Διάγνωση, Προσέγγιση, και Θεραπεία των ΑΕΕ

Transcript

1 Διάγνωση, Προσέγγιση, και Θεραπεία των ΑΕΕ

2 ΑΕΕ Ορισμοί Προσέγγιση επί υποψίας ΑΕΕ Εργαστηριακός έλεγχος Πρόληψη ΑΕΕ Εκτίμηση & Αντιμετώπιση των ισχαιμικών ΑΕΕ Εκτίμηση & Αντιμετώπιση των αιμορραγικών ΑΕΕ

3 Περίπτωση #1 62-χρονη γυναίκα προσέρχεται εξαιτίας αιφνίδιας εμφάνισης τύφλωσης στον ΑΡ οφθαλμό ενώ βρίσκεται στην αγορά. Τα συμπτώματα υποχωρούν ενώ οδεύει στο ΤΕΠ περίπου 20 min από την έναρξή τους. ΖΣ: απύρετη, BP 148/78, Σ 68, αν 17 Κλινική εξέταση χωρίς ευρήματα στο ΤΕΠ Ποια είναι η διάγνωση;;

4 Περίπτωση #2 76-χρονος άνδρας, που αναρρώνει από πρόσφατο κάταγμα του ισχίου, εμφανίζει αιφνιδίως δυσαθρία και αδυναμία στο ΑΡ άνω/κάτω άκρο. Τα συμπτώματα είναι παρόντα στο ΤΕΠ. Ο ασθενής δεν αναφέρει άλλα προβλήματα. ΖΣ: απύρετος, BP 188/96, Σ 72, αν 24 CT εγκεφάλου: αρνητική Ποια είναι η διάγνωση;;

5 Περίπτωση #3 33-χρονη γυναίκα προσέρχεται εξαιτίας του χειρότερου πονοκεφάλου που ένιωσε ποτέ, που εμφανίστηκε πριν από 1 h. Α/Ε: ήπια σύγχυση, ήπια αυχενική δυσκαμψία, όχι άλλα εστιακά σημεία ΖΣ: απύρετη, BP 155/82, Σ 58, αν 25 Ποια είναι η διάγνωση;;

6 Ταξινόνηση των ΑΕΕ 2 βασικές κατηγορίες ΑΕΕ: Ισχαιμικό Ανεπαρκής αιμάτωση (οξυγόνωση & θρεπτικά συστατικά) μιας περιοχής του εγκεφάλου Αιμορραγία Διαρροή αίματος σε κλειστή κρανιακή κοιλότητα Άμεση βλάβη τoυ ιστού από συμπίεση/οίδημα

7 Επιδημιολογία του ΑΕΕ Επίπτωση (ΗΠΑ) ~700000/year (~ υποτροπή) 80-90% : ισχαιμικά Άνδρες:Γυναίκες 1.25:1 Αναστροφή της σχέσης μετά την ηλικία των 80 Υψηλότερη επίπτωση σε μαύρους, ισπανόφωνους, & αυτόχθονες Αμερικανούς (!)

8 Παράγοντες κινδύνου Καρδιοπάθεια AFib, Βαλβιδοπάθειες, ΕΜ, ενδοκαρδίτιδα Υπέρταση Κάπνισμα Σ.Διαβήτης/Μεταβολικό σύνδρομο Δυσλιπιδαιμία Κύηση Κατάχρηση φαρμάκων/ουσιών Αιμορραγική διάθεση/χρήση αντιπηκτικών

9 Ισχαιμικό ΑΕΕ Θρόμβωση In situ αρτηριακή απόφραξη Αθηροσκλήρωση, διαχωρισμός, FMD Υποκείμενη προ-θρομβωτική κατάσταση Εμβολή Αρτηριακή απόφραξη από άλλη πηγή Μείωση της συστηματικής αιμάτωσης Κυκλοφορική καταπληξία Πολυοργανική προσβολή

