ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΥΓΕΙΑΣ Βαλσαμά Μαρία

Transcript

1 Τ.Ε.Ι. ΚΑΒΑΛΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΥΓΕΙΑΣ Βαλσαμά Μαρία ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2009 ΕΠΟΠΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μαδυτινός Δημήτριος Εκπονηθείσα πτυχιακή εργασία απαραίτητη για την κτήση του βασικού πτυχίου

2 Περιεχόμενα ΠΡΟΛΟΓΟΣ...3 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΥΓΕΙΑΣ Γενικά περί της Ιατρικής Πληροφορικής Εφαρμογές της Ιατρικής Πληροφορικής... 8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Επίπεδα Πληροφοριακής οργάνωσης Νοσοκομείων Τα Πληροφοριακά Συστήματα Υγείας στην Ελλάδα ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΥΓΕΙΑΣ Εισαγωγή στον Ηλεκτρονικό Φάκελο Υγείας Ορισμός Ηλεκτρονικού Φάκελου Υγείας Χρονολογική εξέλιξη του Φακέλου Υγείας Τα επίπεδα εξέλιξης του Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας Περιεχόμενα Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας Οργάνωση περιεχομένων Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας Χαρακτηριστικά Ηλεκτρονικού Φάκελου Υγείας Χρήσεις Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας Λειτουργίες Διαχείρισης Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας Απαιτήσεις Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου Παράγοντες που επηρεάζουν την εφαρμογή του Ηλεκτρονικού φακέλου Υγείας...46 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΓΡΑΦΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΥΓΕΙΑΣ Πλεονεκτήματα Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας Μειονεκτήματα Ηλεκτρονικού Φάκελου Υγείας Μειονεκτήματα Φάκελου Υγείας σε έντυπη μορφή Η δομή των δεδομένων στον Ηλεκτρονικό Φάκελο Υγείας σε σχέση με μη ηλεκτρονικό φάκελο...56

3 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 62 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΧΡΗΣΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ ΥΓΕΙΑΣ Ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας στην Ελλάδα Ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας στην Κρήτη Ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας στο «Γ. Παπαγεωργίου» στη Θεσσαλονίκη Ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Συνταγογράφησης στην Ολλανδία Ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας στη Δανία Ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας στην Αγγλία ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΟΤΥΠΑ ΚΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ ΥΓΕΙΑΣ Πρότυπα Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας Η χρήση του HL7 στην Ελλάδα ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΥΓΕΙΑΣ Προστασία Προσωπικών Δεδομένων και Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας Γενικά για την προστασία Προσωπικών δεδομένων Ιστορική αναδρομή σχετικά με την προστασία προσωπικών δεδομένων Διεθνή και Ευρωπαϊκά νομικά εργαλεία προστασίας προσωπικών δεδομένων από την ηλεκτρονική τους διαχείριση Ελληνική πραγματικότητα για το θεσμικό πλαίσιο ασφαλείας Πρότυπα εξασφάλισης του απορρήτου των δεδομένων...94 ΕΠΙΛΟΓΟΣ...97 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 99

4 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Σήμερα η προαγωγή της Δημοσίας Υγείας απαιτεί στρατηγική και μέτρα παρέμβασης που εκτείνονται πολύ πιο πέρα από εκείνα που απαιτούνται για το σχεδιασμό και την υλοποίηση παραδοσιακών προγραμμάτων Δημόσιας Υγείας. Οι υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας είναι απαραίτητο να αναπτυχθούν έτσι ώστε να καλύπτουν το ευρύ φάσμα των αναγκών που προσδιορίζεται από τα σύγχρονα κοινωνικά και υγειονομικά προβλήματα. Η τεχνολογία και οι Ηλεκτρονικοί Υπολογιστές έχουν μπει από καιρό στη ζωή μας, κάνοντας την πιο εύκολη και δίνοντας τη δυνατότητα να πράττουμε περισσότερα πράγματα σε λιγότερο χρόνο και με λιγότερο κόπο. Δυστυχώς, όμως, αυτό δεν έχει συμβεί στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) -όπως θα έπρεπε να είχε συμβεί εδώ και καιρόστην οποία η διείσδυση της χρήσης Ηλεκτρονικών Υπολογιστών έχει παραμείνει - πλην ελαχίστων ανά την Ελλάδα εξαιρέσεων- σε στοιχειώδες επίπεδο. Ενώ, λοιπόν, πάρα πολλοί θεσμοί, ιατρικοί, κοινωνικοί και πολιτικοί, επισημαίνουν την αναγκαιότητα ύπαρξης ενός τέτοιου ηλεκτρονικού συστήματος καταγραφής των ασθενών, μέχρι στιγμής κάτι τέτοιο δεν έχει συμβεί. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει αύξηση του ενδιαφέροντος στον τομέα του Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας και όλο και περισσότερα νοσοκομεία ανά τον κόσμο προσπαθούν να διατηρήσουν φακέλους των ασθενών. Η υιοθέτηση του Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας αποτελεί θέμα μεγίστης σημασίας αφού αποτελεί σημαντικό παράγοντα στη βελτίωση της ποιότητας του τομέα της Υγείας. Στην Ελλάδα, παρά το μεγάλο ποσό επένδυσης για την εισαγωγή του Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας στα νοσοκομεία, η χρήση του ακόμα δεν είναι διαδεδομένη στο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό.

5 Ο Ιατρικός Φάκελος Ασθενούς αποτελεί ή πρέπει να αποτελέσει την σπονδυλική στήλη της λειτουργίας των Κέντρων Υγείας (Κ.Υ.) και των Περιφερειακών Ιατρείων (Π.Ι.) και όχι μόνο, για λόγους ιατρικούς, επιδημιολογικούς, επιστημονικούς, κλπ. Η ηλεκτρονική μορφή του Ιατρικού Φακέλου οφείλει να προάγει τη δυνατότητα συλλογής στοιχείων, τη λακωνικότητα, την ακρίβεια, την ευχρηστία, την πρακτικότητα και την ευλυγισία του συστήματος καταγραφής.

