Παρκινσονισµός, ακούσιες κινήσεις και αταξία

Transcript

1 ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ, ΑΚΟΥΣΙΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΤΑΞΙΑ 67 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 5 Παρκινσονισµός, ακούσιες κινήσεις και αταξία Εισαγωγή Ένας ηλικιωµένος άνδρας έρχεται στο ιατρείο σας αναφέροντας ότι κατά τους τελευταίους 6 µήνες σέρνει το αριστερό του πόδι και δυσκολεύεται να χρησιµοποιήσει το αριστερό του χέρι σε κινήσεις που απαιτούν λεπτούς χειρισµούς. Τα συµπτώµατα εµφανίζουν προοδευτική επιδείνωση και ανησυχεί για το ενδεχόµενο να πάσχει από όγκο εγκεφάλου. εν διαπιστώνετε αδυναµία ή σπαστικότητα, αλλά παρατηρείτε ότι βαδίζει κυρτωµένος µε συρόµενα βήµατα και ότι δεν µπορεί να πραγµατοποιήσει ταχείες κινήσεις αντίθεσης του αριστερού αντίχειρα µε τα άλλα δάκτυλα ούτε να ανοίξει και να κλείσει γρήγορα τα δάκτυλα του αριστερού χεριού. Πληροφορείτε τον ασθενή ότι η διάγνωση είναι πολύ πιο ευχάριστη, καθώς πάσχει από νόσο του Parkinson. Αυτή η περίπτωση καθιστά εµφανή την αρχή που αναπτύχθηκε στο Κεφάλαιο 1, δηλαδή ότι οι φυσιολογικές, οµαλές, καλά συντονισµένες κινήσεις δεν εξαρτώνται µόνο από την ακεραιότητα της κύριας κινητικής οδού (κεντρικός κινητικός νευρώνας-περιφερικός κινητικός νευρώναςνευροµυϊκή σύναψη-µυς). Χρειάζονται επίσης φυσιολογικές ώσεις προς αυτή την οδό από τα βασικά γάγγλια, την παρεγκεφαλίδα και τις αισθητικές οδούς, όπως φαίνεται στην Εικ Αυτή η περίπτωση τονίζει το γεγονός ότι πολλές από τις διαταραχές της κινητικότητας και του συντονισµού που θα εξεταστούν σε αυτό το κεφάλαιο είναι δυνατόν να διαγνωστούν µε τη λήψη του ιστορικού και την αντικειµενική εξέταση, χωρίς πολύπλοκη διερεύνηση. Κεντρικός κινητικός νευρώνας Περιφερικός κινητικός νευρώνας Μυς Βασικά γάγγλια Παρεγκεφαλίδα Αισθητικότητα Νευροµυϊκή σύναψη Εικ. 5.1 Σχηµατική απεικόνιση των βασικών σχηµατισµών του νευρικού συστήµατος που απαιτούνται για τη φυσιολογική κινητικότητα. 67

2 68 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Τρόµος Κυρίως ηρεµίας (συχνά υποχωρεί κατά τις κινήσεις) Κυρίως θέσεως (π.χ. µε τα άνω άκρα σε έκταση) Κυρίως στη διάρκεια κίνησης (αλλά και θέσεως) Νόσος του Parkinson Φυσιολογικός τρόµος Άγχος Θυρεοτοξίκωση Ιδιοπαθής τρόµος Φάρµακα (όπως σαλβουταµόλη, λίθιο, βαλπροϊκό, κ.λπ.) Παρεγκεφαλιδική διαταραχή Εικ. 5.2 Ταξινόµηση του τρόµου. Τρόµος Ο τρόµος αποτελεί ρυθµική (ή περίπου ρυθµική) κίνηση ενός µέρους του σώµατος, µε βαρύτητα που ποικίλλει από κάτι που ο ασθενής αισθάνεται αλλά εσείς δεν βλέπετε έως διαταραχή που προκαλεί έντονες ακούσιες κινήσεις οι οποίες παρεµποδίζουν οποιανδήποτε εκούσια χρήση των άκρων. Μια ταξινόµηση των συνηθισµένων τύπων τρόµου παρατίθεται στην Εικ Το σηµαντικό