πολλαπλασιάζονται και µια τέτοια κραυγή είναι η επιστολή του κ. Ν. Σταµατίου που έστειλε πριν λίγες µέρες και δηµοσιεύεται σήµερα στο περιοδικό.

Transcript

1

2

3 editorial //ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #28 υστυχώς τα πράγµατα όσο πάνε χειροτερεύουν. Και όσο και να µην θέλω αυτό το περιοδικό να έχει «πολιτική» άποψη, τόσο αναγκάζοµαι να ασχοληθώ µε την απελπιστική κατάσταση στην οποία έχουµε βρεθεί ως χώρα και ως άτοµα. Τα τελευταία νέα από τον Υπουργό Υγείας είναι ότι από τις αρχές του 2012, το 40% των νοσοκοµείων δεν θα µπορούν να χρηµατοδοτηθούν από το Ελληνικό Κράτος. Αυτό θα έχει ως συνέπεια το κλείσιµο ακόµη και 40 νοσοκοµείων µε αποτέλεσµα να χαθούν νοσοκοµειακές κλίνες!! Η ακριβής διατύπωση στις 5 Μαΐου ήταν «Αν δεν γίνουν όσα πρέπει να γίνουν µέχρι το τέλος του έτους, τότε την 1/1/2012 ο Υπουργός Υγείας δεν θα µπορεί να χρηµατοδοτήσει το 40% των νοσοκοµείων»[1]. Ποιος πιστεύει ότι θα γίνει ότι πρέπει µέχρι το τέλος του χρόνου; Αν το κράτος δεν χρηµατοδοτήσει τότε ποιος; Τι θα γίνουν οι ασθενείς αυτών των νοσοκοµείων; Και πού θα πάνε οι συνάδελφοι που δουλεύουν εκεί; Θα πρέπει όµως να συµφωνήσω ότι κάποιες κλινικές ή ακόµη και νοσοκοµεία δεν πληρούν ικανούς λόγους ύπαρξης. Είµαι σίγουρος ότι κι εσείς θα απορείτε για το λόγο ύπαρξης 6 νοσοκοµείων και πολλών κέντρων υγείας στην Κρήτη. Σίγουρα προσφέρουν υπηρεσίες, αλλά ποιος έκανε ποτέ έναν έλεγχο για την ποσότητα και ποιότητα αυτών των υπηρεσιών; Και µε ποιο κόστος; Γιατί σήµερα όλα µετρώνται µε το κόστος αν και σε ένα κράτος δικαίου θα έπρεπε όλοι οι πολίτες να έχουν την καλύτερη δυνατή υπηρεσία υγείας, ιδιαίτερα αφού την έχουν πληρώσει όλη τους τη ζωή. Η κατάσταση βέβαια που επικρατεί σήµερα στα νοσοκοµεία γίνεται όλο και περισσότερο ασφυκτική µε πολλούς συναδέλφους να εκπέµπουν σήµατα κινδύνου και κραυγές αγωνίας. Και η κυβέρνηση τα βάζει µαζί τους γιατί «λένε ψέµατα» και στέλνει τους επιθεωρητές δηµόσιας υγείας για να το αποδείξει. Αλλά το σύστηµα δεν αντέχει και η ποιότητα υποβιβάζεται. Οι κραυγές πολλαπλασιάζονται και µια τέτοια κραυγή είναι η επιστολή του κ. Ν. Σταµατίου που έστειλε πριν λίγες µέρες και δηµοσιεύεται σήµερα στο περιοδικό. Τα τελευταία από το «κράτος» είναι η κατάργηση των επιστηµονικών ιατρικών εταιρειών µε το νοµοσχέδιο που ετοιµάζεται. Πολλοί από εσάς ίσως να το έχετε δει και πραγµατικά δεν ξέρω αν µπορούµε να αντιδράσουµε. Βασικά δηµιουργούνται επιστη- µονικές εταιρείες για κάθε ειδικότητα στις οποίες θα πρέπει υποχρεωτικά να εγγραφούµε και οι οποίες θα ρυθµίζουν τα της ειδικότητας και τη µετά την ειδικότητα συνεχιζόµενη εκπαίδευση. Το νοµοσχέδιο έχει πολλά καλά σηµεία τα οποία η Ουρολογική εταιρεία µας καλεί να συζητήσουµε αλλά η «κρατικοποίηση» της επιστήµης είναι σίγουρο ότι (παρά τις επιβαλλόµενες εκλογές) θα καπελώσει κοµµατικά τη διοίκηση. Εκτός από την αύξηση του κράτους (που όλοι επιθυµούµε τη µείωσή του) ποιος είδε καλό από κρατικές υπηρεσίες; Τι θα γίνουν οι υφιστάµενες υποτροφίες ή τα έσοδα της Ουρολογικής εταιρείας; Ποιος θα εκδώσει το περιοδικό; Και πως πρέπει να αντιδράσουµε σε ένα ολιγαρχικό κυβερνητικό αυταρχισµό; Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Κρήτης Φιλικά Φραγκίσκος Σοφράς Secretary European Board of Urology 1. id=37063 συνεργάτες Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ. ασκαλόπουλος Επιµελητής Α ΠΑΓΝΗ Γ. Μουτζούρης /ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θράκης Κ. Χατζηµουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιµελητής ΠΑΓΝΗ Ο. Βεργετάκη Ιατρός Ουρολογική Κλινική ΠΑΓΝΗ ταυτότητα Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης ιευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Χρωµοανάλυση Επικοινωνία Παναγιώτου 63, Παπάγου, Τηλ.: , Fax.: , info@pavlopouloug.com ΚΩ ΙΚΟΣ:

4

5 περιεχόµενα // ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #28 03 EDITORIAL EU ACME Φ. Σοφράς 06 LETTER Θέµα: Πρόωρη εκσπερµάτιση EU ACME 22 DOCTOR S STORY Κάποια µέρα, κάποιου γιατρού σε κάποιο 06 BEST OF THE BEST Journal of Urology 08 BJU International 09 European Urology 10 Sexual Dysfunction 12 Pediatric Urology ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Κρυψορχία Ελληνικό Νοσοκοµείο credit points in this issue 14 SHORT NEWS 1. Τυχαιοποιηµένη Μελέτη Αντιµετώπισης της Ουροδυναµικής Γυναικείας Ακράτειας από Προσπάθεια µε Τοποθέτηση Κολπικής Ταινίας Χωρίς Τάση (TVT) και Κολπικής Ταινίας Χωρίς Τάση Μέσω του Θυροειδούς Τρήµατος (TVT- O). Randomized Trial of Tension-Free Vaginal Tape and Tension-Free Vaginal Tape-Obturator for Urodynamic Stress Incontinence in Women Η Λιθίαση του Ουροποιητικού µε την Πάροδο του Χρόνου. Ευρήµατα από τη Μελέτη Περισσότερων Από Αναλύσεων Λίθων. Urolithiasis Through the Ages: Data on More Than Urinary Stones Analysis Μετα-Ανάλυση που είχνει Ευεργετική Επίδραση των α-blockers στη υσφορία που Προκαλείται από τα Ουρητηρικά Stents. Meta-Analysis Showing the Beneficial Effect of α-blockers on Ureteric Stent Discomfort Ασφάλεια της Ριζικής Προστατεκτο- µής Υποβοηθούµενης µε Ροµπότ: Επιπλοκές σε 3317 Ασθενείς. Safety Profile of Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Standardized Report of Complications in 3317 Patients Ενδοσκοπικές Επεµβάσεις και Σεξουαλική υσλειτουργία: Μια Προοπτική Πολυπαραγοντική Μελέτη. Endourological Procedures and Sexual Dysfunction: A Prospective Multivariate Analysis Προεγχειρητικά Συνοδά Νοσήµατα και Σχέση Συνοδών Νοσηµάτων µε Μετεγχειρητικές Επιπλοκές σε Ασθενείς που Υποβάλλονται σε ιουρηθρική Εκτοµή του Προστάτη. Preoperative Comorbidities and Relationship of Comorbidities With Postoperative Complications in Patients Undergoing Transurethral Prostate Resection ASK THE EXPERTS 34 INTERNET 30 CREDIT POINTS Αποστείλετε το ερωτηµατολόγιο µε φαξ για να αποκτήσετε βαθµούς συνεχιζόµενης εκπαιδευσης 32 EBM GUIDELINES 38 ΒOOK REVIEW Για µιά δηµοκρατία ευθύνης - Πολιτικοί Περίπατοι 5

