AI HTIKH EPMATO O IA. Des Fernandes / Φροντίδα με Βιταμίνη A για Όλους

Transcript

1 Project1 11/6/09 10:21 AM Page 1 AI HTIKH EPMATO O IA ΤΕΥΧOΣ 50 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2009 ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ Des Fernandes / Φροντίδα με Βιταμίνη A για Όλους ΘΕΜΑΤΑ Αργά Εξελισσόμενο Μελάνωμα Κυλίνδρωμα Μετασχηματιζόμενο σε Βασικοκυτταρικό Καρκίνωμα σε Ασθενή με Σύνδρομο Brooke-Spiegler Στρογγυλόσχημη Μορφολογία κατά τη Διάρκεια του Πρώτου Επεισοδίου Ποικιλόχρου Πιτυρίασης Απόκριση Οφθαλμικής Κοινής Πέμφιγας στη Θεραπεία Θεραπεία Ανθεκτικών Πομφολυγωδών Δερματοπαθειών με Ριτουξιμάμπη Παλαμοπελματικός Ομαλός Λείχηνας ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, ΓΛΥΦΑΔΑ AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA Αγ. Νικολάου Γλυφάδα pitsilid@otenet.gr

2 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 3 1 0,03% Astellas Pharmaceuticals A.E.B.E.

3 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ [ΕΤΟΣ 11ο, ΤΕΥΧΟΣ 50, ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2009] AI HTIKH EPMATO O IA ΙΔΙOΚΤΗΣΙΑ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Αγ. Νικολάου 102, Γλυφάδα, Τηλ.: Fax: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 5494 ΕΚΔOΤΗΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης Λάμπρου Πορφύρα 11, Βούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Νινέττα Βατικιώτη OΙΚONOMΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR: Βιργινία Κάππα ΜΕΤΑΦΡΑΣΕΙΣ: Βεατρίκη Σαμπατάκου ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σοφία Κολοβού ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: Κοσσυβάκη Όλγα ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Σταμάτης Κωνσταντάτος ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ: Μιχάλης Αιγινίτης Aπαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του παρόντος περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. > Αργά εξελισσόμενο μελάνωμα: Αναφορά πέντε περιπτώσεων...6 > Κυλίνδρωμα μετασχηματιζόμενο σε βασικοκυτταρικό καρκίνωμα σε ασθενή με σύνδρομο BROOKE-SPIEGLER...10 > DES FERNANDES / Φροντίδα με βιταμίνη Α για όλους...22 > Στρογγυλόσχημη μορφολογία κατά τη διάρκεια του πρώτου επεισοδίου ποικιλόχρου πιτυρίασης μελέτη αναδρομικού ελέγχου περίπτωσης σε ξεχωριστή κλινική εικόνα...24 > Ιδιοπαθής δερματική ασβέστωση τύπου κεγχροειδούς ακμής σε ενήλικη χωρίς σύνδρομο DOWN...34 > Θεραπεία ανθεκτικών πομφολυγωδών δερματοπαθειών με ριτουξιμάμπη...38 > Παλαμοπελματικός ομαλός λείχηνας: σπάνια κλινική εικόνα μιας κοινής νόσου ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

4 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 5

5 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 6 Αργά εξελισσόμενο μελάνωμα: Αναφορά πέντε περιπτώσεων Paolo Roma, Imma Savarese, Antonia Martino, Domenico Martino, Pietro Annese, Patrizio Capoluongo, Ines Mordente, Rachele Nicolino, Iris Zalaudek, Giuseppe Argenziano Τμήμα Δερματολογίας, Δεύτερο Πανεπιστήμιο Νάπολης, Νάπολη, Ιταλία Περίληψη Πληροφορίες υποβάθρου: Επιδημιολογικά στοιχεία σχετικά με το μελάνωμα αποκαλύπτουν αξιοσημείωτη αύξηση της επίπτωσής του (incidence), ιδιαίτερα στις πρώιμες μορφές του (μελάνωμα in situ και πρώιμο διηθητικό μελάνωμα), αλλά τα ποσοστά θνησιμότητας είναι σχετικά σταθερά. Τα στοιχεία αυτά υποστηρίζουν την υπόθεση της ύπαρξης ενός μελανώματος με λιγότερο επιθετική βιολογική συμπεριφορά. Η υπόθεση αυτή, ωστόσο, δύσκολα μπορεί να αποδειχθεί αν αληθεύει ότι τα περισσότερο και τα λιγότερο επιθετικά μελανώματα πολύ συχνά εμφανίζουν αλληλοκαλυπτόμενα κλινικά και ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά. Οι τεχνικές ψηφιακής δερματοσκοπικής απεικόνισης επιτρέπουν σήμερα τη λεπτομερή τεκμηρίωση των βλαβών σε βάθος χρόνου και αποτελούν, κατά συνέπεια, ιδανικό εργαλείο για την αποκάλυψη της φυσικής εξέλιξης μιας δεδομένης βλάβης. Παρουσιάζουμε εδώ πέντε περιπτώσεις αργά εξελισσόμενων μελανωμάτων τα οποία παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας περιόδου παρακολούθησης. Κύρια παρατήρηση: Πέντε μελαγχρωσμένες δερματικές βλάβες από 5 ασθενείς με πολλαπλούς άτυπους μελανοκυτταρικούς σπίλους εξετάστηκαν κατά την αρχική συμβουλευτική επίσκεψη και ελήφθησαν ψηφιακές φωτογραφίες τους με σκοπό την παρακολούθησή τους. Οι βλάβες παρακολουθήθηκαν για μεγάλο χρονικό διάστημα λόγω της απουσίας σημαντικών αλλαγών με την πάροδο του χρόνου. Μετά από μεταβλητή περίοδο παρακολούθησης (1 έως 10 ετών), όλες οι βλάβες τελικά αφαιρέθηκαν και η ιστοπαθολογική εξέταση που ακολούθησε αποκάλυψε μελάνωμα πρώιμου σταδίου σε όλες τις περιπτώσεις. Συμπέρασμα: Η δερματοσκόπηση και η ψηφιακή παρακολούθηση ίσως είναι οι παράγοντεςκλειδιά για τη βελτίωση των γνώσεών μας σχετικά με τη φυσική εξέλιξη των σπίλων και του μελανώματος και το φάσμα των ακαθόριστων μελανοκυτταρικών πολλαπλασιασμών. Λέξεις-κλειδιά: δερματοσκόπηση, μελάνωμα, σπίλος, βιντεοδερματοσκοπία Εισαγωγή Το μελάνωμα είναι ένας από τους πιο επιθετικούς καρκίνους που αναπτύσσουν οι άνθρωποι. Συνήθως το μελάνωμα αναπτύσσεται πρώτα οριζόντια εντός του δέρματος και, μετά από μεταβλητό αριθμό μηνών ή ετών, είναι δυνατό να αναπτύξει κλώνους κυττάρων που έχουν την ικανότητα να αναπτύσσονται κάθε- 6 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

