Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Transcript

1 Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

2 Μέτρα συχνότητας (measures of frequency)

3 Μέτρα σχέσης (measures of association)

4 Κλειστός πληθυσμός Κλειστός πληθυσμός (closed population) ή σταθερός (fixed) ή στατικός (static) είναι αυτός στον οποίο όλα τα άτομα του μελετώμενου πληθυσμού διατηρούν τη μελετώμενη ιδιότητα για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα Η μελετώμενη ιδιότητα αφορά την κατηγορία του προσδιοριστή στην οποία ανήκουν οι συμμετέχοντες στην έναρξη της μελέτης Για παράδειγμα, σε μια μελέτη με 30 ασθματικά παιδιά που πρόκειται να λάβουν τη φαρμακευτική αγωγή Α για 10 ημέρες μετράται η συχνότητα εμφάνισης ασθματικών κρίσεων. Ο πληθυσμός είναι κλειστός μόνο στην περίπτωση που και τα 30 παιδιά λαμβάνουν τη φαρμακευτική αγωγή Α για 10 ημέρες

5 Κλειστός πληθυσμός Επισημαίνεται ότι τα άτομα που εμφανίζουν την μελετώμενη έκβαση αποτελούν τη μοναδική εξαίρεση στον ορισμό του κλειστού πληθυσμού, δηλαδή τα άτομα που εμφανίζουν την μελετώμενη έκβαση σε μια μελέτη δεν οδηγούν στη δημιουργία ενός ανοιχτού πληθυσμού Στο προηγούμενο παράδειγμα, εάν ένα παιδί εμφανίσει ασθματική κρίση την 5 η ημέρα, τότε ο πληθυσμός δεν είναι ανοιχτός, καθώς το παιδί εμφάνισε την μελετώμενη έκβαση

6 Κλειστός πληθυσμός Επιτρέπεται η είσοδος νέων μελών οποιαδήποτε χρονική στιγμή Στο προηγούμενο παράδειγμα, δεν είναι απαραίτητο η διάρκεια παρακολούθησης και για τα 30 παιδιά να αρχίσει την ίδια ημέρα. Για να είναι κλειστός ο πληθυσμός θα πρέπει όλα τα παιδιά να λάβουν τη φαρμακευτική αγωγή Α για 10 ημέρες, ανεξάρτητα από το ποιες θα είναι οι ημέρες αυτές Ο πληθυσμός είναι πλέον ανοιχτός, όταν έστω και ένα άτομο χάσει την μελετώμενη ιδιότητα έστω και για μια χρονική στιγμή. Στο προηγούμενο παράδειγμα, εάν ένα παιδί δεν λάβει μια δόση για την αγωγή Α, τότε ο πληθυσμός είναι πλέον ανοιχτός

7 Κλειστός πληθυσμός Ο πληθυσμός είναι πλέον ανοιχτός, όταν ένα άτομο: (α) δεν επιθυμεί πλέον τη συμμετοχή του στη μελέτη και αποσύρεται από αυτή, (β) αποβιώσει κατά τη διάρκεια της μελέτης (και η μελετώμενη έκβαση δεν είναι ο θάνατος) ή (γ) χάσει τη μελετώμενη ιδιότητα (π.χ. ένας καπνιστής στην έναρξη της μελέτης διακόπτει το κάπνισμα έπειτα από ένα έτος, οπότε ο αρχικός πληθυσμός των καπνιστών είναι πλέον ανοιχτός) Είναι δυνατόν να υπολογιστεί η επίπτωση-ποσοστό, η επίπτωση-πυκνότητα και ο επιπολασμός και να εκτιμηθεί ο κίνδυνος

8 Μελέτη χρονικής διάρκειας 30 ημερών για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ φαρμακευτικής αγωγής Α και Β (προσδιοριστή) και εμφάνισης ή όχι θανάτου εξαιτίας εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με έμφραγμα (έκβασης). Οι οριζόντιες κόκκινες γραμμές δηλώνουν τους πέντε εμφραγματίες που λαμβάνουν το φάρμακο Α και οι οριζόντιες μπλε γραμμές δηλώνουν τους πέντε εμφραγματίες που λαμβάνουν το φάρμακο Β. Οι κίτρινοι κύκλοι δηλώνουν τον θάνατο εξαιτίας εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με έμφραγμα. Έπειτα από την ολοκλήρωση της μελέτης, δημιουργούνται δυο κλειστοί μελετώμενοι πληθυσμοί εμφραγματιών που λαμβάνουν τα φάρμακα Α και Β Εμφραγματίες με το φάρμακο Β Εμφραγματίες με το φάρμακο Α Ημέρες

