Π Ο Λ Υ Τ Ε Χ Ν Ι Κ Η Σ Χ Ο Λ Η. Κ ο σ μ η τ ε ί α

Transcript

1 Π Ο Λ Υ Τ Ε Χ Ν Ι Κ Η Σ Χ Ο Λ Η Κ ο σ μ η τ ε ί α Προς: Το σώμα εκλεκτόρων για την εκλογή Αναπληρωτή Προέδρου, του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών της Πολυτεχνικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας (με τη φροντίδα της Γραμματείας του Τ.Μ.Μ.) Κοινοποίηση: 1. Πρύτανη Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Καθηγητή Καθηγητή Ζήση Μαμούρη 2. Αντιπρύτανη Έρευνας και Δια Βίου Μάθησης Αν. Καθηγήτρια Ιωάννα Λαλιώτου 3. Αντιπρύτανη Οικονομικών, Προγραμματισμού και Ανάπτυξης, Καθηγητή Χαράλαμπο Μπιλλίνη 4. Αντιπρύτανη Ακαδημαϊκών και Φοιτητικής Μέριμνας Καθηγητή Ιωάννη Θεοδωράκη 5. Αντιπρύτανη Διοικητικών Υποθέσεων Καθηγητή Στέφανο Παρασκευόπουλο 6. Πρόεδρο Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών Αν. Καθηγητή Δημήτρη Παντελή 7. Γενική Διεύθυνση Διοικητικής Υποστήριξης Π.Θ. Καθ. Γεώργιος Σταμούλης Κοσμήτωρ Τηλ.: fax: Ε-mail: Αριθμ.Πρωτ.: 504 Βόλος, ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ ΕΚΛΟΓΩΝ για την ανάδειξη Αναπληρωτή Προέδρου του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας και πρόσκληση εκδήλωσης ενδιαφέροντος Ο Κοσμήτορας της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Καθηγητής Γεώργιος Σταμούλης, Έχοντας υπόψη: 1. Τις διατάξεις του Π.Δ. 83/84 (ΦΕΚ 31/τ.Α / ) «Ίδρυση Παν/μίου Αιγαίου, Ιονίου Παν/μίου και Παν/μίου Θεσσαλίας», όπως τροποποιήθηκε και ισχύει σήμερα. 2. To Π.Δ. 177/1993 (ΦΕΚ 65 τ.α / ) «Μετονομασία Σχολών-Ίδρυση-Οργάνωση Σχολών και Τμημάτων στο Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας». 3. Την αριθμ /18/ΓΠ/ απόφαση του Πρύτανη του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας (ΦΕΚ 395/τ.Υ.Ο.Δ.Δ./ ) για το διορισμό του Καθηγητή κ. Γεωργίου

2 Σταμούλη ως Κοσμήτορα της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. 4. To Π.Δ. 302/1985 (ΦΕΚ 113/τ.Α ) «Ίδρυση του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών Βιομηχανίας». 5. Το Π.Δ. 26/2009 (ΦΕΚ 45/ /τ.Α ) «Μετονομασία (α) του Τμήματος Επιστήμης και Τεχνολογίας Υλικών της Σχολής Επιστημών και Τεχνολογιών του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων σε Τμήμα Μηχανικών Επιστήμης Υλικών και (β) του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών Βιομηχανίας της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας σε Τμήμα Μηχανολόγων Μηχανικών» 6. Το ν. 4473/2017 (ΦΕΚ 78 τ. Α ) άρθρο 2 παρ. 1 «Θέματα διοίκησης των Α.Ε.Ι.» 7. Το ν. 4485/2017 (ΦΕΚ 114 τ. Α ) άρθρο 15 παρ. 3 εδάφιο δεύτερο και τρίτο, παρ. 8, άρθρο 23 παρ. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, άρθρο 84 παρ Την με αρ. πρωτ /Ζ1/ εγκύκλιο του ΥΠ.Π.Ε.Θ. 9. Την αρ /Ζ1/ (ΦΕΚ 3255 τ. Β ) Υπουργική Απόφαση. 10. Τις διατάξεις του άρθρου 18 παρ. 6 του Ν.4559/2018 (ΦΕΚ 142/τ.Α / ). 11. Την υπ αριθμ /17/ΓΠ (ΦΕΚ 598/ τ. Υ.Ο.Δ.Δ.), διαπιστωτική πράξη του Πρύτανη του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας για την εκλογή Προέδρου και Αναπληρωτή Προέδρου του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας με την οποία διαπιστώνεται ότι ο Αναπληρωτής Καθηγητής Δημήτριος Παντελής του Γρηγορίου με Α.Δ.Τ. ΑΕ , έχει εκλεγεί ως Πρόεδρος του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας (ημερομηνία εκλογής ) και ο Καθηγητής πρώτης βαθμίδας Νικόλαος Πελεκάσης του Αναστασίου με Α.Δ.Τ. ΑΒ ως Αναπληρωτής Πρόεδρος του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας (ημερομηνία εκλογής ), με θητεία από έως Την υπ αριθμ. 862/ επιστολή παραίτησης του Αναπληρωτή Προέδρου του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Καθηγητή κ. Νικόλαου Πελεκάση 13. Το υπ αριθμ. 460/ (18064/18/ΓΠ/ ) έγγραφο του Κοσμήτορα της Πολυτεχνικής Σχολής, Καθηγητή κ. Γεώργιου Σταμούλη 14. Το υπ αριθμ /18/ΓΠ/ έγγραφο του Αντιπρύτανη Διοικητικών Υποθέσεων με το οποίο διαβιβάστηκε η υπ αριθμ. 636/ (αρ. πρωτ. Π.Θ /18/ΓΠ/ ) γνωμοδότηση της Νομικής Υπηρεσίας η οποία έγινε δεκτή από τον Πρύτανη