6 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 7 τα στο βαθύ χόριο και να δημιουργούν μεταστάσεις. Από τους τέσσερις συνηθέστερους τύπους μελανώματος, το οζώδες μελάνωμα (nodular melanoma) γίνεται ταχύτερα πυκνό λόγω της γρήγορης κάθετης αύξησής του. Αντίθετα, η κακοήθης εφηλίδα (lentigo maligna) αποτελεί τη λιγότερο επιθετική μορφή μελανώματος χάρη στην αργή οριζόντια αύξησή της εντός της επιδερμίδας, η οποία συνεχίζεται για μήνες ή χρόνια πριν ξεκινήσει η φάση της κάθετης αύξησης και αποκτήσει τη δυνατότητα να μεθίσταται (1). Τα διαθέσιμα σήμερα επιδημιολογικά στοιχεία αποκαλύπτουν αξιοσημείωτη αύξηση της επίπτωσης του μελανώματος, και ιδιαίτερα της μορφής in situ και της πρώιμης διηθητικής μορφής, ενώ τα ποσοστά της προχωρημένης νόσου και της θνησιμότητας παραμένουν σχετικά σταθερά (2). Λόγω αυτών των επιδημιολογικών στοιχείων, τέθηκε το ερώτημα αν υπάρχει τελικά ένα νέο φάσμα μελανωμάτων που χαρακτηρίζονται από λιγότερο επιθετική βιολογική συμπεριφορά (3, 4). Ωστόσο, είναι δύσκολο, αν όχι αδύνατο, να αποδειχθεί η ύπαρξη ενός βιολογικά «ανώδυνου» ( indolent ) μελανώματος, επειδή, από τη στιγμή που αφαιρείται το μελάνωμα, η φυσική ιστορία του παραμένει αναπόφευκτα ασαφής, τουλάχιστον μέχρι να προκύψουν τελικά μεταστάσεις (5). Η ψηφιακή τεχνική δερματοσκοπικής απεικόνισης (βιντεοδερματοσκοπία [videodermoscopy]) επιτρέπει σήμερα τη λεπτομερή τεκμηρίωση των βλαβών σε βάθος χρόνου και αποτελεί συνεπώς ιδανικό εργαλείο για την αποκάλυψη της φυσικής εξέλιξης μιας δεδομένης βλάβης. Αναφέρουμε 5 περιπτώσεις μελανώματος που χαρακτηρίζονται από λιγότερο επιθετική συμπεριφορά όπως αποδείχθηκε μέσω μακροπρόθεσμης παρακολούθησης. Αναφορές περιπτώσεων Η πρώτη περίπτωση που αναφέρθηκε αρχικά από τους γράφοντες (6) αφορά έναν 64χρονο άνδρα με μια μελαγχρωσμένη βλάβη εντοπιζόμενη στο άνω Εικόνα 1 Κλινική άποψη (αριστερά) και δερματοσκοπικές απόψεις (δεξιά) κατά την αρχική συμβουλευτική (Α) και κατά τη συμβουλευτική παρακολούθησης (Β) μελανώματος in situ εντοπιζόμενου στην πλάτη 30χρονου άνδρα. Η βλάβη αφαιρέθηκε με εκτομή μετά την αρχική συμβουλευτική λόγω ελαφρών αλλαγών που ανιχνεύθηκαν με την άμεση σύγκριση των δερματοσκοπικών εικόνων, αλλά δεν παρατηρείται αύξηση του μεγέθους. Τεύχος 50 7

7 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 8 τμήμα του δεξιού βραχίονα, η οποία παρακολουθήθηκε για περίοδο 10 ετών. Κατά την αρχική εξέταση, η οποία έλαβε χώρα το 1992, η βλάβη είχε ασύμμετρη καφέ μελάγχρωση με διάμετρο 8 x 5 χιλιοστών και από δερματοσκοπική άποψη εμφάνιζε δικτυωτό σχήμα ελαφρώς προεξέχον στο αριστερό άκρο και πολυεστιακές περιοχές υπομελάγχρωσης. Παρά την ασυμμετρία και το ελαφρώς άτυπο δίκτυο, η βλάβη δεν πληρούσε κανένα άλλο κριτήριο ειδικά για το μελάνωμα και προγραμματίστηκε βραχυπρόθεσμη παρακολούθηση (7, 8). Ο ασθενής, ωστόσο, δεν προσήλθε για την προγραμματισμένη παρακολούθηση, αλλά ζήτησε ξανά ιατρική συμβουλή το 2003, 10 χρόνια μετά την πρώτη του επίσκεψη. Αυτή τη φορά, η βλάβη εμφάνιζε αισθητή διόγκωση, παράλληλα με την ανάπτυξη ενός εντονότερου άτυπου δικτύου χρωστικής και δομικές αλλαγές, όπως δομές υποχώρησης (regression structures) στο κεντρικό τμήμα της βλάβης. Παρότι οι αλλαγές δεν ήταν θεαματικές, ήταν αρκετά σοβαρές για να απαιτούν εκτομή (9). Η ιστοπαθολογική εξέταση που ακολούθησε αποκάλυψε ένα μεγάλο μελανοκυτταρικό νεόπλασμα, χαρακτηριζόμενο κυρίως από σφικτά στοιβασμένα μελανοκύτταρα στη συμβολή χορίου-επιδερμίδας. Παρατηρήθηκε επίσης εστιακή μελανοκυτταρική εξάπλωση εντός των ανώτερων στιβάδων της επιδερμίδας. Επιπρόσθετα, ανιχνεύθηκε στο χόριο ένα μικρό, συστατικό κυττάρων σπίλου που έμοιαζε να είναι καλόηθες. Έγινε διάγνωση μελανώματος in situ σε ένα μικρό (πιθανώς συγγενή) σπίλο στο χόριο, κυρίως με βάση την εντυπωσιακή κυριαρχία μεμονωμένων μελανοκυττάρων στη συμβολή χορίου-επιδερμίδας. Η δεύτερη περίπτωση αφορά 39χρονο άνδρα με μια επίπεδη, μελαγχρωσμένη βλάβη 9 χιλιοστών η οποία παρακολουθήθηκε για 2,5 χρόνια. Ο ασθενής είχε πολλαπλούς άτυπους μελανοκυτταρικούς σπίλους και δεν θυμόταν καμία αλλαγή των βλαβών του με την πάροδο του χρόνου. Κατά την πρώτη συμβουλευτική παρακολούθησης, η οποία έλαβε χώρα 1 έτος αργότερα, όλες οι βλάβες παρέμεναν βασικά αμετάβλητες. Κατά τη δεύτερη παρατήρηση της παρακολούθησης, η οποία έλαβε χώρα 30 μήνες μετά την αρχική επίσκεψη, μόνο μια βλάβη εμφάνιζε ελαφρές αλλαγές. Η βλάβη αυτή βρισκόταν στην πλάτη και εμφάνιζε ελαφρά διόγκωση, που ήταν ορατή μόνο με άμεση σύγκριση (side-by-side comparison) με την αρχική δερματοσκοπική εικόνα. Από δερματοσκοπική άποψη, το δίκτυο της χρωστικής και μερικές δομές υποχώρησης ήταν εντονότερα σε σχέση με την αρχική εικόνα. Παρότι οι αλλαγές ήταν ελαφρές, έγινε πλήρης εκτομή και η ιστοπαθολογική εξέταση που διενεργήθηκε στη συνέχεια αποκάλυψε μελάνωμα in situ. Άλλα τρία μελανώματα αφαιρέθηκαν με εκτομή στο ίδρυμά μας εξαιτίας ελαφρών αλλαγών του μεγέθους και των δερματοσκοπικών χαρακτηριστικών τους, που παρατηρήθηκαν σε περίοδο παρακολούθησης τουλάχιστον 1 έτους. Οι περιπτώσεις αυτές αφορούν δυο γυναίκες και έναν άνδρα ηλικίας 55, 22 και 30 ετών αντίστοιχα. Οι βλάβες τους βρίσκονταν στο θώρακα, στο πόδι και στην πλάτη. Και πάλι, η παρατήρηση παρακολούθησης, η οποία έλαβε χώρα μετά από 1 έτος, δεν αποκάλυψε τις θεαματικές αλλαγές του μεγέθους και των δερματοσκοπικών χαρακτηριστικών που αναμενόταν να παρατηρηθούν σε ένα κακοήθη πολλαπλασιασμό. Ωστόσο, οι βλάβες αφαιρέθηκαν με εκτομή λόγω της ελαφράς αύξησης του μεγέθους και της ποσότητας των δομών υποχώρησης και του ακανόνιστου δικτύου χρωστικής. Η ιστοπαθολογική εξέταση που ακολούθησε αποκάλυψε μελάνωμα πρώιμου σταδίου σε όλες τις περιπτώσεις (δυο πρώιμα διηθητικά μελανώματα πάχους 0,7 και 0,4 χιλιοστών και ένα μελάνωμα in situ αντίστοιχα). Συζήτηση Τα πέντε παραδείγματα μελανοκυτταρικών πολλαπλασιασμών που αναφέραμε εδώ, μαζί με άλλη μια τεκμηριωμένη περίπτωση στη βιβλιογραφία (10), τα οποία παρακολουθήθηκαν για διάστημα 1 έως 10 ετών και τελικά διαγνώστηκαν ως μελανώματα in situ ή πρώιμα διηθητικά μελανώματα, φαίνεται ότι υπογραμμίζουν την ύπαρξη μιας ιδιαίτερης ομάδας μελανωμάτων με ασυνήθιστη συμπεριφορά. Αντί των αναμενόμενων δομικών αλλαγών και της τελικής εξέλιξης σε οζώδες μελάνωμα, παρατηρήθηκαν ήπιες μόνο τροποποιήσεις, χαρακτηριζόμενες από ελαφρά διόγκωση και συνολική αύξηση της δερματοσκοπικής αρχιτεκτονικής ανωμαλίας. Μια πιθανή εξήγηση για την ασυνήθιστη αυτή συμπεριφορά ίσως είναι το ότι αυτοί οι μελανοκυτταρικοί πολλαπλασιασμοί ανήκαν σε ένα φάσμα βιολογικά «ανώδυνων» μελανωμάτων που δεν θα εξελίσσονταν ποτέ σε μεταστατική νόσο. Η ύπαρξη των μελανωμάτων αυτών είναι δύσκολο να αποδειχθεί αν αληθεύει η υπόθεση ότι τα περισσότερο και τα λιγότερο επιθετικά μελανώματα συχνά εμφανίζουν αλληλοκαλυπτόμενα κλινικά και ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά. Από την άλλη πλευρά, η ύπαρξη ενός ανώδυνου τύπου αυτού του καρκίνου θα μπορούσε να εξηγήσει την αυξανόμενη επίπτωση του πρώιμου μελανώματος, ενώ τα ποσοστά της προχωρημένης νόσου και της θνησιμότητας έχουν παραμείνει σχετικά σταθερά (5). 8 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

