Δευτερεύοντα ΗΚΓ/κά κριτήρια ισχαιµίας κατά τη δοκιµασία κοπώσεως. Dr Περικλής Δ. Κουνατιάδης Διευθυντής ΕΣΥ. Α Καρδιολογική κλινική Αχέπα

Transcript

1 Δευτερεύοντα ΗΚΓ/κά κριτήρια ισχαιµίας κατά τη δοκιµασία κοπώσεως Dr Περικλής Δ. Κουνατιάδης Διευθυντής ΕΣΥ. Α Καρδιολογική κλινική Αχέπα

2 ΗΚΓ-ΔΚ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ! 1918 BOUSFIELD: Εµπειρική παρατήρηση ότι ο πόνος στο στήθος συνοδευόταν από πτώση του ST.! 1940 RISEMAN: Η πτώση του ST κατά την άσκηση εµφανιζόταν πριν τον πόνο.! 1941 MASTER: Ανεβοκατέβασµα σε 9 ίντσες σκαλοπάτια.! 1952 YU κ SOFFER: Ενδείξεις ισχαιµίας: 1. Πτώση του ST>1mm 2. Αρνητικοποίηση θετικού Τ 3. Αύξηση του ύψους του Τ>50% του Τ ηρεµίας 4. Q-T/T-Q>2! 1956 Πρωτόκολλο BRUCE ( ποδόµυλος).

3 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ! Παραδοσιακά η διάγνωση της µυοκαρδιακής ισχαιµίας, βασίζεται στην πτώση του ST 1,5mm επί ανιούσας φοράς ή 1mm επί οριζόντιας ή κατιούσης φοράς, msec από το σηµείο J και σε 3 διαδοχικές συστολές.

4 ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΤΗΣ ΠΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ST ΠΟΥ ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΝΤΑΙ ΚΑΤΑ!!"#$"%"& (. ΤΗΝ ΔΚ!!)&*+",: πτώση του ST 3 mm: βλάβη LAD σε ποσοστό 92%.! -#./", ( 0"1(2342(45, 425/ ( /3/565: > 8min: νόσος 2 ή 3 αγγείων σε ποσοστό 90% (Goldman).! 7#8+µ., ( 0(&9&: /: >5 απαγωγές = πλέον εκτεταµένη ΣΝ (Goldshlager).! -#./", *µ$3/ 845,: πρώιµη:<5 min Bruce = πλέον εκτεταµένη ΣΝ.

5

6 ΗΚΓ-ΔΚ! Η ανάσπαση του ST διαστήµατος 1mm σε απαγωγές χωρίς κύµα Q, εκφράζει τοίχωµα που πάσχει.! Η ανάσπαση του ST σε απαγωγές µε κύµα Q εκφράζει : δυσκινητική περιοχή βιώσιµο µυοκάρδιο

7 Άνδρας 56 ετών, δίχως ιστορικό ΣΝ, προ µηνός υπέστη πρόσθιο Ε.Μ. Προδιαθεσικοί παράγοντες: κάπνισµα υπερλιπιδαιµία Διενεργήθηκε Δοκιµασία Κοπώσεως.

8 ΗΚΓ ηρεµίας

9 ΗΚΓ µέγιστης κόπωσης

10 ;8*/*#&<+51* 42*$( / 8"&#( $ ( 0"= (0"13%=6* 100% ( 0.$#(>5 42"/ LAD 42"?6 ", 2" = D1.

11 Αποφασίσθηκε διενέργεια σπινθηρογραφήµατος καρδιάς για έλεγχο βιωσιµότητας.

12

13 81" ;FBDGFH BH- 7 B! B7 H

14 1.ATHENS QRS SCORE

15

16 2. IGJHC GA K ST HF FDG7DGC KI FLDAB@B7 DC HKHGA@C!FE7@KGFLC 7I A GCM IGJHC HF ILACEAK!FMC N@FOADA! OBDC.

17 Γυναίκα 68 ετών, µε ιστορικό προκαρδίων ενοχληµάτων, στηθαγχικού τύπου, από 2µήνου. Εκ του ατοµικού αναµνηστικού:αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή µε Α-ΜΕΑ και διουρητικό και πρόσφατα επεισόδιο κολπικής µαρµαρυγής.

18 ΗΚΓ ηρεµίας:

19 ΗΚΓ Στο 1ο min της ανάνηψης: Σηµειώνονται οριακές πτώσεις του ST 1-1,5mm στις II, III, AVF, αλλά και έκτακτη κολπική συστολή µε πτώση του ST µεγαλύτερη από την αµέσως προηγούµενη φυσιολογική συστολή.

