ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΦΩΣΦΟΔΙΕΣΤΕΡΑΣΗΣ ΤΥΠΟΥ 5 (PDE-5 inhibitors)

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Β ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ-ΙΣΑΑΚ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ.ΕΤΟΣ: ΑΡΙΘΜ.: 2393 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΦΩΣΦΟΔΙΕΣΤΕΡΑΣΗΣ ΤΥΠΟΥ 5 (PDE-5 inhibitors) ΧΡΥΣΟΒΑΛΑΝΤΗ ΚΩΝ. ΤΟΥΤΖΙΑΡΗ ΙΑΤΡΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΟΥΡΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2

3 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΧΑΤΖΗΧΡΗΣΤΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΑΤΖΗΧΡΗΣΤΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ-ΙΣΑΑΚ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΚΑΤΣΙΚΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΑΤΖΗΧΡΗΣΤΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ-ΙΣΑΑΚ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΚΑΤΣΙΚΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΡΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΖΑΚΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΚΚΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό του Ιατρικού Τμήματος του Α.Π.Θ., δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως. Νόμος 5243/32, άρθρο 202, παρ. 2 και Ν. 1268/82, αριθμ. 50, παρ.8).

4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ

6

7 Στην οικογένειά μου (Με τη στενή και ευρύτερη έννοια) Στη Μάγδα, στην Πασχαλίτσα και στην καινούρια ζωή που ήρθε να ενταχθεί στην κοινωνία!

8

9 Συγκριτική μελέτη αναστολέων φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5 inhibitors) ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.. 21 Κεφαλαιο 1. Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ Ιστορική αναδρομή Περιγραφή του οργάνου της στύσης. Λειτουργικά χαρακτηριστικά Αγγείωση του πέους Αρτηριακή παροχή του πέους Φλεβική παροχή του πέους Λεμφικό δίκτυο του πέους Κατανομή των νευρικών στελεχών του πέους Σωματική νεύρωση Αυτόνομη (φυτική) νεύρωση. Συμπαθητική Παρασυμπαθητική Κεφάλαιο 2. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ Εισαγωγικά σχόλια Αγγειακές μεταβολές στα σηραγγώδη σώματα Αγγειακές μεταβολές στο σπογγιώδες σώμα και τη βάλανο Περιγραφή των αιμοδυναμικών μεταβολών στις διάφορες φάσεις της στύσης Φάση χάλασης Φάση πλήρωσης Φάση διόγκωσης Φάση πλήρους στύσης Φάση άκαμπτης στύσης Φάση αποδιόγκωσης Νευροφυσιολογία της στύσης Περιφερικοί νευροδιαβιβαστές Νορεπινεφρίνη Ακετυλοχολίνη Μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) Άλλοι νευροδιαβιβαστές Κεντρικοί νευροδιαβιβαστές Ντοπαμίνη Οξυτοκίνη Σεροτονίνη Νορεπινεφρίνη Άλλοι νευροδιαβιβαστές

10 Χρυσοβαλάντης Κ. Τουτζιάρης, Διδακτορική διατριβή Η επίδραση των ορμονών στη στύση Τεστοστερόνη Θειϊκή Διϋδροεπιανδροστερόνη (DHEA(S)) Αυξητική ορμόνη (GH) και αυξητικός παράγοντας ομοιάζων της ινσουλίνης (IGF-1) Μοριακή φυσιολογία της στύσης Μηχανισμός σύσπασης των λείων μυϊκών ινών Μηχανισμός χάλασης των λείων μυϊκών ινών Μεσοκυττάρια επικοινωνία.. 58 Κεφάλαιο 3. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ Θεωρία 1: Λειτουργική αναλογία λείων μυϊκών ινών / συνδετικού ιστού Θεωρία 2: Μεταβολική ανισορροπία μεταξύ μηχανισμών σύσπασης και χάλασης...62 Κεφάλαιο 4. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Ψυχογενή αίτια Νευρογενή αίτια Αρτηριογενή αίτια Σηραγγώδη αίτια Ενδοκρινικά αίτια Σακχαρώδης διαβήτη Υπογοναδισμός Υπερπρολακτιναιμία Θυρεοειδοπάθεια Παθήσεις επινεφριδίων Μεταβολικό σύνδρομο Νεφρική ανεπάρκεια Άλλα νοσήματα Φαρμακευτικά αίτια Κεφάλαιο 5. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Ιστορική αναφορά.. 79 Εισαγωγή Σεξουαλικό ιστορικό Ιατρικό ιστορικό Φυσική εξέταση Εργαστηριακές εξετάσεις Καταγραφή νυχτερινής στυτικής δραστηριότητας (Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity NPTR) Διάγνωση νευρολογικών διαταραχών Σωματικό νευρικό σύστημα Βιοθεσιομετρία Βολβοσηραγγώδες αντανακλαστικό Ταχύτητα αγωγιμότητας του ραχιαίου νεύρου του πέους Σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά

11 Συγκριτική μελέτη αναστολέων φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5 inhibitors) Ηλεκτρομυογραφία του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας Αυτόνομο νευρικό σύστημα Έλεγχος του καρδιακού ρυθμού Έλεγχος της αρτηριακής πίεσης Συμπαθητική αντίδραση του δέρματος Ηλεκτρομυογραφία των σηραγγωδών σωμάτων Ουροδυναμικός έλεγχος Αιμοδυναμικός έλεγχος Πεοβραχιόνιος δείκτης Απάντηση στην ενδοσηραγγώδη ένεση αγγειοδραστικών ουσιών Έγχυση ενδοσηραγγώδους αγγειοδραστικής ουσίας και σεξουαλικός ερεθισμός Αξιολόγηση της διόγκωσης και της σκληρότητας του πέους στον ίδιο χρόνο Έγχρωμη υπερηχοτομογραφία του πέους (Doppler) Σηραγγομετρία Σηραγγογραφία Σηραγγομετρία βαρύτητας Αρτηριογραφία Ραδιοϊσοτοπική απεικόνιση Μαγνητική τομογραφία Βιοψία σηραγγωδών σωμάτων Συμπεράσματα Διαγνωστικός αλγόριθμος Κεφαλαιο 6. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Ταξινόμηση των θεραπευτικών μεθόδων και φαρμάκων Συντηρητική αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας με από του στόματος χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών Απομορφίνη Υοχιμβίνη Φαιντολαμίνη Ντελακουαμίνη Τραζοδόνη Μελανοτάνη ΙΙ Ανταγωνιστές των οπιοειδών Ανταγωνιστές των υποδοχέων της ντοπαμίνης L-αργινίνη Limaprost Ερυθρό ginseng Τοπική χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών Διουρηθρική χορήγηση αλπροσταδίλης Τοπική χορήγηση αλπροσταδίλης Τοπική χορήγηση μινοξιδίλης Τοπική χορήγηση νιτρογλυκερίνης Τοπική χορήγηση παπαβερίνης

12 Χρυσοβαλάντης Κ. Τουτζιάρης, Διδακτορική διατριβή 6.4 Ενδοσηραγγώδης χορήγηση αγγειοδραστικών παραγόντων Αλπροσταδίλη (PGE 1 Caverject, Edex, Viridal) Παπαβερίνη Φαιντολαμίνη Τριπλό σχήμα (trimix) Μοξισυλάτη Αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο (VIP) Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) Λινσιδομίνη (SIN-1) Φορσκολίνη Κετανσερίνη Ατροπίνη Νιτροπρωσσικό Νάτριο Τεχνική και επιπλοκές της ενδοσηραγγώδους θεραπείας Διακοπή της θεραπείας με ενδοσηραγγώδεις ενέσεις Αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας με συσκευές κενού Ενδείξεις για θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας με συσκευές κενού Τεχνική χρήσης της συσκευής κενού (ΣΚ) Αποτελέσματα από τη χρήση των συσκευών κενού Αντενδείξεις χρησιμοποίησης ΣΚ και επιπλοκές Χειρουργική αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας Χειρουργική των αγγείων Τεχνικές επαναγγείωσης του πέους. Ενδείξεις-περιγραφή Αποτελέσματα των τεχνικών επαναγγείωσης Επιπλοκές των επεμβάσεων επαναγγείωσης Τεχνικές απολίνωσης των φλεβών. Περιγραφή ενδείξεις Αποτελέσματα των τεχνικών απολίνωσης των φλεβών Επιπλοκές των τεχνικών απολίνωσης φλεβικών στελεχών Προσθετική χειρουργική του πέους Τύποι πεϊκών προθέσεων Επιλογή ασθενών και τύπου πρόθεσης Χειρουργική τεχνική τοποθέτησης της πεϊκής πρόθεσης Επιπλοκές των πεϊκών προθέσεων Αποτελέσματα από την τοποθέτηση των πεϊκών προθέσεων Κεφάλαιο 7. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΦΩΣΦΟΔΙΕΣΤΕΡΑΣΗΣ ΤΥΠΟΥ 5 (PDE 5 inhibitors) Η φυσιολογική δομή του μηχανισμού της στύσης Το σύστημα της φωσφοδιεστεράσης (PDE) Γενικά σχόλια για τους τρεις αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου Σιλδεναφίλη (Viagra) Φαρμακολογία Αποτελεσματικότητα Ανεπιθύμητες ενέργειες και συχνότητα διακοπής θεραπείας Ικανοποίηση ασθενών Ταδαλαφίλη (Cialis)

13 Συγκριτική μελέτη αναστολέων φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5 inhibitors) Φαρμακολογία Αποτελεσματικότητα Ανεπιθύμητες ενέργειες και συχνότητα διακοπής χορήγησης Ικανοποίηση ασθενών Βαρδεναφίλη Φαρμακολογία Αποτελεσματικότητα Ανεπιθύμητες ενέργειες και συχνότητα διακοπής της θεραπείας Ικανοποίηση ασθενών Μη ανταπόκριση στους αναστολείς PDE Χρόνια καθημερινή χορήγηση αναστολέων PDE Κεφάλαιο 8. ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Βρεμελανοτίδη Αβαναφίλη Ουδεναφίλη SLx Μιροδεναφίλη Συνδυασμός αβιπταδίλης και φαιντολαμίνης για ενδοσηραγγώδη xορήγηση Αγωνιστές υποδοχέων ντοπαμίνης Αγωνιστές υποδοχέων σεροτονίνης Ενεργοποιητές της γουανυλικής κυκλάσης Αναστολείς της Rho-Κινάσης Ανάλογα Χεξαρελίνης Γονιδιακή θεραπεία Μηχανική ιστού.172 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Πρώτη επίσκεψη Δεύτερη επίσκεψη Τρίτη επίσκεψη Τέταρτη επίσκεψη ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Διαχωρισμός ασθενών και έλεγχος της βαθμολογίας στυτικής λειτουργίας, επιθυμίας, οργασμού, ικανοποίησης από τη σεξουαλική επαφή, συνολικής ικανοποίησης στο ερωτηματολόγιο IIEF Διαχωρισμός ανεξάρτητα από οποιαδήποτε παράμετρο Διαχωρισμός σύμφωνα με την ηλικία Σύμφωνα με το δείκτη μάζας σώματος