6 Κεφάλαιο 1 Εισαγωγή στην Πληροφορική Υγείας

7 1.1 Γενικά περί της Ιατρικής Πληροφορικής Βασικές έννοιες Η συντελούμενη επανάσταση στον χώρο της εξελισσόμενης τεχνολογίας των υπολογιστών και της δικτύωσής τους επιφέρει σημαντικές αλλαγές στον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε την έννοια και το περιεχόμενο της φροντίδας της υγείας του πολίτη. Η εισαγωγή των σύγχρονων τεχνολογιών της επιστήμης της Πληροφορικής στο χώρο της υγείας συμβάλλει αποφασιστικά στη διαμόρφωση ανοιχτών κέντρων παροχής υγειονομικής φροντίδας. Η εφαρμογή αυτή της Πληροφορικής είναι σε θέση να καλύψει τις εξής τουλάχιστον δραστηριότητες: 1. Διοίκηση και διαχείριση των υγειονομικών υπηρεσιών. 2. Αποθήκευση, ανάκτηση και μετάδοση ιατρονοσευσηλετικών πληροφοριών πάσης φύσεως. 3. Επεξεργασία, διαχείριση και μεταφορά ιατρικής εικόνας και άλλων σημάτων βιολογικής φύσεως. 4. Διαγνωστικά συστήματα. 5. Έρευνα στον τομέα της υγείας. Η εισαγωγή της τεχνολογίας των υπολογιστών και της δικτύωσής τους στο χώρο της υγείας έχει ως αποτέλεσμα να διατίθεται σήμερα στην υγειονομική κοινότητα ένας τεράστιος όγκος πληροφοριών. Η διαχείριση των πληροφοριών αυτών όχι μόνον με την χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών (Η/Υ), αλλά και με νέες μεθόδους κωδικοποίησης και ανάλυσης, συνιστούν τη βάση της επιστήμης της Ιατρικής Πληροφορικής. Το πεδίο της Ιατρικής Πληροφορικής αφορά τη διαχείριση και τη χρήση της πληροφορίας στην υγειονομική φροντίδα. Έτσι, για την επιστήμη της Ιατρικής Πληροφορικής υπάρχουν διάφοροι ορισμοί. Ένας πολύ γενικός

8 ορισμός (κατά αναλογία προς τον ορισμό της Πληροφορικής) είναι ο παρακάτω: Η Ιατρική Πληροφορική είναι η επιστήμη, που διαχειρίζεται ή επεξεργάζεται ένα τεράστιο και συνεχώς αυξανόμενο όγκο πληροφοριών στο χώρο της Υγείας, μέσω κάποιου συστήματος. Η Πληροφορική Υγείας (Health Informatics) ή Βιοϊατρική Πληροφορική (Biomedical Informatics) ή Ιατρική Πληροφορική (Medical Informatics) είναι ένας επιστημονικός κλάδος, που προκύπτει από συνεργαζόμενες εφαρμογές των επιστημών των υπολογιστών, της πληροφορικής, των γνωστικών επιστημών, της διοίκησης επιχειρήσεων - και άλλων επιστημών - που αποσκοπούν κυρίως στην απόκτηση, αποθήκευση και χρήση της πληροφορίας στο χώρο της Υγείας. Από γενικής απόψεως η Βιοϊατρική Πληροφορική είναι όρος παραπλήσιος με την Πληροφορική Υγείας (Vanderbilt University, 2002), ενώ η Ιατρική Πληροφορική είναι υποσύνολο της Πληροφορικής Υγείας ή της Βιοϊατρι κής Πληροφορικής. Αν και η Πληροφορική Υγείας είναι βασικά η εφαρμογή της Πληροφορικής στο χώρο της υγείας, παρουσιάζει σοβαρές διαφορές σε σχέση με τις εφαρμογές της Πληροφορικής στις βασικές επιστήμες(όπως φυσικής, χημείας μηχανολογίας κλπ.). Πράγματι, στις επιστήμες της Υγείας υπάρχουν - πέραν των διαδικασιών των βασικών επιστημών - και άλλες διαδικασίες υψηλής πολυπλοκότητας, όπου αναλύονται, περιγράφονται ή καταγράφονται ιδιότητες ή λειτουργίες ανθρώπινων οργανισμών (συμπεριλαμβανομένων και των στοιχείων της αντιλήψεως, της αυτοσυνειδήσεως και της συμπεριφοράς). Αυτές οι περιγραφές αναδεικνύουν πολλά και σύνθετα προβλήματα, για τα οποία είναι δύσκολο να εφαρμοσθούν η συμβατική λογική, οι μαθηματικοί αλγόριθμοι και τα λογισμικά πακέτα, που εφαρμόζονται στις βασικές επιστήμες.

