Μία πορεία 40 ετών: Τι επιφυλάσσει το µέλλον για την Κ.Ι. (Μέρος II)

Transcript

1 LEVY - ΙΑΛΕΞΗ II Μία πορεία 40 ετών: Τι επιφυλάσσει το µέλλον για την Κ.Ι. (Μέρος II) Βασισµένο στην Αναµνηστική ιάλεξη του Joseph Levy και στην βραβευµένη µε µετάλλιο ιάλεξη το 2004 του Ettore Rossi James Littlewood Πρόεδρος OBE MD MB ChB FRCP FRCPE FRCPCH DCH, Ένωση Κυστικής Ίνωσης Ηνωµένου Βασιλείου Ο κ. Joseph Levy CBE BEM ήταν Πρόεδρος της Ένωσης για την Έρευνα της Κυστικής Ίνωσης επί 20 χρόνια, σχεδόν από την ίδρυσή της το 1964 έως το Αυτός και ο John Panchaud ίδρυσαν την Ένωση για την Έρευνα της Κυστικής Ίνωσης και σύντοµα άρχισαν να διευθύνουν τον τοµέα χρηµατοδότησης. Καθηγητής Ettore Rossi Ο Καθηγητής Ettore Rossi υπήρξε Καθηγητής και Πρόεδρος του Τµήµατος Παιδιατρικής του Πανεπιστηµίου της Βέρνης, Ελβετία, από το 1956 έως το 1985 όπου και συνταξιοδοτήθηκε. Υπήρξε ένα από τα σηµαίνοντα πρόσωπα που συνέβαλαν στην ανάπτυξη πολλών τοµέων της παιδιατρικής στην Ευρώπη, συµπεριλαµβανοµένης της κυστικής ίνωσης. ΠΡΟΟ ΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΤΩΝ ΕΚΑΕΤΙΩΝ Η βελτίωση στο προσδόκιµο επιβίωσης των ασθενών µε Κ.Ι. ήταν ιδιαίτερα αξιοσηµείωτη, αλλάζοντας από το θάνατο στη νηπιακή ηλικία σε επιβίωση µέχρι τη µέση ηλικία και ακόµη περισσότερο. Οπωσδήποτε, αυτό έγινε µε µεγάλη δυσκολία, πολλές απαιτήσεις και ακριβές θεραπευτικές αγωγές. Συνεπώς, θα ήταν πρέπον να εντατικοποιήσουµε τις προσπάθειές µας για τη βελτίωση ή ακόµη και θεραπεία της βασικής ανεπάρκειας, προκειµένου να µειώσουµε το σχεδόν ανυπόφορο βάρος της σηµερινής θεραπευτικής αγωγής. Το παρόν δεύτερο µέρος της διάλεξης του Levy αναφέρεται στην τρέχουσα κατάσταση της ερευνητικής προσπάθειας και στο προβλεπόµενο µέλλον. ΤΙ ΕΠΙΦΥΛΑΣΣΕΙ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ Η έγκαιρη διάγνωση τις πρώτες κιόλας εβδοµάδες σε νεογνά µε Κ.Ι., η έγκαιρη συµβουλή ενός ειδικού, η υποστήριξη και η συστηµατική παρακολούθηση από οµάδα εξειδικευµένη στην Κ.Ι., καθώς και η έγκαιρη και κατάλληλη θεραπευτική αγωγή των

2 αναπνευστικών λοιµώξεων και της δυσαπορόφησης, έχουν πλέον καθιερωθεί και θα πρέπει να είναι (δυστυχώς, όµως, δεν είναι πάντα) διαθέσιµες σε όλους τους πάσχοντες από Κ.Ι., τόσο σήµερα όσο και στο µέλλον. Είναι προφανές ότι η τωρινή συµπτωµατική θεραπευτική αγωγή τόσο του στήθους όσο και των διατροφικών προβληµάτων θα συνεχίσει να βελτιώνεται και να είναι διαθέσιµη σε περισσότερους ανθρώπους, µε αποτέλεσµα τη βελτιωµένη υγεία και επιβίωση. Το προσωπικό του Εξειδικευµένου Κέντρου Κ.