6 letter Θέµα: Πρόωρη εκσπερµάτιση Οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (European Association of Urology EAU) για τη διάγνωση και αντιµετώπιση της πρόωρης εκσπερµάτισης. Κ. Χατζηµουρατίδης//Σύχρονη Ουρολογία: 27;20-25 απόλυτα ικανοποιηµένοι µε αυτή την κατάσταση, ούτε θα αρνηθούµε τη βοήθεια σε κάποιον επειδή εκσπερµατίζει σε πάνω από 2 λεπτά, αλλά όµως τον ενοχλεί αφάνταστα και δηµιουργεί σοβαρό πρόβληµα στον ίδιο και στη σχέση του, το γεγονός ότι δεν µπορεί να ελέγξει την εκσπερµάτιση του για περισσότερο χρόνο. Οι προτάσεις µου, εποµένως, πάνω σε αυτό το θέµα είναι οι εξής: Αγαπητέ Κε Σοφρά, ιάβασα µε πολύ προσοχή στο τελευταίο τεύχος της «Σύγχρονης Ουρολογίας», το εξαίρετο και πολύ εµπεριστατωµένο άρθρο του συνάδελφου κ. Χατζηµουρατίδη πάνω στη πρόωρη εκσπερµάτιση (ΠΕ). Είναι ενδιαφέρον ότι και ο κ. Χατζηµουρατίδης ξεκινάει το άρθρο του µε την επισήµανση ότι «ο ορισµός της ΠΕ παραµένει ένα πεδίο αµφισβήτησης». Επειδή είµαι και εγώ ένας από τους «αµφισβητίες», θα ήθελα να µου επιτρέψετε να εκφράσω µέσω της «Σύγχρονης Ουρολογίας» τις δικές µου απόψεις πάνω στο συγκεκρι- µένο θέµα, σε µια προσπάθεια εξεύρεσης κοινά αποδεκτών θέσεων και άρσης των όποιων αµφισβητήσεων. Πιστεύω ακράδαντα ότι αποτελεί µεγάλο λάθος να προσπαθούµε να δώσουµε τον ορισµό µιας παθολογικής κατάστασης, χωρίς προηγου- µένως να έχουµε ορίσει ποία είναι η φυσιολογική. Και εδώ ακριβώς είναι το πρόβληµα. Μιλάµε για «πρόωρη» ή «πρώιµη» (premature) εκσπερµάτιση, χωρίς να έχουµε θέσει το µέτρο σύγκρισης. Με ποιο κριτήριο είναι «πρόωρη», σύµφωνα µε τον επίσηµο ορισµό, η εκσπερµάτιση που γίνεται µέσα στον αυθαίρετα τεθέντα χρόνο του 1 λεπτού από τη διείσδυση και δεν είναι «πρόωρη» εκείνη που γίνεται στα 2 ή 3 λεπτά. Κατά τη γνώµη µου η χρήση του χρονοµέτρου και η εστίασή µας στον Intravaginal Ejaculatory Latency Time (IELT), µας αποµακρύνουν από την ουσία του προβλήµατος, που είναι πολύ διαφορετική. Φυσιολογική είναι η εκσπερµάτιση που βρίσκεται κάτω από τον πλήρη βουλητικό έλεγχο του άνδρα. Η εκσπερµάτιση δηλαδή, που στη διάρκεια µιας ερωτικής πράξης γίνεται τότε και µόνον που θα το θελήσει και θα το αποφασίσει ο άνδρας. ιαφορετικά πρέπει να µιλάµε για «µη ελεγχό- µενη εκσπερµάτιση» (uninhibited ejaculation), ανεξάρτητα από το χρόνο επέλευσής της. Εποµένως η διάγνωση µιας «µη ελεγχόµενης» εκσπερµάτισης δεν χρειάζεται κανένα χρονόµετρο και κανένα πολύπλοκο διαγνωστικό εργαλείο, ούτε επιδέχεται κάποιας αµφισβήτησης. Τη βάζει ο ίδιος ο πάσχων. Από εκεί και πέρα η σοβαρότητα κάθε περίπτωσης «µη ελεγχόµενης εκσπερµάτισης» εξαρτάται από το πόσο σοβαρό θεωρεί το πρόβληµα ο ίδιος ο πάσχων και πόσο επηρεάζει την διαπροσωπική του σχέση και την ποιότητα της ζωής του. Γι αυτό και η αντιµετώπιση της κάθε περίπτωσης θα είναι απολύτως εξατοµικευµένη. εν θα υποχρεώσουµε σε θεραπεία κάποιον που εκσπερµατίζει µέσα σε 2 λεπτά από τη διείσδυση, από τη στιγµή που αυτός και η σύντροφος του είναι 1. Να αποδεσµευτεί η ΠΕ από το κριτήριο του χρόνου και να αντικατασταθεί ο όρος «πρόωρη εκσπερµάτιση» (premature ejaculation), από τον όρο «µη ελεγχόµενη εκσπερµάτιση» (uninhibited ejaculation). 2. H µέτρηση του IELT να πάψει να αποτελεί διαγνωστικό εργαλείο και να χρησιµοποιείται µόνο για ερευνητικούς σκοπούς (έλεγχος αποτελεσµατικότητας και σύγκρισης φαρµακευτικών ουσιών, κλινικές µελέτες, κλπ). 3. Προαιρετική χρήση διαφόρων ερωτηµατολογίων για τον έλεγχο της σοβαρότητας του προβλήµατος και της επίπτωσης του στην ποιότητα ζωής. 4. Εξατοµικευµένη θεραπεία, εκεί όπου υπάρχει πρόβληµα, µε ιδανικό στόχο τη µετατροπή µιας «µη ελεγχόµενης εκσπερµάτισης» σε «ελεγχό- µενη εκσπερµάτιση» ή τουλάχιστον την επιµήκυνση του χρόνου επέλευσης της, µε σκοπό την ικανοποίηση και των δύο συντρόφων. Ευχαριστώ για τη φιλοξενία. Με εκτίµηση, ηµήτρης Καντζάβελος 6

7

8 best of the best // JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Lymphadenectomy Improves Survival of Patients With Renal Cell Carcinoma and Nodal Metastases Jared M. Whitson,* Catherine R. Harris, Adam C. Reese and Maxwell V. Meng From the Department of Urology, University of California San Francisco (JMW, CRH, ACR, MVM), and the Helen Diller Family. Comprehensive Cancer Center (MVM), San Francisco, California J Urology Vol. 185, , May Η σηµασία της λεµφαδενεκτοµής στον ουρολογικό καρκίνο έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια, από µια διαγνωστική παρέµβαση η οποία βοηθά στης ορθή σταδιοποίηση του αρρώστου, σε µια θεραπευτική πράξη η οποία µπορεί να βελτιώσει την επιβίωση του ασθενούς. Τελευταία δεδοµένα για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης και τον καρκίνο του προστάτη υποδηλώνουν ότι ο εκτεταµένος λεµφαδενικός καθαρισµός αυξάνει την επιβίωση των ασθενών έως και 20%. Αντίστοιχες µελέτες για τον καρκίνο του νεφρού ουσιαστικά λείπουν από την ουρολογική βιβλιογραφία. Η άποψη που επικρατεί είναι ότι ο λεµφαδενικός καθαρισµός δεν είναι απαραίτητος στον καρκίνο του νεφρού. Η παρούσα µελέτη βασιζόµενη στη βάση δεδοµένων της Surveillance, Epidemiology and End Results για τον νεφρικό καρκίνο, εξέτασε εάν η αύξηση του αριθµού των λεµφαδένων που αφαιρούνται κατά τη ριζική νεφρεκτοµή σχετίζεται µε αύξηση της ειδικής για τη νόσο επιβίωσης των ασθενών. Επιλέγηκαν ασθενείς από την ανωτέρω βάση δεδοµένων µε αδενοκαρκίνωµα του νεφρού και απουσία αποµακρυσµένων µεταστάσεων στην σταδιοποίηση τους. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτοµή ή µερική νεφρεκτοµή και λεµφαδενεκτοµή. Πραγµατοποιήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση των παραγόντων εκείνων που επηρεάζουν την ειδική για τη νόσο επιβίωση δίνοντας έµφαση στη ύπαρξη ή µη θετικών λεµφαδένων καθώς και στον αριθµό των λεµφαδένων που αφαιρέθηκαν. Μεταξύ του 1988 και του 2006, 9586 ασθενείς µε νεφρικό καρκίνο εκπλήρωσαν τα κριτήρια επιλογής εισόδου στη µελέτη. Ο µέσος χρόνος παρακολούθησης των ασθενών ήταν 3,5 χρόνια (διακύµανση 1,4 έως 6,8 χρόνια). Από αυτούς τους ασθενείς 2382 (25%), πέθαναν από τη νόσο στο χρονικό διάστηµα της παρακολούθησης. Στους ασθενείς που απεβίωσαν 1646 είχαν αρνητικούς λεµφαδένες ενώ 736 είχαν νόσο στους λεµφαδένες. Κατά µέσο όρο αφαιρέθηκαν 2 λεµφαδένες από τους ασθενείς είτε είχαν είτε δεν είχαν λεµφαδενική συµµετοχή. Ο µέγιστος αριθµός λεµφαδένων ήταν 30 όταν δεν υπήρχε λεµφαδενική συµ- µετοχή και 29 όταν οι λεµφαδένες ήταν θετικοί. Ο διάµεσος αριθµός θετικών λεµφαδένων στους ασθενείς οι οποίοι χειρουργήθηκαν για λεµφαδενική συµµετοχή ήταν 1. Η πενταετής ειδική για τη νόσο επιβίωση ήταν 80% για τους ασθενείς µε αρνητικούς λεµφαδένες και 36% για τους ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες. Η έκταση της λεµφαδενεκτοµής δεν επηρέασε την ειδική για τη νόσο επιβίωση των ασθενών οι οποίοι δεν είχαν λεµφαδενική συµµετοχή (HR 1.0, 95% CI p=0.93). Αντίθετα, η ειδική για τη νόσο επιβίωση των ασθενών µε θετικούς λεµφαδένες σχετίστηκε άµεσα µε την έκταση της λεµφαδενεκτοµής (HR 0.8 για κάθε 10 λεµφαδένες που αφαιρέθηκαν, CI , p=0.004). Χαρακτηριστικά, σε έναν ασθενή µε ένα θετικό λεµφαδένα, η αφαίρεση 10 λεµφαδένων σχετίστηκε µε µια απόλυτη αύξηση της ειδικής για τη νόσο επιβίωσης στη 5-ετία της τάξης του 10% (p=0.004). Επίσης όσο περισσότεροι λεµφαδένες αφαιρούνταν τόσο καλύτερη ήταν η επιβίωση, όπως φάνηκε από τη διαφορά σε αρρώστους που αφαιρέθηκαν 5 λεµφαδένες (HR 3.0, 95% CI , p<0.001) και σε αρρώστους που αφαιρέθηκαν 15 λεµφαδένες (HR 2.5, 95% CI , p<0.001). Η διαφορά στην επιβίωση ήταν ανεξάρτητη από τον τελικό αριθµό των θετικών λεµφαδένων. Επιπλέον η λεµφαδενεκτοµή είχε προγνωστικό αποτέλεσµα ανεξάρτητα από την ιστολογική εικόνα του αδενοκαρκινώµατος. Η µελέτη αυτή υποδεικνύει τη σχέση µεταξύ της λεµφαδενεκτοµής και της επιβίωσης των ασθενών µε µη µεταστατικό καρκίνο του νεφρού µε λεµφαδενική συµµετοχή. Οι ασθενείς µε υψηλό κίνδυνο για µεταστάσεις στους λεµφαδένες θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για αφαίρεση των επιχώριων αλλά και των συστηµατικών λεµφαδένων (εκτεταµένη λεµφαδενεκτοµή). Η µελέτη καταδεικνύει επίσης τη σηµασία της αναζήτησης κλινικών παραµέτρων για να προβλεφθεί ο κίνδυνος της λεµφαδενικής συµµετοχής και να καθοριστούν περαιτέρω τα εγχειρητικά πλάνα της λεµφαδενεκτοµής στους ασθενείς αυτούς. 8