8 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 9 Η δερματοσκόπηση είναι μια νέα, μη επεμβατική τεχνική που επιτρέπει την παρατήρηση των δομικών αλλαγών σε βάθος χρόνου, διευκολύνοντας έτσι την κατανόηση της βιολογικής συμπεριφοράς του μελανώματος. Η τεχνική αυτή συνίσταται στη θέαση των μελαγχρωσμένων βλαβών του δέρματος μέσω φακού χειρός, δερματοσκοπίου ή συστήματος απεικόνισης με ψηφιακή βιντεοσκόπηση και σήμερα χρησιμοποιείται ολοένα περισσότερο από τους δερματολόγους σε ολόκληρο τον κόσμο (11). Με τη χρησιμοποίηση της τεχνικής αυτής, έχει ανακαλυφθεί μια καινούρια μορφολογική διάσταση των μελαγχρωσμένων βλαβών του δέρματος, που έρχεται να προσθέσει νέα κριτήρια στο διαγνωστικό οπλοστάσιο των κλινικών γιατρών για τη διαφοροποίηση των καλοήθων νεοπλασμάτων του δέρματος από τα κακοήθη (12). Η χρήση ψηφιακής παρακολούθησης επιτρέπει την ταυτοποίηση αυξημένου αριθμού μελανωμάτων που δεν εμφανίζουν κριτήρια επαρκή για να γίνει διάγνωση κατά την αρχική παρατήρηση (13). Έχει αποδειχθεί κατά το παρελθόν ότι μια βλάβη που αλλάζει μετά από μέσο χρονικό διάστημα 3 μηνών έχει 11% πιθανότητες να είναι πρώιμο μελάνωμα (8). Μετά από τόσο βραχυπρόθεσμη παρακολούθηση, οι αλλαγές που παρατηρούνται στο μελάνωμα μπορεί να είναι πολύ ανεπαίσθητες. Αντίθετα, όταν γίνεται τεκμηρίωση με παρακολούθηση μεγαλύτερης χρονικής διάρκειας (6 έως 12 μηνών), το μελάνωμα εμφανίζει εντυπωσιακές αλλαγές όσον αφορά το μέγεθος και συνήθως αναπτύσσει σαφή άτυπα κλινικά και δερματοσκοπικά χαρακτηριστικά που επιτρέπουν να γίνεται ορθή διάγνωση με περισσότερη βεβαιότητα (14, 15). Στις περιπτώσεις που αναφέραμε, η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση μας επέτρεψε να ανακαλύψουμε έναν αργά εξελισσόμενο τύπο μελανώματος, στον οποίο μπορούν να παρατηρηθούν ανεπαίσθητες μόνο αλλαγές μετά από παρατεταμένη παρακολούθηση. Απαιτείται σίγουρα περαιτέρω τεκμηρίωση των περιπτώσεων αυτού του είδους για να διαλευκανθούν μερικά από τα ερωτήματα που σχετίζονται με την επιδημία μελανώματος και την ύπαρξη ενός συγκεκριμένου τύπου μελανοκυτταρικού πολλαπλασιασμού ο οποίος χαρακτηρίζεται από μορφολογικά γνωρίσματα του μελανώματος αλλά δεν εξελίσσεται ποτέ σε μεταστατική νόσο. Από την άποψη αυτή, η δερματοσκόπηση και η ψηφιακή παρακολούθηση μπορεί να είναι οι παράγοντες-κλειδιά που θα βελτιώσουν τις γνώσεις μας για τη φυσική εξέλιξη των σπίλων και του μελανώματος και για το φάσμα των ακαθόριστων μελανοκυτταρικών πολλαπλασιασμών. Βιβλιογραφία 1. Sagebiel RW. Melanocytic nevi in histologic association with primary cutaneous melanoma of superficial spreading and nodular types: effect of tumor thickness. J Invest Dermatol 1993 Mar; 100(3):322S-325S. 2. Zalaudek I, Ferrara G,Argenziano G, Ruocco V, Soyer HP. A practical guide on the diagnosis and treatment of cutaneous melanoma. SKINmed 2003; 2: Werlick RA, Chen S. The melanoma epidemic: more apparent than real? Mayo Clin Proc 1997; 72: Beddingfield FC 3rd. The melanoma epidemic: res ipsa loquitur. Oncologist 2003; 8: Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma: population based ecological study. Br Med J 2005; 331: Ferrara G, Zalaudek I, Di Stefani A, Soyer HP,Argenziano G. Do we detect a new spectrum of biologically 'benign' Melanomas in the dermoscopy era? Melanoma Research 2004; 14: Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S,Talamini R, Corona R, Sera F, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a Consensus Meeting via the Internet. J Am Acad Dermatol 2003; 48: Menzies SW, Gutenev A,Avramidis M, Batrac A, McCarthy WH. Short-term digital surface microscopic monitoring of atypical or changing melanocytic lesions. Arch Dermatol 2001; 137: Kittler H, Binder M. Follow-up of melanocytic skin lesions with digital dermoscopy: risks and benefits.arch Dermatol 2002; 138: Carli P, Massi D, De Giorgi V, Mannone F, Giannotti B.A 10-year-old in situ melanoma? Arch Dermatol 2002; 138: Argenziano G, Soyer HP. Dermoscopy of pigmented skin lesions--a valuable tool for early diagnosis of melanoma. Lancet Oncol 2001; 2: Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, et al. Dermocopy of pigmented skin lesions: results of a Consensus Mee ting via the Internet. J Am Acad Dermatol 2003; 48: Skvara H, Teban L, Fiebiger M, Binder M, Kittler H. Limitations of dermoscopy in the recognition of melanoma. Arch Dermatol 2005; 141: Kittler H, Pehamberger H,Wolff K, Binder M. Follow - up of melanocytic skin lesions with digital epiluminescence microscopy: patterns of modifications oberserved in early melanoma, atypical nevi, and common nevi. J Am Acad Dermatol 2000; 43: Kittler H, Binder M. Risks and benefits of sequential imaging of melanocytic skin lesions in patients with multiple atypical nevi. Arch Dermatol 2001; 137: Τεύχος 50 9

