ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (CAP)

Transcript

1 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (CAP)

2

3

4 7 η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ

5 7 η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ περιπτώσεις/έτος σε ενήλικες 65 ετών στις ΗΠΑ Ετήσιο κόστος νοσηλίας στις ΗΠΑ:$9 billion Halm et al, N Engl J Med 2002

6 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 Ολικό κόστος Αμεσο κόστος 5,0 0,0 COPD Asthma Flu Pneu TB Cancer Daniel E. Hilleman et al. Chest 2000; 118:

7 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 Ολικό κόστος Αμεσο κόστος 5,0 0,0 COPD Asthma Flu Pneu TB Cancer Daniel E. Hilleman et al. Chest 2000; 118:

8 Pneumonia mortality (x1000/y) 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 I F S USA FN SW UK RU UN CZ HR

9 Επιδημιολογική ταξινόμηση της πνευμονίας CAP: Community Acquired Pneumonia HCAP: Health Care Associated Pneumonia HAP or NP: Hospital Acquired Pneumonia VAP: Ventilator Associated Pneumonia

10 Ορισμοί VAP: Η πνευμονία που αναπτύσσεται 48 έως 72 ώρες μετά την έναρξη του μηχανικού αερισμού. HAP: Η πνευμονία που αναπτύσσεται 48 ώρες μετά την είσοδο στο νοσοκομείο.

11 Ορισμοί HCAP: Η πνευμονία που αναπτύσσεται εκτός νοσοκομείου σε: - ασθενείς που λαμβάνουν αντιβιοτικά IV κατ οίκον ή κατ οίκον νοσηλεία. - διαμένοντες σε οίκους ευγηρίας και κλινικές χρονίως πασχόντων. - ασθενείς που είχαν νοσηλευτεί για διάστημα 2 ημερών τις 90 ημέρες. - ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αιμοκάθαρση ή έλαβαν IV θεραπεία τις τελευταίες 30 ημέρες.

12 Ορισμοί HCAP: Η πνευμονία που αναπτύσσεται εκτός νοσοκομείου σε: - ασθενείς που λαμβάνουν αντιβιοτικά IV κατ οίκον ή κατ οίκον νοσηλεία. - διαμένοντες σε οίκους ευγηρίας και κλινικές χρονίως πασχόντων. - ασθενείς που είχαν νοσηλευτεί για διάστημα 2 ημερών τις 90 ημέρες. - ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αιμοκάθαρση ή έλαβαν IV θεραπεία τις τελευταίες 30 ημέρες. CAP: όλα τα υπόλοιπα

13 Επιδημιολογική ταξινόμηση της πνευμονίας CAP: Community Acquired Pneumonia HCAP: Health Care Associated Pneumonia HAP or NP: Hospital Acquired Pneumonia VAP: Ventilator Associated Pneumonia

14 Επιδημιολογική ταξινόμηση της πνευμονίας CAP: Community Acquired Pneumonia HCAP: Health Care Associated Pneumonia HAP or NP: Hospital Acquired Pneumonia VAP: Ventilator Associated Pneumonia

15 Frequencies of different types of Pmeumonia in a large data base of hospitalized patients CAP HCAP HAP VAP Frequency % Marin H. Kollef et al CHEST 2005; 128:

16 Frequencies of different types of Pmeumonia in a large data base of hospitalized patients CAP HCAP HAP VAP Frequency % Marin H. Kollef et al CHEST 2005; 128:

17 Mortality and Epidemiological Classification of Pneumonia Marin H. Kollef et al. CHEST 2005; 128:

18

19 Έχει ο ασθενής πνευμονία;;

20 Έχει ο ασθενής πνευμονία;;

21 Έχει ο ασθενής πνευμονία;; GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005

22 Έχει ο ασθενής πνευμονία;; Πώς θα διαφοροδιαγνώσουμε την πνευμονία από τις άλλες λοιμώξεις του αναπνευστικού; Θα υποπτευθούμε ότι ένας ασθενής έχει πνευμονία όταν παρουσιάζει τα παρακάτω συμπτώματα και σημεία: GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005

