Επείγουσα Ψυχιατρική. Αλεξάνδρα Θεοδωροπούλου. Απαρτιωμένη Διδασκαλία

Transcript

1 Επείγουσα Ψυχιατρική Αλεξάνδρα Θεοδωροπούλου Απαρτιωμένη Διδασκαλία

2 Επείγουσα ψυχιατρική Μεταβολή στην σκέψη,συναίσθημα, συμπεριφορά που αν δεν αντιμετωπισθεί θα έχει βλαπτικές συνέπειες για τον ασθενή(σωματική ακεραιότητα,πορεία νόσου) και το περιβαλλον.μπορεί να οφείλεται σε ψυχιατρική νόσο (έναρξη ή έξαρση) ή σε ψυχιατρική συμπτωματολογία ανεξάρτητη από ψυχιατρική νόσο.

3 Αιτήματα στα επείγοντα Αυτοκτονικότητα Χρήση τοξικών ουσιών Βία Ανησυχία Οξείες παραληρητικές ιδέες Κατάθλιψη Κρίσεις πανικού Σεξουαλική βία Σωματοποίηση Ακούσια νοσηλεία

4 Αίτια αύξησης επειγόντων Αποϊδρυματοποίηση Αύξηση χρήσης ψυχοτρόπων ουσιών Μείωση του ουδού ανοχής του κοινωνικά διαφορετικού Ψυχιατρικοποίηση κοινωνικών προβλημάτων

5 Ιδιαιτερότητες επειγόντων Συλλογή πληροφοριών πολλές φορές ανεπαρκής Κριτική ικανότητα και κοινή λογική ψυχιάτρου Ψυχιατρικές γνώσεις και δεοντολογικοί κανόνες Απόρρητο Απειλή βίας προς τρίτους όχι απόρρητο

6 Πλαίσιο: ΤΕΠ Παραπέμποντες: αν φέρει παραπεμπτικό βοηθάει στην εκτίμηση Συνθήκες συνέντευξης: χώρος να δημιουργεί αίσθημα ασφάλειας Πρόσβαση στην θύρα εξόδου Αν πιθανότητα βίαιης συμπεριφοράς παρόντες και οι συγγενείς Καθησύχαση ασθενούς Εξήγηση διαδικασίας Δήλωση ταυτότητας Μερικές φορές φαρμακευτική αγωγή.

7 Καταγραφή της συνέντευξης Στάση Συναισθηματική αντίδραση Ομιλία Συμπεριφορά Δομή και περιεχόμενο σκέψης Αυτοκτονικότητα Γνωστικές λειτουργίες Επίγνωση του ασθενούς για την αιτία προσέλευσης Ζωτικά σημεία Πληροφορίες από τρίτους και ίσως διασταύρωσή τους

8 Εκτίμηση κινδύνου Εκτίμηση αυτό- ή ετεροκαταστροφικής συμπεριφοράς Κλινικό κριτήριο Πολλές φορές ψευδώς θετικό λόγω πίεσης των συγγενών και του κοινωνικού περίγυρου

9 Προβλεπτικοί παράγοντες για ψυχικά πάσχοντες και μη πάσχοντες 1. Ιστορικό εγκληματικών πράξεων 2. Αντικοινωνική προσωπικότητα 3. Κατάχρηση ουσιών 4. Οικογενειακή δυσλειτουργία

10 Παράμετροι αξιολόγησης για πρόβλεψη βίαιης συμπεριφοράς 1. Αυτοκτονική και βίαιη συμπεριφορά στο παρελθόν 2. Ενδείξεις αποκλεισμού από κοινωνικό-οικογενειακή ομάδα 3. Κακή συμμόρφωση στην ψυχιατρική φροντίδα 4. Χρήση ουσιών και παρουσία άλλων παραγόντων που οδηγούν σε άρση αναστολών 5. Συγκεκριμένοι παράγοντες ή μεταβολές στην ψυχική κατάσταση που προηγούνται της εκδήλωσης βίαιης συμπεριφοράς 6. Πρόσφατο σημαντικό stress(απώλεια κυρίως) 7. Διακοπή φαρμακευτικής αγωγής 8. Δυνατότητα πρόσβασης στο εν δυνάμει θύμα 9. Ιδέες ελέγχου,επίδρασης 10. Ευερεθιστότητα,θυμός,εχθρότητα,καχυποψία 11. Συγκεκριμένες απειλές που εκτοξεύει ο ασθενής

