Προτεραιότθτεσ ςτθν εκτίμθςθ (μυοςκελετικό τραφμα απειλθτικό για τθ ηωι, ι τθ βιωςιμότθτα του τραυματιςμζνου άκρου) Αρχζσ αντιμετϊπιςθσ

Transcript

1 Προτεραιότθτεσ ςτθν εκτίμθςθ (μυοςκελετικό τραφμα απειλθτικό για τθ ηωι, ι τθ βιωςιμότθτα του τραυματιςμζνου άκρου) Αρχζσ αντιμετϊπιςθσ Ιωάννθσ Γκλιάτθσ Επίκουροσ Κακθγθτισ Ορκοπαιδικισ

2 ΣΟΧΟΙ ΜΑΘΗΜΑΣΟ

3 Ειςαγωγι Κάκωςθ μυοςκελετικοφ: Πολφ ςυχνι ςε μεγάλθσ ενζργειασ τραφμα υχνότθτα ορκοπαιδικισ κάκωςθσ ςε αςκενι με ςοβαρι κάκωςθ 78% Ενδεχόμενθ μόνιμθ αναπθρία μετά από μεγάλθ κάκωςθ του μυοςκελετικοφ

4 Πολυτραυματίασ Πολυκαταγματίασ Αςκενισ με κακϊςεισ απειλθτικζσ για τθ ηωι, ςε τουλάχιςτον δφο ςυςτιματα οργάνων Αςκενισ με περιςςότερα από δφο κατάγματα μακρϊν ι πλατζων οςτϊν

5 Abbreviated Injury Scale (AIS) Injury Severity Score (ISS)

6 Μυοςκελετικό τραφμα Σο τραφμα του μυοςκελετικοφ εμφανίηεται ωσ: Πολλαπλζσ αμιγείσ κακϊςεισ μυοςκελετικοφ Πολυτραυματίασ με πολλαπλζσ κακϊςεισ οςτικζσ κακϊςεισ (πολυκαταγματίασ) Πολυτραυματίασ με μικρότερθσ βαρφτθτασ μυοςκελετικζσ κακϊςεισ (μθ απειλθτικζσ για τθ ηωι)

7 Trunkey's 1983 classification of immediate, early, and late trauma deaths Deaths Timing Location Cause Interventions Immediate Minutes Scene Nonsurvivable injuries Injury prevention Early Hours Hospital Severe injuries, potentially survivable with optimal care Improved access to trauma care Late Weeks Hospital Multiple organ failure, sepsis Improved resuscitation/critical care

8 Resuscitation/Treatment Protocol Based on ATLS Guidelines 1. Primary survey and resuscitation (patient stabilization) A Airway and cervical spine B Breathing and oxygenation C Circulation and hemorrhage D Dysfunction of the CNS E Exposure and environmental 2. Consider transfer to more appropriate hospital if indicated 3. Secondary survey A Allergies M Medicines P Previous medical history/pregnancy L Last meal E Events leading to trauma 4. Definitive care Early total care Damage control surgery 5. Tertiary survey Missed injuries

9 1 η προτεραιότητα Πολυτραυματίασ i. ATLS (Advanced Trauma Life Support ) A, B, C ii. iii. Κλινικι εκτίμθςθ Επείγουςα χειρουργικι αντιμετϊπιςθ Ζλεγχοσ αιμορραγίασ από ορκοπαιδικι κάκωςθ (C ATLS)

10 Πολυτραυματίασ - Δεφτερη προτεραιότητα Ορθοπαιδική παρζμβαςη Ζλεγχοσ για κακϊςεισ μακρϊν οςτϊν Βιωςιμότθτα άκρων Κατάλλθλοσ χρόνοσ χειρουργικισ αντιμετϊπιςθσ

11 Πολυτραυματίασ - Δεφτερη προτεραιότητα Αιμορραγία - Παράμετροι i. Μζτρθςθ οφρων ii. Αρτθριακό PH iii. Ζλλειμμα βάςθσ iv. Τριχοειδική επαναφορά Περιοχζσ μεγάλησ αιμορραγίασ i. Θωρακικι χϊρα ii. Κοιλιακι χϊρα iii. Πφελοσ iv. Εξωτερικι αιμορραγία