9 best of the best // BJU INTERNATIONAL Γ. Μουτζούρης Trifecta outcomes after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Giacomo Novara, Vincenzo Ficarra, Carolina D Elia, Silvia Secco, Stefano Cavalleri and Walter Artibani. Department of Oncological and Surgical Sciences, Urology Clinic, University of Padua, Padua, Italy. BJU International 2010;107, Study Type- Therapy (Outcomew research) Level of evidence 2c Το άρθρο που επέλεξα για παρουσίαση από την ανασκόπηση του BJU International του 1ου τριµήνου του 2011 είναι µία Ιταλική µελέτη που αναφέρεται στα ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσµατα της ροµποτικά υποβοηθούµενης λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτοµής. Η ιδανική έκβαση της ριζικής προστατεκτοµής για κλινικά εντοπισµένο καρκίνο του προστάτη περιλαµβάνει µη ανιχνεύσιµο PSA και πλήρη αποκατάσταση της εγκράτειας και της στυτικής λειτουργίας µετά την επέµβαση ( trifecta outcome). Ελάχιστες είναι η µελέτες στη βιβλιογραφία που αναφέρονται στο trifecta outcome µετά από οπισθοηβική ριζική προστατεκτοµή (RRP) και µία µόνο µετά από ροµποτικά υποβοηθού- µενη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτοµή (RALP). Οι Eastham και συν.[1] αναφέρουν επίτευξη του trifecta σε ποσοστό 62% σε 758 ασθενείς µετά 4 έτη από RRP ενώ οι Pierorazio και συν.[2] 64% σε 314 ασθενείς µετά 4.7 έτη από RRP. Οι µέθοδοι εκτίµησης της εγκράτειας των ούρων και της στυτικής λειτουργίας ήταν απλώς συνεντεύξεις µε τους ασθενείς και όχι ειδικά ερωτηµατολόγια. Οι Shikanov και συν.[3] αναφέρουν ποσοστό 44% σε 380 ασθενείς µετά από RALP. Στη παρούσα µελέτη η εκτίµηση των λειτουργικών αποτελεσµάτων γίνεται µε πιστοποιηµένα ειδικά ερωτηµατολόγια και επειδή οι πληροφορίες αναφορικά µε το trifecta της RALP είναι ελάχιστες, θεώρησα ότι έχει ενδιαφέρον να την παρουσιάσω. Οι συγγραφείς µελέτησαν αναδροµικά τα κλινικά δεδοµένα από 242 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ροµποτικά υποβοηθούµενη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτοµή µε διατήρηση των αγγειονευρωδών δεµατίων για κλινικά εντοπισµένο καρκίνο του προστάτη, από δύο χειρουργούς, µεταξύ των ετών Τα λειτουργικά αποτελέσµατα µετά την επέµβαση εκτιµήθηκαν µε τα ερωτηµατολόγια ICIQ-UI SF ( International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form) και IIEF-6 (International Index of Erectile Function).που συµπληρώθηκαν πριν και µετά από 12 µήνες από την επέµβαση. Σαν εγκρατείς θεώρησαν αυτούς που δεν είχαν καθόλου απώλεια ούρων και σαν σεξουαλικά ενεργούς αυτούς µε IIEF-6 score> 18. Ολοι οι ασθενείς µπήκαν σε πρόγραµµα χορήγησης PDE-5 2 εβδοµάδες µετά την αφαίρεση του καθετήρα. Σαν βιοχηµική υποτροπή θεωρήθηκε PSA> 0.2 ng/ml. 12 µήνες µετά την επέµβαση 216 ασθενείς (89%) ήταν εγκρατείς και145 (60%) σεξουαλικά ενεργείς. Σε διάµεση παρακολούθηση 14 µηνών, 11 ασθενείς (4.5%) υποβλήθηκαν είτε σε επικουρική ακτινοθεραπεία ( η=6, 2.5%) είτε σε ακτινοθεραπεία διάσωσης ( η=5, 2%). Το trifecta επιτεύχθηκε σε 137 ασθενείς (57%). Στη µονο-παραγοντική ανάλυση η ηλικία του ασθενούς ( Ρ<0.001), το BMI ( P=0.028), το προεγχειρητικό IIEF-6 score (P<0.001) και το µέγεθος του προστάτη (Ρ=0.036) σχετίζονταν στατιστικά σηµαντικά µε την επίτευξη του trifecta. Στην πολύ-παραγοντική ανάλυση µόνο η ηλικία του ασθενούς ( OR 1.095;P=0.005) και το προεγχειρητικό IIEF-6 score (OR 0.803; P <0.001) ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες του trifecta. Παρά το σχετικά µικρό αριθµό ασθενών της παρούσας µελέτης, το δυνατό της στοιχείο είναι η ακριβής µεθοδολογία εκτί- µησης των λειτουργικών αποτελεσµάτων. Επίσης όλοι οι ασθενείς αντιµετωπίσθηκαν από δύο µόνο χειρουργούς µε την ίδια ακριβώς τεχνική. Εποµένως τα αποτελέσµατα θα µπορούσαν να χρησιµοποιηθούν στην ενηµέρωση των ασθενών για τα βραχύχρονα λειτουργικά αποτελέσµατα της ροµποτικάυποβοηθούµενης λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτοµής. εν φαίνεται από την παρούσα µελέτη ότι τα αποτελέσµατα θα µπορέσουν να βελτιωθούν µε την πάροδο του χρόνου διότι το ποσοστό των θετικών χειρουργικών ορίων ήταν υψηλό (31%). Εποµένως αναµένονται απώτερα βιοχηµικές υποτροπές που θα χρειαστούν ακτινοθεραπεία διάσωσης µε πιθανή επίπτωση στα λειτουργικά αποτελέσµατα. Βιβλιογραφία 1. Eastham JA, Scardino PT, Kattan MW. Predicting an optimal outcome after radical prostatectomy: the trifecta nomogram. J Urol 2008;178: Pierorazio PM, Spencer BA, McCann TR, et al. Preoperative risk stratification predicts likelihood of concurrent PSA-free survival, continence, and potency ( the trifecta analysis) after radical retropubic prostatectomy. Urology 2007;70: Shikanov SA, Zorn KC, Zagaja GP, et al. Trifecta outcomes after robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. Urology 2009;74:

10 best of the best // EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Lymph node dissection at the time of radical nephrectomy for highrisk clear cell carcinoma: indications and recommendations for surgical templates. Crispen PL, Breau RH, Allmer C, Lohse CM, Cheville JC, Leibovich BC and Blute ML European Urology 2011; 59: Ο ρόλος της λεµφαδενεκτοµής στο νεφροκυτταρικό καρκίνωµα παρα- µένει αµφιλεγόµενος εδώ και πολλές δεκαετίες. Η αξία της λεµφαδενεκτοµής σε νόσο χαµηλού κινδύνου φαίνεται ότι είναι µικρή, όπως κατέδειξε µια τυχαιοποιηµένη, προοπτική µελέτη [1], ενώ σε νόσο υψηλού κινδύνου όχι µόνο συµβάλει στην ακριβέστερη σταδιοποίηση, αλλά πιθανόν να αυξάνει την επιβίωση [2]. Το 2004 είχε δη- µοσιευτεί από την Mayo Clinic µια σειρά 1652 ασθενών, που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτοµή για διαυγοκυτταρικό καρκίνωµα, από του οποίους οι µισοί περίπου είχαν υποβληθεί και σε λεµφαδενεκτοµή [3]. Στη µελέτη αυτή προτάθηκαν κάποια πολύ συγκεκριµένα κριτήρια (που θα αναφερθούν πιο κάτω), η παρουσία των οποίων αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα λεµφαδενικής νόσου κατά τη χρονική στιγµή της νεφρεκτοµής. Ωστόσο, αυτό που η µελέτη εκείνη δεν είχε ξεκαθαρίσει, είναι τα όρια που πρέπει να έχει κατά περίπτωση η λεµφαδενεκτοµή όταν κριθεί απαραίτητη. Σήµερα µάλιστα οι περισσότεροι ουρολόγοι συµφωνούν, ότι αν πρόκειται κάποιος να εκτελέσει λεµφαδενεκτοµή κατά τη χρονική στιγµή της νεφρεκτοµής, αυτή πρέπει να είναι κάτι πολύ περισσότερο από µια απλή δειγµατοληψία των λεµφαδένων της νεφρικής πύλης. υστυχώς όµως σήµερα δεν υπάρχει οµοφωνία σε παγκόσµιο επίπεδο για τα ακριβή ανατοµικά όρια της λεµφαδενεκτοµής στο διαυγοκυτταρικό καρκίνωµα. Η µελέτη που επέλεξα για το πρώτο τρίµηνο του 2011 στο περιοδικό European Urology, έρχεται από την ίδια οµάδα ερευνητών της Mayo Clinic και αποτελεί ουσιαστικά µια συνέχεια της δηµοσίευσης του Αυτή τη φορά σκοπός της µελέτης ήταν: α) να επαναξιολογήσει τα κριτήρια που είχαν προταθεί το 2004 για την εκτέλεση ή όχι της λεµφαδενεκτο- µής [3] και β) να αναγνωριστούν οι ανατοµικές θέσεις εντόπισης µεταστατικών λεµφαδένων, ώστε να προταθούν τα κατάλληλα ανατοµικά όρια της λεµφαδενεκτοµής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, κατά τη διενέργεια της ριζικής νεφρεκτοµής. Το υλικό της µελέτης αποτέλεσε µια οµάδα ασθενών, που υποβλήθηκαν σε λεµφαδενεκτοµή και ριζική νεφρεκτοµή για νόσο υψηλού κινδύνου, µεταξύ 2002 και Όλοι οι ασθενείς είχαν υποβληθεί προεγχειρητικά σε απεικονιστικό έλεγχο κοιλίας και θώρακος. Μεταστατική λεµφαδενική νόσος θεωρήθηκε κλινικά η παρουσία στις απεικονιστικές εξετάσεις λεµφαδένων > 1cm. Οι συγγραφείς υπέβαλλαν σε λεµφαδενεκτοµή όλους του ασθενείς µε ακτινολογικά ύποπτους λεµφαδένες (>1cm), καθώς και όλους τους ασθενείς στους οποίους το διαυγοκυτταρικό καρκίνωµα χαρακτηρίστηκε υψηλού κινδύνου. Για την ένταξη στην κατηγορία υψηλού κινδύνου, έπρεπε να πληρούνται δυο ή περισσότερα από τα κριτήρια που είχαν καθοριστεί στην παλαιότερη µελέτη του 2004 [3]: α) µέγεθος όγκου 10 cm, β) στάδιο pt3 και pt4, γ) πυρηνικό grade 3 ή 4, δ) παρουσία σαρκωµατώδους στοιχείου στον όγκο και ε) ύπαρξη πηκτικής νέκρωσης του όγκου. Τα παθολογοανατοµικά κριτήρια ελέγχονταν µε εξέταση των παρασκευασµάτων κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και ο χειρουργός ελάµβανε τις σχετικές πληροφορίες πριν την ολοκλήρωση της επέµβασης. Στους ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες καταγράφονταν ο αριθµός θετικών λεµφαδένων, το ποσοστό θετικών λεµφαδένων επί του συνόλου των αφαιρεθέντων λεµφαδένων και η ανατοµική θέση εντόπισης των θετικών λεµφαδένων. Από τους 169 ασθενείς υψηλού κινδύνου, που υποβλήθηκαν σε νεφρεκτοµή και λεµφαδενεκτοµή, οι 64 (38%) είχαν λεµφαδενικές µεταστάσεις. Από αυτούς οι 24 (39%) ήταν pn1 και οι 60 (61%) pn2. Από τους 10

