Τεχρνο 7 ν - Άξζξν 7 ν

Transcript

1 Τεχρνο 7 ν - Άξζξν 7 ν ΝΟΣΟΣ PARKINSON Τζίληνπ Μαγδαιελή*, Γαιακάγθαο Κπξηάθνο Ιαηξηθή Σρνιή Παλεπηζηεκίνπ Θεζζαιίαο. *Editor in Chief, reviewer, webmaster. 1. Δηζαγσγή. Η λφζνο Parkinson είλαη ε δεχηεξε πην ζπρλά εκθαληδφκελε λεπξνεθθπιηζηηθή λφζνο (1) θαη ε πην ζπλήζεο δηαηαξαρή θίλεζεο εθηφο απφ ηνλ ηδηνπαζή ηξφκν. Πεξηγξάθεθε γηα πξψηε θνξά απφ ηνλ James Parkinson ην 1817 ζηελ «Πξαγκαηεία πεξί ηξνκψδνπο παξάιπζεο» (Paralysis Αgitans), πνπ εθδφζεθε ζην Λνλδίλν. Καηά ηνλ James Parkinson ε λφζνο νξίδεηαη ζαλ «Αθνχζηα, ηξνκψδεο θίλεζε, κε κεησκέλε κπτθή ηζρχ, ζε κέιε πνπ είλαη αδξαλή αθφκε θαη φηαλ ππνζηεξίδνληαη, κε ηάζε θάκςεο ηνπ θνξκνχ πξνο ηα εκπξφο θαη κεηάβαζε απφ βάδελ ζε ηξνράδελ, ελψ νη αηζζήζεηο θαη ε δηάλνηα παξακέλνπλ άζηθηεο». Η λφζνο νθείιεηαη ζε απψιεηα ληνπακηλεξγηθψλ λεπξψλσλ ηεο κειαηλν-ξαβδσηήο νδνχ (2) (ζρ. 1) θαη λεπξνπαζνινγηθά ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ παξνπζία ελδνθπηηάξησλ εγθιείζησλ πνπ πεξηέρνπλ α-ζπλνπθιεΐλε θαη νλνκάδνληαη ζσκάηηα Lewy (ζρ. 2). Η απψιεηα ησλ ζπγθεθξηκέλσλ λεπξψλσλ νθείιεηαη ζηελ επίδξαζε πεξηβαιινληηθψλ παξαγφλησλ θαη γελεηηθψλ κεηαιιάμεσλ πνπ κέζσ ηεο επαθφινπζεο κηηνρνλδξηαθήο δπζιεηηνπξγίαο θαη ηνπ νμεηδσηηθνχ ζηξεο, επηβαξχλνπλ ηελ θπηηαξηθή ιεηηνπξγία, επεξεάδνπλ αξλεηηθά ηε ιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο νπβηθηηίλε πξσηεάζσκα (ubiquitin proteasome) (3, 4) θαη δηαηαξάζζνπλ ηε δηαρείξηζε πξσηετλψλ απφ ην θχηηαξν (4). Παξά ην γεγνλφο φηη ε λφζνο Parkinson (PD) απνηειεί κηα δηαηαξαρή ιφγσ έιιεηςεο

2 ληνπακίλεο, νπζηαζηηθά θαηά ηελ εμέιημε ηεο λφζνπ δηάθνξα κε-ληνπακηλεξγηθά ζπζηήκαηα λεπξνδηαβηβαζηψλ επεξεάδνληαη θάηη πνπ γίλεηαη ζπλερψο πην εκθαλέο (5). Λφγσ ηνπ πξννδεπηηθνχ ραξαθηήξα ηνπ λεπξνεθθπιηζκνχ, ε λφζνο έρεη έλα πξψηκν πξνζπκπησκαηηθφ ζηάδην θαη ζηε ζπλέρεηα πξνζηίζεληαη θηλεηηθά θαη κε-θηλεηηθά ζπκπηψκαηα. Σεκαληηθφ είλαη φηη ζην αζπκπησκαηηθφ ζηάδην, ε κέιαηλα νπζία δελ πξνζβάιιεηαη θαη ζηα επφκελα ζηάδηα ν λεπξνεθθπιηζκφο αθνινπζεί ζπγθεθξηκέλν ρσξνηαμηθφ δηάγξακκα. Πξφζθαηα ν Braak θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ ζηαδηνπνίεζαλ ηε λφζν απφ ζηάδην 1 έσο ην 6 (6, 7). Τα ζηάδηα 1 θαη 2 είλαη πξνζπκπησκαηηθά θαη νη ραξαθηεξηζηηθέο βιάβεο ηεο λφζνπ (ζσκάηηα θαη λεπξίηεο Lewy) εθηείλνληαη απφ ηνλ νζθξεηηθφ βνιβφ θαη ην πλεπκνλνγαζηξηθφ λεχξν, ζε ρακειφηεξεο πεξηνρέο ηνπ εγθεθαιηθνχ ζηειέρνπο (πξνκήθεο κπειφο, θαιχπηξα γέθπξαο). Σηα επαθφινπζα ζπκπησκαηηθά ζηάδηα νη βιάβεο επεθηείλνληαη ζην κεζεγθέθαιν θαη πεξηιακβάλνπλ ηε κέιαηλα νπζία (ζηάδην 3), ζηε ζπλέρεηα ζην κεζνθινηφ (ζηάδην 4) θαη ηειηθά ζην λενθινηφ (ζηάδηα 5,6). Στ. 1 Νεπξσληθέο νδνί πνπ εθθπιίδνληαη ζηε Νφζν Parkinson. Σήκαηα πνπ ειέγρνπλ ηηο θηλήζεηο ηνπ ζψκαηνο θαη πξνβάιινπλ απφ ηε κέιαηλα νπζία ζηνλ θεξθνθφξν ππξήλα θαη ην θέιπθνο ηνπ θαθνεηδνχο ππξήλα (ζπιινγηθά νλνκάδεηαη ξαβδσηφ ζψκα). Απηνί νη «κειαηλν-ξαβδσηνί» λεπξψλεο απειεπζεξψλνπλ ληνπακίλε θαη εθθπιίδνληαη ζηε λφζν ηνπ Parkinson γηα άγλσζηνπο ιφγνπο. Πεγή: (κεηαθξαζκέλν θαη επεμεξγαζκέλν).

3 Στ. 2 Αλνζντζηνρεκηθή ρξψζε γηα ηελ α-ζπλνπθιεΐλε. Γηαθξίλεηαη, ζε θαθέ ρξψκα, έλα ελδνλεπξσληθφ ζσκάηην Lewy ζηε κέιαηλα νπζία αζζελνχο κε λφζν Parkinson. Πεγή: Η γλψζε ησλ πεξηνρψλ ηνπ εγθεθάινπ πνπ βιάπηνληαη ζηα δηάθνξα ζηάδηα ηεο λφζνπ, ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ πνιχ θαιή αληαπφθξηζε ησλ αζζελψλ ζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή, πξνηείλεη φηη ε έγθαηξε δηάγλσζε ηεο λφζνπ αλ είλαη δπλαηφλ αθφκε θαη ζην πξνζπκπησκαηηθφ ζηάδην ζα ζεκαίλεη ζεκαληηθά καθξνπξφζεζκα νθέιε γηα ηνλ αζζελή. Η ζεκαζία ηεο έγθαηξεο δηάγλσζεο ζα γίλεη αθφκα πην ζεκαληηθή, φηαλ ζα αλαπηπρζνχλ θαη ζα εθαξκνζζνχλ ζηελ θιηληθή πξάμε, λεπξνπξνζηαηεπηηθέο ηερληθέο. Παξά ην γεγνλφο φηη δελ ππάξρεη αζθαιήο ηξφπνο έγθαηξεο δηάγλσζεο ηεο λφζνπ, πξνο απηή ηελ θαηεχζπλζε έγηλαλ θαη γίλνληαη ζεκαληηθέο πξνζπάζεηεο. Σηελ εξγαζία απηή ζα αλαθεξζνχκε ζηελ παζνγέλεηα, ζηελ επηδεκηνινγία, ζηε δηαθνξηθή δηάγλσζε θαη ηε δηαγλσζηηθή πξνζέγγηζε, φπσο ζηε ζεξαπεία ηεο λφζνπ. 2. Παζνγέλεηα. Η PD ραξαθηεξίδεηαη απφ απψιεηα κειαηλνξαβδσηψλ θπηηάξσλ ηα νπνία παξάγνπλ ληνπακίλε. Έηζη ε λφζνο εκθαλίδεηαη ζαλ κηα δηαηαξαρή ειιείκκαηνο ληνπακίλεο (8).