12 Βιωςιμότητα άκρων Ιςτορικό (είδοσ κάκωςθσ) Φυςικι εξζταςθ Περιφερικζσ ςφφξεισ Ζλεγχοσ με Doppler Αγγειογραφία

13 Κατάςταςθ αςκενοφσ τακερόσ Οριακά ςτακερόσ Αςτακισ Οριακόσ

14 Ζλεγχοσ αιμορραγίασ από το μυοςκελετικό Άμεςθ πίεςθ (περιφερικι αιμορραγία) Κατάγματα Μθριαίο 1000 cm3 Κνιμθ 750 cm3 Πφελοσ 2000 cm3

15 Ζλεγχοσ αιμορραγίασ από το μυοςκελετικό Ναρκθκοποίθςθ καταγμάτων υνεχιηόμενθ υπόταςθ αςυνικθσ εξαιτίασ μεμονωμζνου κατάγματοσ μακροφ οςτοφ Ζλεγχοσ ςε άλλθ περιοχι Σο κάταγμα πυζλου δυνθτικά κανατθφόρο Η αςτακισ πφελοσ πρζπει να ςτακεροποιείται άμεςα Στο 20-25% θανάτων από τραύμα υπάρχει κάταγμα πυέλου

16 τακεροποίθςθ πυζλου

17 Ζλεγχοσ μαλακϊν μορίων Δζρμα Μφεσ φνδρομο διαμερίςματοσ Απϊλεια αιςκιςεων Πίεςθ άκρου Άλλθ κάκωςθ απειλθτικι για τθ ηωι

18 Secondary survey Ιςτορικό: Μθχανιςμόσ κάκωςθσ Λεπτομερζσ ιςτορικό Κακϊςεισ ανάλογα με τον μθχανιςμό κάκωςθσ Πτϊςθ από φψοσ κατάγματα πτζρνασ, κατάγματα Κλινικι εξζταςθ Κατάγματα μακρϊν οςτϊν ςυνικωσ εμφανι Παραμόρφωςθ/βράχυνςθ 10% μικρότερθσ βαρφτθτασ καταγμάτων διαλάκουν Tertiary Survey) Όλα τα κατάγματα είναι απαραίτητο να αναδειχθούν

19 Secondary survey Ζλεγχοσ ςτακερότθτασ μεγάλων αρκρϊςεων Ψθλάφθςθ μακρϊν οςτϊν πόνοσ, κριγμόσ, παράδοξθ κίνθςθ Ζλεγχοσ για ανοικτά κατάγματα Επείγον Μικρό τραφμα Αιμορραγία-πίεςθ τοπικά Φωτογραφία Χειρουργείο ςε 6 h Αντιβιοτικά Αντιτετανικόσ

20 Secondary survey logroll : πονδυλικι ςτιλθ Ναρκθκοποίθςθ καταγμάτων Μειϊνεται ο πόνοσ Μειϊνεται θ αιμορραγία Ακινθτοποίθςθ των αρκρϊςεων εγγφσ και μακράν του κατάγματοσ Νευραγγειακόσ ζλεγχοσ προ και μετά τθν εφαρμογι νάρκθκα κελετικι ζλξθ για κατάγματα μθριαίου

21 Secondary survey Ακτινολογικόσ ζλεγχοσ Χαμθλι ουδόσ Επανζλεγχοσ αν όχι ικανοποιθτικά Χρονικά κατάλλθλοσ Εξειδικευμζνεσ εξετάςεισ CT, MRI

22 Τψθλισ ενζργειασ κάκωςθ Η χειρουργικι αποκατάςταςθ του κατάγματοσ και των μαλακϊν μορίων είναι πιο ςφνκετθ θ πρόγνωςθ χειρότερθ Ιςτορικό Σροχαίο ατφχθμα Πτϊςθ από φψοσ φνκλιψθ Πολεμικό τραφμα Λοίμωξθ Ιςτορικό εγκλωβιςμοφ άκρου Ιςτορικό ιςχαιμίασ άκρου