11 EUROPEAN UROLOGY // best of the best 64 ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες κατά τη νεφρεκτοµή, η υποψία για λεµφαδενική νόσο κατά τον απεικονιστικό έλεγχο υπήρχε στους 42 (66%). Το ποσοστό των ασθενών µε θετικούς λεµφαδένες ήταν τόσο υψηλότερο όσο περισσότερα κριτήρια για νόσο υψηλού κινδύνου είχαν. Έτσι για 2, 3, 4 και 5 κριτήρια τα αντίστοιχα ποσοστά ασθενών µε θετικούς λεµφαδένες ήταν 20%, 37%, 49% και 50%. Η εντόπιση των θετικών λεµφαδένων σχετιζόταν µε την πλευρά στην οποία βρισκόταν ο όγκος (αριστερά ή δεξιά). Κανένας ασθενής µε όγκο δεξιού νεφρού δεν είχε εµπλοκή µόνο των παραορτικών λεµφαδένων χωρίς να συνυπάρχουν θετικοί λεµφαδένες στην πύλη ή έµπροσθεν της κάτω κοίλης φλέβας. Παροµοίως κανένας ασθενής µε όγκο αριστερού νεφρού δεν είχε θετικούς τους λεµφαδένες έµπροσθεν της κάτω κοίλης φλέβας χωρίς εµπλοκή των παραορτικών λεµφαδένων. νεφρού µε σηµείο εκκίνησης τους λεµφαδένες πέριξ της πύλης και των νεφρικών αγγείων. Με βάση τα αποτελέσµατα της µελέτης, οι συγγραφείς προτείνουν για όγκους του δεξιού νεφρού να εξαιρούνται οι λεµφαδένες πέριξ των νεφρικών αγγείων, έµπροσθεν της κάτω κοίλης φλέβας (paracaval) και µεταξύ κάτω κοίλης και αορτής (inter-aortocaval). Αντιστοίχως για όγκους του αριστερού νεφρού συνιστάται η εξαίρεση των λεµφαδένων πέριξ των νεφρικών αγγείων, έµπροσθεν της αορτής (para-aortic) και µεταξύ κάτω κοίλης και αορτής (inter-aortocaval). Η λεµφαδενεκτοµή και στις δυο περιπτώσεις πρέπει να εκτείνεται από τα σκέλη του διαφράγµατος µέχρι την κοινή λαγόνιο αρτηρία. Βιβλιογραφία 1. Bussemakers et al. DD3: a new prostatespecific gene, highly overexpressed in prostate cancer. Cancer Res 1999; 59: Marks et al. PCA3 molecular urine assay for prostate cancer in men undergoing repeat biopsy. Urology 2007; 69: Haese et al. Clinical utility of the PCA3 urine assay in European men scheduled for repeat biopsy. Eur Urol 2008; 54: Τα συµπεράσµατα της µελέτης είναι δύο: α) η επιλογή των ασθενών, που θα υποβληθούν σε λεµφαδενεκτοµή κατά τη διενέργεια της νεφρεκτοµής µπορεί να στηριχτεί στα παθολογοανατοµικά χαρακτηριστικά του νεφρικού όγκου και β) η λεµφική διασπορά φαίνεται να ακολουθεί τυπικά την λεµφική αποχέτευση του 11

12 best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION. Χατζηχρήστου & Κ. Χατζηµουρατίδης Efficacy and safety of dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: Integrated analysis of results from five phase 3 trials. McMahon CG, Althof SE, Kaufman JM, Buvat J, Levine SB, Aquilina JW, Tesfaye F, Rothman M, Rivas DA, Porst H. J Sex Med 2011;8: LT LT LT LT Η πρόωρη εκσπερµάτιση δεν είναι απλώς µια από τις συχνότερες σεξουαλικές δυσλειτουργίες, αλλά συνοδεύεται από αρνητικές ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις στη ζωή των ασθενών και των συντρόφων τους (υψηλά επίπεδα stress, χαµηλή ικανοποίηση από τη σεξουαλική ζωή, µειωµένη αυτοπεποίθηση κ.α.) [1,2]. υστυχώς, παραµένει µια παθολογική κατάσταση άγνωστη σε γενικές γραµµές. Ελάχιστα είναι γνωστά για την παθοφυσιολογία της νόσου και τους αιτιολογικούς της παράγοντες ενώ δεν υπάρχει και καµία εγκεκριµένη θεραπευτική αγωγή. Η αντιµετώπιση της βασίζεται σε 2 πυλώνες: τη συµπεριφορική αγωγή µε όλες τις παραλλαγές της και τη φαρµακευτική αγωγή µε κύριους εκπροσώπους τους αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και τα τοπικά αναισθητικά. Η δαποξετίνη είναι ένας αναστολέας επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI), µε ταχύτατη απορρόφηση και γρήγορο µεταβολισµό µετά τη χορήγηση από το στόµα, χαρακτηριστικά που την καθιστούν κατάλληλη για χορήγηση κατ επίκληση (πριν από τη σεξουαλική επαφή). Στην δαποξετίνη έχουµε αναφερθεί και στο παρελθόν από το βήµα αυτό παρουσιάζοντας δεδοµένα από τις πρώτες µελέτες χορήγησης της. Σήµερα, είναι γεγονός η έγκριση χορήγησης της δαποξετίνης για την αντιµετώπιση της πρόωρης εκσπερ- µάτισης σε διάφορες χώρες της Ευρώπης, της Ασίας-Ωκεανίας και της Νοτίου Αµερικής. Η παρούσα µελέτη είναι µια συγκεντρωτική παρουσίαση 5 µελετών (τυχαιοποιηµένες, διπλές-τυφλές, ελεγχόµενες µε 2 εικονικό φάρµακο) φάσης 3 σε παράλληλες οµάδες που πραγµατοποιήθηκαν σε 25 χώρες. Συνολικά µελετήθηκαν ασθενείς, ηλικίας 18 ετών µε πρόωρη εκσπερµάτιση όπως ορίζεται από το DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision). Ο χρόνος παρακολούθησης κυµάνθηκε από 9 έως 24 Εικόνα 1α. Μεταβολή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση (IELT) σε ασθενείς µε αρχική τιµή 0,5 λεπτά. Οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές και για τις 2 δόσεις της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (p<0,001) Εικόνα 1β. Μεταβολή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση (IELT) σε ασθενείς µε αρχική τιµή 1 λεπτό. Οι µεταβολές ήταν στατιστικά 0 σηµαντικές και για τις 2 δόσεις της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (p<0,001). 12

13 SEXUAL DYSFUNCTION // best of the best Εικόνα 1γ. Μεταβολή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση (IELT) στο σύνολο των ασθενών. Οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές και για τις 2 δόσεις της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (p<0,001) Εικόνα 2α. Βελτίωση της πρόωρης εκσπερµάτισης µε βάση την ερώτηση CGI στο σύνολο των ασθενών. Όλες οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές και για τις 2 δόσεις της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο και σε κάθε κατηγορία βαρύτητας µε βάση την αρχική τιµή του IELT (p<0,001). µήνες και ο µέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν 40,6 έτη. Τα κριτήρια εισαγωγής στη µελέτη περιλάµβαναν ακόµα: (1) διάρκεια της πρόωρης εκσπερµάτισης 6 µήνες και (2) χρόνος 50 από την 40 κολπική διείσδυση µέχρι την εκσπερµάτιση (Intravaginal Ejaculation 30 Latency Time IELT) 2 λεπτά σε 75% των σεξουαλικών 20 επαφών. Από τη µελέτη εξαιρέθηκαν ασθενείς που δεν είχαν µακροχρόνια 10 σταθερή και µονογα- µική σχέση. Χορηγήθηκε δαποξετίνη 30 0 mg ή 60 mg ή εικονικό φάρµακο (placebo) κατ επίκληση (1 3 ώρες πριν από τη σεξουαλική επαφή (συνολικά 3 οµάδες ασθενών). Σε µια µελέτη στη Βόρειο Αµερική, χορηγήθηκε επιπλέον δαποξετίνη 60mg κάθε µέρα και ο χρόνος IELT δεν ήταν στα κριτήρια εισαγωγής στη µελέτη. Η αξιολόγηση της αποτελεσµατικότητας βασίστηκε κυρίως στη µεταβολή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση (IELT) µε τη χρήση χρονο- µέτρου και δευτερευόντως στη µεταβολή 2 άλλων παραµέτρων: (1) του προφίλ πρόωρης εκσπερµάτισης (Premature Ejaculation Profile, PEP) και (2) της γενικής κλινικής εντύπωσης για την αποτελεσµατικότητα 30της αγωγής από τον ασθενή (Clinical Global Impression, CGI) Τη µελέτη ολοκλήρωσαν 4232 ασθενείς. 0 Η µέση τιµή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση αυξήθηκε από 0,9 λεπτά (αρχική τιµή, σε όλες τις οµάδες) σε 1,9, 3,1 και 3,6 λεπτά στους ασθενείς που έλαβαν placebo, δαποξετίνη 30 mg και δαποξετίνη 60 mg, αντίστοιχα. Η γεω- µετρική µέση τιµή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση αυξήθηκε από 0,8 λεπτά σε 1,3, 2 και 2,3 λεπτά στους ασθενείς που έλαβαν placebo, δαποξετίνη 30 mg και δαποξετίνη 60 mg, αντίστοιχα. Όλες οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές (p<0,001) και για τις 2 οµάδες της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο και σε κάθε βαθµό βαρύτητας της πρόωρης εκσπερµάτισης (εικόνες 1α, 1β, και 1γ). Αντίστοιχα, στατιστικά σηµαντικές ήταν και οι µεταβολές για τα 2 ερωτηµατολόγια που χρησιµοποιήθηκαν (PEP και CGI) (εικόνες 2α, 2β, και 2γ). Είναι αξιοσηµείωτο ότι τα αποτελέσµατα ήταν παρόµοια σε όλες τις επιµέρους µελέτες, γεγονός που δείχνει ότι δεν υπάρχουν ιδιαίτερες διαφορές (γεωγραφικές, πολιτισµικές, φυλετικές κ.τ.λ.) µεταξύ των ασθενών µε πρόωρη εκσπερµάτιση. Ανεπιθύµητες ενέργειες αναφέρθηκαν από το 35,1%, 40,7%, 60,3% και 67,9% των ασθενών που έλαβαν placebo, δαποξετίνη 30 mg κατ επίκληση, δαποξετίνη 60 mg κατ επίκληση και δαποξετίνη 60 mg καθηµερινά, αντίστοιχα. Οι πιο συχνές ανεπιθύµητες ενέργειες ήταν η ναυτία, η ζάλη, η διάρροια και η κεφαλαλγία. Η ναυτία ήταν η συχνότερη από όλες (11%, 22,2% και 13