14 Χρυσοβαλάντης Κ. Τουτζιάρης, Διδακτορική διατριβή Σύμφωνα με τη συνήθεια καπνίσματος Σύμφωνα με το δείκτη μάζας σώματος και τη συνήθεια καπνίσματος (συνδυασμός) Διαχωρισμός ανάλογα με την κατανάλωση αλκοόλ Σύμφωνα με τη φυσική τους δραστηριότητα Σύμφωνα με τη διάρκεια της στυτικής τους δυσλειτουργίας Σύμφωνα με την ύπαρξη ατομικού ιατρικού ιστορικού Σύμφωνα με την αιτιολογία της στυτικής δυσλειτουργίας Σύμφωνα με τη συνύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη Σύμφωνα με την συνύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου Σύμφωνα με τη συνύπαρξη γαστρεντερολογικής διαταραχής Σύμφωνα με την συνύπαρξη ψυχιατρικής πάθησης Σύμφωνα με τη συνύπαρξη ουρολογικού προβλήματος Σύμφωνα με τη σύγχρονη λήψη φαρμάκων Σύμφωνα με τη συγχορήγηση α-blockers Σύμφωνα με τη σύγχρονη χορήγηση b-blockers Σύμφωνα με τη συγχορήγηση αντιϋπερτασικού κατηγορίας α-μετατρεπτικού ενζύμου (α-μεα) Σύμφωνα με τη σύγχρονη λήψη αντιδιαβητικών δισκίων Σύμφωνα με τη συγχορήγηση διουρητικών φαρμάκων Σύμφωνα με τη σύγχρονη λήψη αντιψυχωτικών δισκίων Διαχωρισμός των ασθενών ανάλογα με τις απαντήσεις τους στο προσωπικό ημερολόγιο SEP (Sexual Entcounter Profile) Σύγκριση των απαντήσεων στην ερώτηση Q3 του SEP: Μπορέσατε να επιτύχετε τουλάχιστον κάποιο βαθμό στύσης (κάποια μεγέθυνση του πέους); Σύγκριση των απαντήσεων στην ερώτηση Q4 του SEP: Μπορέσατε να εισάγετε το πέος στον κόλπο της συντρόφου σας; Σύγκριση των απαντήσεων στην ερώτηση Q6 του SEP: Κράτησε η στύση σας αρκετό χρόνο για εσάς ώστε να έχετε επιτυχημένη συνουσία; Σύγκριση των απαντήσεων στην ερώτηση Q7 του SEP: Γενικά ήσασταν ικανοποιημένος με τη σκληρότητα της στύσης σας; Σύγκριση των απαντήσεων στην ερώτηση Q8 του SEP: Γενικά ήσασταν ευχαριστημένος με αυτή τη σεξουαλική εμπειρία; Σύγκριση των απαντήσεων στην ερώτηση του SEP: Τι φάγατε πριν και πόση ώρα πριν τη λήψη του δισκίου; Έλεγχος για τη δράση της σιλδεναφίλης 100mg (Viagra100mg) Έλεγχος για τη δράση της βαρδεναφίλης 20mg (Levitra 20mg) Έλεγχος για τη δράση της ταδαλαφίλης 20mg (Cialis 20mg) Σύγκριση των απαντήσεων στην ερώτηση του SEP: Τι 14

15 Συγκριτική μελέτη αναστολέων φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5 inhibitors) ήπιατε και πόση ώρα πριν τη λήψη του δισκίου; Έλεγχος για τη δράση της σιλδεναφίλης 100mg (Viagra 100mg) Έλεγχος για τη δράση της βαρδεναφίλης 20mg (Levitra 20mg) Έλεγχος για τη δράση της ταδαλαφίλης 20mg (Cialis 20mg) Σύγκριση των ουσιών ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ. 227 ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

