ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

Transcript

1 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ Σύνοψη μιας πενταετίας '.Η έργ?σία α~τ~ σκοπον εχει να. άναλύσει τα. δεδομένα τών εγχειρησεων επι τού άρτηριακού δικτύου στη περίοδο μιάς πενταετίας ( ). Για. τα Κυπριακα δεδομένα, οι εγχειρήσεις έπι τών άγγείων, και ίδιαίτερα τών άρτηριών, εχουν συγκεντρωτι κο χαρακτήρα, άποστέλλονται δηλαδη δλες οί περιπτώσεις στο Γενικο Νοσοκομείο Λευκωσίας. Έπομένως, ή άνάλυση ή όποία άκολου9εί άφορά σε όλόκληρο τον Κυπριακο χώρο, και άντικατοπτρίζει τον ύφιστάμενο προβληματισμο σε παγκύπρια κλίμακα. 'Οφείλει να. τονισθή άπσ την άρχήν, δτι ή εγκαιρη άντιμετώπιση τών άγγειακών παθήσεων έξασφαλίζει τα καλύτερα δυνατα άποτελέσματα. Ή έγκατάσταση μη άνα τάξιμης ίσχαιμίας περιορίζει τες δυνατότητες έπιτυχίας. Έπομένως, ή εγκαιρη άποστολη τών άρτηριοπαθών δίνει τα χρονικα περιθώρια όρθολογιστικής παρακλινικης μελέτης και θεραπείας, που άποκαθιστά την αίματικη παροχη στα πάσχοντα τμήματα και έξασφαλίζει την ιαση και την έπαναφορα τών πασχόντων σαν άποδοτικών μελών της κοινωνίας. Ή άνάλυση που άκολουθεί θα διαιρεθή σε τρία μέρη: Πρώτα, θα σκιαγραφηθούν οί άναίμακτες παρακλινικες μέθοδοι μελέτης τού άρτηριακού δικτύου. Θα άκολουθήσει άναφορα στην αίματηρα.ν παρακλινικην μελέτην, δηλαδη την άγγειογραφίαν. ΚαΙ τελικά, θα. άποδοθούν τα. έγχειρητικα. στοιχεία και τα α.μεσα και άπότερα άποτελέσματα τής συντηρητικής και τής χειρουργικής θεραπείας τών άρτηριακών παθήσεων. ΛΝΑΙΜΑΚΤΗ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Η άναίμακτη παρακλινικη μελέτη τών άρτηριακών παθήσεων πραγματοποιείται στα πλαίσια τού άγγειολογικού ί:ργαστηρίου. Στο Γενικο Νοσοκομείο Λευκωσίας εχει όργανωθή ενα άγγειολογικον έργαστήριο, το όποίον σταδιακα εχει έμπλουτισθή με πολλα μηχανήματα με τα όποία έξασφαλίζεται τυποποιημένη μελέτη τού άρτηριακού δικτύου. Για τα δικά μας δεδομένα, βάσην τής άναίμακτης παρακλινικής μελέτης άποτελούν οί ύπέρηχοι και τα ραδιο ίσότοπα. Ή άρχη στην όποίαν στηρίζονται οί ύπέρηχοι ειναι ή άκόλουθη: Δια μέσου ένος είδικού κρυστάλλου -- πομπού υπερήχων έκτοξεύεται μια δέσμη προς την κατεύθυνση τού μελετουμένουάγγείου. Ή δέσμη αύτη τών ύπερήχων διαπερνά εύκολα το δέρμα και τα μαλακα. μόρια και άντανακλάται τελικα πάνω στα εμμορφα στοιχεία τής αίματικής ροής, κυρίως στα έρυ9ρα αίμοσφαίρια. Ή άντανακλουμένη δέσμη ύπερήχων συλλαμβάνεται άπο ενα κρύσταλλον -- δέκτην και διαβιβάζεται στα κυκλώματα τού μηχανήματος, τα. όποία την μετατρέπουν άφ' ένος σε άκροαστικα. άντιληπτον ηχον και άφ' έτέρου σε κύμα, το όποίο ν μπορεί να. καταγραφή σε τύπον έπάρματος πάνω σε είδικο χαρτι καταγραφικού όργάνου. Με τον τρόπον αύτον έξασφαλίζεται τόσον το άκουστικο στοιχείον τής αίματικής ροής, δσο και το καταγραφικο στοιχείον, ή άνάλυση τού όποίου έπιτρέπει πιο πέρα την έξαγωγη άκριβών συμπερασμάτων σχετικα. με την βατότητα τής άρτηρίας. Είναι αύτονόητον δτι ή σωστη χρησιμοποίηση τού μηχανήματος έπι τρέπει την έξαγωγη πραγματικών ά",οτελεσμάτων τα. όποία μπορούν και να άξιολονηθούν. 'Έτσι, ή πείρα τού μηχανήματος άποτελεί προϋπόθεση για τη σωστη χρησιμοποίησή του, διαφορετικα τα άποτελέσματα μπορούν να όδηγήσουν σε πλασματικα κριτήρια τα όποία περιπλέκουν τη διάγνωση και διαμορφώνουν ψευδη είκόνα. 'Όμοια, και ή άνάλυση τών έπαρμάτων προϋποθέτει μακροχρόνια τριβη με τα στοιχεία τής αίμοδυναμικής και κα- Ν. Σ. ΑΓΓΕΛΙΔΗΣ M.D., Ph.D. Γενικο Νοσοκομείο Λευκωσίας λη γνώση μαθηματικών άναλύσεων, οί όποίες άποτελούν τη βάση τής αίμοδυναμικής στο σύνολό της. Με το μηχάνημα ύπερήχων μπορεί να μελετηθούν βασικα. δυο παράμετροι, ή άρτηριακη ροη και ή άρτηριακη πίεση κεντρικα. και περιφερικα. μιάς στένωσης Τι μιάς άπόφραξης άγγείου. Μια τυπικη μελέτη ενος άσθενή με άρτηριοπάθεια περιλαμβάνει την καταγραφη τών έπαρμάτων και την μέτρηση τής πίεσης στα. άκόλουθα σημεία: (1) Άριστερα και δεξια. βραχιόνιος άρτηρία. (2) Άριστερα. και δεξια. μηριαία άρτηρία. (3) Άριστερα. και δεξια. όπισθία κνημιαία άρτηρία. τα άρτηριακα. έπάρματα και ή συστολικη άρτηριακη πίεση τών βραχιονίων άρτηριών ούσιαστικα. άντανακλούν την κατάσταση τού κεντρικού,άρτηριακού δικτύου. Άντίστροφα, τα. έπάρματα τών μηριαίων άρτηριών και τα ε πάρματα και ή συστολικη άρτηριακη πίεση τών όπισθίων κνημιαίων,άρτηριών άντανακλούν την κατάσταση τών περιφερικών άρτηριών που ύπόκεινται συχνότερα στες συνέπειες τής άρτηριοσκλήρυνσης και άναμένονται να. άποκλείνουν άπο τα φυσιολογικα. πρότυπα. Τούτα, άντικατοπτρίζουν την στένωση Τι άπόφραξη τού άορτολαγονίου και τού μηροίγνυακού τμήματος, δπου και ή συνηθεστέρα έντόπιση τής άρτηριοσκλήρυνσης. 