Καρδιολογικός ασθενής και Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ)

Transcript

1 Καρδιολογικός ασθενής και Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) 1 Α Ϊ Δ Ο Ν Ο Π Ο Υ Λ Ο Υ Β Α Σ Ι Λ Ι Κ Η Π Ν Η Β Χ Ε Ι Ρ Ο Υ Ρ Γ Ι Κ Ή Σ Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η Σ Γ Σ Ν Ε Ε Ι Δ Ι Κ Ε Υ Μ Ε Ν Η Σ Τ Η Ν Π Α Θ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Ν Ο Σ Η Λ Ε Υ Τ Ι Κ Η

2 Καρδιολογικός ασθενής και Σακχαρώδης Διαβήτης 2

3 Καρδιολογικός ασθενής και Σακχαρώδης Διαβήτης 3

4 Ερώτημα: Σακχαρώδης Διαβήτης 4 Σχετίζεται ο σακχαρώδης διαβήτης με την εκδήλωση καρδιαγγειακών επιπλοκών και πώς μπορούμε να τις αποφύγουμε;

5 Υπάρχει συσχέτιση σακχαρώδους διαβήτη και καρδιαγγειακών νοσημάτων; Το ποσοστό των διαβητικών ασθενών που καταλήγουν από καρδιαγγειακά νοσήματα ξεπερνά το 70% 5 Οι διαβητικοί άντρες εμφανίζουν κατά 3 φορές μεγαλύτερη θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο έναντι των μη διαβητικών, ενώ το ποσοστό για τις γυναίκες είναι ακόμη μεγαλύτερο

6 Υπάρχει συσχέτιση σακχαρώδους διαβήτη και καρδιαγγειακών νοσημάτων; Ο διαβητικός ασθενής έχει διπλάσιο τουλάχιστον κίνδυνο να αναπτύξει καρδιαγγειακό επεισόδιο 6 45% των ασθενών με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο έχουν γνωστό ή πρωτοεμφανιζόμενο ΣΔ και 30% των χρονίως πασχόντων από καρδιακή ανεπάρκεια είναι διαβητικοί

7 Επιπλοκές ΣΔ η στεφανιαία νόσος (CHD) το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο η περιφερική αρτηριακή νόσος 7

8 Επιπλοκές ΣΔ η διαβητική νεφροπάθεια η αμφιβληστροειδοπάθεια η νευροπάθεια 8

9 Σακχαρώδης διαβήτης = Καρδιαγγειακή νόσος Ασθενείς με διαβήτη έχουν την ίδια πιθανότητα καρδιαγγειακών συμβάντων με τους ασθενείς με διαγνωσμένη καρδιακή νόσο χωρίς διαβήτη 9 Είναι υπεύθυνη για το 80% των θανάτων ασθενών με ΣΔ Το 50% των νεοδιαγνωσμένων ασθενών με ΣΔ έχουν ήδη καρδιαγγειακή νόσο

10 Σακχαρώδης διαβήτης = Καρδιαγγειακή νόσος Η μετεμφραγματική επιβίωση είναι χαμηλότερη (κυρίως στις γυναίκες) 10 Η θνητότητα μετά από στεφανιαία παρέμβαση είναι υψηλότερη Ο ΣΔ είναι προγνωστικό σημείο πτωχής κλινικής έκβασης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

11 Σακχαρώδης διαβήτης = Καρδιαγγειακή νόσος Αορτοστεφανιαία παράκαμψη 11 Αγγειοπλαστική στεφανιαίων Παρέμβαση στα περιφερικά αγγεία Μακροχρόνια ιατρική θεραπεία και παρακολούθηση των παραγόντων κινδύνου

12 Πώς διαγιγνώσκεται ο σακχαρώδης διαβήτης; 12 Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία μεταβολική κατάσταση, που ισοδυναμεί με ένα σύνολο πρώιμων καρδιαγγειακών επιπλοκών με κοινό παρανομαστή τη χρόνια υπεργλυκαιμία, νόσος που συχνά παραμένει αδιάγνωστη για αρκετά χρόνια

13 Επιπολασμός του ΣΔ Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι από τα σημαντικότερα υγειονομικά προβλήματα στις δυτικού τύπου κοινωνίες 13 Κατά το τελευταίο ήμισυ του προηγούμενου αιώνα παρατηρήθηκε δραματική αύξηση του επιπολασμού της παχυσαρκίας, της ινσουλινοαντίστασης και του έκδηλου διαβήτη, καθώς και όλων των σχετιζόμενων μεταβολικών διαταραχών που περιλαμβάνονται στο γενικό όρο «μεταβολικό σύνδρομο».