16

17 Συγκριτική μελέτη αναστολέων φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5 inhibitors) ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο άνθρωπος του 20 ου αιώνα έχοντας εξασφαλίσει ένα καλύτερο βιοτικό επίπεδο απ αυτό του παρελθόντος αναζητά πλέον ιατρική βοήθεια όχι μόνο για να αντιμετωπίσει κάποια πάθησή του, αλλά και για να επιλύσει τυχόν προβλήματα που ενδεχομένως να μειώνουν ή να επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής του. Ένα από τα κύρια προβλήματα που προκύπτει με την πάροδο των ετών και που έχει στενή σχέση με την ποιότητα της ζωής όχι μόνο του «νοσούντος» άνδρα, αλλά και της συντρόφου του, είναι η στυτική δυσλειτουργία. Φυσικά η τελευταία δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως νόσος, αλλά ως μια παθολογική οντότητα, απόρροια του εκφυλισμού του μηχανισμού της στύσης. Ως στυτική δυσλειτουργία ορίζεται η αδυναμία πρόκλησης ή και διατήρησης μιας στύσης ικανής για την ολοκλήρωση της σεξουαλικής επαφής. Παλαιότερα χρησιμοποιούνταν ο όρος ανδρική ανικανότητα ο οποίος έχει εγκαταλειφθεί πλέον. Η στυτική δυσλειτουργία επηρεάζει τη σεξουαλική υγεία του ζευγαριού και σαν συνέπεια τους στερεί το καθοριστικό δικαίωμα της ποιότητας ζωής η οποία συμβαδίζει με την ψυχική υγεία και τις διαπροσωπικές σχέσεις των μελών του. Σήμερα δεν υπάρχει όριο τέλους της σεξουαλικής συμπεριφοράς, αφού η συναισθηματική ικανοποίηση της ερωτικής αναζήτησης δε γερνάει και διεκδικείται πιο ενεργά όλο και περισσότερο. Τα γεράματα δεν σε προστατεύουν από τον έρωτα. Όμως ο έρωτας σε προστατεύει από τα γεράματα (Ζ. Μορό). Αυτός είναι και ο λόγος που η επιστήμη ασχολείται τόσο επισταμένα με το θέμα αυτό τα τελευταία χρόνια σε συνδυασμό με την κατανόηση του μηχανισμού της στύσης από την δεκαετία του 80. Η σεξουαλική υγεία απαιτεί φυσιολογική σεξουαλική λειτουργία που στον άνδρα περιλαμβάνει τέσσερις χωριστές λειτουργίες: 1) τη σεξουαλική επιθυμία (libido), 2) τη στύση, 3) την εκσπερμάτιση και 4) τον οργασμό (σχ. 1). Η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί αρκετά συχνή πάθηση και οι πρώτες αναφορές της χρονολογούνται το 2000π.Χ περίπου σε Αιγυπτιακούς παπύρους αποδιδόμενη σε άγνωστα φυσικά και υπερφυσικά αίτια (κακά πνεύματα και μαγεία). Αργότερα ο Ιπποκράτης περιέγραψε περιπτώσεις στυτικής δυσλειτουργίας στους πλούσιους κατοίκους της Σκυθίας καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι η εφίπευση ήταν η αιτία (οι φτωχοί κάτοικοι δεν είχαν άλογα). Ακολούθησαν πολλές εικασίες και μελέτες μέχρι το 1994 που δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα της πρώτης μεγάλης επιδημιολογικής έρευνας της στυτικής δυσλειτουργίας, της MMAS (Massachusetts Male Aging Study). Σύμφωνα με αυτή το 52% των ανδρών ηλικίας ετών παρουσίαζε κάποιου βαθμού στυτική δυσλειτουργία (σχ. 4.2). Επιπλέον για πρώτη φορά έγινε συσχέτιση της διαταραχής του στυτικού μηχανισμού με άλλες παθήσεις όπως η υπέρταση, ο 17

18 Χρυσοβαλάντης Κ. Τουτζιάρης, Διδακτορική διατριβή σακχαρώδης διαβήτης, η στεφανιαία νόσος, οι υπερλιπιδαιμίες, αλλά και με καθημερινές συνήθειες όπως το κάπνισμα, η λήψη φαρμάκων, η φυσική άσκηση, τα συνοδά νοσήματα και τις χειρουργικές επεμβάσεις της ελάσσονος πυέλου. Πιο πρόσφατη ανάλυση των δεδομένων της έρευνας έδειξε ότι οι περισσότεροι ασθενείς δεν επιζητούν ιατρική βοήθεια, παρά μόνο το 10%. Αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί σε ταμπού, σε πολιτισμικούς περιορισμούς, σε έλλειψη ικανοποιητικής θεραπείας καθώς και σε αποδοχή της κατάστασης ως φυσιολογική συνέπεια της γήρανσης. Τα τελευταία 25 χρόνια έγινε πλήρως κατανοητή η παθοφυσιολογία της στύσης αναλύοντας κεντρικούς και περιφερικούς μηχανισμούς καθώς και μεταβολές σε κυτταρικό επίπεδο. Ο κύριος νευροδιαβιβαστής του μηχανισμού της στύσης, ο μη αδρενεργικός μη χολινεργικός (No adrenergic-no cholinergic), το μονοξείδιο του αζώτου (NO) είναι υπεύθυνος για την πρόκληση και τη διατήρηση αυτής. Επίσης γνωρίζουμε ότι η στυτική δυσλειτουργία είναι αποτέλεσμα του συνδυασμού τόσο της διατήρησης λειτουργικής αναλογίας λείων μυικών ινών-συνδετικού ιστού όσο και της μεταβολικής ισορροπίας μεταξύ των μηχανισμών χάλασης και σύσπασης. Η σηραγγομετρία, το έγχρωμο Doppler, και η χρήση αγγειοδραστικών παραγόντων για ενδοσηραγγώδη χορήγηση έδωσαν ώθηση για την καλύτερη κατανόηση της παθολογικής αυτής οντότητας. Η επανάσταση όμως ήρθε με την από του στόματος χορήγηση φαρμάκου πριν 10 χρόνια περίπου, του γνωστού Viagra με δραστική ουσία τη σιλδεναφίλη. Λίγα χρόνια αργότερα έκαναν την εμφάνισή τους δύο άλλα σκευάσματα με τον ίδιο μηχανισμό δράσης, την αναστολή του ενζύμου της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5). Αυτά είναι το Levitra με δραστική ουσία την βαρδεναφίλη και το Cialis με δραστική ουσία την ταδαλαφίλη. Δεκάδες νέα φάρμακα είναι στο στάδιο κλινικών δοκιμών και αναμένονται στην αγορά τα επόμενα χρόνια. Η από του στόματος θεραπεία όπως ήταν φυσικό μείωσε σε μεγάλο ποσοστό τις παλαιότερες μεθόδους της στυτικής δυσλειτουργίας όπως οι πεϊκές προθέσεις, οι αγγειακές χειρουργικές επεμβάσεις και οι συσκευές κενού (δημιουργία αρνητικής πίεσης). Η παρούσα διατριβή πραγματεύεται τη συντηρητική αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας κάνοντας σύγκριση των τριών προαναφερθέντων από του στόματος φαρμάκων στον ίδιο ασθενή (cross over study) συσχετίζοντας τις συνοδές παθήσεις του, τη φαρμακευτική του αγωγή, τις κοινωνικές του συνήθειες, τις ανθρωπομετρικές παραμέτρους με την αποτελεσματικότητα των ουσιών που χορηγούνται μετά από συγκεκριμένες οδηγίες. Η αξιολόγηση γίνεται με τον δείκτη της στυτικής λειτουργίας (IIEF International Index of Erectile Function), ένα ερωτηματολόγιο αποτελούμενο από 15 ερωτήσεις. 18