Ι. θα παρέχει περισσότερη φροντίδα. Τα συµφωνηθέντα πρωτόκολλα θεραπευτικής αγωγής θα γίνουν ο κανόνας. Αναµενόµενες βελτιώσεις Η νεογνική ανίχνευση, πριν την καταστροφή των πνευµόνων ή τη σηµαντική ελλιπή διατροφή, θα συνεχίσει να βελτιώνει το προσδόκιµο επιβίωσης πολλών ανθρώπων. Είναι πιθανό να υπάρξουν πιο συγκεκριµένες φαρµακολογικές θεραπείες, που να εξαρτώνται, ενδεχοµένως, από τις παρούσες µεταλλάξεις, οι οποίες και θα βελτιώσουν το προσδόκιµο επιβίωσης πολλών ασθενών. Η σύγχρονη απαιτητική και χρονοβόρα θεραπευτική αγωγή θα απλοποιηθεί, καθυστερώντας την εµφάνιση των χρόνιων πνευµονικών λοιµώξεων και µειώνοντας, κατά συνέπεια, τα απαιτούµενα εργαλεία θεραπείας. Επιπροσθέτως, οι µέθοδοι παροχής της σηµερινής θεραπευτικής αγωγής θα απλοποιηθούν µε την ανάπτυξη: αποτελεσµατικότερων ψεκαστήρων και εισπνευστήρων, σκόνης, αντί υγρού, για τα εισπνεόµενα φάρµακα, βοηθητικών τεχνικών φυσιοθεραπείας, φαρµάκων µακράς δράσης, που θα µειώνουν τις απαιτούµενες δόσεις (µία φορά ηµερησίως, αντί για τρεις, όπως συνέβη µε την ενδοφλέβια τοµπραµυκίνη). Επιπλέον, η αύξηση των προσπαθειών για τη βελτίωση της πίστης, αναφορικά µε διάφορες ψυχοκοινωνικές στρατηγικές, είναι ιδιαίτερης σηµασίας. Τα αποθέµατα σε όργανα δωρητών θα συνεχίσουν να αποτελούν πρόβληµα, αλλά προφανώς η κατάσταση θα βελτιωθεί, καθότι γίνεται πλήρη χρήση όλων των δυνατών οργάνων των δωρητών. Η πολυπλοκότητα της φροντίδας και τα νέα προβλήµατα, που άρχισαν να γίνονται συχνότερα µε την αύξηση του αριθµού των ενηλίκων µε Κ.Ι., αντιµετωπίζονται καλύτερα από το προσωπικό ενός Εξειδικευµένου Κέντρου Κ.Ι. Ο διαβήτης, η ηπατίτιδα, η οστεοπόρωση, η εγκυµοσύνη και τα προβλήµατα γονιµότητας, καθώς και τα πολύπλοκα ψυχοκοινωνικά θέµατα, θα αποκτήσουν ιδιαίτερη σηµασία, καθώς ο αριθµός των ενηλίκων συνεχίζει να αυξάνει. µε καλή υγιεινή, διαχωρισµό και βέλτιστη έγκαιρη αντιβιοτική θεραπευτική αγωγή εξάλειψης, η χρόνια µόλυνση µπορεί, και σίγουρα θα αποφευχθεί σηµαντικά, ή τουλάχιστον θα επιβραδυνθεί, στην πλειοψηφία των παιδιών Τα Εργαστήρια Κ.Ι., που υπάρχουν ήδη στο Ηνωµένο Βασίλειο, στις ΗΠΑ και σε κάποιες άλλες χώρες, θα αποτελέσουν σηµαντικότατο παράγοντα στην αναγνώριση, παρακολούθηση και παροχή συµβουλών αναφορικά µε νέες µολύνσεις. Είναι προφανές ότι µε την έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική αγωγή, την καλή διατροφή, καλή υγιεινή, τον διαχωρισµό και τη βέλτιστη έγκαιρη αντιβιοτική θεραπευτική 2