9 Ανοιχτός πληθυσμός Η ιδιότητα του μέλους προσδιορίζεται από μια κατάσταση και διαρκεί όσο διαρκεί η κατάσταση αυτή Επιτρέπεται η είσοδος και η έξοδος μελών οποιαδήποτε χρονική στιγμή Π.χ., ο πληθυσμός μιας πόλης, οι νοσηλευόμενοι σε ένα νοσοκομείο Είναι δυνατόν να υπολογιστεί η επίπτωσηπυκνότητα και ο επιπολασμός

10 Μελέτη χρονικής διάρκειας 30 ημερών για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ φαρμακευτικής αγωγής Α και Β (προσδιοριστή) και εμφάνισης ή όχι θανάτου εξαιτίας εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με έμφραγμα (έκβασης). Οι οριζόντιες κόκκινες γραμμές δηλώνουν τους πέντε εμφραγματίες που λαμβάνουν το φάρμακο Α και οι οριζόντιες μπλε γραμμές δηλώνουν τους πέντε εμφραγματίες που λαμβάνουν το φάρμακο Β. Οι κίτρινοι κύκλοι δηλώνουν τον θάνατο εξαιτίας εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με έμφραγμα και οι μαύροι ρόμβοι δηλώνουν τη διακοπή της λήψης του φαρμάκου. Έπειτα από την ολοκλήρωση της μελέτης, δημιουργούνται δυο ανοιχτοί μελετώμενοι πληθυσμοί εμφραγματιών που λαμβάνουν τα φάρμακα Α και Β Εμφραγματίες με το φάρμακο Β Εμφραγματίες με το φάρμακο Α Ημέρες

11 Μέτρα συχνότητας Επίπτωση-ποσοστό Επίπτωση-πυκνότητα Κίνδυνος Σημειακός επιπολασμός Επιπολασμός περιόδου Οτζ (odds)

12 Επίπτωση-ποσοστό (incidence-proportion, IP) IP Αριθµ ός νέων περιπτώσεων πάθησης ( συµβάντα) = Άτοµα χωρίς πάθηση στην αρχή της παρακολούθησης και υποψήφια να εµφανίσουν την πάθηση στη διάρκεια της µελέτης

13 Επίπτωση-ποσοστό Η πάθηση μετράται ως συμβάν Περίπτωση πάθησης: δεν αποτελεί άτομο, αλλά συμβάν που συμβαίνει σ ένα άτομο. Πρόκειται για ένα συγκεκριμένο άτομο που εμφανίζει την πάθηση σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή σ ένα συγκεκριμένο τόπο Υπολογίζεται μόνο σε κλειστούς πληθυσμούς Δεν έχει μονάδα μέτρησης Λαμβάνει τιμές 0-1 Πρέπει να καθορίζεται με σαφήνεια το χρονικό διάστημα στο οποίο αναφέρεται

14 Θνητότητα (fatality) Υπολογίζεται όταν: 1. Οι μελετώμενοι πληθυσμοί είναι κλειστοί 2. Όταν η μελετώμενη έκβαση είναι ο θάνατος από μια συγκεκριμένη πάθηση και όχι η εμφάνιση μιας πάθησης 3. Όταν τα άτομα στην αρχή της παρακολούθησης (παρονομαστής) είναι πάσχοντα και όχι υγιή Θνητότητα = Αριθµ ός θανάτων από µια πάθηση Χ ( συµβάντα) Άτοµα που στην αρχή της παρακολούθησης έπασχαν από την πάθηση Χ

15 Ποσοστό επιβίωσης (survival proportion) Είναι συμπληρωματικό της θνητότητας, όταν τα άτομα στην αρχή της παρακολούθησης είναι πάσχοντα και οι μελετώμενοι πληθυσμοί είναι κλειστοί Θνητότητα + ποσοστό επιβίωσης = 1