4 Στ. 3 Ο θχθινο ζχλζεζεο κεηαβνιηζκνχ ηεο ληνπακίλεο ζε ληνπακηλεξγηθνχο λεπξψλεο. Πεγή: %20Disease.htm Η ληνπακίλε ζεκαληηθφο λεπξνδηαβηβαζηήο ζπληίζεηαη απφ ην ακηλνμχ ηπξνζίλε κέζσ ηεο πδξνμπιάζεο ηεο ηπξνζίλεο, κεηαηξέπεηαη ζε δηυδξνμπθαηλπιαιαλίλε (L-Dopa) πνπ κε ηελ απνθαξβνμπιάζε ηεο L-Dopa κεηαηξέπεηαη ζε ληνπακίλε. Απνζεθεχεηαη ζε πξνζπλαπηηθά θπζηίδηα, απειεπζεξψλεηαη ζηε ζπλαπηηθή ζρηζκή φηαλ ππάξμεη λεπξηθφ εξέζηζκα, ζπλδέεηαη κε ηνπο κεηαζπλαπηηθνχο ππνδνρείο θαη ζηε ζπλέρεηα είηε επαλαπξνζιακβάλεηαη ζηελ πξνζπλαπηηθή κεκβξάλε είηε κεηαβνιίδεηαη κε ηε δξάζε δχν ελδχκσλ ηεο κνλνακηλννμεηδάζεο Β (ΜΑΟ-Β) θαη ηεο θαηερνι-ο-κεζπιηξαλθεξάζεο (COMT) (ζρ. 3). Οη ληνπακηλεξγηθνί λεπξψλεο αθζνλνχλ ζηε κέιαηλα νπζία θαη γεληθφηεξα ζην εγθεθαιηθφ ζηέιερνο, θαη απνιήγνπλ ζηα βαζηθά γάγγιηα πνπ πηζηεχεηαη φηη ζρεηίδνληαη θπξίσο κε ηελ θίλεζε.

5 3. Δπηδεκηνινγία. Η λφζνο εκθαλίδεηαη κε απμεκέλε ζπρλφηεηα κεηά ηελ 6 ε δεθαεηία ηεο δσήο (9) αιιά κπνξεί λα εκθαληζηεί θαη ζε ειηθία κηθξφηεξε ησλ 40 εηψλ (λεαληθφο παξθηλζνληζκφο). Η ζπρλφηεηα ηεο λφζνπ ζηα βηνκεραληθέο ρψξεο ππνινγίδεηαη ζην 0,3% ηνπ γεληθνχ πιεζπζκνχ θαη ζην 1% γηα άηνκα άλσ ησλ 60 εηψλ. Σηηο Δπξσπατθέο ρψξεο ν επηπνιαζκφο γηα ην ζχλνιν ηνπ πιεζπζκνχ θπκαίλεηαη κεηαμχ 64,6 θαη 320 (10,11) αζζελείο αλά άηνκα θαη ε εηήζηα επίπησζε κεηαμχ 4,9 θαη 26 (10,12) αζζελείο αλά άηνκα. Γηα ειηθίεο κεγαιχηεξεο ησλ 55 εηψλ, ν επηπνιαζκφο θπκαίλεηαη κεηαμχ 713 θαη 1500 (13,14) αζζελείο αλά άηνκα θαη ε εηήζηα επίπησζε κεηαμχ 186,8 θαη 346 (13,15) αληίζηνηρα. Αλαθνξέο πνπ ζέινπλ ε λφζνο λα ππεξέρεη ζηε ιεπθή θπιή έλαληη αηφκσλ ηεο καχξεο θαη αζηαηηθήο θαηαγσγήο (16,17,18), πηζαλφλ λα πξνθχπηνπλ απφ κεζνδνινγηθέο δηαθνξνπνηήζεηο ζηε ζπιινγή ζηνηρείσλ απφ ηηο εζλφηεηεο. 4. Γηαθνξηθή δηάγλσζε. Η PD πξέπεη λα δηαθξηζεί απφ ηνλ ηδηνπαζή ηξφκν, ηνλ αγγεηαθφ θαη θαξκαθεπηηθφ παξθηλζνληζκφ (MPTP, εθεδξφλε, CO, Mn, κεζαλφιε), ηα άηππα παξθηλζνληθά ζχλδξνκα (θινηνβαζηθφο εθθπιηζκφο, αηξνθία πνιιαπιψλ ζπζηεκάησλ MSA, πξννδεπηηθή ππεξππξεληθή παξάιπζε PSP ), ηε λφζν Alzheimer, ηνλ πδξνθέθαιν θπζηνινγηθήο πίεζεο (NPH), ηελ άλνηα κε ζσκάηηα Lewy, ηνλ παξθηλζνληζκφ πνπ νθείιεηαη ζε φγθνπο ή αξηεξηνθιεβψδεηο δπζπιαζίεο θ.α. 5. Γηάγλσζε ηεο PD Γεπηεξνγελήο Πξόιεςε. Η έλαξμε ηεο λφζνπ είλαη βξαδεία θαη πξννδεπηηθή κε αξρηθά ζπκπηψκαηα ηα νπνία δελ είλαη ραξαθηεξηζηηθά, κε απνηέιεζκα ζσξεία ιαλζαζκέλσλ δηαγλψζεσλ. Σπλήζσο