23 Έχει ο ασθενής πνευμονία;; Πώς θα διαφοροδιαγνώσουμε την πνευμονία από τις άλλες λοιμώξεις του αναπνευστικού; Θα υποπτευθούμε ότι ένας ασθενής έχει πνευμονία όταν παρουσιάζει τα παρακάτω συμπτώματα και σημεία: οξύς βήχας και ένα από τα παρακάτω: νέο εντοπισμένο θωρακικό άλγος, δύσπνοια, ταχύπνοια, πυρετός > 4 ημέρες. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005

24 Έχει ο ασθενής πνευμονία;; Πώς θα διαφοροδιαγνώσουμε την πνευμονία από τις άλλες λοιμώξεις του αναπνευστικού; Θα υποπτευθούμε ότι ένας ασθενής έχει πνευμονία όταν παρουσιάζει τα παρακάτω συμπτώματα και σημεία: οξύς βήχας και ένα από τα παρακάτω: νέο εντοπισμένο θωρακικό άλγος, δύσπνοια, ταχύπνοια, πυρετός > 4 ημέρες. Εάν υποπτευθούμε πνευμονία πρέπει να κάνουμε ακτινογραφία θώρακα για να επιβεβαιώσουμε τη διάγνωση (Moderate recommendation; level III evidence) GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005

25 Έχει ο ασθενής πνευμονία;; Πώς θα διαφοροδιαγνώσουμε την πνευμονία από τις άλλες λοιμώξεις του αναπνευστικού; Θα υποπτευθούμε ότι ένας ασθενής έχει πνευμονία όταν παρουσιάζει τα παρακάτω συμπτώματα και σημεία: οξύς βήχας και ένα από τα παρακάτω: νέο εντοπισμένο θωρακικό άλγος, δύσπνοια, ταχύπνοια, πυρετός > 4 ημέρες. Εάν υποπτευθούμε πνευμονία πρέπει να κάνουμε ακτινογραφία θώρακα για να επιβεβαιώσουμε τη διάγνωση (Moderate recommendation; level III evidence) GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005

26

27 Προσοχή στους ηλικιωμένους ασθενείς!! Τυπική κλινική εικόνα Τυπικά ευρήματα από την φυσική εξέταση

28 Προσοχή στους ηλικιωμένους ασθενείς!! Τυπική κλινική εικόνα Τυπικά ευρήματα από την φυσική εξέταση

29 Προσοχή στους ηλικιωμένους ασθενείς!! Τυπική κλινική εικόνα Τυπικά ευρήματα από την φυσική εξέταση

30 Προσοχή στους ηλικιωμένους ασθενείς!! Τυπική κλινική εικόνα Τυπικά ευρήματα από την φυσική εξέταση Προσοχή!! Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για πιθανή υποξυγοναιμία

31 Προσοχή στους ηλικιωμένους ασθενείς!! Τυπική κλινική εικόνα Τυπικά ευρήματα από την φυσική εξέταση Προσοχή!! Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για πιθανή υποξυγοναιμία

32

33 CAP - Ορισμός Λοίμωξη πνευμονικού παρεγχύματος ΕΚΤΟΣ νοσοκομείου ή <48h μετά την εισαγωγή σε νοσοκομείο 6η αιτία θανάτου και 1η αιτία θανάτου από λοιμώδες αίτιο (ΗΠΑ)

34 CAP Φάσμα κοινών παθογόνων Προηγούμενα υγιείς και <65 ετών 1) Streptococcus pneumoniae 2) Mycoplasma pneumoniae 3) Chlamydia pneumoniae 4) Haemophilus influenzae 5) Ιοί (Γρίππης Α, Β, Παραγρίππης, Αδενοϊοί, RSV) 6) Legionella sp. Συννοσηρότητα ή >65 ετών 1) Streptococcus pneumoniae 2) Haemophilus influenzae 3) Αναερόβια στομaτ. κοιλότητας 4) Gram (-) βάκιλλοι 5) Staphylococcus Aureus

