ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΑΚΛΕΙΣΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΓΩΝΙΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣΚΟΨΙΝΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΣ ΑΘΗΝΩΝ

Transcript

1 ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΑΚΛΕΙΣΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΓΩΝΙΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣΚΟΨΙΝΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΣ Ι ΑΚΤΩΡ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

2

3 ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ (ΕΛΚΤΙΚΟΣ/PULLING) ΟΠΙΣΘΙΟΣ MHXANIΣΜΟΣ (ΑΠΩΘΗΤΙΚΟΣ/PUSHING)

4

5 ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ICE syndrome ΕΠΙΘΗΛΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΓΩΝΙΑΣ (epithelial ingrowth) ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΕΙΣ ΜΕΜΒΡΑΝΕΣ ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΟΛΥΜΟΡΦΗ ΕΝ ΟΘΗΛΙΑΚΗ ΥΣΤΡΟΦΙΑ

6 ΟΠΙΣΘΙΟΣΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΜΕ ΚΟΡΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΦΑΚΟΓΕΝΕΣ Λόγω υπερώριµου καταρράκτη (φακοµορφικό) Λόγω υπεξαρθρήµατος του φακού Λόγω κινητού φακού ΟΠΙΣΘΙΕΣ ΣΥΝΕΧΕΙΕΣ ΤΗΣ ΙΡΙ ΟΣ ΣΕ 360 Ραγοειδίτιδα µε οπίσθιες συνέχειες Ιριδο-Υαλοειδικό block σε αφακία Ιριδο-Ψευδοφακικό block σε ψευδοφακία

7 ΟΠΙΣΘΙΟΣΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΧΩΡΙΣ ΚΟΡΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ 1. Κακόηθες γλαύκωµα(ciliary block) 2. Κύστεις ίριδας-ακτινωτού ακτινωτού 3. Ενδοβολβικοί όγκοι(µελάνωµα µελάνωµα,ρετινοβλάστωµα 4. Σφιχτό σκληρικό µόσχευµα,λάδι σιλικόνης ή αέριο σε επέµβαση αποκόλλησης

8 ΟΠΙΣΘΙΟΣΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΧΩΡΙΣ ΚΟΡΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ 1. Αποκόλληση χοριοειδούς(uveal effusion) 2. Φλεγµονώδης(ραγοειδίτις ραγοειδίτις,σκληρίτις) 3. Υπερχοριοειδική αιµορραγία 4. Μετά παρατεταµένη υποτονία 5. Μετά έντονη PRP, CRVO 6. Αµφιβλ/θεια προωρότητας

9 ΟΠΙΣΘΙΟΣΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΧΩΡΙΣ ΚΟΡΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ 1. Φακογενές 2. Φάρµακα(TOPAMAX TOPAMAX-Sulfa based) 3. Συγγενείς ανωµαλίες

10 ΙCE SYNDROME Πρωτοπαθείς ανωµαλίες του ενδοθηλίου Αλλοιώσεις της γωνίας του προσθίου θαλάµου Αλλοιώσεις της ίριδας Γλαύκωµα (40-50%)

11 ICE SYNDROME Essential Iris Atrophy Chandler syndrome Cogan-Reese syndrome

12 ICE SYNDROME ΣΥΝΗΘΩΣ ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΟ ΑΦΟΡΑ ΚΥΡΙΩΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΝΩΡΙΣ ΣΤΗΝ ΕΝΗΛΙΚΗ ΖΩΗ ΣΠΑΝΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΣ ΘΟΛΗ ΟΡΑΣΗ -ΠΟΝΟΣ

13 Πλειοµορφισµόςτου τουµεγέθουςκαιτου σχήµατοςτων τωνενδοθηλιακώνκυττάρωνκυττάρων

14 Παρουσίαµεµβράνης µεµβράνηςηοποία αποτελείταιαπό απόέναστρώµα ενδοθηλιακώνκυττάρων κυττάρωνκαιµία Descemet-like µεµβράνη

15 ICE syndromes- χ Οπισθία πολύµορφη δυστροφία Axenfeld-Rieger syndrome Ιριδόσχιση

16 ICE syndromes-θεραπεία Γλαύκωµα:Φάρµακα που ελαττώνουν την παραγωγή ΥΥ Χειρουργική αντιµετώπιση (>40%) Κερατοειδής:Υπέρτονα διαλύµατα-φ.ε. Μεταµόσχευση κερατοειδούς (~40%) Αντιϊκά φάρµακα Αναστολείς του πολλαπλασι- ασµού των ενδοθηλιακών κυτ.

