Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και οστικός μεταβολισμός

Transcript

1 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και οστικός μεταβολισμός Δρ Σπύρος Καρράς Ενδοκρινολόγος Πανεπιστημιακός Υπότροφος Τμήμα Ενδοκρινολογίας -Διαβήτη Μεταβολισμού Α Παθολογική Κλινική Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ

2 René Descartes ( ) Να μη δέχεται τίποτα για αληθινό, ενόσο δεν είναι απολύτως βέβαιος, ν αποφύγει προσεχτικά κάθε βιασύνη και προκατάληψη, και να παραδέχεται μονάχα ό,τι παρουσιάζεται στο μυαλό του τόσο καθαρά και διακριτά, ώστε να μην έχει κανένα λόγο ν αμφιβάλλει γι αυτό Να διαιρεί το κάθε πρόβλημα σε όσα τμήματα είναι ανάγκη για να λυθεί καλύτερα Να διευθύνει τις σκέψεις του με τάξη, αρχίζοντας από τα απλούστερα και ανεβαίνοντας προς τα συνθετότερα. Να υποθέτει πως υπάρχει πάντα μια τάξη ανάμεσα και σε κείνα ακόμα που δεν προπορεύονται φυσικά το ένα από το άλλο Να κάνει πάντα απαριθμήσεις τόσο πλήρεις, κι ανασκοπήσεις τόσο γενικές, ώστε να είναι βέβαιος πως δεν παραλείπει τίποτα Ντεκάρτ, 1637: Λόγος περί της μεθόδου

3 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και οστικός μεταβολισμός: Επιδημιολογικά στοιχεία Μια πολυσήμαντη αλληλεπίδραση Παθοφυσιολογία (ποιότητα οστού στον ΣΔ2) -Επίδραση της νόσου στον οστίτη ιστό -Επίδραση επιπλοκών ΣΔ 2 στον οστίτη ιστό -Επίδραση θεραπείας ΣΔ2 στον οστίτη ιστό Κλινική σημασία διαταραχών οστικού μεταβολισμού στον διαβητικό ασθενή Μελλοντικές προοπτικές -Συμπεράσματα

4 ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2

5 Επιπολασμός ΣΔ στην Ελλάδα Μελέτη Πληθυσμός Θέση Έτος Χριστακόπουλος - Καραμάνος και συν Αγροτικός ,27% Κατσιλάμπρος και συν Αστικός Αιγάλεω ,4% Κατσιλάμπρος και συν Αστικός Αιγάλεω ,1% Παπάζογλου και συν Ημιαστικός/Ηλικιωμένοι Β. Ελλάδα ,1% Λιονής και συν Αγροτικός Κρήτη ,9% Τριχόπουλος και συν (EPIC) Αστικός Αθήνα % Πίτσαβος και συν (ATTICA) Αστικός Αθήνα % Διαμαντόπυλος Ράπτης και συν Αστικός Αθήνα ,1% Μελιδώνης και συν Αγροτικός Αργολίδα ,8% Παππάς και συν Ημιαστικός Σαλαμίνα ,2% Ελλάδα %

6 Υψηλότερος καταγματικός κίνδυνος για το ισχίο, μετά από προσαρμογή για ηλικία και ΒΜΙ

7 ΣΔτ2 και καταγματικός κίνδυνος σε άλλα σημεία

8 Κατάγματα (συνολικά):η συσχέτιση ΣΔ 2 και Καταγμάτων επηρεάζεται από τη φυλή

9 Ποιοι ασθενείς με ΣΔ2 εμφάνισαν τον μεγαλύτερο κίνδυνο κατάγματος; Μεγάλη διάρκεια διαβήτη Ινσουλινοθεραπευόμενοι Επιπλοκές Κακός γλυκαιμικός έλεγχος TZD s Looker et al.bone 2014