9 1.2 Εφαρμογές της Ιατρικής Πληροφορικής Ο αυτοματισμός και οι υπολογιστές προσφέρουν πολλές λύσεις σε προβλήματα υγείας και υγειονομικής φροντίδας ώστε οι θεράποντες της υγείας (ιατροί, νοσηλευτές κλπ.) να εργάζονται περισσότερο αποτελεσματικά, να προμηθεύονται γρήγορα τις απαραίτητες πληροφορίες και τα δεδομένα υγείας. Με τον τρόπο αυτό βελτιώνουν την προσφορά τους στον ασθενή. Η Πληροφορική Υγείας έχει εφαρμογές σε όλους τους κλάδους της υγείας, συμπεριλαμβάνοντας την διοίκηση, την πρακτική άσκηση, την εκπαίδευση και την έρευνα. Ειδικότερα, οι βασικές από αυτές τις εφαρμογές μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ως εξής: 1. Εφαρμογές Ιατρικού Φακέλου: Ο Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος ασθενούς παρέχει τη δυνατότητα διαχείρισης και διατήρησης των στοιχείων ασθενών, ήτοι δεδομένων υγείας, εργαστηριακών αποτελεσμάτων, ιατρικών εντολών, δεδομένων φροντίδας, αρχεία εικόνων, δημογραφικών και διαχειριστικών δεδομένων. Επιπλέον, παρέχει την δυνατότητα διασύνδεσης με εφαρμογές μετάδοσης δεδομένων. 2. Εφαρμογές στη διαχείριση ασθενών και υλικών: Οι εφαρμογές αυτού του είδους θα πρέπει να συμπεριλαμβάνουν σε ένα λογισμικό όλες τις λειτουργικές προδιαγραφές ενός περιβάλλοντος ιατρείου, ενός διαγνωστικού κέντρου ή νοσοκομείου. Οι βασικές ενότητες του λογισμικού για τις προδιαγραφές αυτές είναι: Διαχείριση στοιχείων ασθενών και παρακολούθηση του ιστορικού της υγείας ενός εκάστου ασθενούς (όπως εξετάσεις, διαγνώσεις, θεραπευτικές αγωγές, χειρουργικές επεμβάσεις, εισαγωγή ιστορικού και ακτινογραφιών κλπ.). Διαχείριση ραντεβού ασθενών.

10 Παραγωγής στατιστικών στοιχείων, που παρουσιάζουν ενδιαφέρον για στατιστικές μελέτες. Αυτοματισμός γραφείου, που θα παρέχει οπωσδήποτε τη δυνατότητα επεξεργασίας κειμένων, πινάκων και εικόνων και λογισμικών χρήσεων Διαδικτύου. Διαχείριση υλικών, ώστε να γίνεται ταξινόμηση υλικών κατά αποθήκες και κατηγορίες, να υπάρχουν καρτέλες ειδών, τμημάτων και προμηθευτών, να ελέγχεται το όριο ασφάλειας υλικών στις αποθήκες και να γίνονται αυτόματες παραγγελίες σε προμηθευτές. 3. Οικονομικές και λογιστικές εφαρμογές: οι εφαρμογές αυτές χρησιμοποιούνται ευρέως για την παραγωγή παραστατικών, τα οποία αφορούν το κόστος παροχής υπηρεσιών υγείας και την αποπληρωμή του. Μέσω των εφαρμογών αυτών, υπάρχει οικονομική παρακολούθηση των μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας. 4. Υποστήριξη ιατρικών και βιολογικών εργαστηρίων: Η υποστήριξη αυτή πραγματοποιείται από υπολογιστικά συστήματα, που είναι συνήθως συνδεδεμένα με τις ιατρικές συσκευές και έχουν τη δυνατότητα να μετατρέπουν σε αρχεία τις μετρήσεις των συσκευών μέσω του κατάλληλου λογισμικού. 5. Υποστήριξη στην επεξεργασία ιατρικών εικόνων: Η υποστήριξη αυτή πραγματοποιείται από υπολογιστικά συστήματα, που έχουν υλικό υψηλών προδιαγραφών κατάλληλο για πολυμέσα και είναι συνδεδεμένα με τις συσκευές ιατρικής απεικόνισης. Επιπλέον, τα συστήματα αυτά είναι εφοδιασμένα με διάφορα προγράμματα φίλτρων, μέσω των οποίων επιτυγχάνεται η βελτίωση της ποιότητας της ιατρικής εικόνας. 6. Υποστήριξη φαρμακείων και διακίνησης φαρμάκου: Τα χαρακτηριστικά και οι λειτουργίες μίας εφαρμογής λογισμικού φαρμακείου αφορούν τη διαχείριση φαρμάκων (δηλαδή, την αγορά, αποθήκευση, χορήγηση ή πώληση φαρμάκων), ενώ οι εφαρμογές

11 διακίνησης φαρμάκου αφορούν τη δημιουργία ηλεκτρονικού καταλόγου φαρμάκων. 7. Υποστήριξη οδοντοτεχνίας: Η σύγχρονη οδοντοτεχνία χρησιμοποιεί με πολλούς τρόπους τα υπολογιστικά συστήματα, όχι μόνο για την υποστήριξη λειτουργιών διαχείρισης του εξοπλισμού, της αποθήκης, των πελατών και των προμηθευτών, αλλά και για την ορθοδοντική αποκατάσταση, καθώς επίσης και για τη δημιουργία προπλασμάτων με εμφυτεύματα. 8. Υποστήριξή φυσιοθεραπευτηρίων: Το λογισμικό υποστήριξης φυσιοθεραπευτηρίου αφορά τη διαχείριση των στοιχείων των ασθενών, των ραντεβού τους και το ιστορικό τους. Τα στοιχεία αυτά είναι χρήσιμα για στατιστικές εφαρμογές. 9. Εφαρμογές στη Νοσηλευτική: Το λογισμικό των εφαρμογών αυτών υποστηρίζουν το έργο του νοσηλευτικού προσωπικού και αποτελούν ένα υποσύνολο πληροφοριακού συστήματος ενός νοσοκομείου. Έργο του λογισμικού αυτού είναι βασικά, η δημιουργία ενός αυτοματοποιημένου νοσηλευτικού πλάνο για κάθε ασθενή για την παροχή νοσηλευτικής φροντίδας, η οποία ικανοποιείται σε συνδυασμό με τους νοσηλευτικούς στόχους και τις γενικές αναγκαίες νοσηλευτικές παρεμβάσεις που πρέπει να πραγματοποιηθούν. Γενικότερα, η εφαρμογή της Πληροφορικής Υγείας στην Νοσηλευτική περιλαμβάνει την ανάλυση, μοντελοποίηση και τυποποίηση του τρόπου με τον οποίο το νοσηλευτικό προσωπικό: Συλλέγει και διαχειρίζεται δεδομένα που αναφέρονται στην υγεία. Χρησιμοποιεί τα δεδομένα αυτά για να εξαγάγει πληροφορίες και γνώσεις. Λαμβάνει ευφυείς νοσηλευτικές αποφάσεις για την ποιοτική φροντίδα του ασθενή. 10. Εφαρμογές αναζήτησης δεδομένων υγείας στο Διαδίκτυο: Το Διαδίκτυο θεωρητικά μπορεί και συνδέει όλους τους συμμετέχοντες