14 Παράγοντες κινδύνου για Καρδιακή Νόσο σε διαβητικούς ασθενείς Κλασικοί παράγοντες Υπέρταση Κάπνισμα Δυσλιπιδαιμία Παχυσαρκία Οικογενειακό ιστορικό 14 Μη Κλασικοί παράγοντες Ινσουλινοαντοχή Διαταραχές ινωδόλυσης Μικροαλβουμινουρία Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Δείκτες φλεγμονής Ομοκυστεϊνη Ανωμαλίες αγγειακού τοιχώματος

15 Υψηλή αρτηριακή πίεση 15 Η υψηλή πίεση αίματος έχει από καιρό αναγνωριστεί ως ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου

16 Αυξημένη χοληστερόλη και υψηλά τριγλυκερίδια Οι ασθενείς με διαβήτη έχουν συχνά σημαντικά αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης συμπεριλαμβανομένης της υψηλής LDL (κακής) χοληστερόλης, χαμηλής HDL (καλής) χοληστερόλης και υψηλά τριγλυκερίδια 16

17 Παχυσαρκία Η παχυσαρκία είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο και σχετίζεται με την αντίσταση στην ινσουλίνη 17

18 Η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας 18 Η σωματική «αδράνεια» είναι ένας άλλος εξίσου σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την αντίσταση στην ινσουλίνη και τα καρδιαγγειακά νοσήματα

19 Κάπνισμα 19 Με το κάπνισμα, ως ανεξάρτητος παράγοντας, έστω και αν κάποιος δεν πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη, αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για καρδιακά νοσήματα και εγκεφαλικά επεισόδια

20 Σακχαρώδης Διαβήτης και καρδιαγγειακό σύστημα Ισχαιμία Έμφραγμα μυοκαρδίου Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια Διαβητική νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος Υπέρταση σε ΣΔΤ2 Κολπική μαρμαρυγή Στεφανιαία Νόσος 20

21 Διαβητική νευροπάθεια ΑΝΣ Η νευροπάθεια του ΑΝΣ είναι πρώιμη διαταραχή στην διάρκεια του ΣΔ 21 Προσβάλλει όλα τα όργανα και συστήματα του ανθρωπίνου οργανισμού Αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα από το καρδιαγγειακό σύστημα

22 Καρδιαγγειακό σύστημα και ΔΝΑΝΣ κλινικές εκδηλώσεις Ταχυκαρδία ηρεμίας 22 Μειωμένη μεταβλητότητα καρδιακής συχνότητας Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια (διαστολική ή και συστολική δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας) Μειωμένη αντοχή στην άσκηση Σιωπηλή ισχαιμία μυοκαρδίου / έμφραγμα Αυξημένος κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου λόγω εμφάνισης κακοήθων κοιλιακών αρρυθμιών Ορθοστατική υπόταση Διαταραχή στην ημερονύκτια διακύμανση της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης

23 Αθηρωμάτωση στο ΣΔ 23 Διάχυτη προσβολή των αγγείων Ταχύτερη εξέλιξη αγγειοπάθειας Αθηρωματικές βλάβες πλουσιότερες σε λιπίδια, εύθραστες και εξελκωμένες Μικροαγγειοπάθεια και γενικευμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

24 Αθηρωμάτωση στο ΣΔ % των αιτίων θανάτου 75% των νοσοκομειακών εισαγωγών >50% των ασθενών πρόσφατης διάγνωσης ΣΔ τύπου 2 έχουν ήδη νόσο των στεφανιαίων αρτηριών

25 Κολπική μαρμαρυγή 25 Η κολπική μαρμαρυγή είναι σημαντικά αυξημένη σε διαβητικούς Συγκεκριμένα για τους άντρες, ο κίνδυνος ανάπτυξης κολπικής μαρμαρυγής αυξάνει κατά 13% Για τις γυναίκες ο κίνδυνος αυτός ανέρχεται, αντίστοιχα, στο 50%.

