ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΝΕΡΓΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΤΗ ΧΩΡΑ ΜΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΡΥΠΙΔΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΝΕΡΓΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΤΗ ΧΩΡΑ ΜΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΡΥΠΙΔΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ"

Ἀρίσταρχος Βυζάντιος
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΝΕΡΓΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΤΗ ΧΩΡΑ ΜΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΡΥΠΙΔΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ 1/7/2017

να υπάρχει αβεβαιότητα σε σχέση με την πορεία ενός ασθενούς,

2 Η ενεργός παρακολούθηση είναι μια στρατηγική που επιδιώκει να αντιμετωπίσει την ΥΠΕΡΘΕΡΑΠΕΙΑ στον Καρκίνο του Προστάτη Μπορεί να υπάρχει αβεβαιότητα σε σχέση με την πορεία ενός ασθενούς, ωστόσο νεότερες γνώσεις έρχονται να προστεθούν συνεχώς για να μας πείσουν

3 Ο ασθενής... Προκειμένου να λάβει μια τόσο πολύπλοκη απόφαση για τον εαυτό του, δυσκολεύεται πάρα πολύ... Συχνά καταφεύγει σε πηγές πληροφόρησης (π.χ. διαδίκτυο) ή συζητά και ρωτά με την οικογένειά του ή φίλους με το ίδιο πρόβλημα... Πόση αξιοπιστία μπορεί να έχει αυτό;

4 Συχνά θα λάβει μια υπερβολικού όγκου πληροφόρηση από μη αξιόπιστες πηγές...

5 Συχνά θα περιμένει κάτι τέτοιο από τον Ουρολόγο, λόγω άγνοιας του ίδιου του ασθενή

6 Ο χειρουργός Ουρολόγος... Συνήθως θα συζητήσει το θέμα της θεραπείας, βάσει των κλινικών δεδομένων, αλλά και των δικών του γνώσεων της βιβλιογραφίας, της επήρειας που δέχεται από το Διαδίκτυο ή τα Συνέδρια, αλλά και του ενστίκτου και των δικών του προτιμήσεων Η δική του χειρουργική ικανότητα θα επηρεάσει συχνά τις συστάσεις προς τον ασθενή, καλοπροαίρετα μιλώντας (π.χ. ο ρομποτικός χειρουργός δύσκολα θα συστήσει το ανοικτό χειρουργείο και το αντίθετο)

7 Συχνά θα έχει μια αντίρρηση να συζητήσει τις προτιμήσεις ή τους φόβους των ασθενών...

8 Συχνά δε θα συζητήσει το πρόβλημα με στατιστικά δεδομένα ή πλήρως...

9 ΥΠΕΡΘΕΡΑΠΕΙΑ στον ΚαΠ Το γεγονός αυτό ήταν μια από τις αιτίες που η U.S. Preventive Services Task Force έκανε τη σύσταση εναντίον του προληπτικού ελέγχου μέσω PSA (PSA screening) Η σχετικά «καλοήθης» φυσική εξέλιξη της νόσου χαμηλού κινδύνου, δημιουργεί τη δυνατότητα να καθυστερήσουμε τη ριζική θεραπεία Όπως σε όλα τα πράγματα, υπάρχουν αμφιβολίες, κυρίως λόγω της ευαισθησίας και ειδικότητας που απαιτείται για να πειστούν ασθενείς και ιατροί να εμπιστευτούν το δρόμο αυτό...

10 Υπάρχει πρόβλημα από μια αναμονή ; Εδώ πιστοποιείται ότι η καθυστέρηση ακόμα και μηνών δεν έχει αρνητικά αποτελέσματα στη νόσο χαμηλού κινδύνου. Περισσότερες αποδείξεις χρειάζονται για την high-risk νόσο, γι αυτό και η ανάγκη επαναληπτικών βιοψιών.