12 στην κοινότητα υγειονομικής περίθαλψης (τους ασθενείς, όλους τους επαγγελματίες παροχής υγειονομικής περίθαλψης και τα ασφαλιστικά ταμεία που πληρώνουν) με τις σχετικές του τεχνολογίες όπως το παγκόσμιο και το ηλεκτρονικό ταχυδρομείο. Γι αυτό οι δυνατότητες που παρέχει το Διαδίκτυο στον τομέα της υγείας και πρόνοιας είναι πάρα πολλές. Μερικά παραδείγματα εφαρμογών των δυνατοτήτων του Διαδικτύου είναι: Εύκολη πρόσβαση των ασθενών σε πληροφορίες (που είναι δημοσιευμένες στον παγκόσμιο ιστό) για την πρόληψη ασθενειών. Παροχή ιατρικών συμβουλών μέσω του ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ( ). Παροχή πληροφόρησης σχετικά με τις δραστηριότητες των νοσοκομείων, διαγνωστικών κέντρων και ασφαλιστικών ταμείων για την παροχή υπηρεσιών υγείας. 11. Εφαρμογές τηλεϋγείας: Τα οφέλη για την υγεία των πολιτών μιας χώρας θα είναι πάρα πολλά, αν αναπτυχθούν οι εξελιγμένες εφαρμογές της τηλεϋγείας. Οι πιο σημαντικές από τις εφαρμογές αυτές είναι: Τηλεδιάγνωση και τηλεσυμβουλευτική (όπως τηλεακτινολογία, τηλεκαρδιολογία, τηλεπαθολογία και τηλεδερματολογία). Τηλεχειρουργική. Πρόληψη (διατροφή, ασθένειες, εμβόλια, συνθήκες διαβίωσης). Τηλεδιάσκεψη-Τηλεκπαίδευση. Τηλεϊατρική για υποστήριξή διακομιστικών σταθμών.

13 Κεφάλαιο 2 Πληροφοριακά Συστήματα στον τομέα της Υγείας

14 2.1 Επίπεδα Πληροφοριακής οργάνωσης Νοσοκομείων Το 2002 το Επιχειρησιακό Σχέδιο του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης για την "Κοινωνία της Πληροφορίας ανέφερε...είναι φανερό ότι θα πρέπει να αναζητηθούν οι διαδικασίες εκείνες που θα επιτρέψουν ένα ελάχιστο (κατά περίπτωση) απαιτούμενο επίπεδο πληροφοριακής οργάνωσης, προκειμένου να βελτιωθεί αισθητά ο παραδοσιακός τρόπος λειτουργίας των Νοσοκομείων και να διευκολυνθεί η Κεντρική Υπηρεσία της ΥΠΕ (τέως ΔΥΠΕ, τέως ΠεΣΥΠ) στη συλλογή και συστηματική παρακολούθηση στοιχείων για τη λήψη αποφάσεων που αφορούν το χώρο της Υγείας. Για το λόγο αυτό έχουν προδιαγραφεί τα ακόλουθα επίπεδα πληροφοριακής οργάνωσης στα οποία μπορεί να φτάσει ένα Νοσοκομείο. Επίπεδο 1 Επίπεδο 2 Επίπεδο 3 Επίπεδο 4 Επίπεδο 5 Επίπεδο 6 Βασικός πυρήνας διαχειριστικών εφαρμογών (πχ. Γραφείο Κίνησης, Εξωτερικά Ιατρεία, Φαρμακείο - ατομικό συνταγολόγιο, Νοσήλια, Λογιστήριο - διπλογραφικό, Διαχείριση Υλικών κλπ.) Εργαστηριακά συστήματα σε βασικά νοσοκομειακά εργαστήρια (πχ. Βιοχημικό, μικροβιολογικό, αιματολογικό) Σύστημα έκδοσης εντολών προς εργαστήρια, φαρμακείο, νοσήλια κλπ. στις κλινικές Τεχνολογία bar code σε φάρμακα, εξετάσεις, αντιδραστήρια κλπ Εντολές ιατρικής/νοσηλευτικής φροντίδας, ιστορικό ασθενούς Επεξεργασία ιατρικής εικόνας (πχ. οργάνωση ακτινολογικών εργαστηρίων, παροχή υπηρεσιών τηλεδιάγνωσης μέσω εικόνας κλπ.)