14 0 20 best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION Χατζηχρήστου & Κ. Χατζηµουρατίδης ,1% στις 3 οµάδες της δαποξετίνης) αλλά ήταν γενικά ήπια και διαλείπουσα. Το ποσοστό διακοπής της θεραπευτικής αγωγής λόγω ανεπιθύµητων ενεργειών ήταν 1,3%, 1,3%, 0,7%, και 1,4% των ασθενών που έλαβαν placebo, δαποξετίνη 30 mg κατ επίκληση, δαποξετίνη 60 mg κατ επίκληση και δαποξετίνη 60 mg καθηµερινά, αντίστοιχα. Τα αποτελέσµατα αυτά δείχνουν ότι η δαποξετίνη αποτελεί µια αποτελεσµατική και καλά ανεκτή θεραπευτική µέθοδο αντιµετώπισης της πρόωρης εκσπερµάτισης. Η αποτελεσµατικότητα της είναι πλέον καλά τεκµηριωµένη και είναι ανεξάρτητη της βαρύτητας της πρόωρης εκσπερµάτισης. Το σηµαντικότερο πλεονέκτηµα της δαποξετίνης είναι η χορήγηση κατ επίκληση. Ο ασθενής µπορεί να λαµβάνει το φάρµακο πριν από τη σεξουαλική επαφή (όποτε δηλαδή θελήσει) χωρίς να είναι απαραίτητη η συνεχής φαρµακευτική αγωγή (όπως συµβαίνει σήµερα µε τους αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης). Οι ανεπιθύµητες ενέργειες, και ιδίως η ναυτία, µπορεί να προβληµατίσουν ορισµένους ασθενείς αλλά είναι γεγονός ότι είναι ήπιας έντασης και περιορίζονται σηµαντικά µε τη χρήση. Επιπλέον, τα ποσοστά διακοπής της θεραπευτικής αγωγής λόγω ανεπιθύµητων ενεργειών κυµαίνονται σε πολύ χαµηλά επίπεδα. Τέλος, είναι ιδιαίτερα σηµαντική η βελτίωση της διάθεσης των ασθενών, η µείωση του προσωπικού stress και της διαπροσωπικής δυσκολίας που συνοδεύει την πρόωρη εκσπερµάτιση [3,4]. Αποµένει να δούµε και την αποτελεσµατικότητα της στις 2 κύριες οµάδες πρόωρης εκσπερµάτισης, την δια βίου και την επίκτητη. Τα πρώιµα αποτελέσµατα που εξάγονται από την παρούσα µελέτη δείχνουν ότι θα είναι ιδιαίτερα αποτελεσµατική ιδίως στην πρώτη (δια βίου) που απασχολεί και την πλειοψηφία των ασθενών Εικόνα 2β. Βελτίωση της πρόωρης εκσπερµάτισης µε βάση την ερώτηση CGI σε ασθενείς µε αρχική τιµή IELT 0,5 λεπτά. Όλες οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές και για τις 2 δόσεις της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο και σε κάθε κατηγορία βαρύτητας µε βάση την αρχική τιµή του IELT (p<0,001) Εικόνα 2γ. Βελτίωση της πρόωρης εκσπερµάτισης µε βάση την ερώτηση CGI σε ασθενείς µε αρχική τιµή IELT 1 λεπτό. Όλες οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές και για τις 2 δόσεις της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο και σε κάθε κατηγορία βαρύτητας µε βάση την αρχική τιµή του IELT (p<0,001). Βιβλιογραφία 1. Patrick DL, Althof SE, Pryor JL, Rosen R, Rowland DL, Ho KF et al. Premature ejaculation: an observational study of men and their partners. J Sex Med 2005;2: Rosen RC, Althof S. Impact of premature ejaculation: the psychological, quality of life, and sexual relationship consequences. J Sex Med 2008;5: Shabsigh R, Patrick DL, Rowland DL, Bull SA, Tesfaye F, Rothman M. Perceived control over ejaculation is central to treatment benefit in men with premature ejaculation: results from phase III trials with dapoxetine. BJU Int 2008;102: Kaufman JM, Rosen RC, Mudumbi RV, Tesfaye F, Hashmonay R, Rivas D. Treatment benefit of dapoxetine for premature ejaculation: results from a placebo-controlled phase III trial. BJU Int 2009;103:

15

16 best of the best // PEDIATRIC UROLOGY Α.Νικολαράκη, Α.Στεφανίδης Retrograde ureteral access after cross-trigonal ureteral reimplantation: A straightforward technique. Roberto De Castro, Katherine C. Hubert, Jeffrey S. Palmer. Journal of Pediatric Urology, 2011;7: Η µετεµφύτευση ουρητήρος/ων κατά Cohen για τη χειρουργική διόρθωση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόµησης είναι µια καθιερω- µένη τεχνική µε υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Πολλαπλές µελέτες έχουν αναδείξει την αποτελεσµατικότητά της, η οποία κυµαίνεται από 96% έως 100%, καθώς και το χα- µηλό ποσοστό επιπλοκών της. Σε αντίθεση µε την εξωκυστική τεχνική (Lich-Gregoir), η Cohen µε την καθήλωση του ουρητηρικού στοµίου στο αντίθετο πλάγιο της κύστεως συνδέεται µε την τεχνική δυσκολία ενδοσκοπικής ανιούσας πρόσβασης στον ουρητήρα σε άµεσα µετεγχειρητικές ή απώτερα επίκτητες παθήσεις των χειρουργηθέντων ασθενών σε παιδική ηλικία. Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί αρκετές τεχνικές, συµπεριλαµβανοµένης της υπερηβικής καθώς και της διουρηθρικής ανιούσας πρόσβασης, µε τη χρήση κυρτού αγγειογραφικού καθετήρα και συρµάτινου οδηγού µε γωνίωση στην άκρη του. Το 1981, η οµάδα των µελετητών καθώς και άλλη µια ανεξάρτητη από αυτούς, δηµοσίευσαν µια µέθοδο που περιελάµβανε την υπερηβική τοποθέτηση καθετήρα στην ουροδόχο κύστη και ακολούθως υπό κυστεοσκοπική καθοδήγηση προώθηση αυτού στο στόµιο του µετεµφυτευθέντος κατά Cohen ουρητήρα. Στο άρθρο αυτό παρουσιάζεται η 30ετής εµπειρία µε αυτή την τεχνική του υπερηβικού ουρητηρικού καθετηριασµού. Η τεχνική αυτή αναλυτικά περιλαµβάνει τα ακόλουθα βήµατα. Αρχικά εισάγεται στην κύστη ένας καθετήρας/βελόνα φλεβοκέντησης υπό κυστεοσκοπική καθοδήγηση. Ακολούθως η βελόνα αφαιρείται ενώ παραµένει ο καθετήρας στην κύστη. Εν συνεχεία εισάγεται στο ουρητηρικό στόµιο, ουρητηρικό σύρµα δια µέσου του καθετήρα φλεβοκέντησης υπό κυστεοσκοπική καθοδήγηση. Ένας ουρητηρικός νάρθηκας (stent) προωθείται επί του σύρµατος υπό άµεση παρακολούθηση και υποβοήθηση µε σκιαγράφηση. Η επιλογή του τύπου του ουρητηρικού σύρµατος και του φλεβοκαθετήρα βασιζόταν στην προτί- µηση του ουρολόγου. Ο καθετήρας και το σύρµα αφαιρούνταν µετά το πέρας της επέµβασης. Από το 1978 έως το 2008, 13 ασθενείς (11 αγόρια και 2 κορίτσια) µε ιστορικό µετεµφύτευσης ουρητήρος κατά Cohen, υποβλήθηκαν στην ανωτέρω περιγραφείσα µέθοδο. Η µετεµφύτευση ήταν ετερόπλευρη σε 12 και αµφοτερόπλευρη σε 1 ασθενή. Η ενδοσκοπική επέµβαση ήταν επιτυχής σε όλους τους ασθενείς χωρίς την παρουσία πιθανών επιπλοκών όπως λοίµωξη του τραύ- µατος, ουρολοίµωξη, αιµορραγία, ή υπερηβική διαφυγή ούρων. Ο µέσος όρος ηλικίας των ασθενών κατά την αρχική επέµβαση ήταν 6 χρόνια ( από 6 µήνες έως 20 έτη). Οι ενδείξεις για τον καθετηριασµό του/των ουρητήρων και την διεξαγωγή ανιούσας πυελογραφίας ή/και την τοποθέτηση ουρητηρικού νάρθηκα ήταν οι ακόλουθες: α) απόφραξη στο ύψος πυελοουρητηρικής ή κυστεοουρητηρικής συµβολής, β) αφαίρεση µετατοπισµένου ουρητηρικού stent και γ) αντιµετώπιση λιθίασης ουρητήρος. Σε 3/13 ασθενείς (4 ουρητήρες) µε ιστορικό µετεµφύτευσης λόγω κυστεοουρητηρικής παλινδρόµησης υπήρξε υποψία µετεγχειρητικής απόφραξης στο ύψος της κυστεοουρητηρικής συµβολής. Σε 3/13 ασθενείς (3 ουρητήρες) µε ιστορικό µετεµφύτευσης λόγω πρωτοπαθούς αποφρακτικού µεγαουρητήρα υπήρξε υποψία υποτροπής απόφραξης κυστεοουρητηρικής συµβολής. Σε 4/13 ασθενείς (4 ουρητήρες) υπήρξε υποψία συνύπαρξης απόφραξης πυελοουρητηρικής συµβολής συστοίχως. Και στις τρεις αυτές οµάδες ασθενών, ο υπερηβικός ουρητηρικός καθετηριασµός είχε ένδειξη για διεξαγωγή ανιούσας 16

