Μεταπτυχιακό Σεμινάριο «Έρευνα στην γυναικεία αναπαραγωγή» - Α Κύκλος Μαθημάτων - Μεθοδολογία έρευνας

Transcript

1 Μεταπτυχιακό Σεμινάριο «Έρευνα στην γυναικεία αναπαραγωγή» - Α Κύκλος Μαθημάτων - Μεθοδολογία έρευνας Η συμβολή του Παθολογοανατόμου στην έρευνα της γυναικείας αναπαραγωγής 1. Στοιχεία μορφολογίας και φυσιολογίας Ενδομητρίου-Ωοθηκών-Ωαγωγών. 2. Παθολογοανατομικά ευρήματα σε καταστάσεις που επηρεάζουν την γυναικεία αναπαραγωγή Αγάθη Κόνδη-Παφίτη Παθολογοανατόμος Καθηγήτρια EKΠA akondi@med.uoa.gr

2 2 1. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟ. Στοιχεία Μορφολογίας και Φυσιολογίας Τα βασικά δομικά συστατικά του ενδομητρικού βλεννογόνου ειναι: - Οι αδένες - Το ενδομητρικό στρώμα - το αγγειακό δίκτυο του ενδομητρικού βλεννογόνου Κατά την διάρκεια του μηνιαίου κύκλου τα συστατικά αυτά παρουσιάζουν μεταβολές που έχουν καταγραφεί με ακρίβεια, ούτως ώστε ο παθολογοανατόμος είναι σε θέση να αναγνωρίσει: - την φάση του κύκλου, -την παρουσία ωορρηξίας και την χρονική στιγμή που έγινε αυτή και ακολουθως να καθορισει την ημέρα του κύκλου μετά την ωορρηξία και μεχρι την επόμενη έμμηνο ρύση ή να αναγνωρισει τα πρωιμα στοιχεια της κυησεως. Οι κυκλικες μεταβολες ειναι εμφανεις κατα τα ανωτερα 2/3 του ενδομητρικου βλεννογονου (λειτουργικη στιβαδα) και λιγωτερο εως καθολου εμφανεις κατα το κατωτερο 1/3 (βασικη στιβαδα).οι μεταβολές αυτές αξιολογούνται καλύτερα σε δείγματα από την περιοχή του πυθμενα και του σωματος και λιγώτερο σε δείγματα απο το κατωτερο τμημα του ενδομητριου προς τον ισθμο και κατα τα τμηματα που ευρισκονται περι τα στομια των ωαγωγων. Ο ενδομητρικος βλεννογονος παρουσιαζει πλουσιο αγγειακο δικτυο προερχομενο απο κλαδικες αρτηριες του μυομητριου οι οποιες διακλαδιζονται σε οριζοντιους και καθετους κλαδους προς αρδευση της βασικης και της λειτουργικης στιβαδας αντιστοιχως. Στην λειτουργικη στιβαδα διακρινονται σπειροειδη αρτηριολια που δινουν γενεση σε δικτυο τριχοειδων υπο το επιφανειακο ενδομητριο. Το αγγειακο δικτυο ευρισκεται υπο την επιδραση οιστρογονων και προσταγλανδινων. Χαρακτηριστικη ειναι η απουσια υπο-ενδοθηλιακου ελαστικου χιτωνα κατα τα αγγεια της λειτουργικης στιβαδας με αποτελεσμα ελάττωση της συσταλτικης ικανοτητας τους. 1α. Το Ενδομητριο της παραγωγικης φασεως του κυκλου 1. Η εναρξη της εμμηνορυσιας οριζεται ως η πρωτη ημερα του κυκλου. Απο την 1-4 η ημερα, το ενδομητριο εχει μορφολογια εξαντλημενου εκκριτικου ενδομητριου με διασπαση και φλεγμονωδη διηθηση του στρωματος. 2. Οι ημερες 4-6 του κύκλου χαρακτηριζονται ως ημερες ολοκληρωσης της εμμηνορυσιας και πρωιμης παραγωγικης φασεως και χαρακτηριζονται απο την παρουσια λεπτου αναγεννωμενου ενδομητρικου βλεννογονου με σπανιες μιτωσεις των επιθηλιακων κυτταρων

