Η διαχείριση των ψυχικά ασθενών στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας

Transcript

1 ιεπιστηµονική Φροντίδα Υγείας(2012) Τόµος 4,Τεύχος 1, 1-8 ISSN Η διαχείριση των ψυχικά ασθενών στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας Κυλούδης Π. 1, Τανανάκη Μ. 2, Ρεκλείτη Μ. 3 1 Νοσηλευτής ΤΕ, MSc «Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας», Γ. Ν. «Γ. Παπανικολάου» Θεσσαλονίκης 2 Ψυχολόγος, Νοσηλεύτρια ΤΕ, Μεταπτυχιακή φοιτήτρια ΑΠΚ «ιοίκηση Μονάδων Υγείας», Γ. Ν. «Γ. Παπανικολάου» Θεσσαλονίκης 3 Νοσηλεύτρια ΤΕ, MSc «Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας», Γ. Ν. Κορίνθου ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η εξέλιξη της ψυχιατρικής συνδέεται εµφανώς µε την πολιτική, ανθρωπολογική, επιστηµονική και κοινωνιολογική εξέλιξη κάθε κοινωνίας. Η ιδρυµατική φροντίδα των ψυχικά ασθενών, κυρίαρχο µέτρο θεραπείας για πολλά χρόνια, µε τις αρνητικές της επιπτώσεις, επέβαλλαν αλλαγές στον τρόπο διαχείρισης των ψυχικά ασθενών. Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι η επικαιροποίηση των βιβλιογραφικών δεδοµένων σχετικά µε την αποτελεσµατικότητα των υπηρεσιών Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας στην αντιµετώπιση των υπαρχόντων και αναδυόµενων προβληµάτων ψυχικής υγείας, από άποψη υποδοµής, οργάνωσης, ευαισθητοποίησης και εκπαίδευσης του υπηρετούντος προσωπικού, υπό το πρίσµα της λογικής της ενσωµάτωσης της ψυχικής υγείας στις υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας. Μέθοδος: Η µεθοδολογία που ακολουθήθηκε περιελάµβανε ανασκόπηση της ελληνικής και διεθνούς βιβλιογραφίας, των επίσηµων εκδόσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης και του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας και της Ελληνικής νοµοθεσίας, µε τη βοήθεια λέξεων-κλειδιών. Συµπεράσµατα: Οι σύγχρονες τάσεις της φροντίδας ψυχικής υγείας συνδέονται µε την αποασυλοποίηση, τη φροντίδα σε κοινοτικό επίπεδο, την πρώιµη και έγκαιρη ανίχνευση της ψυχικής διαταραχής, την πρωτογενή πρόληψη, τη µείωση του στίγµατος, την ένταξη και παραµονή των πασχόντων στην κοινότητα. Η Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας αποτελεί το κατάλληλο πεδίο για την ανάπτυξη δράσεων και δοµών ψυχικής υγείας σε τοπικό επίπεδο. Η φροντίδα ψυχικής υγείας στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας, ελάχιστα αναπτυγµένη στην Ελλάδα, αποτελεί ένα νέο και ελπιδοφόρο τοµέα µε µεγάλες προοπτικές. Λέξεις-Κλειδιά: Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας, ψυχική υγεία, ψυχιατρική µεταρρύθµιση, αποϊδρυµατοποίηση, δοµές αποκατάστασης. Υπεύθ. Αλ/φίας: Ρεκλείτη Μαρία Νικοµηδείας 27, ΤΚ20100, Κόρινθος Τηλ mrekliti@gmail.com 1

2 Interscientific Health Care (2012) Vol 4, Issue 1, 1-8 ISSN The management of the mentally ill patients in Primary Care Kyloudis P. 1, Tananaki M. 2, Rekleiti M. 3 1 RN, MSc, General Hospital G. Papanikolaou, Thessaloniki, Greece 2 Psychologist, RN, MSc, General Hospital G. Papanikolaou, Thessaloniki, Greece 3 RN, MSc, General Hospital of Korinthos, Korinthos, Greece ABSTRACT Introduction: The evolution of Psychiatry is obviously related to the political, scientific, anthropological and sociological evolution of the society. Although long time hospitalization has been connected to the therapy of chronic psychiatric patients for many years, it is characterized by significant negative consequences which impose changes in the way of management of the chronic mentally ill patients. Aim: The aim of the present study is to update the effectiveness of the Primary Health Care services in the management of the current and the emerging mental health problems, in correlation to the infrastructure, organization, awareness and training of the health professionals and in combination to the integration of mental health in Primary Care. Method: The methodology which was used in this study included Greek and international bibliography review, the official publications of European Union and World Health Organization and the Greek legislation, with the help of key - words. Conclusions: The tendencies of modern mental health care are associated with the de-institutionalization, the given health care at the Community, the early and timely detection of mental disorder, as well as the primary prevention, the reduction of stigma and the inclusion and retention of patients in the community. Primary health care is the appropriate scope for the development of activities and structures of mental health locally and regionally. The mental health care in primary health care, not significantly developed in Greece, is a new and promising field with great potential. Keywords: Primary Health Care, psychiatric reform, mental health, deinstitutionalization, structure rehabilitation. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Εξετάζοντας την ελληνική πραγµατικότητα στο χώρο της υγείας ανακαλύπτει κανείς αντιφατικά χαρακτηριστικά. Σε αντίθεση µε τις αρνητικές δηµογραφικές εξελίξεις, οι δείκτες υγείας του ελληνικού πληθυσµού διατηρούνται σε ικανοποιητικά επίπεδα, γεγονός που δεν αποδίδεται στην υψηλή πολιτική προτεραιότητα, τον αποτελεσµατικό συντονισµό δράσης ή την εποικοδοµητική κοινωνική συµµετοχή, αλλά σχετίζεται κυρίως µε παράγοντες όπως οι συνθήκες διαβίωσης και διατροφής του παρελθόντος. Ιστορικές, πολιτισµικές και πολιτικές αιτίες συνέβαλλαν στην Ελλάδα για την καθυστερηµένη αναγνώριση του αγαθού της υγείας ως κοινωνικού δικαιώµατος και για την αργή διαδικασία ενσωµάτωσης της πολιτικής 2 υγείας στη συλλογική κρατική κοινωνική ευθύνη (Venieris, 1997). Η δηµιουργία του Εθνικού Συστήµατος Υγείας (ΕΣΥ) το 1983, αποτέλεσε το ορόσηµο τόσο για την πολιτική υγείας, όσο και για την κοινωνική πολιτική στη χώρα (Philalithis, 1986; Kent, 1989). Οι νοµοθετικές ρυθµίσεις περιελάµβαναν την αποκέντρωση και την εισαγωγή ενός ενιαίου λειτουργικού πλαισίου ανάπτυξης των υπηρεσιών υγείας, την αναµόρφωση του θεσµού του οικογενειακού γιατρού και την αναδιοργάνωση της πρωτοβάθµιας φροντίδας και συνοδεύτηκε από τάσεις διεύρυνσης των δαπανών υγείας, µε κάθετη αναδιανοµή των πόρων στην κατεύθυνση της κοινωνικής δικαιοσύνης (Ζηλίδης, 2005). Τις δεκαετίες Cor. Author: Rekleiti Maria 27 Nikomideias str, GR-20100, Korinthos, Greece Tel mrekliti@gmail.com

3 του 80 και 90, υπό το πρίσµα µεγάλων επιδηµιολογικών µελετών σχετικά µε τις ψυχικές διαταραχές στην κοινότητα και την Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), αναδείχθηκε η πραγµατική διάσταση του προβλήµατος και σταθερά άρχισε να µετατοπίζεται το κέντρο βάρους της αντιµετώπισης από το νοσοκοµείο και το άσυλο στην κοινότητα. Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι η επικαιροποίηση των βιβλιογραφικών δεδοµένων σχετικά µε την αποτελεσµατικότητα των υπηρεσιών ΠΦΥ στην αντιµετώπιση των υπαρχόντων και αναδυόµενων προβληµάτων ψυχικής υγείας, από άποψη υποδοµής, οργάνωσης, ευαισθητοποίησης και εκπαίδευσης του υπηρετούντος προσωπικού και υπό το πρίσµα της λογικής της ενσωµάτωσης της ψυχικής υγείας στις υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας. Ανασκοπήθηκε η διαθέσιµη Ελληνική και διεθνής βιβλιογραφία έντυπης και ηλεκτρονικής µορφής, οι επίσηµες εκδόσεις της Ευρωπαϊκής Ένωσης και του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας (ΠΟΥ) και η Ελληνική νοµοθεσία, χρησιµοποιώντας τις λέξεις κλειδιά στην ελληνική και αγγλική γλώσσα: «Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας», «ψυχιατρική µεταρρύθµιση», «ψυχική υγεία», «δοµές αποκατάστασης». ιατυπώθηκαν οι κατευθύνσεις του ΠΟΥ και της Ευρωπαϊκής Ένωσης, καθώς και προτάσεις για ένα ολοκληρωµένο πρότυπο αποτελεσµατικής συνεργασίας µεταξύ των υπηρεσιών ΠΦΥ και Ψυχικής Υγείας. ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ Ε ΟΜΕΝΑ ΤΗΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ Οι ψυχικές διαταραχές καθώς και οι διαταραχές συµπεριφοράς προσβάλλουν όχι συγκεκριµένες πληθυσµιακές οµάδες, αλλά ανθρώπους όλων των περιοχών, χωρών και κοινωνιών, παρουσιάζονται και στα δύο φύλα σε όλες τις φάσεις της ζωής τους και είναι παρούσες σε αστικές και αγροτικές περιοχές (Christodoulou, 1991). Η αντίληψη ότι εµφανίζονται περισσότερες ψυχικές διαταραχές στις βιοµηχανικές περιοχές έναντι των αγροτικών, είναι λανθασµένη (Ζήση & Στυλιανίδης, 2004). ιεθνείς µελέτες της τελευταίες δεκαετίας αναφέρουν ότι περίπου 450 εκατοµµύρια άνθρωποι παγκοσµίως υποφέρουν από µια ψυχική ή συµπεριφορική διαταραχή (7% του συνολικού πληθυσµού). Εντούτοις, µόνο µια µικρή µειοψηφία λαµβάνει έστω και την πιο στοιχειώδη θεραπεία (Garralda et al, 1999; Cockburn & Bernard, 2004; Laurant et al, 2005; Serrano-Blanco, 2009). Ο αριθµός των πασχόντων είναι πιθανό να αυξηθεί στο µέλλον, λαµβάνοντας υπόψη τη γήρανση του πληθυσµού, τα επιδεινούµενα κοινωνικά προβλήµατα, τη φτώχεια, την ανεργία, την οικονοµική µετανάστευση και τη προσφυγιά (Green et al, 2004). Η κατάθλιψη, η σχιζοφρένεια, ο αλκοολισµός, οι ψυχαναγκαστικές διαταραχές κατατάσσονται µεταξύ των δέκα πρώτων αιτίων αναπηρίας (Watt, 2004). Σε έρευνα του ΠΟΥ (2004) σχετικά µε τη διερεύνηση των ψυχολογικών προβληµάτων στην ΠΦΥ, διαπιστώθηκε ότι 1 στους 4 ασθενείς εµφανίζει τουλάχιστον µια ψυχολογική