3 αγωγή εξάλειψης, η χρόνια µόλυνση µπορεί, και σίγουρα θα αποφευχθεί σηµαντικά, ή τουλάχιστον θα επιβραδυνθεί, στην πλειοψηφία των παιδιών. Αναµφισβήτητα, οι πολιτικές υγιεινής και διαχωρισµού µε συχνή εξειδικευµένη µικροβιολογική παρακολούθηση, όπως προτείνεται από το Ίδρυµα Κ.Ι., την Ένωση Κ.Ι. του Ηνωµένου Βασιλείου και άλλες οργανώσεις, θα πρέπει να ενισχυθούν µε αυξηµένο σθένος από τους ασθενείς, τις οικογένειες, τους επαγγελµατίες και οποιονδήποτε ασχολείται µε την αντιµετώπιση της Κ.Ι..Μία πτώση στον αριθµό των νεογέννητων µε Κ.Ι. παρατηρείται ήδη στην East Anglia, µία περιοχή του Ηνωµένου Βασιλείου, όπου υπήρχε νεογνική ανίχνευση για διάστηµα πάνω από είκοσι χρόνια Η έρευνα συγγενών για πιθανή ύπαρξη φορέων, η προεµφυτευτική διάγνωση, ο προγεννητικός και νεογνικός έλεγχος θα πρέπει να είναι - και προφανώς θα γίνουν - διαθέσιµα µετά από απαίτηση. Είναι δύσκολο να προβλέψει κανείς τη συνέπεια αυτών των διαδικασιών στον τελικό αριθµό του πληθυσµού µε Κ.Ι. Μία πτώση στον αριθµό των νεογέννητων µε Κ.Ι. παρατηρείται ήδη στην East Anglia, µία περιοχή του Ηνωµένου Βασιλείου, όπου υπήρχε νεογνική ανίχνευση για διάστηµα πάνω από είκοσι χρόνια, ίσως λόγω µίας αυξηµένης γενικής ενηµέρωσης περί της κυστικής ίνωσης. Στο Leeds, όπου η νεογνική ανίχνευση αποτελεί ρουτίνα από το 1975, η συχνότητα εµφάνισης της Κ.Ι. έπεσε από 1 σε 2220 γεννήσεις µεταξύ 1975 και 1985 σε 1 σε 4307 γεννήσεις µεταξύ 1996 και Ο ρόλος των εθνικών οργανώσεων Κ.Ι. θα αποκτά όλο και µεγαλύτερη σηµασία για την αναγνώριση και εκστρατεία, προς διόρθωση αυτών των ανισοτήτων Οι συνεχιζόµενες ανισότητες στον τοµέα της φροντίδας, που αποκαλύφτηκαν τόσο καθαρά στο παρελθόν και παραµένουν ακόµη τόσο προφανείς, όπως φανερώθηκαν από τα ληξιαρχεία Κ.Ι. στη Βόρειο Αµερική, το Ηνωµένο Βασίλειο, κτλ., είναι απαράδεκτες. Κοινά συνέδρια και δηµοσιεύσεις, που θα υπογραµµίζουν τις καλύτερες υπάρχουσες θεραπευτικές αγωγές και θα διαθέτουν τις πληροφορίες σε όλους, καθώς και ληξιαρχεία για την παρακολούθηση της ληφθείσας θεραπευτικής αγωγής αλλά και των αποτελεσµάτων, θα γίνουν ρουτίνα. Ο ρόλος των εθνικών οργανώσεων Κ.Ι. θα αποκτά όλο και µεγαλύτερη σηµασία για την αναγνώριση και εκστρατεία, προς διόρθωση αυτών των ανισοτήτων. Εξειδικευµένες οµάδες πρέπει να καθορίσουν τα πρότυπα φροντίδας και να διασφαλίσουν την εφαρµογή αυτών των προτύπων µε τακτική διαπίστευση (όπως συµβαίνει ήδη στις ΗΠΑ), και µάλιστα σε συνεργασία µε την Κυβέρνηση ή το κατάλληλο χρηµατοδοτικό σώµα. Η παροχή της καλύτερης υπάρχουσας θεραπευτικής αγωγής για την Κ.Ι. είναι πολύ ακριβή και µάλλον θα παραµείνει έτσι, ενώ τα χρηµατοδοτικά προβλήµατα αποτελούν κύριο εµπόδιο στην παροχή της βέλτιστης φροντίδας σε πολλές χώρες. Η πρόβλεψη, σχετικά µε το εάν αυτή η κατάσταση θα βελτιωθεί στο µέλλον, είναι µάλλον δύσκολη. Ψυχολογική συµβουλή από ειδικούς µπορεί να βοηθήσει αρκετά τους ασθενείς και τις οικογένειες, ώστε να συµβιβαστούν µε τα πολλά και διάφορα προβλήµατα που παρουσιάζονται. 3