6 πξφθεηηαη γηα κε-θηλεηηθά ραξαθηεξηζηηθά πνπ ζπρλά πξνηείλεηαη φηη πξέπεη λα ζεσξνχληαη ζαλ πξνθηλεηηθά ζπκπηψκαηα ηεο λφζνπ. Σε απηά πεξηιακβάλνληαη δπζθνηιηφηεηα, νζθξεηηθή δπζιεηηνπξγία, θαηάζιηςε, άγρνο, δηαηαξαρέο χπλνπ θαη αηζζεηηθέο δηαηαξαρέο. Όηαλ ε λφζνο εμειηρζεί, ηφηε παξαηεξνχληαη ηα θηλεηηθά ζπκπηψκαηα πνπ είλαη αθηλεζία, βξαδπθηλεζία, δπζθακςία, ηξφκνο θαη δηαηαξαρέο ηεο ζηάζεο θαη ηεο βάδηζεο (19). Γεδνκέλεο ηεο έιιεηςεο in vivo βηνδεηθηψλ θαη ηνπ πεξηνξηζκνχ ησλ ιεηηνπξγηθψλ κεζφδσλ λεπξναπεηθφληζεο, ε δηάγλσζε ηεο λφζνπ ζηεξίδεηαη ζε θιηληθά θξηηήξηα. Ψο εθ ηνχηνπ έρνπλ αλαπηπρζεί θιίκαθεο αμηνιφγεζεο κε πιένλ παξαδεθηή ηελ ελνπνηεκέλε Κιίκαθα Βαζκνιφγεζεο ηεο PD (UPDRS), ε νπνία εηζήρζε ην 1987 (20) (έλζεην). Φσξίδεηαη ζε ηέζζεξηο ππνθιίκαθεο πνπ θαιχπηνπλ ηα ζπκπηψκαηα ηεο δηαλνεηηθήο δξαζηεξηφηεηαο, ηεο ζπκπεξηθνξάο θαη ηεο δηάζεζεο (κέξνο Ι), ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηεο θαζεκεξηλήο δσήο (κέξνο ΙΙ), ηα θηλεηηθά ζπκπηψκαηα (κέξνο ΙΙΙ) θαη ηηο επηπινθέο ηεο ζεξαπείαο (κέξνο IV). Μηα άιιε βαζηθή θιίκαθα αμηνιφγεζεο ηεο λφζνπ, επηλνήζεθε απφ ηνπο Hoehn θαη Yahr ην 1967 (21), φκσο δελ θαιχπηεη ηα κε-θηλεηηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο λφζνπ. 5.1 Κηλεηηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο λόζνπ. α) Γπζθακςία. Οθείιεηαη ζηελ αχμεζε ηνπ κπτθνχ ηφλνπ ιφγσ ηεο εμσππξακηδηθήο ππεξηνλίαο. Δκθαλίδεηαη θπξίσο ζηνπο κχεο ηνπ ηξαρήινπ, ηνπ θνξκνχ θαη ησλ θεληξηθψλ ηκεκάησλ ησλ άθξσλ. Δθδειψλεηαη θιηληθά ζαλ «ζεκείν ηνπ νδνλησηνχ ηξνρνχ» ζπλήζσο ζηηο αξζξψζεηο ηνπ θαξπνχ θαη ηνπ αγθψλα (ν εμεηαζηήο θαηά ηελ παζεηηθή θίλεζε ζπλαληά αληίζηαζε πνπ εληζρχεηαη θαηά δηαζηήκαηα απφ κηθξέο ψζεηο κε κεζνδηαζηήκαηα ραιάξσζεο) (19), ή ζαλ ζεκείν ηνπ «κνιπβδνζσιήλα» (ν εμεηαζηήο βξίζθεη ηελ ίδηα αληίζηαζε ζε φιν ην εχξνο κηαο παζεηηθήο θίλεζεο).

7 β) Βξαδπθηλεζία. Με ηνλ φξν ππνδειψλεηαη βξαδχηεηα ζηηο εθνχζηεο θηλήζεηο θαη δπζθνιία ζηελ έλαξμε θαη δηαηήξεζε ησλ θηλήζεσλ. Απνθαιχπηεηαη φηαλ δεηεζεί απφ ηνλ εμεηαδφκελν λα θάλεη επαλαιακβαλφκελεο θηλήζεηο είηε κε ηα άλσ είηε κε ηα θάησ άθξα, νπφηε νη θηλήζεηο γίλνληαη νινέλα κηθξφηεξεο θαη βξαδχηεξεο κε ηελ επαλάιεςε (19,22). γ) Τξφκνο εξεκίαο. Πξφθεηηαη γηα ην πην ζεκειηψδεο ζεκείν θαηά ηε θάζε ηεο έλαξμεο ησλ θηλεηηθψλ ζπκπησκάησλ ηεο λφζνπ (23,14). Ψζηφζν έλα πνζνζηφ 25% ησλ αζζελψλ δελ αλαπηχζζνπλ πνηέ ηξφκν (23). Έρεη ζπρλφηεηα 4-6 Hertz, είλαη ζπλήζσο ηξφκνο ππηηαζκνχ-πξεληζκνχ, αζχκκεηξνο, κεηψλεηαη κε ηε δξάζε, επηδεηλψλεηαη κε ηελ απφζπαζε ηεο πξνζνρήο θαη ράλεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ χπλνπ. δ) Γηαηαξαρέο βάδηζεο αζηάζεηα. Η νξζνζηαηηθή αζηάζεηα είλαη ζεκείν πξνρσξεκέλεο λφζνπ. Σε κία κειέηε 128 αζζελψλ κε PD κφλν ην 1% αλέθεξε ηελ αζηάζεηα ζαλ αξρηθφ ζχκπησκα (25). Σηελ αζηάζεηα νθείινληαη θαηά θχξην ιφγν νη πηψζεηο πνπ εκθαλίδνπλ νη αζζελείο (26) θαη ε αλαπηπζζφκελε «θακπηνθνξκία» (θάκςε πξνο ηα εκπξφο ηεο θεθαιήο θαη ηνπ θνξκνχ) είλαη νπζηαζηηθά πξνζπάζεηα αληηξξφπεζεο. Η βάδηζε ησλ αζζελψλ ηππηθά εκθαλίδεηαη ζαλ κηθξνβεκαηηζκφο (κηθξά θαη αξγά βήκαηα) θαη πνιιέο θνξέο κεηά ηελ εθθίλεζε, ν αζζελήο έρεη ηελ αθνχζηα ηάζε λα ηξέρεη κε κπνξψληαο λα ζηακαηήζεη (19). Απφ ηηο θηλεηηθέο εθδειψζεηο ηεο PD ηξείο είλαη πνιχ ηδηαίηεξεο. Τν θαηλφκελν freezing αθνξά ηελ αίζζεζε πνπ έρεη ν αζζελήο φηη ηα πφδηα ηνπ θνιινχλ ζην δάπεδν (27).

8 Δκθαλίδεηαη ζαλ δηζηαγκφο θαηά ηελ έλαξμε ηεο θίλεζεο, παξνπζηάδεηαη ζην 1/3 πεξίπνπ ησλ αζζελψλ θαη απνηειεί ραξαθηεξηζηηθφ γλψξηζκα ηεο λφζνπ. Η παξάδνμε θηλεηηθφηεηα είλαη ραξαθηεξηζηηθά ην αληίζεην ζεκείν ηνπ freezing, φπνπ ν αζζελήο απφ ηελ αθηλεζία θάλεη μαθληθά απξφζκελεο γξήγνξεο θηλήζεηο, ζπλήζσο φηαλ αλαζηαησζεί. Τέινο ην θαηλφκελν «stops walking when talking», ζεκαίλεη φηη ε «λνεηηθή» εληνιή γηα θάπνηα θίλεζε απνθηά «πξνηεξαηφηεηα» ζε ζρέζε κε ηε δπλαηφηεηα εθηέιεζεο ηεο θίλεζεο πνπ ρξνληθά ππνιείπεηαη, κε απνηέιεζκα ηελ εκθάληζε απμεκέλνπ θηλδχλνπ πηψζεσλ ησλ παξθηλζνληθψλ αζζελψλ. 5.2 Με - θηλεηηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο λόζνπ. Η πιεηνςεθία ησλ αζζελψλ κε PD εκθαλίδνπλ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο λφζνπ κεθηλεηηθά πξνβιήκαηα. Σε κειέηε 99 αζζελψλ κφλν ην 12% δελ αλέθεξε κε-θηλεηηθφ πξφβιεκα κεηά απφ 7 ρξφληα δηάξθεηαο ηεο λφζνπ (28). Γηαηαξαρέο ηνπ Απηφλνκνπ Νεπξηθνχ Σπζηήκαηνο, δηαηαξαρέο χπλνπ, αλνζκία ή ππνζκία, γλσζηηθή έθπησζε θαη έλα επξχ θάζκα λεπξνςπρηαηξηθψλ πξνβιεκάησλ, νδεγνχλ ζε ζεκαληηθή ππνβάζκηζε ηεο πνηφηεηαο δσήο ησλ αζζελψλ (29) Γηαηαξαρέο ηνπ Απηόλνκνπ Νεπξηθνύ Σπζηήκαηνο (ΑΝΣ). Τν ΑΝΣ επζχλεηαη γηα ηνλ έιεγρν ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο κέζσ ηνπ ειέγρνπ ηνπ ηφλνπ ησλ αγγείσλ. Η δπζιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο απηνχ πξνθαιεί νξζνζηαηηθή ππφηαζε ε νπνία παξά ην γεγνλφο φηη απνηειεί δείθηε άηππσλ παξθηλζνληθψλ δηαηαξαρψλ, θαίλεηαη λα είλαη επίζεο ραξαθηεξηζηηθή ηεο PD. Σπκπησκαηηθή ππφηαζε είλαη ζπάληα ζηηο αξρέο ηεο