17 ΟΠΙΣΘΙΑΠΟΛΥΜΟΡΦΗ ΠΟΛΥΜΟΡΦΗ ΥΣΤΡΟΦΙΑ Αµφοτερόπλευρη Οικογενής, χωρίς επιλογή σε φύλο-φυλή φυλή Αυτόσωµος επικρατών τύπος Ασυµπτωµατική ωςτην ενήλικη ζωή 15% γλαύκωµα Ανάπτυξη πρόσθιων συνεχειών της ίριδας Συχνό εύρηµα σεν. Alport

18 ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΟΓΛΑΥΚΩΜΑ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Απόφραξη καρωτίδος Κροταφική Αρτηρίτις Νόσος Takayasu Καρωτιδο-σηραγγώδης επικοινωνία

19 ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΟΓΛΑΥΚΩΜΑ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ιαβητική αµφι/θεια CRVO BRVO CRAO Ν. Coats Ν. Eales Αµφι/θεια προωρότητας Παραµονή πρωτοπαθούς υπερπλαστικού υαλοειδούς Χρόνια αποκόλληση αµφι/δούς ρεπανοκυτταρική αναιµία

20 ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΟΓΛΑΥΚΩΜΑ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ Χρονία ραγοειδίτις Ενδοθφαλµίτις Νεοπλασία(οθφαλµική οθφαλµική- µεταστατική) Ακτινοθεραπεία Τραύµατα S. Stickler Επεµβάσεις

21 ΠΡΟΓΛΑΥΚΩΜΑΤΙΚΟΣΤΑ ΙΟ Νεοαγγείωση της ίριδος κορικό χείλος γωνία(διαβήτης διαβήτης-crvo) Aρχίζει ενδοστρωµατικά και µετά στην επιφάνεια (διαστολή των φυσιολογικών αγγείων, αύξηση του µεταβολισµού των ενδοθηλιακών κυττάρων, σχηµατισµός νεοαγγείων)

22 ΣΤΑ ΙΟΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ ΑΝΟΙΧΤΗΣΓΩΝΙΑΣ Ανοιχτή γωνία Ινοαγγειακή µεµβράνη που καλύπτει τη γωνία και την πρόσθια επιφάνεια της ίριδας και που µπορεί να επεκτείνεται και στην οπίσθια επιφάνεια της ίριδας

23 ΣΤΑ ΙΟΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣΓΩΝΙΑΣ Περιφερικές πρόσθιες συνέχειες της ίριδος Επιπέδωση της πρόσθιας επιφάνειας της ίριδος Uvea ectropion

24 ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΟΓΛΑΥΚΩΜΑ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Παναµφιβ/κή φωτοπηξία Φαρµακευτική αγωγή Αντιφλεγµονώδη Χειρουργική επέµβαση Αnti-VEGF

25 ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΚΛΟΓΗΣ: ΕΝΘΕΣΗ ΒΑΛΒΙ ΟΣ ΑΛΛΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ: TRAB+5-FU ή MMC κυκλοφωτοπηξία κυκλοκρυοπηξία ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία

26 EPITHELIAL INGROWTH ΓΛΑΥΚΩΜΑ Συνήθως µετά τραύµατα ή ατελές κλείσιµο τοµών χειρουργικών επεµβάσεων. (Παρατεταµένη διαρροή) Ανάπτυξη λεπτής, γκρι, διαφανούς µεµβράνης µε παχιά άκρα στην οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς και που επεκτείνεται στη γωνία του προσ. θαλάµου και στην ίριδα

27 ΕPITHELIAL INGROWTH-ΓΛΑΥΚΩΜΑ Μηχανισµοί Κάλυψη του TM Νέκρωση του TM Περιφερικές πρόσθιες συνέχειες Κορικός αποκλεισµός