3 προκηρύσσει τις εκλογές για την ανάδειξη Αναπληρωτή Προέδρου στο Τμήμα Μηχανολόγων Μηχανικών, της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας με ημερομηνία έναρξης της θητείας από τη δημοσίευση της διαπιστωτικής πράξης του Πρύτανη στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως και ημερομηνία λήξης της θητείας την 31η Υποψηφιότητες για το αξίωμα του Αναπληρωτή Προέδρου Τμήματος υποβάλλονται στον Κοσμήτορα της Πολυτεχνικής Σχολής (πρωτοκολλούνται στη Γραμματεία της Πολυτεχνικής Σχολής) μέχρι την Πέμπτη, 25 Οκτωβρίου 2018 και έως ώρα 14:30μ.μ. με έναν από τους κάτωθι τρόπους: Αυτοπροσώπως ή μέσω νόμιμα εξουσιοδοτημένου αντιπροσώπου με κατάθεση υπογεγραμμένης αίτησης στον Κοσμήτορα της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας (Γραμματεία Πολυτεχνικής Σχολής, Πεδίο Άρεως, Κτήριο Χωροταξίας, 2ος Όροφος, Γραφείο Γ 17). Ηλεκτρονικά, στην ηλεκτρονική διεύθυνση: Στην περίπτωση αυτή, η αίτηση και η υπεύθυνη δήλωση που θα επισυνάπτονται θα πρέπει να φέρουν την υπογραφή του/της υποψηφίου/ας. H ηλεκτρονική υποβολή αίτησης πρέπει να γίνει μόνον από την ιδρυματική θυρίδα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου του/της υποψηφίου/ας. Επιστολικά, με συστημένη επιστολή, με την ένδειξη «ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗ ΠΡΟΕΔΡΟΥ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΜΗΧΑΝΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ», στη διεύθυνση: Κοσμήτορας Πολυτεχνικής Σχολής Π.Θ. Πεδίο Άρεως Τ.Κ Βόλος Οι υποψήφιοι μπορούν να παραιτηθούν από την υποψηφιότητα τους έως την έναρξη της διαδικασίας εκλογής. Η παραίτηση γίνεται με γραπτή δήλωση του/της υποψηφίου, η οποία απευθύνεται στον Κοσμήτορα της Πολυτεχνικής Σχολής και πρωτοκολλείται στη Γραμματεία της Πολυτεχνικής Σχολής. Υποψήφιοι μπορούν να είναι μέλη Δ.Ε.Π., πλήρους απασχόλησης, πρώτης βαθμίδας ή της βαθμίδας του αναπληρωτή του οικείου Τμήματος. Αν δεν υπάρχουν μέλη Δ.Ε.Π. των δύο πρώτων βαθμίδων μπορεί να θέσει υποψηφιότητα και επίκουρος καθηγητής. Αν δεν υπάρχουν υποψηφιότητες, ο Αναπληρωτής Πρόεδρος του Τμήματος ορίζεται από τη Σύγκλητο μεταξύ των υπαρχόντων μελών Δ.Ε.Π. του Τμήματος, με προτεραιότητα στις δύο πρώτες βαθμίδες και μέχρι τη βαθμίδα του Επίκουρου Καθηγητή. Δεν επιτρέπεται να είναι υποψήφιοι μέλη Δ.Ε.Π. που αποχωρούν από την υπηρεσία λόγω