19 Συγκριτική μελέτη αναστολέων φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5 inhibitors) Αξιολογούνται επίσης ο οργασμός, η επιθυμία, η ικανοποίηση από την επαφή και η συνολική ικανοποίηση. Συγκρίνονται η ταχύτητα και η διάρκεια δράσης καθώς και οι ανεπιθύμητες ενέργειες προσπαθώντας να γίνει όσο πιο αυστηρή γίνεται η επιλογή της συγκεκριμένης ουσίας για τον κατάλληλο ασθενή. Όπως κάθε προσπάθεια έτσι και η εκπόνηση της διατριβής αυτής χρειάστηκε τη βοήθεια ανθρώπων που θα ήθελα να ευχαριστήσω. Πρώτα απ όλα τον αείμνηστο καθηγητή της Β Ουρολογικής Κλινικής Α.Π.Θ κ. Κωνσταντίνο Γιαννακογιώργο ο οποίος όρισε την τριμελή επιτροπή ύστερα από αίτησή μου για τη λήψη του θέματος. Θα του είμαι πάντα ευγνώμων. Θερμές ευχαριστίες στον επιστημονικό υπεύθυνο της διατριβής μου, τον Καθηγητή κ. Δημήτρη Χατζηχρήστου, χωρίς την πολύτιμη βοήθεια και καθοδήγηση του οποίου δε θα τελείωνε το παρόν πόνημα. Οι καθηγητές κ. Ευάγγελος-Ισαάκ Ιωαννίδης και κ. Βασίλειος Κατσίκας, μέλη της τριμελούς επιτροπής περιέβαλαν με ιδιαίτερο ενδιαφέρον την προσπάθειά μου. Το αναγνωρίζω και τους ευχαριστώ. Θέλω επίσης να ευχαριστήσω τον αναπληρωτή διευθυντή της Ουρολογικής κλινικής του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, κ. Γεώργιο Σαλπιγγίδη ο οποίος με κατεύθυνε ως υπεύθυνος του ανδρολογικού ιατρείου, το οποίο αποτέλεσε και την κύρια δεξαμενή ασθενών της παρούσας μελέτης. H διδακτορική διατριβή του επίκουρου καθηγητή κ. Κων/νου Χατζημουρατίδη αποτέλεσε πυξίδα και οδηγό στον τρόπο συγγραφής της παρούσας μελέτης. Τον ευχαριστώ θερμά για τις εύστοχες παρατηρήσεις του. Τα κριτικά σχόλια των υπολοίπων μελών της επταμελούς επιτροπής ολοκλήρωσαν την αρτιότητα της μελέτης και τους ευχαριστώ. Τέλος η Ευαγγελία Νακοπούλου, ψυχολόγος στο ΚΕΣΑΥ, ασχολήθηκε με το μεγαλύτερο μέρος της στατιστικής ανάλυσης των αποτελεσμάτων. Πολλές ευχαριστίες. 19

20 Χρυσοβαλάντης Κ. Τουτζιάρης, Διδακτορική διατριβή Επιθυμία Οργασμός Ικανοποίηση Στύση Εκσπερμάτιση Σχ. 1 Τα συστατικά για την επίτευξη της υγιούς σεξουαλικής ζωής στον άνδρα. 20