χαρακτηριστικό που διακρίνει τον τρόµο της νόσου του Parkinson είναι ότι εκδηλώνεται κυρίως στην ηρε- µία και µειώνεται ή καταργείται κατά τις εκούσιες κινήσεις. Συνήθως συνυπάρχουν σε κάποιον βαθµό και άλλα βασικά χαρακτηριστικά της νόσου του Parkinson, όπως η βραδυκινησία και η υπερτονία, συµβάλλοντας στη σωστή διάγνωση. Οι ασθενείς µε διαταραχή της παρεγκεφαλίδας και των συνδέσεών της µε το εγκεφαλικό στέλεχος συνήθως εµφανίζουν αδέξιες, ασυντόνιστες κινήσεις των άκρων. Η έλλειψη συντονισµού αφορά τόσο τους κεντροµελικούς όσο και τους περιφερικούς µυς των άκρων, µε αποτέλεσµα χαοτικές κινήσεις µεγάλου εύρους. Η διαταραχή είναι πιο έκδηλη κατά την προσπάθεια κίνησης και για τον λόγο αυτόν ονοµάζεται τρόµος ενεργείας, αν και σχεδόν πάντοτε παρατηρείται και κατά την προσπάθεια διατήρησης µιας θέσεως. Η πιο συχνή αιτία τρόµου κατά τις εκούσιες κινήσεις είναι η σκλήρυνση κατά πλάκας. Οι ασθενείς µε παρεγκεφαλιδική εκφύλιση είναι δυνατόν να εµφανίζουν πιο ήπιο τρόµο ενεργείας κατά τον οποίον οι ακούσιες ταλαντώσεις εκδηλώνονται καθώς το άκρο πλησιάζει τον στόχο, ένα φαινόµενο που µερικές φορές αποκαλείται τρόµος τελικού σκοπού. Και στις δύο περιπτώσεις, υπάρχει η πιθανότητα συνύπαρξης επιπρόσθετων σηµείων παρεγκεφαλιδικής ή στελεχιαίας δυσλειτουργίας, όπως δυσαρθρία, αταξία βάδισης, αταξία άκρων µε διαταραγµένη δοκιµασία δείκτης-ρις και δυσδιαδοχοκινησία, καθώς και νυσταγµός. Όλοι εµφανίζουµε κάποιον βαθµό τρόµου κατά την προ-

3 ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ, ΑΚΟΥΣΙΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΤΑΞΙΑ 69 Εξέταση του τρόµου Τρόµος ηρεµίας: ο ασθενής στηρίζει τα άνω άκρα στους µηρούς αποσπώντας την προσοχή του ασθενούς («Κλείστε τα µάτια και µετρήστε αντίστροφα») Τρόµος θέσεως: µε πρόταση των άκρων µε βραδεία κίνηση των άνω άκρων προς το πρόσωπο Τρόµος ενεργείας «Ακουµπήστε το δάκτυλό µου και στη συνέχεια το σαγόνι σας» Αν ο τρόµος δεν είναι ορατός: ακροαστείτε µε στηθοσκόπιο τους µυς που εµπλέκονται σπάθεια διατήρησης µιας θέσης. Ο τρόµος αυτός ονοµάζεται φυσιολογικός τρόµος, είναι ταχύτερος από τον παρκινσονικό ή τον παρεγκεφαλιδικό τρόµο, υποχωρεί κατά την ηρεµία και είναι πιο έκδηλος στις άκρες χείρες. Στην πλειονότητά τους, οι τρόµοι θέσεως οφείλονται σε υπερβολική έκφραση αυτού του φαινοµένου. Οι τρόµοι θέσεως γίνονται πιο εµφανείς µε την αύξηση των κατεχολαµινών στην κυκλοφορία του αίµατος, για παράδειγµα λόγω άγχους ή λήψης συµπαθητικοµιµητικών φαρ- µάκων όπως η σαλβουταµόλη. Αντίστροφα, καταστέλλονται ως έναν βαθµό από τον αποκλεισµό των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων και µερικές φορές από το οινόπνευµα. Οι µηχανισµοί αυτών των µεταβολών δεν είναι γνωστοί. Συχνά γίνεται εκµετάλλευσή