4 Παρά την αύξηση του προσδόκιµου επιβίωσης των ασθενών µε Κ.Ι., η ύπαρξη στην οικογένεια µέλους µε την ασθένεια αυτή παραµένει µία κατάσταση, που αλλάζει τη ζωή των γονιών, των αδελφών και των υπόλοιπων µελών της οικογένειας. Οι περισσότεροι επαγγελµατίες, που ασχολούνται µε τη φροντίδα των ασθενών µε Κ.Ι., το εκτιµούν αυτό και θα συνεχίσουν να παρέχουν φιλικές και υψηλών προδιαγραφών υπηρεσίες στους ασθενείς. Είναι σηµαντικό η τάση για µία γραµµή παραγωγής θεραπευτικών αγωγών, ένα όλο και σηµαντικότερο χαρακτηριστικό της Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας στο Ηνωµένο Βασίλειο, να µην γίνει συνήθεια στη φροντίδα των ασθενών µε Κ.Ι., ενώ το προσωπικό του Κέντρου, και ιδιαίτερα οι ιευθυντές, θα πρέπει να συνεχίσουν να είναι πάντα προσβάσιµοι, όποτε υπάρχει ανάγκη για συµβουλευτικές υπηρεσίες. Η ψυχολογική συµβουλή από ειδικούς µπορεί να βοηθήσει σηµαντικά τους ασθενείς και τις οικογένειές τους, ώστε να συµβιβαστούν µε τα πολλά και διάφορα προβλήµατα που παρουσιάζονται. Ευκαιρία αντιµετώπισης της βασικής ανεπάρκειας, παρά των δευτερευουσών παρενεργειών Είναι θετικό που αυξάνονται οι προσπάθειες για την ανάπτυξη θεραπευτικής αγωγής ("θεραπείας"), και δίνονται ελπίδες για την αντιµετώπιση της βασικής ανεπάρκειας, είτε πρόκειται για αντικατάσταση γονιδίων, φάρµακα, ή άλλα µέσα. Είναι πιθανό, µέσα στα επόµενα 5-10 χρόνια, ή ακόµη και πολύ νωρίτερα, η αντικατάσταση γονιδίων ή η φαρµακευτική αγωγή ή και τα δύο (ίσως σε συνάρτηση µε τις ιδιαίτερες µεταλλάξεις του ασθενή) να οµαλοποιήσουν επιτυχώς, ή να βελτιώσουν σηµαντικά, την κλονισµένη φυσιοχηµική κατάσταση των αεραγωγών µε Κ.Ι., ώστε να απαιτείται πολύ λιγότερη θεραπεία της αναπνευστικής οδού ή ίσως και καθόλου. Αποφασίστηκε, κατά συνέπεια, να ζητηθεί από τις τρεις αυτές ερευνητικές οµάδες, να συνεργαστούν στις προσπάθειές τους, µε την υπόσχεση χρηµατοδότησης για πέντε χρόνια, ώστε να επιτραπεί η συνέχεια και συνεργασία Στο Ηνωµένο Βασίλειο, το Λονδίνο, την Οξφόρδη και το Εδιµβούργο, είµαστε ευτυχείς που έχουµε τρεις από τις ηγετικές ερευνητικές οµάδες του κόσµου στον τοµέα της γονιδιακής θεραπείας της Κ.