ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ (Τ.Ε.Ι.) ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ (Τ.Ε.Ι.) ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Εφαρμογή μεθόδων, κανόνων και εργαλείων διαχείρισης της επιχειρησιακής οικονομίας στην αναζήτηση της καλύτερης οργάνωσης των λειτουργικών και οικονομικών παραγόντων του Τμήματος Αιμοδοσίας του Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ: ΛΑΖΑΡΙΔΟΥ ΕΥΦΡΟΣΥΝΗ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: Δρ. ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Γ. ΤΣΙΑΦΟΥΛΗΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2012

2 Σελίδα Περιεχόμενα... 1 Κεφάλαιο 1 ο 1. Εισαγωγή... 3 Κεφάλαιο 2 ο 2. Γενικά στοιχεία της Νοσοκομειακής Μονάδας Ταυτότητα και Σύντομο Ιστορικό Αποστολή και Ρόλος Διαχρονική Εξέλιξη... 7 Κεφάλαιο 3 ο 3. Η εθελοντική, μη αμειβόμενη Αιμοδοσία Επιδημιολογικά δεδομένα στην Ελλάδα Νομικό πλαίσιο αιμοδοσίας Τι είναι αιμοδοσία Έργο της αιμοδοσίας Οργάνωση και λειτουργία αιμοδοσίας Οργάνωση αιμοδοσίας στο Γενικό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου Τι είναι το αίμα Τα κυριότερα συστατικά του αίματος Πλάσμα Ερυθρά αιμοσφαίρια Αιμοσφαιρίνη Λευκά αιμοσφαίρια Αιμοπετάλια Ομάδες αίματος Ομάδες αίματος-συμβατότητα Παράγοντας Rhesus Ιστορική αναδρομή της μετάγγισης στη χώρα μας

3 Κεφάλαιο 4 ο 4. Marketing management Οι στόχοι του Νοσοκομείου Οι στόχοι του Marketing Εμπειρική μελέτη του Μάρκετινγκ Έρευνα με σκοπό την εξακρίβωση της γνώμης των ασθενών Δομή και περιεχόμενο του ερωτηματολογίου Περιγραφή και ερμηνεία των αποτελεσμάτων Έρευνα με σκοπό την εξακρίβωση της γνώμης των εργαζομένων Δομή και περιεχόμενο του ερωτηματολογίου Περιγραφή και ερμηνεία των αποτελεσμάτων Κεφάλαιο 5 ο 5. Αξιολόγηση Λειτουργίας Ανάλυση S.W.O.T Κεφάλαιο 6 ο 6. Οικονομική αποτίμηση στο τμήμα Αιμοδοσίας Γενικά περί Κόστους Οικονομική Αξιολόγηση Ακρίβεια Μετρήσεων Αξιοπιστία Αποτίμησης Κόστος Παγίων Γενικά Έξοδα Διαχείριση νοσοκομειακής παραγωγής Καθορισμός του κέντρου ευθύνης-κόστους Ο ρόλος των κέντρων ευθύνης-κόστους Ορισμός και ρόλος τον «κέντρου δραστηριότητας» Σχεδιασμός της μελέτης Μεταβλητές Κεφάλαιο 7 ο 7. Επισημάνσεις Συμπεράσματα Κεφάλαιο 8 ο 8. Βιβλιογραφία

4 1. Εισαγωγή Η Αιματολογία είναι κλάδος της παθολογίας που καλύπτει τα νοσήματα του αίματος. Το θαυμαστό αυτό βιολογικό υγρό που κυκλοφορεί στα αγγεία μας αποτελείται από πλήθος συστατικών και επιτελεί πολλές λεπτές διεργασίες, που είναι α- παραίτητες για την επιβίωση. Οι διαταραχές των συστατικών του αίματος έχουν αντίκτυπο σε όλο τον οργανισμό και εκδηλώνονται με πολυποίκιλα συμπτώματα και ευρήματα. Επίσης, πολλές διαταραχές άλλων συστημάτων επηρεάζουν τις λειτουργίες του αίματος και επιτείνουν ή επιπλέκουν την παθολογική κατάσταση. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η κατανόηση της παθοφυσιολογίας κάθε νοσήματος και η τελική διάγνωση στηρίζονται στη διαπίστωση των μεταβολών που υφίστανται τα συστατικά του αίματος. Οι μεταβολές μπορεί να είναι ποσοτικές ή ποιοτικές και μπορούν να μετρηθούν με σημαντική ακρίβεια. Έτσι η Αιματολογία γίνεται κλάδος της ιατρικής που στηρίζεται πολύ σε «μετρήσεις» φυσιολογικών παραμέτρων και παρεκκλίσεων και ενώνει την Κλινική σκέψη με το Εργαστήριο. Η δυνατότητα αναπληρώσεως του αίματος που μπορεί να λείπει από, ορισμένα άτομα, με μετάγγιση αίματος από άλλους ανθρώπους, αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα βήματα προόδου της Ιατρικής στα τελευταία χρόνια. Η ιδέα είναι παλιά, η εφαρμογή της όμως πέρασε πολλά δύσκολα στάδια τόσο στον επιστημονικό όσο και στον πρακτικό τομέα. Η εξέλιξη επισπεύσθηκε σημαντικά από τις πιεστικές ανάγκες του Β' Παγκοσμίου Πολέμου. Σήμερα η μετάγγιση αίματος και των παραγώγων του συμπεριλαμβάνεται στις καθημερινές σχεδόν εργασίες του Νοσοκομείου. Η μετάγγιση αίματος, κατά συνέπεια είναι μια σειρά ενεργειών στις οποίες δεν επιτρέπονται λάθη. Η ανάγκη αυτή οδήγησε στην αναγνώριση, μελέτη και τυποποίηση πολλών φάσεων της αιμοδοσίας. Η Αιμοδοσία αποτελεί ύψιστη έκφραση του εθελοντισμού, προσφοράς και αλληλεγγύης προς τον συνάνθρωπο: δίνεις αίμα - δίνεις ζωή. Η Αιμοδοσία (πρώην Τράπεζα αίματος, σήμερα διεθνώς Υπηρεσία ή Κέντρο Μεταγγίσεων), είναι το τμήμα εκείνο του νοσοκομείου που έχει αναλάβει τη συλλογή, τον έλεγχο και την διάθεση του αίματος και των παραγώγων του. Το αίμα είναι ο υγρός ιστός που, αποτελείται από πλάσμα και κύτταρα και κυκλοφορώντας μέσα στα αγγεία, παρέχει οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες στους ιστούς, αμύνεται εναντίων βλαπτικών παραγόντων και μεταφέρει μεταβολικά παράγωγα στα σημεία αποβολής τους. 3

