ΦΤΥΟΛΟΓΙΚΟΙ & ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΠΟΤ ΔΜΠΛΔΚΟΝΣΑΙ ΣΗΝ ΠΑΘΟΓΔΝΔΗ & ΣΗΝ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΟΤ ΚΡΟΣΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟΤ ΤΝΓΡΟΜΟΤ (TEMPORO-MANDIBULAR JOINT SYNDROME, TMJ)

Transcript

1 ΦΤΥΟΛΟΓΙΚΟΙ & ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΠΟΤ ΔΜΠΛΔΚΟΝΣΑΙ ΣΗΝ ΠΑΘΟΓΔΝΔΗ & ΣΗΝ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΟΤ ΚΡΟΣΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟΤ ΤΝΓΡΟΜΟΤ (TEMPORO-MANDIBULAR JOINT SYNDROME, TMJ) Πεπίληψη Τν θεθάιαην πεξηγξάθεη ιεπηνκεξψο ην Κξνηαθνγλαζηθφ Σχλδξνκν. Αλαθέξεηαη ζηελ επηδεκηνινγία ηνπ, ζηνλ παζνγελεηηθφ κεραληζκφ ηνπ, ζηε ιεηηνπξγηθή αλαηνκία ηνπ, ζηε δηάγλσζή ηνπ θαη ζε ζεσξεηηθά κνληέια πνπ πξνζδηνξίδνπλ ηηο κεζφδνπο αληηκεηψπηζήο ηνπ. Ιδηαίηεξε αλαθνξά γίλεηαη ζηε ρξήζε ηεο ειεθηξνκπνγξαθηθήο (ΗΜΓ) αλαηξνθνδφηεζεο (EMG biofeedback), σο απαξαίηεην ζεξαπεπηηθφ εξγαιείν γηα ηελ νινθιεξσκέλε αληηκεηψπηζή ηνπ. ΦΤΥΟΛΟΓΙΚΟΙ & ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΠΟΤ ΔΜΠΛΔΚΟΝΣΑΙ ΣΗΝ ΠΑΘΟΓΔΝΔΗ & ΣΗΝ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΟΤ ΚΡΟΣΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟΤ ΤΝΓΡΟΜΟΤ (TEMPORO-MANDIBULAR JOINT SYNDROME, TMJ) Ο πξψηνο πνπ ζηελ νπζία αλαθέξζεθε ζην Κξνηαθνγλαζηθφ Σχλδξνκν (ΚΓΣ) ήηαλ ν Ιππνθξάηεο, γχξσ ζηνλ 5ν αηψλα π.χ., φηαλ πεξηέγξαςε θάπνηεο «νκάδεο αζζελψλ πνπ ελνρινχληαλ απφ πνλνθεθάινπο θαη σηαιγία (πφλνπο ζηα αθηηά), ησλ νπνίσλ ηα δφληηα ήηαλ παξαηεηαγκέλα θαη ζηξηκσγκέλα κε αζπλήζηζην ηξφπν κέζα ζηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα» (Ruffer, 1921). To ζχλδξνκν ραξαθηεξίδεηαη απφ κία ηξηάδα ζπκπησκάησλ: πφλν, ηξηγκφ (ηξίμηκν ησλ δνληηψλ) θαη ζθίμηκν ή απφθιηζε ηεο θξνηαθνγλαζηθήο άξζξσζεο, ηα νπνία ζπλδπάδνληαη κε ππεξηνλία θαη ππεξεπαηζζεζία ησλ καζεηήξησλ κπψλ. Ωο πξνο ηελ νλνκαζία ηνπ Σπλδξφκνπ, έρνπλ θαηά θαηξνχο ρξεζηκνπνηεζεί ελαιιαθηηθά δηάθνξνη φξνη, απφ ηνπο νπνίνπο νη πην γλσζηνί είλαη νη εμήο: «Επψδπλν Μπνπξνζσπηθφ Δπζιεηηνπξγηθφ Σχλδξνκν» (Laskin, 1969), «Σχλδξνκν ηεο Γλάζνπ Σρεηηδφκελν κε Καηαζηάζεηο Άγρνπο» (Schwartz, 1955) θαη «Επψδπλν Δπζιεηηνπξγηθφ Σχλδξνκν ηεο Κξνηαθνγλαζηθήο Δηάξζξσζεο» (Salter et al., 1983). Οη φξνη πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη αλαθεξφκελνη ζην ζπγθεθξηκέλν ζχλδξνκν αληηθαηνπηξίδνπλ ηνλ πξνζαλαηνιηζκφ θαη ηε ζεσξεηηθή βάζε ηνπ θάζε επηζηήκνλα πνπ αζρνιείηαη κε ην ζέκα. Με ηελ επηδεκηνινγηθή εμάπισζε ηνπ ΚΓΣ ηα ηειεπηαία ρξφληα θαη κε ηελ επηθξάηεζε ηνπ φξνπ ζηε δηεζλή νξνινγία, φιν θαη πεξηζζφηεξνη νδνληίαηξνη θαη άιινη επαγγεικαηίεο πγείαο εθδειψλνπλ ελδηαθέξνλ γηα ην ζπγθεθξηκέλν ζχλδξνκν θαζψο θαη γηα άιιεο ζπλαθείο δηαηαξαρέο (Ai, 1983). Η ζρεηηθή κε ηελ επηδεκηνινγία ηνπ ΚΓΣ βηβιηνγξαθία είλαη πεξηνξηζκέλε θαη δχζθνια κπνξεί λα αμηνινγεζεί. Σε γεληθέο γξακκέο, εξεπλεηέο πνπ βαζίζηεθαλ ζε απηναλαθνξέο θαη ηαρπδξνκεκέλα εξσηεκαηνιφγηα γηα ηε ζπιινγή ησλ δεδνκέλσλ ηνπο, αλαθέξνπλ πςειά πνζνζηά ηνπ γεληθνχ πιεζπζκνχ σο ζπκπησκαηηθά. Ο Helkimo (1979) αλαθέξεη φηη έλα πνζνζηφ 88% ηνπ γεληθνχ πιεζπζκνχ παξνπζηάδεη ή έρεη παξνπζηάζεη ζην παξειζφλ ειαθξά έσο κέηξηα ζπκπηψκαηα, ελψ έλα πνζνζηφ κέρξη θαη 25% ηνπ πιεζπζκνχ κπνξεί λα παξνπζηάδεη ζνβαξά ζπκπηψκαηα. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, εξεπλεηέο πνπ εμέηαζαλ νη ίδηνη ηα ππνθείκελα ηεο έξεπλαο αλαθέξνπλ πνιχ ρακειφηεξα πνζνζηά σο ζπκπησκαηηθά. Γηα παξάδεηγκα, ν Ogura θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ (1985) αλαθέξνπλ

2 έλα πνζνζηφ 8.6% ζε πιεζπζκφ εθήβσλ, ελψ θάπνηνη άιινη πνπ βαζίζηεθαλ ζε απηναλαθνξέο αλαθέξνπλ πνζνζηά πνπ θπκαίλνληαη απφ 33% κέρξη 41% γηα ηνλ ίδην πιεζπζκφ (Grosfeld & Czarnecka, 1977; Nilner & Sven-Akellasing, 1981a, 1981b). Σηφρνο απηνχ ηνπ θεθαιαίνπ είλαη ε παξνπζίαζε: α) ηεο ςπρνθπζηνινγηθήο πξνζέγγηζεο ζηε δηάγλσζε θαη ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ θξνηαθνγλαζηθνχ ζπλδξφκνπ, ζπλδπάδνληαο ηηο ζεσξεηηθέο απφςεηο θαη ηνπ ηαηξηθνχ θαη ηνπ ςπρνθνηλσληθνχ κνληέινπ θαη β) ηεο βηναλαηξνθνδφηεζεο (biofeedback), σο δηαγλσζηηθνχ θαη ζεξαπεπηηθνχ εξγαιείνπ, γηα ηελ νινθιεξσκέλε αληηκεηψπηζε ηνπ ΚΓΣ. Είλαη ραξαθηεξηζηηθφ φηη ζηε ζπλερψο απμαλφκελε ζρεηηθή βηβιηνγξαθία ησλ δχν πξνεγνχκελσλ δεθαεηηψλ, ηα δχν απηά κνληέια παξνπζηάδνληαη απνκνλσκέλα κεηαμχ ηνπο. Απηφ πηζαλψο νθείιεηαη ζην φηη νη ππνζηεξηθηέο ηνπ ελφο ή ηνπ άιινπ κνληέινπ δελ ζπλδπάδνπλ ηηο απαξαίηεηεο γλψζεηο γηα ηε ζπλεηδεηνπνίεζε ηεο ζπκβνιήο θαη άιισλ παξαγφλησλ, εθηφο ηνπ δηθνχ ηνπο επηζηεκνληθνχ πεδίνπ, πνπ φκσο, ζπκβάιινπλ ζεκαληηθά ζηελ παζνγέλεζε ηνπ ζπλδξφκνπ. ΑΝΑΣΟΜΙΑ ΣΟΤ ΜΑΗΣΙΚΟΤ ΤΣΗΜΑΣΟ Η ζπλνπηηθή αλαηνκία θαη ιεηηνπξγία ησλ ζηνηρείσλ ησλ θξνηαθνγλαζηθψλ δνκψλ πξνζθέξεηαη εδψ κε ζθνπφ ηε δεκηνπξγία κηαο νινθιεξσκέλεο εηθφλαο ηνπ ζέκαηνο γηα ηνλ αλαγλψζηε. Μεηά απφ θάζε φξν, αθνινπζεί ζε παξέλζεζε ν αγγιηθφο, ψζηε ν αλαγλψζηεο λα κπνξεί α) λα ηνπο βξεη εχθνια ζε νπνηνδήπνηε αγγιφθσλν εηθνλνγξαθεκέλν εγρεηξίδην αλαηνκίαο ή θπζηνινγίαο θαη β) λα ηνπο παξαθνινπζήζεη ζε ζρεηηθά άξζξα ηεο αγγιφθσλεο βηβιηνγξαθίαο. Σα οζηά Τν νζηφ ηεο θάησ γλάζνπ (mandible ή lower jaw) απνηειείηαη απφ έλα θεληξηθφ ηκήκα ή ζψκα πνπ ζρεκαηίδεη ην ζαγφλη. Σην άλσ ηκήκα ηνπ ζψκαηνο ηεο θάησ γλάζνπ (πνπ ιέγεηαη θαηληαθή απφθπζε - alveolar process) ππάξρνπλ ηα νδνληηθά θαηλία (θνηιφηεηεο γηα ηελ ππνδνρή θαη ηε ζηήξημε ησλ ξηδψλ ησλ δνληηψλ). Σε θάζε πιεπξά ηνπ ζψκαηφο ηεο ππάξρεη έλα αλνδηθφ θακππισηφ ηκήκα, πνπ νλνκάδεηαη θιάδνο ηεο θάησ γλάζνπ (ramus). Οη ζηξνγγπιεκέλνη θφλδπινη ησλ θιάδσλ ηεο θάησ γλάζνπ αξζξψλνληαη κε ηελ θξνηαθηθή γιήλε (ή γλαζηαίν βφζξν -mandibular fossa) ησλ θξνηαθηθψλ νζηψλ, γηα λα ζρεκαηίζνπλ ηελ «θξεκαζηή άξζξσζε ηεο γλάζνπ», πνπ είλαη βέβαηα ε θξνηαθνγλαζηθή άξζξσζε (temporo-mandibular joint). Η θάησ γλάζνο είλαη ην κνλαδηθφ νζηφ ηνπ θξαλίνπ πνπ θηλείηαη. Η άλσ γλάζνο (upper jaw) απαξηίδεηαη απφ δχν εκηζθαίξηα (maxilae). Σηε θαηληαθή απφθπζε ηεο άλσ γλάζνπ βξίζθνληαη ηα νδνληηθά θαηλία γηα ηα πάλσ δφληηα. Η δεμηά θαη ε αξηζηεξή άλσ γλάζνο αξζξψλνληαη ζε θάπνην ζεκείν κε φια ηα νζηά ηνπ θξαλίνπ εθηφο απφ ηελ θάησ γλάζν. Τα πάλσ δφληηα είλαη νη παζεηηθνί δέθηεο ηεο δξάζεο ηεο θάησ γλάζνπ, εθφζνλ είλαη πξνζθνιιεκέλα ζηε θαηληαθή απφθπζε ησλ νζηψλ ηεο άλσ γλάζνπ θαη ε «θίλεζε» ηνπο εμαξηάηαη απφ ηελ θίλεζε νιφθιεξνπ ηνπ θξαλίνπ. Τν δπγσκαηηθφ νζηφ (zygomatic bone) ζρεκαηίδεη ηελ πξνεμνρή ηνπ κάγνπινπ. Ελψλεηαη κε ηε δπγσκαηηθή απφθπζε ηνπ θξνηαθηθνχ νζηνχ θαη ζρεκαηίδεη ην δπγσκαηηθφ ηφμν (zygomatic arch). Τν δπγσκαηηθφ νζηφ ζ' έλα κεγάιν κέξνο ηνπ