10 Θρόμβωση Νόσος μεγάλων αγγείων Κοινή & Έσω καρωτίδα Κύκλος του Willis & εγγύς κλάδοι Νόσος των μικρών αγγείων Διατιτραίνουσες αρτηρίες Κενοτοπιώδες ΑΕΕ / Lacunar Stroke Κυμαινόμενη πορεία

11 Εμβολισμός Καρδιακής προέλευσης Κολπική μαρμαρυγή Καρδιακές βαλβίδες, κολπικός θρόμβος, πρόσφατο ΕΜ, διατατική ΜΚ, ενδοκαρδίτιδα, πρόφατη CABG Αορτικής προέλευσης Αρτηριακής προέλευσης (π.χ. καρωτίδες) Άλλης/Άγνωστης προέλευσης Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση - Παράδοξη εμβολή Αιφνίδια εμφάνιση, ταχεία βελτίωση

12 Υπο-αιμάτωση Shock Καρδιογενές, σηπτικό, υποογκαιμικό Συμπτώματα: πιο διάχυτα/ μη εστιακά Μεθώριες περιοχές Border-zone regions Φλοιική τύφλωση Stupor Αδυναμία των εγγύς μυικών ομάδων

13 Αιμορραγικό ΑΕΕ (1) Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ICH) Αιμορραγία εντός του εγκεφαλικού ιστού Σχηματισμός αιματώματος Η αύξηση αναστέλλεται από επιπωματισμό ή εκροή προς τις κοιλίες ή το ΕΝΥ Κεφαλαλγία, έμετοι, παραλήρημα Προϊούσα συμπτωματολογία

14 Αίτια ICH Υπέρταση Τραυματικής αιτιολογίας Αιμορραγική διάθεση Κληρονομική διαταραχή Επίκτητη φάρμακα Αμυλοείδωση Κατάχρηση ουσιών Κοκαΐνη Αμφεταμίνης Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες Αιμορραγία εντός όγκου Αγγειίτιδα

15 Αιμορραγικό ΑΕΕ (2) Υπαραχνοειδής αιμορραγία (SAH) Αιμορραγία εντός του ΕΝΥ «επί τα εκτός» του εγκεφάλου Ταχεία αύξηση της ΕΕΠ Αιφνίδια εμφάνιση κεφαλαλγίας στο 97% Ανεύρυσμα & AVMs οι συχνότερες αιτίες

16 Διαφορική Διάγνωση Επιληψία με παράλυση του Todd Συγκοπή Ημικρανία Κρανιοεγκεφαλική κάκωση Όγκος εγκεφάλου Μεταβολικά αίτια Υπογλυχαιμία Υπονατριαιμία Δηλητηριάσεις Ουραιμία/ΟΝΑ Ηπατική εγκεφαλοπάθεια «Μετατροπή»

17 Αρχική προσέγγιση: Φυσική εξέταση Ζωτικά σημεία Θερμοκρασία, σφύξεις, αναπνοές, ΑΠ Καρδιακός ρυθμός (!) Φυσήματα καρωτίδων Εξέταση καρδιάς Βυθοσκόπηση Δερματολογική εξέταση (!) Σημεία τραυματισμού

18 Αρχική προσέγγιση: Φυσική εξέταση Νευρολογική εξέταση Επίπεδο συνείδησης / GCS Γλώσσα / Άρθρωση Εγκεφαλικές συζυγίες Ίλιγγος, διπλωπία, αταξία Διαταραχές οπτικών πεδίων Μυική αδυναμία / Παράλυση Αντανακλαστικά / Babinski

19 Glasgow Coma Scale Patients are awarded points based on eye opening, best verbal response, and best motor response. The patient's GCS score can range from 3/15 to 15/15 Eye opening score: 4, eyes open; 3, eyes open to speech; 2, eyes open in response to pain; 1, no eye opening Best verbal response score: 5, alert and oriented; 4, confused; 3, responds with inappropriate words; 2, makes incomprehensible sounds; 1, no verbal response Best motor response score: 6, obeys commands; 5, localizes pain; 4, responds to pain with normal flexion/withdrawal; 3, responds to pain with abnormal flexion; 2, extends in response to pain; 1, no response to pain