5 Η μετάγγιση αίματος γίνεται τακτικά σε εγχειρήσεις, τραυματίες, σε εγχειρήσεις ανοιχτής καρδιάς, σε γαστρορραγίες και σε τοκετούς για την αναπλήρωση της απώλειας σημαντικής ποσότητας αίματος. Μερικές γενετικές διαταραχές του αίματος, όπως αιμορροφιλία, η μεσογειακή αναιμία η οποία επηρεάζει το σχήμα των ερυθροκυττάρων, και αυτό συνεπάγεται μείωση της λειτουργικότητας και συνακόλουθη καταστροφή τους. Ακόμη ασθενείς με χρόνια νοσήματα όπως λευχαιμία, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (αιμοκάθαρση), κακοήθεια. Τα άτομα που πάσχουν από αυτές τις διαταραχές χρειάζονται τακτικές μεταγγίσεις ασφαλούς αίματος και παραγώγων (πλάσμα, αιμοπετάλια) για την αναπλήρωση των παθολογικών συστατικών του αίματός τους. Το αίμα που χρησιμοποιείται στις μεταγγίσεις πρέπει να προέρχεται από υγιή άτομα με φυσιολογικό αίμα. Το αίμα δεν είναι μόνο ένας ζωντανός ιστός, αλλά έχει επιπλέον την ιδιότητα να ανανεώνεται, και τα υγιή άτομα διαθέτουν μηχανισμούς αύξησης της παραγωγής αίματος. Έτσι, με την αιμοδοσία προσφέρεται εύκολα το δώρο της ζωής χωρίς το φόβο ότι η τακτική αιμοδοσία θα προκαλέσει εξασθένηση του οργανισμού και θα οδηγήσει σε αδυναμία ή επιτάχυνση της γήρανσης. Η εργασία αυτή έχει σκοπό να συνοψίσει τις θεωρητικές αρχές και τις τεχνικές λεπτομέρειες που διέπουν την αιμοδοσία στην εφαρμογή μεθόδων, κανόνων και εργαλείων διαχείρισης της επιχειρησιακής οικονομίας που έχουν αναπτυχθεί σε άλλους τομείς, να διευκρινισθούν οι δυνατότητες και τα όρια εφαρμογής τους στο νοσοκομείο στο παράδειγμα της αναζήτησης της καλύτερης οργάνωσης των λειτουργικών και οικονομικών παραγόντων του Τμήματος Αιμοδοσίας του Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου. Παράλληλα, υποδεικνύει τις αρχές των βασικών μεθόδων που χρησιμοποιούνται στο Εργαστήριο της Αιμοδοσίας. Η διάρθρωση της μελέτης που ακολουθεί είναι η εξής: Στην αναζήτηση των λειτουργικών παραγόντων γίνεται αναφορά στις βασικές αρχές του Μάρκετινγκ γίνεται διερεύνηση και καταγραφή, τόσο στο επίπεδο της ικανοποίησης των εθελοντών αιμοδοτών, όσο και των εργαζομένων από τις παρεχόμενες υπηρεσίες. Στόχος μας είναι να τονιστεί η σημασία συνεχούς εκπαίδευσης, επίκαιρης πληροφόρησης και εκστρατειών για την προσέλκυση και την διατήρηση εθελοντών μη αμειβόμενων αιμοδοτών. Η εκπαίδευση και το μάρκετινγκ της Υπηρεσίας Αιμοδοσίας συνδέονται άρρηκτα μεταξύ τους. 4

6 στην ανάλυση S.W.O.T., μέσω της τεχνικής μεθόδου συλλογής και ανάλυσης δεδομένων γίνεται διαχωρισμός, ανάλυση και αξιολόγηση των παραγόντων που επηρεάζουν συμπεριφορές και στάσεις ως προς τις παρεχόμενες υπηρεσίες. Επιθυμία μας είναι να συμβάλλουμε στην προώθηση της ιδέας της εθελοντικής αιμοδοσίας. Να διαδώσουμε ότι, η εθελοντική αιμοδοσία είναι πολιτισμός και πως το αίμα πρέπει να δωρίζεται από τον «Άνθρωπο στον Συνάνθρωπο». Η προσέλκυση και η διατήρηση των εθελοντών αιμοδοτών είναι μία δυναμική λειτουργία που σχεδιάζεται κάθε φορά ανάλογα με την μελέτη και ανάλυση των παραμέτρων της συγκεκριμένης κοινωνικής ομάδας που απευθυνόμαστε σε σχέση με την αξιολόγηση και εκτίμηση των αναγκών σε αίμα και την υπάρχουσα κατάσταση στον χώρο της. Στην αναζήτηση των οικονομικών παραγόντων γίνεται αναφορά στη λειτουργική διαχείριση του εργαστηρίου δηλαδή στα λειτουργικά κατευθυντήρια όργανα και σε αυτά ανήκουν η κοστολόγηση και ο υπολογισμός των υπηρεσιών που παρέχουν στο μάνατζμεντ πληροφορίες για τα έξοδα και τις υπηρεσίες του. Πολλές εισαγωγικές γνώσεις εφαρμογής της επιχειρησιακής οικονομίας δίδονται σε πολλά βιβλία. Όπως είναι ευνόητο, το θέμα είναι τεράστιο και δεν είναι δυνατό να περιληφθεί στις λίγες σελίδες αυτής της εργασίας. Η προσπάθεια είναι να παρουσιασθούν από τις πολλές και ποικίλες λεπτομέρειες μόνον εκείνες που θεωρούνται αναγκαίες στα όρια εφαρμογής τους στο χώρο του νοσοκομείου. Η προσωπική εμπειρία, στη συνέχεια, θα συμπληρώσει πολλές από τις πληροφορίες που δεν θα αναφερθούν. Παρατηρήσεις και υποδείξεις για τη βελτίωση της εργασίας ευχαρίστως θα ληφθούν υπ' όψη σε μια περαιτέρω έρευνα. 5