3 ελψλεηαη κε ηελ άλσ γλάζν. Επίζεο, ζπλδέεηαη κε ην κεησπηαίν νζηφ (frontal bone), θαζψο θαη κε ηα ζθελνεηδή νζηά (sphenoid bones). Οι μύερ Η θάησ γλάζνο, σο έλα εληειψο μερσξηζηφ νζηφ απφ ην ππφινηπν θξαλίν, είλαη ν απνδέθηεο δπλάκεσλ πνπ αζθνχληαη πάλσ ηεο απφ έλα δίθηπν κπψλ θαη αληίζηνηρσλ ζπλδέζκσλ, νη νπνίνη ζπλεξγάδνληαη κε ζπγθεθξηκέλνπο ηξφπνπο γηα λα ηελ θηλήζνπλ πξνο ηα πάλσ, πξνο ηα θάησ θαη πιαγίσο. Οη ηέζζεξηο θχξηεο κπτθέο νκάδεο πνπ επζχλνληαη πξσηαξρηθά γηα ηελ άξζε ηεο θάησ γλάζνπ (δάγθσκα), είλαη ν καζεηήξαο (masseter), ν θξνηαθίηεο (temporalis), ν έζσ θαη ν έμσ πηεξπγνεηδήο (medial ή internal and lateral ή external pterygoid). Ο μαζηηήπαρ μςρ εθθχεηαη απφ ην θάησ ρείινο ηνπ δπγσκαηηθνχ ηφμνπ θαη θαηαθχεηαη ζην θάησ κέξνο ηεο εμσηεξηθήο επηθάλεηαο ηνπ θιάδνπ ηεο θάησ γλάζνπ. Ο κποηαθίηηρ μςρ έρεη ην ζρήκα κηαο πιαηηάο βεληάιηαο. Εθθχεηαη απφ ην θξνηαθηθφ νζηφ θαη ηνλ γχξσ ζπλδεηηθφ ηζηφ, πεξλάεη θάησ απφ ηε δπγσκαηηθή απφθπζε (zygomatic process) θαη επηζπλάπηεηαη ζηελ θνξσλνεηδή απφθπζε (coronoid process) ηεο θάησ γλάζνπ. Μία δεζκίδα ησλ ηλψλ ηνπ θξνηαθίηε θαηαιήγεη ζηνλ ηζρπξφ ηέλνληα ηνπ, ν νπνίνο, αθνχ πεξάζεη πξψηα πάλσ απφ ηελ κεζαία επηθάλεηα ηνπ θιάδνπ ηεο θάησ γλάζνπ, θηάλεη κέρξη ηελ επηθάλεηα ζχγθιεηζεο ησλ ηξαπεδηηψλ δνληηψλ (ην χςνο ηνπ καζεηηθνχ επηπέδνπ) θαη εθηείλεηαη πξνο ηα θάησ κέρξη ηελ πξφζζηα άθξε ηνπ θιάδνπ ηεο θάησ γλάζνπ, ηελ θξνηαθηθή αθξνινθία (temporal crest). Η επέθηαζε απηή ηνπ θξνηαθίηε κπνξεί εχθνια λα ςειαθεζεί, κε ην ζηφκα πιήξσο αλνηθηφ. Οι δύο πηεπςγοειδείρ μύερ νθείινπλ ην φλνκα ηνπο ζην πηεξπγνεηδέο ζρήκα ηνπο. Ο έζσ πηεξπγνεηδήο εθθχεηαη απφ ηνλ πηεξπγνεηδή βφζξν (θνίισκα θάησ θαη εκπξφο απφ ηνλ θφλδπιν ηνπ θιάδνπ ηεο θάησ γλάζνπ) θαη θαηαθχεηαη ζηελ εζσηεξηθή επηθάλεηα ηεο θάησ γλάζνπ θαη πην ζπγθεθξηκέλα ζην πηεξπγνεηδέο ηξάρπζκα. Ο έμσ πηεξπγνεηδήο εθθχεηαη απφ ηελ πιάγηα επηθάλεηα ηνπ έμσ πεηάινπ ηεο πηεξπγνεηδνχο απφθπζεο θαη θαηαθχεηαη ζην πξφζζην ηκήκα ηνπ θνλδχινπ ηεο θάησ γλάζνπ (ζην πηεξπγνεηδέο βνζξίν). Η άπθπωζη Η θξνηαθνγλαζηθή άξζξσζε (temporo-mandibular joint) είλαη πνιπαμνληθή θαη πνιπζχλζεηε. Σρεκαηίδεηαη απφ ηνλ θφλδπιν ηνπ θιάδνπ ηεο θάησ γλάζνπ κέζα ζηελ θξνηαθηθή γιήλε (glenoid fossa) θαη ηνλ δηάξζξην ρφλδξν (θνκκάηη ζπλδεηηθνχ ηζηνχ ην νπνίν δηαηξεί ηελ αξζξηθή θνηιφηεηα ζε δχν ρψξνπο: ηελ άλσ θαη θάησ κνίξα). Η θξνηαθνγλαζηθή άξζξσζε είλαη θαηαζθεπαζκέλε έηζη ψζηε λα επηηξέπεη ηε δηάλνημε ηνπ ζηφκαηνο ζε δηάθνξα επίπεδα θαζψο θαη κε δηάθνξνπο ηχπνπο θηλήζεσλ ηεο θάησ γλάζνπ. Οη θηλήζεηο απηέο πνπ ρσξίδνληαη ζε δχν βαζηθέο θαηεγνξίεο -θηλήζεηο πεξηζηξνθήο θαη θηλήζεηο νιίζζεζεο- γίλνληαη εθηθηέο ράξε ζηελ παξνπζία ηνπ δηάξζξηνπ ρφλδξνπ (κελίζθνπ). Η πξψηε θάζε θαηά ηε δηάλνημε ηνπ ζηφκαηνο είλαη κηα ηππηθή θίλεζε πεξηζηξνθήο. Χξεζηκνπνηείηαη κφλν ε θάησ κνίξα ηεο δηάξζξσζεο: ε θεθαιή ηνπ θνλδχινπ ηνπ θιάδνπ ηεο θάησ γλάζνπ πεξηζηξέθεηαη γχξσ απφ έλα ζεκείν ηεο θάησ επηθάλεηαο

4 ηνπ δηάξζξηνπ ρφλδξνπ. Τν ζψκα ηεο θάησ γλάζνπ πέθηεη παζεηηθά πξνο ηα θάησ θαη πξνο ηα πίζσ (Brodie, 1939). Η δεχηεξε θάζε εκπιέθεη θαη ηελ επάλσ κνίξα ηεο δηάξζξσζεο θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ κηα θίλεζε νιίζζεζεο ηεο θεθαιήο ηνπ θνλδχινπ ηνπ θιάδνπ ηεο θάησ γλάζνπ. Ο δηάξζξηνο ρφλδξνο θαη ε θάησ κνίξα ηεο δηάξζξσζεο νιηζζαίλνπλ πξνο ηα κπξνο θαη πξνο ηα πίζσ πάλσ ζην αξζξηθφ θχκα (eminentia articularis) ηεο δπγσκαηηθήο απφθπζεο ηνπ θξνηαθηθνχ νζηνχ. Η δξάζε απηή ζπληειείηαη, είηε κεκνλσκέλα (κπξνο-πίζσ θίλεζε ηεο θάησ γλάζνπ), είηε θαη ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ θίλεζε πεξηζηξνθήο, ζηελ πξνζπάζεηα πιήξνπο δηάλνημεο ηνπ ζηφκαηνο. Μηα πιαηηά δηάλνημε ηνπ ζηφκαηνο δελ ζα ήηαλ δπλαηή κφλν κε κηα απιή πεξηζηξνθηθή θίλεζε, αθνχ ε νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ θιάδνπ ηεο θάησ γλάζνπ ζα ζπκπίεδε ηνπο επαίζζεηνπο ηζηνχο αλάκεζα ζηελ θάησ γλάζν θαη ηε καζηνεηδή απφθπζε (mastoid process). Απηφ πνπ θάλεη δπλαηή ηελ πιαηεηά δηάλνημε ηνπ ζηφκαηνο είλαη ε θίλεζε νιίζζεζεο, ε νπνία θέξλεη ηνλ θιάδν ηεο θάησ γλάζνπ πξνο ηα κπξνο θαη πξνο ηα θάησ θη έηζη, ε θίλεζε πεξηζηξνθήο κπνξεί λα ζπλερίδεηαη (Brodie, 1939). Καηά ηε δηάξθεηα απηήο ηεο θίλεζεο νιίζζεζεο ζπρλά αθνχγνληαη θάπνηνη πεξίεξγνη ήρνη, φπσο ζα δνχκε θαη παξαθάησ. ΚΡΟΣΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟ ΤΝΓΡΟΜΟ: Η ΟΛΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ. Τν γεγνλφο φηη ηα δφληηα είλαη ηα ζεκεία επαθήο ηεο άλσ θαη ηεο θάησ γλάζνπ, ηα θαζηζηά άκεζα φξγαλα ηεο κάζεζεο. Ωο βπςγμόρ (bruxism), ηφζν ζε θαηάζηαζε χπλνπ φζν θαη ζε θαηάζηαζε αθχπληζεο, νξίδεηαη έλα λεπξηθφ θαη κε-ιεηηνπξγηθφ ηξίμηκν ησλ δνληηψλ ζε ζηηγκέο πνπ ην άηνκν δελ καζάεη (McDonald & Avery, 1983). Οη Cannistraci θαη Fritz (1979) πηζηεχνπλ φηη «ν βξπγκφο ηθαλνπνηεί ζησπειά ηελ θαηαζηξνθηθή ηάζε ηνπ αηφκνπ κε ζχκα νιφθιεξν ην καζεηηθφ ζχζηεκα» (ζει. 289). Αθφκα θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο κάζεζεο, φπνπ ν πξσηαξρηθφο ζθνπφο ηνπ καζεηηθνχ ζπζηήκαηνο είλαη ε θαηάηκεζε ηεο ηξνθήο ζε κηθξά θνκκάηηα, ηα δφληηα ζπάληα αγγίδνπλ ην έλα ην άιιν. Έρεη εθηηκεζεί φηη ζ' έλα θπζηνινγηθφ άηνκν ηα δφληηα έξρνληαη ζε επαθή κεηαμχ ηνπο, θαηά κέζν φξν, 18 ιεπηά εκεξεζίσο θη απηφ κφλν θαηά ηε δηαδηθαζία ηεο κάζεζεο, ηεο νκηιίαο θαη ηεο θαηάπνζεο (Cannistraci & Fritz, 1979). Όηαλ απηή ε ιεηηνπξγία ζθημίκαηνο θαη ηξηγκνχ ησλ δνληηψλ παξαηείλεηαη γηα κεγάια ρξνληθά δηαζηήκαηα, ε ππεξδξαζηεξηφηεηα απηή απνδίδεηαη ζε δπζπξνζάξκνζηνπο ηξφπνπο πνπ έρεη πηνζεηήζεη ην άηνκν γηα λα αληηκεησπίδεη δηάθνξνπο ζηξεζνπαξάγνληεο. Η άπνςε απηή ηζρχεη κφλν φηαλ δελ ππάξρνπλ εκθαλή πξνβιήκαηα ζχγθιηζεο ησλ δνληηψλ, φπσο ζα ζπδεηεζεί παξαθάησ ζηελ ππφζεζε ηεο θαθήο ζχγθιηζεο. ΜΑΗΣΗΡΙΟΙ ΜΤΔ ΚΑΙ ΙΟΡΡΟΠΙΑ ΣΟΤ ΜΑΗΣΙΚΟΤ ΤΣΗΜΑΣΟ Τν καζεηηθφ ζχζηεκα, φπσο θαη θάζε άιιν ζχζηεκα ηνπ αλζξψπηλνπ νξγαληζκνχ, ραξαθηεξίδεηαη απφ κηα θαηάζηαζε ηζνξξνπίαο. Οη δπλάκεηο πνπ αζθνχληαη πάλσ ζηελ θξνηαθνγλαζηθή άξζξσζε, ε δξαζηεξηφηεηα ησλ κπψλ ηεο πεξηνρήο θαη ε ζχγθιηζε ησλ δνληηψλ αιιειεπηδξνχλ δπλακηθά ζε θάζε πηζαλή ζέζε θαη θιίζε ηεο θάησ γλάζνπ. Σε πνιιέο πεξηπηψζεηο σζηφζν, ε δπλακηθή απηή ηζνξξνπία ηνπ ζπζηήκαηνο δηαηαξάζζεηαη. Αο θαληαζηνχκε, γηα παξάδεηγκα, ηελ πεξίπησζε απψιεηαο ελφο δνληηνχ. Τν θελφ πνπ δεκηνπξγείηαη ζα επηθέξεη πξννδεπηηθέο