23 Τψθλισ ενζργειασ κάκωςθ Κλινικι εξζταςθ Μεγάλα τραφματα Ρυπαρά ςτοιχεία υνκλιπτικά τραφματα Απογαντιςμόσ Κάταγμα ςφςτοιχα υνοδόσ νευραγγειακι βλάβθ

24 Τψθλισ ενζργειασ κάκωςθ Ακτινογραφία Διπολικό κάταγμα Πολφ ςυντριπτικό κάταγμα Μεγάλθ παρεκτόπιςθ Παρουςία αζρα ςτα μαλακά μόρια

25 Ορκοπαιδικι παρζμβαςθ Προθγοφνται οι ςωςτικοί για τθ ηωι του αςκενοφσ χειριςμοί τακερόσ αςκενισ επζμβάςεισ διάςωςθσ μζλουσ υνεργαςία με άλλεσ ειδικότθτεσ ειρά ενεργειϊν - (ηωι μζλοσ λειτουργικότθτα

26 Ορθοπαιδική τακτική Διόρκωςθ τθσ ιςχαιμίασ Περιποίθςθ τραυμάτων τακεροποίθςθ μακρϊν οςτϊν φνδρομο διαμερίςματοσ Διάςωςθ μζλουσ

27 Διόρκωςθ τθσ ιςχαιμίασ Αντιμετϊπιςθ τθσ εςτίασ του αιμορραγίασ Ανάταξθ εξαρκρθμάτων Αδρι ανάταξθ-νάρκθκεσ τακεροποίθςθ καταγμάτων αν απαιτθκεί επαναγγείωςθ Διάνοιξθ περιτονιϊν για ςφνδρομο διαμερίςματοσ Αποφυγι υποκερμίασ

28 Περιποίθςθ τραυμάτων τα ανοικτά κατάγματα πρζπει να νεαροποιείται το τραφμα 6h Κακαριςμόσ από ρυπαρά ςτοιχεία Αφαίρεςθ νεκρωτικϊν ιςτϊν Πλφςθ Σουλάχιςτον 6 lt Πλφςθ υπό πίεςθ? Βιοςιμϊτθτα μυϊν: χρϊμα, ςυςταλτικότθτα, ςυνζχεια, αιμάτωςθ Σραφμα ανοικτό

29 Περιποίθςθ τραυμάτων φγκλειςθ τθσ άρκρωςθσ Κάλυψθ του οςτοφ Επανζλεγχοσ τραφματοσ ςε 48 h Σελικι ςφγκλειςθ ςε 5 θμζρεσ Αντιβίωςθ

30 Ανοικτά κατάγματα τακεροποίθςθ του κατάγματοσ μετά τθν περιποίθςθ του τραφματοσ Μζκοδοσ ανάλογα με: Είδοσ κατάγματοσ ταξινόμθςθ Ζκταςθ τθσ κάκωςθσ των μαλακϊν μορίων Εμπειρία χειρουργοφ Gustilo and Anderson open fracture classification

31 Ανοικτά κατάγματα Gustilo Classification of Open Fractures

32 τακεροποίθςθ μακρϊν οςτϊν τακεροποίθςθ καταγμάτων μθριαίου και πυζλου ςε 24 h Μειϊνεται θ κνθςιμότθτα και θ νοςθρότθτα Αναλγθςία Αφαίρεςθ ςκελετικισ ζλξθσ Κατάγματα μθριαίου Ενδομυελικι ιλωςθ μζκοδοσ εκλογισ Εξωτερικι οςτεοςφνκεςθ προςωρινι μζκοδοσ

33 τακεροποίθςθ μακρϊν οςτϊν Γλυφανιςμόσ για κατάγματα μθριαίου Γλυφανιςμόσ και πνευμονικι δυλειτουργία Ο γλυφανιςμόσ πρζπει να αποφεφγεται ςε αςκενείσ με κάκωςθ κϊακοσ (ARDS)