11 Active Surveillance Ενεργός παρακολούθηση Τι είναι; Ωφελέειν ει μη βλάπτειν ή primum non nocere ("First, not to harm." ) Σε ότι αφορά τον καρκίνο του προστάτη: Η θεραπεία μπορεί να μην είναι εφικτή σε εκείνους που είναι απαραίτητη,... αλλά επίσης μπορεί και να μη χρειάζεται σε όσους είναι και δυνατή (Whitmore 1988) Μια εναλλακτική στην άμεση παρέμβαση Σε ποιους απευθύνεται; Σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο προόδου που είναι κατάλληλοι για θεραπευτική (ριζική) παρέμβαση Πως γίνεται; Με παρακολούθηση για επιλεκτική παρέμβαση σε ιάσιμο πάντα στάδιο μια επίσημη υπόσχεση!

Active Surveillance Η υπερδιάγνωση δε θα πείραζε αν η θεραπεία δεν είχε παρενέργειες Αν δεν υπήρχαν οι παρενέργειες αυτές, τότε θα ήταν αποδεκτό να θεραπεύσουμε όλες τις περιπτώσεις, ακόμα και όσες

12 Active Surveillance Η υπερδιάγνωση δε θα πείραζε αν η θεραπεία δεν είχε παρενέργειες Αν δεν υπήρχαν οι παρενέργειες αυτές, τότε θα ήταν αποδεκτό να θεραπεύσουμε όλες τις περιπτώσεις, ακόμα και όσες δεν επρόκειτο να προκαλέσουν συμπτώματα ποτέ Όμως, καθώς η ριζική θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη, μπορεί ή μπορεί και να μη βελτιώνει την επιβίωση του άνδρα, σίγουρα πάντως έχει μεγάλο αντίκτυπο στην ποιότητα της ζωής του Ιδανικά λοιπόν, η παρέμβαση θα έπρεπε να περιοριστεί σε όσους πραγματικά τη χρειάζονται

13 Active Surveillance Prostate Cancer Research International: Active Surveillance Αφορμάται από την the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Πρωτοβουλία του Department of Urology στο Erasmus Medical Centre Βασίζεται στη δημοσιευμένη βιβλιογραφία Προοπτικός σχεδιασμός μελέτης, συνεχής αξιολόγηση, βοήθεια στη λήψη αποφάσεων Κύριος στόχος: η ελάττωση της υπερθεραπείας στον ΚΠ Παρέχει επίσης ένα ιδανικό περιβάλλον για την έρευνα πάνω σε νέους markers, που στο μέλλον θα μπορέσουν να βελτιώσουν την ικανότητά μας να διαχωρίζουμε τους ασθενείς που χρειάζονται ή όχι να λάβουν θεραπεία Web based μελέτη, προσβάσιμη από Ουρολόγους σε όλο τον Κόσμο

14 Κριτήρια αποδοχής για πρωτόκολλα ΕΠ PRIAS Protocol John s Hopkins Protocol PSA 10 PSAD 0.2 < 2 ινίδια με καρκίνο Gleason < 3+3 < T2 Τριμηνιαία PSAs για τα πρώτα 2 έτη, κατόπιν 6-μηνιαία Repeat Biopsies 1, 4, 7 years Παρεμφερή κριτήρια εισόδου αλλά PSAD <0.15 < 50% των ινιδίων με Ca < T1c Διαφορετικό follow-up Εξαμηνιαία PSAs (yearly 12-to-14 core biopsies )

15 Active Surveillance Κριτήρια παρακολούθησης: PSA doubling time (DT) >3 yr T2 Gleason 3+3=6 2 positive biopsies If PSA >20: Bonescan If PSA DT <3-10 yr: Yearly rebiopsies

16 Active Surveillance Timetable: PSA (1x / 3 mo) (1x / 6 after na 2 yr) DRE (1x / 6 mo) (1x / 12 mo after 2 yr) Rebiopsies (standard after 1, 4 and 7 yr)