16 Επίπτωση-πυκνότητα (incidence-density, ID) µων ατ µενων µελετ των λων θησης παρακολο δων περι ν χρονικ θροισµα των ντα συµβ θησης π σεων περιπτ ων ν ς ριθµ ό ώ ό ύ ό ώ Ά ά ά ώ έ ό ID ) ( Α = ( ) νος χρ ληθυσµο θησης π ρξεις εν ντα υµβ ό ά ά ά ID Π Σ =

17 Επίπτωση-πυκνότητα Η πάθηση μετράται ως συμβάν Υπολογίζεται σε ανοιχτούς και κλειστούς πληθυσμούς Πληθυσμο-χρόνος: δεν είναι ημερολογιακός ή ηλικιακός, αλλά προκύπτει από την κίνηση του μελετώμενου πληθυσμού στον χρόνο Μονάδα μέτρησης: αντίστροφο του χρόνου (έτη -1 ) Λαμβάνει τιμές από 0 έως + Δεν είναι ποσοστό, καθώς ο αριθμητής δεν περιέχεται στον παρονομαστή

18 Επίπτωση-πυκνότητα Εκφράζει την ταχύτητα (ή, αλλιώς, τον ρυθμό) με την οποία εμφανίζονται οι νέες περιπτώσεις μιας πάθησης ID = 10/ = 0,001 (έτη) -1 σημαίνει ότι συμβαίνει 1 περίπτωση έκβασης στα 1000 ανθρωπο-έτη παρακολούθησης ή, αλλιώς, 10 περιπτώσεις έκβασης στα ανθρωπο-έτη παρακολούθησης

19 Θνησιμότητα (mortality) Υπολογίζεται όταν: 1. Οι μελετώμενοι πληθυσμοί είναι ανοιχτοί 2. Όταν η μελετώμενη έκβαση είναι ο θάνατος και όχι η εμφάνιση μιας πάθησης 3. Όταν τα άτομα στην αρχή της παρακολούθησης (παρονομαστής) είναι υγιή και όχι πάσχοντα Θνησιµ ότητα = Αριθµ ός θανάτων από µια πάθηση Χ ( συµβάντα) Άθροισµα των χρονικών περιόδων παρακολούθησης που τα µελετώµενα άτοµα βρίσκονται σε κίνδυνο να αποβιώσουν από την πάθηση Χ

20 Προσδόκιμο ζωής (expectation of life ή mean-life span) Υπολογίζεται μόνο όταν ο ανοιχτός πληθυσμός είναι σε δυναμική ισορροπία, όταν δηλαδή οι συνθήκες της μελέτης δεν μεταβάλλονται ιδιαίτερα με την πάροδο του χρόνου Αποτελεί το αντίστροφο της θνησιμότητας Εκφράζεται σε χρόνο (συνήθως σε έτη) Ο πληθυσμός μιας χώρας συνήθως θεωρείται πως βρίσκεται σε δυναμική ισορροπία

21 Επιπολασμός (prevalence, P) Ρ = Αριθµ ός σε µια συγκεκριµ ένη χρονική στιγµ ή Αριθµ ός ατόµων που έχουν την πάθηση ατόµων του µελετώµενου πληθυσµού την ίδια χρονική στιγµ ή

22 Επιπολασμός Η πάθηση μετράται ως κατάσταση και όχι ως συμβάν Αντιστοιχεί στο ποσοστό του πληθυσμού που έχει την πάθηση σε ένα ορισμένο σημείο στον χρόνο Δεν έχει μονάδες μέτρησης, καθώς αναφέρεται σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Η στιγμή αυτή είναι η στιγμή της μέτρησης για κάθε άτομο Τα άτομα δεν κινούνται στον χρόνο, καθώς ο επιπολασμός ουσιαστικά «σταματά» τον χρόνο και καταγράφει τη συχνότητα της πάθησης ως μια «φωτογραφία» στον χρόνο

23 Επιπολασμός Χρησιμοποιείται σπανίως στην αιτιογνωστική και στην προγνωστική έρευνα Χρησιμοποιείται κυρίως στη διαγνωστική έρευνα Είναι ποσοστό Λαμβάνει τιμές 0-1