35

36

37

38

39

40

41 Συμπτώματα Σημεία (οξείας προσβολής πνευμόνων) πυρετός ή υποθερμία βήχας (ξηρός ή παραγωγικός) δύσπνοια ή πλευριτικού τύπου άλγος εξωπνευμονικές εκδηλώσεις ταχύπνοια, ταχυκαρδία αντικειμενική εξέταση θώρακος

42 Συμπτώματα Σημεία (οξείας προσβολής πνευμόνων) πυρετός ή υποθερμία βήχας (ξηρός ή παραγωγικός) δύσπνοια ή πλευριτικού τύπου άλγος εξωπνευμονικές εκδηλώσεις ταχύπνοια, ταχυκαρδία αντικειμενική εξέταση θώρακος ΠΡΟΣΟΧΗ: >65ετών μπορεί μόνο ταχύπνοια ή εξωπνευμονικές εκδηλώσεις

43 Αρχικός έλεγχος του ασθενούς με πιθανή CAP Έλεγχος ρουτίνας Κλινική εξέταση - ζωτικά σημεία Ακτινογραφία θώρακα (face + profile) Γενική αίματος Ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, ηπατική λειτουργία SatO 2 και όταν <92% ABGs

44 Ακτινολογική εικόνα πνευμονίας Α/α θώρακος (F+P) Πολλά παθογόνα εκδηλώνονται με την ίδια ακτινολογική εικόνα, αλλά και το ίδιο παθογόνο μπορεί να εκδηλωθεί με διαφορετική ακτινολογική εικόνα Η ακτινολογική εικόνα ΔΕΝ είναι ειδική για τον τύπο του παθογόνου. Xρησιμεύει μόνο για την επιβεβαίωση της παρουσίας νόσου, την εντόπιση, την παρακολούθηση της νόσου, καθώς και την ανάδειξη τυχόν επιπλοκών (ανάπτυξη παραπνευμονικής συλλογής, αποστηματοποίηση) (Boersma et al., 2006)

45 S. Pneumoniae

46 S. Pneumoniae

47 M. Pneumoniae

48

49

50

51

52

53

54

55 Ενδείξεις για περαιτέρω εξετάσεις Εισαγωγή σε ΜΕΘ ΧΑΠ Διηθήματα με μορφή κοιλότητας Αποτυχία αρχικής εμπειρικής θεραπείας Αλκοολισμός / Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια Λευκοπενία Πλευριτική συλλογή Ασπληνία Πρόσφατο ταξίδι

56

57 Τόπος νοσηλείας του ασθενή Εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση Εισαγωγή στο νοσοκομείο Νοσηλεία στη Μ.Ε.Θ

58 Εξω- ή ενδονοσοκομειακή Εκτίμηση βαρύτητας αντιμετώπιση? PORT CURB - 65

59 Pneumonia severity index (PSI) PROGNOSTIC MODEL Σύστημα βαθμολόγησης (ηλικία, συνυπάρχοντα νοσήματα, κλινική εικόνα, εργαστηριακά & ακτινολογικά ευρήματα) Κατηγορίες I-V I-II εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση III εξωνοσοκομειακή ή βραχεία νοσηλεία IV-V ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση CURB-65 score SEVERITY-of-illness SCORE Confusion Urea Respiratory Rate Blood pressure Age 65 years or greater (2 από 4 Εισαγωγή στο νοσοκομείο) (Strong recommendation; level I evidence) IDSA/ATS guidelines 2007

60 Pneumonia severity index (PSI) PROGNOSTIC MODEL Αναζητά ασθενείς χαμηλού κινδύνου (αποφυγή υπερεκτίμησης της βαρύτητας της νόσου) CURB-65 score SEVERITY-of-illness SCORE Αναζητά ασθενείς υψηλού κινδύνου (αποφυγή υποτίμησης της βαρύτητας της νόσου)

61

62 Risk class No. of points Mortality (%) Recommendations for site of care I No predictors 0.1 % Outpatient II </= % Outpatient III % Inpatient (briefly) IV % Inpatient V > % Inpatient Fine, MJ, Auble, TE, Yealy, DM, et al, NEJM 1997

