Ο Έλεγχος της απάτης, της κατάχρησης και των λαθών στις υπηρεσίες υγείας

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ο Έλεγχος της απάτης, της κατάχρησης και των λαθών στις υπηρεσίες υγείας"

Ἀνίκητος Παπάγος
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ο Έλεγχος της απάτης, της κατάχρησης και των λαθών στις υπηρεσίες υγείας Σωτήρης Παπασπυρόπουλος MD, MSc Πρόεδρος ΔΣ & Δ/νων Σύμβουλος ACCURATE Health Auditing & Consulting

2 Τι είναι ασφαλιστική απάτη και κατάχρηση Η απάτη είναι η ενσυνείδητη αλλοίωση ή απόκρυψη πραγματικών στοιχείων με στόχο το οικονομικό όφελος. Η κατάχρηση αφορά πράξεις των οποίων η εκτέλεση και η συχνότητα συνιστούν πρόβλημα εντιμότητας, αλλά οι οποίες δεν μπορούν να αποδωθούν σε συνειδητή αλλοίωση συμβάντος. 2

Η κατάχρηση αφορά πράξεις των οποίων η εκτέλεση και η συχνότητα συνιστούν

3 Από που είναι δυνατόν να προέρχεται η κατάχρηση/απάτη ; Προμηθευτές (Ιατροί, Διαγνωστικά Κέντρα, Νοσηλευτήρια κλπ) Καταναλωτές/Ασφαλισμένοι Μεσίτες ασφαλίσεων Επιχειρήσεις Εργαζόμενοι Συνδυασμό των παραπάνω 3

4 Μορφές καταχρήσης/απάτης Αναβάθμιση του περιστατικού (upcoding) Υπερκατανάλωση υπηρεσιών Παροχή μη αναγκαίων ιατρικά υπηρεσιών Προμήθειες παρά την ύπαρξη stock Πλαστογράφηση δικαιολογητικών αποζημιώσεων Αλλαγή ωφελούμενου (πλαστοπροσωπία) 4

ιατρικά υπηρεσιών Προμήθειες παρά την ύπαρξη stock

5 Ιατρική Διαχείριση και Ιατρικός Έλεγχος Περιστατικών Ιατρική Διαχείριση είναι η διαχείριση της χρήσης των πόρων για την παροχή φροντίδας υγείας. Ο Ιατρικός Έλεγχος αποτελεί μέρος της Ιατρικής Διαχείρισης και το αντικείμενό του είναι να επιβεβαιώσει την Ιατρική Αναγκαιότητα και την Ιατρική Καταλληλότητα μιας νοσηλείας. 5

Ο Ιατρικός Έλεγχος αποτελεί μέρος της Ιατρικής Διαχείρισης και το αντικείμενό

6 Ποιός παράγοντας σήμερα κυρίως καθορίζει το κόστος υπηρεσιών υγείας? Ιατροί Νοσοκομεία Νέες Ασθένειες Πληθυσμιακή Γήρανση Τεχνολογία Φαρμακευτικές εταιρείες Διαγνωστικές (Εργαστηριακές & Απεικονιστικές) εξετάσεις Προσδοκίες Ασθενών 6

7 Οι Ιατροί είναι οι καθοριστικοί παράγοντες για το 90% των δαπάνων υγείας Καθορίζουν το Νοσοκομειακό κόστος Ιατρική Αναγκαιότητα Εισαγωγές/ Εξιτήρια Καθορίζουν το είδος και τη ποσότητα, άρα το κόστος των φαρμάκων Καθορίζουν το είδος και το κόστος της Τεχνολογίας (χειρουργικά, επεμβατικά) Καθορίζουν τις διαγνωστικές εξετάσεις (εργαστηριακές απεικονιστικές) Υψηλές αμοιβές τους λόγω της εξειδικευμένης υπηρεσίας που προσφέρουν 7

Καθορίζουν το είδος και το κόστος της Τεχνολογίας (χειρουργικά, επεμβατικά) Καθορίζουν τις διαγνωστικές

8 Στόχοι της Ολοκληρωμένης Φροντίδας Κατάλληλη Φροντίδα Σωστή Αιτία Εισαγωγής Σωστός Χρόνος Κατάλληλος Ιατρός Κατάλληλη υποδομή Σωστή Τιμολόγηση Αυτοί είναι και οι στόχοι των Ασφαλιστικών Οργανισμών γα τους πελάτες τους με τελικό σκοπό την παροχή κατάλληλων και ποιοτικών υπηρεσιών υγείας στη χαμηλότερη δυνατή τιμή. 8