Ι. Γνωρίζουµε ότι οι φαρµακολογικές προσεγγίσεις στη θεραπευτική αγωγή αποτελούν το επίκεντρο της έρευνας στις ΗΠΑ. Αποφασίστηκε, κατά συνέπεια, να ζητηθεί από τις τρεις αυτές ερευνητικές οµάδες, να συνεργαστούν στις προσπάθειές τους, µε την υπόσχεση χρηµατοδότησης για πέντε χρόνια, ώστε να επιτραπεί η συνέχεια και συνεργασία, για την ανάπτυξη µιας σύνθεσης στο στάδιο µιας Φάσης ΙΙΙ κλινικών δοκιµών σε ανθρώπους, εντός πέντε χρόνων. Ο Πρόεδρος του ιοικητικού Συµβουλίου της Ένωσης Κ.Ι. του Ηνωµένου Βασιλείου, Rosie Barnes, πρότεινε το σχέδιο της Κοινοπραξίας για τη Γονιδιακή Θεραπεία της Κ.Ι. του Ηνωµένου Βασιλείου (UKGTC) το Ένα σηµαντικό χαρακτηριστικό ήταν η εγγύηση τακτικής χρηµατοδότησης και ασφάλειας, προκειµένου να διατηρηθούν επιστήµονες υψηλών προδιαγραφών. Όλος ο πολύπλοκος µηχανισµός διαχείρισης µιας µεγάλης κλινικής δοκιµής σε ασθενείς µε Κ.Ι. είναι έτοιµος Μία ευπρόσδεκτη και σηµαντική πρωτοβουλία ήρθε από το Ίδρυµα Κ.Ι. των ΗΠΑ το 1998 µε το Θεραπευτικό Αναπτυξιακό Πρόγραµµά του, σχεδιασµένο να µοιράσει το χρόνο και να µειώσει το κόστος παροχής νέων φαρµάκων στον ασθενή. Τα προς έλεγχο φάρµακα θα ήταν εκείνα, των οποίων το πρόγραµµα ανίχνευσης θα είχε 4

5 εξακριβωθεί, ή εκείνα που θα είχαν εξακριβωθεί µε άλλα µέσα µερικά από τα οποία, µάλιστα, έχουν ήδη λάβει άδεια και χρησιµοποιούνται για άλλες καταστάσεις. Έτσι, όλος ο πολύπλοκος µηχανισµός διαχείρισης µιας µεγάλης κλινικής δοκιµής σε ασθενείς µε Κ.Ι. είναι έτοιµος. Υπάρχει ένα ειδικά εκπαιδευµένο δίκτυο Κέντρων Φροντίδας ασθενών µε Κ.Ι., που συντονίζεται από το Νοσοκοµείο Παίδων και το Περιφερειακό Ιατρικό Κέντρο στο Σιάτλ. Αυτή η πρωτοβουλία πάρθηκε από το Ίδρυµα Κυστικής Ίνωσης, προκειµένου να ενθαρρυνθεί η συνεργασία µεταξύ των κλινικών, των εργαστηρίων και της βιοµηχανίας, κάτι που αποτελεί σηµαντικότατο πλεονέκτηµα, ώστε να επιταχυνθεί η εισαγωγή νέων θεραπευτικών αγωγών. Ως µέρος της πρωτοβουλίας του Ιδρύµατος Κυστικής Ίνωσης, η υψηλής απόδοσης ανίχνευση θα αναγνωρίζει τις ενεργές συνθέσεις, που θα µπορούν να εφαρµοστούν το συντοµότερο δυνατό σε δοκιµές σε πάσχοντες από Κ.Ι. Μία αυτοµατοποιηµένη µέθοδος ανάλυσης της ενδεχόµενης δραστηριότητας αναγνωρίζει ήδη έναν µικρό αριθµό πιθανών ενεργών συνθέσεων από χιλιάδες ανθρώπους, που υποβλήθηκαν σε δοκιµές. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ εν υπήρξε άλλη χρονική στιγµή µε περισσότερες ελπίδες για σηµαντικότατη πρόοδο στη φροντίδα των ασθενών µε Κ.Ι. από την παρούσα Προσπάθησα να καλύψω ορισµένες από τις πολλές πτυχές της ιστορίας της Κ.