20 C 42*$( / 8"&#( $ ( )P*8>* /.4" 2 ( &&* 9/ (RCA=90% 1( 8Cx-80%).

21 3. 7M7HI 7HC GA K ST HGCM 7I 7EJEC V1 K0 " P*81/?*8Q%3 Q5 42"/ *&&?, LAD µ* =6 5%< 08+( /. 252( 0"%=( &&*8( 1<, /.4"=(08+( /. 252( /.4"= 2 < 3 (&&* 9/ 0*# 2" 80%.)

22 Άνδρας 45 ετών µε λευκό καρδιολογικό ιστορικό, καπνιστής, αναφέρει άτυπα προκάρδια ενοχλήµατα από µηνός.

24 ΗΚΓ στην µέγιστη κόπωση: Παρατηρείται ανάσπαση του ST διαστήµατος στις V 1, V 2 απαγωγές σε συνδυασµό µε κατάσπαση στις V 5 -V 6 περί τα 2 mm. Από το 6 o min o ασθενής ανέφερε πόνο στην δεξιά ωµοπλάτη.

25 ΗΚΓ στο 1ο min της ανάνηψης: Οι ανασπάσεις παραµένουν. Υποχώρησαν στο 4ο min της αποκατάστασης.

26 C 42*$( / 8"&#( $ ( )P*8>* *&&?, Q%3 Q5 2" = LAD 90%. C (/340(452" = ST 428, V1-V2 * / ( 8P5%9 281< Q%3 Q5, 2" = 0#. 4+8"= 1( 28. / 2( 1%3P" = 4* *&&?, 2µ<µ( 2" =.

27 4. 7M7HI 7HC GA K ST HGCM AVR D7 BI GJHC GA K ST HGCM V5 MAHAH LAD. H (/340(452" = ST 425/ AVR *1$#3R*8=0 */ P" 13#P8( 84 S( 8µ (.

28 Άνδρας 54 ετών µε άτυπη στηθάγχη από 2µήνου χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες ΣΝ, αλλά µε βεβαρηµένο κληρονοµικό ιστορικό.( Ο πατέρας του υπέστη ΕΜ σε ηλικία 60 ετών).

30 ΗΚΓ στο 0:30 της ανάνηψης: Παρατηρούνται σαφείς κατασπάσεις του ST διαστήµατος περί τα 2 mm στις II, III, AVF, V 3 -V 6. Σηµειώστε την ανάσπαση του στην AVR 1,5mm.

31 C 42*$( / 8"&#( $ ( )P*8>* 42)/ " = LAD 90% 42"?6 ", 2" = 1 "= P8( &: / 8" = 1( 8 80% 25, Cx. C (/340(452" = ST 425/ AVR 4* 4=/ P=( 4µ. µ* 1( 2340 ( 45 2" = ST 425/ V5 * / ( 8P5%9 281< 4=µµ*2"S<, 2" = 0#. 4+8"= 1( 28. / 2( 1%3P" =.

32 5. 7KTCHC GA K KU AKH GA K R Βασικοί τύποι συµπεριφοράς του R στην ΗΚΓ-ΔΚ: 1. Πτώση του ύψους του R (φυσιολογική απάντηση) 2. Πτώση του ύψους του R και πτώση του ST (φυσιολογική λειτουργικότητα της αρ. κοιλίας και µυοκαρδιακή ισχαιµία). 3. Αύξηση του ύψους του R και πτώση του ST(µειωµένη λειτουργικότητα της αρ.κοιλίας και µυοκαρδιακή ισχαιµία).

33

34 6. ; BFKLKMHC QRS K0 " P*81/?*8µ* ( S?25 2(, */ P"1"8%8( 1<, (&9&8µ. 252(, %. &9 µ=" 1( #P8( 1<, 84 S( 8µ (,.

35 Άνδρας 61 ετών µε άτυπη στηθάγχη από 2µήνου, καπνιστής.

36

37

38 Στεφανιογραφία! Ο στεφανιογραφικός έλεγχος αποκάλυψε στένωση 90% στο τέλος του πρώτου 3µορίου της RCA.

39 6.I 7L7G7HC QT ;B7HGC! 7GAH Πρακτικά: Q-T>R-R/2

40 7. HGLAN C GA K 7TAM7 ILAH G7 7LBHGFL7 HGA!FGJIB7BA FI BI F; A B4 S ( 8µ81 < µ=" 1( #P8( 1< P=4 %*82" =#& ( *>( 82 (, Q%3 Q5,, 4=/ <+9, *&&?,, 42"/ LAD

41 Ιστορικό! Άνδρας 54 ετών! Οριακή δυσλιπιδαιµία! Πατέρας ΟΕΜ 72 ετών! Μη καπνιστής! Χωρίς άλλους παράγοντες εµφάνισης στεφανιαίας νόσου

42 Ιστορικό! Προ µηνός προκάρδια δυσφορία κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής πράξης, σύντοµης διάρκειας (1-2 λεπτών) χωρίς αντανακλάσεις! Προ εβδοµάδος ανάλογο επεισόδιο πλέον παρατεταµένο χρονικά εν ηρεµία

43

44

45

46

47 Στεφανιογραφικός έλεγχος Η στεφανιογραφία έδειξε µία µονήρη, σοβαρού βαθµού στένωση 90% εγγύς στον LAD.