και οι στόχοι των Ασφαλιστικών Οργανισμών γα τους πελάτες τους με τελικό σκοπό

9 Η εφαρμογή του Ιατρικού Ελέγχου στην Ελλάδα Αρχικά (δεκαετίες 70, 80, 90) μέσω εσωτερικών μηχανισμών (μόνιμοι ελεγκτές ιατροί εντός των Δημόσιων Ταμείων και των ιδιωτικών Ασφαλιστικών εταιρειών) που ήταν πολυδάπανοι και με πενιχρά αποτελέσματα. Από το 2000, συστηματικό out-sourcing από τον ιδιωτικό τομέα, με συνέχεια ελέγχου, καθορισμό διαδικασιών και αναζήτηση μετρήσιμων αποτελεσμάτων. Το 2011, πρώτη εφαρμογή και στο Δημόσιο Τομέα: Ο έλεγχος νοσηλειών του ΟΠΑΔ, αξίας 12,2 εκ., απέφερε στο Ταμείο οικονομικά οφέλη άνω των 2,1 εκ., δηλ. περικοπές 17,5% οι οποίες έγιναν αποδεκτές από όλα τα ιδιωτικά Νοσοκομεία που ελέγχθησαν (όταν ο μέσος όρος των περικοπών του εσωτερικού ελεγκτικού μηχανισμού του ΟΠΑΔ δεν υπερέβη ποτέ το 3%. 9

Από το 2000, συστηματικό out-sourcing από τον ιδιωτικό τομέα, με συνέχεια ελέγχου, καθορισμό διαδικασιών και αναζήτηση μετρήσιμων αποτελεσμάτων.

10 Απάτη, Κατάχρηση και Λάθη στις Υπηρεσίες Υγείας στην Ελλάδα Η «συνειδητή επιλογή» που διαφοροποιεί την απάτη από τη κατάχρηση, είναι δύσκολο να αποδοθεί κατά περίπτωση και μάλιστα εκ των υστέρων. Υπάρχουν όμως συμπεριφορές που, επειδή είναι συστηματικές και σε ορισμένα μόνο ιατρικά πεδία, γεννούν υποψίες για απάτη, όπως η επεμβατική καρδιολογία, η ΩΡΛ, η ορθοπαιδική, οι χειρουργικές κήλες, οι διαγνωστικές νοσηλείες. Κυρίως περιπτώσεις κατάχρησης πόρων και υπηρεσιών υγείας μπορούν να τεκμηριωθούν, ιδιαίτερα στο πρώτο χρονικό διάστημα της εγκατάστασης των ελεγκτικών μηχανισμών. Αφορούν κυρίως ημέρες νοσηλείας, πληθώρα ιατρικών επισκέψεων, πολλαπλότητα διαγνωστικών εξετάσεων, υπερβολική κατανάλωση αναλώσιμου υλικού 10

Υπάρχουν όμως συμπεριφορές που, επειδή είναι συστηματικές και σε ορισμένα μόνο ιατρικά πεδία, γεννούν υποψίες για απάτη, όπως η επεμβατική καρδιολογία, η ΩΡΛ, η ορθοπαιδική, οι

11 Παραδείγματα Ιατρικών Ελέγχων Σκολίωση ρινικού διαφράγματος vs ρινοπλαστικής Όγκος μαστού vs αισθητικών επεμβάσεων μαστού (αυξητική, ανόρθωση, σμίκρυνση) Κοιλιοκήλη vs κοιλιοπλαστικής Ογκολογία πεπτικού vs αιμορροϊδες Νοσογόνος παχυσαρκία vs απλή λιποαναρρόφηση Ρομποτικές επεμβάσεις vs συνήθης λαπαροσκοπική επέμβαση Υπερτασική Κρίση vs Έλεγχος 2παθούς υπέρτασης Καλοήθης vs Κακοήθης Ίλιγγος Προκάρδιο άλγος (χρόνος και συνθήκες εμφάνισης) 11

αιμορροϊδες Νοσογόνος παχυσαρκία vs απλή λιποαναρρόφηση Ρομποτικές επεμβάσεις vs συνήθης λαπαροσκοπική

