Η εξέλιξη της αντιθρομβωτικής αγωγής στον χρόνο

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Η εξέλιξη της αντιθρομβωτικής αγωγής στον χρόνο"

Σαπφειρη Αντωνοπούλου
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Η εξέλιξη της αντιθρομβωτικής αγωγής στον χρόνο Μαριάννα Πολίτου Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Διευθύντρια Υπηρεσίας Αιμοδοσίας-Αιματολογικού Εργαστηρίου ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ Νοσοκομείο

Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Διευθύντρια Υπηρεσίας

2 Αντιθρομβωτική αγωγή στο χρόνο peros Κλινική χρήση Βαρφαρίνης Dabigatran Rivaroxaban Apixaban AZD s 1970s s 1990s Ανακάλυψη Ηπαρίνης Κλινική χρήση ηπαρίνης Ανακάλυψη ΧΜΒΗ Κλινικές μελέτες ΧΜΒΗ Πεντασακχαρίτης iv 60 χρόνια

1970s 1976 1980s 1990s 2001 2006 Ανακάλυψη Ηπαρίνης Κλινική χρήση

3 Κλασσική ηπαρίνη Η αντιπηκτική της δράση οφείλεται στην πεντασακχαριδική αλληλουχία που με σύνδεση με την ΑΤ επιταχύνει την αναστολή των FIIa και FXa FIXa, FΧΙΙα Χ1000 Κάθε πεντασακχαρίτης αναστέλλει την δράση του FΧa απλά δεσμευόμενος με την ΑΤ, NEJM NEJM 1997;337: ;337:689 ενώ για την αδρανοποίηση της θρομβίνης >18 σάκχαρα πρέπει να συνδεθεί με την θρομβίνη και την ΑΤ σε τριμερές σύμπλεγμα

την δράση του FΧa απλά δεσμευόμενος με την ΑΤ, NEJM NEJM 1997;337:689 1997;337:689 ενώ για την

4 Σύνδεση με τον vwf και τα ΑΜΠ μέσω πολύπλοκου μηχανισμού και αναστολή της λειτουργικότητας αυτών Σύνδεση με τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα μακροφάγα Αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ (ΗΙΤ)- ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ - ΟΣΤΕΟΠΕΝΙΑ Αναστολή του πολλαπλασιασμού των λείων μυϊκών ινών των αγγείων Αναστολή ανάπτυξης των οστεοβλαστών και επαγωγή ανάπτυξης οστεοκλαστών

αγγειακής διαπερατότητας ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ (ΗΙΤ)- ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ - ΟΣΤΕΟΠΕΝΙΑ Αναστολή του

5 Χαμηλού Μοριακού Βάρους Ηπαρίνες (ΧΜΒΗ) Παρασκευάζονται από την ΜΚΗ με ενζυμικό ή χημικό αποπολυμερισμό Έχουν ΜΒ D ( D) Η αδρανοποίηση του FXa γίνεται μέσω των αλύσεων που περιέχουν την πεντασακχαριδική αλληλουχία, αλλά αποτελούνται από λιγότερες των 18 σακχαριδικών ομάδων εμφανίζουν μειωμένη δραστικότητα έναντι της θρομβίνης

000 D) Η αδρανοποίηση του FXa γίνεται μέσω των αλύσεων που περιέχουν την

6 Βιολογικές συνέπειες της μειωμένης σύνδεσης των ΧΜΒΗ τις πρωτεΐνες του πλάσματος με τις Στόχος Βιολογικό αποτέλεσμα Κλινικό αποτέλεσμα Πρωτεΐνες Μακροφάγα Αιμοπετάλια PF4 Οστεοβλάστες Περισσότερο προβλέψιμη αντιπηκτική δράση Κάθαρση δια μέσου νεφρικής οδού Χαμηλότερη συχνότητα ανάπτυξης αντιηπαρινικών αντισωμάτων (?) Μειωμένη ενεργοποίηση οστεοβλαστών Δεν απαιτείται εργαστηριακή παρακολούθηση της αντιπηκτικής τους δράσης Μεγαλύτερος χρόνος ημίσειας ζωής που επιτρέπει την εφ άπαξ sc χορήγηση Χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ΗΙΤ-ΙΙ (?) Χαμηλότερη συχνότητα οστεοπενίας