9 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 10 Κυλίνδρωμα μετασχηματιζόμενο σε βασικοκυτταρικό καρκίνωμα σε ασθενή με σύνδρομο BROOKE- SPIEGLER Justyna Sicinka 1, Adriana Rakowska 1, Joanna Czuwara-Ladykowska 1, Andrzej Mroz 2, Marcin Lipinski 2, Anna Nasierowska-Guttmejer 2, Jolanta Sikorska 3, Katarzyna Sklinda 3, Monika Slowinska 1, Elzbieta Kowalska- Oledzka 1, Irena Walecka 1, Jerzy Walecki 3, Lidia Rudnicka 1,4 1. Τμήμα Δερματολογίας, CSK MSWiA, Βαρσοβία, Πολωνία 2. Τμήμα Παθολογίας, CSK MSWiA, Βαρσοβία, Πολωνία 3. Μονάδα Ραδιολογίας-Ακτινολογίας, CSK MSWiA, Βαρσοβία, Πολωνία 4. Πολωνική Ακαδημία Επιστημών, Βαρσοβία, Πολωνία Περίληψη Πληροφορίες υποβάθρου: Το σύνδρομο Brooke-Spiegler είναι μια σπάνια πάθηση με προδιάθεση για ανάπτυξη νεοπλασμάτων των εξαρτημάτων του δέρματος, και ιδιαίτερα κυλινδρωμάτων (cylindromas), τριχοεπιθηλιωμάτων (trichoepitheliomas) και ιδραδενωμάτων (spiradenomas). Ο κακοήθης μετασχηματισμός των κυλινδρωμάτων είναι σπάνιος. Στις περιπτώσεις αυτές, εντός των εν λόγω βλαβών αναπτύσσονται κυλινδροκαρκινώματα (cylindrocarcinomas). Παρουσιάζουμε εδώ μια ασυνήθιστη περίπτωση βασικοκυτταρικού καρκινώματος που αναπτύχθηκε εντός προϋπάρχοντος κυλινδρώματος. Κύριες παρατηρήσεις: Μια 58χρονη γυναίκα με 30ετές ιστορικό πολλαπλών κυλινδρωμάτων με εκτεταμένη εμπλοκή του τριχωτού της κεφαλής παραπέμφθηκε για δερματολογική θεραπεία. Η ασθενής ανέφερε ότι μια από τις βλάβες που είχε για μακρό χρονικό διάστημα, μεγέθους 5,5 εκατοστών, είχε εμφανίσει εξέλκωση κατά τις προηγούμενες εβδομάδες. Η ιστοπαθολογική εξέταση επιβεβαίωσε κυλινδρώματα και βασικοκυτταρικό καρκίνωμα εντός του εξελκωμένου όγκου. Η χειρουργική εκτομή των μεγαλύτερων κυλινδρωμάτων οδήγησε σε αισθητική και λειτουργική βελτίωση. Η μαγνητική τομογραφία και η αξονική τομογραφία έδειξαν διήθηση του καρκίνου στην έξω κάψα του κρανίου. Οι μεταστάσεις αποκλείστηκαν με ακτινογραφία θώρακα και υπερηχογράφημα κοιλίας. Συμπέρασμα: Οι ασθενείς με σύνδρομο Brooke-Spiegler πρέπει να παρακολουθούνται ως προς τον κακοήθη μετασχηματισμό των καρκίνων του δέρματος για να προλαμβάνεται η βαθιά διείσδυση και οι πιθανές μεταστάσεις. Λέξεις-κλειδιά: βασικοκυτταρικό καρκίνωμα, κυλίνδρωμα, τριχοεπιθηλίωμα, συρίγγωμα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, πολλαπλά κυλινδρώματα τριχωτού κεφαλής (turban tumor) 10 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

10 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 11 Πληροφορίες υποβάθρου Το σύνδρομο Brooke-Spiegler είναι μια σπάνια νόσος με προδιάθεση για ανάπτυξη πολυάριθμων νεοπλασμάτων των εξαρτημάτων του δέρματος, όπως κυλινδρωμάτων, τριχοεπιθηλιωμάτων, ιδραδενωμάτων, τριχοβλαστωμάτων, βασικοκυτταρικών καρκινωμάτων, θυλακικών κύστεων και οργανοειδών σπίλων (1). Τις περισσότερες φορές,οι βλάβες αυτές αναπτύσσονται στο κεφάλι και στο λαιμό γυναικών μέσης και μεγάλης ηλικίας. Αναφέρθηκε η ανάπτυξη όγκων όπως το ιδραδένωμα και το κυλίνδρωμα,καρκινοσαρκωμάτων και κυλινδροκαρκινωμάτων,καθώς επίσης και ταυτόχρονη παρουσία βασικοκυτταρικών καρκινωμάτων (2, 3, 4, 5). Παρουσιάζουμε εδώ μια ασυνήθιστη περίπτωση βασικοκυτταρικού καρκινώματος που αναπτύχθηκε εντός προϋπάρχοντος κυλινδρώματος σε ασθενή με σύνδρομο Brooke-Spiegler και ανασκοπούμε την υπάρχουσα σήμερα βιβλιογραφία σχετικά με τη γενετική και την ιστογένεση της νόσου αυτής. Αναφορά περίπτωσης Μια 58χρονη γυναίκα με πολλαπλούς όγκους που περιλάμβαναν μεγάλη έκταση του τριχωτού της κεφαλής παραπέμφθηκε για δερματολογική θεραπεία. Η ασθενής ανέφερε ότι οι βλάβες της εμφανίζονταν και αναπτύσσονταν συνεχώς τα τελευταία 30 χρόνια. Η κλινική εξέταση αποκάλυψε πολυάριθμους στερεούς,λαστιχοειδούς υφής ροζ όγκους που εντοπίζονταν στο τριχωτό της κεφαλής και στο λαιμό της και αρκετές οζώδεις βλάβες στο δεξιό της μάγουλο και στο επάνω μέρος της πλάτης της (Εικόνες 1-2). Ο όγκος της αριστερής βρεγματικής περιοχής εμφάνιζε εξέλκωση για αρκετές εβδομάδες. Δεν διαπιστώθηκαν άλλες ανωμαλίες κατά την κλινική εξέταση. Η ασθενής έδωσε αρνητικό οικογενειακό ιστορικό. Τα αποτελέσματα των βασικών εργαστηριακών εξετάσεων (απαρίθμησης κυττάρων αίματος, ρυθμού καθίζησης ερυθροκυττάρων, συνήθων βιοχημικών εξετάσεων που περιλάμβαναν την αλκαλική φωσφατάση, τη C-αντιδρώσα πρωτεϊνη και ανάλυση ούρων) ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Η ιστοπαθολογική εξέταξη αποκάλυψε βασικοκυτταρικό καρκίνωμα εντός κυλινδρώματος στην εξελκωμένη περιοχή (Εικόνες 6, 7), κυλινδρώματα του τριχωτού της κεφαλής, βασικοκυτταρικό καρκίνωμα της παρειάς και τριχοεπιθηλίωμα της ρινοχειλικής περιοχής. Λόγω της αναφερθείσας μακράς περιόδου εξέλκωσης των όγκων, διενεργήθηκαν εξετάσεις διαγνωστικής απεικόνισης (ακτινογραφία κρανίου, μαγνητική τομογραφία και αξονική τομογραφία) για να εκτιμηθεί η ακεραιότητα των οστών του κρανίου και των εγκεφαλικών δομών. Η αξονική τομογραφία αποκάλυψε παραμόρφωση του εξωτερικού πετάλου και των δυο μετωπιαίων βρεγματικών οστών (Εικόνα 5). Η μαγνητική τομογραφία δεν αποκάλυψε εγκεφαλικές ή μηνιγγικές βλάβες. Ωστόσο, οι βλάβες στη βρεγματική περιοχή ήταν προσαρτημένες στην έξω κάψα του κρανίου με αποτέλεσμα να είναι θολή η απεικόνιση στη μαγνητική τομογραφία (Εικόνα 6). Ο μεγαλύτερος όγκος που υπήρχε στη δεξιά βρεγματική περιοχή διαπιστώθηκε ότι συνδεόταν μέσω μίσχου με την επικράνια απονεύρωση και το εξωτερικό πέταλο του δεξιού βρεγματικού οστού. Πολλοί άλλοι όγκοι ποικίλων μεγεθών διαπιστώθηκε ότι συνδέονταν με την έξω κάψα του κρανίου (Εικόνες 5-6). Η ακτινογραφία θώρακα και το υπερηχογράφημα κοιλίας απέκλεισαν την κακοήθεια ή τις μεταστάσεις. Εικόνα 1. Κυλινδρώματα της περιοχής του λαιμού (Α). Η δερματοσκόπηση δείχνει εμφανώς ορατά διακλαδούμενα αγγεία σε ροζ φόντο και πολυάριθμες υπόλευκες ωοειδείς περιοχές (Β). Εικόνα 2. Πολλαπλά κυλινδρώματα στην πλάτη της ασθενούς (Α). Η δερματοσκόπηση δείχνει ομοιογενή ροζ οζίδια με διογκωμένα αγγεία στην περιφέρεια (Β). Τεύχος 50 11