12 Ιατρικοί Έλεγχοι για την Απάτη, τη Κατάχρηση και τα Λάθη Η εμπειρία έχει δείξει ότι οι ιατροί και τα Νοσηλευτήρια προσαρμόζονται αμέσως στους ελεγκτικούς μηχανισμούς και εξορθολογίζουν τις συμπεριφορές τους. Σε βάθος χρόνου ο ιατρικός έλεγχος είναι απαραίτητος για να ανακαλύπτει κυρίως τα λάθη που συμβαίνουν από τους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας λόγω της λεπτομέρειας και της πολυπλοκότητας της νοσοκομειακής τιμολόγησης. Τα λάθη αναφέρονται άλλωστε ως ο κύριος λόγος ιατρικού ελέγχου και στις ΗΠΑ. Στην Ελλάδα όμως, επιπλέον λειτουργούν και ως μια απαραίτητη ασφαλιστική δικλείδα για να μην επιστρέψουμε στο παλαιό καθεστώς της ανεξέλεγκτης αύξησης των δαπανών υγείας. 12

Σε βάθος χρόνου ο ιατρικός έλεγχος είναι απαραίτητος για να ανακαλύπτει κυρίως τα λάθη που συμβαίνουν από τους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας λόγω της λεπτομέρειας και

13 Κόστος / Όφελος Το Κόστος της Ελεγκτικής Υπηρεσίας βρίσκεται σήμερα περίπου στο 1,5% του συνολικού κόστους των νοσηλειών. Στην έναρξη της εισαγωγής του ιατρικού ελέγχου, οι εξοικονομήσεις είναι της τάξεως του 20 25% ενώ μετά από μακροχρόνια παρουσία εξακολουθούν να κυμαίνονται μεταξύ 8 και 14%, συμπεριλαμβανομένων των μη τιμολογημένων περικοπών. Το Κόστος της μη αντιμετώπισης υπολογίζεται ιδιαίτερα υψηλό παρότι είναι δύσκολο να καθορισθεί. Με βεβαιότητα πάντως βρίσκεται σε επίπεδα ανώτερα του 25% διότι αμέσως με την εγκατάσταση του ελέγχου εξαφανίζονται οι καταφανώς μη αναγαίες νοσηλείες, το κόστος των οποίων δεν περιλαμβάνεται στο ποσοστό αυτό. 13

8 και 14%, συμπεριλαμβανομένων των μη τιμολογημένων περικοπών. Το Κόστος της μη αντιμετώπισης υπολογίζεται ιδιαίτερα υψηλό παρότι είναι δύσκολο να καθορισθεί.

14 Ιατρικοί Έλεγχοι στον Ιδιωτικό και τον Δημόσιο Τομέα Ο ιδιωτικός τομέας ασφάλισης, μέσα από μια δύσκολη 12ετή πορεία, έχει πλήρως αντιληφθεί την αναγκαιότητα μόνιμων ιατρικών ελεγκτικών μηχανισμών μέσα στα Νοσοκομεία. Ο ιατρικός αυτός έλεγχος διαφέρει από τους συνήθεις ελεγκτικούς μηχανισμούς των εγνωσμένης αξίας διεθνών οίκων, οι οποίοι όμως αφορούν μόνο το νομικό/ οικονομικό σκέλος. Στην Υγεία όμως, όπου ο προμηθευτής, μέσω του ελέγχου της ποσότητας των υπηρεσιών, μπορεί να καθορίσει σε μεγάλο βαθμό το κόστος τους, ο έλεγχος συγκράτησης μόνον των τιμών καταλήγει συνήθως σε αύξηση του συνολικού κόστους. Μόνο το Ελληνικό Δημόσιο δείχνει ότι δεν έχει αντιληφθεί την αξία των μόνιμων και ανεξάρτητων ελεγκτικών μηχανισμών, παρά τη συσσωρευμένη εμπειρία που υπάρχει αλλά και τα συγκεκριμένα παραδείγματα που έχουν ήδη προκύψει από μικρότερου εύρους παρεμβάσεις. 14

Στην Υγεία όμως, όπου ο προμηθευτής, μέσω του ελέγχου της ποσότητας των υπηρεσιών, μπορεί να καθορίσει σε μεγάλο βαθμό το κόστος τους, ο έλεγχος συγκράτησης μόνον των τιμών καταλήγει συνήθως σε

Σχετικά έγγραφα

MEDIcash: Η Φιλοσοφία του προγράμματος

MEDIcash: Η Φιλοσοφία του προγράμματος 1. Προσφέρει οικονομική ενίσχυση έναντι του υψηλού κόστους νοσηλείας, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος χρειαστεί να νοσηλευτεί ή να χειρουργηθεί 2. Αποτελεί συμπληρωματική