7 2. Γενικά στοιχεία της Νοσοκομειακής Μονάδας 1) 2.1 Ταυτότητα και Σύντομο Ιστορικό Το Γενικό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου ιδρύθηκε επίσημα το 1946, ως «Προσωρινό Κρατικό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου», δυναμικότητας 40 κλινών με σκοπό την «παροχή ιατρικής αντίληψης στους απόρους πολίτες της επαρχίας Διδυμοτείχου». Το Νοσοκομείο Διδυμοτείχου αποτελεί από τότε το μοναδικό ίδρυμα παροχής δευτεροβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης στο Βόρειο Έβρο καθιστώντας το τον κύριο φορέα της υγειονομικής πολιτικής της χώρας μας σε μια από τις πιο ευαίσθητες περιοχές της. Εξυπηρετεί σήμερα έναν πληθυσμό που ανέρχεται στους κατοίκους και τις ανάγκες δευτεροβάθμιας ιατρικής περίθαλψης του στρατιωτικού προσωπικού της περιοχής. Τα αστικά κέντρα της Ορεστιάδας και του Σουφλίου βρίσκονται σε απόσταση 20 χιλιομέτρων και το επόμενο πλησιέστερο νοσοκομείο στην Αλεξανδρούπολη 100 χιλιόμετρα μακριά. Το ακρότατο σημείο που εξυπηρετεί το Νοσοκομείο βρίσκεται στο Ορμένιο στα Ελληνοβουλγαρικά σύνορα και απέχει από το Διδυμότειχο 80 χιλιόμετρα. Το1995 το Νοσοκομείο Διδυμοτείχου μεταφέρθηκε σε νέο κτίριο, με αποτέλεσμα την αύξηση της δυναμικότητας του νοσοκομείου από 100 σε 150 κλίνες, από τις οποίες σταδιακά αναπτύχθηκαν οι 120. Από τα στατιστικά στοιχεία κίνησης των κλινικών είναι φανερό, ότι (και με την κατάλληλη στελέχωση) υπάρχουν επιπλέον δυνατότητες αύξησης των διαθέσιμων κλινών. Δεδομένου του πληθυσμιακού μεγέθους και έκτασης της περιοχής, των αναγκών της, της γεωγραφικής της απόστασης από τα μεγάλα αστικά κέντρα της χώρας μας και της εγγύτητας με την Τουρκία και τη Βουλγαρία είναι εθνική επιταγή η περαιτέρω ανάπτυξη του νοσοκομείου Διδυμοτείχου και η αναβάθμιση και ο εκσυγχρονισμός των ιατρικών υπηρεσιών που παρέχει. 2.2 Αποστολή και Ρόλος του Νοσοκομείου Ο θεσμός του νοσοκομείου είναι κεντρικός και άμεσα συνδεδεμένος με την οικογένεια και την κοινωνία. Θεσμός που κατά κοινή αποδοχή θα μπορούσε ο καθένας κατά προσέγγιση ορθά να εξηγήσει. Μια εικόνα που παρουσιάζει την ιατρική και νοσηλευτική περίθαλψη, ως μέσο θεραπείας και ανακούφισης και 6

8 εκφράζει τη φιλοσοφία συνεργασίας στα νοσοκομεία και όχι τους εργαζόμενους σε αυτά. Το νοσοκομείο είναι ξεκάθαρα φορέας παροχής βοήθειας. Αυτή η άποψη για τα νοσοκομεία υπαγορεύει αναπόφευκτα και τη σημερινή αποστολή τους. Σκοπός του Νοσοκομείου σύμφωνα με τον Οργανισμό του είναι: Η παροχή στο πλαίσιο και στην έκταση της διάρθρωσης της Ιατρικής του Υπηρεσίας, πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης, ισότιμα για κάθε πολίτη ανεξάρτητα από την οικονομική, κοινωνική και επαγγελματική του κατάσταση, σύμφωνα με τους κανόνες του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Η ανάπτυξη και προαγωγή της ιατρικής έρευνας και η εφαρμογή προγραμμάτων ειδίκευσης, συνεχούς εκπαίδευσης γιατρών, καθώς και εκπαίδευσης και επιμόρφωσης λειτουργών άλλων κλάδων Υγείας. Έσοδα του Νοσοκομείου είναι οι επιχορηγήσεις από τον Κρατικό Τακτικό Προϋπολογισμό και από τον Προϋπολογισμό Δημοσίων Επενδύσεων, οι εισπράξεις από νοσηλεία, εξέταστρα και λοιπές αμοιβές για παροχή υπηρεσιών, οι πρόσοδοι από την ίδια περιουσία του Νοσοκομείου καθώς και τα έσοδα από δωρεές, κληροδοτήματα και εκποιήσεις. Διάκριση Υπηρεσιών Το Νοσοκομείο απαρτίζεται από τις Υπηρεσίες Ιατρική, Νοσηλευτική και Διοικητική. Κάθε υπηρεσία έχει τη δική της ξεχωριστή συγκρότηση και ιεραρχική διάρθρωση. Οι τρεις υπηρεσίες είναι μεταξύ τους ισότιμες και υπάγονται ιεραρχικά στο Διοικητή του Νοσοκομείου. Το προσωπικό που τοποθετείται και υπηρετεί σε άλλη υπηρεσία από αυτή που υπάγεται κατά κλάδο και κατηγορία, υπάγεται ιεραρχικά στην υπηρεσία που υπηρετεί. 2.3 Διαχρονική Εξέλιξη του Ρόλου Η διαχρονική εξέλιξη του ρόλου του Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου αποτυπώνεται σύντομα στα παρακάτω: Σύμφωνα με προφορικές μαρτυρίες προϋπήρξε του Β Παγκοσμίου Πολέμου, ως ίδρυμα παροχής υπηρεσιών υγείας 7