τους από άτοµα που έχουν ανάγκη από σταθερότητα άκρων, όπως χειρουργοί, παίκτες µπιλιάρδου ή µουσικοί, που κάνουν χρήση προπρανολόλης ή οινοπνεύµατος σε σηµαντικές περιστάσεις. Η χρήση οινοπνεύµατος για την αντιµετώπιση του τρόµου µπορεί να οδηγήσει σε εξάρτηση και ηπατική βλάβη. Ο τρόµος θέσεως που προκαλεί τη µεγαλύτερη αναπηρία είναι ο οικογενής ιδιοπαθής τρόµος, ο οποίος συνήθως κληρονοµείται µε αυτοσωµατικό επικρατητικό τρόπο. Μια περισσότερο σπασµωδική, ασύµµετρη παραλλαγή ιδιοπαθούς τρόµου παρατηρείται σε ασθενείς µε ατοµικό ή οικογενειακό ιστορικό δυστονίας και ονοµάζεται δυστονικός τρόµος. Αυτός ο τρόµος εµφανίζει µικρότερη ανταπόκριση στους βήτα-αναστολείς και στο οινόπνευµα. Νόσος του Parkinson Η νόσος του Parkinson εκδηλώνεται σπάνια σε άτοµα ηλικίας κάτω των 40 ετών, αλλά η συχνότητά της αυξάνεται µε την ηλικία και προσβάλλει ποσοστό 1-2% των ατόµων άνω των 65 ετών. Αρκετά γονίδια που προκαλούν οικογενή νόσο του Parkinson έχουν εντοπιστεί, ενώ άλλα γονίδια πιθανώς συµβάλλουν στον κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου στους ασθενείς χωρίς οικογενειακό ιστορικό. Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης νόσου του Parkinson περιλαµβάνεται η χρήση παρασιτοκτόνων φαρµάκων. Η κατανάλωση καφέ και το κάπνισµα µειώνουν τον κίνδυνο. Τα συµπτώµατα και σηµεία της νόσου του Parkinson αποτελούν αντανάκλαση µιας πολύ εκλεκτικής εγκεφαλικής εκφύλισης. Η βλάβη εντοπίζεται κυρίως στους νευρώνες της µέλαινας ουσίας που παράγουν ντοπαµίνη και προκαλεί µεγάλο µέρος των διαταραχών της κινητικότητας που είναι γνωστές ως «παρκινσονισµός». Αυτοί οι νευρώνες συνδέονται µε το ραβδωτό σώµα µέσω της µελαινοραβδωτής οδού. Συνέπεια της απώλειας των νευρώνων της µέλαινας ουσίας είναι η έλλειψη ντοπαµίνης στο ραβδωτό σώµα, που µπορεί να είναι µονόπλευρη, ασύµµετρη ή συµµετρική. Η νόσος χαρακτηρίζεται επίσης από προσβολή των νευρώνων του εγκεφαλικού στελέχους που παράγουν νοραδρεναλίνη και σεροτονίνη και αυτό ίσως εξηγεί τη µεγάλη συχνότητα κατάθλιψης στη νόσο του Parkinson. Προσβάλλονται

4 70 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 επίσης οι νευρώνες που απελευθερώνουν ακετυλχολίνη στον εγκεφαλικό φλοιό. Το στοιχείο αυτό, σε συνδυασµό µε την προσβολή και των νευρώνων του φλοιού, συµβάλλει στα νοητικά συµπτώµατα. Σε όλες αυτές τις περιοχές, οι νευρώνες εκφυλίζονται µε χαρακτηριστικό τρόπο, σχηµατίζοντας πρωτεϊνικές συσσωρεύσεις που ονοµάζονται σωµάτια Lewy. Η ταχύτητα και η έκταση αυτής της διεργασίας ποικίλλει σηµαντικά µεταξύ των ασθενών. Ορισµένοι ασθενείς καθίστανται ανάπηροι λόγω των διαταραχών της κινητικότητας και της επακόλουθης άνοιας σε διάστηµα λίγων ετών. Άλλοι εµφανίζουν ελάχιστα προοδευτικό τρόµο που απαιτεί λίγη ή