διαταραχή, σύµφωνα µε τα διαγνωστικά κριτήρια του ICD-10. Οι διαταραχές µε το µεγαλύτερο επιπολασµό ήταν οι καταθλιπτικές (12,5%) και ακολουθούσαν οι αγχώδεις (12%) (Ansseau et al, 2004). Στην Ελλάδα, τα αποτελέσµατα µελέτης (2004) έδειξαν ότι από σχιζοφρένεια πάσχουν περίπου άτοµα, από κατάθλιψη άτοµα, ενώ συνολικά από κάποια ψυχονοητική διαταραχή πάσχουν περί τα άτοµα. Η εµφάνιση των ψυχικών διαταραχών στη ΠΦΥ είναι αυξανόµενη, µε τις αγχώδεις διαταραχές να εµφανίζονται ως και στο 25% του πληθυσµού (Φωτιάδου και συν, 2004). Σηµαντικό στοιχείο των αποτελεσµάτων της πλειοψηφίας των µελετών είναι ότι η αναγνώριση των συνήθων ψυχικών διαταραχών από τους ιατρούς της ΠΦΥ ήταν καλύτερη στις χώρες µε καλά αναπτυγµένο σύστηµα ΠΦΥ (Mant et al, 2004). ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗ Η Ιδρυµατική ψυχιατρική φροντίδα κατά τη διάρκεια της εξέλιξής της αποδείχθηκε ότι επιφέρει αντιθεραπευτικά αποτελέσµατα στη κατάσταση των ψυχικά ασθενών. Ειδικότερα, το ψυχιατρείο φάνηκε να σχετίζεται µε στίγµα για τους ασθενείς, απόσυρση από τους κοινωνικούς τους ρόλους, περιορισµό των κοινωνικών τους προσδοκιών, ρήξη των οικογενειακών τους δεσµών, ρήξη µε το κοινωνικό δίκτυο υποστήριξής τους, εξάρτηση και αποπροσωποίηση. Μετά το εύτερο Παγκόσµιο Πόλεµο, το κίνηµα υπέρ των ανθρωπίνων δικαιωµάτων διευρύνθηκε και εστίασε την προσοχή στις σοβαρές καταπατήσεις των ανθρωπίνων δικαιωµάτων, συµπεριλαµβανοµένων των δικαιωµάτων των ατόµων µε ψυχικές διαταραχές. Η έρευνα έδειξε ότι τα ψυχιατρικά άσυλα είχαν πενιχρά αποτελέσµατα από θεραπευτική άποψη και ότι µερικές φορές επιδείνωναν την ψυχική αναπηρία. Προοδευτικά, γινόταν συνείδηση διεθνώς, ότι σε πολλά άσυλα υπήρχαν κακές συνθήκες διαβίωσης, καθώς και ανεπαρκής θεραπευτική αντιµετώπιση και φροντίδα, και ότι οι κυβερνήσεις όφειλαν να προστατεύσουν τα δικαιώµατα των ατόµων µε ψυχιατρικές διαταραχές. Σαν αντιστάθµισµα στις αποτυχηµένες πρακτικές του ψυχιατρείου επιχειρείται η διάσπαση και αποκέντρωση των λειτουργιών του σε υπηρεσίες φροντίδας των ψυχικά ασθενών µέσα στην κοινότητα (Ασηµόπουλος, 2007). Η ΠΦΥ παίζει καθοριστικό ρόλο στην προώθηση της ψυχιατρικής µεταρρύθµισης και συνδέεται άµεσα µε αυτή. Ως ψυχιατρική µεταρρύθµιση θεωρείται η αλλαγή στη φιλοσοφία και την πρακτική της αντιµετώπισης του ψυχιατρικού ασθενούς, µε τη µετάβαση από το παραδοσιακό ψυχιατρικό ίδρυµα στις εναλλακτικές δοµές ψυχιατρικής φροντίδας και αποκατάστασης στον κοινοτικό χώρο. Η ψυχιατρική µεταρρύθµιση συνδέεται στενά µε την αποϊδρυµατοποίηση και την ανάπτυξη της Κοινοτικής Ψυχιατρικής (Williams & Williams- Morris, 2000). Αποϊδρυµατοποίηση είναι η διαδικασία εξόδου χρόνιων ασθενών από τα µεγάλα ψυχιατρικά ιδρύµατα και η τοποθέτησή τους στην κοινότητα. Ταυτόχρονα, αναδύεται η Κοινωνική Ψυχιατρική, ως διεπιστηµονική προσέγγιση του ανθρώπου, στοχεύοντας τόσο στην έρευνα, όσο και την παροχή κοινοτικών θεραπευτικών υπηρεσιών, που συνιστούν την Κοινοτική Ψυχιατρική. Η Κοινοτική Ψυχιατρική αφορά την παροχή υπηρεσιών σε ασθενείς εντός της κοινότητας, χωρίς να τους αποµακρύνει από το φυσικό 3

4 και κοινωνικό τους περιβάλλον και µε την ενεργή συµµετοχή της κοινότητας. Υποστηρίζει τη δηµιουργία εναλλακτικών προς το άσυλο µορφών φροντίδας και προωθεί την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση των ψυχικά ασθενών. Η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση είναι µια διαδικασία, η οποία προωθεί τα άτοµα µε έκπτωση της λειτουργικότητάς τους, λόγω µιας ψυχονοητικής διαταραχής, να επιτύχουν ένα όσο το δυνατόν καλύτερο επίπεδο ανεξάρτητης λειτουργίας στην κοινότητα (Ruesch, 1965; Oud et al, 2007). Περιλαµβάνει τη διαρκή βελτίωση των κοινωνικών ικανοτήτων και της λειτουργικότητας των ατόµων αυτών, ελαχιστοποίηση των ανικανοτήτων τους, διασφάλιση της ποιότητας ζωής, της ποιότητας στη φροντίδα και της αυτόνοµης διαβίωσής τους στην κοινότητα (Vassiliou, 1984). Ορισµένες χώρες υιοθέτησαν µια µετάβαση σηµαντικής κλίµακας, από συστήµατα βασισµένα σε νοσοκοµειακές µονάδες σε συστήµατα βασισµένα στην κοινότητα, πράγµα που οδήγησε σε σοβαρή µείωση του αριθµού των κλινών στα ψυχιατρεία, και, σε µερικές περιπτώσεις, το κλείσιµό τους. Η Ψυχιατρική µεταρρύθµιση του 1978 στην Ιταλία είναι γλαφυρό παράδειγµα αυτής της τάσης: έκλεισαν τα ψυχιατρεία και αντικαταστάθηκαν από µεγάλη ποικιλία υπηρεσιών στο επίπεδο της κοινότητας, οι οποίες προσέφεραν ψυχιατρική φροντίδα, ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και αντιµετώπιζαν θεραπευτικά τα οξέα επεισόδια. Άρχισαν προγράµµατα προστατευόµενης στέγασης και εργασίας, ώστε τα άτοµα µε ψυχικές διαταραχές