'Επειδη δμως κάτω άπο συνθηκες ήρεμίας ή άπόκλειση άπο τα. φυσιολογικα. πρότυπα πολλες φορες δεν ειναι σημαντική, γι' αύτο και ή μελέτη έπαναλαμβάνεται μετα άπο κόπωση τού άσθενή, ή όποία πραγματοποιείται σε κυλιόμενο έργόμετρο (treadmill), σε τυποποιημένο ρυ9μο κίνησης 4,5 χιλιομέτρων άνα. ώρα με τη χρήση μικράς γωνίωσης 3 μοιρών. Ή κόπωση τού άσθενή συνήθως προκαλεί αύξηση τής βραχιονίου συστολικής πίεσης, το όποίο ν άποτελεί και κριτήριο τής καλής κατάστασης τών κεντρικών άρτηριών. Παράλληλα, προκαλεί αλλοτε αλλην μείωση τής περιφερικής πίεσης κατα. την όπισθίαν κνημιαίαν άρτηρίαν, ή όποία μείωση μπορεί να φτάση σε άπροσδιόριστα έπίπεδα θεωρουμένη ώς μηδέν. Ό χρόνος ό ό ποίος άπαιτείται για την άνάνυψη τής πίεσης και την έ πάνδό της στα έπίπεδα ήρε'μίας (reωνerυ time), προσδιορίζεται με το μηχάνημα ύπερήχων και ένέχει διαγνωστικο χαρακτήρα, δεδομένου δτι διαφέρει άνάλογα τής έντόπισης τής άπόφραξης Τι άνάλογα τού πολυεστιακού της χαρακτήρα. Ή τυποποιημένη μελέτη ένος άρτηριοπαθή περιλαμβάνει και μέτρηση τής αίματικής ροής άμφοτερόπλευρα δια τών καρωτίδων και τών ύπερκογχίων άρτηριών, δεδομένου δτι ή άρτηριοσκλήρωση εχει κατα κανόνα πολυεστιακο χαρακτήρα και ώς έκ τούτου ένδιαφέρει άσφαλέστατα ή διάγνωση ύποκλινικής μορφής στένωσης τών καρωτίδων, το ό ποίον και θα έπηρεάσει την μορφη τής θεραπευτικής άγωγής, δπως θα. δούμε πάρα πέρα. 'Οφείλει να. τονισθή, δτι εξω απο την τυποποιημένην αύτη μελέτη μπορεί να. άπαιτηθη ή έξακρίβωση τής αrματικης ροης και αλλων άρτηριακών κλάδων, δπως για. παράδειγμα στην Buerger χρειάζεται να. μελετηθή ή δακτυλικη ροη και πίεση. Έπομένως, σε κάθε περίπτωση έμπλουτίζεται ή άναίμακτη παρακλινικη μελέτη με τα. άνάλογα συμπληρωματικα. στοιχεία. 'Εξ αλλου, ή τυποποιημένη ασκηση σε κυλιόιιενο έργόμετρο μπορεί να. διακοπη άπο στηθαγχικο παροςυσμο ό όποίος προηγείται της διαλείπουσας χολότητας. 'Έτσι, ειναι σημαντικο να. προύπάοχει της μελέτης ενα καρδιογράφημα. Στην περίπτωση πρόκλησης στηθαγχικού παροξυσμού άπαιτείται λεπτομερέστερη μελέτη τών καρδιακών παραμέ- 10

2 τρων, ώστε να καθορισθή ό δαθμος τής καρδιακής Ισχαι" μίας, ό όποίος και λαμδάνεται ύπ' δψη στο τελικο θερα" πευτικο σχήμα που θα έφαρμοσθή. τα στοιχεία που θα προκύψουν άπο τη μελέτη μέ τους ύπερήχουν θα ύποληθούν άργότερα σε ένδελεχή άνάλυση δασισμένη στες άρχες και τους τύπους τής αίμοδυναμικής ( 1, 2 ), ή όποία Όμως ξεφεύγει άπο τα πλαίσια τής έργα" σίας αύτής. Ή άναίμακτη παρακλινικη μελέτη δπως εχει σκιαγρα" φηθή πιο πάνω θα φθάσει τελικα στην όλοκληρωμένη ά" πεικόνιση τής άρτηριακής κατάσ-τασης τού άσθενή και θα έπιτρέψει την λήψη άπόφασης για συντηρητικη 1\ χειρουρ" γικη άντιμετώπιση. Σε περίπτωση συντηρητικής άντιμετώ" πισης, ή τυποποιημένη μελέτη τού άσθενή κατα τακτα χρο" νικα διαστήματα έπιτρέπει άναμφίδολα την παρακολούθη" ση τής έξελεικτικής πορείας τής πάθησής του, και την κα τάλληλη άντιμετώπιση σε δεδομένη στιγμή. 'Όσον άφορά τα ραδιοϊσότοπα, ή άρχη στην όποία στηρίζεται ή χρήση τους είναι ή άκόλουθη: 'Όταν μια πο" σότητα ραδιοϊσοτόπου τής τάξης τών μικρο - η χιλιοστο - Κιουρί, ένεθεί τοπικά, θα άκολουθήσει κάθαρση άπο το σημείο τής ενεσης, ή όποία είναι εύθέα άνάλογη τής αίματικής ροής τής περιοχής. 'Έτσι, με την παρακολού" θηση τής εκπτωσης τής ραδιενέργειας έπιτυγχάνεται χρο" νικα ή καταγραφη ένος κύματος, τού όποίου ό χαρακτήρας άντικατοπτρίζει τον δαθμο τής αίματικής ροής τής περιο" χής. Είναι αύτονόητο, Ότι αν το έξεταζόμενον άτομον ύπο" δλ~θεί σε τυποποιημένη κόπωση έπι έργομέτρου η σε άλλο τύπο άσκησης, ό χαρακτήρας τού κύματος κάθαρσης τού ραδιοϊσοτόπου μεταδάλλεται άνάλογα προς την μεταδολη τής αίματικής ροής τής περιο)'ής. 