21 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

22

23 Συγκριτική μελέτη αναστολέων φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5 inhibitors) 1.1 Ιστορική αναδρομή ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ The penis does not obey the order of its master, who tries to erect or shrink it at will. Istead, the penis erects freely while its master is asleep. The penis must be said to have its own mind, by any stretch of the imagination. Leonardo da Vinci Η παρατήρηση αυτή του Leonardo da Vinci στην περίοδο της Αναγέννησης (γύρω στο 1504 μ.χ), όταν πρόσεξε την παρουσία αίματος στα διογκωμένα πέη των κρεμασμένων ανδρών, έδωσε ώθηση στη διερεύνηση και κατανόηση του μηχανισμού της στύσης. Από τη χρονική εκείνη περίοδο άρχισε να εγκαταλείπεται η μέχρι τότε εικασία περί εισόδου αέρα στο πέος κατά τη διάρκεια της στύσης που διατύπωσε ο Αριστοτέλης. Ο μεγάλος δάσκαλος της αρχαιότητας μάλιστα περιέγραψε τρεις κλάδους νεύρων που μετέφεραν πνεύμα και ενέργεια στο πέος. Η πρώτη περιγραφή του προβλήματος που λέγεται στυτική δυσλειτουργία και που υπάρχει από την εμφάνιση του ανθρώπου αναφέρεται σε αιγυπτιακούς παπύρους που χρονολογούνται περίπου στο 2000 π.χ. Περιγράφηκαν μάλιστα δύο τύποι στυτικής δυσλειτουργίας: α) αυτή της φυσικής ανικανότητας (αδυναμία επίτευξης σεξουαλικής πράξης) και β) της υπερφυσικής ανικανότητας (προερχόμενη από μαγεία και κακά πνεύματα). Αργότερα ο πατέρας της ιατρικής, ο Ιπποκράτης περιέγραψε περιστατικά στυτικής δυσλειτουργίας στους πλούσιους κατοίκους της Σκυθίας, καταλήγοντας στο συμπέρασμα πως η αιτία του προβλήματος ήταν η πολύωρη εφίππευση των αλόγων οι φτωχοί ταξίδευαν με τα πόδια! Η ιστορική αναδρομή συνεχίζεται με τα δέκα βιβλία χειρουργικής του Ambroise Pare το 1585 και ένα περί αναπαραγωγής όπου διατύπωσε τη θεωρία της σύστασης του πέους από ομόκεντρους χιτώνες από νεύρα, φλέβες και αρτηρίες, δύο συνδέσμους (σηραγγώδη σώματα), ένα τμήμα του ουροποιητικού και τέσσερις μύες. Χαρακτηριστική είναι η φράση του : Όταν ο άνδρας διακατέχεται από σεξουαλικό πόθο και επιθυμία, το ανδρικό μόριο γεμίζει με αίμα και προκαλείται η στύση του. Κατά τη διάρκεια του 16 ου αιώνα πολλές θεωρίες διατυπώθηκαν σχετικά με τις αιμοδυναμικές μεταβολές που συμβαίνουν στο φαινόμενο της στύσης και της χάλασης του πέους. Τον 19 ο αιώνα η φλεβική σύγκλειση αποτέλεσε τον κύριο μηχανισμό πρόκλησης και διατήρησης της στύσης. Έπρεπε να φτάσουμε στις αρχές του 1980 για να κατανοηθεί η παθοφυσιολογία του 23

24 Χρυσοβαλάντης Κ. Τουτζιάρης, Διδακτορική διατριβή φαινομένου και να δοθεί τέλος στις ανακρίβειες και τις αβάσιμες θεωρίες. Έτσι έγινε γνωστό ότι σε κυτταρικό επίπεδο ο κύριος νευροδιαβιβαστής της στύσης είναι το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ). Η λειτουργία της στύσης είναι ένα νευροαγγειακό φαινόμενο που επιτυγχάνεται με την άρτια λειτουργία των λείων μυϊκών ινών στην αυξημένη παροχή αίματος με ταυτόχρονη σύγκλειση των φλεβικών βαλβίδων ύστερα από ερέθισμα (απτικό, οπτικό, ακουστικό, σκέψης) σε ένα υγιές ανατομικά και λειτουργικά όργανο. Η διαταραχή της λειτουργίας αυτής οφείλεται κυρίως σε παθήσεις που επηρεάζουν τη καλή κατάσταση των αγγείων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η αθηροσκλήρωση, η αρτηριακή υπέρταση, η προχωρημένη ηλικία. Μοιράζεται δηλαδή κοινούς προδιαθεσιακούς παράγοντες με τη στεφανιαία νόσο και γενικότερα τις αγγειοπάθειες εκφυλιστικού τύπου. Αποτελεί κανόνα στην οικογένεια των ουρολόγων η παραπομπή των ασθενών με στυτική δυσλειτουργία σε καρδιολόγο για έλεγχο της ποιότητας αιματικής άρδευσης του μυοκαρδίου. Τις περισσότερες φορές προκύπτει διαταραχή αυτής και σπανιότερα σοβαρού βαθμού ισχαιμία. 1.2 Περιγραφή του οργάνου της στύσης. Λειτουργικά χαρακτηριστικά Όπως έχει ήδη αναφερθεί, προϋπόθεση για την επίτευξη της στύσης αποτελεί η ανατομική αρτιότητα του οργάνου. Το πέος περιέχοντας στυτικό ιστό μπορεί να αυξομειώνει το μέγεθός του ανάλογα ή όχι με τις ανάγκες του κατέχοντος αυτό. Η αναπαραγωγή είναι η κύρια αποστολή του, ενώ η δίοδος των ούρων μέσω της ουρήθρας που φιλοξενεί αποτελεί δευτερεύουσα λειτουργία του. Διακρίνονται τρία μέρη. Αυτά είναι η ρίζα του που βρίσκεται εντός του περινέου (ουρογεννητική περιοχή) και αποτελείται από τα σκέλη του πέους δηλαδή τα σκέλη των σηραγγωδών σωμάτων, που καταλήγουν στους ηβοϊσχιακούς κλάδους και το βολβό της ουρήθρας (οπίσθια ουρήθρα). Η σύνδεση των σκελών του πέους με τους ηβοϊσχιακούς κλάδους είναι τόσο ισχυρή που αντέχει το βάρος του ανθρωπίνου σώματος αν αυτό αναρτηθεί από το πέος χωρίς να προκληθεί αποκόλληση των σκελών.[1] Το δεύτερο τμήμα του είναι το σώμα και το τρίτο η βάλανος με τη στεφανιαία αύλακα να αποτελεί το όριό τους. Το σώμα αποτελείται από τα σηραγγώδη σώματα (corpora cavernosa) που έχουν σχήμα κυλινδρικό και το σηραγγώδες σώμα της ουρήθρας που λόγω της λατινικής του ονομασίας corpus spongiosum, ονομάζεται και σπογγιώδες σώμα. Το τελευταίο βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια των σηραγγωδών. Η βάλανος με τη σειρά της αποτελεί τμήμα με εξέχουσα λειτουργική αποστολή αφού σαν μαξιλάρι απορροφά τους κραδασμούς κατά τη διάρκεια της διείσδυσης του πέους στον κόλπο προστατεύοντας τα σηραγγώδη και προσδίνοντας την ευχάριστη αίσθηση της επαφής λόγω των πολλών νευρικών αισθητικών απολήξεων. Παίζει μεγάλο ρόλο μετά την 24