18 Active Surveillance

Σύγκριση στην έγκαιρη ανεύρεση της προόδου της νόσου PRIAS Σε 5 έτη παρακολούθησης ένα 11% των περιστατικών βρίσκονταν σε μια ενδιάμεση βιοψία (σε σύγκριση με τα διαλείμματα της JHH) Η χρονική

19 Σύγκριση στην έγκαιρη ανεύρεση της προόδου της νόσου PRIAS Σε 5 έτη παρακολούθησης ένα 11% των περιστατικών βρίσκονταν σε μια ενδιάμεση βιοψία (σε σύγκριση με τα διαλείμματα της JHH) Η χρονική καθυστέρηση του reclassification ήταν 1.9 έτη μ.ο, για ένα 16% των περιστατικών που θα ανακάλυπτε νωρίτερα η JHH JHH Σε 2.1 έτη παρακολούθησης ένα 16% των περιστατικών βρίσκονταν σε μια ενδιάμεση βιοψία (σε σύγκριση με τα διαλείμματα της PRIAS) Η χρονική καθυστέρηση του reclassification ήταν 4.7 έτη κατά μέσο όρο, για το 11% που ανακαλύπτονταν νωρίτερα με την PRIAS 12% των περιστατικών που μέσω της PRIAS θα είχαν προχωρήσει σε αποφάσεις λόγω κινητικής του PSA, αυτό δε θα γινόταν στη JHH

20 Τι ξεχωρίζει τον καρκίνο very low-risk από τον low-risk? Από το Κέντρο του Johns Hopkins, ήλθε η παρατήρηση ότι α) η έκταση της νόσου κατά τη διάγνωση και β) το PSAD σαφώς συνδέονται με την πιθανότητα αλλαγής απόφασης προς ενεργό θεραπεία (Loeb S et al, Eur Urol 2015) O low-risk καρκίνος σε σχέση με το very low-risk καρκίνο: 2 πλάσια πιθανότητα για κακή παθολογοανατομική έκθεση στο χειρουργείο (Tosoian et al, J Urol 2013) 2 πλάσια πιθανότητα μεταστατικής νόσου, θανάτου από Pca, και αποτυχία θεραπείας (Godtman et al, Eur Urol 2016)

21 ΠΡΟΣΟΧΗ στη σύσταση για AS στο Gleason >6 Φάνηκε ότι η πρόοδος της νόσου σε μετάσταση εφόσον ακολουθείται AS (Yamamoto T et al, J Urol 2016) 3-4 φορές υψηλότερη για το Gleason 3+4 έναντι του Gleason 3+3 Η 15-ετής επιβίωση με τη μοντέρνα AS (Godtman et al, Eur Urol 2016) 100% για τη very low-risk νόσο 90% για την intermediate risk To Molecular Profiling έχει (δυστυχώς) περιορισμένη δυνατότητα να αναγνωρίσει την «θανάσιμη» προστατική κακοήθεια PTEN loss HR=3.1 Ahearn et al, JNCI 2015 PROLARIS HR=2,17 Cuzick et al BMJ 2015 Decipher HR=1,39, Ross et al Eur Urol 2016

22 5302 άνδρες 18 χώρες 22-23% των ασθενών επαναταξινομούνται βάσει Gleason ή αριθμού ινιδίων (σταθερό ποσοστό ) Σε 5-ετες και 10-ετες follow-up, 52% και 73% αντίστοιχα σταματούν το AS λόγω προόδου Το 1/3 όμως, όσων υποβλήθηκαν σε RP έχουν ευνοϊκά χαρακτηριστικά νόσου Η πρόοδος σε αριθμό ινιδίων >2 και το PSA-DT δε φαίνεται να προβλέπει στατιστικά μια μη ευνοϊκή βιοψία μετά RP