'Έτσι, μπορούν να έξα" χθούν άκριδείς πληροφορίες σε δτι άφορά την λειτουργικη κατάσταση τής έξεταζόμενης περιοχής, τόσο κάτω άπο συν" θήκες ήρεμίας δσο και κάτω άπο συνθήκες κόπωσης. Η άπλή αύτη άρχη εχει όδηγήσει στη διάρθρωση διά" φορων διαγνωστικών έξετάσεων, οί όποίε; έφαρμόζονται στο άγγειολογικο έργαστήριο τού Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας σε συνεργασία με το τμήμα ραδιοϊσοτόπων. τα άποτελέσματά τους έκφράζονται σε έκατοστιαία άναλογία κ,άθαρσης τού ραδιο'ίσοτόπου και όδηγούν στην έξακρίδωση τής αίματικής παροχής μιάς περιοχής σε χιλιοστολίτρα άνα 100 κ. έκ. αϊματος άνα λεπτον (3, 4, 5, 6, 7, 8). Νοείται και πάλιν δτι ή μακροχρόνια τριδη με τες διαγνωστικες αύτες έξετάσεις εχει σημασία για την έξα" γωγη άκριδών και δχι πλασματικών άποτελεσμάτων. ΑΙΜΑΤΗΡΑ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Ή αίματηρα παρακλινικη μελέτη, δηλαδη ή άρτηριο" γραφία, προγραμματίζεται και έκτελείται άποκλειστικα και μόνο στές περιπτώσεις έκείνες δπου ή έγχείρηση εχει κρι" θή, με την άναίμακτη διαγνωστικη διαδικασία, σαν άναγ" καία. 'Επομένως, το φάσμα τής άρτηριογραφίας είναι κα" θορισμένον και μπορώ να πώ άρκετα στενό, δεδομένου δτι περιορίζεται μόνο στες περιπτώσεις δπου θα άναληφθή ή έγχείρηση. 'Όλες οί άλλες περιπτώσεις, εις τες όποίες έμ" πίπτουν ή παρακολούθηση τής εξελεικτικής πορείας τής άγγειακής νόσου και ή χρονικη παρακολούθηση τών άποτε" λεσμάτων τής έφαρμοζόμενης συντηρητικής 1\ χειρουργικής θεραπείας, περιέχονται είς τα πλαίσια τής άναίμακτης ε" ξετάσεως, ή όποία εχει την δυνατότητα να πραγματοποιεί" ται όποτεδήποτε τούτο κριθή άναγκαίον. Ή άρτηριογραφία άδρα μπορεί να διαιρεθή σε τρείς κατηγορίες: (1) την περιφερικην άρτηριογραφίαν, μηρι" αίαν 1\ δραχιόνιον, (2) την άορτογραφίαν, διαδερμικην παλλίνδρομον, 1\ όσφυίκην και (3) την έκλεκτικην άρτηριο" γραφίαν, ή όποία γίνεται με έκλεκτικον παλλίνδρομον κα" θετηριασμον μιάς συγκεκριμένης άρτηρίας δπως π.χ. τής νεφρικής, τών σπλαχνικών, τής καρωτίδος, τών στεφανι" αίων κ.λ.π. Άπο πλευράς έκτελέσεώς της ή άγγειογραφία προϋπο" θέτει τα άκόλουθα: (1) ΕΙδικουι: καθετήρες και λοιπον έ" ξοπλισμον άγγειογραφίας (2) ΕΙδικον άκτινολουικον μη" χάνημα (3) Είδικον μηχάνημα εγχυσης τού σκιαγραοοικού ύλικ,ού (pressure,injector) και (4) Όργανωμένην όμάδα. Σε δτι άφορά τον μηχανικον εξοπλισμό, τα τελευταία χρόνια εχει σημειωθή σημαντικη πρόοδος. 'Ήδη τελειο" ποιούνται άκτινολογικα μηχανήματα τα όποία έπιτρέπουν την ένδοφλέδια άρτηριογραφία, ή όποία μελλοντικα θα ά" πλοποιήσει την δλην έξεταστικη διαδικασία μεταθέτοντάς την προς την κατεύθυνση τής άναίμακτης παρακλινικής με" λέτης. Παράλληλα, εχουν διαμορφωθή συστήματα εγχυσης τού φαρμάκου τα όποία έπι τρέπουν την παρακολούθηση τής χρονικής μεταφοράς τού φαρμάκου άπο το σημείο εγχυσης προς την περιφέρειαν σε συνάρτηση με τον καρδιακο ρυθμό, και σταχυολογούν τον τύπο διασποράς τού φαρμάκου (σκι" αγραφικού ύλικού), δίνοντας ετσι άκριδείς πληροφορίες για την διάρθρωση τής δλης αίματικής ροής στα φυσιολο" γικα και τα έστενωμένα άγγεία. Για τα δικά μας δεδομένα, ή άγγειογραφία πραγματο" ποιείται σήμερα σε είδικον άκτινολογικο μηχάνημα, το ό" ποίον παρέχει την δυνατότητα λήψης ώς 30 άκτινογραφιών άνα δευτερόλεπτον. Ή εγχυση τού σκιαγραφικού ύλικού πραγματοποιείται με είδικο σύστημα πιέσεως, το όποίον πρόσφατα εχει δελτιωθεί με ενα τελειοποιημένο σύστημα MAR.K ιv. Ό ύπο έξέταση άσθενης είσάγεται την προη" γούμενη τής άγγειογραφίας ήμέρα. Ύ ποδάλλεται σε πα" ρακλινικον ελεγχο, και με έλαφρη προνάρκωση φέρεται στο άκτινολογικο μηχάνημα, Όπου με τοπικη νάρκωση γί" νε~αι ό διαδερμικος καθετηριασμος τού ύπο μελέτη άγ" γειου. Ή συχνότητα λήψης τών άκτινογραφιών έξατομι" κεύεται στην κιi&; περίπτωση και το μηχάνημα εγχυσης συυχρονίζεται με δάση τον άπαι τούμενο χρόνο μεταφοράς του "φαρμάκου (σκιαγραφικού ύλικού) στο ύπο εξέταση σημειο. Έξώφθαλμα, ή άγγειογραφί.α άποδίδει την κατάσταση τω,ν άρτηριών και έπιτρέπει τον προγραμματισμο τής έγ" χειρησης. ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Οί άρτηριακές έπεμδάσεις προϋποθέτουν άκριβή προ" διαγραφη τού πλάνου τής εγχείρησης, το όποίον καθορί" ζεται με τες πιο πάνω περιγραφείσες διαγνωστικές διαδι" κ~σίες. Παράλληλα προϋποθέτουν σχολαστικην εκτίμηση των ύπόλοιπων συστημάτων και Ιδιαίτερα τών καρωτίδων και τής καρδίας, δεδομένου δτι πολλές φορες συνυπάρχουν πι;ιθoλoyικέ~ αίχμες άπο διάφορα συστήματα. Η συνιστα" μενη της παθησης, τής βαρύτητας τής εγχείρησης και τής επιβίωσης τού άσθενή μετεγχειρητικα όφείλει να ίσορρο" πηθή πριν άναληφθή ή εγχειρητικη διαδικασία. _ Με γν~)μoνα το σκεπτικον αύτό, εχουν πραγματοποιη" θή κατα την πενταετίαν εις το Γενικο Νοσοκο" ~είo Λευκωσίας 631 άρτηριακες έπεμβάσεις. Παράλληλα εγιναν 2837 άναίμακτες παρακλινικες μελέτες και 387 άρ" ~ηριoγραφίες. Τέλοc:, 1348 άσθενείς με διάφορους τύπους αρτ~ριoπάθειας εκρίθησαν σαν άποδοτικοι σέ συντηρητικές μεθοδους θεραπείας και εχουν ύποβληθή ει τε σέ χημικη συμπαθεκτομη με φαινόλη η με νοβοκαίνώσεις τού συμπα" θητικού νε'!ρικ?ύ συστήματος, είτε σέ θεραπεία με άγγειο" διασταλτικα φαρμακα. Οί 631 άρτηριακες έπεμβάσεις περιλαμβάνουν 248 πα" ρακαμπτικα μοσχεύματα και 383 άλλου τύπου άοτηριακές επεμβάσεις. Τούτα συνοψίζονται άναλυτικα στον Πίνακα Ι. ΕΙς τον πίνακα αύτον δεν περιλαμβάνονται οί 35 δύσκολες άρτηριοφλεβικες έπικοινωνίες σε ούραιμικους άσθενεί~ που εχουν άπαιτήσει φλεβικον 11 συνθετικον μόσχευμα. (9) ΠΙΝΑΚΑΣ Ι Τύπος άρτηριακής έπέμβασης - Άορτομηριαία μοσχεύματα ( έ τερόπλευρα και άμφοτερόπλευρα) - Μηρομηριαία μοσχεύματα - Περιφερικα μοσχεύματα (μηροίγνυακα και μηροκνημιαία) - Πλαστικη έν τφ βάθει μηριαίας (profnndoplasty) 'Αριθμος

3 - 'Άτυπα κεντρικα μοσχεύματα (ύποκλειδομηριαία και μασχαλομηριαία) - 'Άτυπα περιφερικα μοσχεύματα (μηριαία η ίγνυακη άρτηρία - περιφερικη φλέ6α) - ΧιαστΙ μηρομηριαία μοσχεύματα (crns.s over femorσfemoral) - Αορτονεφρικα - 'Αρτηριακες παρακάμψεις άνω άκρων - Ρήξη άορτικού άνευρύσματος - 'Ανευρύσματα άλλων περιοχών - Ένδαρτηρεκτομη - Όσφυϊκη συμπαθεκτομη - Αύχενικη συμπαθεκτομη - Έμ60λεκτομη - Θρομ6εκτομη μοσχεύματος - Συγγενείς άρτηριοφλε6ικες έπικοινωνίες - Έπίκτητες άρτηριοφλε6ικες έπικοινωνίες - Φλε6ικες προσθέσεις (VenoIus patch) - Αρτηριακα τραύματα (άρτηριοραφαι) Είδικότερα για τες παρακαμπτικες έπεμ6άσεις. ό τύπος τής παράκαμψης καθορίζεται άπο την έντιόπιση και την εκταση τής άρτηριακής άπόφραξης. Ή άπόφρα.ξη τού άσρτολαγονίου τμήματος προϋποθέτει άορτομηριαίαν παράκαμψη έτερόπλευρη η άμφίπλευρη με διχαλωτο μόσχευμα. Ή ά πόφραξη τής έπιπολής μηριαίας άρτηρίας άντιμετωπίζεται άνάλογα με την εκταση της είτε με μηρομηριαίαν παράκαμψη σε περιορισμένες άποφράξεις, είτε με μηρο'ίγνυακην παράκαμψη σε πιο έκτεταμένες άποφράξεις. 'Εξ άλλου, ή άπόφραξη τόσον τής έπιπολής μηριαίας άρτηρίας σσο και τής ίγνυακής έπι6άλλει την χρησιμοποίηση μακρών μηροκνημιαίων μοσχευμάτων, τα. όποία φέρονται άπο τής κοινής μηριαίας άρτηρίας προς μια. 6ατη κνημιαίαν. κατα προτίμηση την όπισθίαν. 'Όπου είναι δυνατη ή χρησιμοποίηση συνθετικών έκ DAC.RON μοσχευμάτων, χρησιμοποιούνται τούτα διότι μειώνουν σημαντικα τον χρόνον τής έγχείρησης. Παλαιότερα, για. τες περιφερικα τού πουπαρτίου συνδέσμου παρακάμψεις τύπου μηρομηριαίας, μηροίγνυακής ~Ι μηροκνημιαίας, έπικρατούσε ή έκλογη τής φλέ6ας σα.ν μέσου παράκαμψης, διότι είχε διαπιστωθή στι ή 6ιωσιμότητά της ηταν αίσθητα. μεγαλύτερη. "Ομως, ή κατασκευη συνθετικών μοσχευμάτων τύπου IMPRA και GORETEX, που μιμούνται την φλέ6α και ώς προς την διάμετρο και ώς προς τες ίδιότητες τού τοιχώματος, τα. καθιέρωσαν σε μεγάλο 6αθμο στες περιφερικού τύπου παρακάμψεις. Σε ήλκιωμένα άτομα με άορτολαγόνιον άπόφραξη, τα. όποία δεν είναι έπιδεκτικα. λαπαρατομής και άορτολαγονίου παράκαμψης έπειδη συνυπάρχουν άλλες παθήσεις, προτιμάται ή διενέργεια άτύπων παρακάμψεων. Στα. άτομα αύτα έπι άμφίπλευρης άσρτολαγονίου άπόφραξης έκτελείται ύποκλειδομηριαία η μασχαλομηριαία παράκαμψης, τού μοσχεύματος φερομένου άπο τής ύποκλειδίου η τής μασχαλιαίας άρτηρίας κεντρικά, προς την κοινην η την έν τφ 6άθει μηριαίαν άρτηρίαν περιφερικά. 'Εξ άλλου, έπι έτερόπλευρης λαγονίου άπόφραξης έκτελείται χιαστι μηρομηριαία παράκαμψη, τού μοσχεύμτος φερομένου άπο τής 6ατής uηριαίας άρτηρίας, προς την άντίστοιχο μηριαίαν άρτηρίαν τής πάσχουσας πλευράς. τα. άτυπα αύτα. μοσχεύματα μπορούν να έκτελεσθούν ύπο ένδοραχιαία και τοπικη νάρκωση. Ή 6ιοσιμότητά τους είναι κατ α. κανόνα μακρα. και τα. λειτουργικα. άποτελέσματά τους ίκανοποιητικά "Ατυπα περιφερικα μοσχεύματα έκτελούνται σε περιπτώσεις σπου δεν ύφίσταται περιφερικη άρτηρία κατάλληλη να δεχθή μόσχευμα. τα. άτυπα αύτα μοσχεύματα φέρονται μεταξύ τής κοινής μηριαίας η τής ίγνυακής άρτηρίας κεντρικά, και μιάς φλέ6ας τού άκρου ποδιού περιφερικά. Στην ούσία, τα