9 λφζνπ (30). Αληίζεηα, κειέηε ζε PD αζζελείο έδεημε φηη ζε πνζνζηφ 47% ησλ αζζελψλ ππήξρε νξζνζηαηηθή ππφηαζε (31). Μηα πην επεκβαηηθή κέζνδνο πνπ κεηξά άκεζα ηε ζπκπαζεηηθή λεχξσζε, είλαη ε πξφζιεςε ηνπ radioiodinated metaiodobenzylguanidine (MIBG) απφ ην κπνθάξδην. Μεησκέλεο απαληήζεηο πξφζιεςεο MIBG βξέζεθαλ ζε κειέηε αζζελψλ κε πξψηκε κε-αληηκεησπηζκέλε PD (32,33). Σηελ ίδηα κειέηε βξέζεθε επηπιένλ κείσζε πξφζιεςεο MIBG κε ηελ αχμεζε ηεο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ. Έηζη θαίλεηαη φηη φζν ε λφζνο εμειίζζεηαη, νη δηαηαξαρέο ηνπ ΑΝΣ επηδεηλψλνληαη. Δθηφο απφ ηελ νξζνζηαηηθή ππφηαζε ε δπζαπηνλνκία κπνξεί λα εθδεισζεί ζαλ δπζθνηιηφηεηα (34), ςεπδνπξνζηαηηζκφο δειαδή ζπρλνπξία, λπθηνπξία, επηηαθηηθή νχξεζε ιφγσ επεξεζηζηφηεηαο ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο, ππεξζηειφξξνηα θαη ππεξτδξσζία, ζεμνπαιηθή δπζιεηηνπξγία πνπ εκθαλίδεηαη άιινηε ζαλ ππεξδξαζηεξηφηεηα θαη άιινηε ζαλ αληθαλφηεηα, ζκεγκαηφξξνηα, δπζαλεμία ζην ζεξκφ θαη ην ςπρξφ, λαπηία θαη έκεηνη. Σε πξφζθαηε θιηληθή κειέηε κεηαμχ αζζελψλ κε δπζιεηηνπξγία ηνπ ΑΝΣ θαη αζζελψλ κε PD, νη παξθηλζνληθνί αζζελείο αλέθεξαλ ζεκαληηθά πεξηζζφηεξα πξνβιήκαηα θπξίσο απφ ην γαζηξεληεξηθφ θαη ην νπξνπνηεηηθφ (35). Σπλνιηθά έλα πνζνζηφ 40-70% αζζελψλ κε PD βηψλεη πξνβιήκαηα δηαηαξαρήο ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ ΑΝΣ (36) Οζθξεηηθή δπζιεηηνπξγία. Απηή αλαγλσξίδεηαη νινέλα θαη πεξηζζφηεξν ζαλ ραξαθηεξηζηηθφ ηεο PD (37,38). Οη νζθξεηηθέο δνθηκέο έρνπλ ην πιενλέθηεκα λα γίλνληαη εχθνια κε ζηπιφ εκπνηηζκέλα κε νζκέο (39). Σε θιηληθή κειέηε 37 PD αζζελψλ, ην 38% αλέθεξε ππνθεηκεληθά θπζηνινγηθή φζθξεζε, σζηφζν κεηά απφ ηεζη φζθξεζεο, φινη νη αζζελείο είραλ ππνζκία θαη 50% πεξίπνπ είραλ αλνζκία (38). Δίλαη ζεκαληηθφ φηη ζε κειέηε 400 πξψηνπ βαζκνχ ζπγγελψλ παξθηλζνληθψλ αζζελψλ, νη 40 είραλ ππνζκία. Σηα άηνκα απηά έγηλε έιεγρνο

10 ληνπακηλεξγηθήο λεχξσζεο κε 123-β-CIT SPECT, ε νπνία βξέζεθε ζεκαληηθά κεησκέλε (40). Σε δηάζηεκα δχν ρξφλσλ ην 10% ησλ ππνζκηθψλ αηφκσλ εκθάληζε PD ζε αληίζεζε κε ηνπο 360 λνξκνζκηθνχο πνπ θαλείο δελ εκθάληζε ηε λφζν (41). Η νζθξεηηθή δπζιεηηνπξγία πηζαλνινγείηαη ζαλ δείθηεο κηαο ππνθιηληθήο εθθπιηζηηθήο δηαδηθαζίαο θαη ζηε Φνλνινπινχ (Asia Aging Study) έρεη θαζηεξσζεί ζαλ δείθηεο απμεκέλνπ θηλδχλνπ εκθάληζεο PD (42) Γλσζηηθή εμαζζέλεζε θαη άλνηα. Πεξίπνπ 3-4 ρξφληα απφ ηε δηάγλσζε ηεο λφζνπ, έλα 10% ησλ PD αζζελψλ αλαπηχζζεη άλνηα θαη 57% ζεκεία γλσζηηθήο εμαζζέλεζεο (43). Τν γλσζηηθφ πξνθίι πεξηιακβάλεη δηαηαξαρέο ηεο ιεηηνπξγηθήο κλήκεο αιιά θπξίσο δπζιεηηνπξγία ηεο αληίιεςεο ηνπ ρψξνπ θαη κεησκέλε πξνζνρή (44). Με ηελ πξφνδν ηεο λφζνπ, απμάλεηαη ε ζνβαξφηεηα θαη ην εχξνο ησλ γλσζηηθψλ ειιεηκκάησλ πηζαλφηαηα ιφγσ βιάβεο ησλ δνκψλ ηνπ θινηνχ. Η παξαθνινχζεζε νκάδαο αζζελψλ ζηελ Απζηξαιία έδεημε φηη 17 ρξφληα κεηά ηελ έλαξμε ηεο λφζνπ, κφλν 15% ησλ επηδψλησλ αζζελψλ δελ εκθάληδαλ γλσζηηθφ έιιεηκκα (45) Νεπξνζπκπεξηθνξηζηηθέο δηαηαξαρέο. Οη ζπρλφηεξεο είλαη α) νη ςεπδαηζζήζεηο θαη β) ε θαηάζιηςε. α) Χεπδαηζζήζεηο. Κπξηαξρνχλ νη νπηηθέο ςεπδαηζζήζεηο ελψ αθνπζηηθέο, νζθξεηηθέο θαη απηηθέο παξαηζζήζεηο είλαη ιηγφηεξν ζπρλέο (46,47). Χπρσζηθά θαηλφκελα ζε PD αζζελείο είλαη ζπάληα πξηλ ηελ έλαξμε ζεξαπείαο κε ληνπακηλεξγηθνχο παξάγνληεο (48). Έηζη νη παξάγνληεο απηνί ζεσξήζεθε φηη επζχλνληαη γηα ηα ςπρσζηθά ζπκπηψκαηα, θάηη φκσο πνπ δελ

