Ασθενής με κυστικό όγκο παγκρέατος σε απεικονιστικό έλεγχο: Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση

Transcript

1 ΕΛ.Ι.ΓΑΣΤ. 10 η Εκπαιδευτική Συνάντηση Εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία & Ηπατολογία Ασθενής με κυστικό όγκο παγκρέατος σε απεικονιστικό έλεγχο: Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση Κωνσταντίνος Βαρυτιμιάδης Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής Β Γαστρεντερολογική Κλινική ΠΓΝ Λάρισας

2 Το πρόβλημα 1. Ευρεία χρήση απεικονίσεων συχνότερη εντόπιση παγκρεατικών κύστεων Ασυμπτωματικά άτομα (>60%) Επιπολασμός? 2.6%- 20% (νεκροτομικές μελέτες: 25%) Επίπτωση 1/100 νοσηλευόμενους 2. Αν και γνωστά τα χαρακτηριστικά δυσχερής η προεγχειρητική διάγνωση (22%-86%) Μεγάλο εύρος αλληλοεπικαλυπτόμενων χαρακτήρων Η διαφορική διάγνωση αποτελεί πρόκληση 3. Χειρουργική παγκρέατος: θνητότητα <1%-5%, νοσηρότητα 25%-50% 23% χειρουργούνται για καλοήθεις κύστεις Επιτήρηση: 16% προοδευτική νόσος και οι μισοί έχουν ήδη διηθητικό καρκίνο 4. Ο ακριβής χαρακτηρισμός => καθορίζει και τη δέουσα αντιμετώπιση 5. Κύριο μέλημα η διάκριση νεοπλασματικής από μη-νεοπλασματική κύστη Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011; 8(3): Scan J Gastroenterol 2011; 46: Radiology 2014 Vol 272: Number 2

3 Κυρία Β: 29y US: Τυχαίο εύρημα κύστη κεφαλής 2cm Κύριος Γ. 45y, πρόσφατης έναρξης απορύθμιση ΣΔ Κατανάλωση ΕΤΟΗ US + CT + MRI-MRCP: πολυκυστικό μόρφωμα σώματος 4cm Κυρία Μ.70y, GERD US: Τυχαίο εύρημα κύστη ουράς 2.5cm

4 Κυστικές βλάβες παγκρέατος A. Nonneoplastic (benign) cysts 1. Non epithelial cysts Pseudocyst Lymphangioma Hemangioma Endometriotic cyst Parasitic cysts 2. Epithelial cysts Retention cyst Lymphoepithelial cyst Epidermoid cyst Congenital foregut cyst Mucinous nonneoplastic cysts >90% of non-neoplastic cysts B. Neoplastic cysts 1. Primarily cystic epithelial neoplasms Serous cystadenoma (micro- macrocystic types) Mucinous cystic neoplasm Intraductal papillary mucinous neoplasm Solid pseudopapillary neoplasm 2. Cystic degeneration of solid neoplasms Ductal adenocarcinoma Endocrine neoplasms Acinar cell neoplasms 90% of neoplastic cysts Clin Trans Sci 2012; Volume 5: Biomed & Biotechnol (3):

5 Επιπολασμός παγκρεατικών κύστεων <2-3% <1% pseudocysts 10%-15% 70%-90% cystic neoplasms cystic degeneration of solid neoplasms rare benign cysts 5% 30-35% pseudocysts >60% neoplastic cysts miscellaneous cysts J Gastrointestin Liver Dis 2011;20:

6 Χαρακτηριστικά I Ψευδοκύστη SCNs MCNs IPMNs : > 3:1 20:1 > Ηλικία 2 η -7 η δεκαετία 6 η δεκαετία 5 η δεκαετία 6 η -7 η δεκαετία Εντόπιση Παντού Μονήρης (συνήθως) Παντού Μονήρες Συμπτώματα Συμπτωματικές 75% ασυμπτωματικά Άτυπα συμπτώματα >90% σώμα-ουρά Μονήρες Συνήθως ασυμπτωματικά, Κεφαλή Πολυεστιακό 3%-10% Μέγεθος <5cm - >15cm 2cm-16cm >4-5cm variable Άλλα νοσήματα Συνήθως ασυμπτωματικά Απώλεια βάρους, παγκρεατίτιδα, ΣΔ FAP, Peutz-Jeghers, Pancreatic Ca