3 3 3. Οι ημερες 6-15, αποτελουν την κυρίως παραγωγικη φαση. Υπο την επιδραση των οιστρογονων ολα τα στοιχεια του ενδομητρικου βλεννογονου, αδένες, στρώμα και αγγεία, παρουσιαζουν υπερπλαστικες αλλοιώσεις. Αδενικά στοιχεια. Οι αδενες ειναι απλοι σωληνωδεις και υπαλειφονται απο επιθηλιακα κυτταρα με μιτωτικη δραστηριοτητα και ψευδοστιβαδωση. Παρατηρειται αυξημενη συνθεση πυρηνικου DNA και υψηλα επιπεδα NORs που υποδεικνυουν ηυξημενο βαθμο κυτταρικου πολλαπλασιασμου υπο την επιδραση των οιστρογονων. Η συνθεση DNA ειναι μεγαλυτερη κατα την λειτουργικη στιβαδα του πυθμενα και του σωματος και ασθενης κατα την βασικη στιβαδα η οποια ομως παρουσιαζει αυξημενη εκφραση HLA-DR, ενος αντιγονου της μειζονος ομαδας ΙΙ αντιγονων ιστοσυμβατοτητας. Αυτη η γεωγραφικη κατανομη των ανωτέρω στοιχείων συσχετιζεται με την διαφορετικη λειτουργικοτητα των δυο στιβαδων του ενδομητριου. Η λειτουργικη στιβαδα ετοιμαζεται να προσφερει το καταλληλο μεταβολικο περιβαλλον για την εμφυτευση του ωαριου ενω η βασικη στιβαδα εγγυαται την ακεραιοτητα του βλεννογονου. Μεταξυ των ημερων 8-10 παρατηρειται ο μεγαλυτερος βαθμος μιτωτικης δραστηριοτητας κατα τον μεγαλυτερο αριθμο αδενικων κυτταρων.η ακμη αυτη αντιστοιχει με τα υψηλοτερα επιπεδα οιστρογονων στο πλασμα και την μεγαλυτερη συγκεντρωση οιστρογονικων υποδοχεων στα αδενικα κυτταρα. Κατα τις ημερες παρατηρειται ελαττωση της δραστηριοτητας του DNA. Επιδραση του παραγοντα IGF-1( insulin-like growth factor) και αλλων παραγοντων που αυξανουν την ενδοκυτταρια κυκλικη αδενοσινη (camp- cyclic adenosine monophosphate) προαγουν την συνθεση των υποδοχεων προγεστερονης. Χαρακτηριστικη ειναι η εμφανιση κροσσων κατα τα στομια ιδιως των αδενων με σκοπο την μεταφορα των εκκριτικων προιοντων των κυτταρων. Επισης παρατηρειται μικρη παραγωγη ανοσοσφαιρινων IgA,IgM και εκκριτικου παραγοντα (secretory component) απο τα αδενικα κυτταρα, ενω κατα το στρωμα ειναι δυνατον να εμφανισθουν λεμφοκυτταρα η και λεμφοζιδια. 1β. Ενδομητριο εκκριτικης φασεως κυκλου Υπο την επιδραση της προγεστερονης του ωχρού σωματίου της ωοθήκης το παραγωγικο ενδομητριο παρουσιαζει συνεχεις μεταβολες και εκκριτικη διαφοροποιηση.

4 4 1. Ημερα 15η (1 η μετα την ωορρηξια) γεννητικου κυκλου 28 ημερων. Οι αδενες παρουσιαζουν μορφολογια προχωρημενου παραγωγικου ενδομητριου. 2. Ημερα 16η (2 η μετα την ωορρηξια) Οι αδενες ειναι παραγωγικου τυπου με ψευδοστιβαδωση των πυρηνων. Εμφανιζονται μικρα ακανονιστα υποπυρηνικα κενοτοπια στα αδενικα κυτταρα της λειτουργικης στιβαδας που αντιστοιχουν σε συγκεντρωση γλυκογονου. Σε επιπεδο Ηλεκτρονικού μικροσκοπίου τα αδενικά κύτταρα παρουσιάζουν γιγαντια μιτοχονδρια και ελικοειδεις αναδιπλωσεις της πυρηνικης μεμβρανης με σχηματισμο καναλιων (CNS nucleolar channel system ). 3. Ημερα 17η (3 η μετα Ωορρηξία) Το ενδομητριο χαρακτηριζεται ως πρωιμο εκκριτικο. Παρατηρουνται ευκρινη και ομοιογενη υποπυρηνικα κενοτοπια και οι πυρηνες των αδενικων κυτταρων φερονται σε ευθυγραμμιση. Παρατηρουνται λιγες μιτωσεις. 4. Κατα την 18 η μερα (4 η ημερα μετα Ωορρηξία.) εμφανιζονται και υπερπυρηνικα κενοτοπια. Κατα τις ημερες 19 και 20 ( 5 η και 6 η μετα Ωορ.) ο αυλος των αδενων παρουσιαζει εκκριμμα.οι αδενες ειναι μαλλον ευθεις ενω δεν παρατηρουνται πλεον μιτωσεις. 5. Μετα την 20 η ημερα το στρωμα παρουσιαζει εντυπωσιακες μεταβολες και η αξιολογηση της ημερας του κυκλου στηριζεται περισσοτερο στις μεταβολες αυτες παρα στην μορφολογια των αδενων. Οι μεταβολες αυτες ειναι το οιδημα ( ημερες 20-23) η εμφανιση σπειροειδων αρτηριδιων (ημερα 22-25) και η προφθαρτοειδης μεταβολη των στρωματικων κυτταρων ( ημερα 23-28) αρχικα γυρω απο τα αρτηριδια και μετεπειτα κατα το επιφανειακο τμημα της λειτουργικης στιβαδας ( συμπαγης στιβαδα) Ως μεση εκκριτικη φαση περιγραφονται οι ημερες και ως προχωρημενη εκκριτικη φαση οι ημερες επι γεννητικου κυκλου 28 ημερων. Οι αδενες βαθμιαια καθιστανται σπειροειδεις διακλαδιζομενοι, με ενδαυλικες προσεκβολες των αδενικων κυτταρων. Περι την 25 η ημερα παρατηρειται εξαντληση της εκκριτικης ικανοτητας και το ενδαυλικο εκκριμμα ελαττωνεται. Σημαντικο ρολο στην δημιουργια στρωματικου οιδηματος κατεχει η δραση της προσταγλανδινης F2 και PGE2, με επιδραση στο τοιχωμα των αγγειων και προαγωγη της διαπερατοτητας. Ο συνδυασμος της δρασης των προσταγλανδινων με την αυξημενη συγκεντρωση oιστρογονων περι την 22η ημερα του κυκλου προαγει την μιτωτικη δραστηριοτητα των ενδοθηλιακων κυτταρων των αγγειων του ενδομητριου και την υπερπλασια