9 Σύσταση «Προσωρινού Κρατικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου» με την απόφαση αρ. Πρωτ.: 27004/ του Υπουργείου Υγιεινής και σκοπό «την παροχή ιατρικής αντίληψης εις τους απόρους πολίτες της επαρχίας Διδυμοτείχου και ανάπτυξη σε αυτό μέχρι 40 κλινών». Έως το 1975 ο οργανισμός τροποποιήθηκε με τα 13/6/55 Β.Δ. (ΦΕΚ 269/ ) 138/61 Β.Δ. (ΦΕΚ 32/61), 305/62 (ΦΕΚ 75/62), 125/70 Β.Δ. (ΦΕΚ 34/70), όποτε με προεδρικό διάταγμα 863/ (ΦΕΚ 278/75), οι κλίνες αυξήθηκαν σε 60 κατανεμημένες ως εξής: 25 (Χειρουργικό), 25 (Παθολογικό), 10 (Μαιευτικό). Με το ΦΕΚ 6/ αυξήθηκαν οι κλίνες σε 100 (50 Χειρουργικό, 50 Παθολογικό). Με το (ΦΕΚ 935/ ) η δύναμη των κρεβατιών ορίστηκε σε 150, από τα οποία αναπτύχθηκαν έως σήμερα τα 120. Με το Ν (ΦΕΚ 31/ ) και το Ν (ΦΕΚ 41/Α/2012) διασυνδέεται οργανικά με το Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης. Με το (ΦΕΚ 2831/Β/ ) η δύναμη των κρεβατιών ορίστηκε σε 130. Το νέο κτίριο του Νοσοκομείου εγκαινιάσθηκε στις και το παλαιό παραχωρήθηκε στο στρατό για χρήση ως στρατιωτικό νοσοκομείο. Στην Περιοχή ευθύνης του Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου (σχήμα 2.3 (1)) περιλαμβάνεται η περιοχή του βόρειου Έβρου η οποία περιλαμβάνει τους Δήμους Διδυμοτείχου και Ορεστιάδας με συνολικό πληθυσμό κατοίκους. Στη διοικητική δικαιοδοσία του Γ.Ν. Διδυμοτείχου υπάγονται τα κέντρα Υγείας Δικαίων και Ορεστιάδας και το Κέντρο Ψυχικής Υγείας. Η χιλιομετρική απόσταση που τα χωρίζει από το Νοσοκομείο ανέρχεται σε 59,5 και 21,1 χιλιόμετρα αντίστοιχα, με την ποιότητα του οδικού δικτύου να χαρακτηρίζεται καλή. Η μέση χιλιομετρική απόσταση που χωρίζει τα δύο κέντρα Υγείας και τα 18 Περιφερειακά Ιατρεία από το Νοσοκομείο Διδυμοτείχου είναι 29,67 χιλιόμετρα και ο μέσος χρόνος πρόσβασης σε αυτό ανέρχεται σε 36 λεπτά. 8

10 Σχήμα 2.3 (1) Χάρτης περιοχής ευθύνης Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου *Η περιοχή Λαβάρων (παλαιός Δήμος Ορφέα με πληθυσμό 7.335) ανήκει υγειονομικά στο Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης, εξυπηρετείται όμως και από το Γενικό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου 9

11 3. Η εθελοντική, μη αμειβόμενη Αιμοδοσία Αιμοδότες - Εθελοντές μη αμειβόμενοι αιμοδότες (ορισμός) Αιμοδότης είναι 2) : Α = Ι = Αδελφοσύνη, Αγάπη, Αλληλεγγύη Ιερή Φιλανθρωπική Πράξη Αγάπης Μ = Μέγιστη Κοινωνική Υποχρέωση & Προσφορά Ο = Δ = Ο = Τ = Η = Σ = Ο προσφέρων αίμα δίνει ΖΩΗ στον πάσχοντα Δυναμισμός Ψυχής, Αρετής, Ανθρωπιάς Ο Θεσμός του Εθελοντισμού Τιμητική Κοινωνική Καταξίωση Η Ευγενέστερη & Πολυτιμότερη Ανθρώπινη Αξία Σεμνή Ανιδιοτελής Προσφορά. Οι εθελοντές, μη αμειβόμενοι αιμοδότες που προσφέρουν τακτικά αίμα είναι τα θεμέλια της ασφάλειας και της επάρκειας των αποθεμάτων αίματος. Οι εθελοντές, μη αμειβόμενοι αιμοδότες ορίζονται: "τα άτομα που προσφέρουν αίμα, πλάσμα ή άλλα συστατικά του αίματος με την ελεύθερη θέλησή τους και δεν λαμβάνουν αμοιβή γι' αυτό, είτε με τη μορφή χρημάτων είτε με άλλη μορφή που θα μπορούσε να θεωρηθεί υποκατάστατο των χρημάτων. Αυτή η μορφή περιλαμβάνει ακόμα και άδεια από την εργασία για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από αυτό που λογικά χρειάζεται για την αιμοδοσία και τη μετακίνηση γι' αυτό το σκοπό. Τα μικρά ενθύμια, τα αναψυκτικά και η καταβολή του ακριβούς κόστους της μετακίνησης είναι συμβατά με την εθελοντική, μη αμειβόμενη αιμοδοσία" 3,4). 3.1 Επιδημιολογικά δεδομένα στην Ελλάδα 5) Το αίμα είναι σήμερα ένα πολύτιμο αγαθό και την ευθύνη για την εξασφάλιση αποθεμάτων ασφαλούς αίματος την έχει η κυβέρνηση κάθε χώρας χωριστά. Οι ανάγκες του πληθυσμού των ασθενών κάθε χρόνο αυξάνουν με γοργούς ρυθμούς 10