10 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και οστικός μεταβολισμός: Επιδημιολογικά στοιχεία Μια πολυσήμαντη αλληλεπίδραση Παθοφυσιολογία -Επίδραση της νόσου στον οστίτη ιστό (Mικροαρχιτεκτονική οστού) -Πτώσεις (Επίδραση επιπλοκών ΣΔ 2 στον οστίτη ιστό) -Επίδραση θεραπείας ΣΔ2 στον οστίτη ιστό Κλινική σημασία διαταραχών οστικού μεταβολισμού στον διαβητικό ασθενή

11 Η οστική μάζα στον αυχένα του μηριαίου (femoral BMD)είναι υψηλότερη στο ΣΔΤ2

12 Η οστική μάζα στην οσφυϊκή μοίρα (lumbar BMD)είναι υψηλότερη στο ΣΔΤ2

13 1.ΜΙΚΡΟΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗ ΟΣΤΟΥ (φλοιός)

14 1.ΜΙΚΡΟΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗ ΟΣΤΟΥ

15 2.ΑΥΞΗΣΗ ΚΑΤ ΑΝΑΛΟΓΙΑ ΠΟΡΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΦΛΟΙΟΥ ΣΤΟ ΣΔ2

16 3.Οστική μικρο-οδόντωση

17 Η οστική μικρο-οδόντωση ανέδειξε ότι το οστό στον ΣΔ2 είναι μειωμένης αντοχής σε αξονικές εξωτερικές δυνάμεις Σε ασθενείς με ΣΔ2 η μέση τιμή HbA1c της τελευταίας 10 ετίας συσχετίστηκε αρνητικά με τον δείκτη ΒΜSi (r=-0.41;p=0.03)

18 4.ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΦΛΟΙΩΔΟΥΣ ΟΣΤΟΥ ΣΕ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΔ2

19 Η ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ ΓΛΥΚΟΖΥΛΙΩΣΗΣ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΟΣΤΙΚΗ ΑΝΤΟΧΗ(BMSi)

20 Οστικές επιδράσεις των τελικών προιόντων γλυκοζυλίωσης(αges) Συσσώρευση εντός του κολλαγόνου με την πάροδο της ηλικίας και της νόσου Σχηματισμός συμπλόκων που αυξάνουν την δυσκαμψία του οστού Μείωση οστικής αντοχής ανεξάρτητα της οστικής μάζας(ζωικά μοντέλα κυρίως)

21 Είναι το διαβητικό οστούν διαφορετικό από το υγιές; Μίκρο-αρχιτεκτονική -Αυξημένη αναλογία πορότητας στο φλοιό Μείωση αντοχής Mικροαγγειακές επιπλοκές -Διαταραχή μικροαγγείωσης οστού -AGEs -Άμεση επίδραση υπεργλυκαιμίας στο οστεοκύτταρο

22 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και οστικός μεταβολισμός: Επιδημιολογικά στοιχεία Μια πολυσήμαντη αλληλεπίδραση Παθοφυσιολογία -Επίδραση της νόσου στον οστίτη ιστό (Mικροαρχιτεκτονική οστού) -Πτώσεις (Επίδραση επιπλοκών ΣΔ 2 στον οστίτη ιστό) -Επίδραση θεραπείας ΣΔ2 στον οστίτη ιστό Κλινική σημασία διαταραχών οστικού μεταβολισμού στον διαβητικό ασθενή

23 Υψηλότερη συχνότητα πτώσεων σε ασθενείς με ΣΔ2

24 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και οστικός μεταβολισμός: Επιδημιολογικά στοιχεία Μια πολυσήμαντη αλληλεπίδραση Παθοφυσιολογία -Επίδραση της νόσου στον οστίτη ιστό (Mικροαρχιτεκτονική οστού) -Πτώσεις (Επίδραση επιπλοκών ΣΔ 2 στον οστίτη ιστό) -Επίδραση θεραπείας ΣΔ2 στον οστίτη ιστό Κλινική σημασία διαταραχών οστικού μεταβολισμού στον διαβητικό ασθενή

25 Μετφορμίνη,σουλφονυλουρίες,DDP-ΙV αναστολείς, GLP-1 ανάλογα και ινσουλίνη Ο κίνδυνος κατάγματος μειώθηκε με μετφορμίνη και SUs και δεν επηρεάστηκε από την ινσουλίνη ή άλλους παράγοντες