63 Copyright 2003 BMJ Publishing Group Ltd. Lim, W S et al. Thorax 2003;58:

64 CRB-65 Δεν απαιτείται μέτρηση της ουρίας και προτέινεται σαν δείκτης κατάλληλος για τη λήψη της απόφασης για νοσοκομειακή αντιμετώπιση από το γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης IDSA/ATS guidelines 2007

65 Πνευμονία της κοινότητας Αντιμετώπιση ανάλογα με τη σοβαρότητα Επίπτωση Θνητότητα Τόπος αντιμετώπισης

66 Πνευμονία της κοινότητας Αντιμετώπιση ανάλογα με τη σοβαρότητα Επίπτωση Θνητότητα Τόπος αντιμετώπισης Mild ambulatory Moderate hospital Severe ICU

67 Πνευμονία της κοινότητας Αντιμετώπιση ανάλογα με τη σοβαρότητα Επίπτωση Θνητότητα Τόπος αντιμετώπισης Mild ambulatory Moderate hospital Severe ICU

68 Πνευμονία της κοινότητας Αντιμετώπιση ανάλογα με τη σοβαρότητα Επίπτωση Θνητότητα Τόπος αντιμετώπισης Mild ambulatory Moderate hospital Severe ICU

69 Πνευμονία της κοινότητας Αντιμετώπιση ανάλογα με τη σοβαρότητα Επίπτωση Θνητότητα Τόπος αντιμετώπισης Mild ambulatory Moderate hospital Severe ICU

70 Πνευμονία της κοινότητας Αντιμετώπιση ανάλογα με τη σοβαρότητα Επίπτωση Θνητότητα Τόπος αντιμετώπισης Mild ambulatory Moderate hospital Severe ICU

71 Πνευμονία της κοινότητας Αντιμετώπιση ανάλογα με τη σοβαρότητα Επίπτωση Θνητότητα Τόπος αντιμετώπισης Mild ambulatory Moderate hospital Severe ICU

72 Πνευμονία της κοινότητας Αντιμετώπιση ανάλογα με τη σοβαρότητα Επίπτωση Θνητότητα Τόπος αντιμετώπισης Mild ambulatory Moderate hospital Severe ICU

73 Πνευμονία της κοινότητας Απόλυτες ενδείξεις νοσηλείας SaO 2 < 90% ή PO 2 < 60mmHg Αιμοδυναμική αστάθεια Συνυπάρχουσα κατάσταση που απαιτεί νοσηλεία Πλευριτική συλλογή Σοβαρά κοινωνικοοικονομικά προβλήματα Σοβαρή ψυχιατρική νόσος Αδυναμία λήψης αγωγής per os Μη ανταπόκριση σε προηγούμενη κατάλληλη αγωγή

74

75 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ

76 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών

77 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών

78 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών

79 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών

80 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών

81 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών

82 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών

83 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών

84 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών

85 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών

86 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών

87 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών

88 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών

89 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών Απαιτούνται: 1 μείζον (Strong recommondation level II evidence) ή 3 ελάσσονα (Moderate recommondation level II evidence

90 Περίπου 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για πνευμονία της κοινότητας εισάγονται στη ΜΕΘ Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Μείζονα κριτήρια Μηχανικός αερισμός Σηπτικό shock και ανάγκη αγγειοσυσπαστικών ουσιών 1 μείζον Ή 3 ελάσσονα Ελάσσονα κριτήρια Αναπνευστική συχνότητα 30/min PO 2 /FiO Πολυλοβώδης προσβολή Σύγχιση/Διαταραχές προσανατολισμού Ουραιμία Λευκοπενία (Λευκά < 4000cells/mm 3 ) Αιμοπετάλια < cells/mm 3 Υποθερμία (θερμοκρασία < 36 ο C Υπόταση που απαιτεί μεγάλη χορήγηση υγρών Απαιτούνται: 1 μείζον (Strong recommondation level II evidence) ή 3 ελάσσονα (Moderate recommondation level II evidence