Ι., όπως τις βλέπει ένας γενικός παιδίατρος, ο οποίος αρχικά ασχολούνταν σε άλλους τοµείς, και σταδιακά άρχισε να ενδιαφέρεται πολύ για την φροντίδα των ασθενών µε Κ.Ι. και πρόσφατα ξεκίνησε να δουλεύει στενά µε την Ένωση Κ.Ι. του Ηνωµένου Βασιλείου. Προσπάθησα να υπογραµµίσω διδάγµατα του παρελθόντος, όπως για παράδειγµα τον απόλυτα κεντρικό ρόλο των Εξειδικευµένων Κέντρων Κ.Ι. και τα πλεονεκτήµατα της επιστηµονικής συνεργασίας, και να κάνω υποθέσεις σχετικά µε τη συνέχεια των αναπτύξεων. Ευχαριστώ όλους εκείνους τους φίλους και συναδέλφους πολυάριθµοι ώστε να µπορέσω να τους απαριθµήσω οι οποίοι, στο πέρασµα των χρόνων, συνέβαλαν και συνεχίζουν να συµβάλλουν στην ανάπτυξη της Περιφερειακής Υπηρεσίας Κ.Ι. στο Leeds. Τα τελευταία χρόνια, από τη σύνταξή µου από το Κέντρο Leeds, ήταν µεγάλη χαρά να δουλεύω µε την Rosie Barnes και το προσωπικό της στην Ένωση Κ.Ι. του Ηνωµένου Βασιλείου. Κάτι τελευταίο, αλλά διόλου ασήµαντο, τις ευχαριστίες µας στους εκατοντάδες ασθενείς και γονείς, που έδειξαν τόση έµπνευση και αποτέλεσαν πρότυπα όλα αυτά τα χρόνια, και που έλαβαν υποµονετικά µέρος σε αµέτρητες κλινικές δοκιµές και ερευνητικές µελέτες. εν υπήρξε άλλη χρονική στιγµή µε περισσότερες ελπίδες για σηµαντικότατη πρόοδο στη φροντίδα των ασθενών µε Κ.Ι. από την παρούσα. Ενώ η έρευνα και η πρόοδος στη διάγνωση, τη θεραπεία και τη φροντίδα των ανθρώπων σε όλα τα στάδια της ασθένειας θα παραµείνουν η κύρια προτεραιότητα, και, φυσικά, θα συνεχιστούν, είναι προφανές ότι µε την έως τώρα γνώση και πρόοδο θα πρέπει να υπάρξει µία ακόµη µεγαλύτερη και συντονισµένη προσπάθεια για την τροποποίηση, επιρροή, µεταχείριση, ή ακόµη και θεραπεία της βασικής ανεπάρκειας, τώρα που αυτή έχει πλέον εξακριβωθεί. Η πρόοδος τόσο στην αντικατάσταση γονιδίων όσο και στους φαρµακολογικούς τοµείς γίνεται όλο και µεγαλύτερη και δεν έχω καµία αµφιβολία 5

6 ότι από αυτό το συνέδριο θα πρέπει να προκύψει ένα µήνυµα ενθάρρυνσης και αισιοδοξίας. Υπήρξε µεγάλη τιµή να λάβω αυτές τις δύο τιµητικές διακρίσεις και ευχαριστώ από τα βάθη της καρδιάς µου την οικογένεια Levy, την Παγκόσµια Οργάνωση Κ.Ι. και την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κ.Ι. Σηµειώσεις συντάκτη: Επισκεφθείτε αυτήν τη διεύθυνση για περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε τα φάρµακα που µελετώνται σε κλινικές δοκιµές: Το Μέρος I της ιάλεξης του Levy, Μία πορεία 40 ετών, συµπεριλαµβανόταν στον προηγούµενο τόµο του ενηµερωτικού δελτίου της Παγκόσµιας Οργάνωσης Κ.Ι., Newsletter. Ολόκληρη η διάλεξη του Levy και ο πλήρης κατάλογος πηγών περιέχονται στην ιστοσελίδα µας: 6