17 PEDIATRIC UROLOGY // best of the best πυελογραφίας και τοποθέτηση ουρητηρικού νάρθηκα. Σε 2 ασθενείς µε δευτεροπαθή απόφραξη κυστεοουρητηρικής συµβολής στους οποίους εκτιµήθηκε ότι το στενωτικό τµήµα του µετεµφυτευθέντος ουρητήρος αφορούσε την υποβλεννογόνια µοίρα αυτού, εκτελέσθηκε διατοµή της οροφής του περιφερικού υποβλεννογόνιου ουρητήρα µε τη χρήση ηλεκτροδίου τύπου Bugbee το οποίο εισήχθη δια του κυστεοσκοπίου. Σε 2/13 ασθενείς (2 ουρητήρες) η αφαίρεση του µετατοπισµένου ουρητηρικού νάρθηκα πραγµατοποιήθηκε µε καθετήρα τύπου Fogarty ή Basket και τη χρήση εύκαµπτης λαβίδας σύλληψης. Ο τελευταίος ασθενής (1 ουρητήρας) µε λιθίαση ουρητήρα υποβλήθηκε σε ουρητηροσκόπηση µε εύκαµπτο ουρητηροσκόπιο και λιθοτριψία µε laser. Από την έναρξή της το 1971, η µετεµφύτευση κατά Cohen, καθιερώθηκε ως µια ευρέως χρησιµο ποιούµενη τεχνική για την ανοιχτή χειρουργική αντιµετώπιση της κυστεοουρητηρικής παλινδρό- µησης. Καίτοι η τεχνική αυτή είναι λίαν αξιόπιστη µε πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας (>95%) και πολύ χα- µηλά ποσοστά επιπλοκών, ανεξάρτητα εάν σήµερα εκτελείται ανοιχτά, λαπαροσκοπικά ή µε ροµποτική τεχνική, εντούτοις µετεγχειρητικά παρουσιάζει την τεχνική δυσκολία στην ανιούσα πρόσβαση του µετεµφυτευθέντος ουρητηρικού στοµίου. Παρόλο που η ανάγκη της ενδοσκοπικής αυτής προσέγγισης δεν είναι συχνή ενίοτε προκύπτουν ενδείξεις όπως η διάγνωση και η θεραπεία της µετεγχειρητικής ή υποτροπιάζουσας απόφραξης της ουρητηροκυστικής συµβολής, η συνύπαρξη απόφραξης σύστοιχης πυελοουρητηρικής συµβολής, η λιθίαση ουρητήρος και η κεντρική µετατόπιση stent. Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται συνολικά 5 δηµοσιεύσεις (οι περισσότερες αφορούν παρουσιάσεις περιστατικών, µε τη µεγαλύτερη σειρά να αποτελείται µόλις από 6 παιδιά) οι οποίες περιγράφουν ανάλογες τεχνικές για τον επιτυχή ουρητηρικό καθετηριασµό µετά από µετεµφύτευση κατά Cohen. Ήδη από το 1981 οι ανωτέρω µελετητές είχαν ανακοινώσει την τεχνική τους αυτή που συνδυάζει υπερηβική και κυστεοσκοπική πρόσβαση του ουρητηρικού στοµίου. Στην πρόσφατη αυτή µελέτη τους, η οποία είναι και η µεγαλύτερη µέχρι σήµερα µας παραθέτουν τα αποτελέσµατα αυτής της τεχνικής σε 13 ασθενείς και 14 ουρητήρες. Αξίζει να αναφερθεί ότι µε την πάροδο του χρόνου βελτίωσαν και τροποποίησαν τον εξοπλισµό τους (σύρµατα, ουρητηρηκοί καθετήρες, ουρητηρικοί νάρθηκες, εύκαµπτες λαβίδες σύλληψης, λαβίδες τύπου Basket και εύκαµπτα ουρητηροσκόπια) για την πιο αποτελεσµατική διεκπεραίωση της µεθόδου. Συµπερασµατικά φαίνεται πως πρόκειται για µια αποτελεσµατική και ταυτόχρονα ασφαλή τεχνική όπως αποδεικνύεται από τα αποτελέσµατα της µελέτης. Αυτή η τεχνική µπορεί να φανεί ιδιαίτερα χρήσιµη για την αντιµετώπιση κυρίως της λιθίασης του ανώτερου ουροποιητικού σε ενήλικες που υποβλήθηκαν σε µετεµφύτευση ουρητήρος κατά Cohen στη βρεφική ή νηπιακή ηλικία. 17

18 short news Γ. ασκαλόπουλος, Γ. Πατσάης Τυχαιοποιηµένη µελέτη αντιµετώπισης της ουροδυναµικής γυναικείας ακράτειας από προσπάθεια µε τοποθέτηση κολπικής ταινίας χωρίς τάση (TVT) και κολπικής ταινίας χωρίς τάση µέσω του θυροειδούς τρήµατος (TVT-O). Randomized Trial of Tension-Free Vaginal Tape and Tension-Free Vaginal Tape-Obturator for Urodynamic Stress Incontinence in Women. Roderick Teo, et al. The Journal of Urology April 2010; 185: Η χρήση των κολπικών ταινιών χωρίς τάση (TVT και TVT-O) είναι εξίσου αποτελεσµα- τική, όσον αφορά στην αντικειµενική και υποκειµενική ίαση της γυναικείας ακράτειας από προσπάθεια (ΑΟΠ). Στη παρούσα µελέτη έγινε σύγκριση της αποτελεσµατικότητας και της ασφάλειας των δύο τεχνικών, δεδοµένου ότι τα βιβλιογραφικά δεδοµένα όσον αφορά στη σύγκριση της οπισθοηβικής µε τη διαθυροειδική προσπέλαση είναι σχετικά σπάνια. Στη µελέτη εντάχτηκαν µε τυχαιοποιηµένο τρόπο 127 γυναίκες µε αµιγή ουροδυναµική ΑΟΠ και αντι- µετωπίστηκαν µε τη χρήση TVT ή TVT-O. Η µελέτη πραγµατοποιήθηκε σε 2 κέντρα (Μάρτιος 2005-Μάρτιος 2007) και οι επεµβάσεις έγιναν µε τοπική αναισθησία και ενδοφλέβια καταστολή. Ο κύριος στόχος της µελέτης ήταν η διερεύνηση της αντικειµενικής ίασης στους 6 µήνες µε τη χρήση πάνας 24ώρου (< 5 gm). Ο δευτερεύων στόχος ήταν η µελέτη της υποκειµενικής ίασης, της ποιότητας ζωής και του score βαρύτητας των συµπτωµάτων και έγινε µε τη χρήση ερωτηµατολογίων (Patient Global Impression of Improvement, PGI-I; King s Healthcare Questionnaire, KHQ; International Consultation on Incontinence Questionnaire, ICIQ- SF, αντίστοιχα). Στην οµάδα TVT εντάχτηκαν µε τυχαιοποιηµένο τρόπο 66 γυναίκες και στην οµάδα TVT-O 61 γυναίκες. Τα αντικειµενικά ποσοστά ίασης 6 µήνες µετεγχειρητικά ήταν: TVT (69.7%), TVT-O (72.1%) [p=0.76]. Τα υποκειµενικά ποσοστά ίασης ήταν: TVT (72.7%), TVT-O (67.2%) [p=0.49]. Ενα χρόνο µετεγχειρητικά τα αντικειµενικά και υποκειµενικά ποσοστά ίασης ήταν παρόµοια στις 2 οµάδες, παρά το γεγονός ότι ο αριθ- µός των γυναικών της µελέτης µειώθηκε σηµαντικά κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Η συχνότητα των περιεγχειρητικών επιπλοκών ήταν χαµηλή και παρόµοια στις 2 οµάδες. Ωστόσο, στην οµάδα TVT-O περισσότερες γυναίκες ανέφεραν πόνο στο µηρό (26.4% vs 1.7%, p=0.0001). Η διάρκεια νοσηλείας και η επιστροφή στις καθηµερινές δραστηριότητες δεν διέφερε στις 2 οµάδες. Τα ευρήµατα της µελέτης είναι συγκρίσιµα µε αυτά παρόµοιων µελετών, που σύγκριναν την οπισθοηβική µε τη διαθυροειδική τεχνική. Τα βραχυπρόθεσµα ποσοστά ίασης (6 µήνες µετεγχειρητικά) είναι παρόµοια µε τις 2 προσπελάσεις, ενώ τα ποσοστά των επιπλοκών είναι χα- µηλά. Με την τεχνική TVT-O η συχνότητα του µετεγχειρητικού πόνου στο µηρό είναι υψηλότερη, αλλά το πρόβληµα είναι παροδικό. Η λιθίαση του ουροποιητικού µε την πάροδο του χρόνου. Ευρήµατα από τη µελέτη περισσότερων από αναλύσεων λίθων. Urolithiasis Through the Ages: Data on More Than Urinary Stones Analysis. Thomas Knoll, et al. The Journal of Urology April 2011; 185: Η λιθίαση του ουροποιητικού παρουσιάζει αυξανόµενη επίπτωση και επιπολασµό ιδιαίτερα στις βιοµηχανικές χώρες και έχει σηµαντική επίδραση στις κοινωνικές και οικονοµικές συνθήκες, καθώς και στην ποιότητα ζωής. Κλινικές παρατηρήσεις έδειξαν ότι υπάρχει µια τάση για αλλαγή στην επίπτωση και στην σύσταση των λίθων, σε σχέση µε το φύλο και την ηλικία. Επιπλέον, η δηµιουργία και η σύσταση των λίθων φαίνεται ότι παρουσιάζει διαφορές ανάλογα µε την γεωγραφική περιοχή. Στην παρούσα µελέτη διερευνήθηκαν οι παραπάνω παρατηρήσεις µε βάση ένα µεγάλο αριθµό αναλύσεων λίθων, σε µια περίοδο 30 ετών στη Γερµανία. Μελετήθηκαν αναδροµικά αναλύσεις λίθων από 22 κέντρα στη Γερ- µανία, τη χρονική περίοδο , προκειµένου να διερευνηθεί η επίπτωση της σύστασης των λίθων και να προσδιοριστεί η κατανοµή τους σε σχέση µε την ηλικία και το φύλο. Επίσης, µελετήθηκαν αναλύσεις λίθων τη χρονική περίοδο , για να διερευνηθούν οι διαφορές ανά περιοχή στη σύσταση των λίθων. Οι λίθοι ασβεστίου ήταν οι πιο συχνοί και στα 2 φύλα. Η αναλογία άνδρες/γυναίκες παρουσίασε αλλαγή µε την πάροδο των ετών και αυξήθηκε από 1.86:1 το 1977 σε 2.7:1 το Η υπεροχή των ανδρών µε λίθους ασβεστίου σε σχέση µε τις γυναίκες, ήταν ακόµα µεγαλύτερη µεταξύ των ηλικιωµένων ατόµων, µε αναλογία 3.13:1 στην ηλικία έτη. Παρατηρήθηκε µια σταθερά πτωτική τάση στη συχνότητα των φλεγµονωδών λίθων, ενώ η επίπτωση των λίθων ουρικού οξέος παρέµεινε σταθερή µε συνολικό ποσοστό 11.7% στους άνδρες και 7.0% στις γυναίκες και µε κορύφωση της επίπτωσης στις υψηλότερες ηλικίες. Οι λίθοι από κυστίνη ήταν σπάνιοι (άνδρες 0.4%, γυναίκες 0.7%). Οσον αφορά τη γεωγραφική κατανοµή στις διάφορες περιοχές της Γερµανίας, παρατηρήθηκε σηµαντική ποικιλοµορφία στα 2 φύλα ως προς την σύσταση των λίθων. Οι λίθοι ουρικού οξέος ήταν πιο συχνοί στις ανατολικές και νότιες περιοχές και οι φλεγ- µονώδεις λίθοι καταγράφηκαν κυρίως στις ανατολικές περιοχές. Στην παρούσα µελέτη έγινε η µεγαλύτερη καταγραφή αναλύσεων λίθων στη µέχρι σήµερα βιβλιογραφία. Η επεξεργασία των στοιχείων έδειξε συσχέτιση µεταξύ ηλικίας και φύλου µε το σχηµατισµό των λίθων, καθώς και µε τη σύστασή τους. Οι διαφορές ως προς τη γεωγραφική κατανοµή των λίθων ήταν σηµαντικές και υποδηλώνουν την επίδραση του τρόπου ζωής, της διατροφής και ενδεχοµένως της ποιότητας παροχής των υπηρεσιών υγείας στον σχηµατισµό των λίθων. 18