28 EPITHELIAL INGROWTH-ΓΛΑΥΚΩΜΑ Θεραπεία ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΥΣΚΟΛΗ Ριζική αφαίρεση της προσβεβληµένης περιοχής της ίριδας/γωνίας γωνίας, κρυοπηξία En block αφαίρεση γωνίας, ίριδας, κερατοειδούς και κερατοπλαστική 5-FU στον πρόσθιο θάλαµο Ένθεση βαλβίδας

29 ΦΑΚΟΜΟΡΦΙΚΟΓΛΑΥΚΩΜΑ Συχνά προκαλείται από έναν ώριµο καταρράκτη Αύξηση του πάχους του φακού Αύξηση της καµπυλότητας της πρόσθιας επιφάνειας του φακού Χαλαρή Ζίννειος ζώνη Ελάττωση του εύρους του προσθίου θαλάµου Αύξηση της ιριδοφακικής επαφής Κορικός αποκλεισµός

30 ΦΑΚΟΜΟΡΦΙΚΟΓΛΑΥΚΩΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ελάττωση της ΕΟΠ 1. Μαννιτόλη ΙV 2. Ακεταζολαµίδη 3. Τοπικά b-blockersblockers 4. YAG laser iridectomy 5. Πίεση του κερατοειδούς µε έναν ZEISS 4-mirror 4 φακό 6 ακτυλικό µασσάζ Aφαίρεση του φακού

31 ECTOPIA LENTIS ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ

32 ECTOPIA LENTIS ΑΙΤΙΑ ΑΠΛΗ ΕCTOPIA LENTIS ΕCTOPIA LENTIS ET PUPILLAE S MARFAN S WEILL-MARCHESANI ΟΜΟΚΥΣΤΙΝΟΥΡΙΑ ΥΠΕΡΛΥΣΙΝΑΙΜΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΙΙΚΗΣ ΟΞΕΙ ΑΣΗΣ S ALPORT S REFSUM S EHLERS-DANLOS S STURGE-WEBER S KLINEFERTER ΒΟΥΦΘΑΛΜΟΣ ΜΕΓΑΛΟΚΕΡΑΤΟΕΙ ΗΣ

33 ECTOPIA LENTIS ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΗΣ ΕΟΠ Μαννιτόλη Ακεταζολαµίδη β-blockers (όχι µυωτικά πριν λυθεί ηκρίση) AΝΟΦΑΚΟΣ ΕΙΝΑΙ ΠΛΗΡΩΣ Η ΜΕΡΙΚΩΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣΘΙΟ ΘΑΛΑΜΟ: ιαστολή και µετά µύση Μύση και αφαίρεση του φακού ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ LASER ΙΡΙ ΟΤΟΜΗ (Οσο γίνεται περιφερικότερα)

34 ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΜΕΤΑ PARS PLANA VITRECTOMY Είναιηπιο συχνή σηµαντική επιπλοκή της επέµβασης ΠΡΩΙΜΟ:Αέριο Αέριο-Αιµορραγία(1 η ηµέρα) Κορικός αποκλεισµός(1 η εβδοµ) Υφαιµα,ghost cells ΟΨΙΜΟ: : NεοαγγειακόN εοαγγειακό(2-4 εβδοµάδες)

35 ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΜΕΤΑ SCLERAL BUCKLING 4-7% των ασθενών/παροδικό Αύξηση της πίεσης στις περιδίνητες φλέβες προκαλεί συµφόρηση και προς τα εµπρός κίνηση του ακτινωτού και συνοδό στένεµα ή/και κλείσιµο της γωνίας ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ατροπίνη Κορτιζόνη CAIς,b,b-blockers,a2 blockers,a2 agonists Παροχέτευση του υπερχοριοειδικού υγρού

36 ΚΑΚΟΗΘΕΣΓΛΑΥΚΩΜΑ 1869 Von Graefe Κακόηθες: εν απαντά στη συνήθη θεραπεία Ciliary block-aqueous misdirection Στενός-ανύπαρκτος πρόσθιος θάλαµος Αυξηµένη ΕΟΠ

37 ΚΑΚΟΗΘΕΣΓΛΑΥΚΩΜΑ Τυπικά εµφανίζεται την πρώιµη µετεγχειρητική περίοδο µετά επέµβαση για ACG (0.6-4%) 4%)σε φακικά µάτια. Σπάνια µετά χειρουργική περιφερική ιριδεκτοµή εν εξαρτάται από τον τύπο της επέµβασης ή απότο ύψος της ΕΟΠ άµεσα προεγχειρητικά.