μοσχεύματα τούτα άνατρέπουν τη ροη τού αίματος προς το περιφερικο φλεβικσ δίκτυο και με άντίρροπη αίμοδυναμικη έξασφαλίζουν την αίμάτωση 6αρεια ίσχαιμούσης περιοχής τού άκρου. Κατα τους 'Αμερικανούς, που πρώτοι εχουν χρησιμοποιήσει τα άτυπα τούτα μοσχεύματα, τα άποτελέσματα είναι άπρόβλεπτα ίκανοποιητικά. Ή δική μας πείρα είναι περιορισμένη. Παρακαμπτικα μοσχεύματα χρησιμοποιούνται και για την παράκαμψη άποφραγμένων ένδοκοιλιακών άρτηριών, σπως τών νεφρικών και τών μεσσεντερίων. Κατα τη γνώμη μας, ή έγχειρητικη προσπάθεια για. τες νεφρικες παρακάμψεις πρέπει να έπιχειρείται σε νεαρα. άτομα με διαπιστωμένη στένωση τής νεφρικής άρτηρίας έξ ίνομυ'ίκής ύπερπλασίας, και για τες μεσσεντέριες παρακάμψεις σε περιπτώσεις όξέων έπεισοδίων σπου ή θρομ6εκτομη δεν είναι πραγματοποιήσιμη άπο την ύφισταμένη άρτηριακη στένωση. Σε άρτηριοσκληρωτικού τύπου στενώσεις τών νεφρικών άρτηριών, ή έγχειρητικη προσπάθεια δεν άποδίδει συνήθως καλα μακρόχρονα άποτελέσματα. Στες περιπτώσεις αύτές, οί ψηλες περιφερικες νεφρικες άντιστάσεις όδηγούν γρήγορα σε άποτυχία τού μοσχεύματος. 'Όμοια, σε μεσεντέριες στενώσεις οί όποίες διαπιστώνονται άορτογραφικά, ή αίματικη ροη τού έντέρου έξασφαλίζεται ίκανοποιητικα άπο τους ύφιστάμενους παράπλευρους κλάδους, με άποτέλεσμα να άποφεύγεται ή «διαλείπουσα χολότητα» τού έντερικού σωλήνα η ή νέκρωση τού έντερικού τοιχώματος. Οί άρτηριακες παρακάμψεις τών άνω άκρων είναι κατα. πολυ λιγότερο συχνες τών παρακάμψεων τών κάτω ά κρων. 'Όμως ή προσπέλαση τών μεγάλων άρτηριακών πρέμνων τών άνω άκρων είναι γενικα δυσκολότερη έκείνης τών κάτω,και προϋποθέτει πολλες φορες άνάσπαση τού θωρακικού τοιχώματος και αίματηραν έγχειρητικη διαδικασία. Περιορισμένης εκτασης άποφράξεις τής ύποκλειδίου και τών περιφερικών άρτηριών άντιμετωπίζονται εύκολα με παρακαμπτικα. μοσχεύματα. 'Ιδιαίτερη όμάδα άποτελούν τα αρτηριακα ανευρύσματα, τα όποία συνήθως έντοπίζονται στες περιοχες διχασμού άρτηριακών πρέμνων. Ή ρήξη τους πολλες φορες είναι θανατηφόρα και έπομένως είναι λογικο να. άντιμετωπίζονται τούτα «ψυχρα» πριν συμ6ή ή ρήξη. τα άνευρύσματα τής άορτής άποτελούν τη πιο συνηθισμένη έντόπιση. Πιο συχνά, ή έντόπισή τους είναι περιφερικα. τών νεφρικώνάρτηριών και ετσι ή προσπέλασή τους δεν προϋποθέτει διεγχειρητικη άπόφραξη τών νεφρικών άρτηριών με τα. έπακόλουθα προ6λήματα νεφρικής ίσχαιμίας. Στες περιπτώσεις τών άνευρυσμάτων τής άορτής, άλλα και γενικότερα σλων τών άρτηριακών άνευρυσμάτων, χρησιμοπoteίται ή έφαρμογη ένος τελικοτελικού (INLA Υ) μοσχεύματος. Παρασκευάζεται δηλαδη ό αύχένας τού άνευρύσματος και ή περιφερικη πρόσ6ασή του προς την άρτηρία. διανοίγεται τούτο και άναστομώνονται τα. ύγεια άγγεία με παρεμ60λη- μοσχεύματος. ΤΟ τοίχωμα τού άνευρύσματος συρράπτεται πάνω άπο το μόσχευμα ωστε να. έξασφαλίζει ενα έπιπρόσθετο στοιχείο ύποστήριξης. Έαν εχει έπέλθη ή ρήξη τού άνευρύσματος τότε η αντιμετώπιση έπι6άλλει τα.χύτητα και συντονισμο δράσης. Ή άνάταξη τής 6αρειάς καταπληξίας άποτελεί άκρογωνιαίο λίθο τής έπιτυχίας. 'Απαιτείται δηλαδη ταχύτα.τη μετάγγιση αίματος και ύγρών δια πολλών ταυτόχρονα ένδοφλε6ίων όδών ωστε να άπoκατασταθίj ή πίεση: σε ύποφερτα. έπίπεδα, και γίνεται ή άποστολη τού άσθενη το ταχύτερο δυνατο προς την μονάδα. Ή έγχείρηση προϋποθέτει ε λεγχο τής αίμορραγίας τάχιστα, με την έφαρμογη άγγειολα6ίδων χωρις τη χορήγηση ήπαρίνης. Τυχον θρόμ6ωση περιφερικα. τών άγγειολα6ίδων άντιμετωπίζεται με έμ60- λεκτομή, άφού συμπληρωθή ή διαδικασία τής αίμόστασης όπότε γίνεται δυνατη και ή χορήγηση ήπαρίνης. Στες 15 περιπτώσεις: ρήξης κοιλιακών άνευρυσμάτων που άντιμετωπίσαμε είχαμε στις περισσότερες προβλήματα άνουρίας και άλλα μετεγχειρητικα προ6λήματα άπο τον μεγάλο χρό- ]2