23 Λόγω της τελικά ευνοϊκής βιοψίας σε τόσο μεγάλο ποσοστό (1/3) οι συγγραφείς αναθεωρούν τα κριτήρια προόδου θεωρώντας: Το GLEASON UPGRADING καθώς και το ct3 στάδιο... ως ουσιαστικά τους μοναδικούς δείκτες προόδου της νόσου που θα έπρεπε να προκαλούν και την απόφαση για χειρουργείο, ενώ το PSA και ο αριθμός ινιδίων >2, θα πρέπει να προκαλούν περαιτέρω εξετάσεις

24 993 ασθενείς, πρόοδος βάσει των γνωστών κριτηρίων (PSA-DT<3y., Gleason score or clinical progression) Οι ίδιοι συγγραφείς, αναγνωρίζουν «ασφάλεια» στην ΕΠ για τη νόσο ευνοϊκών χαρακτηριστικών και για διάστημα 15-ετίας (2.8% πιθανότητα μετάστασης και 1.5% θανάτου από τη νόσο)

25 Οι συγγραφείς δε βρίσκουν ισχυρές συσχετίσεις για «αναταξινομήσεις», εξαιτίας των PSAD, BMI, tumor volume. 103/993 υποβλήθηκαν σε RP: 61/103 (59%) βρέθηκαν με upgrading του Gleason 41/103 για υποτιθέμενο Gleason 6 24/41 με υποτιθέμενο Gleason 6 είχαν 58% upgrading Τα κλινικά χαρακτηριστικά στη διάγνωση δε διασφαλίζουν την αναγνώριση των «κρυμμένων» αρνητικών χαρακτηριστικών που τελικά ανευρίσκονται σε όμοια ποσοστά σε κάθε αρχική κατάταξη της νόσου (low, intermediate, high-risk)

26 Συζήτηση Τα μέχρι τώρα μακροχρόνια δεδομένα, από τους Klotz et al δείχνουν: 1.3% πρόοδο με μεταστάσεις και συνολικά 1,5% disease-specific mortality σε ένα μέσο διάστημα 6.4 ετών follow-up Επιπλέον, ένα 25% όσων επέλεξαν ΕΠ και προχώρησαν σε ενεργό θεραπεία, είχαν Βιοχημική Υποτροπή (ΒΥ) Αν και χαμηλά σε πιθανότητα, αυτά τα γεγονότα επιβάλλουν την ανάγκη για: TAILORED (εξατομικευμένο) FOLLOW-UP προκειμένου να ξεχωρίσουμε τους very low risk από εκείνους με intermediate risk Ένα πρωτόκολλο ΕΠ που θα χρησιμοποιεί τα νεότερα μέσα όπως: MULTIPARAMETRIC MRI (?) GENE-EXPRESSION PROFILING (?) τόσο κατά τη διάγνωση όσο και κατά το follow-up

Συζήτηση Οι διαφορές στον τρόπο παρακολούθησης, ανάμεσα στα διάφορα πρωτόκολλα, υπάρχουν χωρίς να έχει προηγηθεί κάποια απευθείας σύγκριση μεταξύ τους Η PRIAS χρησιμοποιεί την κινητική του PSA για να

27 Συζήτηση Οι διαφορές στον τρόπο παρακολούθησης, ανάμεσα στα διάφορα πρωτόκολλα, υπάρχουν χωρίς να έχει προηγηθεί κάποια απευθείας σύγκριση μεταξύ τους Η PRIAS χρησιμοποιεί την κινητική του PSA για να αποφύγει περιττές βιοψίες για τους ασθενείς ή για να τους οδηγήσει νωρίτερα σε θεραπευτικό δρόμο Το Johns Hopkins βρίσκει την επαναταξινόμηση της νόσου με καθυστέρηση 2 ετών περίπου (αμφίβολο αν αυτό «κοστίζει» στην πρόγνωση της νόσου) Σε 11% όμως των ασθενών, μέσω της PRIAS, το PSA έβρισκε την higher-risk νόσο κοντά 5 χρόνια νωρίτερα από την βιοψία που θα απαιτούνταν, ωστόσο με ένα κόστος σε 12% overtreatment ασθενών