11 Προφίλ ατόμου Αυξημένος κίνδυνος Άνδρας >45 Διαζευγμένοι ή χήροι Άνεργοι Ιx συγκρουσιακών διαπροσωπικών σχέσεων Χαοτικό ή συγκρουσιακό οικογενειακό υπόβαθρο Κατάθλιψη Κατάχρηση αλκοόλ Εξάρτηση από φάρμακα Ψύχωση Δτχ προσωπικότητας Χρόνια νόσος Χρόνιος πόνος Νευρολογικές δτχ Μειωμένος κίνδυνος Γυναίκες < 45 Έγγαμες Εργαζόμενες Με σταθερές διαπροσωπικές σχέσεις Σταθερό οικογενειακό υπόβαθρο

12 Εκτίμηση κινδύνου Ερωτήσεις συστηματοποιημένες από γενικές σε ειδικές Πώς βλέπετε το μέλλον; Αξίζει η ζωή; Έχετε σκεφτεί να κάνετε κακό στον εαυτό σας; Τι έχετε σκεφτεί; Πώς θα το κάνατε; Τι σας σταματάει; Παράγοντες που ωθούν/ αποτρέπουν Πρόθεση,μέσο,σχέδιο,πρόσβαση

13 αντιμετώπιση Εκτίμηση Θεραπεία Εισαγωγή Παράγοντες Υποκείμενη νόσος

14 Επιθετικότητα- βίαιη συμπεριφορά Έλεγχος χώρου-προσωπικού-αντικειμένων που μπορεί να χρησιμοποιηθούν σαν όπλα Προσέγγιση με ήρεμο ασφαλή τρόπο Δύο μέτρα από τον ασθενή Όχι πρόσωπο με πρόσωπο αλλά με μικρή γωνία Όχι παρατεταμένη βλεμματική επαφή Χέρια στη μέση γραμμή όχι λυγισμένα στη μέση Σεβασμό και ευγένεια Κατανόηση Υπενθύμιση που βρίσκεται

15 Αίτια βίαιης συμπεριφοράς Φάρμακα Αλκοόλ Τραύμα εγκεφάλου Όγκος Λοίμωξη Επιληψία Συστηματικές διαταραχές(πορφυρία,υπογλυκαιμία,ηλεκτρολυτικές διαταραχές,ηπατική εγκεφαλοπάθεια,υποξια) ενδοκρινικές δτχ (θυρεοειδής,addison,cushing) έλλειψη βιταμινών, Δηλητηριάσεις Δτχ προσωπικότητας

16 αντιμετώπιση Περιορισμός-απομόνωση-φαρμακευτική αντιμετώπιση Σχέση- συζήτηση(ψυχολογικές μεθόδους) Κοινωνικές μεθόδους,με την παροχή πρακτικής βοήθειας,η οποία συνήθως παίρνει τη μορφή επίλυσης προβλήματος αναφορικά με τους παράγοντες που πυροδότησαν τη βίαιη συμπεριφορά

17 περιορισμός Συμμετοχή 5 ατόμων ( 4 τα άκρα, 1 το κεφάλι) ένας να δίνει οδηγίες Ενδείξεις: 1. Προφύλαξη από πρόκληση βλάβης σε άλλους ή στον εαυτό όταν τα υπόλοιπα μέτρα είναι αναποτελεσματικά 2. Επιθυμία ασθενούς 3. Μείωση ερεθισμάτων 4. Πρόκληση βλάβης στο περιβάλλον 5. Σοβαρή διακοπή του θεραπευτικού προγράμματος