11 απνδείρζεθε απφ θακία κειέηε πνπ ζχγθξηλε ηελ εκθάληζε ςεπδαηζζήζεσλ ζε ζρέζε κε ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο θαη ηηο δφζεηο ησλ θαξκάθσλ (49,50). Αληίζεηα ε πξνρσξεκέλε ειηθία, ε δηάξθεηα θαη ε ζνβαξφηεηα ηεο λφζνπ θαη ε γλσζηηθή εμαζζέλεζε, ζεσξείηαη φηη απνηεινχλ παξάγνληεο θηλδχλνπ εκθάληζεο ςπρσζηθψλ δηαηαξαρψλ. Τα πνζνζηά επηπνιαζκνχ ησλ ςεπδαηζζήζεσλ πνηθίινπλ απφ 16% έσο 75%, πηζαλφηαηα ιφγσ δηαθνξψλ ζηελ επηινγή ησλ αζζελψλ. Σε θιηληθή έξεπλα 89 παξθηλζνληθψλ αζζελψλ κε δηάξθεηα λφζνπ 10 ρξφληα, ην 33% εκθάληδε επίκνλεο παξαηζζήζεηο θαηά ηελ είζνδν ζηε κειέηε θαη ην 63% 4 ρξφληα κεηά (51). β) Καηάζιηςε. Αλ θαη ε θαηάζιηςε απνηειεί ηε ζπρλφηεξε ςπρηαηξηθή ζπλ-λνζεξφηεηα (52,53), ζε παξθηλζνληθνχο αζζελείο βξέζεθε λα είλαη ζπρλφηεξε ζε ζρέζε κε αζζελείο ειέγρνπ ίδηαο ειηθίαο κε άιιεο ρξφληεο παζήζεηο (54,55). Η θαηάζιηςε κπνξεί λα πξνεγείηαη ηεο εκθάληζεο ησλ θηλεηηθψλ ζπκπησκάησλ ηεο PD (56) ζε πνζνζηφ 20% ησλ αζζελψλ. Δμάιινπ ν θίλδπλνο γηα αλάπηπμε PD ζε θαηαζιηπηηθά άηνκα, είλαη 2 έσο 3 θνξέο απμεκέλνο ζε ζρέζε κε κε-θαηαζιηπηηθά άηνκα ειέγρνπ (54,57). Η θαηάζιηςε είλαη ζπλήζσο ήπηαο ή κέηξηαο βαξχηεηαο, φηαλ φκσο ζπλππάξρεη άλνηα παίξλεη ηε κνξθή ηεο κείδνλνο θαηάζιηςεο (58). Η θιηληθή εηθφλα πεξηιακβάλεη δηαηαξαρέο ηνπ ζπκηθνχ, κείσζε ηεο ζπλαηζζεκαηηθήο θαη λνεηηθήο δξαζηεξηφηεηαο, έιιεηςε ελδηαθέξνληνο γηα πξνζσπηθά, θνηλσληθά ή επαγγεικαηηθά δεηήκαηα, ζπλαίζζεκα απειπηζίαο, ςπρν-θηλεηηθή επηβξάδπλζε, αίζζεκα θφπσζεο θ.ι.π. (59,60). Η θαηάζιηςε ζηελ PD κπνξεί λα νθείιεηαη ζην απμεκέλν ζηξεο ιφγσ ηεο ρξφληαο αλαπεξηθήο λφζνπ ή κπνξεί λα είλαη απνηέιεζκα ησλ εθθπιηζηηθψλ αιινηψζεσλ (19). Δίλαη ζεκαληηθφ λα αληηκεησπίδεηαη θαξκαθεπηηθά αθνχ ππνβαζκίδεη ζεκαληηθά ηελ πνηφηεηα ηεο δσήο ησλ αζζελψλ.

12 5.2.5 Γηαηαξαρέο ύπλνπ. Δίλαη γλσζηφ φηη πνιινί ππξήλεο ηνπ ζηειέρνπο θαη δηαβάζεηο επηθνηλσλίαο κέζσ ηνπ ππνζαιάκνπ θαη ηνπ ζαιάκνπ πξνο ην θινηφ, δηαδξακαηίδνπλ ζεκαληηθφ ξφιν ζηε ξχζκηζε χπλνπ / εγξήγνξζεο (61). Καζψο ζηελ PD νη ηζηνπαζνινγηθέο βιάβεο εληνπίδνληαη ζε απηέο ηηο πεξηνρέο ηνπ εγθεθάινπ, είλαη αλακελφκελν δηαηαξαρέο χπλνπ λα εκθαλίδνληαη ζε ζεκαληηθφ πνζνζηφ PD αζζελψλ. Δπίζεο ηα ληνπακηλεξγηθά θάξκαθα θαη ε πηζαλφλ ζπλππάξρνπζα θαηάζιηςε, κπνξεί λα επζχλνληαη γηα ηηο δηαηαξαρέο χπλνπ ζηελ PD (62). Τν πην θνηλφ πξφβιεκα ησλ παξθηλζνληθψλ αζζελψλ είλαη ε αυπλία ζε πνζνζηφ 60% (63). Οη λπθηεξηλέο αθππλίζεηο θαη ε πξφσξε πξσηλή αθχπληζε, βξέζεθε λα ζπκβάιινπλ ζεκαληηθά ζηε κεησκέλε πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ (64). Η εκεξήζηα ππλειία είλαη επίζεο ζπρλή ζηελ PD (65). Απηή δελ θαίλεηαη λα νθείιεηαη ζηα πξνβιήκαηα ηνπ λπθηεξηλνχ χπλνπ (66) αιιά κάιινλ ζρεηίδεηαη κε ηελ ειηθία, ηε ρξήζε αγσληζηψλ ληνπακίλεο θαη ηε ζνβαξφηεηα ηεο λφζνπ (67). Η παξαυπλία πνπ απνηειεί δηαηαξαρή ζπκπεξηθνξάο ηνπ χπλνπ ζηε θάζε REM (RBD), εθδειψλεηαη ζαλ εθδξακάηηζε ησλ νλείξσλ κε παξακηιεηφ, ππλνβαζία, θσλέο ή βίαηεο θηλήζεηο. Αζζελείο κε ηδηνπαζή RBD βξέζεθε φηη εκθαλίδνπλ απμεκέλν θίλδπλν εκθάληζεο PD ή άιιεο ζπλνπθιενπάζεηαο (68). Μειέηεο ζε άηνκα κε ηδηνπαζή RBD έδεημαλ λα ζπλππάξρεη δπζιεηηνπξγία ηνπ ΑΝΣ (69) θαη κεησκέλε ληνπακηλεξγηθή λεχξσζε κε ην MIBG ζπηλζεξνγξάθεκα (70). Έηζη ε κειέηε ησλ RBD δηαηαξαρψλ θαίλεηαη λα απνηειεί δείθηε απμεκέλνπ θηλδχλνπ εκθάληζεο ηεο λφζνπ. 5.3 Η λεπξναπεηθόλεζε ζηε δηάγλσζε ηεο PD.