5 κεηαθηλήζεηο ησλ δνληηψλ πνπ βξίζθνληαη δίπια ή απέλαληη απφ ην θελφ. Όιε απηή ε δξαζηεξηφηεηα, πνπ απνζθνπεί ζηε δηαηήξεζε ηεο νκνηφζηαζεο ηνπ ζπζηήκαηνο, ζα πξνθαιέζεη λέεο πηέζεηο ζηα δφληηα θαη ζα δηεγείξεη ηνπο ηδηνδεθηηθνχο ππνδνρείο ηεο πεξηνδνληηθήο κεκβξάλεο. Η ελεξγνπνίεζε ησλ ηδηνδεθηηθψλ ππνδνρέσλ ζα πξνθαιέζεη κε ηε ζεηξά ηεο θίλεζε-δξάζε ησλ καζεηήξσλ κπψλ ή λένπο ηξφπνπο λεπξνθηλεηηθήο δξαζηεξηφηεηαο, πξνθεηκέλνπ λα δηνξζσζεί ε ζέζε ηεο θάησ γλάζνπ, έηζη ψζηε ηα δφληηα λα ζπγθιίλνπλ κε πην θπζηνινγηθφ ηξφπν (Enlow, 1982). Σηελ πεξίπησζε απηή, ε ζχγθιηζε ησλ δνληηψλ θαη ε ζέζε ηεο θάησ γλάζνπ δηνξζψλνληαη, ζε βάξνο φκσο ηνπ κπτθνχ ππνζπζηήκαηνο. Η λέα δπζπξνζάξκνζηε ζέζε ηεο θάησ γλάζνπ επηβαξχλεη ηνπο κχεο, πνπ ηψξα βξίζθνληαη ζε δηάηαζε θαη ππεξηνλία (Enlow, 1982). Παξαηεηακέλε φκσο δηάηαζε θαη απμεκέλε κπτθή ηάζε θαηαιήγεη ζε έλα ζπλδπαζκφ: α) κπτθήο θφπσζεο (ιφγσ απμεκέλεο αληίζηαζεο ζηελ επηκήθπλζε ηνπ κπφο), β) αληαλαθιαζηηθψλ αληηδξάζεσλ ππεξδηέγεξζεο ησλ ηελφλησλ θαη γ) θιψλνπ (επαλαιακβαλφκελεο ζπζπάζεηο σο απνηέιεζκα ελφο απφηνκνπ αιιά ζπλερνχο ηξαβήγκαηνο ηνπ κπφο). Καηά ζπλέπεηα, ν κπο ζα ππεξδηεγεξζεί, ζα θνπξαζηεί θαη ηειηθά ζα αξρίζεη λα ζπζπάηαη (Henneman, 1974). O κπτθφο ζπαζκφο απνηειεί ζπλήζε αηηία πφλνπ ζε πνιιά θιηληθά ζχλδξνκα. Μέρξη ελφο ζεκείνπ, ν πφλνο νθείιεηαη ζηελ άκεζε επίδξαζε πνπ αζθεί ν κπτθφο ζπαζκφο ζηε δηέγεξζε ησλ (επαίζζεησλ ζε κεραληθά εξεζίζκαηα) ππνδνρέσλ ηνπ πφλνπ (Kelly, 1981). Οθείιεηαη επίζεο θαη ζηελ έκκεζε επίδξαζε πνπ αζθεί ν κπτθφο ζπαζκφο ζηελ πξφθιεζε ηζραηκίαο θαη ζπλεπψο ζηε δηέγεξζε ππνδνρέσλ ηνπ πφλνπ πνπ είλαη επαίζζεηνη ζε ρεκηθά εξεζίζκαηα. Η δξαζηεξηφηεηα ησλ κπτθψλ ζπαζκψλ, φρη κφλν πξνθαιεί αγγεηαθή ζπζηνιή θαη πεξηνξίδεη ηελ αηκαηηθή ξνή, αιιά ζπγρξφλσο απμάλεη θαη ηνπο ξπζκνχο κεηαβνιηζκνχ ηνπ κπφο. Έηζη φκσο, ε ζρεηηθή ηζραηκία απμάλεηαη αθφκα πεξηζζφηεξν θαη δεκηνπξγεί ηηο ηδαληθέο ζπλζήθεο γηα ηελ έθιπζε θαη ζπγθξάηεζε ρεκηθψλ νπζηψλ (θιεγκνλέο, πξνζηαγιαλδίλε, γαιαθηηθφ νμχ θηι.) πνπ δηεγείξνπλ εθ λένπ ηνπο λεπξηθνχο ππνδνρείο (Guyton, 1981). Η ππεξβνιηθή κπτθή δξαζηεξηφηεηα θαη απμεκέλε ηάζε είλαη πνιχ πηζαλφ λα δεκηνπξγήζνπλ θαη άιια πξνβιήκαηα. Όπσο ζπδεηήζεθε παξαπάλσ, απνδέθηεο ηεο δπζιεηηνπξγηθήο δξάζεο ησλ κπψλ ηεο θξνηαθνγλαζηθήο πεξηνρήο είλαη ε θάησ γλάζνο θαη πην ζπγθεθξηκέλα, ηα δφληηα, πνπ είλαη θαη ην ζεκείν επαθήο κεηαμχ άλσ θαη θάησ γλάζνπ. Σηε δηάξθεηα παξαηεηακέλσλ ρξνληθψλ δηαζηεκάησλ κπτθήο ππεξδξαζηεξηφηεηαο, εμ αηηίαο ηνπ ζηξεο, επηβαξχλεηαη ζπλήζσο ην πην αδχλακν κέξνο ηνπ ζπζηήκαηνο. Ο Αξηζηνηέιεο, θηινζνθψληαο παξφκνηεο θαηαζηάζεηο αιιαγήο ηεο κνξθήο κεηαμχ «ηζρπξψλ» θαη «αδχλακσλ» πιηθψλ ην έζεζε σο εμήο: «...Κάζε ηη πνπ αιιάδεη είλαη ήδε θάηη θαη κεηαηξέπεηαη ζε θάηη απφ θάηη. Απηφ πνπ πξνθαιεί ηελ αιιαγή είλαη ν άκεζνο ππνθηλεηήο. Απηφ πνπ αιιάδεη είλαη ε χιε. Τν απνηέιεζκα ηεο αιιαγήο είλαη ε κνξθή. Η δηαδηθαζία, ινηπφλ, θηάλεη ζην άπεηξν...» (Singer & Ammerman, 1962, ζει. 116). Έηζη ινηπφλ, αλ ν αζζελήο έρεη πνιχ γεξφ ην ηκήκα ηνπ νζηνχ πάλσ ζην νπνίν βξίζθεηαη ε θαηληαθή απφθπζε θαη αλ ν κπτθφο ηφλνο είλαη θαλνληθφο, ζα αξρίζνπλ λα θζείξνληαη ηα δφληηα. Εάλ ν αζζελήο έρεη γεξά δφληηα κε ηζρπξφ πεξίβιεκα νζηεΐλεο θαη πγηή κπτθφ ηφλν, ζ' αλαπηπρζνχλ πεξηνδνληηθέο αζζέλεηεο (θαζψο ζ' αξρίζεη λα θζείξεηαη ην ηκήκα ηνπ νζηνχ φπνπ βξίζθεηαη ε θαηληαθή κνίξα). Έλαο αθφκα παξάγνληαο πνπ κπνξεί λα δηεπθνιχλεη ηελ εκθάληζε πεξηνδνληηθψλ δηαηαξαρψλ είλαη νη αιιαγέο ζηελ αηκαηηθή ξνή ησλ αγγείσλ (αγγεηνζχζπαζε ιφγσ ηεο ζπκπαζεηηθήο δηέγεξζεο πνπ ζπλνδεχεη ηελ θαηάζηαζε) ησλ πεξηνδνληηθψλ ηζηψλ (Manhold, 1978). Σηελ ηξίηε θαη ηειεπηαία θαηεγνξία, φπνπ ν αζζελήο έρεη γεξά θαη ηα δφληηα θαη ην ηκήκα ηνπ νζηνχ φπνπ βξίζθεηαη ε θαηληαθή απφθπζε, ην κέξνο ηνπ ζπζηήκαηνο πνπ ζα επηβαξπλζεί είλαη