7 LMWH Μ.Μ. Β. (D) Μέθοδος παρασκευής Σχέση Χa/ΙΙa Δαλτεπαρίνη νατριούχος (Fragmin) Ενοξαπαρίνη νατριούχος (Clexane) Ναδροπαρίνη ασβεστούχος (Fraxiparine) Τινζαπαρίνη νατριούχος (Innohep) Αποπολυμερισμός με νιτρώδες οξύ Βενζυλίωση και αλκαλική υδρόλυση Αποπολυμερισμός με νιτρώδες οξύ Διάσπαση με ηπαρινάση 1,5-2.5 Βεμιπαρίνη νατριούχος (Ivor) Αλκαλικός αποπολυμερισμός (β-απόσπαση σε άνυδρο περιβάλλον) 8 Ρεβιπαρίνη (Clivarine) Αποπολυμερισμός με νιτρώδες οξύ 4,4

(Fraxiparine) Τινζαπαρίνη νατριούχος (Innohep) 6.000 Αποπολυμερισμός με νιτρώδες οξύ 1.9-3.2 4.

8 LMWH Τ1/2 (h) Μέγιστη αντι- Χa δράση (h) Δαλτεπαρίνη νατριούχος (Fragmin) Ενοξαπαρίνη νατριούχος (Clexane) Ναδροπαρίνη ασβεστούχος (Fraxiparine) Τινζαπαρίνη νατριούχος (Innohep) Βεμιπαρίνη νατριούχος (Ivor) Ρεβιπαρίνη (Clivarine) Βιοδιαθεσιμότητα (%)

Τινζαπαρίνη νατριούχος (Innohep) Βεμιπαρίνη νατριούχος (Ivor) Ρεβιπαρίνη

9 Προφύλαξη ΘΕ, γενική χειρουργική ορθοπεδική παθολ ογικοί Θεραπεία DVT, PE Προφύλαξη σχηματισμού θρόμβου κατά την διάρκεια της αιμοδιάλυσης Θεραπεία ασταθούς στηθάγχης και εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς Κύμα Q κακοήθ εια Δαλτεπαρίνη νατριούχος (Fragmin) Ενοξαπαρίνη νατριούχος (Clexane) Ναδροπαρίνη ασβεστούχος (Fraxiparine) Τινζαπαρίνη νατριούχος (Innohep) Βεμιπαρίνη νατριούχος (Ivor)

μυοκαρδίου χωρίς Κύμα Q κακοήθ εια Δαλτεπαρίνη νατριούχος (Fragmin) Ενοξαπαρίνη νατριούχος

10 Πεντασακχαρίτης fondaparinux (Arixtra ) Είναι συνθετικός πεντασακχαρίτης που δρα εκλεκτικά στον FXa δια μέσου της ΑΤ, επιταχύνοντας την δράση της 300 φορές Έχει t 1/ h γι αυτό και μπορεί να χορηγηθεί σε μία ημερήσια δόση Αποβάλλεται από τους νεφρούς Δεν υπάρχει αντίδοτο Ενδογενής οδός II Ινωδογόνο Xa Εξωγενής οδός Πεντασακχαρίτης IIa ATIII Ινώδες

17-21 h γι αυτό και μπορεί να χορηγηθεί σε μία ημερήσια δόση Αποβάλλεται από τους

11 Fondaparinux Έχει εγκριθεί ως θεραπεία ΦΘΝ στη θέση της UFH ή της LMWH Έχει εγκριθεί ως θρομβοπροφύλαξη Σε ορθοπαιδικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου Σε χειρουργικούς και παθολογικούς ασθενείς MATISSE-DVT MATISSE-PE N Engl J Med. 2003:30;349(18): PENTATHALON EPHESUS PENTHIFRA PENTAMARKS (Arch Intern Med 2002; 162: ) 1840) PEGASUS Br J Surg. 2005;92(10): ARTEMIS Οξέα στεφανιαία σύνδρομα Αγγειοπλαστική στεφανιαίων OASIS-5 OASIS-6