12 ωστόσο δεν είναι αντίστοιχη η προσέλευση των εθελοντών αιμοδοτών. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα σε πολλά μέρη του κόσμου το αίμα να μην επαρκεί για την κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού. Περίπου 75 εκατομμύρια μονάδες αίματος συλλέγονται κάθε χρόνο σε όλο τον κόσμο. Παρ' όλ' αυτά, από τις γυναίκες που πεθαίνουν κάθε χρόνο από επιπλοκές της εγκυμοσύνης, κυρίως στον αναπτυσσόμενο κόσμο, περίπου πεθαίνουν λόγω έλλειψης αίματος 6). Επιπλέον, πολλές γυναίκες που εμφανίζουν μαιευτικές επιπλοκές δεν έχουν πρόσβαση σε ασφαλές αίμα και είναι εκτεθειμένες στον κίνδυνο μετάγγισης μολυσμένου αίματος. Εκτιμάται ότι 80% του παγκόσμιου πληθυσμού έχει πρόσβαση μόλις στο 20% των παγκόσμιων αποθεμάτων ασφαλούς αίματος 7). Ένας από τους κύριους λόγους της ανεπάρκειας των αποθεμάτων αίματος σε κάποιες χώρες ανάμεσά τους και η χώρα μας, είναι η μη ευαισθητοποίηση του κόσμου και η μη προσέλευση εθελοντών αιμοδοτών. Αυτό έχει ως συνέπεια την εξάρτηση της εκάστοτε υπηρεσίας αιμοδοσίας με τους αιμοδότες αναπλήρωσης που έχουν φιλική ή συγγενική σχέση με το άτομο που μεταγγίστηκε. Σε χώρες με υψηλό δείκτη ανθρώπινης ανάπτυξης (ΔΑΑ, human development index, HDI) η συχνότητα αιμοδοσίας ανά 1000 άτομα είναι 18 φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με χώρες με χαμηλό ΔΑΑ. [Ο ΔΑΑ είναι ένα σύστημα μέτρησης που εισήγαγε το Αναπτυξιακό Πρόγραμμα των Ηνωμένων Εθνών (United Nations Development Programme) και βασίζεται σε τρεις παράγοντες: [προσδόκιμο ζωής, επίπεδο εκπαίδευσης και σταθμισμένο εισόδημα]. Μόνο 16% των παγκόσμιων αποθεμάτων αίματος προέρχεται από εθελοντές, μη αμειβόμενους αιμοδότες σε χώρες με χαμηλό και μέσο ΔΑΑ. Εκτιμάται ότι αν 5% περίπου του πληθυσμού δίνει αίμα σε τακτική βάση, θα διατηρούμε επαρκή αποθέματα αίματος. Σήμερα, πολλές βιομηχανικές χώρες πασχίζουν να επιτύχουν αυτό το ποσοστό, ενώ πολλές λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες αναφέρουν ποσοστά κάτω από 1% 8). Οι ανάγκες της χώρας μας σε αίμα είναι πολύ μεγάλες. Σε κάθε νοσοκομείο 2/10 ασθενείς κατά μέσο όρο χρειάζονται μετάγγιση. Έτσι, οι ετήσιες ανάγκες της χώρας μας σε αίμα, ξεπερνούν πολύ περισσότερο τις φιάλες και καλύπτονται από τις εξής πηγές: 50 % από το συγγενικό περιβάλλον των ασθενών. 11

13 40 % από μεμονωμένους εθελοντές αιμοδότες καθώς και συγκροτημένους συλλόγους εθελοντών αιμοδοτών. 5 % από τις ένοπλες δυνάμεις. Σαν παράδειγμα 5) μπορούμε να αναφέρουμε το κέντρο αιμοδοσίας του Βενιζέλειου νοσοκομείου Ηρακλείου όπου για το έτος 2008 έγιναν αιμοληψίες από τις οποίες οι ήταν από συγγενείς ασθενών, ήταν από εθελοντές αιμοδότες και από διάφορους συλλόγους εθελοντών αιμοδοτών, και τέλος 196 αιμοληψίες ήταν από τις ένοπλες δυνάμεις. Δυστυχώς, επειδή οι αυξημένες ανάγκες της χώρας μας δε καλύπτονται πλήρως βρισκόμαστε στη δυσάρεστη θέση να εισάγουμε αίμα από τον Ελβετικό Ερυθρό Σταυρό, εικόνα 3.1 (1). Εικόνα 3.1 (1) Διαχρονική ανάλυση της προέλευσης Αίματος 9) Χιλιάδες άνθρωποι βρίσκονται στη δυσάρεστη θέση να ζητούν απεγνωσμένα μια φιάλη αίματος. Οι χιλιάδες τραυματίες των τροχαίων ατυχημάτων έχουν ανάγκη περίπου από μονάδες αίματος ανάλογα με την περίπτωση και να σημειωθεί ότι η Ελλάδα έχει πολύ μεγάλο αριθμό τροχαίων σε σχέση με τις άλλες χώρες της Ευρώπης άτομα περίπου πάσχουν από Μεσογειακή Αναιμία, που στην πλειοψηφία τους είναι παιδιά και για κάθε ασθενή απαιτούνται 30 μονάδες αίματος το 12

14 χρόνο. Όσοι πάσχουν από διάφορες αιματολογικές ασθένειες (λευχαιμία, αιμορροφιλία κ. ά.) για την κάλυψη των οποίων απαιτούνται έως και 50 μονάδες αίματος ή παραγώγων. Ορισμένες έγκυες που παρουσιάζουν προβλήματα κατά τον τοκετό, καθώς και ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε κάποια επέμβαση (ορθοπεδική, καρδιοχειρουργική κ.ά.). Περιστατικά βαριάς γαστρορραγίας και Χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Σύμφωνα λοιπόν με αυτά τα δεδομένα θα πρέπει από την αρχή να γίνει σαφές ότι στη χώρα μας στο άμεσο μέλλον, πρέπει να συντελεστούν τόσο οργανωτικές, όσο και επιστημονικές αλλαγές, που θα οδηγήσουν το ταχύτερο δυνατό στην επίτευξη του πρωταρχικού, αυτή τη στιγμή στόχου, στην επίτευξη επάρκειας σε αίμα και παράγωγα αίματος. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μόνο με την ανάπτυξη εθελοντικής συνείδησης έτσι ώστε να υπάρχει εθελοντική και συστηματική προσφορά αίματος από τους πολίτες, και καθημερινή εισροή αίματος στις μονάδες αιμοδοσίας της χώρας, αυτός είναι ο μόνος τρόπος που μπορεί να εξασφαλίσει τις απαραίτητες ποσότητες αίματος, ώστε να αντιμετωπίζονται με επιτυχία οι ανάγκες των ασθενών σε αίμα Νομικό πλαίσιο αιμοδοσίας Το 1951 επισημαίνεται από τον καθηγητή Αρκ. Γούττα η ανάγκη δημιουργίας Οργάνωσης Αιμοδοσίας στη βάση Εθνικού Προγράμματος. Το 1952 δημιουργείται στο Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας η Εθνική Υπηρεσία Αιμοδοσίας. Καταρτίζεται το Εθνικό Πρόγραμμα Αιμοδοσίας που στηρίζεται στην αρχή ότι η οργάνωση Αιμοδοσίας πρέπει να είναι ενιαία και κατά συνέπεια δεν είναι δυνατό να υφίσταται άλλη οργάνωση παράλληλη ή ανταγωνιστική της Κρατικής Υπηρεσίας Αιμοδοσίας. Με βάση αυτό το πρόγραμμα, η Εθνική Υπηρεσία Αιμοδοσίας ιδρύει το 1952 τέσσερα Περιφερειακά Κέντρα Αιμοδοσίας (Ιπποκράτειο και Λαϊκό Νοσοκομείο Αθηνών, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά και το Κέντρο Αιμοδοσίας Θεσσαλονίκης). Από το 1958 αρχίζουν να δημιουργούνται οι πρώτοι Σταθμοί Αιμοδοσίας στα Κρατικά Νοσοκομεία της Χώρας. Σκοπός των Κρατικών Υπηρεσιών Αιμοδοσίας ήταν η εφαρμογή των νέων επιστημονικών μεθόδων για τη συλλογή και μετάγγιση του αίματος, η εκπαίδευση ειδικευμένων στελεχών, φορέων των σύγχρονων αντιλήψεων περί Αιμοδοσίας και η 13