26 Κολπική μαρμαρυγή Η αυξημένη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη και 26 μάλιστα πάνω από 9,7% είναι ένδειξη ανάπτυξης κολπικής μαρμαρυγής, τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες

27 Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια Η διαβητική καρδιοµυοπάθεια δεν είναι µια σπάνια κατάσταση, αλλά αντιθέτως, πολύ κοινή και οφείλεται κατά ένα µεγάλο µέρος στην υπεργλυκαιµία και στην αντίσταση στην ινσουλίνη, που προκαλούν την αριστερή κοιλιακή υπερτροφία 27 Η διαβητική καρδιοµυοπάθεια χαρακτηρίζεται από διαστολική δυσλειτουργία και/ή ισχαιµία του µυοκαρδίου

28 Θεραπεία Έγκαιρη διάγνωση ΣΔ 28 Διακοπή καπνίσματος και σωματική άσκηση Ρύθμιση ΑΠ< 140/85mm Hg Ρύθμιση λιπιδίων με χορήγηση στατινών Ρύθμιση Τιμής σακχάρου αίματος με γλυκοζιομένη αιμοσφαιρίνη < 7%

29 Μέτρα πρόληψης (1) Διακοπή καπνίσματος 29 Σωστή διατροφή με λίγα λιπαρά, κυρίως αποφυγή κορεσμένων λιπαρών (κόκκινα κρέατα) Έλεγχος αρτηριακής πίεσης Τακτική άσκηση

30 Μέτρα πρόληψης (2) Ελάττωση στρες με ασκήσεις χαλάρωσης και αποφυγή στρεσογόνων παραγόντων 30 Έλεγχος βάρους Έλεγχος για διαβήτη Έλεγχος επιπέδων τριγλυκεριδίων

31 Η καλή ρύθμιση του σακχάρου είναι αρκετή για να αποφευχθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος; 31 Φαίνεται ότι μόνο η εντατική ρύθμιση του σακχάρου των ασθενών με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία έχει μικρή θετική επίδραση στη μικροαγγειοπάθεια και καμία επίδραση στη μακροαγγειοπάθεια, εάν όμως παράλληλα γίνει και εντατική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, υπάρχει ευεργετική επίδραση στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων

32 Η καλή ρύθμιση του σακχάρου είναι αρκετή για να αποφευχθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος; 32 Το κλειδί για τον περιορισμό της θνητότητας σε καρδιολογικούς ασθενείς με ΣΔ βρίσκεται στη πρώιμη διάγνωση του, στην έγκαιρη αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου και στην επιθετική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου

33 Το μήνυμα είναι ότι Ποιο είναι το μήνυμα; 33 ενώ η ρύθμιση του σακχάρου είναι σημαντική, η πρώιμη διάγνωση του Σακχαρώδη Διαβήτη είναι σημαντικότερη

34 Νοσηλευτική Παρέμβαση (1) Προγραμματισμός Νοσηλευτικής Φροντίδας 1. Σωστή διατροφή 2. Άσκηση 3. Ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη 4. Φαρμακευτική αγωγή για την υπέρταση 5. Φαρμακευτική αγωγή για υποκείμενη καρδιολογική νόσο 34

35 Νοσηλευτική Παρέμβαση (2) Θα πρέπει να ελεγχθούν τα συµπτώµατα της νόσου και να ρυθµιστεί ικανοποιητικά ο σακχαρώδης διαβήτης 35 Θεωρείται ότι η αλλαγή του τρόπου ζωής και των διατροφικών συνηθειών παίζουν σηµαντικό ρόλο στη θεραπεία τόσο του διαβήτη όσο και της στεφανιαίας νόσου

36 Νοσηλευτική Παρέμβαση (3) Δεν επιτυγχάνεται ρύθμιση του σακχάρου χωρίς διαιτητική συμμόρφωση 36 Ο ρόλος της δίαιτας εξακολουθεί να είναι σημαντικός

37 Νοσηλευτική Παρέμβαση (4) Θα πρέπει να ενταχθεί η τακτική άσκηση στην καθημερινότητα η οποία µπορεί να µειώσει αρκετούς παράγοντες κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο και να βελτιώσει τον γλυκαιµικό έλεγχο 37 Η υγιεινή διατροφή, που περιλαµβάνει τροφές χαµηλές σε λιπαρά, σε σάκχαρα και σε αλάτι, καθώς και ο έλεγχος του βάρους µέσα στα επιθυµητά πλαίσια, είναι ακρογωνιαίοι λίθοι για την θεραπεία και των δύο νοσηµάτων