20 Διαγνωστική προσέγγιση: Εργαστηριακές εξετάσεις CBC (αιμοπετάλια;;) Καλλιέργειες αίματος (!) PT/PTT ANA ΤΚΕ Τοξικολογική εξέταση Κρεατινίνη, ουρία, ηλεκτρολύτες Γλυκόζη Επίπεδα αλκοόλ Ομάδα αίματος/διασταύρωση LFTs HCG ούρων/ορού O 2 Sat ΗΚΓ Προφίλ υπερπηκτικότητας (;;) Xray θώρακα

21 Διαγνωστική προσέγγιση: Απεικονιστικές εξετάσεις CT Scan Αποκλεισμός αιμορραγίας Η ευαισθησία είναι πολύ καλύτερη 24 h μετά από το ισχαιμικό ΑΕΕ Πρώιμα σημεία (<6 hrs) Χειρότερη πρόγνωση

22 ΑΕΕ: CT Scan

23 Διαγνωστική προσέγγιση: Εργαστηριακές εξετάσεις MRI T1/T2 images, DWI Παρέχει άμεση εκτίμηση της ισχαιμίας Δεν είναι διαθέσιμο για χρήση στα επείγοντα στα περισσότερα κέντρα

24 Επιπρόσθετα: Εξέταση καρωτίδων U/S καρωτίδων (στένωση;;) Αθηροσκληρωική νόσος αλλά όχι στένωση Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου Στένωση Ενδαρτηρεκτομή?Carotid Stenting Ίλιγγος & Συγκοπή δεν θεωρούνται «συμπτωματικά» ΑΕΕ

25 Θεραπεία συμπτωματικής καρωτιδικής στένωσης 100% απόφραξη Καμιά θεραπεία 70-99% απόφραξη Εάν η 5-επιβίωση ικανοποιητική & ο κίνδυνος <6%, πρώιμη ενδαρτηρεκτομή (CEA, εντός 2 εβδομάδων) 50-69% απόφραξη Τα παραπάνω κριτήρια & άνδρας, πρώιμη CEA Γυναίκα, φαρμακευτική αγωγή <50% απόφραξη Φαρμακευτική αγωγή

26 Επιπρόσθετα: Echo Υπερηχογραφία ενδείκνυται σε Ασθενείς που χρήζουν αντιπηκτικής αγωγής Κολπική μαρμαρυγή Κίνδυνος κολπικού θρόμβου Πρόσφατο ΕΜ Ενδοκαρδίτιδα (;;) Διοισοφάγειος ΥΠ >> (ευαισθησία) Διαθωρακικός ΥΠ (;;)

27 Επιπρόσθετα: Αγγειογραφία Όχι αναγκαία σε όλους τους ασθενείς Σε Ασθενείς <50 χωρίς προφανή αιτία Ασθενείς με υποτροπιάζοντα «στερεότυπα» TIAs Σύμβαμα της οπίσθιας κυκλοφορίας μη καρδιογενούς αιτιολογίας Πριν από τη διενέργια CEA CTA vs. MRA vs. TCD (transcranial doppler)

28 Transient Ischemic Attack Αιφνίδιας εμφάνισης νευρολογική σημειολογία που διαρκεί < 24 h, πιθανόν λόγω παροδικής ισχαιμίας σε μια περιοχή του εγκεφάλου Ωστόσο καλύτερα περιγράφεται ως συμπτωματολογία διάρκειας <1 h χωρίς ενδείξεις εμφράκτου Έμφρακτο μπορεί να εμφανιστεί και σε περιπτώσεις σημειολογίας που διαρκεί λίγες ώρες (~50% των ασθενών με TIA έχουν ενδείξεις ισχαιμίας στην MRI)