15 επιστημονική αιματολογική έρευνα και κυρίως η κάλυψη των αναγκών με εθελοντική μη αμειβόμενη αιμοδοσία. Νομοθετικά διατάγματα και ερμηνευτικές εγκύκλιοι (κυρίως το Ν.Δ. 3440/ , 4026/ , 7721/ / και 320/ ), καθορίζουν τις περί Αιμοδοσίας διατάξεις στη χώρα μας. Ο αγώνας για την επικράτηση του θεσμού της Εθελοντικής Αιμοδοσίας, ο αγώνας για την επιτυχία του έργου των Κρατικών Κέντρων και Υπηρεσιών Αιμοδοσίας αρχίζει το Αγώνας σκληρός, που τον διεξάγουν με απόλυτη πίστη στην Ιδέα, αφοσίωση σε σημείο αυταπάρνησης, υπεράνθρωπη πολλές φορές προσπάθεια, όλοι, ιατρικό και επιστημονικό προσωπικό και κυρίως οι αδελφές των Κέντρων Αιμοδοσίας. Το έργο στεριώνεται, παρά τις αντιρρήσεις, παρά τις δυσκολίες. Το 1979 κλείνουν οι τελευταίες ιδιωτικές τράπεζες αίματος και σταματάει το εμπόριο. Τα τελευταία χρόνια γίνεται εντονότερη η προσπάθεια για τον επιστημονικό και οργανωτικό εκσυγχρονισμό της Υπηρεσίας Αιμοδοσίας. Σύμφωνα με τις συστάσεις του Συμβουλίου της Ευρώπης {NOR (80) 4}, της οποίας η Ελλάδα είναι μέλος, με το νομοθετικό διάταγμα 1820/1988 και κατόπιν εισηγήσεων της Επιτροπής Αιμοδοσίας, του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας, εκδίδονται προεδρικά διατάγματα ή υπουργικές αποφάσεις, που καθορίζουν λεπτομερειακά το επιστημονικό, τεχνικό και διοικητικό έργο της Αιμοδοσίας. Κατωτέρω γίνεται συνοπτική χρονολογική παράθεση στην ιστορία της αιμοδοσίας: o 1916: Η πρώτη μετάγγιση o 1935: Ίδρυση της Αιμοδοσίας του ΕΕΣ o 1952: Ίδρυση της Εθνικής Υπηρεσίας Αιμοδοσίας o 1955: Ίδρυση Κέντρων και Σταθμών Αιμοδοσίας, θεσμοθέτηση αυστηρών κανόνων λειτουργίας των o 1979: Απαγόρευση λειτουργίας των ιδιωτικών Τραπεζών o 1988: Ψήφιση του νόμου 2820 o 2003: Οδηγία 2002/98 o 2005: Ψήφιση του νόμου 3402 <<Αναδιοργάνωση των Υπηρεσιών Αιμοδοσίας>> 14

16 Επιπρόσθετα προεδρικά διατάγματα ή υπουργικές αποφάσεις και οδηγίες ΕΚ, που καθορίζουν λεπτομερειακά το επιστημονικό, τεχνικό και διοικητικό έργο της Αιμοδοσίας. o ΥΑ Α8/2058/90 o ΥΑ 2326/91 & 1188/91 o Οδηγία 2002/98 ΕΚ o Οδηγία 2004/33 ΕΚ o Οδηγία 2005/61 ΕΚ o Οδηγία 2005/62 ΕΚ o ΠΔ 138/2005 o ΥΑ / Τι είναι αιμοδοσία 5) Με τον όρο "ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ" εννοούμε τη χορήγηση αίματος με την μετάγγιση και κατ' επέκταση την όλη οργάνωση που ασχολείται με τη λήψη, επεξεργασία, συντήρηση και διάθεση του αίματος και των Παραγώγων του. Ως επιστημονικός τομέας, η αιμοδοσία αποτελεί ιδιαίτερο κλάδο της αιματολογίας με τεράστια ανάπτυξη τα τελευταία 20 χρόνια. Η αιμοδοσία σαν φοβερά εξειδικευμένος τομέας πλαισιώνεται με επιστημονικό, νοσηλευτικό και τεχνικό προσωπικό υψηλής στάθμης με εξειδίκευση στο τομέα της αιμοδοσίας Έργο της αιμοδοσίας Η αιμοδοσία έχει ως έργο της: o Την εθελοντική μη αμειβόμενη προσφορά αίματος και την απαγόρευση κέρδους από τη διάθεση προϊόντων αίματος. o Τα κριτήρια επιλογής ή αποκλεισμού των αιμοδοτών. o Τον τρόπο συλλογής του αίματος. o Τον τρόπο παρασκευής των παραγώγων αίματος και πλάσματος. o Τις αρχές συντήρησης του αίματος και των παραγώγων. o Τον τρόπο παράδοσης και διακίνησης του αίματος και των παραγώγων. 15