48 8. 7M7HGLANC GA K DK! 7 GAH U 7#/5281< ( 0.1%845 2" = 2µ<µ( 2", G-L>A,5mm

49 9. F! N7MBHC RBBB (F=( ( 100%) 1( 8 LBBB (F=( ( 70%) BP 9,.2(/ 0( #"=483R*2( 84* 1( #P8( 1< 4=S/. 252( <120/%* 0 2..

50 Άνδρας 64 ετών προσάγεται για εκτίµηση προκάρδιου άλγους από τριµήνου (άτυπη στηθάγχη). Ιστορικό καπνίσµατος.

51 ΗΚΓ ηρεµίας.

52 ΗΚΓ στο 9ο λεπτό της κόπωσης: Στην V 1 εµφανίζονται συστολές µε εικόνα αποκλεισµού δεξιού σκέλους παροδικά.

53 Ίδιος ασθενής. Εικόνα πλήρους RBBB στην ανάνηψη.

54 Ο RBBB παραµένει στο 4 ο λεπτό της ανάνηψης.

55 Ο RBBB αίρεται στο 4:45 της ανάνηψης.

56 C 42*$( / 8"&#( $ ( )P*8>* 60% 42)/ "/ LAD 0#8/ 2" / 1 " P8( &: / 8". A 2* %* =2( ", * / ( 8 µ*&3%" ( &&* " µ* =$ " %81< (0.$#(>5 425/ )1$=4< 2" =.

57 10. - LCHC ; FTBJM ILAD7L;BJM 7I 7EJEJM

58 11.! FBJHC ;B7NL7E! 7GBDJM Q (V2(/ =0 3#S" =/ )

59

60 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΠΡΟΣ ΕΡΕΥΝΑ! C 0( #"=4 ( 1( 2( 40 34*9 / 2" = ST 1( / ( /3/565, $( / *2( 8, 09, ( 0"2*%* 25 / 81 ( / < 1( 8( /(&1( ( 4=/ +<15 &8( / ( S( #( 125#84 +* µ8( CDE-; D +*281<.

61 Η ΚΑΤΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ΜΟΝΟ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΝΗΨΗ! Αν και η κατάσπαση του ST διαστήµατος, η οποία παρατηρείται κατά τη κόπωση, συνεχίζει να υπάρχει και κατά την ανάνηψη, µερικές φορές εµφανίζεται µόνο σ αυτήν. Η ερµηνεία αυτού του φαινόµενου δεν είναι ακόµη ξεκάθαρη! Είναι σαφές όµως ότι η εµφάνιση πτώσης του ST διαστήµατος µόνο κατά την αποκατάσταση έχει την ίδια ή και µεγαλύτερη διαγνωστική και προγνωστική αξία στην ανίχνευση και εκτίµηση της µυοκαρδιακής ισχαιµίας, όπως όταν συµβαίνει κατά τη διάρκεια της κόπωσης.

62 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΠΡΟΣ ΕΡΕΥΝΑ! C (?>545 25, P83#1*8(, 2" = 1?µ( 2", p! C *$( #µ"&< 2" = Athens QRS score. S8425 µ)& ( %%3 *1* 0"= 2" 1?µ( R * / ( 82" 65%.2*#", 4=/ <+9, 1( / (/3/565.! C 42#"$< 2" = 3>"/ (,. S8µ. /" 42" µ*29 08( " (%%3 1( 842" "#8R. / 28" *0 0*P" (9 #"%"&8(1< 42#"$<)

63 ΑΥΞΗΣΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΚΥΜΑΤΟΣ P! Η διάρκεια του κύµατος p αυξάνεται σε ισχαιµία του µυοκαρδίου! Η µυοκαρδιακή ισχαιµία προκαλεί µείωση της ευενδοτότητας της αριστερής κοιλίας (ΑΚ), αύξηση της ενδοµυοκαρδιακής τάσης και αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της ΑΚ. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα αύξηση της πίεσης του αριστερού κόλπου που οδηγεί σε διάταση αυτού και τελικά σε παράταση του χρόνου κολπικής εκπόλωσης.