11 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 12 Η ασθενής δεν έδωσε τη συγκατάθεσή της για να γίνει μείζων χειρουργική επέμβαση. Οι μεγαλύτερες οζώδεις βλάβες του τριχωτού της κεφαλής αφαιρέθηκαν προοδευτικά με χειρουργική επέμβαση υπό τοπική αναισθησία. Τα χειρουργικά τραύματα, η σύγκλειση των οποίων έγινε με ράμματα, επουλώθηκαν χωρίς επιπλοκές, αλλά η χειρουργική εκτομή των μεγαλύτερων καρκινικών κυλινδρωμάτων είχε ως αποτέλεσμα αισθητική και λειτουργική βελτίωση. Εικόνα 3. Κυλίνδρωμα (Η&Ε). Το πρότυπο του κυλινδρώματος αποτελείται από φωλεές στο χόριο, λόβια ή χορδές βασικοκυτταροειδών καρκινικών κυττάρων (Α). Διεσταλμένα αιμοφόρα αγγεία με λεπτά τοιχώματα που αντιστοιχούν σε τελεαγγειεκτασία από κλινική άποψη υπάρχουν ανάμεσα στη μάζα του όγκου και την επιδερμίδα. Τα λόβια περιβάλλονται από πυκνή, έντονα ηωσινοφιλική υαλώδη μεμβράνη (Β). Παρόμοιο ηωσινοφιλικό υλικό υπάρχει εντός των φωλεών αναμεμιγμένο με καρκινικά κύτταρα. Το πρότυπο που σχηματίζεται από αυτές τις σχεδόν αλληλοσυνδεόμενες φωλεές έχει συγκριθεί με παζλ. Εντός των φωλεών υπάρχουν δυο τύποι κυττάρων: μικρά κύτταρα σε διάταξη περίφραξης (palisaded) με ωοειδείς σκούρους πυρήνες που βρίσκονται περιφερειακά και μεγάλα κύτταρα με ευδιάκριτους κυψελιδώδεις πυρήνες που εντοπίζονται ενδολοβιακά (C). Συζήτηση Τα κυλινδρώματα είναι καλοήθεις καρκίνοι των εξαρτημάτων του δέρματος. Συνηθέστερα απαντώνται στο τριχωτό της κεφαλής και στο δέρμα του λαιμού,με ισχυρή προτίμηση για τις μεσόκοπες και ηλικιωμένες γυναίκες. Οι μονήρεις βλάβες είναι στερεά, λαστιχοειδούς υφής οζίδια ροζ, κόκκινου ή, μερικές φορές, μπλε χρώματος και μεγέθους που κυμαίνεται από λίγα χιλιοστά έως περίπου 6 εκατοστά. Η μέση διάμετρος των όγκων αυτών είναι γύρω στο 1 εκατοστό. Η μονήρης μορφή συνήθως ξεκινά κατά τη μέση ηλικία ή αργότερα ως αργά αναπτυσσόμενο οζίδιο που δεν εμφανίζει καθόλου συμπτώματα. Από ιστοπαθολογική άποψη, τα κυλινδρώματα χαρακτηρίζονται κυρίως από ακανόνιστου σχήματος νησίδες βασικοκυτταροειδών (basaloid) κυττάρων με διάταξη τύπου παζλ ( zigsaw puzzle pattern), περιβαλλόμενα από ηωσινοφιλικό υαλώδες έλυτρο. Στις καρκινικές νησίδες, μια περιφερειακή διάταξη «περίφραξης» (palisade) από σχετικά αδιαφοροποίητα κύτταρα με μικρούς, σκούρους πυρήνες μπορεί να διακριθεί από τα πιο διαφοροποιημένα κύτταρα με μεγάλους, ωχρούς πυρήνες, που μοιάζουν με κύτταρα των εκφορητικών πόρων ή εκκριτικά κύτταρα (6, 7). Κατά την ευρέως επικρατούσα αντίληψη, το κυλίνδρωμα ταξινομείται ως νεόπλασμα διαφοροποίησης των αποκρινών αδένων (8, 9). Έχουν επίσης παρουσιαστεί στοιχεία που υποστηρίζουν ότι το κυλίνδρωμα προέρχεται από τους εκκρινείς αδένες (10). Ωστόσο, το γεγονός ότι τα κυλινδρώματα εμφανίζονται σε περιοχές με θύλακες, αλλά όχι στο παλαμοπελματικό δέρμα, το οποίο είναι πλούσιο σε εκκρινείς αδένες αλλά δεν έχει τριχοσμηγματογόνες μονάδες και αποκρινείς αδένες, καταρρίπτει την άποψη αυτή. Έτσι, η ιστογένεση των κυλινδρωμάτων εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο έντονης διαμάχης. Οι Massoumi και συνεργάτες (7) υποστήριξαν ότι το κυλίνδρωμα προέρχεται από τα επιθηλιακά κύτταρα των τριχοθυλάκων, η ακριβής οδός διαφοροποίησης των οποίων (θυλακική έναντι αποκρινούς έναντι σμηγματογόνου και πιθανώς ακόμα και εκκρινούς) μπορεί να υπαγορεύεται από τη φύση κάθε συγκεκριμένου ασθε- 12 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