5 5 τους, με αποτελεσμα την μεγαλη αυξηση του μηκους τους και την σπειροειδη αναπτυξη τους. Το ενδομητρικο στρωμα περι την η ημερα παρουσιαζει εξαγγειωθεντα λευκοκυτταρα και κοκκιοκυτταρα (Κ-cells).Τα κυτταρα αυτα παραγουν ρελαξινη και πιθανωτατα αποτελουν κυτταρα της σειρας των μεγαλων κοκκιωδων λεμφοκυτταρων με κυριο ρολο την διασπαση του στρωματος και την υποβοηθηση της εμφυτευσης του ωαριου. Η ρελαξινη αποτελει ομολογο της ινσουλινης με κυρια δραση την λυση του κολλαγονου.εντοπιζεται επισης και σε αδενικα κυτταρα του ενδομητριου αλλα και σε κυτταρα του στρωματος με προφθαρτοειδη μετατροπη. Επισης ρελαξινη εχει εντοπισθει σε τροφοβλαστικα στοιχεια και κυριως στην συγκυτιοτροφοβλαστη, με κυριο ρολο την διασπαση και διηθηση του ενδομητρικού στρωματος κατα την εμφυτευση του γονιμοποιημενου ωαριου. 1γ.Φαση της εμμηνορυσιας Χαρακτηριζεται απο ταχεια εκφυλιση της λειτουργικής στιβάδας του ενδομητριου, 50% του ογκου του οποιου αποβαλλεται κατα το πρωτο 24ωρο. Η πτωση των επιπεδων οιστρογονων και προγεστερονης κατα το τελος του κυκλου προκαλει διασπαση των ενδοκυτταριων λυσοσωματων κατα τα αδενικα, στρωματικα και ενδοθηλιακα κυτταρα των αγγειων του ενδομητριου και απελευθερωση ισχυρων πρωτεολυτικων ενζυμων. Λυσοσωμιακη αυτοφαγοκυτταρωση καταστρεφει τους αδενες, το στρωμα και τα αγγεια τα οποια τελικα αποφρασσονται απο συρροη αιμοπεταλιων και οιδημα των ενδοθηλιων. Τελικα η αποπτωση του ενδομητριου ειναι αποτελεσμα ισχαιμικης νεκρωσης. Ο ελεγχος της αιμορραγιας ελεγχεται βασικα απο τον σπασμο των βασικων αρτηριων της βασικης στιβαδας. Κατα τις ημερες 2η- 4 η του κύκλου, η λειτουργικη στιβαδα του πυθμενα αποσπαται, αναδιπλωνεται και αποπιπτει μεχρι τον ισθμο. Το υπολειπομενο βασικο τμημα του ενδομητρικου βλεννογονου παρουσιαζει επιθηλιοποιηση, με αναστομωσεις μεταξυ των επιθηλιακων κυτταρων και μιτωτικη δραστηριοτητα τουτων. Τελικα ολοκληρη η ενδομητρικη επιφανεια επικαλυπτεται απο επιθηλιακο ιστο με εμφανιση αδενων παραγωγικου τυπου, χωρις μιτωσεις, αρχικα στερουμενων ορμονικων υποδοχεων.