64 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ! Άνδρας 53 ετών µε ελεύθερο ατοµικό ιστορικό, καπνιστής προσήλθε µε εικόνα άτυπου προκάρδιου άλγους

65 ΗΚΓ ΗΡΕΜΙΑΣ

66 ΗΚΓ ΣΤΟ 6 Ο min ΤΗΣ ΚΟΠΩΣΗΣ

67 ΗΚΓ ΣΤΟ ΜΕΓΙΣΤΟ ΤΗΣ ΚΟΠΩΣΗΣ

68 ΗΚΓ ΣΤΟ 3 Ο min ΤΗΣ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

69 ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ήπια ανάσπαση ST διαστήµατος avr ( 1mm) στην ανάνηψη.! Ήπια κατάσπαση ST ( 1mm) διαστήµατος οριζόντιας και βραδέως ανιούσης φοράς στις απαγωγές II, III, avf κατά την ανάνηψη.! Εµφανής διεύρυνση του κύµατος P κατά το 2 ο και 3 ο λεπτό της ανάνηψης, περί τα 0,04 sec.! Παράταση QT διαστήµατος στην ανάνηψη! Athens QRS score +2! Τροποποιηµένο Athens QRS score -6

70 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιµασία κόπωσης ύποπτη για προκλητή µυοκαρδιακή ισχαιµία. Σύσταση για διενέργεια στεφανιογραφικού ελέγχου.

71 Στεφανιογραφία! Ο στεφανιογραφικός έλεγχος του ασθενούς έδειξε νόσο 3 αγγείων και οδηγήθηκε στο χειρουργείο.

72 ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ATHENS QRS SCORE! [(R-Q-S) avf +(R-Q-S)V5] ηρεµίας - [(R-Q-S) avf +(R-Q-S)V5] max κόπωσης Αντί max κόπωσης όπου είναι πιο αυξηµένο το κύµα R, συνήθως κατά την ανάνηψη.

73 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ! Γυναίκα 60 ετών µε ελεύθερο ατοµικό αναµνηστικό, καπνίστρια προσήλθε µε εικόνα άτυπης στηθάγχης

75 ΗΚΓ ΣΤΗ ΜΕΓΙΣΤΗ ΚΟΠΩΣΗ

79 ΕΥΡΗΜΑΤΑ! ανάσπαση ST διαστήµατος avr! κατάσπαση οριζόντιας φοράς ST διαστήµατος στις απαγωγές II, III, avf κατά την ανάνηψη! ανάσπαση ST διαστήµατος V2- V4 στο µέγιστο της κόπωσης! Athens QRS score -2! Τροποποιηµένος Athens QRS score -9

80 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιµασία κόπωσης θετική για προκλητή µυοκαρδιακή ισχαιµία. Σύσταση για διενέργεια στεφανιογραφικού ελέγχου.

81 Στεφανιογραφία.! Ο στεφανιογραφικός έλεγχος της ασθενούς έδειξε υφολική απόφραξη του LAD,στο ύψος του πρώτου διαγωνίου και διενεργήθηκε αγγειοπλαστική.

82 ΣΤΡΟΦΗ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΚΑΤΑ ΤΟ ΟΡΙΖΟΝΤΙΟ ΕΠΙΠΕΔΟ! Ωρολογιακή στροφή του άξονα.! Η ζώνη µετάπτωσης µετατοπίζεται προς τη V6, ήτοι το S υπερισχύει του R στη ζώνη µετάπτωσης.! Δεικνύει συµµετοχή του LAD.

83 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ! Γυναίκα 42 ετών µε ιστορικό ΣΔ υπό δισκία και ΑΥ άνευ αγωγής προσήλθε λόγω δύσπνοιας κόπωσης προοδευτικά επιδεινούµενης.

85 ΗΚΓ ΣΤΟ 6 Ο min(max) ΤΗΣ ΚΟΠΩΣΗΣ

87 ΕΥΡΗΜΑΤΑ! ανάσπαση ST διαστήµατος avr! κατάσπαση ST διαστήµατος βραδέως ανιούσης φοράς στις απαγωγές II, III, avf στο µέγιστο της κόπωσης (περί το 1mm)! ήπια ανάσπαση ST διαστήµατος V1 στο µέγιστο της άσκησης 1mm! αποκατάσταση των ΗΚΓραφικών αλλαγών επήλθε βραδέως µετά το 5 ο λεπτό της ανάνηψης! Ωρολογιακή στροφή του άξονα στο οριζόντιο επίπεδο στη µέγιστη κόπωση

88 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιµασία κόπωσης θετική για προκλητή µυοκαρδιακή ισχαιµία. Σύσταση για διενέργεια στεφανιογραφικού ελέγχου

89 Στεφανιογραφία! Ο στεφανιογραφικός έλεγχος της ασθενούς έδειξε νόσο 2 αγγείων (LAD 80% και LCX 60% στον αµβλύ επιχείλιο).

90 ! Δοξάρι είµαι στα χέρια Σου Κύριε, τέντωσέ µε κι ας σπάσω. Κι όταν Εκείνος δεν το τέντωνε, τότε ο ίδιος το τέντωνε άχρι να ακουστεί το τρίξιµο της χορδής, λίγο πριν σπάσει