91 Αιτιολογική διαγνωστική προσέγγιση IDSA/ATS guidelines 2007

92 Αιτιολογική διαγνωστική προσέγγιση Πρέπει να γίνεται έλεγχος για τον πιθανό μκροβιολογικό αιτιολογικό παράγοντα; IDSA/ATS guidelines 2007

93 Αιτιολογική διαγνωστική προσέγγιση Πρέπει να γίνεται έλεγχος για τον πιθανό μκροβιολογικό αιτιολογικό παράγοντα; ΝΑΙ, εφόσον τα αποτελέσματά του θα αλλάξουν την εμπειρικά ενδεδειγμένη αγωγή IDSA/ATS guidelines 2007

94

95

96

97

98 Pathogens in CAP

99 Pathogens in CAP = mean line, =data point) Welte T. Internist 2005; 46:

100 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πλειοψηφία παθογόνων της CAP: Απάντηση σε εμπειρική θεραπεία Η 1η δόση: από τα ΤΕΠ

101 Εξωνοσοκομειακή/ Εμπειρική θεραπεία CAP (1) Υγιείς (χωρίς λήψη αντιβιοτικών 3 τελευταίους μήνες) Μακρολίδη PO (1η επιλογή): αζιθρομυκίνη (Zithromax) 500 mg x 1, κλαριθρομυκίνη (Κlaricid) 500 mg x 2 Δοξυκυκλίνη (2η επιλογή)

102 Εξωνοσοκομειακή θεραπεία CAP (2) Συννοσηρότητα ή χρήση αντιβιοτικών 3 τελευταίους μήνες (αλλαγή κατηγορίας) αναπνευστική φθοριοκινολόνη (μόνο): μοξιφλοξασίνη (Avelox, Octegra) (400 mg x 1), λεβοφλοξασίνη (750 mg x 1) (Tavanic) PO Ή β-λακτάμη Υψηλή δόση αμοξυκιλλίνης (Amoxil) (1 gr x 3) PO ή αμοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό (Augmentin) (2 gr x 2) PO ή εναλλακτικά κεφτριαξόνη (Rocephin) (2 gr x 1) IM Κεφουροξίμη (Zinadol) (500 mg x 2) PO + Μακρολίδη / δοξυκυκλίνη

103 Macrolide Resistant S. Pneumoniae (MIC 16 μg/ml) αναπνευστική φθοριοκινολόνη (μόνο) Ή β-λακτάμη + μακρολίδη (ή δοξυκυκλίνη)

104 Ενδονοσοκομειακή/ Εμπειρική θεραπεία CAP (εκτός ΜΕΘ) αναπνευστική φθοριοκινολόνη (μόνο) IV Ή β-λακτάμη (IV): κεφοταξίμη (Claforan) 2 gr x 3, κεφτριαξόνη (Rocephin) 2 gr x 1, αμπικιλλίνη (Pentrexil), ερταπενέμη για επιλεγμένους ασθενείς + μακρολίδη (IV, PO) / δοξυκυκλίνη

105 Ενδονοσοκομειακή/ Εμπειρική θεραπεία CAP (ΜΕΘ) β-λακτάμη (IV): κεφοταξίμη (Claforan) 2 gr x 3, κεφτριαξόνη (Rocephin) ή αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη (Begalin) 3 gr x 3 + αζιθρομυκίνη (IV) / αναπνευστική φθοριοκινολόνη (IV) Για αλλεργικούς στην πενικιλλίνη : αναπνευστική φθοριοκινολόνη + αζτρεονάμη (Azactam) 2 gr x 4

106 Ενδονοσοκομειακή/ Εμπειρική θεραπεία CAP (ΜΕΘ) β-λακτάμη (IV): κεφοταξίμη (Claforan) 2 gr x 3, κεφτριαξόνη (Rocephin) ή αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη (Begalin) 3 gr x 3 + αζιθρομυκίνη (IV) / αναπνευστική φθοριοκινολόνη (IV) Για αλλεργικούς στην πενικιλλίνη : αναπνευστική φθοριοκινολόνη + αζτρεονάμη (Azactam) 2 gr x 4 Οπωσδήποτε κάλυψη για Legionella και S. Pneumoniae