15 Επίπεδο 7 Πρωτόκολλα κατευθυνόμενης περίθαλψης, υποστήριξη στη λήψη αποφάσεων Πίνακας 2.1 : Επίπεδα Πληροφοριακής οργάνωσης Νοσοκομείων Ανεξάρτητα από τη διαβάθμιση που θα αποφασιστεί ανά νοσοκομείο και ΠεΣΥ, για να επιτευχθούν οι στόχοι που έχουν τεθεί για την πληροφοριακή οργάνωση των Υγειονομικών Περιφερειών (πρώην ΔΥΠΕ, πρώην ΠΕΣΥΠ), θα πρέπει όλα τα νοσοκομεία της χώρας να φτάσουν τουλάχιστο στο 3ο επίπεδο όσον αφορά την πληροφοριακή τους υποδομή (βλέπε παραπάνω πίνακα). Ανέφερε επίσης ως στόχους : Δεδομένου του ήδη διαφορετικού επιπέδου μηχανογράφησης των Νοσοκομείων της χώρας, αλλά και όλων των άλλων παραγόντων που επηρεάζουν την ανάπτυξη αυτή (στελέχωση, μέγεθος, υποστήριξη, κλπ), αναμένεται κάποια νοσοκομεία να προχωρήσουν σε μεγαλύτερο βαθμό και ολοκλήρωση τη μηχανογράφησή τους. Έτσι, θα υπάρξουν ορισμένες ΥΠΕ (πρώην ΔΥΠΕ, πρώην ΠΕΣΥΠ) που θα έχουν τη δυνατότητα να αποτελέσουν πρότυπα σε σχέση με τη διείσδυση της Πληροφορικής. Στις ΥΠΕ (πρώην ΔΥΠΕ, πρώην ΠεΣΥΠ) οι στόχοι θα έπρεπε να είναι: 1. Υλοποίηση μιας πρώτης γενιάς φακέλου ασθενούς που θα αποτελέσει τη βάση για ηλεκτρονικό φάκελο με δυνατότητα πρόσβασης από όλους τους έχοντας την εξουσιοδότηση. 2. Ολοκλήρωση των νοσοκομειακών συστημάτων και των ΚΥ με τρόπο ώστε όλα τα περιλαμβανόμενες ΥΠΕ (πρώην ΔΥΠΕ πρώην ΠεΣΥΠ) να μπορούν να διαχειριστούν πλήρως τους ασθενείς τους συμπεριλαμβανομένων υπηρεσιών όπως ραντεβού, να ολοκληρώσουν τα υποσυστήματά τους και να υποστηρίξουν παραγγελίες εξετάσεων, παραλαβή αποτελεσμάτων και συνταγογράφηση.

16 3. Δυνατότητα χρήσης του ΕΣΥnet για κλείσιμο ραντεβού, παραπομπών για εξετάσεις σε όλα τα γεωγραφικά τμήματα των συγκεκριμένων ΥΠΕ (πρώην ΔΥΠΕ πρώην ΠεΣΥΠ). 4. Οι περιφερειακοί ιατροί να έχουν τη δυνατότητα να συμβουλεύονται τους ιατρούς των νοσοκομείων της περιφέρεια μέσω τηλεσυνεργασίας 5. Ο ιατρός θα έχει τη δυνατότητα να δει το φάκελο ασθενούς της ΥΠΕ (πρώην ΔΥΠΕ πρώην ΠεΣΥΠ), 24 ώρες το 24ωρο. Ο φάκελος αυτός θα είναι «φυσικά» αποθηκευμένος στο νοσοκομείο. 6. Η ΥΠΕ (πρώην ΔΥΠΕ πρώην ΠεΣΥΠ) (ή ο Διοικητής) να μπορεί ανά πάσα στιγμή να έχει στοιχεία για τη διοίκηση της ΥΠΕ (πρώην ΔΥΠΕ πρώην ΠεΣΥΠ) (MIS σύστημα) αλλά και για το κόστος λειτουργίας του. 2.2 Τα Πληροφοριακά Συστήματα Υγείας στην Ελλάδα Στην Ελλάδα δεν έχουν ακόμη καλυφθεί ικανοποιητικά όλες οι βασικές διαχειριστικές και οικονομικές λειτουργίες στο τομέα της Υγείας από άποψης Πληροφορικής - και ειδικότερα από Πληροφοριακά Συστήματα Υγείας. Αναφέρονται ενδεικτικά τρία προϊόντα της Ελληνικής αγοράς που εντάσσονται στην κατηγορία των ολοκληρωμένων Πληροφοριακών Συστημάτων Νοσοκομείου και είναι τα εξής: 1. HELIOS της εταιρίας Intrasoft. 2. ΥΓΕΙΑ-2000 της εταιρίας Unisoft. 3. ΑΣΚΛΗΠΕΙΟΣ της εταιρίας Computer Solution (CS). των οποίων τα τεχνικά χαρακτηριστικά και οι εφαρμογές αναγράφονται στον Πίνακα 2.2.

17 Πίνακας 2.2: Συγκριτική παρουσίαση τριών Ελληνικών ολοκληρωμένων Πληροφοριακών Συστημάτων Νοσοκομείων. Έχει αποδειχθεί ότι η κάλυψη (από άποψη Πληροφορικής) βασικών διαχειριστικών εφαρμογών (π.χ., το φαρμακείο μιας μονάδας) έχει

18 επιφέρει τεράστια οικονομία στη μονάδα αυτή. Ανάλογη οικονομία μπορεί να επιτευχθεί και με τη μηχανοργάνωση των εργαστηρίων μιας μονάδας. Είναι φανερό, λοιπόν, ότι προέχει να αναπτυχθούν σε πολύ καλό βαθμό τα Πληροφοριακά Συστήματα Υγείας, που χρειάζονται για τα νοσοκομεία, τα κέντρα υγείας και αιμοδοσίας και άλλους φορείς της Υγείας της Ελλάδας. Έτσι, από την εξοικονόμηση των πόρων θα μπορούσαν να γίνουν επενδύσεις για τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.

