Ηπατίτιδα C Mια συστηµατική νόσος

Transcript

1 Ηπατίτιδα C Mια συστηµατική νόσος Ιωάννης Γ Γουλής Παθολογική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο ΓΝ Θεσ/νίκης 3η Πανελλήνια Συνάντηση AIDS & Ηπατίτιδες Αθήνα, Σεπτέµβριος 2015

2 Ηπατίτιδα C Συσχέτιση µε άλλα νοσήµατα

3 Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα C: ύο κύτταρα στόχοι Ηπατοκύτταρο Choo. Science 1989 Λεµφοκύτταρο Zignego. J Hepatol 1992 Ferri. Blood 1993 Ηπατίτιδα Κίρρωση ΗΚΚ Κρυοσφαιριναιµία Αυτοαντισώµατα B-NHL

4 Επιπολασµός HCV λοίµωξης σε ασθενείς µε µικτή κρυοσφαιριναιµία

5 ηµογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά 250 ασθενών µε µικτή κρυοσφαιριναιµία. Age at disease onset 54 ±13 (29-72) Female/Male ratio 3:1 Purpura 98% Weakness 98% Arthralgias 91% Arthritis (non-erosive) 8% Raynaud's phenomenon 32% Sicca syndrome 51% Peripheral neuropathy 81% Renal involvement 31% Liver involvement 73% B-cell non-hodgkin's lymphoma 11% Hepatocellular carcinoma 3% Ferri C, Mascia MT, Saadoun D, Cacoub P. 2009

6 Δερµατική πορφύρα Νευροπάθεια Κρυοσφαιριναιµία- συστηµατική αγγειίτιδα Μεµβρανο-υπερπλαστική σπειραµατονεφρίτιδα Αγγειίτιδα ΚΝΣ

7 Μηχανισµοί εκδήλωσης αγγειίτιδας σε ασθενείς µε µικτή κρυοσφαιριναιµία

8 Επιβίωση 151 ασθενών µε µικτή κρυοσφαιριναιµία Overall survivall 32 θάνατοι μετά ενδιάμεση παρακολούθηση 54 μηνών Αιτίες θανάτου: - Λοίμωξη(n=10) -Κίρρωση (n=10; 4 HCC) - Νεοπλασία μη-ηκκ(n=4) - Καρδιαγγειακά(n=4) - Νεφρ ανεπάρκεια(n=2) - Αγγειίτιδα(n=2) -Αγνωστη n=2) Years

9 Baseline Prognostic Factors of HCV- Vasculitis Patients

10 Αντιμετώπιση ασθενών με μικτή κρυοσφαιριναιμία Εκρίζωση HCV λοίμωξης Καταστολή κλωνικού πολλαπλασιασμού Β-λεμφοκυττάρων χορήγηση rituximab Πλασμαφαίρεση

11 Αντιμετώπιση ασθενών με μικτή κρυοσφαιριναιμία Εκρίζωση HCV λοίμωξης Καταστολή κλωνικής εξάπλωσης Β-κυττάρων Πλασμαφαίρεση

12 Αντιική θεραπεία PEG-IFN+RBV: παρόμοια αποτελέσματα σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς κρυσοσφαιριναιμία Mazzaroet al, J Hepatol 2005 Cacoub et al, Arthr Rheumatol 2005 Saadoun et al, Arthr Rheumatol 2006 Μειονεκτήματα Απάντηση στην αντιική θεραπεία συνήθως αργή Η IFN πιθανώς επιδεινώνει την πρωτεϊνουρία σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα Η RBV χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με CKD σταδίου >3

13 Η παρουσία µικτής κρυοσφαιριναιµίας αρνητικός προγνωστικός παράγοντας ανταπόκρισης σε θεραπεία µε PEG-IFN + RBV SVR n=158 n=132 n=121 Gragnani L et al, Hepatology 2015

14 Αντιική θεραπεία με DAAs Πρόδρομα δεδομένα Ν=24 MC (10 MC-S) vs11 no MC Χορήγηση boceprevir Χωρίς διαφορές σε διακοπή θεραπείας λόγω ΑΕ ή διαφυγής 19/24 αρνητικοποίηση κρυοκρίτη μετά 4-8w 10 MC-S εξαφάνιση πορφύρας και βελτίωση αρθραλγίας Σύσταση από κατευθυντήριες οδηγίες για χορήγηση IFN-free σχημάτων Fabrizzi et al, AASLD 2012 EASL Guidelines 2015

15 Αντιμετώπιση ασθενών με μικτή κρυοσφαιριναιμία Εκρίζωση HCV λοίμωξης Καταστολή κλωνικού πολλαπλασιασμού Β-λεμφοκυττάρων χορήγηση rituximab Πλασμαφαίρεση

16

17 Πλασμαφαίρεση σε μικτή κρυοσφαιριναιμία Η πλασμαφαίρεση έχει εφαρμοσθεί από ετών σε ΜΚ και θεωρείται αποδεκτή επιλογή, ωστόσο

18

19

20

21 HCV & λέμφωμα Non-Hodgkin Πρώτη αναφορά από Ferri et al το ασθενείς με NHL NHL: 34% με HCV Hodgkin s: 3% με HCV Γενικός πληθυσμός: 1.3% με HCV Ανάλογες αναφορές σε μικρές σειρές από περιοχές υψηλού επιπολασμού HCV Αρχικές αναφορές από περιοχές χαμηλού επιπολασμού HCV με αντικρουόμενα αποτελέσματα

22 Giordano et al, JAMA 2007

23

24 Προτεινόμενοι μηχανισμοί

25 Προτεινόμενοι μηχανισμοί

26 Προτεινόμενοι μηχανισμοί

27 Προτεινόμενοι μηχανισμοί

28 Προτεινόμενοι μηχανισμοί

29 Ρόλος HCV στην εξέλιξη του NHL Follow-up 43 ασθενών με NHL, 69 (20%) με HCV

30 Η κάθαρση HCV προλαμβάνει την υποτροπή του λεμφώματος

31 Η θεραπεία ως προφύλαξη: Η επίπτωση NHL μειώνεται μετά από SVR

32 Διαβήτης το 2010 Διαβήτης το 2025

33 Εμφάνιση διαβήτη τύπου 2 σε ασθενείς με ή χωρίς HCV λοίμωξη

34 HCV ασθενείς χωρίς διαβήτη τύπου 2 έχουν υψηλότερη αντίσταση στην ινσουλίνη

35 Προτεινόμενοι μηχανισμοί για συσχέτιση HCV και διαβήτη

36 Κλινική επίδραση διαταραχών μεταβολισμού γλυκόζης σε HCV ασθενείς Στεάτωση? Επιτάχυνση προόδου ίνωσης Ανάπτυξη ΗΚΚ Καρδιαγγειακά / νεφρικά νοσήματα

37 Η θεραπεία των διαταραχών μεταβολισμού γλυκόζης λόγω HCV λοίμωξης είναι η θεραπεία της HCVλοίμωξης

38 Θεραπεία ΗCV με IFN προκαλεί μείωση κατά 2/3 του κινδύνου εμφάνισης ΣΔ τύπου μη διαβητικοί ασθενείς με HCV λοίμωξη στην Ιαπωνία Χορήγηση IFN ή IFN + RBV 143 ασθενείς εμφάνισαν ΣΔ τύπου 2 μετά από μέση παρακολούθηση 6.4 ετών: 26/1175 (2.2%) με SVR & 117/1667 (7%) χωρίς SVR Προγνωστικοί παράγοντες για εμφάνιση ΣΔ τύπου 2

39

40 HCV και καρδιαγγειακά νοσήµατα Σύγχρονη θεώρηση: χρόνιες λοιμώξεις (και η HCV λοίμωξη) πιθανώς συμβάλλουν στην εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων Συσχέτιση σε ασιατικές και ευρωπαϊκές μελέτες HCV και αυξημένου κινδύνου αθηρωμάτωσης καρωτίδων μεγαλύτερος κίνδυνος σε ενεργό αναδιπλασιασμό ιού αυξημένος κίνδυνος αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων Ρόλος HCV στη στεφανιαία νόσο? Ασθενείς με ενεργό ιαιμία αυξημένα ποσοστά θανάτου από καρδιαγγειακά νοσήματα Επίτευξη SVR μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο? Lee et al, J Infect Dis 2012 Cacoub et al, Dig Liver Dis 2014

41 Συσχέτιη µεταξύ κόπωσης, κατάθλιψης και κλινικών εξωηπατικών εκδηλώσεων Fatigue without depression Fatigue with depression Depression without fatigue No fatigue and no depression Total Fatigue without EM Fatigue with EM EM without fatigue No fatigue and no EM Total Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 % of patients % of controls n = 1614 n = Poynard T et al. J Viral Hep, 2002

42 Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 Προγνωστικοί παράγοντες εµφάνισης κόπωσης Η κόπωση (µέτρια ή σοβαρή) σε σύγκριση µε απουσία κόπωσης συσχετίζεται µε: Γυναικείο φύλο, Hλικία> 50 έτη, Κίρρωση ή προχωρηµένη ίνωση, Πορφύρα Poynard T et al. J Viral Hep, 2002

43 Prevalence of fatigue at baseline and at 18 months follow-up in treated and untreated patients Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 Baseline 18 months 18 months vs baseline Non treated (n=72) No fatigue Moderate Severe 39 % 35 % 26 % Sustained responders (n=82) No fatigue Moderate 41 % Severe 37 % Relapsers (n= 47) No fatigue Moderate Severe 22 % 45 % 43 % 13 % 42 % 39 % 19 % 69 % 24 % 7 % 40 % 45 % 15 % P = 0.74 P < P = 0.68 Non responders (n= 224) No fatigue Moderate Severe 40 % 42 % 18 % 46 % 40 % 14 % P = 0.18 Poynard Poynard T et T et al. al. J J Viral Hep,

44 Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 Επίδραση θεραπείας στις εξωηπατικές εκδηλώσεις HCV ασθενών προ και 18µ µετά θεραπεία σε ανταποκριθέντες 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Arthralgia M0 M18 Paresthesia M0 M18 Myalgia M0 M18 Sicca sd M0 M18 Sustained responders (n = 83) Cacoub P et al. J Hepatol 2002

45 Ανίχνευση Hepatitis αυτοαντισωµάτων C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 σε χρόνια ηπατίτιδα C A-nuclear A-phospholipid A-thyroglobulin A-smooth muscle one auto-ab three auto-ab 0 % Pawlotsky JM, Hepatology Pawlotsky JM, Ann Intern Med Prieto J, Hepatology Cacoub P, J Rheumatol Cacoub P, Medicine 2000.

46 Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007 Συµπεράσµατα Η χρόνια HCVλοίµωξηείναι µια συστηµατική νόσος µε ποικίλες εκδηλώσεις Εξωηπατικές εκδηλώσεις µε σηµαντική επίδραση σε νοσηρότητα - θνητότητα Η ακριβής αξιολόγηση αυτών των εκδηλώσεων αυξάνει σηµαντικά το παθολογικό φορτίο της νόσου Σηµαντική αύξηση κόστους αντιµετώπισης Η αποτελεσµατική ιολογική κάθαρση έχει πολλαπλά οφέλη Αισιοδοξία για τη χρήση των νέων αντιικών θεραπειών

47 Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007

48 Hepatitis C virus : extrahepatic manifestations, an update 2007