18 Σημεία προσοχής 1. Ιατρός να παρουσιαστεί λίγα λεπτά μετά τον περιορισμό 2. Νοσηλευτική αξιολόγηση κάθε 15 min και ιατρική κάθε 4 ώρες 3. Να μην στερείται των ενδυμάτων του,δυνατότητα να φωνάξει για βοήθεια 4. Καταγραφή σε συγκεκριμένο έντυπο

19 Επείγουσα χορήγηση ψυχοφαρμάκων(ταχεία καταστολή) Καρδιοτοξικότητα νευροληπτικών Επιβαρυντικοί παράγοντες: Διατροφικά ελλείμματα Αφυδάτωση Σωματική καταπόνηση Σημεία προσοχής: po προτιμητέα από την παρεντερική εφόσον η τελευταία δεν κρίνεται αναπόφευκτη Προτιμότερη η ενδομυική της IV χορήγησης Ενδομυικά ταχεία καταστολή από αλοπεριδόλη,λοραζεπάμη,ολανζαπίνη Μονοθεραπεία προτιμότερη του συνδυασμού Aloperidin και αντιχολινεργικό για αποφυγή οξείας δυστονίας ή ΕΠΣ Διαζεπάμη και χωροπρομαζίνη δεν συστήνονται για ενδομυική χορήγηση

20 φάρμακα Αλοπεριδόλη: υψηλή ισχύ με συχνά ΕΠΣ 5-10 mg η συνήθης δόση επανάληψη μετά μία ωρα μέγιστη δόση 60 mg/24 ωρο συνήθης αποτελεσματικότητα στα mg Λοραζεπάμη: βραχείας δράσης απορροφάται εύκολα im αποτέλεσμα σε μία ωρα 2-4 mg και επανάληψη μετά από 2 ώρες

21 φάρμακα Ολανζαπίνη: αποτελεσματικότητα σε 15 min 10 mg και μέγιστη τα 20 mg/24 ωρο όχι ΕΠΣ Ζιπρασιδόνη: υψηλής ισχύος 10 mg επανάληψη ανα 2ωρο max 40 mg /24 ωρο αποτέλεσμα σε 2 ώρες όχι ΕΠΣ.Υπνηλία.

22 φάρμακα Ζουκλοπενθιξόλη: παρατεταμένη δράση(72 ώρες) μέγιστη δράση σε ώρες όχι σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει τυπικά mg και επόμενη δόση μετά από 1-2 μέρες ή συχνότερα 2-3 μέρες. Χλωροπρομαζίνη: σημαντική ορθοστατική υπόταση αποστήματα πιθανότητα αυξημένης θνησιμότητας mg κάθε 6 ώρες max:1000 mg/ημέρα

23 Διαζεπάμη: φάρμακα σε διέγερση δεν απορροφάται λόγω του όξινου περιβάλλοντος των μυών όταν είναι ενεργοί. μπορεί βραδέως ενδοφλεβίως(5-10mg) με ταχεία έναρξη δράσης t ημ.ζωής h καταστολή του αναπνευστικού κέντρου

24 Αντιδράσεις πανικού Άγχος Αίσθημα επικείμενου θανάτου ή Απώλειας του ελέγχου του εαυτού Αυξημένη κινητικότητα Έντονες αντιδράσεις από το ΑΝΣ Σύνδρομο υπεραερισμού ΑΙΤΙΑ:οξεία αγχώδης αντίδραση ειδική φοβία ψύχωση Τχ: καθησύχαση-ενημέρωση ασθενούς βενζοδιαζεπίνες ειδική αντιμετώπιση βασικής ψυχοπαθολογίας