να έχουν περισσότερες ευκαιρίες ένταξης στην κοινότητα. Οι ακόλουθες πόλεις, µεταξύ άλλων σε όλο τον κόσµο, έχουν οργανωµένες κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας: η Μελβούρνη στην Αυστραλία, το Santos και το Rio Grantedo Sol στη Βραζιλία, η Λίλλη στη Γαλλία, η Siauliai στη Λιθουανία, η Αστούριας και η Μαδρίτη στην Ισπανία, και το Λονδίνο και το Μπίρνµινχαµ στο Ηνωµένο Βασίλειο. Σε πολλές αναπτυγµένες χώρες, ο αποϊδρυµατισµός δεν συνοδεύτηκε, δυστυχώς, από την ανάπτυξη κατάλληλων κοινοτικών υπηρεσιών. Υπήρχε η λανθασµένη εντύπωση, ότι οι εναλλακτικές µορφές θεραπευτικής αντιµετώπισης στο κοινοτικό επίπεδο θα ήταν περισσότερο αποδοτικές οικονοµικά και ότι οι κυβερνήσεις θα είχαν τη δυνατότητα να διαµοιράσουν το κόστος θεραπείας σε άλλους εµπλεκόµενους. Ο αποϊδρυµατισµός δεν συνοδευόταν από επαρκή χρηµατοδότηση και έµψυχο υλικό, ώστε να δηµιουργηθούν οι εναλλακτικές κοινοτικές υπηρεσίες. Πρόσφατες αναφορές από το Ηνωµένο Βασίλειο και τις ΗΠΑ δείχνουν, ότι οι υπηρεσίες είναι αποδιοργανωµένες λόγω περιορισµένου προϋπολογισµού και σύγχυσης των κυρίως εµπλεκοµένων, ως προς το ποιος ευθύνεται για την χρηµατοδότηση και την παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας στο κοινοτικό επίπεδο (Sharftein, 1996). Η ΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ Η ΠΦΥ είναι ο ιδανικός χώρος για την ταυτόχρονη παροχή γενικών ιατρικών και ψυχιατρικών υπηρεσιών. Η διεπιστηµονική συνεργασία κρίνεται απαραίτητη στις περιπτώσεις ασθενών που παρουσιάζουν ψυχιατρική συµπτωµατολογία η οποία οδήγησε δευτερογενώς σε σωµατική παθολογία, σε ασθενείς µε εµφανή 4 σωµατικού τύπου συµπτωµατολογία, η οποία όµως µπορεί να υποκρύπτει στη βάση της ψυχολογικά αίτια (και σε ασθενείς µε αµιγώς σωµατική παθολογία, της οποίας όµως η ένταση, η κατάληξη ή τα συµπτώµατα, καθιστούν απαραίτητη τη συµβολή του ειδικού ψυχικής υγείας προκειµένου να υποστηριχθεί το πάσχον άτοµο (Minas, 1991; Caplan, 1993). Η κλινική εµπειρία διδάσκει ότι τόσο η αποδοχή των ψυχολογικών διαταραχών όσο και η αναζήτηση θεραπείας στο χώρο της πρωτοβάθµιας φροντίδας µειώνουν το στίγµα της ψυχιατρικής νόσου, σε αντίθεση µε το ψυχιατρείο (Ποταµιάνος, 2005). Η πρώιµη εκτίµηση και αναγνώριση των ψυχικών διαταραχών, καθώς και η αγωγή κοινότητας, αποτελούν πρωταρχικούς στόχους για να είναι οµαλή η µετάβαση του πάσχοντος, έτσι ώστε από την πρωτοβάθµια φροντίδα, να µπορεί στη συνέχεια να γίνει χρήστης των λοιπών υπηρεσιών ψυχικής υγείας (Μαυρατζώτου, 2003; Serrano-Blanco et al, 2010). Σηµαντικός αναδεικνύεται ο ρόλος του οικογενειακού γιατρού, ο οποίος πλεονεκτεί λόγω της προσιτότητάς του, της έγκαιρης διάκρισης ασυνήθιστων συµπεριφορών και πρόληψής τους και της δυνατότητας συνεχούς παρακολούθησης και υποκίνησης του οικείου περιβάλλοντος του ασθενή για βοήθεια (Rafferty, 1998). Το δίκτυο αυτό των δοµών Ψυχικής Υγείας απαιτεί, εκτός της κατάλληλης υλικοτεχνικής υποδοµής, ένα πλήθος ειδικοτήτων επαγγελµατιών (ψυχίατροι, παιδοψυχίατροι, ψυχιατρικοί νοσηλευτές, ψυχολόγοι, κοινωνικοί λειτουργοί, εργοθεραπευτές, λογοθεραπευτές, παιδαγωγοί και άλλοι), αλλά και µια ανθρωποκεντρική αντίληψη των επαγγελµάτων αυτών για τον ψυχικά ασθενή (Τσιάντης, 2001). Η τελευταία αυτή αναγκαιότητα επιβάλλει σηµαντικές αλλαγές όσον αφορά την εκπαίδευση και δια βίου κατάρτιση των επαγγελµατιών Ψυχικής Υγείας καθώς και τις µεθόδους και τις διαδικασίες µεταφοράς τεχνογνωσίας. Προϋποθέτει επίσης την στήριξη των τοπικών κοινωνιών και αρχών, την υπέρβαση του φόβου για την ψυχική ασθένεια που έχουν διαµορφώσει οι προκαταλήψεις και τα στερεότυπα, προκειµένου σταδιακά να εξαλειφθεί το κοινωνικό στίγµα για τον ψυχικά ασθενή και την οικογένειά του (Γεωργιάδης, 2003; Μπέλλος, 2009). Η ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΣΤΗ ΙΕΘΝΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Οι επιδηµιολογικές έρευνες των ψυχικών διαταραχών στο γενικό πληθυσµό αποτελούν βασικό εργαλείο για την εκτίµηση των αναγκών σε επίπεδο ψυχικής υγείας και την οργάνωση προγραµµάτων (Thornicroft, 2001) Στην Ευρωπαϊκή Ένωση, η µελέτη του επιπολασµού των ψυχιατρικών διαταραχών είναι αρκετά συνηθισµένη τόσο σε συγχρονικό όσο και σε διαχρονικό επίπεδο, ενώ έχουν προκύψει ποικίλα και ενδιαφέροντα αποτελέσµατα. Το 2001, στο Όσλο της Νορβηγίας πραγµατοποιήθηκε διαχρονική µελέτη, που έδειξε πως οι ψυχικές διαταραχές σε ετήσιο επίπεδο είναι 32,8%, µε τα υψηλότερα ποσοστά να συγκεντρώνουν η κατάχρηση και η εξάρτηση από το οινόπνευµα και η µείζων κατάθλιψη, µε το γυναικείο φύλο να εµφανίζει υψηλότερη νοσηρότητα, εκτός από τη χρήση οινοπνεύµατος (Kringlen, 2001).