13 Η αμνληθή θαη καγλεηηθή ηνκνγξαθία ζηελ PD είλαη θπζηνινγηθέο. Η ηνκνγξαθία εθπνκπήο πνδηηξνλίσλ (PET) είλαη ε θαιχηεξε κέζνδνο δηάθξηζεο πξνζπλαπηηθνχ ή κεηαζπλαπηηθνχ ειιείκκαηνο ληνπακίλεο (71) αιιά δηελεξγείηαη ζε ιίγα εμεηδηθεπκέλα θέληξα, έρεη πςειφ θφζηνο θαη πεξηνξίδεηαη γηα εξεπλεηηθή ρξήζε. Η ηνκνγξαθία εθπνκπήο κνλήξνπο δέζκεο θσηνλίσλ (SPECT) είλαη πην νηθνλνκηθή απφ ηελ PET, αιιά έρεη ρακειφηεξε επαηζζεζία θαη αδπλαηεί λα δηαθξίλεη ηελ PD απφ ηα άηππα παξθηλζνληθά ζχλδξνκα (ζρ. 4). Έλα επηπιένλ κεηνλέθηεκα είλαη ε ρξήζε ξαδηντζνηφπσλ πνπ επηβάιιεη πεξηνξηζκφ ζηηο επαλαιήςεηο ηεο εμέηαζεο. Έλαο ζεκαληηθφο ηξφπνο δηάγλσζεο ηεο λφζνπ είλαη ε δηαθξαληαθή ππεξερνγξαθία (TCS) ηνπ εγθεθαιηθνχ παξεγρχκαηνο. Πξφθεηηαη γηα ηερληθή επαλαιήςηκε θαη ρακεινχ θφζηνπο ελψ ε αληρλεπφκελε ππεξερνγέλεηα ηεο κέιαηλαο νπζίαο είλαη ζηαζεξφ εχξεκα απφ ηα πξψηα ζηάδηα ηεο λφζνπ (ζρ. 5). Σηα κεηνλεθηήκαηα ηεο κεζφδνπ ζπγθαηαιέγνληαη ε ρακειή επαηζζεζία θαη ε χπαξμε απξνζπέιαζηνπ νζηηθνχ παξαζχξνπ πνπ αθνξά ην 10% ηνπ πιεζπζκνχ. Στ. 4 Δηθφλεο [ 18 F] Dopa PET θαη β-cit SPECT. Α. Μείσζε ηεο πξφζιεςεο [ 18 F] Dopa απφ ην θέιπθνο ηνπ θαθνεηδνχο ππξήλα παξαηεξείηαη ζην PET παξθηλζνληθψλ αζζελψλ ζε ζρέζε κε θπζηνινγηθνχο κάξηπξεο. Β. Μείσζε ηεο πξφζιεςεο β-cit απφ ην θέιπθνο ηνπ θαθνεηδνχο ππξήλα ζην SPECT ζπζρεηίδεηαη κε ηε βαξχηεηα ηεο PD. Πεγή:

14 Στ. 5 Δηθφλεο TCS εγθεθαιηθνχ ζηειέρνπο (απεηθνληδφκελν ζηελ πεξηνρή πνπ ζπκπεξηιακβάλεη ε θίηξηλε γξακκή). Β. Η κέιαηλα νπζία δελ απεηθνλίδεηαη ζε πγηείο κάξηπξεο. C. Η κέιαηλα νπζία δηαγξάθεηαη ζαθψο ζε θνξέα κίαο κεηάιιαμεο ηνπ γνληδίνπ ηεο παξθίλεο (απεηθνλίδεηαη θαη ζηηο δχν πιεπξέο ζηελ πεξηνρή πνπ ζπκπεξηιακβάλεη ε θφθθηλε γξακκή). Πεγή: (Β) (C) 6. Θεξαπεία ηεο PD. Η ζπκπησκαηηθή ζεξαπεία ηεο λφζνπ είλαη θαξκαθεπηηθή, λεπξνρεηξνπξγηθή ελψ ε θπζηθνζεξαπεία κπνξεί λα ζεσξεζεί φηη βειηηψλεη ηελ θαζεκεξηλφηεηα ηνπ αζζελνχο θαη ηνλ επαλεληάζζεη θαηά ην δπλαηφλ ζην νηθνγελεηαθφ θαη θνηλσληθφ ζχλνιν. 6.1 Φαξκαθεπηηθή ζεξαπεία. Η L-Dopa παξακέλεη ην πην απνηειεζκαηηθφ θάξκαθν γηα ηνλ πεξηνξηζκφ ηεο ζπκπησκαηνινγίαο ηεο λφζνπ (72,73). Η βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ ησλ αζζελψλ κεηά ηε ρνξήγεζε L-Dopa, απνηειεί δηαγλσζηηθφ θξηηήξην ηεο λφζνπ. Ο ρξφλνο εκίζεηαο δσήο ηνπ θαξκάθνπ είλαη πεξηνξηζκέλνο (1-1,5 ψξα) ιφγσ ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηνπ ζηελ πεξηθέξεηα απφ ηελ απνθαξβνμπιάζε ηεο ληνπακίλεο θαη ηεο θαηερνι-ο-κεζπινηξαλθεξάζεο (COMT). Σαλ απνηέιεζκα κφλν ην 5% ηεο ρνξεγνχκελεο δφζεο θζάλεη ζηνλ εγθέθαιν (74). Πξνθεηκέλνπ

15 λα απμεζεί ε βηνδηαζεζηκφηεηα ηεο L-Dopa απηή ζπλ-ρνξεγείηαη κε έλα αλαζηνιέα ηεο απνθαξβνμπιάζεο ηεο ληνπακίλεο (βελδεξαδίδε-madopar ή θαξβηληφπα-sinemet) (75,76), ή έλαλ αλαζηνιέα ηεο COMT φπσο ε εληαθαπφλε (comtan) (77,78) πνπ ζηεξείηαη επαηνηνμηθφηεηαο ζε ζρέζε κε ηελ ηνιθαπφλε (tasmar) πνπ είρε ρξεζηκνπνηεζεί παιαηφηεξα. Η επίηεπμε ηνπ θαιχηεξνπ ζεξαπεπηηθνχ απνηειέζκαηνο απαηηεί ηε δηαηήξεζε ζηαζεξψλ επηπέδσλ ληνπακίλεο κε εμαηνκίθεπζε ησλ δφζεσλ θαη ησλ κεζνδηαζηεκάησλ ηνπο. Μεηά ηελ πάξνδν ηξηψλ έσο πέληε ρξφλσλ ζεξαπείαο κε L-Dopa, ηα ζεακαηηθά απνηειέζκαηα ηνπ θαξκάθνπ πεξηνξίδνληαη θαη επαλεκθαλίδνληαη θηλεηηθά ζπκπηψκαηα θαη κε-θηλεηηθέο δηαηαξαρέο (79,80,81). Έηζη ε πνιπθαξκαθία απνηειεί ηνλ θαλφλα ηεο θαξκαθεπηηθήο αληηκεηψπηζεο ηεο λφζνπ θαη φρη ηελ εμαίξεζε. Οη αλαζηνιείο ηεο ΜΑΟ-Β (ξαζαγηιίλε-azilect θαη ζειεγηιίλε-prositol) πνπ ζπλρνξεγνχληαη κε ηελ L-Dopa, αλαζηέιινπλ ην κεηαβνιηζκφ ηεο ληνπακίλεο ζηα βαζηθά γάγγιηα θαη πεξηνξίδνπλ ηηο θηλεηηθέο δηαηαξαρέο ζε πξνρσξεκέλα ζηάδηα ηεο λφζνπ. Οη ληνπακηλεξγηθνί αγσληζηέο (ξνπηλνξφιε, πξακηπεμφιε) δξνπλ απεπζείαο ζηνπο κεηαζπλαπηηθνχο ληνπακηλεξγηθνχο ππνδνρείο θαη αξθεηνί αζζελείο ιακβάλνπλ ηνπο αγσληζηέο ληνπακίλεο ζαλ κνλνζεξαπεία αθφκε θαη γηα δηάζηεκα 5 ρξφλσλ απφ ηελ έλαξμε ηεο λφζνπ (82,83). Σε πξνρσξεκέλα ζηάδηα, ζπλ-ρνξεγνχκελνη κε L-Dopa εκθαλίδνπλ άξηζηα απνηειέζκαηα, εθφζνλ ν αζζελήο θαζπζηέξεζε ηε ιήςε L-Dopa ιφγσ ηεο ρνξήγεζεο ζαλ κνλνζεξαπεία αγσληζηψλ ηεο ληνπακίλεο (84,85,86). Η επηηπρεκέλε θαξκαθεπηηθή αληηκεηψπηζε ηεο PD απαηηεί απφιπηε εμαηνκίθεπζε ησλ ζθεπαζκάησλ θαη ησλ δφζεσλ, ηαθηηθή παξαθνινχζεζε θαη αλαπξνζαξκνγή ηεο αγσγήο ελψ ν αζζελήο πξέπεη λα επηδεηθλχεη απφιπηε πεηζαξρία ζηηο νδεγίεο ηνπ ζεξάπνληνο ηαηξνχ.