38 ΚΑΚΟΗΘΕΣΓΛΑΥΚΩΜΑ Σε επεµβάσεις καταρράκτη µε αφακία Σε επεµβάσεις καταρράκτη µε IOL οπισθίου θαλάµου διαµέτρου>7 >7mm σε µάτια µε µικρό αξονικό µήκος Σε χρήση µυωτικών Μετά bleb needling Μετά υαλοειδεκτοµή/diode laser κυκλοφωτοπηξία Μετά ενδοφθαλµίτιδα Αυτόµατο

39 ΚΑΚΟΗΘΕΣΓΛΑΥΚΩΜΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ(Shaffer) ΤοΥΥ αντί προς τα εµπρός κινείται κινείται προς την υαλοειδική κοιλότητα. Η συλλογή ΥΥ πίσω από µια υπάρχουσα οπισθία αποκόλληση υαλοειδούς σπρώχνει προς τα εµπρός το ιριδοφακικό ή/καιτο ιριδοϋαλοειδικό διάφραγµα µε αποτέλεσµα την ώθηση της ίριδας προς τα εµπρός και τελικά το κλείσιµο της γωνίας.

40 Ciliolenticular-Ciliovitreal Ciliovitreal block Οι κορυφές των ακτινοειδών προβολών στρέφονται προς τα εµπρός και πιέζουν στον ισηµερινό του φακού (σε φακικά µάτια), ήστο πρόσθιο υαλοειδές (σε αφακικά µάτια) και εµποδίζουν την κίνηση τουυυ προς τα εµπρός

41 Αnterior hyaloid obstruction Το πρόσθιο υαλοειδές συνεισφέρει στο ciliolenticular block και «ρήξεις» στο υαλοειδές κοντά στη βάση του επιτρέπουν την «προς τα πίσω» κίνηση τουυυ

42 ΚΑΚΟΗΘΕΣΓΛΑΥΚΩΜΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ(Chandler & Grant) Ηπρος τα εµπρός κίνηση του ιριδοφακικού διαφράγµατος µπορεί να οφείλεται σε ανώµαλα χαλαρή και αδύναµη Ζίννειο ζώνη. Αυτήη χαλαρότητα µπορεί να είναι αποτέλεσµα επί µακρόν κλειστής γωνίας ή σπασµού του ακτινωτού µυός λόγω επέµβασης, χρήσης µυωτικών, φλεγµονής τραύµατος ήκάποιου άγνωστου παράγοντα.

43 ΚΑΚΟΗΘΕΣΓΛΑΥΚΩΜΑ Ισως τελικά να πρόκειται για πολυπαραγοντική νόσο στην οποία στοιχεία από όλους τους προαναφερθέντες µηχανισµούς µπορεί να συµµετέχουν σε κάποιο βαθµό

44

45

46 ΚΑΚΟΗΘΕΣΓΛΑΥΚΩΜΑ ιαφορική ιάγνωση ιάγνωση Γλαύκωµα από κορικό αποκλεισµό Υπερχοριοειδική αιµορραγία Αποκόλληση χοριοειδούς

47 ΚΑΚΟΗΘΕΣΓΛΑΥΚΩΜΑ Φαρµακευτική: Ατροπίνη Χειρουργική:Αrgon Θεραπεία Ατροπίνη χ4 IV Μαννιτόλη po Ακεταζολαµίδη Τοπικάβ-blockers/a2 αγωνιστές rgon Laser φωτοπηξία των α.π. YAG Laser καψουλοτοµή ή/και ρήξη της πρόσθιας υαλοειδικής µεµβράνης Οπισθία σκληροτοµή & ένεση αέρα Προσθία pars plana υαλοειδεκτοµή Αφαίρεση του φακού

48

49 ευτεροπαθέςγλαύκωµα γλαύκωµακλειστήςκλειστής γωνίαςαπό απόφάρµακα Topiramate(Topamax) Sulfonamides(Acetazolamide) Στεροειδή Metronidazole Indapamide Promethazine Penicillamine Viagra Tetracycline Quinine Trimethoprime-Sulfamethoxazole