12 Mechanism of Action: DTIs vs Heparin Mechanism of action Bind directly to thrombin and blocks its interactions Univalent DTIs bind only to the active site Bivalent DTIs block thrombin at both the active site and exosite Biophysical properties Not bound to plasma proteins More predictable response than UFH Inhibit fibrin-bound thrombin Should be more effective than UFH or LMWH FDA-approved DTIs for HIT Lepirudin and argatroban Di Nisio M, et al. N Engl J Med. 2005;353: Massachusetts Medical Society.

plasma proteins More predictable response than UFH Inhibit fibrin-bound thrombin Should be more effective than UFH or LMWH

13 . Αντιβιταμίνες Κ Μικρό θεραπευτικό εύρος Γενετική διακύμανση Αλληλεπίδραση με φάρμακα Αλληλεπίδραση με τροφές Αργή έναρξη δράσης Ανάγκης εργαστηριακής παρακολούθησης Κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας (περίπου στο 1.2%/έτος) Albers GW, Dalen JE, Laupacis A, Manning WJ, Petersen P, Singer DE. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 2001; 119:194S 206S.

14 i. Από του στόματος χορήγηση, εύκολο δοσολογικό σχήμα ii. iii. iv. Υψηλής αποτελεσματικότητας Προβλέψιμη φαρμακοκινητική Χωρίς αύξηση αιμοραγιών v. Χωρίς ανάγκη παρακολούθησης vi. vii. viii. ix. Ευρύ θεραπευτικό παράθυρο Χωρίς προσαρμογή δόσης Χωρίς αλληλεπιδράσεις Χωρίς σύνδεση με τις Πλασματικές πρωτεΐνες x. Αναστολή των παραγόντων τόσο στο πλάσμα όσο και στο θρόμβο

Χωρίς ανάγκη παρακολούθησης vi. vii. viii. ix.

15 Rivaroxaban Xa Xarelto Apixaban Xa Eliquis Dabigatran IIa Pradaxa Perzborn et al., J Thromb Haemost Kubitza et al., J Clin Pharmacol Perzborn et al., J Thromb Haemost Kubitza et al., J Clin Pharmacol Perzborn et al., J Thromb Haemost Kubitza et al., J Clin Pharmacol 2007.

22 Εγκεκριμένες εργαστηριακές εξετάσεις για έλεγχο του αντιπηκτικού αποτελέσματος Αντίδοτο Θεραπευτικό εύρος Συμμόρφωση του ασθενούς Σχέση κόστους αποτελέσματος ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ Κλινικές μελέτες Αριθμός ασθενών Ερμηνεία αποτελεσμάτων Μακροχρόνιες παρενέργειες

24 Πληθυσμοί που δεν έχουν μελετηθεί Hλικιωμένοι, παιδιά έγκυοι Χρόνιοι Συνοδά προβλήματα Ηπατική ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα

26 Dabigatran Labeling Changes Pradaxa Package Insert Updated 1/2012

27 Τα νέα αντιπηκτικά μπορεί να είναι χρήσιμα σε συγκεκριμένες ενδείξεις αλλά δεν έχουν το πολυθεραπευτικό εύρος και την ικανότητα να τροποιούν ενδογενείς διαδικασίες Μια πλήρης μετατροπή της υφιστάμενης πρακτικής για στην αντιμετώπιση των θρομβωτικών και καρδιαγγειακών επιπλοκών δεν είναι προβλέψιμη στο άμεσο μέλλον

Σχετικά έγγραφα

Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων. αντιπηκτικών

Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών Στέλιος Τζέης MD, PhD, FESC Επιμελητής A - Καρδιολογική Κλινική Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν ΥΠΕΡ νεότερων αντιπηκτικών γιατί. Προβλέψιμη φαρμακοκινητική /