29 Εισαγωγή των ασθενών με TIAs; Μπορεί η διευρεύνηση να γίνει γρήγορο ως εξωτερικού ασθενή;; Δεν υπάρχουν ακριβείς συστάσεις από AHA Μια μελέτη ενδεικτική οφέλους από τη νοσηλεία εάν ο κίνδυνος ΑΕΕ σε 24 h είναι >5%

30 ABCDs of TIAs Age >60 = 1 pt Blood Pressure >140/90 = 1 Clinical Features Unilateral weakness = 2 Isolated speech deficit = 1 Other = 0 Duration >60 minutes = minutes = 1 <10 minutes = 0 Diabetes Risk of early stroke Score 3: 0% 4: 1-9% 5: 12% 6: 24-31%

31 Δευτεροπαθής πρόληψη των ΑΕΕ Τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου Αντιθρομβωτική θεραπεία Αντιπηκτική θεραπεία

32 Πρόληψη ΑΕΕ: Παράγοντες κινδύνου (2) Κάπνισμα Stop Σ. Διαβήτης Στόχος A1c <7% Μεταβολικό σύνδρομο

33 Πρόληψη ΑΕΕ: Παράγοντες κινδύνου (3) Δυσλιπιδαιμία LDL < 70 mg/dl SPARCL Study Atorvastatin 80 mg/day 1-6 m μετά από CVA/TIA Μέση μείωση της LDL κατά 56 mg/dl Μείωση του κινδύνου ΑΕΕ: 16% RRR, 2.2% ARR (NNT ~50)

34 Πρόληψη ΑΕΕ: Παράγοντες κινδύνου (4) Αλλαγή τρόπου ζωής Απώλεια βάρους Άσκηση Υποθερμιδική, υπολιπιδαιμική δίαιτα Μετριασμός του αλκοόλ?homocysteine B12, B6, Folate

35 Antiplatelet Therapy Aspirin 20-25% reduction in stroke (& MI or other vascular death) Standard doses of mg as good as higher doses 81 mg dose just as good and less risk of bleeding ASA-non-responders?

36 Antiplatelet Therapy Clopidogrel 8% RRR vs. ASA for stroke/mi/vasc death 5.3% vs. 5.8%: NNT ~200 All for only $100+/month?2 nd -line therapy or ASA-allergic patients No increased bleeding vs. ASA, but combo should be avoided No neutropenia (like ticlopidine)

37 Antiplatelet Therapy Dipyridamole Alone mg TID Aggrenox (200mg ER-DP & 25mg ASA) BID 2 studies have shown ~3% ARR (NNT 33) over ASA alone for stroke prevention Some guidelines are suggesting this a 1 st line therapy over ASA alone for stroke prevention Cost >$100/month

38 Αντιπηκτική αγωγή Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ Νεώτερα αντιπηκτικά (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) μη βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή

39 Αντιμετώπιση οξέoς ισχαιμικού ΑΕΕ Θρομβόλυση Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης Αντιθρομβωτική θεραπεία Αντιμετώπιση επιπλοκών

40 Thrombolysis of Acute Stroke Time-sensitive Studies show that thrombolytics must be given within 3 hours of symptom onset Effective NINDS- Complete or near-complete recovery at 3 months post-event (38% vs. 21%, NNT=6) No difference in mortality Harmful At least 6% risk of ICH

41 BRAIN ATTACK TIME IS BRAIN! Άμεση διάθεση του φαρμάκου! 1.9 εκατομμύρια νευρώνες καταστρέφονται κάθε min που η θεραπεία καθυστερεί Στόχος: door to drug < 30 min

42 Diminishing Returns over Time Favorable Outcome (mrs 0-1, BI , NIHH 0-1) at Day 90 Adjusted odds ratio with 95% confidence interval by stroke onset to treatment time (OTT) ITT population (N=2776) Pooled Analysis NINDS tpa, ATLANTIS, ECASS-I, ECASS-II NNT 5 NNT 20

43 Κριτήρια Αποκλεισμού Απόλυτες αντενδείξεις: Ενδοκράνια αιμορραγία Ενεργός εσωτερική αιμορραγία Ενδοκαρδίτιδα ή οξεία περικαρδίτιδα