26 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΧΡΗΣΗ DDP-IV αναστολέων ΚΑΙ ΚΑΤΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Δεν διαπιστώθηκε αυξημένος κίνδυνος

27 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΧΡΗΣΗ GLP-1 ΑΓΩΝΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΚΑΤΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Δεν διαπιστώθηκε αυξημένος κίνδυνος

28 ΠΟΛΥΠΛΟΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΩΝ PPAR-γ ενεργοποιητών στο οστεοκύτταρο ΑΝΤΙΟΣΤΕΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΠΡΟΛΙΠΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ ΠΡΟΟΣΤΕΟΚΛΑΣΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ

29 Η οστική μάζα στο ισχίο μειώνεται μετά από 12 μήνες αγωγής με πιογλιταζόνη σε IGT και ΣΔ2

30 Μελέτη ACCORD:Η διακοπή χορήγησης ΤΖDs μειώνει τον κίνδυνο μη σπονδυλικών καταγμάτων στις γυναίκες

31 Aνάλυση υπο-ομάδων αναφορικά με τον καταγματικό κίνδυνο μετά από χρήση θειαζολινεδιονών Γυναίκες Άνδρες Η διάρκεια θεραπείας δεν είχε επίδραση Η ηλικία δεν είχε επίδραση

32 Η επίπτωση καταγμάτων ήταν αυξημένη σε ορισμένους ασθενείς με ΣΔ2 υπο αγωγή με καναγλιφλοζίνη

33 Η επίπτωση καταγμάτων ήταν αυξημένη σε ορισμένους ασθενείς με ΣΔ2 υπο αγωγή με καναγλιφλοζίνη

34 Η οστική μάζα στο ισχίο μειώνεται μετά από 104 εβδομάδες αγωγής με καναγλιφλοζίνη σε ασθενείς με ΣΔ2

35 Δείκτες οστικού σχηματισμού και απορρόφησης μετά από 52 εβδομάδες αγωγής με καναφλιφλοζίνη Απορρόφηση Σχηματισμός

36

37 Αυξημένος καταγματικός κίνδυνος και διαφοροποίηση βιοχημικών δεικτών σε ασθενείς με ΧΝΑ (στάδιο 3) υπό αγωγή με δαπαγλιφλοζίνη Υψηλότερη υπερ PO4- Υψηλότερη PTH Xαμηλότερα επίπεδα ουρικού

38 SGLT-2 ANAΣΤΟΛΕΙΣ ΚΑΙ ΟΣΤΑ:ΣΥΝΟΨΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Καναγλιφλοζίνη Δαπαγλιφλοζίνη Εμπαγλιφλοζίνη Κατάγματα Αύξηση μόνο στην CANVAS Αύξηση σε ασθενείς με CKD (στάδιο 3) Δεν υπήρξε αύξηση Πτώσεις Αύξηση μόνο στην CANVAS Αύξηση σε ασθενείς με CKD (στάδιο 3) Δεν αναφέρθηκαν δεδομένα ΒΜD 1.2% μείωση στο ισχίο Καμία αλλαγή σε 102 εβδομάδες Μη διαθέσιμα δεδομένα Οστικοί δείκτες Μικρή αύξηση Καμία σημαντική αλλαγή Καμία σημαντική αλλαγή Φωσφόρος Πρώιμη μικρή αύξηση κυρίως σε ασθενείς με CKD Πολύ μικρή αύξηση Κυρίως σε ασθενείς με CKD Καμία σημαντική αλλαγή

39 Πιθανοί μηχανισμοί διαμέσου των οποίων οι SGLT-2 αναστολείς επιδρούν επιβαρυντικά στον οστικό μεταβολισμό Πιθανώς ΌΧΙ άμεση δράση στο οστό