19 Κεφάλαιο 3 Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας

20 3.1 Εισαγωγή στον Ηλεκτρονικό Φάκελο Υγείας Λόγω της αυξανόμενης ανάγκης για παροχή καλύτερων υπηρεσιών υγείας με μικρότερο κόστος, σήμερα, οι σύγχρονοι οργανισμοί παροχής υπηρεσιών υγείας έχουν αναγνωρίσει την ανάγκη για αποτελεσματική διαχείριση ιατρικών πληροφοριών. Έχουν επίσης συνειδητοποιήσει ότι το εργαλείο για τη διαχείριση αυτή είναι η Πληροφορική. Σαν αποτέλεσμα, με την ανάπτυξη της τεχνολογίας Πληροφορικής, οι Οργανισμοί Παροχής Υπηρεσιών Υγείας έπαψαν να αρκούνται στην χρήση της Πληροφορικής μόνο για τα λογιστήρια και τις διοικητικές τους ανάγκες. Έτσι, εισήγαγαν την έννοια του "Ηλεκτρονικού Φακέλου Ασθενή και στην τήρηση των ιατρικών στοιχείων. Τα ιατρικά στοιχεία άρχισαν να αποθηκεύονται στο Πληροφορικό σύστημα με στόχο την άμεση και εύκολη ανάκλησή τους οποιαδήποτε στιγμή. Ωστόσο, οι τεχνολογικές εξελίξεις καθώς και οι ολοένα αυξανόμενες ανάγκες των οργανισμών υγείας επέβαλλαν την αναβάθμιση του "Ηλεκτρονικού Φακέλου Ασθενή" από ένα απλό σημείο καταγραφής ιατρικών στοιχείων σε ένα ολοκληρωμένο, δομημένο σύστημα που να επιτρέπει την καθολική διαχείριση των ιατρικών στοιχείων μέσα από τον υπολογιστή. Η τεχνολογία των Πολυμέσων κατέστησε δυνατή την εισαγωγή στον υπολογιστή και τη διαχείριση πραγματικών ιατρικών δεδομένων όπως αυτά ανακτώνται από ιατρικά μηχανήματα. Παράλληλα, τα εξελιγμένα εργαλεία ανάπτυξης λογισμικού κατέστησαν δυνατή την δημιουργία εφαρμογών με εξαιρετικές δυνατότητες ευελιξίας και ευκολίας στην διαχείριση όλων των ιατρικών πληροφοριών μέσω συσχετισμών στοιχείων, διαχρονικών διαγραμμάτων, έκδοση δεικτών αποτελεσματικότητας και ποιότητας, κλπ.

21 Έτσι, ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Ασθενή μετονομάστηκε σε Ηλεκτρονικό Φάκελο Υγείας και άρχισε να χρησιμοποιείται όχι αποσπασματικά κατά τη νοσηλεία του ασθενή αλλά για τη συνεχή παρακολούθηση της υγείας του. Σήμερα, οι τελευταίες τάσεις στον χώρο, υπαγορεύουν την λειτουργία του Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας ως κεντρικού άξονα στην διαχείριση ιατρικής πληροφορίας αλλά και ως κοινού σημείου αναφοράς για χρήση από ομάδες επαγγελματιών υγείας διαφορετικών ειδικοτήτων ή ακόμα και σε διαφορετικές τοποθεσίες. Ωστόσο, δεδομένης της σημερινής πολυπλοκότητας των λειτουργιών των συγχρόνων παροχέων ιατρικών υπηρεσιών καθώς και της άμεσης ανάγκης για περιορισμό των λειτουργικών εξόδων, ένας Ηλεκτρονικός Φάκελος Ασθενή δεν αρκεί εκτός εάν: διαθέτει εξαιρετικά οργανωμένη δομή ώστε να διαχειρίζεται εξίσου αποτελεσματικά πραγματικά ιατρικά δεδομένα, ανακτώμενα από ιατρικά μηχανήματα, διαγνώσεις, αγωγές αλλά και διοικητικά / οικονομικά στοιχεία, συνοδεύεται από εξελιγμένες δυνατότητες διαχείρισης πληροφοριών και προγραμματισμού εργασιών, προσφέρει υψηλή ευελιξία, ώστε να υποστηρίζει διαφορετικά επιχειρηματικά μοντέλα, εγγυάται την απόλυτη ασφάλεια των προσωπικών και ιατρικών δεδομένων καθώς και των παρεχομένων ιατρικών πράξεων. 3.2 Ορισμός Ηλεκτρονικού Φάκελου Υγείας και ταξινόμηση Ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Ασθενούς είναι, όπως φαίνεται και από το όνομα του, ένα ηλεκτρονικό ανάλογο των υπαρχόντων αρχείων ασθενών που υπάρχουν στα νοσοκομεία. Πρόκειται για τη συστηματοποιημένη συλλογή του ιστορικού και της κατάστασης υγείας ενός ασθενούς, ο οποίος δημιουργείται, διατηρείται και συντηρείται από έναν ιατρό ή μια Μονάδα υγείας ή άλλον επαγγελματία φροντίδας υγείας. Σύμφωνα με την

22 Ευρωπαϊκή Επιτροπή Προτυποποίησης, Ιατρικός Φάκελος είναι η αποθήκη όλων των πληροφοριών που αφορούν στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, έτσι ώστε να αποτελεί τη βάση της διάγνωσης και της θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενούς αλλά και τη βάση επιδημιολογικών ερευνών. Επιπλέον, παρέχει πληροφορίες διοικητικής, οικονομικής και στατιστικής φύσεως, καθώς και ποιοτικού ελέγχου. Σύμφωνα με τον Hunter, 2002 ο Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος (ΗΙΦ) ή γενικότερα, ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας (ΗΦΥ) [Electronic Medical Record (EMR), Electronic Health Record (HER), Computer- based Patient Record (CPR), Computer- based Health Record (CHR)] ενός ασθενούς είναι: Όλες οι πληροφορίες οι σχετιζόμενες με τη φυσική/ ψυχική υγεία ή κατάσταση ενός ασθενούς στο παρελθόν, παρόν και μέλλον, οι οποίες καταγράφονται (ψηφιακά) σε ηλεκτρονικό σύστημα καταλλήλως, ώστε να επεξεργάζονται στους Ηλεκτρονικούς Υπολογιστές (και, κυρίως, με τη βοήθεια πολυμέσων) και να κυκλοφορούν στο Διαδίκτυο, με πρωταρχικό σκοπό πάντοτε την υγειονομική περίθαλψη και φροντίδα του ασθενούς. Στα συστήματα υγείας διαφόρων κρατών δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς την έννοια του Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου, αφού αποδίδεται με ποικίλες ερμηνείες. Για παράδειγμα άλλοτε θεωρείται αντίγραφο του χειρόγραφου φακέλου μέσω διαδικασιών scanner (EMR), άλλοτε ως αυτοματοποιημένος εργαστηριακός (LMR) και άλλοτε ως Ηλεκτρονικός φάκελος Υγείας (ΗΦΥ ή EHR). Τα τελευταία χρόνια στην Ευρώπη ακούγεται όλο και περισσότερο ο όρος Φάκελος Υγείας του Πολίτη (ΦΥΠ) [Citizen Health Record (CHR)]. Ο όρος αυτός είναι ο πιο αντιπροσωπευτικός από όλους τους προηγούμενους όρους και υποδηλώνει πληρέστερα το σύγχρονο όραμα του παγκόσμιου πολίτη ως προς τις απαιτήσεις του από τις υπηρεσίες υγείας. Ο Φάκελος Υγείας του Πολίτη υπερκαλύπτει την (ψηφιακή) καταγραφή και συντήρηση του περιεχομένου του ιατρικού φακέλου και