25 Μετατρεπτικού και αποσυνδετικού τύπου διαταραχές Αιφνίδια Δεν έχουν οργανική βάση Είτε ως έλλειμμα ή έκπτωση σωματικής λειτουργίας (παράλυση,υπαισθησία,αναισθησία,τύφλωση,αλαλία) Είτε ως θόλωση νοητικής λειτουργίας(αμνησία,δτχ συνείδησης,προσανατολισμού) Ψυχοπιεστικές συνθήκες Παρουσία άλλων προσώπων Υποχώρηση με την υποβολή ή αυτομάτως Τάση να υποτροπιάζουν Τάση να υποκαθίστανται από άλλα ίδιας τάξης συμπτώματα Μακάρια αδιαφορία Δδχ: οργανικές δτχ υπόκριση

26 Επείγουσες καταστάσεις οφειλόμενες σε οργανικά αίτια: Από ανεπιθύμητες ενέργειες αντιψυχωτικών οξεία δυστονία ακαθησία παρκινσονισμός ΝΜS Τοξίκωση από ψυχοτρόπες ουσίες: αντιχολινεργικά λίθιο αντιεπιληπτικά βενζοδιαζεπίνες

27 Επείγουσες καταστάσεις οφειλόμενες σε οργανικά αίτια: Επείγουσες καταστάσεις συνδεόμενες με αλκοόλ: αλκοολική μέθη στέρηση wernicke korsakoff Επείγουσες καταστάσεις συνδεόμενες με οπιοειδή: τοξίκωση στέρηση

28 Οξεία δυστονία Έντονος ακούσιος σπασμός των μυών του τραχήλου της γλώσσας του προσώπου των οφθαλμικών βολβών του κορμού Τχ:ΙΜ ή ΙV 2 mg διφενυδραμίνης ή 50 mg βενζατροπίνης ελάττωση δόσης αντιψυχωτικών συγχορήγηση αντιχολινεργικών

29 ακαθησία Υποκειμενική αίσθηση πιεστικής ανάγκης για συνεχή κίνηση Συχνά συνοδεύεται από ψυχοπιεστική ανησυχία και άγχος Έναρξη μερικές ημέρες ή βδομάδες μετά την έναρξη λήψης νευροληπτικών φ. Τχ:ελάττωση δόσης νευροληπτικών β- αδρενεργικοί αναστολείς βενζοδιαζεπίνες ή αντιπαρκινσονικά

30 παρκινσονισμός Δυσκαμψία Τρόμος Βραδυκινησία Σιελόρροια Μερικές βδομάδες μετά την έναρξη των νευροληπτικών Δοσοεξαρτώμενος Τχ:ελάττωση δόσης νευροληπτικών/αντιχολινεργικά ΝΜS Ιδιοσυγκρασιακή δτχ Οφείλεται στα νευροληπτικά Χαρακτηρίζεται από:μυϊκή δυσκαμψία αστάθεια του ΑΝΣ υπερθερμία αυξημ. Επίπεδα CPK στον ορό Συχνά θανατηφόρο

31 αντιχολινεργικά Η δηλητηρίαση οφείλεται στην ατροπινική τους δράση Κυριότερα συμπτώματα: παράλυση κόρης ταχυκαρδία υπερπυρεξία ξηρότητα βλεννογόνων /δέρματος συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση delirium:(oπτικες ψ,σύγχυση,ψυχωτικά συμπτώματα) Αντίδοτο φυσοστιγμίνη 0,5-2 mg βραδεία IV έγχυση

32 Λίθιο: 1,5 meq/l ήπια συμπτώματα τοξικότητας Σοβαρά συμπτώματα τοξικότητας 2 meq/l ναυτία τρόμος χεριών ΓΕΣ δτχ μυϊκή αδυναμία Στις σοβαρότερες περιπτώσεις: χορειοαθετωσικές κινήσεις διανοητική συγχυση σπασμοί κώμα Τχ: άμεση διακοπή φαρμάκου ρύθμιση ηλεκτρολυτών στις πιο σοβαρές περιπτώσεις Α/Κ (2-3 φορές)

33 αντιεπιληπτικά Ψυχωτική συμπτωματολογία Συγχυτικό παραλήρημα βενζοδιαζεπίνες: Υπνηλία Αταξία Τχ: υποστηρικτικά μέτρα της κυκλοφορίας και της καταστολής