38 Νοσηλευτική Παρέμβαση (5) Η φαρµακευτική αγωγή, θα πρέπει να έχει ως στόχο τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου και των επιπλοκών της στεφανιαίας νόσου και του σακχαρώδη διαβήτη Ένας σηµαντικός παράγοντας που πρέπει να ελεγχθεί είναι η αρτηριακή υπέρταση Τέλος, σε καµία περίπτωση, δεν πρέπει να παραβλέπεται και ο ικανοποιητικός έλεγχος του σακχαρώδη διαβήτη 38

39 Νοσηλευτική Παρέμβαση (6) Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται: Στην χρήση β-αποκλειστών σε ηλικιωμένους ασθενείς που μπορεί να ευοδώσει υπογλυκαιμικά επεισόδια και μάλιστα με περιορισμένες τις δυνατότητες του οργανισμού για άμεση αντίδραση 39 Στην χρήση διουρητικών που προκαλούν υποκαλιαιμία η οποία με την σειρά της αναστέλλει την έκκριση ινσουλίνης και επιτείνει τη δυσανεξία γλυκόζης

40 Νοσηλευτική Παρέμβαση (7) Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε διαβητικούς με καρδιαγγειακή νόσο λόγω αυξημένου κινδύνου υπογλυκαιμίας (Σουλφονυλουρίες Γλινίνες προκαλούν υπογλυκαιμία) Καρδιολογικοί ασθενείς που λαμβάνουν χλωροπροπαμίδη κινδυνεύουν από κατακράτηση υγρών Γλιταζόνες προκαλούν οιδήματα και είναι καρδιοτοξικές 40

41 Ποιος είναι ιδανικός στόχος HbA1c στον διαβητικό ασθενή με εγκατεστημένη καρδιακή νόσο; Η μελέτη UKPDS σε νεαρούς διαβητικούς με πρωτοεμφανιζόμενη νόσο έδειξε ότι η αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου (HbA1c <6,5%) μειώνει τις μικροαγγειακές επιπλοκές. 41 Σε 10ετή παρακολούθηση ανέδειξε ελάττωση κατά 15% και 33% του εμφράγματος και κατά 13% και 27% της θνητότητας για τις δύο ομάδες θεραπείας με σουλφονυλουρία και μετφορμίνη αντίστοιχα

42 Ποιος είναι ιδανικός στόχος HbA1c στον διαβητικό ασθενή με εγκατεστημένη καρδιακή νόσο; 42 Οι μελέτες ACCORD και ADVANCE περιέλαβαν ασθενείς με προϋπάρχοντα ΣΔ τουλάχιστον επί 8ετία και με παράγοντες κινδύνου για αθηρωματική νόσο ή εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο Η μεν πρώτη έδειξε ότι η αυστηρή ρύθμιση του ΣΔ με ΗbA1c < 6% αύξησε τα καρδιαγγειακά συμβάντα, ενώ η δεύτερη όχι

43 Ποιος είναι ιδανικός στόχος HbA1c στον διαβητικό ασθενή με εγκατεστημένη καρδιακή νόσο; 43 Η διαφορά της ADVANCE δεν ήταν ο τελικός στόχος της HbA1c, αλλά η ταχύτητα επίτευξης του στόχου (πιο προοδευτικά), ενώ ο συνδυασμός των φαρμάκων που επελέγησαν προκάλεσε λιγότερα υπογλυκαιμικά επεισόδια και μικρότερη αύξηση του σωματικού βάρους

44 Πώς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται οι διαβητικοί ασθενείς; 44 Ευνοϊκότερες τιμές HbA1c: γύρω στο 7,5% ειδικά όταν πρόκειται για ασθενείς με καρδιαγγειακή επιβάρυνση Ειδικότερα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια πρόσφατη μελέτη προσδιόρισε τα όρια της HbA1c μεταξύ 7.1 και 7.8 % όσον αφορά την επιβίωση

45 Συμπέρασμα Η εντατική προοδευτική θεραπεία αποτελεί τον καλύτερο τρόπο αντιμετώπισης του Σακχαρώδη Διαβήτη 45 Η υπερεντατικοποίηση της αγωγής δεν ευνοεί άτομα με προχωρημένη χρόνια νόσο και εγκατεστημένες καρδιαγγειακές επιπλοκές Στόχος: Η κατά το δυνατόν άριστη μεταβολική ρύθμιση με τις λιγότερες υπογλυκαιμίες

46 Καρδιολογικός ασθενής και Σακχαρώδης Διαβήτης 46