4 συμπλήρωσης του ανώτατου ορίου ηλικίας κατά τη διάρκεια της προκηρυσσόμενης θητείας. Κάθε υποψήφιος μπορεί με γραπτή δήλωση, που απευθύνεται στο όργανο διενέργειας των εκλογών μετά από πρόσκληση, να ορίσει το αργότερο δύο (2) ημέρες πριν από την ψηφοφορία, έναν αντιπρόσωπό και ένα αναπληρωτή του. Οι υποψήφιοι, οι αντιπρόσωποι των υποψηφίων και οι αναπληρωτές τους μπορούν να παρίστανται κατά τη διάρκεια όλης της εκλογικής διαδικασίας, συμπεριλαμβανομένης της ψηφοφορίας, καθώς και στην καταμέτρηση και διαλογή των ψήφων και μέχρι τη σύνταξη του πρακτικού εκλογής. Οι υποψήφιοι, οι αντιπρόσωποι και οι αναπληρωτές τους δικαιούνται να υποβάλλουν κάθε είδους ενστάσεις. Η εκλογή του Αναπληρωτή Προέδρου γίνεται με ένα ενιαίο ψηφοδέλτιο, που περιλαμβάνει τα ονόματα όλων των υποψηφίων Αναπληρωτών Προέδρων. Οι εκλογείς σημειώνουν με σταυρό την προτίμησή τους για έναν μόνο από τους υποψήφιους Αναπληρωτές Προέδρους δίπλα από το όνομά τους. Το σώμα των εκλεκτόρων το οποίο απαρτίζεται από: α) το σύνολο των μελών ΔΕΠ του οικείου Τμήματος (πρώτη ομάδα εκλεκτόρων) και β) το σύνολο των μελών Ε.Ε.Π., Ε.Δ.Ι.Π., Ε.Τ.Ε.Π. του οικείου Τμήματος (δεύτερη ομάδα εκλεκτόρων), ορίζεται από τους εκλογικούς καταλόγους όπως καταρτίζονται και τηρούνται από την αρμόδια υπηρεσία προσωπικού του Π.Θ. και εγκρίνονται από τον Πρύτανη. Οι εκλογικοί κατάλογοι οριστικοποιούνται είκοσι ημέρες (20) πριν από την ημέρα διεξαγωγής των εκλογών. Μετά την έγκρισή τους οι κατάλογοι θα παραδοθούν στον Πρόεδρο της Εφορευτικής Επιτροπής. Στο εκλογικό σώμα μπορούν να συμμετέχουν μέλη Δ.Ε.Π. (πρώτη ομάδα εκλεκτόρων) που απουσιάζουν από τη θέση τους, ανεξαρτήτως του λόγου απουσίας, εφόσον η απουσία δεν συνεπάγεται την αναστολή ή την απαγόρευση άσκησης των καθηκόντων τους. Δεν ισχύει το ίδιο και για τους εκλέκτορες της δεύτερης ομάδας (Ε.Ε.Π., Ε.ΔΙ.Π και Ε.Τ.Ε.Π.). Δεν συμμετέχουν στο εκλεκτορικό σώμα τα μέλη ΔΕΠ που κατά την ισχύουσα νομοθεσία δεν ασκούν διδακτικά, ερευνητικά και διοικητικά καθήκοντα. Την ευθύνη διεξαγωγής της εκλογικής διαδικασίας έχει τριμελής Κεντρική Εφορευτική Επιτροπή Κ.Ε.Ε με ισάριθμους αναπληρωτές, η οποία ορίζεται, με απόφαση του Κοσμήτορα, τουλάχιστον πέντε (5) εργάσιμες ημέρες πριν από την ημέρα της ψηφοφορίας και αποτελείται από μέλη Δ.Ε.Π. του Τμήματος. Πρόεδρος της Κεντρικής Εφορευτικής Επιτροπής, είναι το ανώτερης βαθμίδας αρχαιότερο μέλος Δ.Ε.Π. Η Κεντρική Εφορευτική Επιτροπή, αφού της παραδοθούν οι αιτήσεις των ενδιαφερομένων, εξετάζει την εκλογιμότητα, ανακηρύσσει τον/την υποψήφιο/ια για το αξίωμα του Αναπληρωτή Προέδρου, επιβλέπει τη διεξαγωγή της ψηφοφορίας, εκδίδει το αποτέλεσμα και το υποβάλει στον Πρύτανη, ο οποίος εκδίδει διαπιστωτική πράξη εκλογής, που δημοσιεύεται στην