6 νη καζεηήξεο κχεο πνπ πηζαλψο ζα αλεβάζνπλ ηα ζεκεία πεξηζηξνθήο ηεο θεθαιήο ησλ θνλδχισλ. Η άλνδνο απηή φκσο ζα πξνθαιέζεη ππεξβνιηθή θαη καθξνρξφληα ηξηβή ζε κεξηθά ζεκεία ηεο άξζξσζεο, θαζψο θαη ραιαξφηεηα ζε θάπνηα άιια. Η θιηληθή εηθφλα ηνπ γεληθνχ πιεζπζκνχ απηψλ ησλ αζζελψλ ζπλήζσο θαιχπηεη έλα ζπλδπαζηηθφ θάζκα πξνβιεκάησλ θαη απφ ηηο ηξεηο θαηεγνξίεο πνπ έρνπλ πεξηγξαθεί, ρσξίο λα ηαπηίδεηαη απφιπηα κε ηε κία ή ηελ άιιε θαηεγνξία. ΑΙΣΙΟΛΟΓΙΚΔ ΤΠΟΘΔΔΙ Σην ρψξν ηεο νδνληηαηξηθήο επηζηήκεο, ε δηακάρε ζην ζέκα ηεο αηηηνινγίαο, ηεο επηδεκηνινγίαο θαη ηεο αληηκεηψπηζεο ηνπ ΚΓΣ είλαη αξθεηά έληνλε (Guralnick et al, 1978). Ο Greene (1973) εξεχλεζε ηηο επηζηεκνληθέο απφςεηο έμη δηαθνξεηηθψλ νκάδσλ απφ γηαηξνχο θαη νδνληίαηξνπο ζρεηηθά κε ηνπο παξάγνληεο παζνγέλεζεο, έθβαζεο θαη ζεξαπείαο ηνπ θξνηαθνγλαζηθνχ ζπλδξφκνπ. Οη θιηληθνί ήηαλ ζε κεγάιν βαζκφ αβέβαηνη γηα ηελ χπαξμε θαη ηα ραξαθηεξηζηηθά ηεο ζπγθεθξηκέλεο δηαηαξαρήο θαη νη απαληήζεηο ηνπο, ζε ζεσξεηηθά θαη πξαθηηθά ζέκαηα δηάγλσζεο θαη ζεξαπείαο, παξέπεκπαλ ζε έλα επξχ θάζκα απφςεσλ, ζπρλά κάιηζηα αληηθξνπφκελσλ κεηαμχ ηνπο. Σχκθσλα κε ηελ παξαδνζηαθή νδνληηαηξηθή άπνςε, ν βξπγκφο θαη νη ζρεηηθνί πφλνη, πνπ αλαθέξνληαη ζηνπο κχεο ηνπ πξνζψπνπ, νθείινληαη ζε δνκηθέο αλσκαιίεο ηνπ ζηνκαηνγλαζηθνχ ζπζηήκαηνο. Θεσξείηαη φηη νη δνκηθέο απηέο αλσκαιίεο πξνθαινχλ κηα αληηζηαζκηζηηθή, αιιά θαη δπζπξνζάξκνζηε δξαζηεξηφηεηα ησλ καζεηήξσλ κπψλ. Η ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε πξνζαλαηνιίδεηαη ζε δηάθνξεο ηερληθέο επαλεπζπγξάκκηζεο ησλ δνληηψλ ηεο άλσ θαη ηεο θάησ γλάζνπ έηζη, ψζηε ηα δφληηα λα ζπγθιίλνπλ ζσζηά κεηαμχ ηνπο. Οη «ηερληθέο δηαρείξηζεο ηνπ ζηξεο» (stress management techniques) πξνηείλνληαη σο ζπκπιεξσκαηηθή αγσγή, θαη κφλν αλ απηφ θξηζεί αλαγθαίν. Σε αληίζεζε κε ηελ παξαδνζηαθή νδνληηαηξηθή άπνςε ηεο κακήρ ζύγκλιζηρ, πνιινί θιηληθνί πξνβάιινπλ αηηηνινγηθά επηρεηξήκαηα, ηα νπνία εζηηάδνληαη ζηελ απμεκέλε κπτθή ηάζε πνπ πξνθαιείηαη απφ αγρνγφλεο θαηαζηάζεηο (Goldstein, 1964; Rappaport et al, 1977; Cannistraci, 1976, 1981). Σχκθσλα κε απηή ηελ πξννπηηθή, νη κπτθνί ζπαζκνί θαη ε ζρεηηθή δπζιεηηνπξγία ζηε ζχγθιηζε ησλ πάλσ θαη θάησ δνληηψλ αληαλαθινχλ αλεπηηπρείο πξνζπάζεηεο ανηιμεηώπιζηρ γλσζηηθψλ ζηξεζνπαξαγφλησλ. Η θπξίσο πξνηεηλφκελε ζεξαπεία είλαη ην ΗΜΓ biofeedback (βηνινγηθή αλαηξνθνδφηεζε) ζε ζπλδπαζκφ κε ηερληθέο ζπζηεκαηηθήο ραιάξσζεο θαη, αλ θξηζεί αλαγθαίν, παξέκβαζε κε ζηφρν ηελ επαλεπζπγξάκκηζε ησλ πάλσ θαη θάησ δνληηψλ, έηζη ψζηε ε ζχγθιηζε λα γίλεηαη ζσζηά. Σηε ζπδήηεζε πνπ αθνινπζεί, ε αηηηνινγηθή εξκελεία ηνπ ζπλδξφκνπ ζα επηθεληξσζεί ζε θάπνηεο ζεκαληηθφηεξεο κεηαβιεηέο γλσζηηθψλ δηαδηθαζηψλ θαη επεμεξγαζίαο πιεξνθνξηψλ, παξά ζηε ιεπηνκεξή αλάιπζε ησλ ζπζηαηηθψλ κεξψλ ηνπ καζεηηθνχ ζπζηήκαηνο. Μέζα απ' απηήλ ηελ πξννπηηθή, ηα νζηά θαη νη κχεο ηνπ καζεηηθνχ ζπζηήκαηνο ζα εληαρζνχλ ζηηο νξγαλσηηθέο αξρέο αλψηεξσλ επηπέδσλ ιεηηνπξγίαο, ελψ ην εξεηζηηθφ θαη ην λεπξηθφ ζχζηεκα ηνπ αλζξψπηλνπ ζηνκαηνγλαζηθνχ κεραληζκνχ, ζα ζεσξεζνχλ σο ηα ζεκεία αληαλάθιαζεο ησλ πξνζέζεσλ ηνπ αηφκνπ, πνπ είλαη ν επεμεξγαζηήο ησλ πιεξνθνξηψλ. Μία ελδηαθέξνπζα ζπδήηεζε κε ζέκα ηηο γλσζηηθέο δηαδηθαζίεο θαη ηηο ηεξαξρεκέλεο αιιειεπηδξάζεηο ηνπο, θαζψο θαη κηα θαιή αλαζθφπεζε θαη θξηηηθή ηεο ζρεηηθήο βηβιηνγξαθίαο δίλεηαη αιινχ (Carver & Scheier, 1983). Εδψ ζα παξνπζηαζηεί έλα

7 γλσζηηθφ αηηηνινγηθφ κνληέιν βαζηδφκελν ζηελ ππφζεζε επεμεξγαζίαο ηεο πιεξνθνξίαο (information processing model), ην νπνίν απνηειεί κηα ζχλζεζε ησλ άιισλ δχν αηηηνινγηθψλ ππνζέζεσλ, ηεο ππφζεζεο θαθήο ζχγθιηζεο ησλ δνληηψλ (malocclusion hypothesis) θαη ηεο ππφζεζεο ηεο κπτθήο ηάζεο (muscle tension hypothesis). Α. Η Τπόθεζη Κακήρ ύγκλιζηρ ηων Γονηιών (The Malocclusion Hypothesis) Οη ππνζηεξηθηέο ηεο ππφζεζεο θαθήο ζχγθιηζεο ησλ δνληηψλ απνδίδνπλ ηα αίηηα ηεο παζνγέλεζεο ηνπ θξνηαθνγλαζηθνχ ζπλδξφκνπ ζε ηξαπκαηηζκνχο θαζψο θαη ζε δηαηξνθηθνχο, γελεηηθνχο θαη ζπκπεξηθνξηθνχο παξάγνληεο. Οη ζπκπεξηθνξηθνί παξάγνληεο πεξηιακβάλνπλ θάπνηεο καζεηηθέο ζπλήζεηεο, θαζψο θαη θάπνηεο άιιεο «θαθέο» ζηνκαηηθέο ζπλήζεηεο. Σχκθσλα κε απηή ηελ άπνςε, ην ζηξεο αλαπηχζζεηαη «απφ ηε ζηηγκή πνπ ηα ζαγφληα δελ βξίζθνληαη ζε ζσζηή ηζνξξνπία κεηαμχ ηνπο» (Gelb & Siegel, 1980, ζει. 20). «Ο πφλνο ηνπ θξνηαθνγλαζηθνχ ζπλδξφκνπ κπνξεί λα αλαθνπθηζηεί κε έλαλ κφλν ηξφπν: ε γλάζνο πξέπεη λα επαλαηνπνζεηεζεί ζσζηά» (Gelb & Siegel, 1980, ζει. 23). Παξφιν πνπ ε απφιπηε απηή ζέζε κπνξεί λα αθνχγεηαη πεηζηηθή, νη ηειηθέο αηηίεο ηνπ ζπλδξφκνπ δελ έρνπλ δηεπθξηληζηεί. Μία ζσζηή επαλαηνπνζέηεζε ηεο γλάζνπ δελ αξθεί πάληα γηα λα ζεξαπεχζεη ηνλ πφλν ησλ κπψλ ηνπ πξνζψπνπ. Η λέα θαηάζηαζε ηζνξξνπίαο ηνπ ζπζηήκαηνο ζα επηηξέςεη πξνζσξηλή αλαθνχθηζε απφ ηε κπτθή ππεξηνλία θαη ηνλ ζρεηηθφ πφλν, είλαη φκσο επηζθαιήο θαη επηξξεπήο ζε επηθείκελεο δπζπξνζάξκνζηεο αληηδξάζεηο, φπσο κπτθφ ζπαζκφ, λέα πξνβιήκαηα ζχγθιηζεο ησλ δνληηψλ, πφλν θαη νδνληηαηξηθέο αζζέλεηεο. Β. Η Τπόθεζη ηηρ Μςϊκήρ Σάζηρ (Muscle Tension Hypothesis) Σε αληίζεζε κε ηε δνκηθή άπνςε πνπ ππνζηεξίδεη φηη ζθειεηηθέο αλσκαιίεο (π.ρ. αλσκαιίεο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο) πξνθαινχλ κπτθή ππεξηνλία, ε ππφζεζε ηεο κπτθήο ηάζεο ππνζηεξίδεη φηη ε κπτθή δξαζηεξηφηεηα πνπ δεκηνπξγείηαη απφ αγρνγφλεο ζπλζήθεο, δπζιεηηνπξγηθέο λεπξνκπτθέο ζπκπεξηθνξέο θαη ζσκαηηθέο εθθξάζεηο γλσζηηθψλ αδηεμφδσλ, ππνζηεξίδεη ή/θαη πξνθαιεί ηελ εκθάληζε δπζπξνζάξκνζησλ δνκηθψλ ζηνηρείσλ. Ο Tengwall (1981) πεξηέγξαςε έλα αηηηνινγηθφ κνληέιν γηα ηε γεληθή θαθή ζηάζε ηνπ ζψκαηνο. Εθηφο απφ ηηο πεξηπηψζεηο φπνπ αγρνγφλεο θαηαζηάζεηο (φπσο έλαο ηξαπκαηηζκφο ή κηα αζζέλεηα), πξνθαινχλ δνκηθέο αλσκαιίεο ζηνλ νξγαληζκφ, αθφκα θαη ε θαθή ζηάζε ηνπ ζψκαηνο ζεσξείηαη φηη μεθηλάεη απφ κηα θαθψο πξνζαλαηνιηζκέλε πξνζπάζεηα πνπ εθδειψλεηαη κε δπζιεηηνπξγηθή κπτθή ππεξέληαζε. Θέκαηα πνπ αθνξνχλ ζηελ αηηηνινγία ηνπ ΚΓΣ, θαηά θάπνηνλ ηξφπν, αλαθεθαιαηψλνπλ ζηα βαζηθά ηνπο ζεκεία αληίζηνηρα ζέκαηα πνπ ζπλδένληαη κε ηελ αηηηνινγία ζπλδξφκσλ, ηα νπνία εθδειψλνληαη κε κπνζθειεηηθνχο πφλνπο, φπσο είλαη ν πφλνο ηεο κέζεο (ινπκπάγθν). Κάησ απφ απηφ ην ζθεπηηθφ, νη θιηληθνί πνπ πξνζπαζνχλ λα ζεξαπεχζνπλ πφλνπο κε λάξζεθεο θαη κε νζηενπαζνινγηθνχο ρεηξηζκνχο ησλ κειψλ ηνπ ζψκαηνο ζπκβαδίδνπλ κε ηνπο νπαδνχο ηεο ππφζεζεο ηεο θαθήο ζχγθιηζεο ησλ δνληηψλ. Αληίζεηα, νη θιηληθνί πνπ ρξεζηκνπνηνχλ ηερληθέο δηαρείξηζεο ηνπ ζηξεο, πηζηεχνπλ φηη, ηφζν νη πφλνη ηεο κέζεο, φζν θαη ν πφλνο ζην ΚΓΣ, πεγάδνπλ απφ παξφκνηα γλσζηηθνζπκπεξηθνξηθά ζρήκαηα αληηδξάζεσλ πνπ έρνπλ εζσηεξηθεπηεί θαη εδξαησζεί ζην άηνκν. Μία κεραληζηηθή αληηκεηψπηζε επαλφξζσζεο ηεο θαθήο ζχγθιηζεο ησλ δνληηψλ, πνπ αγλνεί ηα γεληθεπκέλα γλσζηηθά ζρήκαηα ηεο θαθψο εζηηαζκέλεο κπτθήο πξνζπάζεηαο θαη ηεο ζρεηηθήο θαθήο ζσκαηηθήο ζηάζεο, θαηαιήγεη λα εληζρχεη επηπιένλ ηηο άζθνπεο πξνζπάζεηεο ζπγθέληξσζεο ηεο