24 Επιπολασμός Χρησιμοποιείται: 1. Για την εκτίμηση της «επιβάρυνσης» (burden) που προκαλεί μια πάθηση σ έναν πληθυσμό και των αντίστοιχων υπηρεσιών υγείας που απαιτούνται 2. Για τη σύγκριση μεταξύ διαφορετικών πληθυσμών 3. Για τη διαχρονική σύγκριση στον ίδιο πληθυσμό

25 Σχέση μεταξύ επιπολασμού και επίπτωσης-πυκνότητας D = μέση διάρκεια της πάθησης Η ισότητα ισχύει όταν ID και D παραμένουν περίπου σταθερά Μεταβολή στον επιπολασμό σημαίνει ή μεταβολή στην επίπτωση-πυκνότητα (στις ενάρξεις της πάθησης) ή μεταβολή στη διάρκεια (έκβαση της πάθησης) ή και στα δύο Όταν P<0,1 τότε ισχύει P = ID x D P 1 P = ID D

26 Σχέση μεταξύ επιπολασμού και επίπτωσης-πυκνότητας Όσο μεγαλύτερη είναι η επίπτωσηπυκνότητα μιας πάθησης τόσο περισσότερες είναι οι περιπτώσεις πάθησης και επομένως τόσο περισσότερα είναι και τα άτομα που πάσχουν από τη συγκεκριμένη πάθηση σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή, με αποτέλεσμα να αυξάνεται και ο επιπολασμός της πάθησης

27 Σχέση μεταξύ επιπολασμού και επίπτωσης-πυκνότητας Όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια της πάθησης τόσο μεγαλύτερος είναι και ο επιπολασμός Στην κατηγορία αυτή ανήκουν χρόνιες παθήσεις που δεν είναι δυνατόν να ιαθούν, όπως ο διαβήτης, η νόσος του Crohn, η σκλήρυνση κατά πλάκας, το γλαύκωμα, η νόσος του Parkinson κ.ά.

28 Σχέση μεταξύ επιπολασμού και επίπτωσης-πυκνότητας Όταν η διάρκεια μιας πάθησης είναι μικρή (ακόμη και αν η επίπτωση-πυκνότητα είναι μεγάλη), τότε και ο επιπολασμός είναι μικρός Π.χ., μια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος είναι μια πάθηση με μικρή χρονική διάρκεια, καθώς αρκετά γρήγορα επιτυγχάνεται πλήρης ίαση Έτσι, ακόμη και αν η επίπτωση-πυκνότητα της λοίμωξης αυτής είναι μεγάλη, εξαιτίας της μικρής χρονικής διάρκειάς της, ο επιπολασμός της θα είναι μικρός, καθώς μετά από ένα μικρό χρονικό διάστημα τα περισσότερα άτομα θα έχουν ιαθεί από τη λοίμωξη, με αποτέλεσμα ο αριθμός των ατόμων που πάσχουν από την πάθηση σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή να είναι μικρός

29 Σχέση μεταξύ επιπολασμού και επίπτωσης-πυκνότητας Η διάρκεια της πάθησης μπορεί να είναι μικρή για παθήσεις με μεγάλη θνητότητα που οδηγούν στον θάνατο σε μικρό χρονικό διάστημα μετά τη διάγνωσή τους Η μεγάλη θνητότητα σε μια πάθηση τείνει να μειώσει τον αντίστοιχο επιπολασμό, γιατί εάν ένα άτομο πεθάνει, εξαιρείται αυτομάτως από την ομάδα των πασχόντων που συνιστούν τον αριθμητή του επιπολασμού Π.χ., στην περίπτωση της ρήξης του ανευρύσματος της αορτής που οδηγεί στον θάνατο μέσα σε λίγα λεπτά από την εμφάνισή της, ακόμη και αν η επίπτωση της πάθησης είναι μεγάλη, ο επιπολασμός θα είναι πολύ μικρός, επειδή η χρονική διάρκεια της πάθησης είναι πολύ μικρή

30 Σχέση μεταξύ επίπτωσης-ποσοστού και επίπτωσης-πυκνότητας Όταν η επίπτωση-ποσοστό υπολογίζεται με βάση την επίπτωση-πυκνότητα, τότε η πρώτη ονομάζεται αθροιστική επίπτωση (cumulative incidence, CI) Η αθροιστική επίπτωση εξαρτάται από την επίπτωσηπυκνότητα και από το μήκος της περιόδου κινδύνου (διάστημα παρακολούθησης, Δt) Όταν το Δt τότε CI = 1 Όταν ID x Δt < 0,10 τότε CI = ID x Δt και για Δt 0 τότε CI = ID CI = 1 e ID Dt