23 επιπλέον αντιμετωπίζει επιτυχώς όλα τα προβλήματα που προκύπτουν από την ηλεκτρονική φύση του. Στην Ελλάδα εξακολουθεί ακόμη να χρησιμοποιείται ευρέως ο όρος Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος. Οι ιατρικοί φάκελοι ταξινομούνται σε σχέση με : 1. Το περιεχόμενο: Φάκελος ενδο-νοσοκομειακών ασθενών, Φάκελος εξω-νοσοκομειακών ασθενών, Φάκελος Φροντίδας Υγείας. 2. Τη δομή: Φάκελος προσανατολισμένος στο πρόβλημα, Φάκελος προσανατολισμένος στο χρόνο, Φάκελος προσανατολισμένος στην εργασία, Φάκελος προσανατολισμένος στην αντιμετώπιση του ασθενή. 3. Το σκοπό: Νοσηλευτικός φάκελος, Ακτινολογικός φάκελος, Φαρμακευτικός φάκελος. 4. Το μέσο το οποίο χρησιμοποιείται για την καταγραφή: Χειρόγραφος φάκελος, Ηλεκτρονικός φάκελος, Φάκελος Πολυμέσων, Φάκελος ασθενή σε μικροφίλμ. 3.3 Χρονολογική εξέλιξη του Φακέλου Υγείας Το ιστορικό του ασθενή αποτελεί μία έκθεση της υγείας και της νόσου ενός ασθενή από τη στιγμή που εκείνος αναζητά ιατρική φροντίδα. Συνήθως, οι σημειώσεις στο ιατρικό ιστορικό εμπεριέχουν ευρήματα, παράγοντες, αποτελέσματα εξετάσεων και πληροφορίες για την περίθαλψη, που σχετίζονται με την πορεία της ασθένειας (van Bemmel και Musen 1997). Οι σημαντικότερες εξελίξεις πραγματοποιήθηκαν κατά τη δεκαετία του Ωστόσο, ο πατέρας της Ιατρικής, Ιπποκράτης είχε δημιουργήσει ένα είδος φακέλου για να παρατηρεί την πορεία των ασθενών του. Έτσι, η πρώτη εμφάνιση του Φακέλου Υγείας έλαβε χώρα τον 5ο αιώνα π.χ. Πρώτος λοιπόν ο Ιπποκράτης, τον πέμπτο π.χ. αιώνα, επηρέασε έντονα τις ιατρικές εκθέσεις, συνηγορώντας στο ότι το ιατρικό ιστορικό έχει δύο

24 στόχους: α) να αντικατοπτρίζει με ακρίβεια την πορεία της ασθένειας, και β) να υποδεικνύει τις πιθανές αιτίες της. Ο Ιπποκράτης περιέγραφε την πορεία μιας ασθένειας καταγράφοντας τις παρατηρήσεις του με καθαρά χρονολογική σειρά. Ένα τέτοιο ιστορικό ονομάζεται «time-oriented medical record». Στην περίοδο πριν το 1960, η δομή του Ιατρικού Φακέλου εμφανίζεται με δύο διαφορετικές παραλλαγές (Skurka 1998). Την ιατροκεντρική προσέγγιση (Source Oriented medical record): όπου ο ιατρικός φάκελος ταξινομείται χρονολογικά και δημιουργείται γύρω από τον παροχέα πληροφοριών, ο οποίος μπορεί να είναι το ιατρικό προσωπικό ή κάποιος άλλος ειδικός. Έτσι, ο Ιατρικός Φάκελος χωρίζεται σε τομείς που δείχνουν την πηγή των καταχωρημένων και τεκμηριωμένων δεδομένων. Τα δεδομένα από τις διάφορες πηγές καταχωρούνται από τον ιατρό με τη βοήθεια σημειώσεων σχετικές με την πρόοδο του ασθενή, οι οποίες παρέχουν μια αξιολόγηση των υπαρκτών προβλημάτων, τους λόγους για τις θεραπευτικές αποφάσεις και μία περιγραφή για την πορεία της ασθένειας του ασθενή, κατά τη διάρκεια της διαμονής του στο νοσηλευτικό ίδρυμα. Το μειονέκτημα του τρόπου αυτού είναι η έλλειψη συνεπούς οργάνωσης. Παρόλα αυτά, όταν συντηρείται σωστά, ο φάκελος οποίος δημιουργείται με αυτή την προσέγγιση αντανακλά τις οδηγίες του ιατρού στη θεραπεία του ασθενή, την επαφή του ασθενή με άλλους ιατρούς διαφορετικών ειδικοτήτων, οι οποίοι εμπλέκονται στη θεραπευτική αγωγή του, την πορεία της αρρώστιας του καθώς και τα συμπεράσματα του ιατρικού προσωπικού κατά τη διάρκεια της νοσηλευτικής του περιόδου. Το φάκελο με βαθμιαία ενσωματωμένες σημειώσεις (time-oriented medical record) : όπου ο ιατρός ή οποιοσδήποτε άλλος ειδικός σε θέματα υγείας μπορεί να εισάγει σε μία και μόνο φόρμα με τη μορφή σημειώσεων όλα όσα αφορούν τη νοσηλευτική πορεία του