6 6 2. ΩΟΘΗΚΕΣ. Μορφολογία και στοιχεια φυσιολογιας Η ωοθήκη επικαλύπτεται απο ενα στίχο απλού κυβοειδούς επιθηλίου και αποτελείται απο φλοιώδη και μυελώδη μοίρα. Στην φλοιωδη μοίρα που αποτελείται από εξειδικευμένο συνδετικό ιστό περικλείονται τα ωοθυλάκια με τα ωάρια. Στην μυελώδη μοίρα περικλείονται αγγεία,λεμφαγγεία νεύρα. Οι ωοθήκες εχουν ως κύρια δραστηριότητα: - την αποθήκευση του θήλεος γεννητικού κυττάρου - την έκκριση οιστρογόνων και προγεστερόνης - την ρυθμιση της ανάπτυξης του γεννητικού συστήματος μετά την γέννηση - την ανάπτυξη των δευτερευόντων φυλετικών χαρακτηριστικών. Το γεννητικό κύτταρο. Ας σημειωθεί ότι το γεννητικό κύτταρο δεν σχηματίζεται στην ωοθήκη, αλλά μεταναστεύει στην ωοθήκη από το τοίχωμα του λεκιθικού ασκού όπου κατά την τρίτη εβδομάδα της κυήσεως πρωτοεμφανίζεται ανάμεσα στα αρχέγονα ενδοδερμικά στοιχεία της περιοχής. Η μετανάστευση του στην αρχέγονη ωοθήκη διαρκει από την 3 η - 5 η εβδομάδα της ζωής και επιτυγχάνεται με αμοιβαδοειδείς κινήσεις, με χρήση ψευδοποδίων και υπο χημειοτακτική καθοδήγηση. Σε όλη την διάρκεια αυτής της μετανάστευσης τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα πολλαπλασιάζονται μιτωτικά και όταν εγκαθίστανται στην ωοθήκη ωνομάζονται πλέον ωογόνια. Ωρισμένα ωογόνια, κατά τον 4ο-5 ο μήνα της εμβρυικής ζωής αυξάνουν σε μέγεθος, εισέρχονται στο πρώτο στάδιο μειωτικής διαίρεσης και χαρακτηρίζονται πλέον πρωτογενή ωοκύτταρα. Κατά τον 7ο μήνα της εμβρυικής ζωής τα πρωτογενή ωοκύτταρα περιβαλλονται απο μια στιβάδα επιθηλιακών κυττάρων,που περι την 16 η εβδομάδα της κυήσεως σχηματίζουν τα αρχέγονα ωοθυλάκια. Τα αρχέγονα ωοθυλάκια εγκλωβίζουν τα ωοκύτταρα με αναστολή της περαιτέρω διαίρεσης τους και ενώ παράλληλα επέρχεται και αναστολή της περαιτέρω ωρίμανσης των ωοθυλακίων, μεχρι την ήβη. Κατά την γεννηση του εμβρύου, η ωοθήκη περικλειει μεν ολα τα πρωτογενή ωοθυλάκια αλλα μονον ωρισμένα απο αυτά θα εξελιχθούν και θα προχωρήσουν σε ωορρηξία, σε χρονικό διάστημα ετών. Συγκεκριμένα, κατά την ήβη, το 95% των ωοθυλακίων εχουν χαθεί και παραμένει <1% του αρχικού αριθμού, περίπου Αυτά θα μπουν στο κύκλο της ωρίμανσης,ολοκλήρωσης της μειωτικής διαίρεσης του ωαρίου, της ωορρηξίας και της αναπαραγωγικής διαδικασίας. Καθε μήνα κατά την διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας, αρκετά, μεχρι και 20 ωοθυλάκια ενεργοποιούνται αλλα μονον

7 7 ενα ωριμάζει και υφίσταται ωορρηξία. Τα υπόλοιπα ωοθυλάκια εχουν μεν ενδοκρινή δραστηριότητα αλλά εκφυλίζονται και μετατρέπονται σε ατρητικά (εκφυλισμένα) ωοθυλάκια. Το ολο φαινόμενο της ωρίμανσης των ωοθυλακίων ευρίσκεται υπό την επιδραση της υποφυσιακής θυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH). Ωοθηκικος κύκλος. Η ωοθήκη παρουσιάζει κατα την διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας κυκλική δραστηριότητα, που διαχωρίζεται σε τρείς φάσεις : την θυλακικη, την φαση της ωορρηξίας και την ωχρινική φάση. Α. Θυλακική φάση Χαρακτηριζεται απο την ανάπτυξη ενός πρωτογενούς ωοθυλακίου σε ώριμο η γρααφιανό ωοθυλάκιο. Το πρωτογενές ωοθυλάκιο περιβάλλεται απο μία ή πολλαπλές στιβάδες θυλακιωδών ή κοκκιωδών κυττάρων τα οποία αφορίζονται απο το γύρω ωοθηκικό στρώμα με βασική μεμβράνη.το ωοκύτταρο αρχίζει την σύνθεση μιάς στιβάδας γλυκοπρωτείνης που σχηματίζει γύρω του ενα περίβλημα (διαφανής ζώνη) που το ξεχωρίζει απο τα κοκκιώδη κύτταρα.τα ωοκύτταρα και τα κοκκιώδη κύτταρα επικοινωνούν μεταξύ τους με θηλώδεις προσεκβολές. Η επόμενη φάση της εξέλιξης του ωοθυλακίου ειναι το δευτερογενές ωοθυλάκιο. Χαρακτηρίζεται απο πολλαπλασιασμό των κοκκιωδών κυττάρων και αύξηση του πάχους της διαφανούς ζώνης. Το στρώμα της ωοθήκης που περιβάλλει το ωοθυλάκιο σχηματίζει μια θήκη, με εσωτερική πρός το ωοθυλάκιο και εξωτερική στιβάδα ( εσω και έξω θήκη). Η έσω θήκη παρουσιάζει πλούσιο αγγειακό δίκτυο και παράγει πρόδρομες ουσίες οιστρογόνων οπως ανδροστενεδιόνη που μεταφέρεται στα κοκκιώδη κύτταρα οπου μετατρέπεται σε τεστοστερόνη. Υπο την επίδραση ενός σύνθετου συστήματος ενζύμου αρωματάσης, FSH-εξαρτώμενου,επέρχεται περαιτέρω μετατροπή των ανδρογόνων σε οιστραδιόλη. Τα κοκκιώδη κύτταρα έχουν υποδοχείς FSH, που υπερπλάσσονται υπο την επίδραση της οιστραδιόλης, παράγουν όμως και Ινχιμπίνη(inhibin), ορμόνη που αναστέλλει την εκκριση της υποφυσεϊκής FSH. Τα κύτταρα της έσω θήκης εχουν επίσης την ικανότητα να παραγουν προγεστερόνη. Τα κοκκιώδη κύτταρα παράγουν υγρό το οποίο αρχικά αθροίζεται σε λίμνες που σταδιακά συρρέουν και σχηματίζουν ενα μεγάλο κυστικό χώρο το άντρο. Το ωάριο «ξεκολλάει» απο τα