107 Ενδονοσοκομειακή/ Εμπειρική θεραπεία CAP (ΜΕΘ) 2 Λοίμωξη από Pseudomonas Aeruginosa αντιψευδ. β-λακτάμη IV: πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη (Tazocin) 4,5 x 3, κεφεπίμη (Maxipime) 2 gr x 2, ιμιπενέμη (Primaxin) 0,5 x 4, μεροπενέμη (Meronem) 1 x 3 + σιπρο- 1) Δομικές πνευμονικές παθήσεις (Ciproxin) 400 mg x 2 ή λεβοφλοξασίνη (Tavanic) IV Ή (βρογχεκτασίες) αντιψευδ. β-λακτάμη + αμινογλυκοσίδη (π.χ. αμικασίνη Βriklin, γενταμικίνη Garamycin ) + αζιθρομυκίνη πρεδνιζόνης/ημέρα) Ή αντιψευδ. β-λακτάμη + αμινογλυκοσίδη + αντιπνευμονιοκοκκική φθοριοκινολόνη 2) Θεραπεία με κορτικοστεροειδή (>10 mg 3) Θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος για >7 ημέρες τον τελευταίο μήνα Για αλλεργικούς στην πενικιλλίνη: αζτρεονάμη (Azactam) αντί για β-λακτάμη 4) Κακό επίπεδο θρέψης

108 Ενδονοσοκομειακή/ Εμπειρική θεραπεία CAP (ΜΕΘ) 2 Λοίμωξη από Pseudomonas Aeruginosa αντιψευδ. β-λακτάμη IV: πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη (Tazocin) 4,5 x 3, κεφεπίμη (Maxipime) 2 gr x 2, ιμιπενέμη (Primaxin) 0,5 x 4, μεροπενέμη (Meronem) 1 x 3 + σιπρο- (Ciproxin) 400 mg x 2 ή λεβοφλοξασίνη (Tavanic) IV Ή αντιψευδ. β-λακτάμη + αμινογλυκοσίδη (π.χ. αμικασίνη Βriklin, γενταμικίνη Garamycin ) + αζιθρομυκίνη Ή αντιψευδ. β-λακτάμη + αμινογλυκοσίδη + αντιπνευμονιοκοκκική φθοριοκινολόνη Για αλλεργικούς στην πενικιλλίνη: αζτρεονάμη (Azactam) αντί για β-λακτάμη

109 Ενδονοσοκομειακή/ Εμπειρική θεραπεία CAP (ΜΕΘ) 3 Λοίμωξη από MRSA Προσθήκη βανκομυκίνης (Voncon) ή λινεζολίδης (Zyvoxid)

110

111

112

113

114

115

116

117

118 Διάρκεια θεραπείας Τουλάχιστον 5 ημέρες Απύρετος ασθενής για h Κριτήρια κλινικής σταθερότητας - Θ 37,8 C - Σφύξεις 100/min - Αναπνοές 24/min - Pσυστ >90 mmhg - SatO 2 >90% ή PaO 2 >60 mmhg (FiO 2 : 21%) - Ικανότητα για p.os λήψη φαρμάκων - Φυσιολογικό διανοητικό επίπεδο > 5 ημέρες αν: 1) όχι ανταπόκριση σε αρχική θεραπεία 2) επιπλοκή (μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα) 15 ημέρες σε Ps. Aeruginosa

119 Διάρκεια θεραπείας Κατά το παρελθόν 7-14 ημέρες Χώρος, σοβαρότητα ή παθογόνο Διάρκεια (ημέρες) Σπίτι, μη σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 7 Νοσοκομείο, μη σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 7 Νοσοκομείο, σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 10 Λοίμωξη από Legionella Άτυπα παθογόνα 14 Λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο (μη επιπλεγμένη) 7 Λοίμωξη από σταφυλόκοκκο Λοίμωξη από Gram ( ) Ασθενείς με μακροχρόνια λήψη κορτικοστεροειδών 14 Προσαρμοσμένο από BTS Guidelines, Thorax 2001; 56 (Suppl IV), 33