5 Μελέτη µε τη συµµετοχή του Βελγίου, της Γαλλίας, της Γερµανίας, της Ιταλίας, της Ολλανδίας και της Ισπανίας (Esemed project), σε δείγµα ενηλίκων κατέδειξε ότι το 14% του πληθυσµού έχει εµφανίσει κάποια µορφή διαταραχής της διάθεσης στη διάρκεια της ζωής και το 5,2% κάποια διαταραχή σχετιζόµενη µε τη χρήση οινοπνεύµατος. Η µείζον κατάθλιψη και οι ειδικές φοβίες ήταν οι κύριες διαταραχές που εµφανίζονται χωρίς συνοσηρότητα (Alonso et al, 2004). Μετα-ανάλυση ερευνητικών µελετών για τις ψυχικές διαταραχές, που πραγµατοποιήθηκαν στην κοινότητα, περιελάµβανε 27 µελέτες µε ποικίλους σχεδιασµούς και µεθόδους στις οποίες συµµετείχαν άτοµα από 16 ευρωπαϊκές πρωτεύουσες. Έδειξε ότι περίπου το 27% του ενήλικου πληθυσµού είχε εµφανίσει τουλάχιστον µία ψυχική διαταραχή τον προηγούµενο χρόνο (Wittchen & Jacobi, 2005). Με γνώµονα τις επιδηµιολογικές µελέτες τόσο στη Ευρωπαϊκή Ένωση όσο και σε διεθνές επίπεδο, ο ΠΟΥ, στην «έκθεση για την Παγκόσµια Υγεία 2001», κάνει 10 συστάσεις, τις οποίες κάθε χώρα µπορεί να προσαρµόσει ανάλογα, ώστε µε τους διαθέσιµους πόρους να εξυπηρετήσει τις ανάγκες της πρόληψης και θεραπείας της ψυχικής ασθένειας. H έκθεση προτείνει στρατηγικές, που θα πρέπει να ακολουθήσουν οι χώρες, συµπεριλαµβανοµένης της ενσωµάτωσης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στο γενικό σύστηµα υγείας. Η 1η πρόταση αναφέρεται στη δυνατότητα θεραπευτικής αντιµετώπισης στην ΠΦΥ και τη συνεχή επιµόρφωση των επαγγελµατιών ψυχικής υγείας, συµπεραίνοντας: «η ψυχική υγεία θα πρέπει να συµπεριλαµβάνεται στα εκπαιδευτικά προγράµµατα της ΠΦΥ και να υπάρχει επιµόρφωση, ώστε να βελτιώνεται η αντιµετώπιση των ψυχικών διαταραχών από τις υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας». Η 3 η πρόταση αναφέρεται στην παροχή φροντίδας µέσα στην κοινότητα, στα θετικά αποτελέσµατά της στην έκβαση, την ποιότητα ζωής και το σεβασµό των ανθρωπίνων δικαιωµάτων: «Συνεπώς, οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας θα πρέπει να παρέχονται µέσα στην κοινότητα και να κάνουν χρήση όλων των διαθέσιµων πόρων. Υπηρεσίες µε τέτοια βάση δίνουν τη δυνατότητα έγκαιρης παρέµβασης και περιορίζουν το στιγµατισµό των ασθενών». (Έκθεση για την Παγκόσµια Υγεία, 2001). Συνεχίζοντας, ο ΠΟΥ (2003) θέτει ως κύριο στόχο τη διεύρυνση της πρόσβασης κυρίως του αγροτικού πληθυσµού σε δοµές ψυχικής υγείας και προτρέπει χώρες σαν την Ελλάδα να αποφασίσουν σε ποιες ψυχικές διαταραχές ή πλευρές της ψυχικής υγείας θα δώσουν προτεραιότητα. Προτείνει τη δηµιουργία δικτύου παραποµπών µεταξύ των κέντρων ΠΦΥ µε τις ψυχιατρικές µονάδες των Γενικών Νοσοκοµείων, µε προκαθορισµένες περιοχές ευθύνης. Επίσης, τη λειτουργία κλινών στα κέντρα ΠΦΥ και στα Γενικά Νοσοκοµεία αγροτικών περιοχών, κατά προτεραιότητα. Η ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α H ΠΦΥ αποτελεί την πρώτη επαφή του πολίτη µε το σύστηµα υγείας και, εκτός των άλλων, παρέχει υπηρεσίες πρόληψης και προαγωγής της ψυχικής υγείας, καθώς και συνεχούς φροντίδας και ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης στην κοινότητα. Στην Ελλάδα οι µελέτες του επιπολασµού των ψυχιατρικών διαταραχών στο γενικό πληθυσµό είναι περιορισµένες και αφορούν κυρίως αστικά περιβάλλοντα. Παλαιότερες σχετικές έρευνες έχουν δείξει ότι ένα ποσοστό 16% του γενικού πληθυσµού στην Ελλάδα πάσχει από κάποια ψυχική διαταραχή, ενώ οι γυναίκες, οι χήροι και τα άτοµα χαµηλού κοινωνικοοικονοµικού επιπέδου είχαν υψηλότερα ποσοστά ψυχιατρικής νοσηρότητας (Mavreas et al, 1986;.Μαδιανός, 2003). Σε έρευνα στο γενικό πληθυσµό, στο πλαίσιο πολυκεντρικής µελέτης από συνεργαζόµενο κέντρο του ΠΟΥ, σε δείγµα ατόµων, βρέθηκε ότι το 29% έπασχε από τουλάχιστον µία ψυχική διαταραχή (Stylianidis et al, 2008 ). Το 1997, το δεκαετές σχέδιο «ΨΥΧΑΡΓΩΣ», πραγµατοποιείται σε δύο φάσεις και περιλαµβάνει δύο κατηγορίες δράσης: παρέµβαση στα Ψυχιατρικά Νοσοκοµεία και ανάπτυξη δοµών στην κοινότητα. ηµιουργήθηκαν 55 δοµές ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης και αναπτύχθηκαν εργαστήρια επαγγελµατικής κατάρτισης, µερικώς χρηµατοδοτούµενο από το Ευρωπαϊκό Κοινό Ταµείο και στη συνέχεια από το Γ Κοινοτικό Πλαίσιο. Ο βασικός νόµος για την ψυχιατρική µεταρρύθµιση είναι ο 2716/1999 «Ανάπτυξη και Εκσυγχρονισµός των Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας», που αφορά την ανάπτυξη δοµών που θα παρέχουν υπηρεσίες πρόληψης, θεραπείας και ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης (ΦΕΚ 96 τ.α/1999). Η Ψυχιατρική µεταρρύθµιση στη ΠΦΥ στην Ελλάδα, προβλέπει: 1. Κλείσιµο πέντε (5) Ψυχιατρικών Νοσοκοµείων από το σύνολο των εννέα (9) που έχει η χώρα και διασπορά των υπηρεσιών τους σε Γενικά Νοσοκοµεία και την κοινότητα. 