8 8 κοκκιώδη κύτταρα του ωοθυλακίου και προβάλλει στήν κοιλότητα του άντρου περιβαλλόμενο απο τον ωοφόρο δίσκο. Ωριμο,Γραφιανό ή προωορρηκτικό ωοθυλάκιο ειναι το μεγαλύτερο των ωοθυλακίων του καθε κύκλου.χαρακτηρίζεται απο απελευθέρωση του ωαρίου μεσα στην κοιλότητα του άντρου.το ελεύθερο ωάριο περιβάλλεται απο ενα στίχο κοκκιωδών κυττάρων,τον ακτινωτό στέφανο. Τα κοκκιώδη κύτταρα του ωοθυλακίου αναπτύσσουν υποδοχείς Ωχρινοτρόπου Ορμόνης (LH) απαραιτητους για τον σχηματισμό του ωχρού σωματίου Β. Φάση ωορρηξίας Η ωοθυλακιορρηξια εξαρτάται απο την ρήξη του τοιχώματος του ωοθυλακίου. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις οτι το έναυσμα για την διαδικασία αυτη το δίνει η έκκριση ισταμίνης και προσταγλανδινών στα πλαίσια διαδικασίας τυπου φλεγμονής.αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της αγγείωσης του ωοθυλακίου,,υπεραιμία των αγγείων, διόγκωση τούτου λόγω οιδήματος και μετακίνηση του προς την επιφάνεια της ωοθήκης, πιθανώτατα λόγω υδροστατικών μεταβολών στο στρώμα της ωοθήκης. Στην επιφάνεια της ωοθήκης το ωοθυλάκιο φαίνεται σαν θηλώδης προεξοχη (στίγμα).η πίεση που ασκούν τα κύτταρα της θήκης και λεία μυικά κύτταρα, σε συνδυασμό με έκλυση ενζύμων που διασπούν το κολλαγόνο, προκαλεί ρήξη του ωοθυλακίου και της επιφάνειας της ωοθήκης και απελευθέρωση του ωαρίου. Το ωάριο απελευθερώνεται περιβαλλόμενο απο τον ακτινωτό στέφανο που αρχικά προσκολλάται στην επιφάνεια της ωοθηκης και στο κωδωνικό άκρο του ωαγωγού, που το παραλαμβάνει ενεργητικά με κινήσεις των κροσσών. Ας σημειωθεί οτι ωοθυλακιορρηξία δεν είναι «εκρηκτική» αλλα ήπια και βραδεία και ολοκληρώνεται 36 ώρες μετά την αιχμή της FSH-LH. Η υπολειπόμενη στην ωοθήκη κοκκιώδης στιβάδα του ραγέντος ωοθυλακίου και η έσω θήκη ωχρινοποιούνται υπό την επίδραση LH και μετατρέπονται σταδιακά σε ωχρό σωμάτιο, πηγή προγεστερόνης. Γ. Ωχρινικη Φαση, Το Ωχρο Σωμάτιο Το ωχρό σωμάτιο της ωοθήκης θεωρείται μείζων ενδοκρινής αδένας. Ο σχηματισμός του χαρακτηρίζεται απο: διάσπαση της βασικής μεμβράνης του ωοθυλακίου, Διηθηση αγγειων στην κοκκιώδη στιβάδα με αιμορραγ ια στο άντρο, μετατροπή των κοκκιωδών και κυττάρων εσω θήκης σε ωχρινιποιημένα κύτταρα. Παράγουν προγεστερόνη και οιστρογόνα σε απάντηση επίδρασης FSH και LH.