17 o Τέλος τον εργαστηριακό έλεγχο με τις εργαστηριακές εξετάσεις που επιβάλλονται (ορολογικές, καθορισμός ομάδων, έλεγχος νοσημάτων που μεταδίδονται με την μετάγγιση και έλεγχος στειρότητας). o Την πρακτική της μετάγγισης, δηλ. τον τρόπο αίτησης ενός αίματος για μετάγγιση, τον τρόπο επιλογής του αίματος και τις απαραίτητες εξετάσεις που πρέπει να προηγηθούν από μια μετάγγιση. o Τον απαράβατο όρο της τήρησης δελτίων καταγραφής όλων αυτών των διαδικασιών ώστε να είναι δυνατός ο πολλαπλός έλεγχος που εξασφαλίζει την αποτροπή των συμβαμάτων Οργάνωση και λειτουργία αιμοδοσίας Η Οργάνωση της Αιμοδοσίας περιλαμβάνει τα Κέντρα και τους Σταθμούς Αιμοδοσίας. Οι τομείς που καλύπτουν οι Υπηρεσίες Αιμοδοσίας είναι οι πιο κάτω: α) Η εξασφάλιση της αναγκαίας ποσότητας και κατάλληλης ποιότητας αίματος και παραγώγων. β) Η ασφάλεια στη μετάγγιση με την ελαχιστοποίηση των κινδύνων μετάδοσης λοιμωδών νόσων, όπως η σύφιλη, η ηπατίτιδα Β και Ο και το ΑΙ03, γ) Ο εργαστηριακός έλεγχος και η παρασκευή του αίματος. δ) Η προετοιμασία του αίματος για τη μετάγγιση. ε) Η παρακολούθηση χρόνιων ασθενών με συγγενή αιματολογικά νοσήματα και σαν παράδειγμα αναφέρονται η αιμορροφιλία και το μεγάλο πρόβλημα στη χώρα μας, η Μεσογειακή Αναιμία. στ) Ο έλεγχος και η αντιμετώπιση των διαταραχών της πηκτικότητας του αίματος (αιμορραγική διάθεση, θρόμβωση). η) Ο έλεγχος των αυτοάνοσων νοσημάτων του αίματος. ι) Η πλασμα-κυτταροαφαίρεση, με τα καινούργια μηχανήματα. κ) Η εκπαίδευση του ιατρικού, νοσηλευτικού και παραϊατρικού προσωπικού. 16

18 Οργάνωση αιμοδοσίας στο Γενικό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου Λαμβάνοντας υπόψη ότι σε πολλά άτομα η σκέψη της προσφοράς αίματος προκαλεί φόβο, για να αποκτηθεί η εμπιστοσύνη τους και να πεισθούν, η Τράπεζα Αίματος έχει επανδρωθεί με προσωπικό καταρτισμένο, ευγενικό, φιλικό που να εμπνέει εμπιστοσύνη και ο χώρος είναι συμπαθής και ευπαρουσίαστος. Η χωροταξική διαμόρφωση είναι η ακόλουθη: Χωροταξική διαμόρφωση Αιμοδοσίας o Αίθουσα Υποδοχής και κίνησης Αιμοδοσίας o Αίθουσα Αιμοληψιών o Χώρος ανάπαυσης προσωπικού και αποδυτήρια o Εργαστήριο Ομάδων o Εργαστήριο Διασταυρώσεων o Εργαστήριο Παραγώγων o Θάλαμος συντήρησης και αποθήκευσης αίματος και παραγώγων o Εργαστήριο Ιολογικού Ελέγχου Αίθουσα Υποδοχής και Κίνησης Αιμοδοσίας o Πρώτη επαφή με τον χώρο της αιμοδοσίας τόσο των αιμοδοτών, όσο και των ασθενών. o Το σημείο διάθεσης των αιμάτων με τις κλινικές. o Παραλαβής των εισερχόμενων δειγμάτων και εντολών. o Το σημείο με το τηλεφωνικό κέντρο του τμήματος για την επικοινωνία με Αιμοδοσίες άλλων νοσοκομείων και με το Υπουργείο. o Το σημείο πληροφόρησης για καταθέσεις, ανάγκες και γενικότερες πληροφορίες. Αίθουσα Αιμοληψιών, εικόνα (1) o Χώρος ήσυχος, καθαρός και καλά αεριζόμενος. o Ειδικά κρεβάτια αιμοληψιών o Αναγκαία υλικά για την περάτωση της αιμοληψίας. o Ενημερωτικά φυλλάδια o Απαραίτητα σύνεργα για την αντιμετώπιση λιποθυμιών. 17

19 Εικόνα (1) Αίθουσα αιμοληψιών Ιστορικό Αιμοδότη Λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό του δότη και γίνεται σύντομη κλινική εξέταση για να διαπιστωθεί ότι είναι δυνατή η αφαίμαξη. Τα στοιχεία αυτά καταγράφονται σε ειδικό έντυπο, εικόνα (2). o Όρια ηλικίας αιμοδότη από o Μεταξύ 2 αιμοδοσιών πρέπει να μεσολαβεί διάστημα τουλάχιστον 2 μηνών (συνήθως 3 με 4 μήνες) o Οι εγκυμονούσες, οι γυναίκες με έμμηνο ρύση και οι μητέρες που έχουν γεννήσει το τελευταίο χρόνο αποκλείονται από την αιμοδοσία. o Αποκλείονται άτομα με προβλήματα υγείας, μεταδιδόμενα νοσήματα, άστατη σεξουαλική ζωή, προσφάτως εμβολιασμένα, που κάνουν λήψη φαρμάκων. Εικόνα (2) Ειδικό έντυπο όπου λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό δότη 18