120 Διάρκεια θεραπείας Κατά το παρελθόν 7-14 ημέρες Χώρος, σοβαρότητα ή παθογόνο Διάρκεια (ημέρες) Σπίτι, μη σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 7 Νοσοκομείο, μη σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 7 Νοσοκομείο, σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 10 Λοίμωξη από Legionella Άτυπα παθογόνα 14 Λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο (μη επιπλεγμένη) 7 Λοίμωξη από σταφυλόκοκκο Λοίμωξη από Gram ( ) Ασθενείς με μακροχρόνια λήψη κορτικοστεροειδών 14 Προσαρμοσμένο από BTS Guidelines, Thorax 2001; 56 (Suppl IV), 33

121 Διάρκεια θεραπείας Κατά το παρελθόν 7-14 ημέρες Χώρος, σοβαρότητα ή παθογόνο Διάρκεια (ημέρες) Σπίτι, μη σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 7 Νοσοκομείο, μη σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 7 Νοσοκομείο, σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 10 Λοίμωξη από Legionella Άτυπα παθογόνα 14 Λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο (μη επιπλεγμένη) 7 Λοίμωξη από σταφυλόκοκκο Λοίμωξη από Gram ( ) Ασθενείς με μακροχρόνια λήψη κορτικοστεροειδών 14 Προσαρμοσμένο από BTS Guidelines, Thorax 2001; 56 (Suppl IV), 33

122 Διάρκεια θεραπείας Κατά το παρελθόν 7-14 ημέρες Χώρος, σοβαρότητα ή παθογόνο Διάρκεια (ημέρες) Σπίτι, μη σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 7 Νοσοκομείο, μη σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 7 Νοσοκομείο, σοβαρή, χωρίς απομόνωση παθογόνου 10 Λοίμωξη από Legionella Άτυπα παθογόνα 14 Λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο (μη επιπλεγμένη) 7 Λοίμωξη από σταφυλόκοκκο Λοίμωξη από Gram ( ) Ασθενείς με μακροχρόνια λήψη κορτικοστεροειδών 14 Προσαρμοσμένο από BTS Guidelines, Thorax 2001; 56 (Suppl IV), 33

123

124

125

126

127

128 Non response τι κάνουμε; Υψηλότερο επίπεδο φροντίδας Περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις Κλιμάκωση ή αλλαγή στη θεραπεία

129 Επιπλέον εξετάσεις σε non response Αιμοκαλλιέργειες Καλλιέργειες πτυέλων Ag πνευμονιοκόκκου, Legionella στα ούρα CT θώρακος Παρακέντηση συλλογής (αν υπάρχει) Βρογχοσκόπηση (BAL και διαβρογχικές βιοψίες)

130 Από i.v σε p.os Αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής/ κλινικά βελτιούμενος Ικανότητα κατάποσης φαρμάκων Φυσιολογική λειτουργία γαστρεντερικού σωλήνα

131 Έξοδος από το νοσοκομείο Κλινικά σταθερός ασθενής Χωρίς άλλο ενεργό ιατρικό πρόβλημα Ασφαλές περιβάλλον για συνέχιση της θεραπείας

132 Πρόληψη Διακοπή καπνίσματος (!) Εμβολιασμός Αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός 65 ετών επανάληψη στα 5 έτη Αντιγριππικός εμβολιασμός 50 ετών Αντι-ιική θεραπεία και χημειοπροφύλαξη Φάρμακα κατά του ιού της ινφλουένζας Α Αμανταδίνη Ριμανταδίνη Αναστολείς νευραμινιδάσης Zanamivir Oseltamivir

133

134 Η απόφαση παραμένει στην κρίση του γιατρού ("art of medicine")