4 νο που είχε ηδη διαρρεύσει πριν την άποστολη τού άσ9ενη. Στην 5 έτιάν, διαπιστώσαμε δτι και τα ά~ευρύ,σματ~ τών,καρωτίδων εχουν για_ τα δι~ά μα~ δεδομενα_ αρ~ε~α συχνην έμφάνιση. Τούτα ~ίναι δι!lχυτα ατ9ακτoειδ~ κ~ι α φορούν δλη την εκταση της κo~νης καρ~τιδας χω~ις, ομως να προκαλούν φαινόμε.να διαλειπουσ?ς,εγκεq;αλικης ισ~αιμίας (tnlnsiet i3chaemlc a!ta,cks), Τα α~ευρ,!σματα τουτα: Ίνόγω τού διάχυτου στενου ατρακτοε,ιδους ~υπoυ τους, τ~ άντιμετωπίζουμε συντηρι τικα χορηγωντας αντιθρ,ομδωτικ? φάρμακα (άσπιρίνη, peγ;ant~n),και π~ρα~oλoυ~ωντας τη συμπεριφορά τους ώς προς το μεγεθος η την προκληση διαλείπουσας έγκεφαλικη; ίσχαιμί::χς. 'Υπαλλακτικη λύση της άρτηριακης παράκαμψης άποτελεί ή ένδαρτηρεκτομή. Αύτη γενικα έφαρμόζε~αι ~τες ~εριπτώσεις δπου ή άπόφραξη 11 ή στένωση τη;,αρτηψα ς εχει άπο πλ~υράς εκτασης _περιo~ισμένo ~αρα~τηρα. ΕΥδαρτηρεκτομη πραγματοποιειτ?ι ευκ~~α, κ~ι στες,περι~τω: σεις δπου ή περιορισμένη στενωση η α?tοφραξη,,αφ~ρα,σε διχασμου; ά~τηριώ~, εχει,δηλαδη τον,τυπον L~ΓlC~. ::r ενδαρτηρεκτομη πολλες φορες συμπληρωνετ,?ι ~ε την εφ~ρμογη φλεδικη; έπικαλύψεως (;ATCH) _ τ~ς α,ρτηριoτ~ιμη,ς, για να άποφευχθη άκριδώ; ~τενωση τ~υ αγγ~ιoυ κ~τα τ'ψ άρτηριοραφή. Στες έκλε~τικε~ περιπ~~σει;, 0;t:Jl) εψαρμο; σαμε την ένδαρτηρεκτομη, δρισκουμε οτι τα αποτελεσματα της αίμοδυναμικα δεν ύστερούν καθόλου τών άποτελεσμάτων τών άρτηριακών παρακάμψεων. Πολλη συζήτηση γίνεται για τες ένδείξεις της συμπαθεκτομης. Κατα τη γνώμη μας άπόλυτη ενδειξή της παραμένει ή BU~Γg~r και ή ύπεριδρωσία. Μερικη ενδειξή της είναι και ή συνύπαρξη περιφερικού τύπου μακροϊσχαιμίας με διαδητικη μικρο'ίσχαιμία. Κεντρικού τύπου μακροϊσχαιμία δεν δοηθάται ίδιαίτερα με την συμπαθεκτομη και όπωσδήποτε άπαιτεί άγγειακην άνάπλαση με μόσχευμα 11 έν~αρτηρεκτομή. 'Όμοια, διαπιστώσα~ε στι, πε~ιoρισμέ_νη ~,Ιν?ι ή όφελιμότητα της συμπα9εκτομης στη νοσο του _Ρεινω. 'Ένδειξη συμπαθεκτομης στην περίπτωση αύτη ει ναι ή άνάπτυξ'] μικρών περιφερικών νεκρώσεων τών δακτύλων, οί όποίες σμως άποτελούν τελικα στάδια της νόσου. Γενικά, προτιμούμε την χημικη συμπαθεκτομή, ή όποία έξασφαλίζει άρκετα καλα άποτελέσματα σε έκλεκτικες περιπτώσεις, άνάλογα έκείνων της έγχειρητικης συμπαθεκτομης. Στα όξέα άρτηριακα έπεισόδια προέχουσα θέση κατέχει ή έμδολεκτομή. Οί άρτηριακες έμδολε; είνια συχνες για τα δικά μας δεδομένα και παρουσιάζουν μια περιοδικότητα εξαρσης ίδιαίτερα κατα του; μηνες Δεκέμδ:;ιιο και 'Ιανουάριο, χωρις να μπορεί τούτο όρθολογιστικα να έρμηνευθη. Οί καθετηρες Fogarty άπλοποιούν την έγχειρητικη διαδικασία και έξασφαλίζουν αριστα άποτελέσματα, ύπο την προϋπόθεση δτι ή έμδολεκτομη πραγματοποιείται κατα τες πρώτες &ρες τού έπεισοδίου. Ή άδυναμία προώθησης τού καθετήρα πέρα άπο ενα ώρισμένο σημείο, πολλες φορες ύποδηλώνει την ύπαρξη ένος θρομδωμένου άδιάγνωστου άνευρύσματος. Είναι αύτονόητο δτι άπαιτείται τότε ή διερεύνηση της περιοχης και ή λύση τού προδλήματος. Είς τα όξέα έπεισόδια άνήκουν και οί τραυματισμοι τών άρτηριών. Σαν θέμα άρχης, κάθε τραυματισμος είς την περιοχη ένος άγγειακού πρέμνου, τυφλος η διαμπερής, πρέπει να διερευνάται χειρουργικά. "Αν δεν γίνει τούτο δεν άποκλείεται ό τραυματισμος να όδηγήσει μελλοντικα στη δημιουργία άνευρύσματος 11 άρτηριοφλεδικη; έπικοινωνίας, τα όποία θα άπαιτήσουν μεγάλης δαρύτητος άγγειακην άνάπλαση. Ίδιαιτέραν κατηγορία άποτελούν οί άρτηριοφλεδικες έπικοινωνίες, συγγενείς η έπίκτητες. Οί συγγενείς έπικοινωνίες για τα δικά μας δεδομένα δεν είναι συχνές. 'Αντίθετα οί έπίκτητες παρατηρούνται συχνότερα σαν ά πόρροια τραυματισμού σε έργατικά, τροχαία 11 πολεμικα άτυχήματα. Ό μηχανισμος δημιουργίας τους είναι ό άκόλουθος: Ό τραυματισμος προκαλεί νέκρωση 11 μικρορήξη τού άρτηριακού τοιχώματος και δημιουργία μικρού ψεοοοανυρύσματος στην τελευταία περίπτωση. Τελικα ένδίδει το φλεδικο τοίχωμα παρακείμενης φλέδας και έπι τρέπει την έκτροπη της άρτηριακης ροης προς το φλεδικο δίκτυο, άναπτύσσοντας το χαρακτηριστικο συστολοδιαστολικο φύσημα της άρτηριοφλεδικης έπικοινωνίας. Αύτή, προκαλεί μεταδολην τών αίμοδυναμικών συνθηκών της περιοχης, άρτηριοποιεί το ένεχόμενο φλεδικο δίκτ;υο και έπ,ιδαρύν,ει την καρδια,κη λει του,ργία.,'η, θερ,απεια,διαλαμδ~νει t1j,~ λύση της επικοινωνιας ~αι την α,:τ:οκατl1;σταση ;ης, ~υνε χειας τού άρτηριακού και φλεδικου δικτυ?υ. ~τες;επικτ~τε; έπικοινωνίες ή χειρoυργ~κη διαδ~κασια δεν _ ειν;η δυσκολη. Δυσκολίες δημιουργ?υν}αι στε; συγγ~νεις επιχ;οινωνίες Ίνόγω τού πολλαπλου η πολυζστιακου χαρα>:τηρ? του;, ό όποίος πολλες φορες άπαιτεί μ~κρoεμδoλισ}10 με σφαιρίδια για την μαζικην άπόφραξη των πολλαπλων σημείων έπικοινωνίας. Γενικά, οί άρτηριακες έπεμδάσεις είναι αίματηρες και ή έκτέλεσή τους πρoϋ;τoθ~τει τήν έξασφάλ~ση _πρoεγχε~ρη: τικα άρκετών μονάδων αι~ατoς. Σ;'1μα~τικη ει~αι, και,η συμδολη τού άναισθησιολογου στες αρτηριακες επειι;δασεις ό όποίο ς είναι έπιφορτισμένος με την παρακολουθηση ;ών διαφόρων, συστημ~των,τού άσθε~η, την ~ιατήρη~ της άρτηριακης πιεσης στες φασεις μεγαλης απι;>λειας ~ιματο; και στες φά~εις,της έφαρ~oxης και άφ~ιρεσ,εω~ τ~ν άγγειολαδίδων, στη ρυθμιση του ηπαρινισμου και την ε ξουδετέρωση τη; ήπαρίνης κ.