12 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 13

13 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 14 Εικόνα 4. BCC (H&E 200x) Εξελκωμένος όγκος με παρουσία χαρακτηριστικών βασικοκυτταρικού καρκινώματος κάτω από την εξέλκωση με συνοδά φλεγμονώδη κύτταρα. Εικόνα 5. Αξονική τομογραφία του τριχωτού της κεφαλής. Παραμόρφωση του εξωτερικού πετάλου του δεξιού μετωπιαίου οστού. νούς και από τη δεδομένη περιοχή δέρματος όπως σε κάθε φυσιολογικό τριχικό θύλακα (11, 12). Τα μονήρη κυλινδρώματα εμφανίζονται σποραδικά και κατά κανόνα δεν είναι κληρονομικά. Οι πολλαπλοί όγκοι κληρονομούνται κατά αυτόσωμο επικρατητικό τρόπο. Η μορφή των πολλαπλών όγκων εμφανίζεται συνηθέστερα στο κεφάλι και στο λαιμό, αλλά μπορεί επίσης να προσβάλει τον κορμό και τα άκρα.οι βλάβες αναπτύσσονται αργά και με την πάροδο του χρόνου αναπτύσσονται και νέες βλάβες. Σε προχωρημένο στάδιο, τα κυλινδρώματα σχηματίζουν μάζες πολυάριθμων ροζ,κόκκινων ή περιστασιακά και γαλαζωπών οζιδίων. Όταν οι βλάβες συνενώνονται στο τριχωτό της κεφαλής, μοιάζουν με τουρμπάνι (σαρίκι), γι αυτό συχνά ονομάζονται turban tumor. Μια τέτοια μάζα οζιδίων μερικές φορές ονομάζεται επίσης tomato tumor (6, 13). Πολλαπλά κυλινδρώματα αναπτύσσονται χαρακτηριστικά στο σύνδρομο Brooke-Spiegler (αριθμός ΟΜΙΜ ). Πρόκειται για μια σπάνια αυτοσωμική επικρατητική διαταραχή που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Spiegler και Brooke (14, 15). Η νόσος χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη όγκων των εξαρτημάτων του δέρματος, κυρίως κυλινδρωμάτων, αλλά και τριχοεπιθηλιωμάτων και ιδραδενωμάτων επίσης (16, 17). Τα κυλινδρώματα αναπτύσσονται κατά κανόνα στο τριχωτό της κεφαλής, ενώ τα τριχοεπιθηλιώματα αναπτύσσονται στο πρόσωπο, ιδιαίτερα γύρω από τη μύτη (18). Οι βλάβες συνήθως εμφανίζονται κατά την εφηβεία ή στις αρχές της ενήλικης ζωής και συνεχίζουν να εμφανίζονται σε όλη τη διάρκεια της ζωής. Η νόσος προσβάλλει κυρίως γυναίκες. Η αναφερόμενη αναλογία ανδρών:γυναικών είναι 1:6-9,6 (9, 19). Ορισμένοι ασθενείς είναι δυνατό να εμφανίζουν μόνο τριχοεπιθηλιώματα ή κυλινδρώματα ως μοναδική κλινική εκδήλωση. Πρόσφατες γενετικές μελέτες δείχνουν ότι δυο αυτοσωμικές, κληρονομούμενες με επικρατητικό τρόπο κληρονομικές δερματοπάθειες (genodermatoses), το πολλαπλό οικογενές τριχοεπιθηλίωμα (αριθμός ΟΜΙΜ ) και η οικογενής κυλινδρωμάτωση (αριθμός ΟΜΙΜ ), οι οποίες έχουν περιγραφεί αρχικά ως ξεχωριστές οντότητες, έχουν την ίδια γενετική προέλευση (20). Η οικογενής κυλινδρωμάτωση χαρακτηρίζεται κλινικά από την παρουσία πολλαπλών κυλινδρωμάτων, ενώ στο πολλαπλό οικογενές τριχοεπιθηλίωμα παρατηρείται ανάπτυξη τριχοεπιθηλιωμάτων. Άλλες βλάβες που αναφέρονται στο σύνδρομο Brooke- Spiegler περιλαμβάνουν βασικοκυτταρικά αδενώματα των παρωτίδων, οργανοειδείς σπίλους, συριγγώματα και βασικοκυτταρικά καρκινώματα. Το σύνδρομο Brooke-Spiegler, καθώς επίσης και τα σποραδικά κυλινδρώματα, έχει αποδειχθεί ότι προκύπτουν από μεταλλάξεις που οδηγούν στην απώλεια και των δυο αλληλομόρφων του γονιδίου της κυλινδρωμάτωσης (CYLD1). Το CYLD1 είναι ένα ογκοκατασταλτικό γονίδιο που έχει αποδειχθεί ότι αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων αποκλείοντας την εξαρτώμενη από την Bcl-3 σηματοδότηση του NF-κΒ (21, 22). Η απώλεια της λειτουργίας του CYLD1 αυξάνει την ανθεκτικότητα στην απόπτωση. Το 2007, οι Stegmeier και συνεργάτες (23) παρατήρησαν ότι το γονίδιο CYLD1 κωδικεύει ένα ένζυμο που προκαλεί αποουβικιτίνωση (deubiquitinating enzyme). Το ένζυμο απομακρύνει τις συνδεόμενες με την Lys-63 αλυσίδες ουβικιτίνης από τα συστατικά σηματοδότησης της Ι-κΒ κινάσης. Με το μηχανισμό 14 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