καθόλου θεραπεία για τουλάχιστον µία δεκαετία. Οι περισσότεροι ασθενείς βρίσκονται µεταξύ αυτών των δύο άκρων, εµφανίζοντας συµπτώµατα που γίνονται λίγο πιο ενοχλητικά (και απαιτούν όλο και πιο σύνθετη θεραπεία) µε κάθε χρόνο που περνά. Με τη θεραπεία, οι ασθενείς µε νόσο του Parkinson έχουν πλέον φυσιολογικό προσδόκιµο επιβίωσης, εκτός αν εκδηλώσουν άνοια. Η άνοια είναι πολύ πιο δυσίατη και εξακολουθεί να µειώνει τη διάρκεια της ζωής. Χαρακτηριστικά της νόσου του Parkinson Η διάγνωση της νόσου του Parkinson συχνά τίθεται µε καθυστέρηση. Τα πρώιµα συµπτώµατα της νόσου ενδέχεται να είναι ασαφή (βλέπε ένθετο). Τα σηµεία είναι συνήθως ασύµµετρα, προκαλώντας συχνά σύγχυση µε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή νεόπλασµα. Τα βασικά χαρακτηριστικά της νόσου του Parkinson είναι η βραδυκινησία και η υπερτονία. Η βραδυκινησία συνίσταται σε έλλειψη αυτόµατων κινήσεων (που συχνά γίνεται πιο εµφανής ως µείωση βλεφαρισµών, έλλειψη εκφραστικότητας του προσώπου και µειωµένη αιώρηση των άνω άκρων κατά τη βάδιση), καθώς και σε επιβράδυνση των εκούσιων, ιδίως των λεπτών επαναλαµβανόµενων κινήσεων. Η υπερτονία συνίσταται σε αύξηση του µυϊκού τόνου στη διάρκεια όλου του εύρους των κινήσεων, σε αντίθεση µε τη σπαστικότητα που εκδηλώνεται προοδευτικά κατά την έναρξη της κίνησης και στη συνέχεια υποχωρεί. Η υπερτονία µπορεί να εκδηλωθεί ως συνεχής αντίσταση (όπως όταν λυγίζει ένας µολυβδοσωλήνας) ή ως διακοπτόµενη αντίσταση (όπως όταν περιστρέφεται ένας οδοντωτός τροχός). Ο τρόµος ηρεµίας της νόσου του Parkinson (στα άκρα, στην κάτω γνάθο και στα βλέφαρα που βρίσκονται σε ελαφρά σύσπαση) είναι πολύ χαρακτηριστικός. Ωστόσο, ποσοστό 50% των ασθενών δεν εµφανίζει τρόµο κατά την έναρξη της νόσου και ποσοστό 20% δεν εµφανίζει ποτέ τρόµο. Η διαταραχή της βάδισης είναι συνήθως ήπια κατά τα πρώτα έτη της νόσου. Οι ασθενείς στη συνέχεια µπορεί να εµφανίσουν δυσχέρεια στην έναρξη της βάδισης ή στη διακοπή της (προωθητικό βάδισµα) ή είναι δυνατόν να παρουσιάζουν αιφνίδια διακοπή της βάδισης µπροστά σε πόρτες ή µέσα σε πλήθος. Προοδευτικά οι περισσότεροι ασθενείς εµφανίζουν πτώσεις. Η πτώση αποτελεί εν µέρει συνέπεια της βραδυκινησίας και της υπερτονίας ή της Πρώιµα συµπτώµατα της νόσου του Parkinson Συχνά ασαφή στα αρχικά στάδια: πόνοι διαταραχή του ύπνου άγχος και κατάθλιψη βραδύτητα κατά την ένδυση βραδύτητα κατά τη βάδιση Πιο σαφή στη συνέχεια: τρόµος δυσχέρεια στην αλλαγή θέσης σε κατακεκλιµένη θεση κύρτωση σώµατος ή συρόµενα βήµατα µείωση έντασης της φωνής αλλαγή γραφικού χαρακτήρα Κύρια σηµεία της νόσου του Parkinson Υπερτονία Βραδυκινησία Τρόµος ιαταραχή της βάδισης Κύρτωση του σώµατος Αίτια µειωµένης έκφρασης του προσώπου Παρκινσονισµός Κατάθλιψη Σηµαντική αδυναµία των µυών του προσώπου Έντονος υποθυρεοειδισµός