5 Εφημερίδα της Κυβερνήσεως. Η ψηφοφορία είναι άμεση και μυστική και διεξάγεται σε εργάσιμη ημέρα της εβδομάδος τέτοια που να επιτρέπει τη διεξαγωγή επαναληπτικής ψηφοφορίας την ακριβώς επόμενη εργάσιμη ημέρα, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. Όλα τα μέλη του εκλεκτορικού σώματος κατά την προσέλευσή τους στην Κεντρική Εφορευτική Επιτροπή, για να ψηφίσουν, πρέπει να επιδεικνύουν υποχρεωτικά το Δελτίο Αστυνομικής Ταυτότητας, είτε το Διαβατήριο ή άλλο δημόσιο έγγραφο το οποίο να πιστοποιεί την ταυτότητά τους. Ενστάσεις κατά του κύρους των εκλογών μπορεί να υποβάλει: α) κάθε εκλογέας εγγεγραμμένος στους εκλογικούς καταλόγους του ιδρύματος και β) ο υποψήφιος κατά την εκλογή αυτή στο οικείο ίδρυμα, ο αντιπρόσωπος ή ο αναπληρωτής του. Οι ενστάσεις υποβάλλονται εγγράφως, ενώπιον της οικείας εφορευτικής επιτροπής του τμήματος ή της Κ.Ε.Ε. έως τη σύνταξη του πρακτικού εκλογής, χωρίς να διακόπτεται η ψηφοφορία. Επί των ενστάσεων αποφαίνεται αιτιολογημένα η εφορευτική επιτροπή, στην οποία απευθύνονται. Ειδικώς οι ενστάσεις που εμπίπτουν στην περίπτωση α της επόμενης παραγράφου υποβάλλονται ενώπιον του οργάνου διενέργειας των εκλογών το αργότερο δύο (2) εργάσιμες ημέρες πριν από τη διεξαγωγή της ψηφοφορίας. Το όργανο αποφαίνεται αιτιολογημένα επί αυτών το αργότερο μέσα σε μία (1) ημέρα από την υποβολή και επί αποδοχής τους αναμορφώνει τον πίνακα των υποψηφίων και τον τοιχοκολλά σε εμφανές σημείο του Ιδρύματος, μέσα στην ίδια προθεσμία. Λόγους ένστασης θεμελιώνουν ιδίως: α) Η έλλειψη νόμιμων προσόντων και η συνδρομή κωλυμάτων σε υποψηφίους που έχουν ανακηρυχθεί και γενικά η παραβίαση των διατάξεων του νόμου κατά την ανακήρυξη των υποψηφίων. β) Η παραβίαση των διατάξεων του νόμου κατά τη διεξαγωγή της ψηφοφορίας ή κατά την εξαγωγή του εκλογικού αποτελέσματος ή κατά την ανακήρυξη των εκλεγέντων υποψηφίων. γ) Η ακυρότητα ή η εσφαλμένη καταμέτρηση των ψηφοδελτίων και η εσφαλμένη διαλογή των ψήφων. Αναπληρωτής Πρόεδρος εκλέγεται ο υποψήφιος που συγκέντρωσε την απόλυτη πλειοψηφία των έγκυρων ψήφων από τις δύο ομάδες εκλεκτόρων με την εφαρμογή του αλγορίθμου που ορίζεται στο Ν.4485/2017. Αν κανείς από τους υποψήφιους δεν συγκεντρώσει την απόλυτη πλειοψηφία των έγκυρων ψήφων ή σε περίπτωση ισοψηφίας, η εκλογή επαναλαμβάνεται, την επομένη εργάσιμη ημέρα μεταξύ των υποψηφίων που καταλαμβάνουν την πρώτη και τη δεύτερη θέση ή μεταξύ των ισοψηφούντων στην πρώτη θέση. Αν κατά τη δεύτερη εκλογική διαδικασία με κάλπη, ισοψηφήσουν δύο υποψήφιοι, επαναλαμβάνεται η εκλογική διαδικασία με κάλπη. Στην πρώτη άγονη