2. Περιορισµός του αριθµού κλινών στα τέσσερα (4) εναποµείναντα Ψυχιατρικά Νοσοκοµεία περίπου στο 50% της αρχικής τους δύναµης. Η ανάπτυξη δοµών στην κοινότητα, που ουσιαστικά συνδέεται µε την ΠΦΥ, προβλέπει λειτουργία κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας (Κέντρα Ψυχικής Υγείας, Ιατροπαιδαγωγικά Κέντρα, Κινητές Μονάδες, Κέντρα Ηµέρας, Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης), που έχουν ως στόχο την κάλυψη των σχετικών αναγκών σε τοπικό επίπεδο, καθιστώντας τα άτοµα που πάσχουν ενεργά µέλη των οικογενειών και των κοινοτήτων στις οποίες ανήκουν. Τα Κέντρα Υγείας αποτελούν βασικές µονάδες στήριξης της εξωνοσοκοµειακής Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης. Με κοινή Υπουργική Απόφαση (ΦΕΚ 661/2000), καθορίζονται οι δοµές ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης και διακρίνονται σε ξενώνες, οικοτροφεία και προστατευµένα διαµερίσµατα. Σηµαντική καινοτοµία αποτελεί η ενσωµάτωση υπηρεσιών ψυχικής υγείας στα Κέντρα Υγείας. Με υπουργική απόφαση το 2007 προβλέπεται η λειτουργία δοµών ψυχικής υγείας ή κινητών µονάδων ψυχικής υγείας σε έξι (6) Κέντρα Υγείας και σε δύο (2) Γενικά Νοσοκοµεία της Πελοποννήσου. Ακολούθως, υπουργικές αποφάσεις ( ) προβλέπουν την επέκταση της λειτουργίας ανάλογων δοµών σε αρκετά Κέντρα Υγείας και Γενικά Νοσοκοµεία ανά τη χώρα, αλλά οι ελλείψεις είναι πολλές και υποτυπώδης η 5

6 κάλυψη των αναγκών των ασθενών στην κοινότητα. Η ευρεία λειτουργία της ΠΦΥ χωλαίνει λόγω της αδυναµίας εφαρµογής της νοµοθεσίας, της απουσίας υλικοτεχνικής υποδοµής και της υποστελέχωσης των δοµών µε το κατάλληλο διεπιστηµονικό προσωπικό (Μάτσα & Μεγαλοοικονόµου, 2003). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Παρόλο που η ΠΦΥ είναι ο κατάλληλος τοµέας για την πρόληψη και διαχείριση της ψυχικής νόσου, η υπάρχουσα κατάσταση δεν είναι ιδανική: απουσιάζουν οι δοµές, τα στελέχη, οι στρατηγικοί στόχοι, οι ορίζοντες, η έµπνευση. Ελάχιστα τα Κέντρα Ψυχικής Υγείας, ολιγάριθµες οι Κινητές Μονάδες, ανύπαρκτο το ίκτυο Κοινοτικών Υπηρεσιών, υπό σχεδιασµό ακόµη η Τοµεοποίηση των Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας. Στην πράξη η ΠΦΥ Ψυχικής Υγείας ασκείται από τους ψυχιατρικούς τοµείς των Γενικών Νοσοκοµείων και τα εξωτερικά ιατρεία των ψυχιατρείων. Από την άλλη, τα Κέντρα Υγείας έχουν αξιοποιηθεί σε ελάχιστο βαθµό στο συγκεκριµένο τοµέα. Οι ελλείψεις σε προσωπικό έχει ως αποτέλεσµα την περαιτέρω επιβάρυνση των υπολοίπων επαγγελµατιών ψυχικής υγείας, τους οποίους οδηγεί σε σύνδροµο επαγγελµατικής εξουθένωσης (bourn-out). Η ανάγκη για ανάπτυξη των κτιριακών υποδοµών αλλά και συντήρηση των κτιρίων, όπου στεγάζονται οι φορείς, η απουσία οµαλής χρηµατοδότησης από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, η απουσία εσωτερικών κανονισµών λειτουργίας των οµών, η απουσία µηχανισµού αξιολόγησης για τη διασφάλιση της ποιότητας, της αποτελεσµατικότητας και της αποδοτικότητας στην παροχή υπηρεσιών, η ανυπαρξία πλαισίου συνεργασίας των φορέων µε σκοπό την ανταλλαγή εµπειριών και τεχνογνωσίας για θέµατα που αφορούν την ψυχιατρική µεταρρύθµιση και την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση αποτελούν τα βασικότερα προβλήµατα της πρωτοβάθµιας ψυχιατρικής φροντίδας. Φαίνεται λοιπόν ότι η ΠΦΥ γενικότερα αλλά και ειδικότερα στον τοµέα της ψυχικής υγείας δεν είναι επαρκώς αναπτυγµένη. Κατά συνέπεια υπάρχει µεγάλο πεδίο δράσης για ανάπτυξη υπηρεσιών και µοντέλων φροντίδας που θα καλύπτουν τις απαιτήσεις των πολιτών. Σύµφωνα µε τη βιβλιογραφική ανασκόπηση, για την επιτυχή εφαρµογή της ΠΦΥ στην Ψυχική Υγεία, πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στην εκπαίδευση των επαγγελµατιών υγείας στο βιο- ψυχο- κοινωνικό µοντέλο υγείας και στην οργάνωση και προώθηση πιστοποιηµένων προγραµµάτων κατάρτισης και επαρκούς εκπαίδευσης στον τοµέα της ψυχιατρικής φροντίδας. Ιδιαίτερη σηµασία έχει και ο σχεδιασµός εκπαιδευτικών εγχειριδίων και ειδικών ψυχοµετρικών εργαλείων για την πρώιµη ανίχνευση των συµπτωµάτων. Σηµαντικές αλλαγές πρέπει να γίνουν στη στάση της οµάδας ψυχικής υγείας, έτσι ώστε να γίνει αντιληπτό ότι η ψυχική υγεία και ασθένεια αποτελούν ένα συνεχές και ότι οι ανάγκες του ασθενή δεν καλύπτονται µόνο µε την πρόληψη και θεραπεία της ψυχικής διαταραχής, αλλά χρειάζεται επίσης φροντίδα για την κάλυψη αναγκών διαβίωσης, επανεκπαίδευση για την επανάκτηση των χαµένων κοινωνικών δεξιοτήτων του ασθενή και εκπαίδευση για την επαγγελµατική του αποκατάσταση (Λιάκος, 2003). 