9 9 Το ωχρο σωμάτιο αρχίζει την υποστροφή σε 14 ημέρες απο την ωορρηξία και τελικά μετατρέπεται σε λευκό σωμάτιο.σε περίπτωση που συμβεί γονιμοποίηση του ωαρίου το ωχρό σωμάτιο αυξάνεται σε μέγεθος περαιτέρω και παράγει προγεστερόνη και οιστρογόνα υπο την επίδραση πλέον της χοριονικης γοναδοτροφίνης που παράγει η τροφοβλάστη. Η δράση των ωοθηκικών ορμονών στο ενδομήτριο συνοψίζεται ως εξής: α.υπο την επίδραση των οιστρογόνων που παράγει το ωριμάζον ωοθυλάκιο προκαλείται αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα των ενδομητρικών αδένων και του ενδομητρικου στρώματος με αποτέλεσμα την αύξηση του πάχους του ενδομητρικού βλεννογόνου (παραγωγική φάση ενδομητρίου) β. Μετά την ωορρηξία, οι ενδομητρικοι αδένες και το στρώμα ευρίσκονται πλέον και υπο την επίδραση της προγεστερόνης και υφίστανται εκκριτική τροπή, προετοιμαζοντας τον ενδομητρικό βλεννογόνο για την εμφύτευση του γονιμοποιημενου ωαρίου ( εκκριτική φάση). Εφ οσον δεν συμβει η γονιμοποίηση, και σε απάντηση της υποστροφής του ωχρού σωματίου επέρχεται πτωση του επιπέδου των στεροειδών ορμονών, ελάττωση της ροής του αίματος στο ενδομήτριο και ισχαιμική νέκρωση της λειτουργικής στιβάδας τούτου (εμμηνορρυσία). Οι ωαγωγοί (σαλπιγγες) Είναι μυώδεις σωλήνες που υπαλείφονται απο βλεννογόνο με πολλές πτυχώσεις.διακρίνεται κωδωνικό άκρο σε στενή επαφή με την επιφάνεια της ωοθήκης, με πολλές πτυχές, που διογκώνονται κατά την ωορρηξία λογω υπεραιμίας και εγκλωβίζουν το ωάριο ώστε να μην πέσει στην περιτοναϊκή κοιλότητα, η λήκυθος, οπου λαμβάνει χώρα η γονιμοποίηση, ο ισθμός οπου ο μυικός χιτώνας ειναι παχυσμένος και με έντονες συσπάσεις υποβοηθά την μετακίνηση του σπερματοζωαρίου προς το ωάριο αλλά και την μετακίνηση του γονιμοποιημένου προς την κοιλότητα της μήτρας, και το ενδοτοιχωματικο τμημα οπου συνενώνεται με το σώμα της μήτρας. Ο βλεννογόνος των ωαγωγών καλύπτεται απο επιθήλιο ορμονοεξαρτώμενο, δύο τύπων: Κροσσωτό επιθήλιο που αυξανεται σε μέγεθος υπο την επίδραση των οιστρογόνων και αποκτά αυξημένη κινητικότητα και εκκριτικού τύπου που παρέχει θρεπτικές ουσίες στο γονιμοποιημένο ωάριο.

10 10 Κατά την υποστροφή του ωχρού σωματίου,τα κύτταρα χάνουν τους κροσσούς και μικραίνουν σε μέγεθος, όπως και τα εκκριτικά κύτταρα. Βιβλιογραφία / ovaries.html / ovaries.html Blueprints Obstetrics and Gynecology, T.Callahan,AB Caughney, 4th Ed., Ch. 20, 26 Lippincott Williams and Wilkins, 2007 Blaustein s Pathology of the female genital tract, 6 th Ed.Robert J Kurman, 2011, Springer-Verlag, USA Edition, Diagnostic Surgical Pathology, Ed.Stephen SternbergThe uterine Corpus -Williams-Wilkins, USA Philadelphia Surgical Pathology of the Uterine Corpus. Hendrickson-Kempson, Vol.12 in 3 rd series AFIP, USA Εμβρυολογία του Ανθρωπου, William Larsen, Εκδόσεις Μ.Γρ.Παρισιάνου, Αθήνα 1996