34 Αλκοολική μέθη: Άρση αναστολών Διαταραχές στην εκφορά του λόγου Δυσκολία στην πρόσφατη μνήμη Ελαττωματική κρίση Χαρακτηριστική απόπνοια Αντιμετώπιση συμπτωματική

35 Σύνδρομο απόσυρσης(στέρησης) από το αλκοόλ Ήπια δυσφορία μέχρι delirium tremens Πρώτα συμπτώματα τις πρώτες 24 ώρες από την διακοπή Υπερδιέγερση του ΑΝΣ: ταχυκαρδία τρόμος υπέρταση πυρετός αναπν.αλκάλωση Διαταραχές του ύπνου:καθυστέρηση επέλευσης αυξημ.ύπνος REM λιγότερο βαθύς ύπνος στάδια 3 & 4 ΓΕΣ ενοχλήματα: ανορεξία,ναυτία,έμετος Ψυχολογικά ενοχλήματα:ανησυχία άγχος ευερεθιστότητα ελαττωμένη συγκέντρωση Σπασμοί(χωρίς ιχ επιληψίας)

36 Σύνδρομο απόσυρσης(στέρησης) από το αλκοόλ Delirium tremens: όχι απαραίτητα ως συνέχεια του σ.σ ώρες μετά την απόσυρση Σημαντική υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού Ψευδαισθήσεις Σοβαρό άγχος και ανησυχία Κυμαινόμενη νοητική κατάσταση Κινητική ανησυχία Επιθετικότητα ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Χορήγηση θειαμίνης(με έναρξη 100 mg IM ή ΙV) Καταστολή χλωροδιαζεποξίδη ή διαζεπάμη Αποκατάσταση υγρών ή ηλεκτρολυτών Αντιμετώπιση σπασμών

37 Εγκεφαλοπάθεια wernicke Διαταραχές οφθαλμοκινητικότητας Αταξία στη στάση και στη βάδιση Διαταραχές της νοητικής κατάστασης Ανεπάρκεια θειαμίνης

38 Σύνδρομο korsakoff Εντυπωσιακή αδυναμία εκμάθησης Συνήθης μετά από ένα επεισόδιο εγκεφαλοπάθειας του wernicke Σπάνια αναστρέψιμη Βελτίωση με χορήγηση θειαμίνης

39 Τοξίκωση από οπιοειδή Ευφορία Θόλωση διάνοιας Αίσθημα ζάλης Μύση IV ναλοξόνη 0.01 mg/kg ΒΣ

40 Στέρηση από οπιοειδή Πρώιμα συμπτώματα:άγχος αϋπνία χασμήματα εφιδρώσεις ρινόρροια δακρύρροια Αργότερα:βαθμός μυδρίασης εξάψεις ρίγη ανορεξία μυικές κράμπες σε κοιλιά και πόδια ώρες:αύξηση Α.Π.,αναπνευστικού και καρδιακού ρυθμού ναυτία,έμμετοι ώρες:διάρροια,αφυδάτωση Max συμπτωμάτων h.μερικές φορές αύξηση λευκών,κετοξέωση,δτχ ηλεκτρολυτών Υποχώρηση συμπτωμάτων μέσε σε 7-10 ημέρες

41 Ακούσια νοσηλεία Τροποποίηση των νομοθετικών ρυθμίσεων 2 φορές μέσα στα τελευταία 25 έτη. Νόμος 2071 άρθρα 94-99(1992) εναρμόνιση νομοθεσίας με αυτή που ισχύει στα περισσότερα ευρωπαϊκά κράτη.

42 βιβλιογραφία «Σύγγραμμα Ψυχιατρικής», Κ Σολδάτος, Λ Λύκουρας. Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2007 «Σύγχρονη Ψυχιατρική», ΓΝ Παπαδημητρίου, ΙΑ Λιάππας, Ε Λύκουρας, Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2013