6 Χρήσιµη θα είναι η εφαρµογή της ιασυνδετικής Ψυχιατρικής (Liaison Psychiatry) στην ΠΦΥ και η ανάπτυξη σχετικών µοντέλων, τα οποία έχουν το πλεονέκτηµα να συνεισφέρουν στη φροντίδα των ασθενών που δεν εξετάζονται από ειδικούς αλλά και στην ανάπτυξη της οµάδας ΠΦΥ (Creed & Marks, 1989). Κατάλληλη φαίνεται να είναι η ενσωµάτωση της Ιατρικής που βασίζεται σε αποδείξεις (Evidence-Based Medicine (EBM)) στην διαχείριση της Ψυχικής νόσου στην ΠΦΥ (Allonso-Coello et al, 2009). Πρέπει επίσης να σχεδιαστούν πρωτόκολλα και κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για τη διαχείριση της ψυχικής νόσου. Η δηµιουργία τακτικού ψυχιατρικού ιατρείου στα Κέντρα Υγείας, µε επισκέπτες ψυχίατρους από την πλησιέστερη δοµή ψυχικής υγείας, η λειτουργία κινητών µονάδων ψυχικής υγείας για κάλυψη των αποµακρυσµένων αγροτικών περιοχών και η δηµιουργία οργανικών θέσεων ψυχολόγων και λοιπών επαγγελµατιών ψυχικής υγείας στα Κέντρα Υγείας αποτελούν πρακτικές παρεµβάσεις. Η ενσωµάτωση της πληροφορικής και των νέων τεχνολογιών στην ΠΦΥ και την πρόληψη και φροντίδα της ψυχικής νόσου, η διάδοση και επέκταση του ρόλου των τηλεφωνικών γραµµών ψυχοκοινωνικής υποστήριξης, ο συντονισµός και η συνεργασία όλων των εµπλεκόµενων φορέων στη διαχείριση και προαγωγή της ψυχικής υγείας στην ΠΦΥ, η συνεργασία των δοµών υγείας µε την τοπική αυτοδιοίκηση, τους πολιτιστικούς φορείς και τα τοπικά ΜΜΕ, µε οµαλή χρηµατοδότηση από το Υπουργείο Υγείας, µε την ενεργητική συµµετοχή της κοινότητας είναι παρεµβάσεις ζωτικής σηµασίας. Η οργάνωση, ο σχεδιασµός και ο προγραµµατισµός όλων των ενεργειών µε συγκεκριµένα βήµατα, ώστε οι πολίτες να απολαµβάνουν όσο το δυνατόν περισσότερο ποιοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας, µέσα στην κοινότητά τους και η συνεχής αξιολόγηση των παρεχόµενων υπηρεσιών, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται το καλύτερο αποτέλεσµα µε το µικρότερο κόστος, θα δώσουν τη λύση στα προβλήµατα της ανάπτυξης και εφαρµογής της ΠΦΥ στην ψυχική υγεία. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Alonso, J., Angermeyer, M.C., Bernert, S., Bruffaerts, R., Brugha, T.S., Bryson, H., et al. (2004) Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand, 109(420Suppl), pp Alonso-Coello, P., Sola, I., Rotaeche, R., et al. (2009) Perceptions, attitudes and knowledge of evidencebased medicine in primary care: a study protocol. BMC Health Serv Res, 9 (1), pp Ansseau, M., Dierick, M., Buntinkx, F., Cnockaert, P., De Smedt, J., Van Den Haute, M., et al. (2004) High prevalence of mental disorders in primary care. J Affect Disord, 78(1), pp Vassiliou, G. (1984) Entropy as a measure of the experience distribution in a manpower system. J Operat Res Soc, 32, pp Caplan, G. (1993) Organization of preventive psychiatry programs. Com Ment Health J, 4, pp

7 6. Christodoulou, G.N. (1991) Prevention of psychopathology with early interventions. Psychother Psychosom, 55, pp Cockburn, K., Bernard, P. (2004) Child and Adolescent Mental Health within Primary Care: A study of general practitioners perceptions. Child Adoles Ment Health, 9(1), pp Creed, F., Marks, B. (1989) Liaison psychiatry in general practice: a comparison of the liaison-attachment scheme and shifted outpatient clinic models. J R Coll Gen Pract, 39(329), pp Garralda, M.E., Bowman, F.M., Mandalia, S. (1999) Children with psychiatric disorders who are frequent attenders to primary care. Europ Child Adoles Psychiatry, 8, pp Green, L.A., Phillips, R.L., Fryer, G.E. (2004) The nature of primary medical care, In Jones R, Britten N, Culpepper L, Gass D, Grol R, Mant D, Silagy C (eds). Oxford Textbook of Primary Medical Care. Oxford: Oxford University Press, 1, pp Kent, G. (1989) Socializing Health Services in Greece. J Pub Health Pol, 10(2), pp Kringlen, E., Torgersen, S., Cramer, V. (2001) A Norwegian Psychiatric Epidemiological Study. Am J Psychiatry, 158, pp Laurant, M., Reeves, D., Hermens, R., Braspenning, J., Grol, R., Sibbald, B. (2005) Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Syst Rev, 18(2), CD Mant, D., Del Mar, C., Glasziou, P., Knottnerus, A., Wallace, P., van Weel, C. (2004) The state of primarycare research. Lancet, 364, pp Mavreas, V.G., Beis, A., Mouyias, A., Rigoni, F., Lyketsos, G.C. (1986) Prevalence of psychiatric disorders in Athens: a community study. Social Psychiatry, 21, pp Minas, I.H. (1991) Psychiatric services research in a multicultural Society, In: Minas IH eds, Cultural Diversity and Mental Health, Melbourne, Australia, pp Morden, N.E., Mistler, L.A., Weeks, W.B., Bartels, S.J. (2009) Health care for patients with serious mental illness: family medicine's role. J Am Board Fam Med, 22(2), pp Oud, M.J., Schuling, J., Slooff, C.J., Meyboom-de Jong, B. (2007) How do General Practitioners experience providing care for their psychotic patients? BMC Fam Pract, 28(8), pp Philalithis, A. (1986) The imperative for a national health system in Greece in a social and historical contex, In Z. Tzannatos (ed), Sosialism in Greece. London: Gower. 