8 πξνζνρήο, θαθέο ζσκαηηθέο ζηάζεηο θαη άιιεο δηαηαξαρέο πνπ ζρεηίδνληαη κε θαηαζηάζεηο ζηξεο. H θπζηνινγηθή βάζε ησλ δηαηαξαρψλ ηνπ καζεηηθνχ ζπζηήκαηνο κπνξεί λα θαηαλνεζεί κέζα απφ ηε δπλακηθή ηεο λεπξνθπζηνινγηθήο αληίδξαζεο ηνπ ζηξεο ηνπ αλζξψπηλνπ νξγαληζκνχ θαη θπξίσο, απφ ηε πξψηε θάζε απηήο ηεο αληίδξαζεο, δειαδή ηελ αληίδξαζε «θςγή ή πάλη» ηνπ νξγαληζκνχ. Τν αλζξψπηλν λεπξηθφ ζχζηεκα, κέζα απφ κηα ζπλερή πνξεία εμέιημεο, αλέπηπμε ηνπο πεξίπινθνπο θαη αθξηβείο κεραληζκνχο «θπγήο ή πάιεο» πνπ ελεξγνπνηνχληαη θάζε θνξά πνπ αληηιακβαλφκαζηε «απεηιή» ή «θίλδπλν». Ιζηνξηθά, ε απηφκαηε απηή αληίδξαζε ζηα αγρνγφλα εξεζίζκαηα θαη ζηνλ θίλδπλν πξνζηάηεπζε ηνλ πξσηφγνλν άλζξσπν απφ έλα ερζξηθφ θπζηθφ πεξηβάιινλ θαη ππνζηήξημε ηελ επηβίσζή ηνπ. Όκσο, ν πνιηηηζκέλνο άλζξσπνο εθηίζεηαη ζε δηαθνξεηηθνχο ζηξεζνπαξάγνληεο απφ απηνχο ηνπ παξειζφληνο: αληί λα μεθεχγεη απφ κία ηίγξε ή λα νξκά ελάληηα ζηνλ ερζξφ, πην πηζαλφ είλαη λα αληηκεησπίδεη έλα απεηιεηηθφ αθεληηθφ, λα άγρεηαη απφ ςπρνθνηλσληθέο θαηαζηάζεηο, λα απεηιείηαη απφ νπνηνπδήπνηε είδνπο εμέηαζε θιπ. Ωζηφζν, ε αληίδξαζε «θπγή ή πάιε», πνπ δηαηεξείηαη έληνλα ζηε λεπξνθπζηνινγία ηνπ, εμαθνινπζεί λα ελεξγνπνηείηαη κφιηο ν νξγαληζκφο αληηιεθζεί ην θαηάιιειν εξέζηζκα, έζησ θη αλ απηφ είλαη θάπνηνο γλσζηηθφο ζηξεζνπαξάγνληαο ή απεηιή. Έηζη, νη λεπξνθπζηνινγηθέο εληάζεηο νθείινληαη ζηελ ελεξγνπνίεζε ηνπ απηφλνκνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο πνπ δηεγείξεηαη απφ αληηιεπηηθέο δηεξγαζίεο, ζπλαηζζεκαηηθέο ζπγθξνχζεηο θαη ςπρνθνηλσληθνχο πξνβιεκαηηζκνχο. Με άιια ιφγηα, ζήκεξα ε αληίδξαζε «θπγή ή πάιε» είλαη επηβιαβήο, ηφζν ζε ςπρνινγηθφ, φζν θαη ζε λεπξνθπζηνινγηθφ επίπεδν. Η αληίδξαζε ηίζεηαη ζε ιεηηνπξγία θάζε θνξά πνπ ην άηνκν ληψζεη απεηιή. Η απεηιή ελεξγνπνηεί κηα ζεηξά απφ αιπζηδσηέο αληηδξάζεηο ζηηο νπνίεο αληαπνθξίλεηαη πξψηα ην απηφλνκν λεπξηθφ ζχζηεκα θαη ζέηεη ζε ιεηηνπξγία, κέζσ ηεο ζπκπαζεηηθήο δηέγεξζεο, λεπξνθπζηνινγηθέο αληηδξάζεηο, πνπ αλ παξαηαζνχλ ζα νδεγήζνπλ καθξνπξφζεζκα ζε θζνξέο θαη παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο. Ο βξπγκφο (bruxism) ινηπφλ, είλαη έλα απφ ηα παξάγσγα ηεο αληίδξαζεο «θπγή ή πάιε». Μέζα απφ κηα γλσζηηθή θαη ςπρνθπζηνινγηθή πξννπηηθή, ε ππεξβνιηθή κπτθή δξαζηεξηφηεηα ηεο γλάζνπ εξκελεχεηαη σο έλαο πνιηηηζκέλνο ηξφπνο δηνρέηεπζεο ηεο εζσηεξηθήο έληαζεο. Αληί λα αληηδξάζεη άκεζα πξνο ην πεξηβάιινλ ή λα πξνζπαζήζεη λα απνδξάζεη, ην ζπκπησκαηηθφ άηνκν απνκνλψλεηαη ζ' έλα δηθφ ηνπ θφζκν θαη ηξίδεη ηα δφληηα ηνπ, ρσξίο λα ζίγεη θαλέλαλ άιινλ, εθηφο απφ ηνλ εαπηφ ηνπ. Αλ ε ζπκπεξηθνξά απηή ηνπ βξπγκνχ είλαη παξνδηθή, δελ έρεη επηβιαβείο επηδξάζεηο. Όηαλ φκσο γίλεη ζπλήζεηα, έληνλε θαη καθξνρξφληα, θαηαληάεη παζνινγηθή. Έλα ηνπιάρηζηνλ κέξνο απηήο ηεο παζνινγηθήο ζπκπεξηθνξάο κπνξεί λα θαηαινγηζηεί ζηηο ζχγρξνλεο απαηηήζεηο ηεο ξαγδαίαο ηερλνινγηθήο πξνφδνπ πνπ ζέηνπλ ζε δνθηκαζία ηηο άκπλεο ηνπ νξγαληζκνχ καο, πνιχ πεξηζζφηεξν απ' φ,ηη ζην παξειζφλ. Η πξνεγκέλε ηερλνινγία σζηφζν, καο παξέρεη λέεο ηερλνινγηθέο κεζφδνπο πνπ βνεζνχλ ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ ζηξεο. Τν ειεθηξνκπνγξαθηθφ biofeedback, γηα παξάδεηγκα, κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί, φρη κφλν γηα ηελ εθπαίδεπζε ζε ηερληθέο δηαρείξηζεο ησλ γλσζηηθψλ ζηξεζνπαξαγφλησλ, αιιά θαη γηα ηε δηφξζσζε-ζεξαπεία ησλ πξνβιεκάησλ θαθήο ζχγθιηζεο ησλ δνληηψλ. Τν biofeedback φκσο, ζα ζπδεηεζεί παξαθάησ.

