Post Polypectomy syndrome: Αναγνώριση και αντιμετώπιση. Βουδούκης Ευάγγελος Επιμελητής Γαστρεντερολογίας Βενιζελείου Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης

Transcript

1 Post Polypectomy syndrome: Αναγνώριση και αντιμετώπιση Βουδούκης Ευάγγελος Επιμελητής Γαστρεντερολογίας Βενιζελείου Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης

2 Επιπλοκές πολυποδεκτομής Πολυποδεκτομή / EMR 1,2 Διάτρηση: 0,016-1,3% Αιμορραγία Διεπεμβατική ή πρώιμη: 2,5-10% Καθυστερημένη: 1-20% ESD Διάτρηση: 1.2-4% (στόμαχος) 3, % (παχύ έντερο) 4 Αιμορραγία: % (στόμαχος) 3, 1-2% (παχύ έντερο) 4 1. Paraskeva et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol ;8: Voudoukis et al. Clin Endosc. 2015; 48: Lee at al. Gastric Cancer ;15: Yamashina T et al. J Gastroenterol Hepatol ;31:

3 Πρώτη αναφορά Postpolypectomy coagulation syndrome. Πόνος, περιτοναϊκός ερεθισμός και πυρετός εντός 12ώρου από πολυποδεκτομή. Αίτιο η ιστική θερμική βλάβη. Σκωληκοειδίτιδα, εκκολπωματίτιδα, διάτρηση (ΔΔ) παρόμοια συμπτώματα.

4 Ονοματολογία Post polypectomy syndrome ή post polypectomy coagulation ή electrocoagulation syndrome ή transmural burn syndrome ή post endoscopic submucosal dissection electrocoagulation syndrome.

5 Αναγνώριση Συμπτωματολογία κοιλιακού άλγους με ευαισθησία στην εν τω βάθει πίεση στην περιοχή της πολυπεκτομής ± περιτοναϊκός ερεθισμός (rebound) ± πυρετική κίνηση (>37,6 ο C) ± φλεγμονωδών δεικτών (λευκά αιμοσφαίρια, CRP) σε ασθενή που έχει υποβληθεί σε πολυποδεκτομή σε χρονικό διάστημα από λίγες ώρες μετά ως και 7 ημέρες μετά την ενδοσκόπηση.

6 Αίτιο Αποτέλεσμα διατοιχωματικής βλάβης που προκαλείται από τον ερεθισμό του μυικού και του ορογόνου χιτώνα από την εφαρμογή ηλεκτροδιαθερμίας κατά τη διάρκεια μιας πολυποδεκτομής.

7 Eντόπιση Μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε σημείο του πεπτικού σωλήνα εφόσον γίνει εφαρμογή διαθερμίας σε πολυποδεκτομή. Bhandari et al. Endoscopy. 2014;46 Suppl 1 UCTN:E133-4

8 1. Lee at al. Gastric Cancer. 2012;15: Voudoukis et al. Clin Endosc. 2015;48: Jung D et al Endoscopy. 2013;45: Hirasawa K et al. World J Gastrointest Endosc. 2015;7: Lee H et al. Gastric.Cancer.2012;15:83-90 PPS rate Πολυποδεκτομή / EMR % (εύρος: %) 1,2 ESD 7-9 % (εύρος: %) 3,4,5

9 Απεικονιστικά ευρήματα

10 Απεικονιστικά ευρήματα Στρωματοποιημένο μοντέλο πάχυνσης εντερικού τοιχώματος με χαμηλής έντασης περιτοιχωματικού οιδήματος και υψηλής έντασης διήθηση του περικολικού λίπους.

11 Απεικονιστικά ευρήματα Περιορισμένη ποσότητα αέρα στο παρακείμενο περικολικό λίπος.