25 Συγκριτική μελέτη αναστολέων φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5 inhibitors) τοποθέτηση της πεϊκής πρόθεσης αφού η σωστή χειρουργική τεχνική πρέπει να τη διατηρήσει σωστά ώστε εκτός του άρτιου λειτουργικού αποτελέσματος, να αποτρέπονται και οι τυχόν επιπλοκές. Φιλοξενεί το πέρας του σπογγιώδους σώματος και στο άκρο της εκβάλλει το έξω στόμιο της ουρήθρας με το διευρυσμένο άκρο του που λέγεται σκαφοειδής βόθρος (εικ. 1.1). Εικ. 1.1 Σχηματική απεικόνιση οβελιαίας διατομής της ελάσσονος πυέλου του άρρενος. Τα κύρια μέρη του πέους και της ουρήθρας και τα περιβλήματα (οι χιτώνες) του πέους. Η σεξουαλική επαφή επιτυγχάνεται με τη διείσδυση και προϋποθέτει συνεχή κίνηση και τριβή. Τελεολογικά λοιπόν το όργανο που εξυπηρετεί τέτοια λειτουργία δε θα μπορούσε να μην έχει εξαιρετικά μεγάλη κινητικότητα, πράγμα που προσδίνεται από τις ελαστικές ιδιότητες και την διατατική ικανότητα του δέρματος που το περιβάλλει. Προσαρμόζεται στις αυξομειώσεις του όγκου του και η αυξημένη αυτή ελαστικότητα ευθύνεται για την απουσία έντονων ρυτιδώσεων κατά την φάση της χάλασής του. Το δέρμα του σώματος ονομάζεται πόσθη και της βαλάνου ακροποσθία. Είναι σκούρου χρώματος γιατί δεν υπάρχει υποδόριο λίπος αλλά έχει άφθονους ιδρωτοποιούς και σμηγματογόνους αδένες. Επίσης δεν υπάρχουν επί το πλείστον τρίχες και στην κοιλιακή επιφάνεια διακρίνεται η ραφή του πέους (ένδειξη της διφυούς εμβρυικής καταβολής της πόσθης).[1] Η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών του δαρτού της πόσθης στην έκθεση του ψύχους αποτελεί την αιτία της σμίκρυνσης του πέους. Αντίθετα η 25

26 Χρυσοβαλάντης Κ. Τουτζιάρης, Διδακτορική διατριβή απουσία ή η ελάττωση του τόνου τους σε γηρασμένους άνδρες προκαλεί την αύξηση του μεγέθους του. Όσον αφορά στην ακροποσθία, αυτή αποτελείται από δύο πέταλα. Το έξω είναι συνέχεια της πόσθης ενώ ιδιαιτερότητα παρουσιάζει το έσω πέταλο που είναι λεπτότερο και συνέχεται με το λεπτό δέρμα που αγκαλιάζει τη βάλανο. Δεν έχει τρίχες και ιδρωτοποιούς αδένες, αλλά φέρει άφθονους σμηγματογόνους (πυκνότεροι στο χαλινό) με χαρακτηριστική οσμή του εκκρίματός τους. Αμέσως κάτω από την πόσθη βρίσκεται η επιπολής περιτονία του πέους που αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό και είναι γνωστή ως περιτονία του Colles. Η χαλαρή σύνδεσή της με τη εν τω βάθει περιτονία του πέους προσδίνει στο τελευταίο τη μεγάλη ελαστικότητα κατά τη διάρκεια της αυξομείωσής του σε στύση και χάλαση, όσο και κατά τη διάρκεια της συνουσίας. Η περιτονία του Colles αποτελεί συνέχεια της περιτονίας του Scarpa και καλύπτει την επιπολής περινεϊκή περιτονία και τους μύες του πέους. Κάτω από αυτή πορεύονται τα επιπολής αγγεία (επιπολής αρτηρίες και επιπολής φλέβα). Τα αγγεία αυτά αιματώνουν το δέρμα. Έχει αναφερθεί από πολλούς πως κάτω από την Colles βρίσκεται χαλαρός συνδετικός ιστός που σχηματίζει ένα λεπτό στρώμα, το λεγόμενο tela subfascialis. Η περιτονία του Buck κείτεται εν τω βάθει και μοιάζει με παχύ ελαστικό στρώμα περιβάλλοντας τα σηραγγώδη και το σπογγιώδες σώμα της ουρήθρας. Έρχεται σε στενή επαφή με τον υποκείμενο ινώδη χιτώνα και περιβάλλει τα εν τω βάθει αγγεία και νεύρα του πέους. Η περιτονία καλύπτει τελείως τα σηραγγώδη στο άπω τμήμα της ενώ στο εγγύς δε συμβαίνει αυτό. Γι αυτό το λόγο κακώσεις της οπίσθια ουρήθρας επεκτείνονται στο όσχεο και το περίνεο, ενώ απόστημα ή αιμάτωμα στην πεϊκή ουρήθρα εγκλωβίζεται στο πέος και δε μεταναστεύει.[2] Στο σημείο που η σταθερή μοίρα του πέους μεταπίπτει στην ελεύθερη και μπροστά από την ηβική σύμφυση (πεϊκή καμπή) υπάρχουν δύο δεσμίδες από ινώδη συνδετικό ιστό, πλούσιες σε ελαστικές ίνες στις οποίες οφείλεται η έλξη του πέους προς το κοιλιακό τοίχωμα, ιδίως κατά τη φάση της στύσης. Η αναφορά γίνεται για τους δύο συνδέσμους του πέους, τον σφενδονοειδή και τον κρεμαστήρα. Ο πρώτος είναι μακρύτερος, εκφύεται από τη λευκή γραμμή και αφού αποσχιστεί σε δύο πέταλα περιβάλλει το πέος σαν βρόγχος (σφενδόνη) και καταφύεται στην επιπολής περιτονία στο ύψος του διαφράγματος του οσχέου. Ο σύνδεσμος αυτός είναι ο λιγότερο σημαντικός από άποψη σταθερότητας του πέους από τον κρεμαστήρα. Ο τελευταίος κείτεται βαθύτερα, είναι μικρότερος, τριγωνικού σχήματος, εκφύεται από την ηβική σύμφυση και προσφύεται στην εν τω βάθει περιτονία του πέους. Εκτός από τους συνδέσμους στις λειτουργίες του πέους (κύρια και επικουρική), συνδράμουν και δύο μύες του περινέου, ο ισχιοσηραγγώδης και ο βολβο- 26