44 Κριτήρια Αποκλεισμού Σχετικές Αντενδείξεις: Εκτίμηση του Ειδικού:

45 Προγνωστική δείκτες οφέλους της θρομβόλυσης με tpa Πρώιμη χορήγηση Λιγότερο σοβαρά συμπτώματα Νεαρή ηλικία Απουσία συστολικής υπέρτασης Νορμογλυχαιμία

46 Αντιμετώπιση της ΑΠ Δεν παρεμβαίνουμε εκτός εάν BP >220/120, ή εάν Πρόκειται να δοθεί θρομβόλυση (στόχος <180/105) Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Πνευμονικό οίδημα Διαχωρισμός της αορτής Φάρμακα Λαβηταλόλη Νιτροπρωσσικό Όχι υπογλώσσια νιφεδιπίνη

47 Αντιμετώπιση επιπλοκών Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο/καρδιακή ανεπάρκεια Λοιμώξεις Πνευμονία από εισρόφηση Ουρολοιμώξεις Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση Προφύλαξη DVT σε όλους τους ασθενείς Υποθρεψία/Αφυδάτωση Έλκη κατακλίσεων Συσπάσεις ΠΡΩΙΜΗ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΕΕ!

48 Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ~8-10% όλων των ΑΕΕ Συμπτωματολογία Κεφαλαλγία (~50%) Σπασμοί (7-9%) Παραλήρημα / Μεταβολή του επιπέδου συνείδησης Εστιακή νευρολογική σημειολογία

49 Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία Θνητότητα 35-50% Το 50% των θανάτων στις πρώτες 24 hrs Προγνωστικοί δείκτες Μέγεθος & εντόπιση αιμορραγίας Ηλικία Glasgow Coma Score Συννοσηρότητες Αγωγή με αντιαιμοπεταλιακά / αντιπηκτικά

50 Θεραπεία ICH Νευροχειρουργική ICU Συνεχής παρακολούθηση (monitoring) Κατάκλιση Έλεγχος του πόνου Αναστροφή αιμορραγικής διάθεσης Vitamin K, FFP, αιμοπετάλια Έλεγχος της ενδοκράνιας πίεσης Mannitol, καταστολή, υπεραερισμός

51 Θεραπεία ICH Αντιμετώπιση της υπέρτασης Χεουργική αντιμετώπιση Ενδείκνυται σε ενδοεγκεφαλική αιμορραγία >3 cm Υπερσκηνίδιες αιμορραγίες αμφιλεγόμενη Εξαρτάται από: μέγεθος, εντόπιση, LOC, συννοσηρότητες rfviia Μικρές μελέτες (κίνδυνος προ-θρομβωτικών δράσεων)

52 Υπαραχνοειδής αιμορραγία Υψηλή θνητότητα, ~50% 10% προνοσοκομειακή 25% εντός 24 hrs 45% εντός 30 ημερών Προγνωστικοί παράγοντες Επίπεδο συνείδησης Ηλικία Ποσότητα αίματος στnν CT

53 Υπαραχνοειδής αιμορραγία Διάγνωση CT εγκεφάλου (+) στο 92% των περιπτώσεων (εντός 24 hrs) Πιο ευαίσθητη στις πρώτες 12 hrs Οσφυονωτιαία παρακέντηση Όχι απαραίτητη για τη διάγνωση, αλλά σε περιπτώσεις κλινικής υποψίας & αρνητικής CT εγκεφάλου Αυξημένη πίεση & RBCs Ξανθοχρωμία: ροζ/κίτρινη χροιά εξαιτίας της διάσπασης των RBCs

54 Θεραπεία της SAH Νευροχειρουργική ICU Συνεχής παρακολούθηση (monitoring) Κατάκλιση Έλεγχος του πόνου Αναστροφή διαταραχών της πηκτικότητας Προφύλαξη εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης Ρύθμιση της ΑΠ Αντιμετώπιση ανευρυσμάτων / AVMs