11 11 Ταξινόμηση των συνηθέστερων παραγόντων που επηρεάζουν την αναπαραγωγική ικανότητα της γυναίκας βάσει της εντόπισης τους : 1. Εντόπιση στις Ωοθήκες -Αγενεσία-δυσγενεσία των ωοθηκών -Ορμονικη δυσλειτουργία, με βαση α.εξω-ωοθηκικη(υπόφυση,επινεφρίδια) β.ωοθηκικη πολυκυστικές ωοθήκες - Νεοπλάσματα ωοθηκών -Ενδομητρίωση ωοθηκων 2. Εντόπιση στούς ωαγωγούς - Σαλπιγγίτις- σαλπιγγοωοθηκίτις-συμφύσεις - Εξωμήτρια σαλπιγγική κύηση - Ενδομητρίωση 3. Εντόπιση στο ενδομήτριο-μητρα - ατροφία ενδομητρίου λογω ωοθηκικής ανεπάρκειας -ανώμαλη ανάπτυξη ενδομητρίου α.μικρης διάρκειας παραγωγικη φάση β.ανωμαλη η ασύγχρονη εκκριτική φάση - συμφύσεις -ενδομητρίτις -αδενομύωση (εσωτερικη ενδομητρίωση) ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ Oπως φαίνεται από τους πίνακες η ενδομητρίωση είναι συχνή παθολογική κατάσταση που αναπτύσσεται στο γεννητικό σύστημα και επηρεάζει την γυναικεία αναπαραγωγή. Η ενδομητριωση καθοριζεται ως η παρουσια έκτοπου ενδομητρικου ιστου, αδενων μετα/ανευ στρωματος, εκτος του σωματος της μητρας. Η ενδομητριωση θεωρειται ιδιοπαθης νοσος που εμφανίζεται σε 10% του γυναικείου πληθυσμού. Η ακριβης επιπτωση δεν ειναι γνωστη διοτι δεν υπαρχουν κλινικα συμπτωματα σε ολες τις περιπτωσεις Υπαρχουν επιδημιολογικα στοιχεια που δειχνουν ταση για οικογενη εμφανιση και συμμετοχη γενετικων παραγοντων δια μεσου πιθανωτατα ενος πολυγονιδιακου τροπου κληρονομικοτητας η δια μεσου σειρας γονιδιακων και περιβαλλοντιακων παραγοντων που αλληλοεπιδρούν. Η επιδραση των οιστρογονων ειναι παραγοντας απαραιτητος στην διατηρηση των πειραματικων ενδομητριωσικων εμφυτευματων και ειναι πιθανον οι ορμονες αυτες να ενεχονται στην αναπτυξη ενδομητριωσεως.

12 12 Ενοχοποιειται επισης η διαταραχη του μικροπεριβαλλοντος των ωοθηκων, οπως η απουσια ωορρηξιας και το συνδρομο αρρηκτων η επιμονων ωχρινοποιημενων ωοθυλακιων. Αιτιολογια-Παθογενεια. Δυο ειναι οι κυριες θεωριες σχετικα με την παθογενεια της αναπτυξης ενδομητριωσης : η «μεταστατικη» και η «μεταπλαστικη». 1. Κατα την «μεταστατικη» θεωρια η οποια εξηγει την πλειοψηφια των περιπτωσεων ενδομητριωσης, ενδομητρικος ιστος φερεται στην περιτοναϊκή κοιλοτητα δια αναστροφης διαφυγής δια μεσου των ωαγωγων κατα την διαρκεια της εμμηνορυσιας.το υλικο που διασπειρεται, εμφυτευεται και αναπτυσσεται στις περιτοναϊκές επιφανειες. Ελευθερο εμμηνορυσιακο ενδομητριο εμφυτευεται επισης σε χειρουργικες τομες, σε ιστους που τραυματιζονται κατα την διαρκεια του τοκετου και αναστροφα δια ελλειμματων του διαφραγματος και δια των διαφραγματικων λεμφαγγειων στην θωρακικη κοιλοτητα. Η θεωρια αυτη στηριζεται σε παρατηρησεις οπως: εστιες ενδομητριωσης παρατηρουνται περι τα στομια των ωαγωγων ως και το κατωτερο τμημα της πυελου και θυλακο Douglas (οπου φερονται λογω της βαρυτητας ), αναστροφη εμμηνορυσια εχει παρατηρηθει στο 90% των γυναικων με ανοικτους ωαγωγους, ενδομητριωση παρατηρειται σε γυναικες με πρωιμη εμμηναρχη, μητρορραγιες, μηνορραγιες, μικρους κυκλους. Η παρουσια έκτοπου ενδομητρικου ιστου σε απομακρυσμενα εξωπυελικα σημεια εξηγειται με αιματογενη διασπορα και εμβολισμους στους πνευμονες, στα ακρα, στον εγκεφαλο. Η Μεταπλαστικη θεωρια ενισχύεται απο παρατηρησεις όπως: - αναπτυξη ενδομητριωσης σε συνδρομο Turner, επι αμηνορρυσιας, υποπλασιας των γοναδων και σπανιως σε ανδρες. -ανάπτυξη ενδομητρίωσης σε πειραματικα μοντελα στα οποια με φιλτρα παρεμποδιζεται η μεταφορα ιστων απο την μητρα - αναπτυξη ειδικων εξεργασιων οπως η διαχυτη περιτοναϊκή λειομυωματωση Στρωματικη ενδομητριωση Σε σπανιες περιπτωσεις η ενδομητριωση παρουσιαζει μονο το στρωματικο στοιχειο, με απουσια η σπανια συμμετοχη αδενων. Απανταται συνηθως στην ωοθηκη σαν τυχαιο ευρημα και θεωρειται μαλλον μεταπλασια του ωοθηκικου στρωματος. Εχει παρατηρηθει επισης κατα το επιπολης στρωμα του τραχηλου και στο περιτοναιο υπο μορφη λευκων οζιδιων που κατα την λαπαροσκοπιση θετουν υποψια διασπορας ωοθηκικου ογκου.