40 Επίδραση αντιδιαβητικής αγωγής στα οστά Η χρήση μετφορμίνης,σουλφονυλουριών, ινσουλίνης, DDP-iv αναστολέων και GLP-1 αγωνιστών ΔΕΝ σχετίζεται με αυξημένο καταγματικό κίνδυνο Αυξημένος καταγματικός κίνδυνος καταγράφηκε με τη χρήση πιογλιταζόνης με την ανεπιθύμητη αυτή δράση να αναστρέφεται σταδιακά μετά από διακοπή χορήγησης της Η χρήση SGLT-2 αναστολέων ΙΣΩΣ σχετίζεται με αυξημένο καταγματικό κίνδυνο σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές υποομάδες,αν και αυτό δε φαίνεται να ισχύει για την εμπαγλιφλοζίνη

41 Περιορισμοί διαθέσιμων δεδομένων στην εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου από τη χρήση αντιδιαβητικών Χαμηλή ποιότητα δεδομένων Ελάχιστες head-to head μελέτες Απουσία τυχαιοποιημένων μελετών με σκληρά καταληκτικά σημεία σε σχέση με την οστική υγεία και τον ΣΔ2 Αναντιστοιχία μεταξύ προκλινικών και κλινικών δεδομένων σε ορισμένες περιπτώσεις

42 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και οστικός μεταβολισμός: Επιδημιολογικά στοιχεία Μια πολυσήμαντη αλληλεπίδραση Παθοφυσιολογία -Επίδραση της νόσου στον οστίτη ιστό (Mικροαρχιτεκτονική οστού) -Πτώσεις (Επίδραση επιπλοκών ΣΔ 2 στον οστίτη ιστό) -Επίδραση θεραπείας ΣΔ2 στον οστίτη ιστό Κλινική σημασία διαταραχών οστικού μεταβολισμού στον διαβητικό ασθενή

43 Κατάγματα ισχίου: Αυξημένη νοσηρότητα και Θνητότητα στον γενικό πληθυσμό

44 Συνέπειες κατάγματος σε διαβητικούς ασθενείς

45 Διαβητικοί ασθενείς: Υψηλότερος κίνδυνος ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων κατά τη νοσηλεία για κατάγματα

46 Συνέπειες καταγμάτων σε διαβητικούς ασθενείς Υψηλή μετα-καταγματική θνητότητα Υψηλός κίνδυνος μετα-καταγματικών επιπλοκών(λοιμώξεις)

47 Αυτόνομη νευροπάθεια,μυοπάθεια ΠΤΩΣΕΙΣ Υπογλυκαιμίες Κακός γλυκαιμικός έλεγχος ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΔ2 Διαταραχές αγγείωσης ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΜΙΚΡΟΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗΣ ΟΣΤΟΥ Ανεπάρκεια βιταμίνης D; Υπογλυκαιμία; Άλλοι μηχανισμοί; ΚΑΤΑΓΜΑ Θεραπεία

48 René Descartes ( ) Να μη δέχεται τίποτα για αληθινό, ενόσο δεν είναι απολύτως βέβαιος, ν αποφύγει προσεχτικά κάθε βιασύνη και προκατάληψη, και να παραδέχεται μονάχα ό,τι παρουσιάζεται στο μυαλό του τόσο καθαρά και διακριτά, ώστε να μην έχει κανένα λόγο ν αμφιβάλλει γι αυτό [ΕVIDENCE BASED MEDICINE] Να διαιρεί το κάθε πρόβλημα σε όσα τμήματα είναι ανάγκη για να λυθεί καλύτερα [ CLINICAL STUDIES] Να διευθύνει τις σκέψεις του με τάξη, αρχίζοντας από τα απλούστερα και ανεβαίνοντας προς τα συνθετότερα. Να υποθέτει πως υπάρχει πάντα μια τάξη ανάμεσα και σε κείνα ακόμα που δεν προπορεύονται φυσικά το ένα από το άλλο [ IDEAS,EDITORIALS,OPINIONS] Να κάνει πάντα απαριθμήσεις τόσο πλήρεις, κι ανασκοπήσεις τόσο γενικές, ώστε να είναι βέβαιος πως δεν παραλείπει τίποτα [SYSTEMATIC REVIEWS AND META-ANALYSES]

49