31 Κίνδυνος Θεωρητικό μέτρο συχνότητας, το οποίο δεν υπολογίζεται άμεσα, αλλά εκτιμάται με βάση την επίπτωση-ποσοστό Ουσιαστικά είναι η επίπτωση-ποσοστό σε επίπεδο ατόμου Είναι η πιθανότητα ενός ατόμου να εμφανίσει ένα ανεπιθύμητο συμβάν (έναρξη πάθησης ή θάνατος) σ ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα Πρέπει να καθορίζεται με σαφήνεια το χρονικό διάστημα στο οποίο αναφέρεται Επίπτωση-ποσοστό: αφορά πληθυσμούς Κίνδυνος: αφορά συγκεκριμένα άτομα

32 Κίνδυνος Εγχειρητική θνητότητα μιας πάθησης = 30% Ο κίνδυνος ενός ατόμου να πεθάνει κατά τη διάρκεια της εγχείρησης είναι 0,30, ανεξάρτητα από την έκβαση

33 Άσκηση Ο κίνδυνος ενός άντρα 50 ετών να υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι 2% Σωστό ή λάθος;

34 Κίνδυνος θανάτου από διάφορες αιτίες ανά 1000 γυναίκες, στα επόμενα 10 έτη, σύμφωνα με την καπνιστική συνήθεια Ηλικία Καπνιστική συνήθεια Καρδιαγγειακή νόσος Καρκίνος πνεύμονα Καρκίνος μαστού Πνευμονία Ατυχήματα Όλες τις αιτίες 50 Όχι < Ναι Όχι Ναι

35 Κίνδυνος θανάτου από διάφορες αιτίες ανά 1000 γυναίκες, στα επόμενα 10 έτη, σύμφωνα με την καπνιστική συνήθεια Ο κίνδυνος μιας καπνίστριας 50 ετών να πεθάνει στα επόμενα 10 έτη εξαιτίας του καρκίνου του πνεύμονα είναι 14/1000 Ο κίνδυνος αυτός είναι μικρός ή μεγάλος;;;

36 Κατανοώντας την έννοια του κινδύνου 1. Αριθμητική τιμή Αριθμητής Παρονομαστής Χρονικό διάστημα στο οποίο αναφέρεται ο κίνδυνος 2. Σε ποια έκβαση αναφέρεται ο κίνδυνος (π.χ., εμφάνιση πάθησης, εμφάνιση θανάτου, εμφάνιση συμπτώματος κ.ά.) 3. Σε ποια άτομα αναφέρεται ο κίνδυνος (π.χ., άντρες ή γυναίκες, καπνιστές ή μη καπνιστές, ηλικιακή ομάδα κ.ά.) 4. Σύγκριση του κινδύνου μιας έκβασης με τον κίνδυνο άλλων εκβάσεων

37 Κατανοώντας την έννοια του κινδύνου Το πλέον σημαντικό είναι ο κίνδυνος ενός συγκεκριμένου ατόμου να εμφανίσει μια συγκεκριμένη έκβαση να εκτιμάται με βάση τα χαρακτηριστικά του ατόμου, όπως π.χ. φύλο, ηλικία, διατροφικές συνήθειες, καπνιστική συνήθεια, σωματική άσκηση κ.ά.

38 Κίνδυνος εμφάνισης εμφράγματος στα επόμενα 10 έτη Ομάδα υψηλού κινδύνου Ομάδα χαμηλού κινδύνου Ηλικία Φύλο Α Α Γ Γ Γ Γ Α Γ Συνολική χοληστερόλη (mg/dl) HDL χοληστερόλη (mg/dl) Κάπνισμα Ναι Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Όχι Όχι Συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) Αντιϋπερτασική θεραπεία Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Όχι Κίνδυνος 0,23 0,29 0,10 0,14 0,03 0,04 0,03 <0,01

39 Σχετική πιθανότητα (odds) Θεωρητικό μέτρο συχνότητας Είναι ο λόγος των συμπληρωματικών πιθανοτήτων P odds = 1 P