5 ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ, ΑΚΟΥΣΙΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΤΑΞΙΑ 71 αιφνίδιας διακοπής της βάδισης, αλλά κατά ένα άλλο µέρος οφείλεται σε πιο σύνθετη διαταραχή των αντανακλαστικών στάσεως ή σε ορθοστατική υπόταση. Οι πτώσεις έχουν πολύ κακή επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Τα µη κινητικά συµπτώµατα είναι συχνά εξίσου ενοχλητικά, ιδίως η κατάθλιψη, η άνοια και η διαταραχή του ύπνου. Η συχνότητα της κατάθλιψης ανέρχεται σε 30% και θα πρέπει να αναζητείται και να αντιµετωπίζεται ενεργητικά. Η άνοια είναι σπάνια πριν από την ηλικία των 70 ετών, αλλά στη συνέχεια προσβάλλει την πλειονότητα των ασθενών. Η αρχική δυσκολία στη διατήρηση της συνέχειας του λόγου και η διαταραχή της µνήµης ακολουθούνται στη συνέχεια από περιόδους σύγχυσης, συχνά σε συνδυασµό µε οπτικές ψευδαισθήσεις (βλέπε σελ. 229). Ο ύπνος µπορεί να διαταραχθεί από πολλά αίτια. Η πιο ενοχλητική διαταραχή είναι η διαταραχή συµπεριφοράς του ύπνου REM, κατά την οποία ο ασθενής εµφανίζει κινητικές αντιδράσεις στη διάρκεια των ονείρων του. Αντιµετώπιση των ασθενών µε νόσο του Parkinson Η αντιµετώπιση των ασθενών µε νόσο του Parkinson απαιτεί υποµονή και επιµονή. Οι ανησυχίες και οι προσδοκίες του ασθενούς ενδέχεται να είναι πολύ διαφορετικές από τις δικές σας. Ίσως χρειαστεί κάποιος χρόνος έως ότου επιτευχθεί η ενότητα κατανόησης και στόχων. Σε αυτή την κατεύθυνση συµβάλλουν σηµαντικά το εξειδικευµένο νοσηλευτικό προσωπικό και οµάδες ασθενών όπως η Εταιρεία της Νόσου του Parkinson. Εφόσον είναι δυνατόν, θα πρέπει να επιδιώκεται η µη φαρµακευτική αντιµετώπιση, ενώ συχνά είναι αναγκαία και η βοήθεια από λογοθεραπευτή, φυσικοθεραπευτή, απασχολησιοθεραπευτή και διαιτολόγο. Το πρόγραµµα φαρµακευτικής θεραπείας θα πρέπει να τροποποιείται βαθµιαία. Οι παρενέργειες των φαρµάκων είναι συχνές, καθιστώντας σηµαντική την τακτική παρακολούθηση. Με την εξέλιξη της νόσου, το θεραπευτικό σχήµα µπορεί να γίνει αρκετά πολύπλοκο, απαιτώντας αναλυτική επεξήγηση και γραπτές οδηγίες. Βάση της φαρµακευτικής θεραπείας είναι η ενίσχυση της ντοπαµινεργικής δραστηριότητας στη µελαινοραβδωτή οδό, µε χορήγηση λεβοντόπα που µετατρέπεται σε ντοπα- µίνη στο εσωτερικό των νευρώνων που έχουν διασωθεί στη µέλαινα ουσία ή µε χορήγηση αγωνιστών ντοπαµίνης που µιµούνται τη δράση της ντοπαµίνης στο ραβδωτό σώµα (Εικ. 5.3). Λιγότερο σηµαντικά οφέλη µπορούν να επιτευχθούν µε φάρµακα που αναστέλλουν τον µεταβολισµό της ντοπαµίνης από τη µονοαµινοξειδάση τύπου Β και την κατεχολ-ο-µεθυλτρανσφεράση, καθώς και µε φάρµακα που τροποποιούν άλλους νευροµεταβιβαστές στο ραβδωτό σώµα όπως η αµανταδίνη και τα αντιχολινεργικά. Η θεραπεία µε λεβοντόπα, που άρχισε κατά τη δεκαετία του 1960, εξακολουθεί να αποτελεί την πιο σηµαντική θεραπευτική αντιµετώπιση της νόσου του Parkinson. Η λεβοντόπα απορροφάται από το έντερο, διαπερνά τον αιµα-