34 Εξωτερικι οςτεοςφνκεςθ Κατάλλθλθ για όλα ςχεδόν τα κατάγματα μακρϊν οςτϊν Προςωρινι ςτακεροποίθςθ Γριγορθ και εφκολθ τεχνικι Αναίμακτθ Εφκολθ τροποποίθςθ Γεφυροποίθςθ (δφςκολα ενδαρκρικά κατάγματα) Μετατροπι ςε ενδομυελικι ιλωςθ ςε 2 εβδομάδεσ

35 φνδρομο διαμερίςματοσ Οδθγεί ςε μυϊκι ρίκνωςθ και αναπθρία Εντοπίςεισ: κάτω άκρο, αντιβράχιο, άκρο πόδι, άκρα χείρα Εφκολα διαλάκει αν: ο αςκενισ προςπακεί να ανανιψει, είναι παράλυτοσ αναίςκθτοσ Κλινικά ςθμεία: Πόνοσ ιςχυρόσ μθ αναμενόμενοσ Πόνοσ που δεν βελτιϊνεται με τθν ακινθτοποίθςθ Πόνοσ κατά τισ πακθτικζσ κινιςεισ τω μυϊν του διαμερίςματοσ Μζλοσ ςε τάςθ, οιδθματϊδεσ Απϊλεια ςφφξεων, ωχρότθσ, αναιςκθςία-παραιςκθςία και πάρεςθ αποτελοφν όψιμα ςθμεία, όταν θ βλάβθ είναι μόνιμθ

36 φνδρομο διαμερίςματοσ Η φυςιολογικι ενδοδιαμεριςματικι πίεςθ είναι 0 mmhg φνδρομο διαμερίςματοσ Isolated compartment pressure 40 mmhg Delta p < 30 mmhg Αντιμετϊπιςθ Αφαίρεςθ επιδζςεων-ναρκικων Διάνοιξθ περιτονιϊν Σύνδρομο διαμερίζμαηος εμθανίζεηαι και ζε ανοικηά καηάγμαηα

37 Διάςωςθ μζλουσ Δφςκολθ θ απόφαςθ ακρωτθριαςμοφ υηιτθςθ με τον αςκενι Φωτογραφικι τεκμθρίωςθ MESS score: χριςιμο όχι απόλυτθ λφςθ υνοδοί παράγοντεσ που επθρεάηουν: Ζκταςθ οςτικισ κάκωςθσ Νευρικι βλάβθ (οπίςκιο κνθμιαίο ν.) υνκλιπτικι κάκωςθ Κάπνιςμα Οικονομικοί και κοινωνικοί παράγοντεσ υνκικεσ μαηικοφ ατυχιματοσ

38 Mangled Extremity Severity Score (MESS) Skeletal / soft-tissue injury Low energy (stab; simple fracture; pistol gunshot wound): 1 Medium energy (open or multiple fractures, dislocation): 2 High energy (high speed MVA or rifle GSW): 3 Very high energy (high speed trauma + gross contamination): 4 Limb ischemia Pulse reduced or absent but perfusion normal: 1 Pulseless; paresthesias, diminished capillary refill: 2 Cool, paralyzed, insensate, numb: 3 Shock Systolic BP always > 90 mm Hg: 0 Hypotensive transiently: 1 Persistent hypotension: 2 Age (years) < 30: : 1 > 50: 2 * Score doubled for ischemia > 6 hours

39 Ακρωτθριαςμόσ εάν MESS>7

40 ΤΜΠΕΡΑΜΑ Η ορκοπαιδικι παρζμβαςθ πραγματοποιείται τόςο ςτθν πρϊτθ όςο και ςτθ δεφτερθ φάςθ διάςωςθσ του πολυτραυματία Ζλεγχοσ αιμορραγίασ με ςτακεροποίθςθ πυζλου-ελζγχου τραυμάτων Ζλεγχοσ για ςφνδρομο διαμερίςματοσ Ελεγχοσ Σελικι αντιμετϊπιςθ καταγμάτων ι damage controll Ανοικτάκατάγματα επείγον τθσ Ορκοπαιδικισ