16 6.2 Χεηξνπξγηθή ζεξαπεία Δλ ησ βάζεη εγθεθαιηθή δηέγεξζε (DBS). Τηο ηειεπηαίεο δχν δεθαεηίεο έρνπλ αλαπηπρζεί λεπξνρεηξνπξγηθέο ηερληθέο εκθχηεπζεο ειεθηξνδίσλ ζε ζπγθεθξηκέλεο αλαηνκηθέο ζέζεηο ηνπ εγθεθάινπ ηηο νπνίεο θαη δηεγείξνπλ κε ειεθηξηθφ ξεχκα (Deep Brain Stimulation-DBS) (87,88). Η επέκβαζε πξνυπνζέηεη αθξηβή ζηεξενηαθηηθφ ππνινγηζκφ ηεο ζέζεο θαη ε επηηπρία ηεο εμαξηάηαη πέξα απφ ηελ άξηηα ηερληθή, απφ ηε ζσζηή επηινγή ησλ θαηάιιεισλ αζζελψλ. Απηνί ζα πξέπεη λα έρνπλ εμαληιήζεη ηηο δπλαηφηεηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο, λα έρνπλ ηζηνξηθφ θαιήο αληαπφθξηζεο ζηε ρνξήγεζε L-Dopa, λα κελ έρνπλ άλνηα ή γλσζηηθφ έιιεηκκα θαη ε ειηθία ηνπο λα είλαη κηθξφηεξε ησλ 75 εηψλ ρσξίο ζνβαξή θαξδηαθή, πλεπκνληθή ή θαθνήζε λφζν. Τα απνηειέζκαηα ηεο ηερληθήο απηήο θξίλνληαη απφιπηα ηθαλνπνηεηηθά. 6.3 Φπζηθνζεξαπεία. Η αληηκεηψπηζε ησλ θηλεηηθψλ πξνβιεκάησλ απαηηεί ηελ άζθεζε ησλ αζζελψλ κέζσ εηδηθνχ πξνγξάκκαηνο αζθήζεσλ δηάηαζεο θαη ελδπλάκσζεο, κε νδεγίεο γηα αζθαιή αιιαγή ζέζεο ηνπ ζψκαηνο, βειηίσζε ηεο βάδηζεο, πξφιεςε ησλ πηψζεσλ θαη θαηάιιειε ηξνπνπνίεζε ηνπ πεξηβάιινληνο φπνπ δνπλ. 7. Σπκπέξαζκα. Η λφζνο ηνπ Parkinson είλαη κία πξντνχζα εθθπιηζηηθή λφζνο ηνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο κε θηλεηηθά θαη κε-θηλεηηθά ραξαθηεξηζηηθά. Αθνξά ην 1% ηνπ γεληθνχ πιεζπζκνχ θαη ην 3-4% ησλ αηφκσλ άλσ ησλ 60 εηψλ. Πξφθεηηαη γηα πνιππαξαγνληηθή λφζν πνπ νθείιεηαη ηφζν ζε γελεηηθνχο φζν θαη πεξηβαιινληηθνχο παξάγνληεο θαη νδεγεί ηα άηνκα ζε αλαπεξία κε ζνβαξέο θνηλσληθν-νηθνλνκηθέο επηπηψζεηο.

17 Η αλεχξεζε, ε αμηνιφγεζε θαη ε αμηνπνίεζε δεηθηψλ ή ηερληθψλ πνπ ζα νδεγήζνπλ ζηελ πξψηκε πξνζπκπησκαηηθή δηάγλσζε ηεο λφζνπ, ζα βνεζήζνπλ ζην λα αληρλεπζνχλ ηα άηνκα πςεινχ θηλδχλνπ εκθάληζεο PD (πξσηνγελήο πξφιεςε), λα αμηνινγεζνχλ ηα πιένλ πξψηκα ζπκπηψκαηά ηνπο ψζηε λα αληηκεησπηζζνχλ έγθαηξα (δεπηεξνγελήο πξφιεςε) θαη λα κεησζεί ν αξηζκφο ησλ αηφκσλ πνπ ζα θαηαιήμνπλ ηειηθά ζε βαξηά αλαπεξία. Η ζσζηή θαη έγθαηξε αλαγλψξηζε ηεο λφζνπ ζε ζπλδπαζκφ κε ηηο δπλαηφηεηεο ησλ ζεξαπεπηηθψλ παξεκβάζεσλ πνπ δηαζέηνπκε ζήκεξα θαη πνπ βεβαίσο ζπλερψο εμειίζζνληαη, ζα νδεγήζνπλ ζεκαληηθφ πνζνζηφ ησλ αζζελψλ ζε ήπηα θιηληθή εηθφλα πνπ ζα επηηξέπεη πηζαλφηαηα ηελ πιήξε ηθαλφηεηα θνηλσληθήο θαη επαγγεικαηηθήο δξαζηεξηφηεηαο.

18 ΔΝΘΔΤΟ. Γηαγλσζηηθά θξηηήξηα ηεο λόζνπ ηνπ Parkinson θαηά UKPDS brain bank (Gibb & Lees, 1988) Βήκα 1: Γηάγλσζε παξθηλζνληζκνύ. Βξαδπθηλεζία (επηβξάδπλζε έλαξμεο ηεο εθνχζηαο θηλεηηθφηεηαο κε πξννδεπηηθή ειάηησζε ηεο ηαρχηεηαο θαη ηνπ εχξνπο ησλ επαλαιακβαλφκελσλ θηλήζεσλ) Καη ηνπιάρηζηνλ έλα απφ ηα αθφινπζα: 1. Μπτθή δπζθακςία Hz ηξφκνο εξεκίαο 3. δηαηαξαρή ηεο ζηάζεσο θαη ηεο ηζνξξνπίαο ηνπ ζψκαηνο πνπ δελ νθείιεηαη ζε πξσηνπαζή νπηηθή, αηζνπζαία ή παξεγθεθαιηδηθή δπζιεηηνπξγία ή δπζιεηηνπξγία ηεο ηδηνδεθηηθήο αηζζεηηθφηεηαο Βήκα 2: Χαξαθηεξηζηηθά πνπ ηείλνπλ λα απνθιείζνπλ ηε λόζν ηνπ Parkinson σο ηελ αηηία ηνπ παξθηλζνληζκνύ. Ιζηνξηθφ επαλεηιεκκέλσλ εγθεθαιηθψλ επεηζνδίσλ κε αλά βήκαηα εμέιημε παξθηλζνληθψλ ραξαθηήξσλ. Ιζηνξηθφ επαλεηιεκκέλεο θξαληνεγθεθαιηθήο θάθσζεο. Ιζηνξηθφ βέβαηαο εγθεθαιίηηδαο. Νεπξνιεπηηθή αγσγή θαηά ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ. > 1 πξνζβεβιεκέλνη ζπγγελείο. Παξαηεηλφκελε χθεζε. Απζηεξά κνλφπιεπξνη ραξαθηήξεο κεηά 3 έηε.