6 72 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 τοεγκεφαλικό φραγµό και µετατρέπεται σε ντοπαµίνη µε το ένζυµο dopa-αποκαρβοξυλάση. Η λεβοντόπα χορηγείται µε αναστολέα της dopa-αποκαρβοξυλάσης που δεν εισέρχεται στον εγκέφαλο. Με τον τρόπο αυτόν παρεµποδίζεται η µετατροπή της λεβοντόπα σε ντοπαµίνη στο υπόλοιπο σώµα (που θα προκαλούσε ναυτία και εµέτους) χωρίς να αναστέλλεται ο σχηµατισµός ντοπαµίνης στον εγκέφαλο. Οι περισσότεροι ασθενείς αρχικά εµφανίζουν εξαιρετική ανταπόκριση στη θεραπεία µε λεβοντόπα. Αργότερα προκύπτουν τρία προβλήµατα: Εξασθένιση της δράσης (wearing off) : η ανταπόκριση προοδευτικά έχει µικρότερη διάρκεια και είναι λιγότερο έκδηλη. υσκινησία: κάθε δόση προκαλεί ακούσιες χορειόµορφες υπερκινησίες. Φαινόµενο ταχείας εναλλαγής (on-off): η εναλλαγή έλλειψης ανταπόκρισης (off) και ανταπόκρισης (on) πραγ- µατοποιείται πολύ γρήγορα. Οι αγωνιστές της ντοπαµίνης που χορηγούνται από τον στόµατος δεν είναι εξίσου δραστικοί µε τη λεβοντόπα ως προς τη βελτίωση του παρκινσονισµού, αλλά εµφανίζουν µικρότερη τάση πρόκλησης δυσκινησιών και εναλλαγών της ανταπόκρισης. Για τον λόγο αυτόν, στους νεότερους ασθενείς µε ήπια συµπτωµατολογία συχνά χορηγείται αρχικά θεραπεία µε αγωνιστή µε στόχο να αναβληθεί για κάποιο διάστηµα η θεραπεία µε λεβοντόπα και οι επιπλοκές της. Εναλλακτικά, οι αγωνιστές είναι δυνατόν να χορηγηθούν αργότερα για τη µείωση της εξάρτησης του ασθενούς από τη λεβοντόπα µετά την εµφάνιση αυτών των επιπλοκών. εν είναι σαφές ποια από τις δύο στρατηγικές είναι κα- Ορισµένα φάρµακα έχουν αποτέλεσµα στη νόσο του Parkinson µέσω αναστολής της ανεξέλεγκτης δράσης άλλων νευροµεταβιβαστών στο ραβδωτό σώµα, π.χ. αντιχολινεργικά, ανταγωνιστές γλουταµικού. Η λεβοντόπα µεταβολίζεται σε ντοπαµίνη και αυξάνει τα επίπεδα ντοπαµίνης στον εγκέφαλο, χωρίς αύξηση των επιπέδων σε άλλα µέρη του σώµατος εφόσον χορηγείται µαζί µε περιφερικό αναστολέα (όπως αναστολείς της dopa-αποκαρβοξυλάσης και της COMT) Ραβδωτό σώµα Ντοπαµίνη ΜΕΛΑΙΝΟΡΑΒ ΩΤΗ Ο ΟΣ Οι αγωνιστές ντοπαµίνης ασκούν ντοπαµινεργική δράση απευθείας στον εγκέφαλο Μέλαινα ουσία Οι αναστολείς της ΜΑΟ τύπου Β αναστέλλουν τον µεταβολισµό της ντοπαµίνης που απελευθερώνεται, παρατείνοντας τη δράση της Φάρµακα που παρεµβαίνουν στη βιοσύνθεση της ντοπαµίνης (τετραβεναζίνη) ή αποκλείουν τους υποδοχείς ντοπαµίνης (φαινοθειαζίνες, µετοκλοπραµίδη) µπορούν να προκαλέσουν εµφάνιση ή επιδείνωση παρκινσονισµού. Εικ. 5.3 Σχηµατική απεικόνιση της µέλαινας ουσίας στον µεσεγκέφαλο και της µελαινοραβδωτής οδού.