14 TEYXOS 50 10/16/09 3:02 PM Page 15 αυτό, το ένζυμο αναστέλλει την ενεργοποίηση της οδού του NF-κΒ και διεγείρει την απόπτωση. Έτσι, η απενεργοποίηση του CYLD1 ενισχύει τη δράση του NFκΒ και οδηγεί σε αυξημένη ανθεκτικότητα στην απόπτωση και στην καρκινογένεση. Ανεξάρτητα από αυτό, αποδείχθηκε ότι το CYLD1 απαιτείται επίσης για την έγκαιρη είσοδο του κυττάρου στη μίτωση. Αυτό δείχνει ότι το CYLD1 μπορεί επίσης να επιδεικνύει δραστηριότητες προαγωγής του καρκίνου (ενισχυτής της εισόδου στη μίτωση), γεγονός που είναι δυνατό να αποτελεί εξήγηση για την καλοήθη φύση των περισσότερων βλαβών κυλινδρωμάτων (23). Τα τελευταία χρόνια, ταυτοποιήθηκαν αρκετές μεταλλάξεις στο γονίδιο CYLD όχι μόνο σε ασθενείς με σύνδρομο Brooke-Spiegler, αλλά και στην οικογενή κυλινδρωμάτωση και στο πολλαπλό οικογενές τριχοεπιθηλίωμα (24, 25, 26). Τα ευρήματα αυτά, σε συνδυασμό με τις παρατηρήσεις ότι τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου Brooke-Spiegler, της οικογενούς κυλινδρωμάτωσης και του πολλαπλού οικογενούς τριχοεπιθηλιώματος μπορούν να εμφανιστούν στον ίδιο ασθενή ή σε διαφορετικούς ασθενείς εντός της ίδιας οικογένειας, και ότι μια μεμονωμένη μετάλλαξη του CYLD1 μπορεί να συνδέεται τόσο με τα κυλινδρώματα όσο και με τα τριχοεπιθηλιώματα (20), μπορεί να δείχνουν ότι τα σύνδρομα αυτά όχι μόνο έχουν κοινή γενετική βάση, αλλά είναι επίσης δυνατό να αντιπροσωπεύουν φαινοτυπική παραλλαγή της ίδιας νόσου (27). Πρέπει, ωστόσο, να αποδειχθεί ο ακριβής ρόλος του CYLD1 στους καρκίνους του δέρματος, αφού έχει επίσης δειχθεί ότι η έκφραση του CYLD1 είναι μειωμένη ή απούσα στα βασικοκυτταρικά καρκινώματα και στα καρκινώματα εκ πλακωδών κυττάρων (28, 29). Οι θεραπευτικές επιλογές στο σύνδρομο Brooke- Spiegler είναι περιορισμένες. Η θεραπεία επιλογής για τους μονήρεις όγκους είναι η χειρουργική εκτομή. Άλλες μορφές θεραπείας είναι η ηλεκτροαποξήρανση (electrodesiccation), η απόξεση (curettage), η κρυοχειρουργική και η εκτομή με τη χρήση λέιζερ διοξειδίου του άνθρακα ή Nd:YAG (30, 32, 32, 33). Τα πολλαπλά κυλινδρώματα συνήθως απαιτούν πολλές εκτομές όγκων ή εκτεταμένη πλαστική χειρουργική με κάλυψη με μόσχευμα μερικού πάχους (split thickness graft). Σε περίπτωση κακοήθους μετασχηματισμού, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει τοπική οστική αποφλοίωση και στη συνέχεια μετεγχειρητική ακτινοβολία. Για να σχεδιαστεί η έκταση της χειρουργικής θεραπείας στο τριχωτό της κεφαλής στις περιπτώσεις αυτές,απαιτείται αξονική τομογραφία και/ή μαγνητική τομογραφία για να αξιολογηθεί η ακεραιότητα του κρανίου. Όσον αφορά τις μη επεμβατικές θεραπευτικές μεθόδους, οι ασθενείς είναι δυνατό να ωφεληθούν από την ενδοβλαβική ή λαμβανόμενη από το στόμα 5-φθορουρακίλη, τη λαμβανόμενη από το στόμα αδριαμυκίνη, τη cis πλατίνη ή το κυκλοφωσφαμίδιο, τα οποία μπορούν να εφαρμόζονται σε εξαιρετικά προσβεβλημένους ασθενείς (34, 35). Υποστηρίχθηκε πρόσφατα ότι η στόχευση του NFκΒ στη θεραπεία του κυλινδρώματος μπορεί να έχει θεραπευτικές δυνατότητες σε ασθενείς με πολλαπλούς όγκους στην πορεία του συνδρόμου Brooke-Spiegler. Σε μια περίπτωση οικογενών τριχοεπιθηλιωμάτων, σημειώθηκε σημαντική βελτίωση με ένα συνδυασμό αδαλιμουμάμπης και ασπιρίνης. Ο συνδυασμός αυτός επιλέχθηκε για να αποκλειστεί η οφειλόμενη στον TNFα ενεργοποίηση του NF-κΒ σε δυο διαφορετικά επίπεδα της οδού σηματοδότησης (36). Αρκετές θεραπευτικές ουσίες, όπως το σαλικυλικό νάτριο, οι αναστολείς COX2 (π.χ. η σελεκοξίμπη), το κορτικοειδή και οι προσταγλανδίνες (δηλαδή η 15d-PGJ2), καθώς επίσης και φυτικά φαρμακευτικά προϊόντα, αναστέλλουν τη δραστηριότητα του NF-κΒ και κατά συνέπεια μπορεί να είναι ωφέλιμα στο σύνδρομο Brooke- Spiegler (37, 38). Απομένει πάντως να διαλευκανθεί η πιθανή κλινική τους αποτελεσματικότητα. Σε μια μελέτη, παρατηρήθηκε κάποια βελτίωση μετά από τοπική εφαρμογή σαλικυλικού οξέος (39). Ο κακοήθης μετασχηματισμός των κυλινδρωμάτων είναι πολύ σπάνιος (40,42).Στις περιπτώσεις αυτές,συνήθως αναπτύσσονται κυλινδροκαρκινώματα εντός των συγκεκριμένων βλαβών (42, 43, 44). Λιγότερο συχνά έχουν παρατηρηθεί κακοήθη ιδραδενώματα (43).Η ασθενής μας ανέπτυξε βασικοκυτταρικό καρκίνωμα εντός κυλινδρώματος κατά την πορεία του συνδρόμου Brooke- Spiegler. Πρόκειται για ασυνήθιστη περίπτωση, η οποία Εικόνα 6. Μαγνητική τομογραφία του τριχωτού της κεφαλής. Θόλωση του εξωτερικού πετάλου και των δυο βρεγματικών οστών. Τεύχος 50 15

15 TEYXOS 50 10/16/09 3:12 PM Page 16 υποστηρίζει τη θεωρία των Massoumi και συνεργατών (7) ότι τα κυλινδρώματα προέρχονται από τα επιθηλιακά κύτταρα των τριχοθυλάκων. Από κλινική άποψη, η περίπτωση αυτή παρέχει περαιτέρω ενδείξεις ότι,σε ασθενείς με το σύνδρομο Brooke-Spiegler, συνιστάται αυστηρά η παρακολούθηση σε όλη τη διάρκεια της ζωής, λόγω της τάσης ανάπτυξης νέων καρκίνων του δέρματος και του κινδύνου κακοήθους μετασχηματισμού με διαβρώσεις του κρανίου. Πιθανό αποτέλεσμα είναι η διήθηση της σκληρής μήνιγγας, αιμορραγία και μηνιγγίτιδα (45). Συμπέρασμα Οι ασθενείς με σύνδρομο Brooke-Spiegler πρέπει να εξετάζονται ενδελεχώς τόσο ως προς την κακοήθη νεοπλασία όσο και ως προς τον κακοήθη μετασχηματισμό των καλοήθων όγκων. Σε ασθενείς με κακοήθη μετασχηματισμό εντός κυλινδρωμάτων του δέρματος, πρέπει να εφαρμόζονται τεχνικές απεικόνισης όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία για να αποκλείονται οι οστικές βλάβες και να επιλέγεται η καλύτερη δυνατή μορφή θεραπείας. Πίνακας 1 Συνώνυμα για (τους όγκους στο) σύνδρομο Brooke-Spiegler (46) Σύνδρομο Ancell Κυλίνδρωμα Ancell-Spiegler Επιθηλίωμα Brooke Νόσος Brooke Σύνδρομο Brooke Καρκίνος (όγκος) Brooke Νόσος Brooke-Fordyce Τριχοεπιθηλίωμα Brooke-Fordyce Φακωμάτωση Brooke-Spiegler Σύνδρομο Spiegler Καρκίνος (όγκος) Spiegler Bιβλιογραφία 1. Uede K, Yamamoto Y, Furukawa F. Brooke -Spiegler syndrome associated with cylindroma, trichoepithelioma, spiradenoma, and syringom a. J Dermatol. 2004; 31: Michal M, Lamovec J, Mukensnabl P, Pizinger K. Spiradenocylindromas of the skin: tumors with morphological features of spirade noma and cylindroma in the same lesion: report of 12 cases. Pathol Int. 1999; 49: Kazakov DV, Soukup R, Mukensnabl P, Boudova L, Michal M. Brooke-Spiegler syndrome: report of a case with combined lesions containing cylindromatous, spiradenomatous, trichoblastomatous, and sebaceous differentiation. Am J Dermatopath ol. 2005; 27: Garat H, Loche F, Gorguet B, Rumeau H, Lamant L, Bazex J. Brooke -Spiegler syndrome.ann Dermatol Venereol. 1999; 126: De Francesco V, Frattasio A, Pillon B, Stinco G, Scott CA, Trotter D, Patrone P. Carcinosarcom a arising in a patient with multiple cylindromas.am J Dermatopathol. 2005; 27: Scheinfeld NS, Mokashi A, Celebi JT, Oppenheim AR. Cylindroma. 4.htm ( ) 7. Massoumi R, Podda M, Fassler R, Paus R. Cylindroma as tumor of hair follicle origin. J Invest Dermatol.2006;126: Weedon D (2002) Skin pathology, 2nd ed. London: Churchill-Livingstone, Klein W, Chan E, Seykora JT. Tumors of the epidermal appendages. Chap. 30. In: Lever's histopathology of the skin (Elder DE et al., eds), 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; Ishihara M, Mehregan DR, Hashimoto K, Yotsumoto S, Toi Y, Pie truk T. Staining of e ccrine and apocrine neoplasms and metastatic adenocarcinoma with IK H-4, a monoclonal antibody specific for the eccrine gland. J Cutan Pathol 1998; 25: Fuchs E, Tumbar T, Guasch G. Socializing with the neighbors: stem cells and their niches. Cell 2004; 116: Wu P, Hou L, Plikus M, Hughes M, Schehnet J, Suksaweang S. Evo-devo of amniote integuments and appendages. Int J Dev Biol. 2004; 48: Carde nas AA, Norton SA, Fitzpatrick JE. Solitary violaceous nodule on the face. Dermal cylindroma (also known as cylindroma, dermal eccrine cylindroma, Spiegler's tumor, turban tumor, and tomato tumor).arch Dermatol. 1993;129: Spiegler, H. Uber endothelioma der haut. Arch Derm Syph. 1899; 50: Brooke, H. Epithelioma adenoides cysticum. Br J Dermatol. 1892; 4: Uede K, Yamamoto Y, Furukawa F. Brooke-Spiegler syndrome associated with cylindroma, trichoepithelioma, spiradenoma, and syringoma. J Dermatol. 2004; 31: Kim C, Kovich OI, Dosik J. Brooke-Spiegler syndrome. Dermatol Online J. 2007; 13: Saunders H,Tucker P, Saurine T,Watkins F. Pedigree of multiple benign adnexal tumours of Brooke-Spiegler type. Australas J Dermatol. 2003; 44: Szepietowski JC, Wasik F, Szybejko-Machaj G, Bieniek A, Schwartz RA. Brooke-Spiegler syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol : Poblete Gutierrez P, Eggermann T, Holler D, Jugert FK, Beermann T, Grussendorf-Conen EI, Zerres K, Merk HF, Frank J. Phenotype diversity in familial cylindromatosis: a frameshift mutation in the tumor suppressor gene CYLD underlies different tumors of skin appendages. J Invest D ermatol. 2002; 119: Brummelkamp TR, Nijman SM, Dirac AM, Bernards R. 16 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