27 Συγκριτική μελέτη αναστολέων φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE 5 inhibitors) σηραγγώδης οι οποίοι είναι διπλοί (εκατέρωθεν του πέους). Τα δύο αυτά ζεύγη μυών πορεύονται μεταξύ των δύο περιτονιών και συνδέονται στερεά με αυτή του Buck. Νευρώνονται από το αιδοιικό νεύρο (Ο 3 -Ο 4 ). Οι ισχιοσηραγγώδεις μύες όπως καταδεικνύει το όνομά τους εκφύονται από την έσω επιφάνεια των ισχιακών κυρτωμάτων και καταφύονται στην κάτω επιφάνεια των σκελών των σηραγγωδών σωμάτων. Λειτουργική αποστολή των μυών αυτών είναι να προσδίδουν στο πέος σκληρότητα κατά τη φάση της άκαμπτης στύσης αφού με τη σύσπασή τους αυξάνουν τις πιέσεις στα σηραγγώδη σώματα προκαλώντας συμπίεση στα σκέλη τους. Από την άλλη πλευρά οι βολβοσηραγγώδεις μύες συμμετέχουν στην εξώθηση σπέρματος και ούρων διαμέσου της ουρήθρας στη φάση της τελικής ούρησης και της εκσπερμάτισης αντίστοιχα. Εκφύονται από τον κεντρικό τένοντα του περινέου και καταφύονται στο σπογγιώδες σώμα της ουρήθρας περιβάλλοντας τη βολβώδη μοίρα της. Το κυριότερο μέρος του πέους όμως αποτελείται από τα τρία σηραγγώδη σώματα (δύο του πέους και ένα της ουρήθρας), (εικ. 1.2). Αυτά συνιστούν τον στυτικό ιστό του πέους, συνδέονται στενά μεταξύ τους και έχουν διαφορές ως προς την ποιότητα της στύσης εξυπηρετώντας όπως θα περιγραφεί παρακάτω διαφορετικούς σκοπούς. Τα δύο σηραγγώδη του πέους προς τα πρόσω συνάπτονται με ινώδεις δεσμίδες μεταξύ τους και σχηματίζουν ενιαίο σώμα. Έχουν αποπεπλατυσμένο κυλινδρικό σχήμα και διακρίνονται τρία μέρη: 1) η κορυφή, 2) το σώμα και 3) τα σκέλη. Η κορυφή έρχεται σε επαφή με την αβαθή αύλακα της βαλάνου και εισέχει ελαφρά εντός αυτής. Στο σημείο αυτό υπάρχει εγκάρσια ένα ινώδες πέταλο, ο άνω σύνδεσμος της βαλάνου. Δεσμίδες του συνδέσμου αυτού εισδύουν ανάμεσα στη βάλανο και την ουρήθρα. Το σχήμα του σώματος είναι αποπεπλατυσμένο φέροντας μία αύλακα στην κοιλιακή επιφάνεια στην οποία εφάπτεται το σηραγγώδες της ουρήθρας και μία αύλακα λιγότερο βαθιά στη ραχιαία επιφάνεια από όπου πορεύονται τα εν τω βάθει ραχιαία αγγεία (φλέβα και αρτηρίες) και νεύρα του πέους. Τα σκέλη των σηραγγωδών αποκλίνουν κεντρικά και προσφύονται στερεά στο περιόστεο των ηβοϊσχιακών κλάδων (σχ. 1.3). Περιβάλλονται όπως αναφέρθηκε από ίνες των ισχιοσηραγγωδών μυών. Στο σχήμα των σηραγγωδών οφείλεται και το σχήμα που παίρνει το πέος κατά την στύση του. Μεταβάλλεται από κυλινδρικό (χάλαση) σε τριγωνικό πρίσμα (στύση). Τα δύο σηραγγώδη επικοινωνούνε μεταξύ τους και χωρίζονται με το κτενοειδές διάφραγμα*. Ονομάστηκε έτσι γιατί έχει όψη κτένας αφού φέρει διακεκομμένες ινώδεις δεσμίδες. Αυτές δημιουργούν κενά μεταξύ τους και με αυτό τον τρόπο οι σήραγγες του ενός σηραγγώδους έρχονται σε επαφή με του άλλου. Οι σήραγγες είναι οι χώροι ποικίλου σχήματος που δημιουργούνται από τις πολυάριθμες δοκίδες και πέταλα που εξορμώνται από την έσω επιφάνεια του ινώδους χιτώνα. 27