25 ασθενή σε χρονολογική σειρά. Η χρονολογική αποθήκευση των σημειώσεων προόδου τροφοδοτεί δεδομένα στον Ιατρικό Φάκελο Ασθενή από διαφορετικές πηγές και απόψεις σχετικές με τη θεραπευτική αγωγή του ασθενή. Με αυτόν τον τρόπο η θεραπεία του ασθενή βελτιώνεται μέσω της κοινής γνώσης που χρησιμοποιείται από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων. Αυτού του είδους οι φάκελοι προσφέρουν πολλά πλεονεκτήματα. Καταρχήν, κάθε ειδικός που μοιράζεται την ευθύνη για τη θεραπεία κάποιου ασθενή, μπορεί γρήγορα να καθορίσει την πρόοδό του. Δεύτερον, το σύστημα αυτό ενισχύει τη συλλογική εργασία μεταξύ των ειδικών υγείας και μειώνει την πιθανότητα παράβλεψης των σημειώσεων κάποιου γιατρού, όπως και την καταστροφή σημαντικών παρατηρήσεων από το νοσηλευτικό προσωπικό. Τέλος, το σύστημα βοηθάει στη συνοπτική και γρήγορη καταγραφή όλων των πληροφοριών και βελτιώνει το φάκελο μειώνοντας τον αριθμό από φόρμες. Η προσέγγιση αυτή σε γενικές γραμμές προωθεί την έννοια της ομαδικής εργασίας, καθώς κάθε ιατρός είναι σε θέση να μελετήσει τις παρατηρήσεις και τα ευρήματα άλλων συναδέλφων του και να προσθέσει τη δική του γνωμάτευση. Η επαυξητική αυτή μέθοδος μπορεί να αναφερθεί ότι, αποτέλεσε την πρόδρομο μορφή του Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας. Παρόλα τα πλεονεκτήματα, υπάρχουν και αρκετά μειονεκτήματα. Ένα από αυτά είναι ότι, μόνο ένα πρόσωπο σε μια δεδομένη στιγμή μπορεί να αρχειοθετήσει ή να επανεξετάσει τις σημειώσεις προόδου στο φάκελο ασθενή. Επίσης, είναι δύσκολο να αναγνωριστεί η ειδικότητα κάποιου ιατρού που έχει γράψει κάτι, εκτός και αν έχει υπογράψει τις σημειώσεις του και έχει συνάψει τον τίτλο του ή την κλινική του. Είναι επίσης βασικό, για τον επιβλέπων ιατρό, να διαχωρίσει τα έγραφα του από αυτά των άλλων. Ένα τελικό μειονέκτημα είναι ότι, οι σημειώσεις προόδου δείχνουν πολλές φορές να έρχονται

26 σε σύγκρουση όταν αντιπροσωπεύουν απόψεις από πολλούς ειδικούς σε θέματα υγείας. Στα τέλη της δεκαετίας του εξήντα ο Lawrence Weed (1969), βελτιώνοντας την οργάνωση και τη δομή του ιατρικού φακέλου, εισήγαγε την έννοια του ιατρικού φακέλου, προσανατολισμένου στο πρόβλημα Λ (POMR1), η οποία επηρέασε τον ιατρικό τρόπο σκέψης όσον αναφορά τόσο τους χειρόγραφους όσο και αυτοματοποιημένους Ιατρικούς Φακέλους και έθεσε νέες βάσεις για το μέλλον. Ο Weed ήταν ανάμεσα στους πρώτους που αναγνώρισε τη σημασία της εσωτερικής δομής του ιατρικού φακέλου, είτε αυτό ήταν σε χαρτί, είτε στον Ηλεκτρονικό Υπολογιστή. Το σύστημα (POMR) προτείνει ότι, οι κλινικές - ιατρικές πληροφορίες πρέπει να οργανώνονται με το διαχωρισμό του Ιατρικού Φακέλου σε τέσσερις βασικούς τομείς: α) την αρχική διάγνωση, β) τη θεραπευτική αγωγή και τις επεμβάσεις, γ) τις σημειώσεις προόδου και εξέλιξης της θεραπευτικής αγωγής, και δ) την καταγραφή πληροφοριών ανάλογα με το συγκεκριμένο πρόβλημα του ασθενή (Weed 1969). Επομένως, το σύστημα (POMR) βοηθάει το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό να προσφέρουν πιο αποτελεσματική ιατρική φροντίδα στους ασθενείς. Ένα μεγάλο πλεονέκτημα του συστήματος (POMR) είναι, η προσαρμοστικότητά του στην προσέγγιση της περίθαλψης των ασθενών. Το σύστημα (POMR), είναι ένας σημαντικός κρίκος πληροφοριών μεταξύ όλων των ανεξάρτητα συνδεδεμένων δεδομένων με τη φροντίδα και τη θεραπεία των ασθενών. Ο Ιατρικός Φάκελος μπορεί να ξεκινήσει από τη φροντίδα, η οποία παρέχεται στα εξωτερικά ιατρεία ή στα επείγοντα περιστατικά και να συνεχίσει κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενή χωρίς να τεμαχιστεί. Επιπλέον, το σύστημα POMR μπορεί να συντελέσει δυναμικά στην αυτοαξιολόγηση, καθώς και στην ποιοτική αξιολόγηση όλων των δραστηριοτήτων εξαιτίας της ορθολογικά διαμορφωμένης δομής του. Ένα μειονέκτημα της δομής του συστήματος POMR είναι, ο χρόνος 1Problem Oriented Medical Record