7 Χαρακτηριστικά ΙΙ Ψευδοκύστη SCNs MCNs IPMNs Μονόχωρη >70% μελικυρίθρα ολιγοκυστικά: 25%?Μικρές μονόχωρες κύστεις Λοβίωση παρυφής Ολιγόχωρη -μονόχωρη Ομαλή παρυφή MD-IPMN= κυστική διάταση καθολική ή τμηματική 5-9mm, >10mm Κλάδοι = πλειομορφισμός Όχι διαφράγματα (?1-2) Γενικά όχι Μακροκυστικά ναι Γενικά Ναι (μονόχωρες όχι) Ναι στα IPMN των κλάδων όχι συμπαγή στοιχεία Όχι συμπαγή στοιχεία Κεντρική ουλή +/- αποτιτάνωση (20%) Ναι MCAs Ναι boderline ή διηθητικό Debris Όχι Όχι Όχι Bύσματα βλέννης Χρόνια παγκρεατίτιδα Όχι Όχι Όχι (ίσως) Ατροφία παρεγχύματος Επικοινωνία με MPD Όχι Όχι Ναι Λεπτό έως παχύ τοίχωμα ανάλογα με ωριμότητα Λεπτά τοιχώματα Τοίχωμα συνήθως >2mm Εστιακές παχύνσεις +/- αποτιτανώσεις (egg shell) ανάλογα με δυσπλασία Λεπτά εκτός αν υπάρχουν συμπαγή στοιχεία Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2011; 46:

8 Μορφολογική Ταξινόμηση Μονόχωρη Μικροκυστική Ολιγο (μακρο)κυστική Κύστη με συμπαγές στοιχείο MCN MCN MCN BD-IPMN BD-IPMN BD-IPMN IPMN SCN SCN SCN SPN Ψευδοκύστη Acinar cystadenoma PET Retention cyst Lymphangioma Adenocarcinoma Lymphoepithelial cyst Metastasis Acinar cell carcinoma Cancer Cytopathol 2010;118:1 13

9 Sendai Criteria 2012 Worrisome features Cyst >of 3cm Thickened enhanced cyst walls Non-enhanced mural nodules (PPV=85%) MPD =5-9 mm (PPV=95%) Abrupt change in the MPD caliber with distal pancreatic atrophy lymphadenopathy Peripheral calcifications (PPV=95%) Internal septae? High risk stigmata Enhanced solid component MPD>10 mm Obstructive jaundice (cyst in head of pancreas) sensitivitiy 97.3% 100% specificity 21.7% 29.8% PPV 14%-22% Pancreatology 12 (2012) 183e197

10 Υπέρ Απεικονιστικές μέθοδοι Κατά US Εντοπισμός κύστης, Δ/Δ από συμπαγή βλάβη ακρίβεια παρουσία αέρα ή λίπους CT Αρχική διάγνωση, Δείχνει αποτιτανώσεις Μορφολογική αλληλοεπικάλυψη MRI Ανάδειξη τοιχώματος και διαφραγμάτων Μορφολογική αλληλοεπικάλυψη Μη ανάδειξη αποτιτανώσεων MRCP Επικοινωνία με παγκρεατικό πόρο (87%-100%) Artifacts, όχι μορφολογικά χαρακτηριστικά κύστης EUS ERCP PET- CT Υψηλή ανάλυση μορφολογικών χαρακτήρων Διάγνωση: sens 56-71%, spec 45-97% Δυνατότητα FNA => διαγνωστική ακρίβεια Επικοινωνία με παγκρεατικό πόρο Fishmouth ampula Vater ευαισθήσια PET για Ca + χωρική ακρίβεια CT Operator depended Inter-observer variability in sens Όχι ευρέως διαθέσιμο Επεμβατική Βλέννη εμποδίζει σκιαστικό Συνοδός παγκρεατίτιδα SUV Σε καλοήθεις κύστεις δυσχερής ο χαρακτηρισμός Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2011; 46:

11 Ανάλυση υγρού κύστης Ιδιότητα, δείκτης Ψευδοκύστη SCNs MCNs IPMNs Χροιά /διαύγεια Κίτρινηκαστανέρυθρη θολό Άχρωο ή ελαφρώς ροδόχρωο, διαυγές Διαυγές άχρωο Ιξώδες Χαμηλό Χαμηλό Υψηλό (συνήθως) Amylase U/L High (> ) Low (<250) Low moderate (<250) CEA ng/ml <5 <5 > Malignant IMPN: >192 Ca 19-9 U/ml <37 <37 Variable Variable Cytology Acute inflammation & histiocytes Absence of glandular epithelium Cuboidal epithelium rich in glucogen Clear cytopasm Non- mucinous Columnar mucinous epithelium Χρώση βλέννης Negative (-) Negative (-) Positive (+) High Ductal epithelium Papillary protrusions Mucinous 4 subypes Χρώση γλυκογόνου Positive (+) Negative (-) Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2011; 46:

12 Μειονεκτήματα FNA Κυτταρολογική ανάλυση υγρού: spec =83%, sens =35% Επαρκές υλικό για κυτταρολογική μελέτη μόνο στο 50% των δειγμάτων Απουσία βλέννης ή βλεννοπαραγωγού επιθηλίου στο 48% των βλεννωδών κύστεων Επιμόλυνση δειγμάτων SCNs με βλέννη ή βλεννοπαραγωγά κύτταρα από γαστρεντερικό σωλήνα: κυτταρολογικά δυσδιάκριτα από χαμηλού βαθμού νεοπλασματικό επιθήλιο και αντίστροφα: λανθασμένη εκτίμηση βλέννης περιφερικών BD-IPMN ως επιμόλυνσης από γαστρεντερικό σωλήνα CEA not good in D/D MCNs vs IPMNs or malignant from pre-malignant PCs Amylase: Διαγνωστική μόνο σε πολύ υψηλές ή πολύ χαμηλές τιμές. Gastroenterology 2004; 126:

13 Νέες μέθοδοι στον χαρακτηρισμό των κυστικών βλαβών παγκρέατος 1. Μοριακή ανάλυση υγρού κύστης: Κ-ras, LOH, DNA, overexpresion MUC CEA + molecular analysis=> sens % 2. Prostaglandin E2 (PGE2) στο υγρό κύστης 3. Brushing of cyst wall or cyst wall punture 4. Contrast enhanced EUS 5. EUS guided probe-based confocal laser endomicroscopy

14 ΑΣΘΕΝΗΣ Ι 22mm Ορώδες κυσταδένωμα ολιγοκυστικού τύπου Παρακολούθηση Amylase= 161U/l CEA= <0.5 ng/dl Cytology: ακυτταρικό υλικό

15 Ασθενής ΙΙ 42mm MPD PV Amylase= 473U/l CEA= 294ng/dl Cytology: περιεχόμενο βλεννώδους κυστικής βλάβης, χωρίς παρουσία επιθηλιακού στοιχείου MT-IPMN + worrisome feature Whipple: μη διηθητικό MT-IPMN, όρια καθαρά, N0

16 Ασθενής ΙΙI 26mm Προεγχειρητική διάγνωση: MCN Υπερηχογενή στοιχεία Περιφερική Παγκρεατεκτομή: Mucinous Non-neoplastic cyst Amylase= 114U/l CEA= ng/dl Cytology: βλεννοπαραγωγά επιθηλιακά κύτταρα χωρίς κυτταρική ατυπία

17 Αντιμετώπιση Κλινικοί χαρακτήρες +απεικονίσεις+ δείκτες υγρού FNA+κυτταρολογική ανάλυση 1. Ψευδοκύστη ενδοσκοπική ή χειρουργική παροχέτευση 2. SCN: Ασυμπτωματικά ή <4cm παρακολούθηση/1-2έτη Συμπτωματικά ή >4cm χειρουργείο 3. MCN: Χειρουργείο Ηλικιωμένοι + κακοί χειρουργικά υποψήφιοι?παρακολούθηση,?ablation 4. MD-IPMN /MT-IPMN χειρουργείο 5. BD-IPMN <3cm, no high risk features παρακολούθηση ανάλογα με μέγεθος κύστης >3cm ή παρουσία high risk features χειρουργείο Gut 2012;61:746e751 Pancreatology e197 DigLiver Dis

18 Allen Oldfather Whipple Χειρουργείο Κεφαλή Σώμα ουρά Καλοήθεις συμπτωματικές κύστεις Μικρές προκαρκινοματώδεις κύστεις Middle pancreatectomy Lap Whipple or distal pancreatectomy Enucleation

19 Μετεγχειρητικό Follow-up 1. Ψευδοκύστη Όχι FU 2. SCN Όχι FU 3. MCN: Adenoma, borderline Όχι FU (0% υποτροπή) Invasive CT/MRI /6m, EUS/year (40%-60% 5ετής επιβίωση) 4. IPMN: Non invasive/clear margins imaging (CT, MRI, EUS) in 2 and 5y (or once /year) Invasive IMPNs FU as pancreatic Ca, (imaging FU/ 3months, EUS /year) Other malignancies (stomach, colon, pancreatic Ca)

20 Αλγόριθμος αντιμετώπισης Ι Συμπτωματική Κυστική βλάβη παγκρέατος Ιστορικό EUS-FNA παγκρεατοπάθειας Ναι Όχι Ψευδοκύστη Νεοπλασματική κύστη Ενδοσκοπική παροχέτευση Χειρουργείο?ablation

21 MPD >10mm Obstructive jaundice Enhancing solid component Αλγόριθμος αντιμετώπισης Cyst >/=3cm ΙI Κυστική βλάβη παγκρέατος High Risk Stigmata MPD =5-9mm Thick/enhancing cyst wall Non-enhancing nodule Ασυμπτωματική Abrupt change in MPD + distal atrophy Χειρουργείο Ναι EUS-FNA 1. Mural nodules 2. MPD involvement 3. Cytology +ve for malignancy Όχι Worrisome features Όχι Όχι Μέγεθος κύστης Young fit pts with prolonged surveilance <1cm CT/MRI /2-3y 1-2cm CT/MRI /y for 2y if no change interval 2-3cm EUS/3-6m, if no change interval alternating with MRI Μη διαγνωστικό >3cm Alternating MRI with EUS/3-6m,

22 Ευχαριστώ για την προσοχή тройка