19 short news Μετα-ανάλυση που δείχνει ευεργετική επίδραση των α-blockers στη δυσφορία που προκαλείται από τα ουρητηρικά stents. Meta-Analysis Showing the Beneficial Effect of α- Blockers on Ureteric Stent Discomfort. Alastair D. Lamb, et al. BJU International 2011; doi: /j x,10170.x Η τοποθέτηση των ουρητηρικών stents προκαλεί σηµαντική δυσφορία, πιθανά λόγω της σύσπασης των λείων µυικών ινών του ουρητήρα και του ερεθισµού του κυστικού τριγώνου. Γενικά υπάρχει µια τάση περιορισµού της χρήσης των ουρητηρικών stents, ωστόσο η εφαρµογή τους είναι αναγκαία προκαλώντας σηµαντική δυσφορία, που εκδηλώνεται µε συµπτώµατα αποθήκευσης (storage LUTS) όπως συχνουρία, επιτακτικότητα ή αιµατουρία. Συχνά οι ασθενείς αναφέρουν πόνο, άγχος και γενικά αρνητικά επηρεασµένη ποιότητα ζωής. Στην παρούσα µελέτη οι συγγραφείς ανέλυσαν τα ευρήµατα 5 τυχαιοποιηµένων ελεγχόµενων µελετών (RCTs), οι οποίες µελέτησαν την επίδραση των α-blockers στα συµπτώµατα λόγω των ουρητηρικών stents. Οι συγγραφείς ερεύνησαν τη βιβλιογραφία (Pubmed/Medline, Embase, CINAHL, Cochrane library) και βρήκαν 5 RCTs, στις οποίες µελετήθηκε η επίδραση των α-blockers στην αντιµετώπιση των συµπτωµάτων λόγω των ουρητηρικών stents. Σ αυτές τις µελέτες, η οµάδα α-blockers (tamsulosin 0.4 mg ή alfuzosin 10 mg) συγκρίθηκε µε οµάδα που υποβλήθηκε σε θεραπεία µε άλλους φαρµακευτικούς παράγοντες, ή οµάδα ελέγχου (placebo group). Σε όλες τις µελέτες οι ασθενείς συµπλήρωσαν το ερωτηµατολόγιο συµπτωµάτων λόγω των ουρητηρικών stents (Ureteric Stent Symptom Questionnaire, USSQ), µε το οποίο γίνεται εκτίµηση της νοσηρότητας των stents στην κλινική πρακτική. Οι 5 RCTs περιλάµβαναν 461 ασθενείς που έλαβαν είτε tamsulosin ή alfuzosin, ή placebo. Η µετα-ανάλυση έδειξε ότι υπήρξε µείωση του USSQ-urinary symptom score και του score σωµατικού πόνου. Η µέση µείωση των συµπτωµάτων από την ούρηση ήταν 8.4 (95% CI, ), ενώ η αντίστοιχη µείωση του score σωµατικού πόνου ήταν 7.2 (95% CI, ). Επίσης, υπήρξε µείωση των scores και άλλων παραµέτρων που αξιολογήθηκαν µε το USSQ, όπως το score γενικής κατάστασης του ασθενούς και το score σεξουαλικής δραστηριότητας. Η µετα-ανάλυση των 5 RCTs παρέχει ενδείξεις ότι, οι α- αδρενεργικοί ανταγωνιστές προσφέρουν ανακούφιση στον πόνο και στα συµπτώµατα αποθήκευσης, που οφείλονται στην τοποθέτηση των ουρητηρικών stents. Τα ευρήµατα αυτής της µικρής µετα-ανάλυσης, πρέπει να ενθαρρύνουν τους ερευνητές στο σχεδιασµό µιας υψηλής ποιότητας τυχαιοποιηµένης κλινικής δοκιµής σε ασθενείς µε ουρητηρικά stents, οι οποίοι θα λάβουν α-blocker ή placebo. H ντουταστερίδη ελαττώνει σηµαντικά το σχετικό κίνδυνο διάγνωσης προστατικού καρκίνου σε ασθενείς µε ΚΥΠ και το ποσοστό βιοψιών κατά την παρακολούθησή τους. Effect of Dutasteride on Prostate Biopsy Rates and the Diagnosis of Prostate Cancer in Men with Lower Urinary Tract Symptoms and Enlarged Prostates in the Combination of Avodart and Tamsulosin Trial. Roehrborn CG, et al. European Urology 2010; 59: Οι υπάρχουσες µελέτες που πραγµατεύονται τις επιπλοκές της ριζικής προστεκτοµής υποβοηθουµένης µε ροµπότ (robot-assisted radical prostatectomy, RARP) παρουσιάζουν το µειονέκτηµα του µικρού αριθµού ασθενών, του µικρού χρόνου παρακολούθησης και της απουσίας ανάλυσης των παραγόντων κινδύνου. Σήµερα η RARP είναι η πιο συχνή επέµβαση αντιµετώπισης του εντοπισµένου καρκίνου του προστάτη (PCa) στις Ηνωµένες Πολιτείες. Ο σκοπός της παρούσης µελέτης είναι να παρουσιάσει µια λεπτοµερή ανάλυση των επιπλοκών σε 3317 ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε RARP σε χρονικό διάστηµα 5 ετών. Η καταγραφή και η ανάλυση των επιπλοκών έγινε µε αυστηρή εφαρµογή τυποποιηµένων κριτηρίων. Στο χρονικό διάστηµα Ιανουάριος εκέµβριος 2009, 3317 συνεχόµενοι ασθενείς µε εντοπισµένο PCa υποβλήθηκαν σε RARP (three-arm da Vinci Surgical System) µε πρόσθια ενδοπεριτοναική προσπέλαση. Οι επεµβάσεις έγιναν από ένα εκ των 5 χειρουργών που συµµετείχαν στη µελέτη (2 έµπειροι και 3 µε αρχόµενη εµπειρία). Η καταγραφή των επιπλοκών έγινε µετά από λεπτοµερή έρευνα πολλαπλών βάσεων πληροφοριών, µε τη χρήση των κριτηρίων Martin-Donat. Οι επιπλοκές ταξινοµήθηκαν ανάλογα µε το τύπο (ιατρικές/χειρουργικές) και το χρόνο εµφάνισης. Κάθε επιπλοκή ταξινοµήθηκε σύµφωνα µε το σύστηµα Clavien-Dindo. Επίσης, χρησιµοποιήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση στη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για την εµφάνιση των επιπλοκών και εξετάστηκε η ανεξάρτητη προγνωστική αξία των παραγόντων αυτών όσον αφορά στις επιπλοκές. Ο µέσος χρόνος νοσηλείας ήταν 1 ηµέρα. Καταγράφηκαν 368 επιπλοκές σε 326 ασθενείς (9.8%), µε ποσοστό µετάγγισης 2.2%. Από αυτές, 79 ιατρικές επιπλοκές συνέβησαν σε 78 ασθενείς (2.4%) και 289 χειρουργικές επιπλοκές σε 264 ασθενείς (8.0%). Καταγράφηκαν 242 ελάσσονες (Clavien 1-2) και 126 µείζονες (Clavien 3-5) επιπλοκές. 299 (81.3%) επιπλοκές συνέβησαν τις πρώτες 30 µετεγχειρητικές ηµέρες, 17 (4.6%) µεταξύ 31ης και 90ης µετεγχειρητικής ηµέρας και 52 (14.1%) 90 ηµέρες µετεγχειρητικά. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η τιµή του προεγχειρητικού PSA και η προϋπάρχουσα καρδιακή νόσος, ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για την εµφάνιση ιατρικών επιπλοκών. Η ηλικία, η γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση και το Gleason score ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για την εµφάνιση χειρουργικών επιπλοκών. Τα ευρήµατα της µελέτης δείχνουν ότι η RARP είναι µια ασφαλής χειρουργική επέµβαση, µε συνολικό ποσοστό επιπλοκών 9.8%. Οι περισσότερες επιπλοκές παρατηρήθηκαν τις πρώτες 30 µετεγχειρητικές ηµέρες. 19