12 Απεικονιστικά ευρήματα

13 Προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισης PPS Θέση πολύποδα Πολύποδας στο ΔΕ κόλον στις πολυποδεκτομές / EMR (λεπτό τοίχωμα 2-3 χιλ. / βαρότραυμα λόγω αυξημένης πίεσης από εμφύσηση αέρα σε ευένδοτο τοίχωμα/ κάθετη προσέγγιση τυφλού) 1-3. Στις ESD παχέος εντέρου η θέση σε τμήματα του παχέος εντέρου πλήν του ορθού (αυξημένο πάχος τοιχώματος / ορθό χαμηλά στο περιτόναιο) 4,5. Σε γαστρικές ESD μέγεθος >1,5 εκ., θέση στο μέσο 1/3 στομάχου (πιο λεπτό και υπεραγγειούμενο τμήμα) και ο αυξημένος χρόνος επέμβασης 6. Μέγεθος πολύποδα (αυξημένη χρήση διαθερμίας) 1-6. Αυξημένος χρόνος επέμβασης (αυξημένη χρήση διαθερμίας) Nivatvongs S et al Dis Colon Rectum 1986; 29: Choo WK et al. J Interv Gastroenterol 2012; 2: Hirasawa K et al. World J Gastrointest Endosc ;7: Jung D et al Endoscopy ;45: Yamashina T et al. J Gastroenterol Hepatol Mar;31: Lee H et al. Gastric.Cancer.2012;15:83-90.

14 Προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισης PPS Σε μελέτη για ESD παχέος εντέρου το 1. Paris classification type II πολύποδες 2. Υπέρταση (πιθανότερη ενδοθηλιακή βλάβη και αθηροσκλήρυνση) 2. Χρήση διαλυμάτων αυξημένου ιξώδους (D/W 50%) 3. Όχι σημαντική η ηλικία, ο αριθμός των πολυπεκτομών, η υποβλεννογόνια έγχυση δ/ματος, ιστολογία Yamashina T et al. J Gastroenterol Hepatol Mar;31: Cha JM et al. Endoscopy. 2013;45: Katsinelos P. Gastrointest Endosc Oct;68(4):692-8.

15 Θεραπεία Συνήθως αντιμετώπιση ενδονοσοκομειακά (ΠΡΟΣΟΧΗ στη ΔΔ μικροδιάτρησης). Νηστεία. Ενδοφλέβια υγρά. Αντιβιοτικά ευρέως φάσματος (αντιμετώπιση βακτηριακής εντερικής χλωρίδας). Πρόγνωση Άριστη (κίνδυνος καθυστερημένης διάτρησης). Βελτίωση εντός 24ώρου και συνήθως ανάρρωση μέσα σε 96 ώρες.

16 Πρόληψη Υποβλεννογόνια έγχυση διαλύματος (έλλειψη μελετών/ αντικρουόμενες απόψεις). Όχι χρήση hot biopsy forceps 1. Αναρρόφηση αέρα σε πολυποδεκτομή στο ΔΕ κόλον. Χρήση βρόχων βολφραμίου (tungsten) και όχι steel snares. Εμπειρία-δεξιότητα. Τεχνική: Αργό κλείσιμο βρόχου στο 1/2-1/3 από τη βάση του πολύποδα στους έμμισχους. Tenting βρόχου στο κέντρο του αυλού πρίν την πολυποδεκτομή στους άμισχους Metz AJ et al. Gastrointest Endosc 2013; 77: Kedia P et al. J Clin Gastroenterol 2013; 47:

17 Συμπεράσματα Κοιλιακό άλγος μετά πολυποδεκτομή Ro/CT PPS Διάτρηση Χειρουργείο/Συντηρητικά Αποκλεισμός μικροδιάτρησης Συντηρητική ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση (αντιβίωση/υγρά/νηστεία) Αποκλεισμός καθυστερημένης διάτρησης Άριστη πρόγνωση-βελτίωση εντός 24 ώρου/ανάρρωση εντός 4 μέρου

18