13 13 Ενδομητριωση κολπου-τραχηλου Η επιφανειακη ενδομητριωση του τραχηλου θεωρειται οτι οφειλεται σε εμφυτευση ενδομητρικου βλεννογονου κατα την διαρκεια χειρουργικων χειρισμων. Εντοπιζεται συνηθως στον εξωτραχηλο και η επιπτωση του ειναι % σε επιλεγμενο πληθυσμο γυναικων που παρουσιαζουν ενδομητριωση. Η εν τω βαθει τραχηλικη ενδομητριωση οφειλεται σε επεκταση εστιων απο των Δουγλασειο χωρο. Στον κολπο η αναπτυξη ενδομητριωσης ειναι σπανια και στη διαφορικη διαγνωση περιλαμβανεται το διαυγοκυτταρικο αδενοκαρκινωμα. Ενδομητριωση Σαλπιγγος Διακρινεται ενδομητριωση του ορογονου απο επεκταση περιτοναϊκής ενδομητριωσης και ενδομητριωση του βλεννογονου απο αναστροφη αναγωγη και εμφυτευση ενδομητρικου βλεννογονου. Μετα απο απολινωση σαλπιγγων παρατηρειται αναπτυξη ενδομητριωσης σε ποσοστο 20-50% των περιπτωσεων,κατα το απολινωμενο ακρο του ωαγωγου. Ενδομητριωση Εντερου Απανταται σε 12-35% των γυναικων που υποβαλλονται σε λαπαροσκοπικο ελεγχο για διαφορα κλινικα συμπτωματα. Συχνότερα παρατηρουνται κατα το ορθοσιγμοειδες, την σκωληκοειδη, τον τελικο ειλεο και κατα την περιοχη του τυφλου. Σε 15% των περιπτωσεων υπαρχει πολυεστιακη αναπτυξη.. Η Ενδομητριωση εντοπιζεται συνηθως στον ορογονο του εντερου αλλα ειναι δυνατον να επεκταθει κατα το τοιχωμα και να δωσει σημεια οξειας κοιλιας, ειλεου,η να προκαλεσει διατρηση. Ενδομητριωση του Ουροποιητικου Συστηματος Εντοπιζεται συνηθως κατα τον ορογονο της ουροδοχου κυστεως και σπανια του ουρητηρα και απανταται σε 15-20% των πασχουσών γυναικων. Συνηθως δεν δινει συμπτωματα και μονο 0.5-1% των ασθενων θα αντιμετωπισουν προβληματα νεφρικηςλειτουργιας λογω στενωσης των ουρητηρων. Εχει περιγραφει επεκταση ενδομητρίωσης κατα το τοιχωμα της κυστεως μετα σχηματισμου υποβλεννογονιων ενδομητριωματων μεγεθους απο <1-14 εκατ. Στις περιπτωσεις ενδομητριωσης της κυστεως αυτες συνυπαρχει υπερτροφια του μυικου τοιχωματος γυρω απο τις εστιες και αιματουρια. Ενδομητριωση σε ανδρες Σε ανδρες που ευρισκονται υπο ορμονοθεραπεια με οιστρογονικους παραγοντες ειναι δυνατον να αναπτυχθουν εστιες

14 14 ενδομητριωσεως στο ουροποιογεννητικο συστημα, οσχεο, προστατη, παρα-ορχικους ιστους και κατα το κοιλιακο τοιχωμα. Οι συνηθέστεροι παράγοντες που επηρεάζουν την ωορρηξία είναι: Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Υποφυσεϊκές διαταραχές Πρωτογενής ωοθηκική ανεπάρκεια Νευρογενής ανορεξία, απώλεια βάρους,υπερ-ασκηση Παχυσαρκία Υπερ-υποθυρεοειδισμός Επινεφριδιακή υπερπλασία Μακροχρόνια χρήση αντισυλληπτικών Συνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Κλινικά σημεία: απουσία ωορρηξίας-στειρότητα αμηνορροια,παχυσαρκία,υπερτρίχωση Υπερεκκριση ανδρογόνων Παθολογοανατομικα ευρήματα: διόγκωση ωοθηκών,φυσιολογικός αριθμός πρωτογενών ωοθυλακίων, αύξηση του πάχους του στρώματος της ωοθήκης (φλοιού, λευκού χιτώνα,μυελού) πολλα κυστικά ωοθυλάκια, χωρις κοκκιώδη στιβάδα αλλα υπερπλασία θήκης,πολλά άτρητα ωοθυλάκια, απουσία ωχρών σωματίων. Βασικο αίτιο: διαταραχές της δραστηριότητας ή πλήρης απουσία της αρωματάσης της κοκκιώδους στιβάδας του. ωοθυλακίου, που μετατρέπει τα ανδρογόνα (της θήκης) σε οιστρογόνα. Παρόμοια κλινική εικόνα δίνουν επίσης: -Το σύνδρομο Cushing -Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων -Αρρενοποιητικοί όγκοι ωοθηκών-επινεφριδίων -Υπερπρολακτιναιμία -διαταραχές του θυρεοειδούς

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20