20 short news Γ. ασκαλόπουλος, Γ. Πατσάης Ενδοσκοπικές επεµβάσεις και σεξουαλική δυσλειτουργία: Μια προοπτική πολυπαραγοντική µελέτη. Endourological Procedures and Sexual Dysfunction: A Prospective Multivariate Analysis. Mario Sofer, et al. BJU International 2011; doi: /j x, x Η σεξουαλική δυσλειτουργία έχει σοβαρή αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής. Η αιτιολογία της είναι πολυπαραγοντική. Οι γνώσεις για την µετεγχειρητική σεξουαλική δυσλειτουργία, περιορίζονται σε λίγες µόνο ογκολογικές επεµβάσεις. Ο σκοπός της µελέτης ήταν να διερευνηθεί κατά πόσο οι ενδοουρολογικές επεµβάσεις, σχετίζονται µε µετεγχειρητική σεξουαλική δυσλειτουργία. Σ αυτή την προοπτική µελέτη εντάχτηκαν συνεχόµενοι ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ενδοουρολογικές επεµβάσεις σε χρονική περίοδο 6 µηνών. Οι επεµβάσεις έγιναν µε γενική αναισθησία και τοποθετήθηκε JJ stent όπου κρίθηκε αναγκαίο. Αναλύθηκαν οι αλλαγές στη σεξουαλική λειτουργία, οι οποίες εκτιµήθηκαν µε τον ιεθνή είκτη Στυτικής Λειτουργίας (International Index of Erectile Function, IIEF) µέσω ερωτηµατολογίου που οι συµµετέχοντες κλήθηκαν να συµπληρώσουν 1 ηµέρα πριν την επέµβαση, 1 και 3 µήνες µετεγχειρητικά. Στην οµάδα µελέτης εντάχτηκαν τελικά 50 άνδρες µε ηλικία 45 ± 13 έτη (mean ± SD). Από αυτούς οι 25 (50%) υποβλήθηκαν σε ουρητηροσκόπηση, 9 (18%) σε ανάστροφη ενδονεφρική χειρουργική (RIRS) και 16 (32%) σε συνδυασµό RIRS και διαδερµική νεφρολιθοτοµή. Σε 33 (66%) ασθενείς τοποθετήθηκε µετεγχειρητικά JJ stent. Στην οµάδα µελέτης, 1 µήνα µετά την επέµβαση αναφέρθηκε: σηµαντική µείωση της στυτικής λειτουργίας (P=0.007), της ικανοποίησης από τη συνουσία (P<0.001), της οργασµικής λειτουργίας (P=0.001), της σεξουαλικής επιθυµίας (P<0.001) και της συνολικής ικανοποίησης (P=0.002). Αυτή η δυσλειτουργία δεν σχετιζόταν µε κάποια χρόνια νόσο, την ηλικία, το κάπνισµα, την προεγχειρητική ή µετεγχειρητική χρήση stent, το είδος ή τη διάρκεια της επέµβασης ή την εµπειρία του χειρουργού. Η σεξουαλική λειτουργία όλων των ασθενών επανήλθε στα αρχικά επίπεδα, σε χρονικό διάστηµα 3 µηνών (P<0.005). Η µετεγχειρητική στυτική λειτουργία στην οµάδα των ασθενών στους οποίους τοποθετήθηκε stent, παρουσίασε µια αρνητική τάση, η οποία δεν ήταν στατιστικά σηµαντική. Τα ευρήµατα της µελέτης έδειξαν ότι οι ενδοσκοπικές επεµβάσεις συνδέονται µε προσωρινή µετεγχειρητική σεξουαλική δυσλειτουργία, η οποία ανακτάται πλήρως εντός 3 µηνών. Η επίδραση του µετεγχειρητικού καθετηριασµού του ουρητήρα στη σεξουαλική λειτουργία δεν ήταν σηµαντική. Αυτά τα ευρήµατα είναι χρήσιµα για την επαρκή προεγχειρητική ενηµέρωση των ασθενών. Προεγχειρητικά συνοδά νοσήµατα και σχέση συνοδών νοσηµάτων µε µετεγχειρητικές επιπλοκές σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διουρηθρική εκτοµή του προστάτη. Preoperative Comorbidities and Relationship of Comorbidities With Postoperative Complications in Patients Undergoing Transurethral Prostate Resection. Jeong-Yeon Hong, et al. The Journal of Urology April 2011; 185: Αρκετοί ερευνητές έχουν τεκµηριώσει την συσχέτιση των συνοδών νοσηµάτων µε την περιεγχειρητική θνησιµότητα της διουρηθρικής προστατεκτοµής (TUR-P). Παρά το γεγονός ότι, υπάρχει σχετική επάρκεια στοιχείων στη βιβλιογραφία που επιβεβαιώνουν τη βλαπτική επίδραση των συνοδών νοσηµάτων, η λεπτοµερής ανάλυση των συνοδών νοσηµάτων και η συσχέτισή τους µε την συνολική µετεγχειρητική νοσηρότητα δεν έχει ερευνηθεί σε µεγάλη έκταση. Στη παρούσα αναδροµική µελέτη, οι συγγραφείς κατέγραψαν τα προεγχειρητικά συνοδά νοσήµατα και ανέλυσαν της σχέση των συνοδών νοσηµάτων µε τις µετεγχειρητικές επιπλοκές, σε ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε TUR- P λόγω καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (ΚΥΠ) σε χρονική περίοδο 4 ετών. Οι συγγραφείς εξέτασαν αναδροµικά το χειρουργικό και κλινικό ιστορικό ασθενών που υποβλήθηκαν σε TUR-P λόγω ΚΥΠ, σε ένα µόνο πανεπιστηµιακό νοσοκοµείο, το χρονικό διάστηµα Ιανουάριος εκέµβριος Οι παράµετροι που εξετάστηκαν ήταν τα προεγχειρητικά συνοδά νοσήµατα, τα διεγχειρητικά συµβάµατα και οι µετεγχειρητικές επιπλοκές συµπεριλαµβανοµένης της θνησιµότητας. Σε κάθε ασθενή καταγράφηκαν τα προϋπάρχοντα συνοδά νοσήµατα και µετρήθηκε το CCI (Charlson Comorbidity Index) score. Ο δείκτης CCI είναι µία µέθοδος ταξινό- µησης συνοδών νοσηµάτων στις κλινικές µελέτες. Οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν σύµφωνα µε το CCI score (0, 1 ή 2 και 3 ή µεγαλύτερο) και έγινε σύγκριση των µετεγχειρητικών επιπλοκών µεταξύ των οµάδων. Μόνο το 32.6% των ασθενών δεν είχε κανένα συνοδό νόσηµα προεγχειρητικά, ενώ το 67.4% είχε τουλάχιστον ένα. Η επίπτωση των συνοδών νοση- µάτων πaρουσίασε 20αύξηση µε την ηλικία (p<0.001). Το συνολικό ποσοστό των µετεγχειρητικών επιπλοκών ήταν 5.8%. Καταγράφηκαν 3 θάνατοι (συνολικό ποσοστό θνησιµότητας 0.16% εντός 30 ηµερών από την TUR-P). Η ταξινόµηση των ασθενών ανάλογα µε την ηλικία (10ετία ζωής) έδειξε ότι αυτοί µε προεγχειρητικά συνοδά νοσήµατα, είχαν περισσότερες µετεγχειρητικές επιπλοκές σε σχέση µε αυτούς χωρίς συνοδά νοσήµατα, στις ηλικίες (p=0.043), (p=0.028) και (p=0.017) έτη. Οι ασθενείς που είχαν υψηλό CCI score, είχαν σηµαντικά υψηλότερο ποσοστό µετεγχειρητικών επιπλοκών (r2=0.221, p<0.01). Αξιοσηµείωτο εύρηµα της µελέτης είναι ότι σχεδόν τα 2/3 των ασθενών που υποβλήθηκαν σε TUR-P, είχαν ση- µαντικά περιεγχειρητικά συνοδά νοσήµατα. Αυτοί οι ασθενείς είχαν υψηλότερο κίνδυνο µετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνησιµότητας. Παρά την αναδροµική φύση της µελέτης και το ότι οι πληροφορίες συγκεντρώθηκαν από ένα µόνο νοσοκοµείο, το γεγονός ότι τα προεγχειρητικά συνοδά νοσήµατα είχαν σηµαντική συσχέτιση µε τις µετεγχειρητικές επιπλοκές µετά τη TUR-P, υπογραµµίζει τη χρησιµότητα της ειδικής περιεγχειρητικής αντιµετώπισης των ασθενών που υποβάλλονται σε TUR-P.