε λέθξσζε κεγαιχηεξσλ πεξηνρψλ ηνπ ιηπψδνπο ηζηνχ θαη

20 20 ζηελ αληηθαηάζηαζή ηνπο ζηελ πνξεία ηεο λφζνπ απφ εθηεηακέλα επηζειηνεηδή θνθθηψκαηα κε επαθφινπζε ίλσζε ζαλ έθθξαζε επνπισηηθψλ δηεξγαζηψλ. Β Φλεγμονή λοβίων λιπώδοςρ ιζηού ςποδοπίος ηελ πεξίπησζε ινβψδνπο ππνδεξκαηίηηδαο (lobular paniculitis) ε παζνινγηθή δηεξγαζία εδξάδεηαη πξσηαξρηθά ζηα ιφβηα ηνπ ιηπψδνπο ηζηνχ κε απνηέιεζκα λέθξσζε ησλ ιηπνθπηηάξσλ, απειεπζέξσζε πξνθιεγκνλσδψλ δηαβηβαζηψλ θαη δηήζεζε ηνπ ππνδνξίνπ απφ νπδεηεξφθηια θαη ηζηηνθχηηαξα. Ζ θαγνθπηηάξσζε ιίπνπο απφ ηζηηνθχηηαξα θαη καθξνθάγα νδεγεί ζηνλ ζρεκαηηζκφ «αθξσδψλ» θπηηάξσλ ( foamy cells). ε πην ρξφληεο θάζεηο εκθαλίδνληαη επηπιένλ επηζειηνεηδή θνθθηψκαηα θαη ίλσζε. Σν θιαζζηθφ παξάδεηγκα κηαο ινβψδνπο ππνδεξκαηίηηδαο απηνχ ηνπ ηχπνπ είλαη ε ηδηνπαζήο ινβψδεο ππνδεξκαηίηηο (Weber-Christian). Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη νη θιεγκνλψδεηο αληηδξάζεηο ηνπ ππνδνξίνπ παξά ηελ κνξθνινγηθή ηνπο κνλνηνλία κπνξεί λα είλαη απνηέιεζκα πνιχ δηαθνξεηηθψλ ηφζν ελδνγελψλ φζν θαη εμσγελψλ αηηίσλ. Ζ δηαθνξηθή δηάγλσζε ησλ επηκέξνπο αηηίσλ είλαη θαηά ζπλέπεηα αδχλαηε ρσξίο ηελ ηαπηφρξνλε επεμεξγαζία επηπιένλ ζηνηρείσλ απφ ην ηζηνξηθφ, ηελ θιηληθή εμέηαζε, θαη ηηο εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο ζπκπεξηιακβαλνκέλεο θαη ηεο ηζηνινγηθήο εηθφλαο. ηελ Δηθφλα 11 ζπλνςίδεηαη ε παζνθπζηνινγία ηνπ ιεηηνπξγηθνχ δηακεξίζκαηνο ηνπ ππνδνξίνπ. Δηθφλα 11: Παζνθπζηνινγία ηνπ ιεηηνπξγηθνχ δηακεξίζκαηνο ηνπ ππνδνξίνπ ιίπνπο Μνλόηνλε παζνθπζηνινγηθή αληίδξαζε Παζνγφλα αίηηα: κεραληθά, θιεγκνλψδε, ελδπκαηηθά Καηαζηξνθή ιηπνθπηηάξσλ: Απειεπζέξσζε ειεχζεξσλ ιηπαξψλ νμέσλ Φιεγκνλή Ληπνθνθθησκάησζε / Νέθξσζε / θιήξπλζε Δλ ησ βάζεη θιεγκνλψδε επψδπλα νδίδηα Β.2. Παθοθςζιολογία θλεγμονωδών παθήζεων ηος δέπμαηορ ε πνιπάξηζκα λνζήκαηα ηνπ δέξκαηνο ε θαηαζηξνθή ηζηψλ θαη ν βαζκφο θαη ην εχξνο ησλ ζπκπησκάησλ δελ είλαη απιή ζπλάξηεζε ηεο άκεζεο λνζνγφλνπ επίδξαζεο αηηηαθψλ παξαγφλησλ (ινηκψδε αίηηα, ηνμίλεο) αιιά θπξίσο ην έκκεζν απνηέιεζκα ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο ηνπ ηζηνχ ζηα παζνγφλα αίηηα. Ηδηαίηεξα ζην δέξκα ε θιεγκνλψδεο αληίδξαζε είλαη θνηλφ κνξθνινγηθφ ππφζηξσκα πνιπάξηζκσλ λνζεκάησλ θαη ηα επηκέξνπο ραξαθηεξηζηηθά ηεο θχξην νδεγφ εχξεκα ζηε δηαθνξηθή δηάγλσζε θαη λνζνινγηθή θαηάηαμή ηνπο. Ζ θαηαλφεζε ηνπ θάζκαηνο ησλ θιεγκνλσδψλ αληηδξάζεσλ ηνπ δέξκαηνο ζε κηθξνζθνπηθφ επίπεδν (βηνςία) θαη ε ζπζρέηηζε ησλ δηαθφξσλ εθθξάζεψλ ηεο κε καθξνκνξθνινγηθά θιηληθά επξήκαηα (θιηληθή εηθφλα) είλαη απαξαίηεηεο πξνυπνζέζεηο γηα ηελ ζσζηή δηάγλσζε θαη αληηκεηψπηζε ησλ παζήζεσλ ηνπ δέξκαηνο. Αλάινγα κε ηνλ πξνέρνληα ηχπν θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ, θαηαηάζζνπκε κηα ρξφληα θιεγκνλψδε αληίδξαζε ηνπ δέξκαηνο ζρεκαηηθά ζε 3 θχξηεο νκάδεο: (α) Ππψδε, κε πξνέρνλ θχηηαξν ηα νπδεηεξφθηια (β) Λεκθν-πιαζκαηνθπηηαξηθή (γ) Κνθθησκαηψδε, κε πξνέρνλ θχηηαξν ην ηζηηνθχηηαξν Β.2.1. Φλεγμονώδειρ ανηιδπάζειρ με διήθηζη οςδεηεπόθιλων Σα νπδεηεξφθηια ιεπθνθχηηαξα ζεσξνχληαη ν ζεκαληηθφηεξνο ηχπνο θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ ζηα πιαίζηα νμέσλ βαθηεξηαθψλ ινηκψμεσλ. ηνλ Πίλαθα 14 ζπλνςίδνληαη ηα καθξνκνξθνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ ππσδψλ δηεζήζεσλ ηνπ δέξκαηνο θαη ζηελ Δηθφλα 12 ε παζνθπζηνινγία ηεο ηζηηθήο θαηαζηξνθήο απφ νπδεηεξνθηιηθέο δηεζήζεηο. ην δέξκα εθηφο απφ νμείεο θαη ππνμείεο παζήζεηο βαθηεξηαθήο-ινηκψδνπο αηηηνινγίαο κία ζεηξά ρξφλησλ θιεγκνλσδψλ παζήζεσλ ραξαθηεξίδεηαη απφ νπδεηεξνθηιηθή δηήζεζε ησλ ηζηψλ ρσξίο φκσο ηελ εκθαλή παξνπζία βαθηεξίσλ ζαλ αηηηαθφ παξάγνληα (π.ρ. ςσξίαζε, λεθξσηηθή αγγεηίηηδα, ζχλδξνκν Sweet, θ.α. - ηδέ θαη Β ). Ο αηηηνπαζνγελεηηθφο ξφινο ησλ νπδεηεξφθηισλ ιεπθνθπηηάξσλ ζηα λνζήκαηα ηεο ηειεπηαίαο νκάδαο δελ είλαη γλσζηφο. Θεσξείηαη πηζαλφλ φηη δελ παίδνπλ άκεζν ξφιν ζηελ παζνγέλεηα ησλ λνζεκάησλ απηήο ηεο θαηεγνξίαο αιιά ζπκκεηέρνπλ απνθαζηζηηθά ζηηο ηζηηθέο αιινηψζεηο ζηα πιαίζηα κηαο νπδεηεξνθηιηθήο δηήζεζεο ηνπ δέξκαηνο ( innocent bystander ). Αίηην ηεο ρεκεηφηαμεο θαη ελεξγνπνίεζεο ησλ νπδεηεξφθηισλ ζηηο πεξηπηψζεηο απηέο ζεσξείηαη ε παξνπζία