20. Rafferty, M. (1998) Prevention services in primary care: taking time, setting priorities. West J Med, 169, pp Ruesch, J. (1965) Psychotherapy for the Well and Psychotherapy for the III. Psychother Psychosom, 13, pp Sharftein, S.S. (1996) The political and social context of modern community psychiatry, In: Breakey WR, ed, Integrated mental health servise. New York: Oxford University Press Inc. 23. Serrano-Blanco, A., Palao, D.J., Luciano, J.V., Pinto- Meza, A., Lujan, L., Fernandez, A., et al. (2010) Prevalence of mental disorders in primary care: results from the diagnosis and treatment of mental disorders in primary care study (DASMAP). Soc Psychiatry and Psychiatric Epidemiol, 45, pp Stylianidis, S.F., Pantelidou, S.M., Chondros, P.C. (2008) Evaluation of the rehabilitation process in Greek Community Residential homes: resettlement from Greek Psychiatric Hospitals. Inter J Psychosocial Rehabilitation, 13(1), pp Thornicroft, G. (2001) Measuring Mental Health Needs (2nd edition). Gaskell, Royal College of Psychiatrist, London. 26. Venieris, D.N. (1997) The history of Health Insurance in Greece: The nettle governments failed to grasp, LSE Health, DP No 9. London: London School of Economics and Political Science. 27. Watt, G.W. (2004) General practice and the epidemiology of health and disease in families. Br J Gen Pract, 54, pp William, D.R., Williams-Morris, R. (2000) Racism and mental health: the African American experience. Ethnicity and Health, 5(3/4), pp Wittchen, H.U., Jacobi, F. (2005) Size and burden of mental disorders in Europe - a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol, 15(4), pp Ασηµόπουλος, Χ. (2006) Από την προκατάληψη στον κοινωνικό αποκλεισµό: οι αντιδράσεις των τοπικών κοινωνιών στην ψυχιατρική µεταρρύθµιση. Κοινωνική Εργασία, 84, σελ Ασηµόπουλος, Χ. (2007) «Η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση παιδιών και εφήβων µε προβλήµατα ψυχικής υγείας στην Ελλάδα: Αναγκαιότητα, παρούσα κατάσταση, προοπτικές», στο Θέµατα Ψυχοκοινωνικής και Ψυχοδυναµικής Παιδοψυχιατρικής, Χριστογιώργος Σ (επιµ. εκδ.). Αθήνα, Εκδ. Καστανιώτη, σελ Γεωργιάδης,. (2003) «Σχεδιασµός και οργάνωση των Παιδοψυχιατρικών υπηρεσιών. Πρακτικές και εκπαίδευση των ειδικών ψυχικής υγείας στον Παιδοψυχιατρικό Τοµέα», στο Αποασυλοποίηση και η σχέση της µε την Πρωτοβάθµια Περίθαλψη, Επιµ. έκδοσης αµίγος., εκδ. Παπαζήση, Αθήνα. 33. Έκθεση για την Παγκόσµια Υγεία (2001) Ψυχική Υγεία: Νέα Αντίληψη, Νέα Ελπίδα, έκδοση του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας, σελ Εφηµερίς της Κυβερνήσεως της Ελληνικής ηµοκρατίας, Τεύχος 2 ο, Αρ. Φύλλου 504, Αποφάσεις Αριθ. Υ5α,β/Γ.Π.οικ 37602/2003, ΦΕΚ 661/ Ζηλίδης, Χ. (2005) Η µεταρρύθµιση στην υγεία ( ). Οι αρχές και το πλαίσιο ανάπτυξης της πολιτικής υγείας, εκδόσεις Mediforce, Αθήνα, σελ Ζήση, Α., Στυλιανίδης, Σ. (2004) Αγωγή και προαγωγή ψυχικής υγείας: Αποσαφηνίσεις και προοπτικές. Εγκέφαλος - Αρχεία Νευρολογίας και Ψυχιατρικής, 41(1), σελ Κονταξάκης, Β.Π., Χριστοδούλου, Γ.Ν. (2005) «Κοινωνική και Κοινοτική Ψυχιατρική», στο Προληπτική Ψυχιατρική και Ψυχική Υγιεινή, Ιατρικές Εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα, σελ Λιάκος, Α. (2003) «Κοινωνική και κοινοτική ψυχιατρική», στο Αποασυλοποίηση και η σχέση της µε την Πρωτοβάθµια Περίθαλψη, Επιµ. έκδοσης αµίγος., εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα, σελ Μαδιανός, Μ. (2003) Κλινική Ψυχιατρική, εκδόσεις Καστανιώτη, Αθήνα, σελ Μάτσα, Α., Μεγαλοοικονόµου, Θ. (2003) «Πρωτοβάθµια Φροντίδα Ψυχικής Υγείας και ψυχιατρική µεταρρύθµιση. Η γύµνια του συστήµατος ψυχιατρικής περίθαλψης στην Ελλάδα», στο Αποασυλοποίηση και η σχέση της µε την Πρωτοβάθµια Περίθαλψη, Επιµ. έκδοσης αµίγος., εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα, σελ Μαυρατζώτου, Κ. (2003) «Σχεδιασµός και ανάπτυξη των υπηρεσιών ψυχικής υγείας», στο Αποασυλοποίηση και η σχέση της µε την Πρωτοβάθµια Περίθαλψη, Επιµ. έκδοσης αµίγος., εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα,, σελ Μπέλλος, Γ. (2009) «Ψυχιατρικά προβλήµατα στην Π.Φ.Υ. και δυνατότητες πρόληψης και προαγωγής υγείας», Εκπαιδευτικές ηµερίδες ΠΦΥ «Γ. Παπαδάκης», 7

8 Αντιµετώπιση συνήθων παθήσεων από τον γιατρό της ΠΦΥ, υπεύθυνος έκδοσης Σ. Παππάς, Αθήνα, τόµος Β, σελ Νόµος Υπ Αριθµόν 2716/1999 «Ανάπτυξη και Εκσυγχρονισµός των Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας και άλλες διατάξεις», Κεφάλαιο Β, Τοµεοποίηση, Άρθρο 3, ΦΕΚ 96 τ.α Tσιάντης, Ι. (2001) «Οργάνωση Υπηρεσιών Παιδοψυχιατρικής περίθαλψης στην Ελλάδα», στο Εισαγωγή στην Παιδοψυχιατρική, Εκδ. Καστανιώτη, Αθήνα. 45. Φωτιάδου, Α., Πρίφτης, Φ., Κυπριανός, Σ. (2004) O ρόλος της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας στην αντιµετώπιση των ατόµων µε ψυχική διαταραχή. Εγκέφαλος - Αρχεία Νευρολογίας και Ψυχιατρικής, 41(1). 8