α. Σαν κατακλείδα, μπορεί να λεχθη στι ή είσαγωγη τών μοσχευμάτων έπι τρέπει εύχέρεια έκλογης κατα την χειρουργικήν άποκατάσταση, ή όποία σμω; όφείλει να τεκμη, ριώνεται πρ::ιεγχειρητικα με όρ30λογιστικη παρακλινικη μελέτη. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΜΕΣΕΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 'Η δασική έπιπλοκή συνοψίζεται μονολεκτικα. στην άποτυχία της γενομένης άρτηρια:ιη~ έy'χειρήσ~ως" ε~τε α: μεσα, είτε άπότερα μετγχειρητικα. Η αποτυχια αυτη, του τύπου της έπαναθρόμδωσης άρτηρίας 11 της θρόμδωσης γενομένου μοσχεύματος μπορεί να όφείλεται σε πλειάδα παραγόντων: Ύ περπηκτικότητα. έκτόξευση νέου καρδιακού έμδόλου, άroόσπαση άρτηριοσκληρωτικης πλάκας κ.α. Ό κυριότερος δμως παράγοντας είναι ή ύπαρξη ψηλών περιφερικών άντιστάσεων, οί όποίες άπoρρέoυ~ άπο την προϋπάρχουσα άρτηριοσκληρωτικη προσδολη του περιφερικού άρτηριακοi δικτύου. Οί ψηλες περιφερικες άντιστάσεις δημιουργούν μείωση της αίματικης ροης, και έπιτρέπουν την άνάπτυξη θρομδώσεως σε άνύποπτο χρόνο. Ή προφυλακτική χρησιμοποίηση άντιπηκτικών, συνήθως δεν άποτελεί τη λύση τού προδλήματος. Έαν έπισυμδη θρόμδωση, γίνεται θρομδεκτομή και παράλληλα προγραμματίζεται λύση τών αύξημένων περιφερικών άντιστάσεων με τη δημιουργία νέας παράκαμψης, ή όποία στηρίζεται έπι άρτηριογραφικών εύρημάτων. Γενικά, ή πολιτική μας σε άρτηριακεςάναπλάσεις συνίσταται στην κάλυψη τού άσθενη με μικρες άντιθρομδωτικες δόσεις ήπαρίνης, της τάξης τών 5000 μονάδων. ύποδόρια. άνα δωδεκάωρο, κατα την διάρκεια της ένδονοσοκομειακης νοσηλείας. Μετα την εξοδό του άπο το νοσοκομείο. γίνεται συχνη παρακολούθηση της λειτουργικης κατάστασης της περιοχης άπο πλευράς άρτηριακης ροης, το όποίον έξασφαλίζεται με άναίμακτες μεθόδους. Ή διαπίστωση ψηλών περιφερικών άντιστάσεων, άπαιτεί την έπανεκτίμηση της περιοχης με άρτηριογραφία και τον προγραμματισμο της θεραπείας με δάση τες προκύπτουσες ένδείξεις. Απο πλευράς αλλων συστημάτων. κατα τήν μετεγχειρητικην περίοδο μπορεί να έμφανισθούν συχνα πολλές έπιπλοκές, σε συνάρτηση με την δαρύτητα και τον χαρακτήρα της άγγειακης έγχειρήσεως. 'Όμως αύτές. έκφεύγουν άπο τα πλαίσια της τωρινης άνασκόπησης. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στη σύντομη άναφορά μας στα δεδομένα μιάς πενταετίας άρτηριακης χειρουργικης. άποδόθηκαν οί γραμμες οί όποίες άκολουθούνται στη διαγωνστικη και θεραπευτική προσπάθεια. Ή λεπτομερειακη μελέτη έπιτρέπει την όρθολογιστικη άντιμετώπιση. Ή ίδια. έπι τρέπει την παρακολούθηση της έξελεικτικης πορείας της άρτηριακτίς νόσο'\). Ή ίδια πάλιν. έπιτρέπει την κατα καιρους άναπροσαρμογη της θεραπευτικης σκέψης και την λήψη άποφάσεων για νέους τύπους άντιμετώπισης. 13

5 Στο κεφάλαιο αύτο δεν εγινε ίδιαίτερη άναφορα στή σημασία τών άγγειοδιασταλτικών φαρμάκων. Γενική πολιτική μας ειναι ή άντιμετώπιση της άρτηριοπάθειας συντηρητικά, χωρις φάρμακα, είτε χειρουργικα με άρτηριακή άνάπλαση. Στο μετέχμιο τών δυο αύτών θέσεων, τα άγγειοδιασταλτικα εχουν τες ένδείξεις τους σε έξειδικευμένες περιπτώσεις, δπου δια της άγγειοδιασταλτικης δράσης ά ναμένεται άποτέλεσμα. ΚαΙ οί περιπτώσεις αύτες ειναι δυνατο να καθορισθούν άντικειμενικα και να έξατoμικευθoiιν με λειτουργικες δοκιμασίες, που έπιτρέπουν άναίμακτα τήν διαπιστωση ύφιστάμενου άγγειοσπάσμου η τήν συμπεριφορα της παράπλευρης κυκλοφορίας μιας πάσχουσας περιοχης. Οί δοκιμασίες αύτες έμπίπτουν στα πλαίσια τού άγγειολογ ικού έργαστηρίου. SUMMARY ARTERIAL SURGERY: Α 5-YEAR EXPERIENCE Ν. S. ANGEUDES M.D., Ph.D. ΊIhis pa,per summarisesa 5-year experience ίη arterial su~geiry. Between 1977 and 1982, 631 arterial oιperaiions με λειτουργικες δοκιμασίες, που έπιτρέπουν άναίμακτα. τήν were performed αι th.e vasaular υηίι of Ithe Nicosia Gene ΓαΙ Hospi,t,a,l. 248 opej)a,tions involved bυ-φass procedures. The first p,art of this pa,p~r is a review of the ηοπinvasive d,iagnostic methods whioh are ίη useat the Vasc,u ΙαΓ LaboraItory. υιtrasοund and radjoisotope techniquesare m.aίηιυ used. The ~econd,part is a review of the invasive diagnositic methods. It has been emφhasised that the,invasive met,hods are use,fiul οπlυ if an arteriial reconsιtmction h,as been decided οη the bas,is of,the non-invasive investigation. The third part gives an account of the various surgical procedures. FίηaΙΙΥ, Ithe for,th part ίδ a brief summiary of the immidi'ate and late post - operative comιpications. The messa,ge ofthiis paper is that good op~,ra,tive resulits canbe exp~cted οηlυ if thorough ηοη - invasive and invasive investig.ations have been carried outjjre-operaιtively. The post - operaiive res.ulls as well as the natural :h,istory of the arteirial d,isease can be followed up by non-invasive methods οηlυ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1) Angelides, N.S. et al: TIhe value of doppler velosity tr,acinιgs,ίη fe,moropoplite'ail arterial disease. Ιη: Ultra,scIhιall D'Oιppler Diagnoo.tik ί ι der Angiologie. Ed. Α. Kriessmann and Α. Bolling~r. Georg Thieme Verla.g, ) Nioolaide.s, Α. and Angelides, N.S.: Waveform lηdex and Resistance Factor using directio:al (kφριeraηd a zero crosising de,tector. Ι,: lnves,ti.gation of Vas,c,ual Disord~rs. Churchill - Livingstone. New York. (Ρ.,ρ , ) Angelides, N.S. et al: The mechanism of calf,claudica'tion: Studies of simultaneous cle'arance of 99--1Illlc from the c,alfaij,d thigh. Br. J. Surg. 65: 204, ) AngeJides, N.S. <Ind Nicolaides, Α.: SimuIιtaneous isotope cle'ariince from the muscles of the calf andthii,gh. Br. J. Surg. 67: 220, ) AngelideIs, N.S.: Haemodynamic ahanges irttlhe aj'terial ciroula'1ion of t,he lower limb ίη,patients 'wi,th claudication. Ph. D. thes,is. Londol University, ) Angelides, N.S.: Isolated profunda fe mosis artery occlusion: The,me ch.anism of,th,igh claudica,tion. AngiOilogy, 2: , ) Angelides, N.S. and Nicolaides Α.: Sιimultaneous isotope c!earance from,ι,he m,uscle,s of the calf,and tlhigh. Ιη: Investigation of Vascu!iIr Disorders.Churchiιll - Livingstone, New York. ρ.ρ , ) Angelides, N.S. and NicolaIides Α: Α haemodynamic model and ίιδ value ίη,the assessment of arteria!!esions. Ιη: lnvest,igation of Vascular Disorders. Churchill - LivinIg!>tone, New York. ρ.ρ, , ) AngeIides, N.S.: Sur,gery and Intermittent Haemodia!ysis: Α lo-ye'ar Experience. Gy. Med. J. 7: 6, ΠΑΛΙΕΣ θεραπειεσ, Ανασκαλίζοντας τες σημειώσεις ένας τιαλιου Κυτιρίου συναδέλφου τιου ετυχαν να φτασουν κοντά μου, είδα κάτω άτια ταν τίτλον «θερατιεία και δίαιτα κατα ταν καθηγητην OHV08TEI".» τα άκόλουθα: Π Ρ Ω'Ι'Α: 'Εντρι<!>αΙ της κοιλίας με νερα θερμοκρασίας δωματίου (16-17 Ρεωμύρου). Μετα ταυτα στέγνωμα. 'Έτιειτα Ma.ssagιe της κοιλίας άτια δεξια τιρας τα άριστερά. 'Έτιειτα, γυμναστικη των μυ ων της κοιλίας. Μετα ταυτα δέ, εν τιοτήριον τιορτοκαλάδας και κίνησις ετιι ηιμισείαν ωραν. προ.μεσημβριασ: Σκωτικα ντούζια ετιι της κοιλίας. Μετα ταυτα Massage. προ ΤΗΝ ΚΑΤΑΚΛΗΣΕΩΣ: τα αυτα οτιως την τιρω ίαν. ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΚΛΗΣ ΙΝ: Κομτιρέσσα ετιι της κοιλίας. ΓΕΝ Ι ΚΑ ΜΕΤΡ Α: Λουτρα χλιαρα δύο έως τρία την έ<!>δομάδα θερμοκρασίας 26 Ρεωμύρου. Διαμονη δέκα λετιτων. Διαμονη άρκετη είς ελεύθερον άέρα. ΔΙΑΙΤΑ: 'Άτιαξ της ημέρας κρέας, τιολλα λαχανικα και ότιωρικά, φυσικα και <!>ε<!>ρασμένα. 'Όμως, διαρκούσης της θερατιείας με σταγόνας άρσενικου όλίγα ότιωρικά. 'Εν τιεριτιτώσει εγκυμοσύνης η θερατιεία τιρέτιει να τιαύση. Ν.Σ.Α. 14 ΠΡΩΤΟΝ ΠΑΓΚΥΠΡΙΟΝ ΙΑΤΡ ΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣ 10 Προχωρουν οί εργασίει; για 11) διοργάνωση ίου Πρώτου Παγκύπριου 'Ιατρικου Συμποσ[ου, το όποίο ν {)α γ[νει στο ξενοδοχείον «Φιλο:;ενία» στις 19 και 20 του ΛΙάρτη 'Όπως εχει ανακοινω{}εί στο προηγούμει'ο τευχος τίjς ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΥΠΡΟΥ τα ι~έματα του 2'υμποσ[ου ειναι ανοικτα για κά{}ε ειδικότητα. Περιλήψεις ανακοιι,ώσεωι! 1~(1 γίνονται δεκτες μέχρι το τέλος ίου ΔεκέμΌρη Έπειδ1) προόλέπεται αρκετος αρι{}μος αj'ακοιj'c!jσεων και παράλληλα συντρέχουι! οί περιορισμένες χρονικα δυνατότητες τού Συμποσ[ου, οί αl'ακοινώσεις l~α αρi1?μηι10υν α1'&λογα με ΤΟ1' χρόι'ο λ1ίψης ίοιις και πα tljgljl?ij προτεραιότης. Προκαταρτικο πρόγραμμα ίου 2'υμποσ[ου, ιμ. δημοσιευf}lί σε προσεχίϊ έκδοση 10ί'i περιοδικου μας.