9 Γ. Η Τπόθεζη ηηρ Δπεξεπγαζίαρ ηηρ Πληποθοπίαρ (The Information Processing Hypothesis) Ο Darwin (1948) ζεσξνχζε ηα ζπλαηζζήκαηα σο «γλσζηηθέο ηακπέιεο» (cognitive labels) δηαθνξεηηθψλ ζρεκάησλ κπτθήο έληαζεο. Οη Cacioppo & Petty (1981) έρνπλ εμεηάζεη ζπζηεκαηηθά ηε ζρέζε αλάκεζα ζηηο γλσζηηθέο δηαδηθαζίεο θαη ηα ζεκεία εζηίαζεο ηεο κπτθήο δξαζηεξηφηεηαο. Παξφιν πνπ δελ έρεη εμεγεζεί επαξθψο, ε ηδέα φηη πξφηππα λεπξνθπζηνινγηθήο δξαζηεξηφηεηαο ζρεηίδνληαη κε γλσζηηθέο δηαδηθαζίεο, είλαη γεληθψο απνδεθηή. Ο Schwartz (1981) αλέπηπμε κηα ζεσξία ζπζηεκάησλ πνπ εμεγεί ηηο δηαδηθαζίεο ηεο παζνγέλεζεο, ηεο δηαηάξαμεο ηεο νκνηφζηαζεο θαη ηεο απνξχζκηζεο ηνπ ζπζηήκαηνο. Σηα πιαίζηα απηήο ηεο ζεσξίαο, ε δπζπξνζάξκνζηε ζπγθέληξσζε (disattention) ζεσξείηαη σο ε λεπξνςπρνινγηθή δηαθνπή ηεο λνεηηθήο-ζσκαηηθήο επηθνηλσλίαο πνπ νδεγεί ζε απνξχζκηζε ησλ λεπξνθπζηνινγηθψλ κεραληζκψλ. Γηα παξάδεηγκα, ζχκθσλα κε ηε ζεσξία ησλ ζπζηεκάησλ, ε θαηάζηαζε θαηά ηελ νπνία ε αλάδξαζε κηαο λεπξνςπρνινγηθήο ιεηηνπξγίαο είλαη απνδπλακσκέλε θαη απνζπλδεδεκέλε, είλαη ραξαθηεξηζηηθή ζηηο «απσζεηηθέο» πξνζσπηθφηεηεο, φπνπ ην άηνκν αξλείηαη ζπκπηψκαηα φπσο ην άγρνο. Σην ΚΓΣ, ε απνξχζκηζε ζπκβαίλεη, φηαλ ε απψιεηα επαηζζεζίαο ζπγθέληξσζεο ζηελ επαθή ησλ δνληηψλ, ζρεηηθά κε ηα επίπεδα ηεο κπτθήο δξαζηεξηφηεηαο, επηδεηλσκέλε απφ αγρνγφλεο ζπλζήθεο, θαηαιήγεη ζε ζπλήζεηεο ζθημίκαηνο ησλ ζαγνληψλ, ζπαζκνχο θαη πφλν. Σε φινπο ηνπο αλζξψπνπο κπνξνχκε λα παξαηεξήζνπκε πσο νξηζκέλα ζπλαηζζήκαηα εθθξάδνληαη κέζσ ηεο δξαζηεξηφηεηαο ησλ κπψλ. Γηα παξάδεηγκα, ε έθθξαζε ηνπ πφλνπ ζηα κάηηα, ε ξπηίδα ηεο αλεζπρίαο ζηα θξχδηα, ην ζθηγκέλν ζαγφλη ηεο απνγνήηεπζεο, ν ηελησκέλνο ιαηκφο ηνπ ζπκνχ, ην ζπλνθξπσκέλν κέησπν ηεο ζπγθέληξσζεο. Επίζεο, σο θπζηνινγηθή απνδερφκαζηε θαη ηελ έληαζε ησλ κπψλ ηνπ πξνζψπνπ πνπ ζρεηίδεηαη κε ηε ζσκαηηθή θνχξαζε. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, απηφ πνπ ζεσξείηαη παζνινγηθφ, έζησ θαη αλ ζπλαληάηαη ζε πνιιά άηνκα ηεο θνηλσλίαο καο, είλαη ε απφ ζπλήζεηα ππεξβνιηθή κπτθή δξαζηεξηφηεηα πνπ ζπλνδεχεη πξνζπάζεηεο ζπγθέληξσζεο ηεο πξνζνρήο. Σθνπφο απηήο ηεο έληνλεο πξνζπάζεηαο γηα ζπγθέληξσζε ηεο πξνζνρήο είλαη ν έιεγρνο: έιεγρνο πάλσ ζηηο αληηιεπηηθέο δηεξγαζίεο θαη ζηελ εκπεηξία καο, ζε κηα πξνζπάζεηα νξγάλσζεο ηνπ ράνπο ησλ αηζζεηηθψλ εξεζηζκάησλ. Ελψ φκσο ν έιεγρνο ζηε δηαδηθαζία δηεπζέηεζεο ησλ εκπεηξηψλ είλαη ιεηηνπξγηθφο, ν ππεξβνιηθφο έιεγρνο πνπ ραξαθηεξίδεη άηνκα κε βξπγκφ, θπιάζζεηαη ζπλήζσο γηα θαηαζηάζεηο έθηαθηεο αλάγθεο. Με άιια ιφγηα, θάπνηνη απφ καο «πξνζπαζνχλ πνιχ πην έληνλα» ζπλερψο. Όπσο αθξηβψο θαη ζηελ πεξίπησζε ηεο αληίδξαζεο «θπγή ή πάιε», ε ρξήζε απηνχ ηνπ είδνπο ειέγρνπ, πάλσ ζηε δηαζπψκελε ηθαλφηεηα ζπγθέληξσζεο πνπ έρεη εδξαησζεί σο ζπλήζεηα, νδεγεί ζε απνξχζκηζε ηνπ ζπζηήκαηνο ηνπ νξγαληζκνχ. Η αλεπάξθεηα ζσζηήο αληίιεςεο θαη εθηίκεζεο ησλ αλαηξνθνδνηηθψλ κελπκάησλ νδεγεί ζε πεξαηηέξσ πξνβιήκαηα, εηδηθά φηαλ ν αζζελήο γίλεηαη ππεξεπαίζζεηνο ζηα κελχκαηα ηνπ πφλνπ (πνπ πξνθαιείηαη απφ ηελ ίδηα ηνπ ηελ ςπρνθπζηνινγηθή δπζιεηηνπξγία). Τν λα εζηηάδεηαη ν αζζελήο ζην ζχκπησκα (πνπ ν ίδηνο δεκηνπξγεί), αιιά φρη ζηε (δπζιεηηνπξγηθή) δηαδηθαζία πνπ παξάγεη ην ζχκπησκά ηνπ, δειψλεη ηε δπζθνιία ζπγθέληξσζήο ηνπ ζηνλ θαηάιιειν ζηφρν. Οη Fehmi & Fritz (1982) πξνζέγγηζαλ ζέκαηα πγείαο θαη επεμίαο κε ην παξαπάλσ ζθεπηηθφ (attentional model), φπνπ ζεσξείηαη φηη πνιιά ζπκπηψκαηα αληαλαθινχλ ην πξφβιεκα ηεο αθακςίαο ζηελ ζπγθέληξσζε ηεο πξνζνρήο. Σχκθσλα κε ην κνληέιν πνπ αλάπηπμαλ, κηα κεγάιε πνηθηιία δηαηαξαρψλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ην ζηξεο, ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ θαη ηνπ ΚΓΣ, είλαη ην

10 απνηέιεζκα κηαο ρξφληαο θαη άθακπηεο δηαδηθαζίαο εζηίαζεο ηεο πξνζνρήο πξνο ζπγθεθξηκέλν ζηφρν. Άηνκα πνπ εθδειψλνπλ ηελ ζπγθέληξσζε ηεο πξνζνρήο ηνπο κε ζθίμηκν ησλ καζεηήξσλ κπψλ, είλαη πεξηζζφηεξν επηξξεπή ζην βξπγκφ θαη ηηο ζχλνδεο δηαηαξαρέο πνπ ζα πξνθιεζνχλ απφ ηε κε-θπζηνινγηθή νκνηνζηαηηθή ιεηηνπξγία κεηαμχ ησλ ζπζηαηηθψλ κεξψλ ηνπ καζεηηθνχ ζπζηήκαηνο. Τειεηψλνληαο απηή ηε ζπδήηεζε, αο ηνληζζεί μαλά φ,ηη ζε αληίζεζε κε παιαηφηεξεο αληηιήςεηο, ν κπτθφο ζπαζκφο θαη ηα ππφινηπα ζπκπηψκαηα ηνπ ΚΓΣ δελ πξνθαινχληαη κφλν σο αληίδξαζε ζηε δπζαξκνλία κίαο γελεηηθά πξνθαζνξηζκέλεο αλσκαιίαο ζχγθιηζεο. Ο βξπγκφο κπνξεί λα νθείιεηαη αθφκε θαη απνθιεηζηηθά ζηελ έληνλε κπτθή δξαζηεξηφηεηα ηνπ καζεηηθνχ ζπζηήκαηνο πνπ εθιχεηαη απφ αγρνγφλα εξεζίζκαηα, φηαλ απηή ε δξαζηεξηφηεηα αληαλαθιά: α) ππεξβνιηθή επηζπκία γηα έιεγρν ησλ θαηαζηάζεσλ, β) ζσκαηνπνηεκέλε «έθθξαζε» θαη γ) «ζπλήζεηα» ηνπ νξγαληζκνχ. Σην ρψξν ηεο ςπρνζσκαηηθήο, θαηά ηνλ ίδην ηξφπν, ην είδνο αληηκεηψπηζεο πνπ «πξνηηκά» ην άηνκν, κπνξεί λα επεκβαίλεη ζηελ ηζνξξνπία θάπνηνπ άιινπ κέξνπο ηνπ νξγαληζκνχ, φπσο γηα παξάδεηγκα ν πφλνο ηεο κέζεο (ινπκπάγθν), νη θεθαιαιγίεο ηχπνπ ηάζεο (Patch, 1998), ε ππέξηαζε (Wilson, 1981; Rosen, Brondolo θαη kostis, 1998), ε εκθάληζε έξπεηνο (Friedman, Hatch θαη Paridis, 1998), εθδέκαηνο ή εμαλζήκαηνο ζηελ πεξηνρή ησλ γελλεηηθψλ νξγάλσλ (Grossbart & Sherman, 1986) θιπ. ΓΙΑΓΝΧΗ ΣΟΤ ΤΝΓΡΟΜΟΤ Α. Κπιηήπια: Τα θξηηήξηα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηε δηάγλσζε ηνπ θξνηαθνγλαζηθνχ ζπλδξφκνπ είλαη ηα εμήο: α) πφλνο ζην πξφζσπν, ζην θεθάιη θαη ζηνλ ιαηκφ β) επαηζζεζία θαη πφλνο ζηνπο θξνηαθνγλαζηθνχο θαη ζηνπο καζεηήξεο κχεο γ) πεξηνξηζκέλν εχξνο θίλεζεο ηεο θξνηαθνγλαζηθήο άξζξσζεο θαη πεξηνξηζκέλε ηθαλφηεηα γηα ζσζηή θίλεζε ηεο γλάζνπ δ) πεξίεξγνη ήρνη πνπ παξάγνληαη κέζα ζηελ θξνηαθνγλαζηθή άξζξσζε θαηά ηε δηάξθεηα ηεο δηάλνημεο ηνπ ζηφκαηνο. Οη Gale θαη Gross (1985), κεηά απφ εμέηαζε 173 νξζνπεδηθψλ, ξεπκαηνινγηθψλ θαη αξζξηηηθψλ πεξηζηαηηθψλ ζπκπεξαίλνπλ φηη νη ήρνη ηνπ θξνηαθνγλαζηθνχ ζπλδξφκνπ δελ είλαη ζεκαληηθά δηαγλσζηηθά ζεκάδηα, φηαλ δελ ζπλππάξρνπλ ηα ππφινηπα ζπκπηψκαηα. Έλα κέξνο ηεο ζεκαληηθφηεηαο πνπ έρεη απνδνζεί ζην ζπγθεθξηκέλν θξηηήξην πξέπεη λα νθείιεηαη ζην γεγνλφο φηη ε άξζξσζε βξίζθεηαη ηφζν θνληά ζην αηζζεηήξην φξγαλν ηεο αθνήο. Με άιια ιφγηα, ε ζπνπδαηφηεηα πνπ απνδίδεηαη ζ απηφ ην θξηηήξην, είλαη αλάινγε ηεο πεξίπησζεο πνπ αλ ην γφλαην ήηαλ πην θνληά ζην απηί, ηφηε ζα γηλφηαλ αληηιεπηφ πφζν ζπρλά παξάγνληαη ηέηνηνπ είδνπο ήρνη ζηηο αξζξψζεηο. Οη ήρνη πνπ παξάγνληαη ζηελ θξνηαθνγλαζηθή άξζξσζε ινηπφλ, ζα πξέπεη λα γίλνληαη απνδεθηνί σο δηαγλσζηηθφ θξηηήξην κφλν φηαλ ζπλππάξρνπλ κε ηα ηξία πξψηα θξηηήξηα. Β. Δξέηαζη με ψηλάθηζη:

11 Εάλ νη καζεηήξεο κχεο παξνπζηάδνπλ επαηζζεζία ή ππεξηνλία, ηφηε ν αζζελήο νπσζδήπνηε ζα ληψζεη πφλν κε ηελ ςειάθεζε. Καη ν καζεηήξαο θαη ν θξνηαθίηεο κπνξνχλ λα εμεηαζζνχλ πηέδνληαο απαιά ηηο αληίζηνηρεο θνηιίεο ηνπο. Με ην δείθηε αθξηβψο πίζσ απφ ηνλ ηξίην ηξαπεδίηε ηεο θάησ γλάζνπ θαη θαηά κήθνο ηεο κέζεο ξαθήο, ν εμεηαζηήο κπνξεί λα δηεξεπλήζεη ηνλ έζσ πηεξπγνεηδή. Αληίζηνηρα, γηα ηελ εμέηαζε ηνπ έμσ πηεξπγνεηδνχο ζα πξέπεη λα κεηαθηλήζεη ην δείθηε ηνπ θαηά κήθνο ηνπ νπίζζηνπ ηκήκαηνο ηεο άξζξσζεο θαη πάλσ απφ ηνλ ηξίην ηξαπεδίηε ηεο άλσ γλάζνπ. Εάλ νη κχεο ηνπ ηξαρήινπ είλαη ζθηρηνί θαη παξνπζηάδνπλ ζπαζηηθφηεηα, ζα πξέπεη λα εμεηαζηνχλ επίζεο θαη ν ζηεξλνθιεηδνκαζηνεηδήο, ν ζηεξλνρεηνεηδήο θαη νη κχεο ηεο απρεληθήο κνίξαο. Γ. Οδονηιαηπική εξέηαζη: Ο νδνληίαηξνο ζα πξέπεη λα εμεηάζεη ηελ νδνληηθή θνηιφηεηα αλαδεηψληαο ελδείμεηο βξπγκνχ: ραιαζκέλα δφληηα, ηεξεδφλα, πεξηνδνληίηηδα, έληνλα ζηίγκαηα πάλσ ζηα δφληηα θαη ζεκάδηα απφ δαγθσκαηηέο ζηελ εζσηεξηθή επηθάλεηα ησλ κάγνπισλ. Τν Forgione Bruxcore (Blanche, 1985) είλαη κηα εθεχξεζε πνπ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ αληηθεηκεληθή εθηίκεζε δηαθφξσλ ηξφπσλ βξπγκνχ. Η ιεπηή απηή πιαζηηθή επηθάλεηα ηνπνζεηείηαη ζην ζηφκα ηνπ αζζελνχο θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ χπλνπ. Ο ηξφπνο θαη ν βαζκφο ηνπ βξπγκνχ θαίλνληαη απφ ην είδνο ησλ πξνεζνρψλ θαη απφ ηηο πεξηνρέο πάλσ ζηελ πιάθα πνπ έρνπλ ράζεη ην ρξψκα ηνπο. Εθηφο ηνπ λα είλαη αληηθεηκεληθφ φξγαλν κέηξεζεο, ην Bruxcore απνηειεί γηα ηνλ αζζελή θαη κηα πνιχ πεηζηηθή απφδεημε ηεο λπρηεξηλήο ηνπ δξαζηεξηφηεηαο, ηνπ ηξηγκνχ ησλ δνληηψλ. Η απφδεημε απηή ίζσο θαη λα ηνλ θηλεηνπνηήζεη λα ζπκκεηάζρεη ζ' έλα πξφγξακκα εθπαίδεπζεο ηερληθψλ δηαρείξηζεο ηνπ ζηξεο. Γ. Ηλεκηπομςογπαθική παπακολούθηζη: Ο Rugh (1978) θαηαζθεχαζε κηα θνξεηή ζπζθεπή ειεθηξνκπνγξαθήκαηνο γηα ηε παξαθνινχζεζε θαη κέηξεζε ηνπ βξπγκνχ ζε κηα νκάδα ππνθεηκέλσλ θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ χπλνπ. Ελψ ν αζζελήο θνηκάηαη, ε δξαζηεξηφηεηα ηξηγκνχ θαη ζθημίκαηνο ησλ δνληηψλ θαηαγξάθεηαη απφ ηε θνξεηή ζπζθεπή ειεθηξνκπνγξαθήκαηνο θαη αλαιχεηαη αξγφηεξα. Η ειεθηξνκπνγξαθηθή δξαζηεξηφηεηα ηνπ καζεηήξα κπνξεί λα πξνβάιιεηαη ζηελ νζφλε ζπλέρεηα θαη θαηά ηε δηάξθεηα ησλ θαζεκεξηλψλ αζρνιηψλ, ελψ έλαο ήρνο αλαηξνθνδφηεζεο κπνξεί λα πξνγξακκαηηζηεί λα μεθηλά θάζε θνξά πνπ ην άηνκν αξρίδεη λα ζθίγγεη ηα δφληηα ηνπ. ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΔ ΠΡΟΣΑΔΙ Ο Spinoza πίζηεπε φηη «ηα ζπλαηζζήκαηα πνπ καο βαζαλίδνπλ, παχνπλ λα είλαη βαζαληζηηθά, απφ ηε ζηηγκή πνπ ζρεκαηίδνπκε γη' απηά κία μεθάζαξε θαη αθξηβή εηθφλα». Έηζη, δελ είλαη πεξίεξγν φηη ν αζζελήο -έρνληαο ζπκβνπιεπηεί έλα κεγάιν αξηζκφ νδνληηάηξσλ, ηαηξψλ ή ςπρνιφγσλ, πξηλ αθνχζεη ηε ζσζηή δηάγλσζεαλαθνπθίδεηαη ζε κεγάιν βαζκφ θαηαλνψληαο ηελ αθξηβή αηηία θαη θχζε ησλ ζπκπησκάησλ ηνπ. Σε πνιιέο πεξηπηψζεηο κάιηζηα, επαξθήο πιεξνθφξεζε ζρεηηθή κε ηε δηαηαξαρή κπνξεί λα βνεζήζεη ζεκαληηθά ηελ θαηάζηαζή ηνπ. Εμίζνπ ζεκαληηθή βνήζεηα παξέρεη επίζεο ν πξνζδηνξηζκφο θαη ε αθξίβεηα πεξηγξαθήο ησλ ζηξεζνγφλσλ παξαγφλησλ. Η Κιίκαθα Κνηλσληθήο Επαλαπξνζαξκνγήο (Social Readjustment Rating Scale) ησλ Holmes & Rahe (1967), είλαη έλαο θαιφο ηξφπνο γηα λα μεθηλήζεη θαλείο κία ελδηαθέξνπζα ζπδήηεζε γχξσ απφ ην ζηξεο θαη ηε

12 λεπξνθπζηνινγηθή εηθφλα ηνπ πξνβιήκαηνο. Έλαο θαιφο ζεξαπεπηήο παξνπζηάδνληαο ηελ ππφζεζε ηεο θαθήο ζχγθιηζεο, ηεο κπτθήο έληαζεο ή ηεο επεμεξγαζίαο ηεο πιεξνθνξίαο, κεκνλσκέλα ή ζε ζπλδπαζκφ, κπνξεί λα κεηψζεη ζεκαληηθά ην άγρνο ηνπ αζζελή ηνπ. Παξά ην γεγνλφο φηη πνιινί αζζελείο κε ΚΓΣ αλαθνπθίδνληαη απφ κηα ζσζηή δηάγλσζε, δελ είλαη φινη ζε ζέζε λα παξαδερηνχλ ηελ πξνζσπηθή ηνπο επζχλε ζηελ επηβάξπλζε ηεο παζνινγηθήο ηνπο πξνδηάζεζεο. Ίζσο, κία θνξεηή ζπζθεπή ειεθηξνκπνγξαθήκαηνο θαη ην Bruxcore, καδί κε ην ηζηνξηθφ ησλ νδνληηαηξηθψλ θαη νξζνδνληηθψλ πξνβιεκάησλ ηνπο, λα κπνξνχλ λα ηνπο πείζνπλ γηα ηε ζπκβνιή ησλ γλσζηηθψλ ζηξεζνπαξαγφλησλ ζηελ αηηηνινγία ηνπ ζπλδξφκνπ. Οη Carlsson θαη Gale (1977) ππνζηεξίδνπλ φηη ζπρλά νη αζζελείο ηνπο αληαπνθξίλνληαη ζε ςεπδνθάξκαθα (placebo), φζν απνηειεζκαηηθά αληαπνθξίλνληαη θαη ζε νξζνδνληηθέο παξεκβάζεηο (νξζνδνληηθά κεραλήκαηα, γέθπξεο-λάξζεθεο θαη επαλαηνπνζεηήζεηο ησλ κεξψλ ηνπ καζεηηθνχ ζπζηήκαηνο). Είλαη πηζαλφ ινηπφλ, ηα πςειά πνζνζηά ζεξαπείαο πνπ επηθαινχληαη νη ζεξαπεπηέο, νη νπνίνη πξνηείλνπλ ηελ νξζνδνληηθή παξέκβαζε, λα νθείινληαη ζην ζπλδπαζκφ ηεο πξνζνρήο ηνπ ζεξαπεπηή, ηεο επίδξαζεο ηνπ placebo θαη ζηελ πξνζσξηλή αλαθνχθηζε απφ ηνλ πφλν θαη ηε ζπαζηηθφηεηα πνπ επηθέξεη ε ξχζκηζε ζηε ζχγθιηζε ησλ γλάζσλ. Μία ζπλεζηζκέλε κέζνδνο γηα ηε ξχζκηζε ηεο γλαζηθήο ζχγθιηζεο είλαη ε «ηνπνζέηεζε ηεο πξφζζηαο αληίζηαζεο» (anterior resistance appliance) (Blanche, 1985). Με ηε κείσζε ηεο δπζαξκνλίαο ζηε ζχγθιηζε ησλ γλάζσλ, ε ηζνξξνπία απνθαζίζηαηαη θαη ζην ειεθηξνκπνγξάθεκα παξαηεξείηαη κηα πηψζε ηεο κπτθήο ππεξδξαζηεξηφηεηαο. Εδψ φκσο, ε επαλεκθάληζε ησλ ζπκπησκάησλ απνδεηθλχεη μεθάζαξα φηη ε αλαηξνπή ηεο ηζνξξνπίαο δελ νθεηιφηαλ ζηε δπζαξκνλία γλαζηθήο ζχγθιηζεο, αιιά ζηε ζπλήζεηα ηνπ αηφκνπ λα εζηηάδεη ππεξβνιηθά ηελ πξνζνρή ηνπ θαη ζηελ απμεκέλε κπτθή ηάζε. Σ' απηήλ ηδηαίηεξα ηε θάζε, ν νδνληίαηξνο ζα πξέπεη λα παξαπέκςεη ηνλ αζζελή ζε έλα πξφγξακκα εθπαίδεπζεο ζηε δηαρείξηζε γλσζηηθψλ ζηξεζνπαξαγφλησλ. Έλαο νδνληίαηξνο, κε θαηαλφεζε θαη ζεηηθή ζηάζε, αληηιακβάλεηαη ηε ζρέζε πνπ ππάξρεη αλάκεζα ζην ζηξεο θαη ηε δηαηαξαρή. Εάλ θαη απηφο ν ίδηνο εθαξκφδεη ηερληθέο ραιάξσζεο θαη δηαρείξηζεο ηνπ ζηξεο, ηφηε κπνξεί λα πξνηείλεη επηηπρψο ζηνλ αζζελή ηνπ ηελ θαηάιιειε παξέκβαζε πνπ ζα βαζίδεηαη ζ' έλα νινθιεξσκέλν πξφγξακκα δηαρείξηζεο ηνπ ζηξεο. Ηλεκηπομςογπαθική Βιοναηποθοδόηηζη. Τν ειεθηξνκπνγξαθηθφ Biofeedback (ΗΜΓ αλαηξνθνδφηεζε) είλαη κηα κνλαδηθή κέζνδνο ζεξαπείαο ησλ δηαηαξαρψλ ηνπ θξνηαθνγλαζηθνχ ζπλδξφκνπ. Η ζσζηή ρξήζε απηήο ηεο κεζφδνπ πξνζθέξεη δηπιφ φθεινο: ηελ απνθαηάζηαζε ηεο νκνηνζηαηηθήο ιεηηνπξγίαο ηνπ καζεηηθνχ ζπζηήκαηνο θαη ηαπηφρξνλα, ηελ πην απνηειεζκαηηθή εθπαίδεπζε ζε ηερληθέο δηαρείξηζεο ηνπ ζηξεο. Γχξσ ζηηο αξρέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1980, ε κέζνδνο ηνπ ΗΜΓ biofeedback άξρηζε λα ζηξέθεηαη απφ ηελ εθπαίδεπζε ζε ηερληθέο ραιάξσζεο πξνο ηελ απηνξχζκηζε (self-regulation) ηεο ηθαλφηεηαο ζπγθέληξσζεο (Fritz & Fehmi, 1982). Ο Schwartz (1981) ηεθκεξίσζε φηη ε απηνξχζκηζε ηεο ηθαλφηεηαο ζπγθέληξσζεο ηεο πξνζνρήο επηδξά κε ζπγθεθξηκέλν ηξφπν ζηελ απηνξχζκηζε ζπγθεθξηκέλσλ ζσκαηηθψλ ή ζπιαρληθψλ αληηδξάζεσλ. Σπγθεθξηκέλα, νη κειέηεο πνπ ρξεζηκνπνίεζαλ ΗΜΓ biofeedback ζε πξνβιήκαηα ηνπ θξνηαθνγλαζηθνχ ζπλδξφκνπ, έδσζαλ ελζαξξπληηθά ζεξαπεπηηθά απνηειέζκαηα (Gessel, 1975; Carlsson & Gale, 1977; Dohrman & Laskin, 1978; Dalhstrom, Carlsson, & Carlsson, 1982). Οη εθαξκνγέο ηεο κεζφδνπ ηνπ ΗΜΓ biofeedback ζην