16 TEYXOS 50 10/16/09 3:12 PM Page 17 Loss of the cylindromatosis tumour suppressor inhibits apoptosis by activating NF- B. Nature 2003; 424: Massoumi R, Chmielarska K, Hennecke K, Pfeifer A, Fassler R. Cyld inhibits tumor cell proliferation by blocking Bcl-3-dependent NF-κB signaling. Cell 2006; 125: Stegmeier F, Sowa ME, Nalepa G, Gygi SP, Harper JW, Elledge SJ The tumor suppressor CYLD regulates entry into mitosis.proc Natl Acad Sci U S A. 2007; 104: Young AL, Kellermayer R, Szigeti R, Teszas A, Azmi S, Celebi JT CYLD mutations underlie Brooke-Spiegler, familial cylindromatosis, and multiple familial trichoepithelioma syndromes. Clin Genet. 2006; 70: Liang YH, Gao M, Sun LD, Liu LJ, Cui Y,Yang S, Fan X, Wang J, Xiao FL, Zhang XJ.Two novel CYLD gene mutations in Chinese families with trichoepithelioma and a literature review of 16 families with trichoepithelioma reported in China. Br J Dermatol. 2005; 153: Espana A, Garcia-Amigot F,Aguado L, Garcia-Foncillas J A novel missense mutation in the CYLD gene in a Spanish family with multiple familial trichoepithelioma.arch Dermatol. 2007;143: Zhang G, Huang Y,Yan K, Li W, Fan X, Liang Y, Sun L, Li H, Zhang S,Gao M,Du W,Yang S,Liu J,Zhang X.Diverse phenotype of Brooke-Spiegler syndrome associated with a non-sense mutation in the CYLD tumor suppressor gene. Exp Dermatol. 2006; 15: Seton-Rogers, S.A new path way for CYLD. Nature Rev Cancer. 2006; 6: Bowen S, Gill M, Lee DA, Fisher G, Geronemus RG, Vazquez ME, Celebi JT. Mutations in the CYLD gene in Brooke-Spiegler syndrome, familial cylindromatosis, and multiple familial trichoepithelioma: lack of genotype - phenotype correlation. J Invest Dermatol. 2005; 124: Martins C, Bartolo E. Brooke -Spiegler syndrome: treatment of cylindromas with CO2l aser. Dermatol Surg. 2000; 26: Retamar RA, Stengel F, Saadi ME, Kien MC, Della Giovana P, Cabrera H, Chouela EN. Brooke-Spiegler syndrome- report of four families: treatment with CO2 laser. Int J Dermatol.2007; 46: Rallan D, Harland CC. Brooke-Spiegler syndrome: treatment with laser ablation. Clin Exp Dermatol. 2005; 30: Tarstedt M, Molin L. Nd:YAG laser for effective treatment of multiple cylindroma of the scalp. J Cosmet Laser Ther. 2004; 6: Farh at F, K attan J, Culine S, Bekradda M, Droz JP. Efficacy of the combination of 5 fluorouracil, adriamycin and cisplatin (FAP protocol) in the treatment of metastatic cylindroma. Bull Cancer. 1994; 81: Triozzi PL, Brantley A, Fisher S, Cole TB, Crocker I, Huang AT. 5-Fluorouracil, cyclophosphamide, and vincristine for adenoid cystic carcinoma of the head and neck. Cancer. 1987; 59: Fisher GH, Geronemus RG.Treatment of multiple familial trichoepitheliomas with a combination of aspirin and a neutralizing antibody to tumor necrosis factor alpha:a case report and hypothesis of mechanism.arch Dermatol. 2006; 142: Umezawa K. Inhibition of tum or growth by NF-kappaB inhibitors. Cancer Sci. 2006; 97: Lee CH, Jeon YT, Kim SH, Song YS. NF-kappaB as a potential molecular target for cancer therapy. Biofactors. 2007; 29: Oosterkamp HM, Neering H, Nijman SM, Dirac AM, Mooi WJ, Bernards R, Brummelkamp TR. An evaluation of the efficacy of topical application of salicylic acid for the treatment of familial cylindromatosis. Br J Dermatol. 2006; 155: Iyer PV, Leong AS. Malignant dermal cylindromas. Do they exist? A morphological and immunohistochemical study and review of the literature. Pathology. 1989; 21: Pizinger K, Michal M. Malignant cylindroma in Brooke- Spiegler syndrome. Dermatology. 2000; 201: Volter C, Baier G, Schwager K, Muller JG, Rose C. Cylindrocarcinoma in a patient with Brooke-Spiegler syndrome. Laryngorhinootologie. 2002; 81: Kostler E, Schonlebe J, Mentzel T, Haroske G,Wollina U. Psoriasis and Brooke-Spiegler syndrome with multiple malignancies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 19: Durani BK, Kurzen H, Jaeckel A, Kuner N, Naeher H, Hartschuh W. Malignant transformation of multiple dermal cylindromas. Br J Dermatol. 2001;145: Wyld L, Bullen S, Browning FS.Transcranial erosion of a benign dermal cylindroma.ann Plast Surg. 1996; 36: Dictionary of Medical Eponyms: /1742.html ( ). Τεύχος 50 17

17 TEYXOS 50 10/16/09 3:12 PM Page 18

18 TEYXOS 50 10/16/09 3:12 PM Page 19

19 TEYXOS 50 10/16/09 3:12 PM Page 20

20 TEYXOS 50 10/16/09 3:12 PM Page 21