6 διαδικασία με κάλπη για άλλο λόγο πλην ισοψηφίας ή αν δεν συγκεντρωθεί απόλυτη πλειοψηφία, η Κεντρική Εφορευτική Επιτροπή υποχρεούται να διεξάγει την εκλογική διαδικασία μέσω ηλεκτρονικής ψήφου, το αργότερο μέσα σε αποκλειστική προθεσμία επτά (7) εργάσιμων ημερών από την επομένη της άγονης εκλογικής διαδικασίας. Αν κανείς από τους υποψήφιους δεν συγκεντρώσει την απόλυτη πλειοψηφία ή σε περίπτωση ισοψηφίας, επαναλαμβάνεται, ομοίως μέσω ηλεκτρονικής ψήφου, την επόμενη εργάσιμη ημέρα μεταξύ των υποψηφίων που καταλαμβάνουν την πρώτη και τη δεύτερη θέση ή μεταξύ των ισοψηφούντων στην πρώτη θέση. Επί νέας άγονης εκλογικής διαδικασίας, επαναλαμβάνεται αυτή, ομοίως μέσω ηλεκτρονικής ψήφου την επόμενη εργάσιμη ημέρα, οπότε εκλέγεται ο υποψήφιος που συγκεντρώνει τη σχετική πλειοψηφία των έγκυρων ψήφων. Σε περίπτωση ισοψηφίας διενεργείται κλήρωση ενώπιον της Κεντρικής Εφορευτικής Επιτροπής. Αν υπάρχει μόνο ένας υποψήφιος, αυτός εκλέγεται αν συγκεντρώσει τουλάχιστον το ένα τρίτο (1/3) των έγκυρων ψήφων της πρώτης ομάδας εκλεκτόρων. Σε συνέχεια των ανωτέρω καλούνται όλα τα μέλη του εκλεκτορικού σώματος να προσέλθουν την Τετάρτη, 14 Νοεμβρίου 2018 από ώρα 10:00 έως 13:00 στην αίθουσα συνεδριάσεων του κτηρίου του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας (Πεδίον Άρεως, Βόλος) προκειμένου να ψηφίσουν για την ανάδειξη Αναπληρωτή Προέδρου του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Η ψηφοφορία για την εκλογή Αναπληρωτή Προέδρου αν χρειασθεί, όπως ορίζει ο Νόμος, θα επαναληφθεί την επομένη ημέρα, Πέμπτη, 15 Νοεμβρίου 2018 από ώρα 10:00 με ώρα λήξης της ψηφοφορίας 13:00 στον ίδιο χώρο. Ο Κοσμήτορας της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Καθηγητής Καθηγητής Γεώργιος Σταμούλης Δικαιολογητικά υποβολής υποψηφιότητας : 1. Αίτηση υποψηφιότητας 2. Βιογραφικό σημείωμα 3. Υπεύθυνη Δήλωση ότι δεν συντρέχουν στο πρόσωπο του (της) υποψηφίου (ας) κωλύματα εκλογιμότητας Συνημμένα: 1. Αίτηση υποψηφιότητας 2. Υπεύθυνη δήλωση

7 Εσωτερική διανομή: - Νομική Υπηρεσία - Διεύθυνση Διοικητικού - Διεύθυνση Μηχανοργάνωσης, κ. Σ. Τσαμασιώτη - Γραμματεία Τ.Μ.Μ.

8 Α Ι Τ Η Σ Η Υποψηφιότητας για τη θέση του Αναπληρωτή Προέδρου του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. του/της Ονοματεπώνυμο:.. Πατρώνυμο:. Ημερομηνία Γέννησης: Π Ρ Ο Σ τον Κοσμήτορα της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Με την παρούσα υποβάλλω υποψηφιότητα για τη θέση του Αναπληρωτή Προέδρου του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών της Πολυτεχνικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία και την υπ αρ. 504/ προκήρυξη εκλογών για ανάδειξη Αναπληρωτή Προέδρου του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών. Συνημμένα: α. Υπεύθυνη δήλωση ότι δεν συντρέχουν στο πρόσωπό μου κωλύματα εκλογιμότητας. β. Βιογραφικό σημείωμα. Βαθμίδα: Θέμα : «Υποψηφιότητα για τη θέση του Αναπληρωτή Προέδρου του Τμήματος «Μηχανολόγων Μηχανικών» Τόπος/Ημερομηνία.. Ο Αιτών/Η Αιτούσα..

9 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) Ο-Η Όνομα: Επώνυμο Όνομα και Επώνυμο Πατέρα : Όνομα και Επώνυμο Μητέρας : Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος γέννησης : Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας : Τηλ: Τόπος κατοικίας: Οδός: Αριθ: Τ.Κ.: Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου ( ): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν.1599/1986, δηλώνω ότι:.(4) Ημερομηνία / / Ο-Η Δηλ (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη η Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η δήλωση (2) Αναγράφεται ολογράφως (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.» (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.