50 TOPAMAX Αντιεπιληπτικό, αντικαταθλιπτικό φάρµακο που µπορεί να προκαλέσει αµφοτερόπλευρη choroidal effusion µε εκτροπή προς τη µυωπία (>6D) D)και γλαύκωµα κλειστής γωνίας. Στεροειδή: Ciliary body effusion ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. ιακοπή του φαρµάκου 2. Φαρµακευτική ελάττωση της ΕΟΠ 3. εν έχει θέσηη LPI 4. Αποδροµή συνήθως σε 2 ηµέρες

51 ΣΚΛΗΡΙΤΙΣ & ΓΛΑΥΚΩΜΑ Συνήθως σε πρόσθια σκληρίτιδα µε συχνότητα 11.6%-18% 18% Ανάπτυξη πρόσθιων συνεχειών- δυσλειτουρ- γία του TM Σε οπίσθια σκληρίτιδα είναι σπάνιο και συνδέεται µε προς τα εµπρός κίνηση του ιριδοφακικού διαφράγµατος ή προς τα εµπρός στροφή του ακτινωτού σώµατος σε συνδυασµό µε choroidal effusion που προκαλεί κλείσιµο της γωνίας

52 ΟΓΚΟΙ & ΓΛΑΥΚΩΜΑ Απ ευθείας προσβολή της γωνίας (µελάνωµα) Νεοαγγείωση (µελάνωµα, µεταστατικοί όγκοι) ιήθηση της γωνίας (µελάνωµα, µεταστατικοί όγκοι Κλείσιµο της γωνίας από υποαµφι/κή αιµορρα- γία (λευχαιµία) ή εξίδρωση (ρετινοβλάστωµα)

53 ΚΥΣΤΕΙΣΙΡΙ ΑΣ ΙΡΙ ΑΣ-ΑΚΤΙΝΩΤΟΥΑΚΤΙΝΩΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Πρωτοπαθείς ή ευτεροπαθείς Συνήθως στάσιµες Εχουν περιγραφεί οικογενείς περιπτώσεις που προκαλούν γλαύκωµα κλειστής γωνίας

54 ΠΑΡΑΜΟΝΗΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΟΥΥΑΛΟΕΙ ΟΥΣ ΥΑΛΟΕΙ ΟΥΣ & ΓΛΑΥΚΩΜΑ Συνήθως ετερόπλευρο που συνοδεύεται από µικρόφθαλµο και επιµήκεις ακτινοειδείς προβολές. Το γλαύκωµα οφείλεται σε κλείσιµο της γωνίας από εµπρός µετατόπιση του ιριδοφακικού διαφράγµατος λόγω συστολής της ινώδους οπισθοφακικής µάζας ή σε οιδηµατώδη φακό και σπανιότερα σε εκτεταµένες πρόσθιες συνέχειες. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αναρρόφηση του φακού και αφαίρεση της ινοαγγειακής µάζας µε limbal τοµή

55 UVEAL EFFUSION SYNDROME & ΓΛΑΥΚΩΜΑ Συνήθως άνδρες ιεσταλµένα επισκληρικά αγγεία Παχυσµένος ή αποκολληµένος χοριοειδής και ακτινωτό σώµα Μη ρηγµατογενής αποκόλληση αµφιβ/δούς ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σκληρεκτοµή στο ύψος του ισηµερινού

56 ΥΠΕΡΧΟΡΙΟΕΙ ΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ & ΓΛΑΥΚΩΜΑ

57 Ηπιο σηµαντική θεραπεία σε ασθενή µε νεοαγγειακό γλαύκωµα και καλή οπτική οξύτητα είναι: Α) β-blockers Β)Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης Γ) Ατροπίνη και στεροειδή ) Παναµφιβληστροειδική φωτοπηξία Ε)Καλή ρύθµιση του σακχάρου (Σωστό: )

58 Πια από τις παρακάτω καταστάσεις µπορεί να συνδέονται λιγότερο µε κακόηθες γλαύκωµα: Α) Ραγοειδίτις Β) Γλαύκωµα κλειστής γωνίας Γ)Μυωπία )Υπερµετρωπία Ε)Νανόφθαλµος (Σωστό:Γ)