13 θξνηαθνγλαζηθφ ζχλδξνκν βαζίζηεθαλ πξσηαξρηθά ζηελ ππφζεζε, φηη ε ζεξαπεία κε biofeedback κπνξεί λα κεηψζεη ηελ ππεξβνιηθή κπτθή δξαζηεξηφηεηα ησλ καζεηήξσλ κπψλ. Σηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο, ε ζεξαπεία ηνπ biofeedback δίλνληαλ γηα ηε ιεηηνπξγία ελφο ζπγθεθξηκέλνπ κπ, γηα παξάδεηγκα ηνπ καζεηήξα, - αθνχ ε ππεξδηέγεξζε δελ ήηαλ γεληθή, αιιά εζηηαδφηαλ ζπγθεθξηκέλα ζηνπο κχεο ηνπ καζεηηθνχ ζπζηήκαηνο (Budzynski & Stoyva, 1973; Carlsson & Gale, 1977; Dohrman & Laskin, 1978;). Έρνπλ επίζεο εθαξκνζηεί θαη πην απιέο κνξθέο biofeedback πνπ πεξηνξίδνληαη ζπλήζσο ζην ειεθηξνκπνγξάθεκα ηνπ ηληνκεησπηαίνπ κπ. Τα ζεξαπεπηηθά απνηειέζκαηα είλαη εμίζνπ ελζαξξπληηθά, αθνχ ε κείσζε ησλ ζπκπησκάησλ πνπ παξαηεξείηαη είλαη ζεκαληηθή (Rappaport, Cramer, Cannistracci, Gelb, & Strong, 1977; Principato & Barnell, 1978). Ωζηφζν, θάπνηνη εξεπλεηέο βξήθαλ λα ππάξρεη κηθξή ζρέζε αλάκεζα ζην θιηληθφ απνηέιεζκα θαη ζηελ ηθαλφηεηα ησλ αζζελψλ λα ραιαξψλνπλ ην καζεηήξα κπ (Carlsson & Gale, 1977). Τέηνηα επξήκαηα ππνδειψλνπλ φηη θάπνηνη αζζελείο πξνβάιινπλ κηα αθακςία ζηνλ ηξφπν ζπγθέληξσζεο ηεο πξνζνρήο ηνπο (attentional rigidity), αθφκα θη φηαλ πξνζπαζνχλ λα ραιαξψζνπλ ρξεζηκνπνηψληαο ηε κέζνδν ηνπ ΗΜΓ biofeedback. Οη πεξηπηψζεηο απηέο ηνλίδνπλ ηδηαίηεξα ηε ρξεζηκφηεηα θαη ηελ αλαγθαηφηεηα ηεο ελζσκάησζεο ησλ ηερληθψλ biofeedback, κέζα ζην επξχηεξν πιαίζην ησλ γλσζηηθνζπκπεξηθνξηθψλ ηερληθψλ δηαρείξηζεο ηνπ ζηξεο. Είλαη μεθάζαξν απφ ηελ πξνεγνχκελε ζπδήηεζε, φηη απηφο ν ραξαθηεξηζηηθφο ηξφπνο εζηίαζεο ηεο πξνζνρήο πνπ απνηειεί ηελ ηδηάδνπζα ςπρνθπζηνινγηθή ζπκπεξηθνξά ηνπ «θξνηαθνγλαζηθνχ αζζελή», ζπρλά δηαηεξείηαη θαη απμάλεη ηα επίπεδα ηεο κπτθήο δηέγεξζεο αθφκε θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εθπαηδεπηηθήο-ζεξαπεπηηθήο ζπλάληεζεο. Οη Fehmi & Fritz (1982) αλέπηπμαλ έλα ζχζηεκα αζθήζεσλ πνπ νλνκάδεηαη «Εθπαίδεπζε Αλνηρηήο Εζηίαζεο» (Open Focus Training) κε ζηφρν λα δηεπθνιχλνπλ ηελ νκαινπνίεζε ηεο ςπρνθπζηνινγηθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη ηε ζπλεπαγφκελε ραιάξσζε κέζσ ηεο κεζφδνπ ηνπ biofeedback. Σρεηηθά αλαθέξνπλ: «Απφ ηε ζηηγκή πνπ ε εζηίαζε θαη ε απνθιεηζηηθφηεηα ηεο πξνζνρήο απαηηνχλ πξνζπάζεηα θαη κπτθή δηέγεξζε, απαξαίηεηε πξνυπφζεζε γηα λα εδξαηψζνπκε ζην άηνκν κηα θαηάζηαζε «αλνηρηήο εζηίαζεο» (open focus), είλαη λα «θφςνπκε» ηε ζπλήζεηα ηνπ λα εζηηάδεη κεκνλσκέλα ζε ζπγθεθξηκέλα εζσηεξηθά ή εμσηεξηθά εξεζίζκαηα, απνθιείνληαο έηζη θάπνηα άιια γεγνλφηα» (Fehmi & Fritz, 1982, p. 6). Γηα λα κπνξέζεη ινηπφλ θάπνηνο λα επεμεξγαζηεί κία πιεξνθνξία κε «αλνηρηή εζηίαζε», ζα πξέπεη λα δηεπξχλεη ηηο πεγέο αληίιεςεο ηνπ θαη λα αθνκνηψλεη ηαπηφρξνλα φια ηα γεγνλφηα-εξεζίζκαηα πνπ κπνξεί λα αληηιεθζεί κε ηηο αηζζήζεηο ηνπ. Άξα, ε ζεξαπεία κε ΗΜΓ biofeedback κπνξεί λα μεθηλήζεη αθνχ ν αζζελήο έρεη πεξηέιζεη ζηελ θαηάζηαζε ηεο «αλνηρηήο εζηίαζεο». Η ζεξαπεία κε ΗΜΓ biofeedback έρεη ηα θαιχηεξα απνηειέζκαηα, εάλ πξνζθεξζεί ππφ ηελ πξννπηηθή ηεο λεπξνκπτθήο επαλεθπαίδεπζεο. Τα ειεθηξφδηα ηνπνζεηνχληαη ζηνλ θξνηαθίηε θαη ζηνλ καζεηήξα κπ, ακθίπιεπξα, θαη ε κνξθή ηνπ κεηαμχ ηνπο λεπξνκπτθνχ ζπληνληζκνχ παξαηεξείηαη θαηά ηε δηάξθεηα ζπγθεθξηκέλσλ δξαζηεξηνηήησλ, φπσο ην δάγθσκα, ηελ θαηάπνζε, ηε κάζεζε, θιπ. Σπρλά, ζε αζζελείο κε ρξφληνπο πφλνπο, παξαηεξνχληαη απψιεηεο λεπξνκπτθνχ ζήκαηνο ζε κχεο ηεο ζηνκαηνγλαζηθήο πεξηνρήο, κφλν ζηε κία απφ ηηο δχν πιεπξέο ηνπ πξνζψπνπ. Σ' απηέο ηηο πεξηπηψζεηο είλαη απαξαίηεην λα επηζηξαηεχζνπκε επηπιένλ θηλεηηθέο κνλάδεο, ζ' έλα ιεηηνπξγηθφ ζρήκα θηλεηηθήο δξαζηεξηφηεηαο πνπ ζα εθδειψλεηαη

14 ζπκκεηξηθά (ακθίπιεπξα). Μέζα απφ απηή ηε δηαδηθαζία επηζηξάηεπζεο θηλεηηθψλ κνλάδσλ, ν αζζελήο επαηζζεηνπνηείηαη ζην λα δηαθξίλεη δηαθνξεηηθά επίπεδα κπτθήο δξαζηεξηφηεηαο ζηηο δηαθνξεηηθέο ζέζεηο ηεο θάησ γλάζνπ. Με ζπλερή επαλάιεςε, ν αζζελήο ζα απνθηήζεη έιεγρν θαη ζα κπνξέζεη λα αμηνπνηήζεη ηηο απνθηεκέλεο δεμηφηεηεο κεηαθέξνληαο ηηο ζε πξαγκαηηθέο θαζεκεξηλέο θαηαζηάζεηο. Όπσο πξναλαθέξζεθε, ζα πξέπεη λα ειεγρζεί θαη ε κπτθή δξαζηεξηφηεηα ηνπ ζηεξλνθιεηδνκαζηνεηδή, ηνπ ζηεξλνρεηνεηδή θαη ηνπ ηξαπεδνεηδή, φηαλ θξίλεηαη αλαγθαίν. Ακέζσο κεηά ηελ απνθαηάζηαζε ηεο νκνηνζηαηηθήο ιεηηνπξγίαο ηνπ καζεηηθνχ ζπζηήκαηνο κε biofeedback, ν αζζελήο ζα πξέπεη επίζεο λα εμεηαζζεί θαη γηα ζπκπηψκαηα ππεξαεξηζκνχ (hyperventilation). Η ζσζηή αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία είλαη έλαο πνιχ ζεκαληηθφο παξάγνληαο ηεο φιεο απηνξπζκηζηηθήο δηαδηθαζίαο. Σπκπηψκαηα πνπ ζρεηίδνληαη κε ρακειά επίπεδα ππεξαεξηζκνχ ή κε ρξφληα ξερή ζσξαθηθή αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία, είλαη: θξνηαθνγλαζηθφο πφλνο, δαιάδεο, πνλνθέθαινη, πφλνη ζην αθηί, πφλνη ζην ζηήζνο, tinnitus (αίζζεζε βνπίζκαηνο ησλ αθηηψλ) θαη κνχδηαζκα ηνπ πξνζψπνπ (Compernolle, et al., 1979). Εθφζνλ ν αζζελήο παξνπζηάδεη θαη ζπκπηψκαηα ππεξαεξηζκνχ, ν εηδηθφο ζα πξέπεη λα ζπκπεξηιάβεη ζηε ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε θαη ηερληθέο δηαθξαγκαηηθήο ραιάξσζεο πνπ δηεπθνιχλνπλ ηελ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία, ζαλ κηα ηειηθή πξνζπάζεηα νινθιήξσζεο ηνπ πξνγξάκκαηνο απηνξχζκηζεο θαη εθπαίδεπζεο πάλσ ζηηο ηερληθέο δηαρείξηζεο ησλ γλσζηηθψλ ζηξεζνπαξαγφλησλ. Αυτό είναι το "Κεφάλαιο 8" από το βιβλίο "Εφαρμογζσ Βιοανατροφοδότηςησ" και ζχει τίτλο: "ΨΤΧΟΛΟΓΙΚΟΙ & ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΠΟΤ ΕΜΠΛΕΚΟΝΣΑΙ ΣΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΗ & ΣΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΟΤ ΚΡΟΣΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟΤ ΤΝΔΡΟΜΟΤ (TEMPORO-MANDIBULAR JOINT SYNDROME, TMJ)". Η Α.Ρ.Α. βιβλιογραφική αναφορά του είναι: "Χρηςτίδησ, Δ. Α. (2001). Εφαρμογζσ Βιοανατροφοδότηςησ. Αθήνα: Ζλλην."