28 Active Surveillance Το Νοσοκομείο μας, (Α.Ο.Ν.Α. «Αγ. Σάββας») επελέγη εδώ και λίγο καιρό ως το μοναδικό Ελληνικό Κέντρο που λαμβάνει μέρος στη Διεθνή Πολυκεντρική Μελέτη PRIAS (Prostate cancer Research International: Active Surveillance). Πρόκειται για Πρόγραμμα, που αφορά άνδρες με νόσο χαμηλού κινδύνου, οι οποίοι παρακολουθούνται βάσει αυστηρού πρωτοκόλλου. Υποψήφιοι για το πρωτόκολλο είναι όσοι είναι σε θέση να λάβουν ριζική θεραπεία, ηλικίας >70 έτη, με PSA στη διάγνωση <10 ng/ml, PSA density (PSA/prostatic volume) 0.20, ένα ή δύο θετικά ινίδια με καρκίνο από τη βιοψία, Gleason score 3+3 και δακτυλικά T1c or T2.

29 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Μέχρι στιγμής έχουν συμπεριληφθεί 21 ασθενείς, όλοι με τις προϋποθέσεις που προαναφέρθηκαν. Η μελέτη προβλέπει επαναληπτική βιοψία στο ένα έτος από την εισαγωγή, κάτι που έχει γίνει ήδη για τους μισούς περίπου. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 75 έτη, και το PSA κυμάνθηκε από 2.25 έως Η νόσος ήταν Gleason Score 6 για 16 ασθενείς, Gleason 5 για 3 ασθενείς, Gleason Score 4 για 1 ασθενή και Gleason Score 3 για 2 ασθενείς. Ο χρόνος παρακολούθησης ήταν 17 μήνες.

30 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η νόσος μπορεί να είναι εξαρχής (ή να γίνεται αργότερα) υψηλότερου κινδύνου, από τη στιγμή που κάποιος συμπεριλήφθηκε σε ένα πρωτόκολλο ΕΠ. Τα ευρήματα δείχνουν ότι η προστατική βιοψία οφείλει να έχει ικανή ποιότητα. Καθώς δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για την ΕΠ, είναι κρίσιμη η συμμόρφωση σε κλινικά πρωτόκολλα αυστηρών κανόνων. Οι ασθενείς δηλώνουν ικανοποιημένοι από τη στενή επιτήρηση, μαθαίνουν να ζουν με τη νόσο τους και αναγνωρίζουν ότι δεν αλλάζει η ποιότητα της ζωής τους.

31 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι η συχνότητα των επισκέψεων ή των επαναληπτικών βιοψιών μπορεί να μειωθεί λόγω αδιαφορίας ή κακής εντύπωσης, άρα συστήνουμε όπως η ΕΠ να γίνεται βάσει καθορισμένων πρωτοκόλλων που εκτός των άλλων υπενθυμίζουν στον ιατρό και τον ασθενή τη σωστή πορεία της.

32 Σας ευχαριστούμε πολύ! ΚΑΣΤΡΟΠΟΛΙΤΕΙΑ ΜΟΝΕΜΒΑΣΙΑΣ

Σχετικά έγγραφα

Διλήμματα στον προστατικό καρκίνο. Γεράσιμος Αλιβιζάτος Διευθυντής Γ Ουρολογικής Κλινικής Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ

Διλήμματα στον προστατικό καρκίνο Γεράσιμος Αλιβιζάτος Διευθυντής Γ Ουρολογικής Κλινικής Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ Επιδημιολογικά στοιχεία Ο προστατικός καρκίνος είναι ο συχνότερος, από διαγνωστικής πλευράς καρκίνος,