19 Υπεξππξεληθή παξάιπζε βιέκκαηνο. Παξεγθεθαιηδηθά ζεκεία. Πξψηκε κεγάινπ βαζκνχ δηαηαξαρή ηνπ απηφλνκνπ ζπζηήκαηνο. Πξψηκε κεγάινπ βαζκνχ άλνηα κε δηαηαξαρέο ηεο κλήκεο, ηεο γιψζζαο θαη ηεο πξάμεο. Σεκείν babinski. Παξνπζία εγθεθαιηθνχ φγθνπ ή επηθνηλσλνχληνο πδξνθεθάινπ ζηελ ππνινγηζηηθή ηνκνγξαθία. Με αληαπφθξηζε ζε κεγάιεο δφζεηο levodopa (αθνχ απνθιεηζζεί δπζαπνξξφθεζε). Έθζεζε ζε MPTP. Βήκα 3: Χαξαθηεξηζηηθά πνπ ππνζηεξίδνπλ ηε δηάγλσζε ηεο λόζνπ ηνπ Parkinson (ηξία ή πεξηζζόηεξα απαηηνύληαη γηα ηε δηάγλσζε βέβαηαο λόζνπ ηνπ Parkinson). Μνλφπιεπξε έλαξμε. Τξφκνο εξεκίαο παξψλ. Δμειηζζφκελε δηαηαξαρή. Δκκέλνπζα αζπκκεηξία κε κεγαιχηεξε πξνζβνιή ηεο πιεπξάο έλαξμεο. Άξηζηε ( %) αληαπφθξηζε ζηε levodopa. Έληνλε ρνξεία επαγφκελε απφ ηε levodopa. Αληαπφθξηζε ζηε levodopa γηα > ή = 5 έηε. Κιηληθή πνξεία > ή = 10 εηψλ.

20 Eλνπνηεκέλε θιίκαθα βαζκνιόγεζεο ηεο λόζνπ ηνπ Parkinson (Unified Parkinson s Disease Rating Scale UPDRS, Fahn & Elton, 1987)

21 Σηαδηνπνίεζε ηεο λόζνπ ηνπ Parkinson θαηά Hoehn θαη Yahr, 1967 Λήςε θαξκάθσλ: Με ( ) Φσξίο ( ) Σηάδην 0 = θαλέλα ζεκείν λφζνπ Σηάδην 1 = κνλφπιεπξε λφζνο (1,5 αλ ππάξρεη θαη αμνληθή ζπκκεηνρή) α) ζεκεία θαη ζπκπηψκαηα κφλν ζε κία πιεπξά β) ήπηα ζπκπηψκαηα γ) ζπκπηψκαηα ελνριεηηθά αιιά δελ πξνθαινχλ αλαπεξία δ) ζπλήζσο παξνπζηάδεηαη κε ηξφκν ελφο άθξνπ ε) νη θίινη έρνπλ παξαηεξήζεη κεηαβνιέο ηεο ζηάζεο, ηεο θίλεζεο θαη ηεο έθθξαζεο ηνπ πξνζψπνπ Σηάδην 2 = ακθίπιεπξε λφζνο ρσξίο δηαηαξαρή ηεο ηζνξξνπίαο (2,5 αλ είλαη ήπηα ακθίπιεπξε κε αλάθακςε ζηε δνθηκαζία αηθλίδηαο έιμεο πξνο ηα πίζσ) α) ζπκπηψκαηα ακθίπιεπξα β) ειάρηζηε αλαπεξία γ) ε ζηάζε θαη ε βάδηζε έρνπλ επεξεαζηεί Σηάδην 3 = ήπηα έσο κέηξηαο βαξχηεηαο ακθίπιεπξε λφζνο κε δηαηαξαρή ηεο ηζνξξνπίαο ηνπ ζψκαηνο, ζσκαηηθά αλεμάξηεηνο α) ζεκαληηθή επηβξάδπλζε ησλ θηλήζεσλ ηνπ ζψκαηνο β) πξψηκε δηαηαξαρή ηεο ηζνξξνπίαο θαηά ηε βάδηζε ή ζηάζε γ) γεληθεπκέλε δπζιεηηνπξγία κέηξηαο ζνβαξφηεηαο Σηάδην 4 = ζνβαξή αλαπεξία, αθφκε ηθαλφο λα πεξπαηά ή λα ζηέθεηαη ρσξίο βνήζεηα α) ζνβαξά ζπκπηψκαηα β) κπνξεί αθφκα λα πεξπαηήζεη ζε έλα πεξηνξηζκέλν βαζκφ

22 γ) δπζθακςία θαη βξαδπθηλεζία δ) κε ηθαλφο πιένλ λα δεη κφλνο ε) ν ηξφκνο κπνξεί λα είλαη επηφηεξνο ζε ζρέζε κε ηα αξρηθά ζηάδηα Σηάδην 5 = θαζεισκέλνο ζε αλαπεξηθφ θάζηζκα ή θιηλήξεο εθηφο αλ ππνβνεζνχκελνο α) ζηάδην θαρεμίαο β) πιήξεο αλαπεξία γ) δελ κπνξεί λα ζηαζεί φξζηνο ή λα πεξπαηήζεη δ) απαηηεί ζπλερή λνζειεπηηθή θξνληίδα Πεγή Έλζεηνπ: Δπ. Λχξνο, «Νόζος Parkinson και γνωζηική δσζλειηοσργία Σσζτέηιζη με ηον κινηηικό θαινόησπο και ηο γονίδιο ηης α4 σπομονάδας ηοσ νεσρωνικού νικοηινικού σποδοτέα ηης ακεησλοτολίνης», δηδαθηνξηθή δηαηξηβή, Πάηξα, Βηβιηνγξαθία 1. Tanner CM, Aston DA: Epidemiology of Parkinson s disease and akinetic syndromes. Curr Opin Neurol. 2000, 13: Samii A, Nutt JG, Ransom BR: Parkinson's disease. Lancet. 2004, 363:

23 3. Agorogiannis EI, Agorogiannis GI, Papadimitriou A, Hadjigeorgiou GM: Protein misfolding in neurodegenerative diseases. Neuropathol Appl Neurobiol. 2004, 30: Dawson TM, Dawson VL: Molecular pathways of neurodegeneration in Parkinson's disease. Science. 2003, 302: Perry EK, McKeith I, Thompson P, et al.: Topography, extent, and clinical relevance of neurochemical deficits in dementia of Lewy body type, Parkinson's disease, and Alzheimer's disease. Ann N Y Acad Sci. 1991, 640: Braak H, Del Tredici K, Rub U, et al.: Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging. 2003, 24: Braak H, Rub U, Jansen Steur EN, Del Tredici K, de Vos RA: Cognitive status correlates with neuropathologic stage in Parkinson disease. Neurology. 2005, 64: Perry EK, McKeith I, Thompson P, Marshall E, Kerwin J, Jabeen S, Edwardson JA, Ince P, Blessed G, Irving D, et al. (1991) Topography, extent, and clinical relevance of neurochemical deficits in dementia of Lewy body type, Parkinson s disease, and Alzheimer s disease. Ann N Y Acad Sci 640: de Lau L, Breteler M. Epidemiology of Parkinson s disease. Lancet Neurol 2006;5: Rosati G, Granieri E, Pinna L, Aiello I, Tola R, De Bastiani P, Pirisi A, Devoto M. The risk of Parkinson disease in Mediterranean people. Neurology 1980;30(3): Munoz M, Boutros-Toni F, Preux P, Chartier J, Ndzanga E, Boa F, Cruz M, Vallat J, Dumas M. Prevalence of neurological disorders in Haute-Vienne department (Limousin region France). Neuroepidemiology 1995;14(4): Cockerell O, Goodridge D, Brodie D, Sander J, Shorvon S. Neurological disease in a defined population: the results of a pilot study in two general practices. Neuroepidemiology 1996;15(2):73 82.