20 Κλινική εξέταση αιμοδότη o Αιματοκρίτης ή αιμοσφαιρίνη o Αρτηριακή πίεση o Σφυγμοί o Θερμοκρασία o Βάρος o Δέρμα o Γενική εμφάνιση Είναι απαραίτητη η λήψη καλού πρωινού από τον αιμοδότη, επαρκής ύπνος και η μη κατανάλωση αλκοόλ πριν την αιμοδοσία. Εφόσον το ιστορικό και η κλινική εξέταση είναι επαρκεί κρίνεται κατάλληλος προς αιμοδοσία. Διαδικασία Αιμοληψίας o Επιβεβαίωση του ονόματος του αιμοδότη o Χρήση μοναδικού αριθμού που επικολλάται σε κάρτα, ασκούς και σωληνάρια της αιμοληψίας. o Φροντίδα αιμοδότη. o Οδηγίες μετά την αιμοδοσία o Ανεπιθύμητες αντιδράσεις αιμοδότη o Ασκοί συλλογής αίματος o Περίδεση χεριού o Αντισηψία του σημείου τρώσης. o Ψηλάφηση και φλεβοπαρακέντηση o Αποδέσμευση του αιμοδότη από τον ασκό. o Ημερομηνία λήψης και όριο χρήσης του ασκού. Εργαστήριο Ομάδων Αίματος, εικόνα (3, 4) o Ο ασκός μεταφέρεται στο εργαστήριο όπου γίνεται η ομάδα αίματος και ο φαινότυπος Rhesus. o Γίνεται η σήμανση των ασκών με τα αντίστοιχα αυτοκόλλητα ομάδων. o Μεταφορά στο εργαστήριο παραγοντοποίησης, για να φυγοκεντρηθούν και να πάρουμε τα αντίστοιχα παράγωγα 19

21 Εικόνα (3) Εξοπλισμός όπου γίνεται η εξέταση ομάδα αίματος και ο φαινότυπος Rhesus. Εικόνα (4) Εξοπλισμός όπου γίνεται η εξέταση ομάδα αίματος και ο φαινότυπος Rhesus. Συντήρηση Παραγώγων Αίματος, εικόνα (5, 6) o Μετά την 1η φυγοκέντρηση λήψη συμπυκνωμένων ερυθρών.με την προσθήκη των αντίστοιχων συντηρητικών διαλυμάτων αποθηκεύονται σε ψυγεία 4-8 ο C για 42 μέρες. o Μετά την δεύτερη φυγοκέντρηση λήψη αιμοπεταλίων, φύλαξη σε θερμοκρασία περιβάλλοντος για 5 μέρες. o Από την δεύτερη φυγοκέντρηση προκύπτει και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, φύλαξη αυτού σε καταψύκτες 40 ο C για ένα χρόνο. 20

22 Εικόνα (5) Εξοπλισμός φυγοκέντρησης για λήψη παραγώγων αίματος Εικόνα (6) Εξοπλισμός για συντήρηση και αποθήκευση αίματος Αποθήκευση παραγώγων αίματος o Ανεξέλεγκτα Παράγωγα: Στις αιμοδοσίες συναντάμε ψυγεία, καταψύκτες και ανακινητήρες αιμοπεταλίων, για τα παράγωγα στα οποία δεν έχει ολοκληρωθεί ακόμη ιολογικός και μοριακός έλεγχος o Ελεγμένα Παράγωγα: Στα αντίστοιχα σημεία αποθήκευσης όπου έχει κολληθεί επάνω σε κάθε ασκό η σήμανση «εγένετο έλεγχος» o Μόνο για τα ΣΕ : χωρίζονται σε ψυγεία με τα διαθέσιμα αίματα (stock) και σε ψυγεία με τα διασταυρωμένα ΣΕ. 21

23 Εργαστήριο ιολογικού ελέγχου, εικόνα (7, 8) o Ηπατίτιδα Α, Β, C o AIDS o Σύφιλη o HTLV Οι εικόνες (3 έως 6) απεικονίζουν διάφορους χώρους της αιμοδοσίας με τον εξοπλισμό τους στο Γενικό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου. Η διαχείριση του αίματος και των παραγώγων του ενεργείται σύμφωνα με τις διατάξεις του νόμου. Εικόνα (7) Εξοπλισμός ιολογικού ελέγχου Εικόνα (8) Εξοπλισμός ιολογικού ελέγχου 22

24 3.3 Τι είναι το αίμα 5) Το αίμα είναι ένας ζωντανός ιστός σε ρευστή κατάσταση, που αποτελείται από το πλάσμα μέσα στο οποίο εναιωρούνται τα ερυθρά αιμοσφαίρια, τα λευκά αιμοσφαίρια και τα αιμοπετάλια. Το αίμα περιέχει επίσης μια μεγάλη ποικιλία διαλυμένων χημικών ουσιών, στις οποίες περιλαμβάνονται υδατάνθρακες, πρωτεΐνες, ορμόνες και αέρια όπως το οξυγόνο, το διοξείδιο του άνθρακα και το άζωτο. Το αίμα αποτελείται κατά 22% από στερεά και κατά 78% από νερό. Η αναλογία λευκών αιμοσφαιρίων προς ερυθρά αιμοσφαίρια είναι περίπου 500 προς 1. Τα κύτταρα του αίματος ανανεώνονται συνεχώς από μητρικά κύτταρα του μυελού των οστών ή των λεμφαδένων και επειδή είναι ένας ζωντανός ιστός, δεν μπορεί να τον αντικαταστήσει κανένα φάρμακο ή χημική ουσία Τα κυριότερα συστατικά του αίματος Πλάσμα Το πλάσμα είναι το μεγαλύτερο κύριο συστατικό του αίματος και αποτελεί το 55% του όγκου του. Είναι ένα υποκίτρινο υγρό μέσω του οποίου μεταφέρονται αιμοσφαίρια, πρωτεΐνες και άλλες ουσίες. Αποτελείται κατά 91,5% από νερό, κατά 7% από πρωτεΐνες, όπως η λευκωματίνη (αλβουμίνη), οι σφαιρίνες και το ινωδογόνο, και κατά 1,5% από άλλες ουσίες, όπως θρεπτικά συστατικά, ορμόνες, αναπνευστικά αέρια, ηλεκτρολύτες, βιταμίνες και άχρηστες αζωτούχες ουσίες Ερυθρά αιμοσφαίρια Τα ερυθρά αιμοσφαίρια ή ερυθροκύτταρα (ΚΒΟ) αποτελούν το 38 με 48% του πλήρους αίματος. Είναι τα πιο πολυάριθμα κύτταρα σε κυκλοφορία και δίνουν στο αίμα το χαρακτηριστικό κόκκινο χρώμα του. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια χρησιμοποιούνται ευρέως, για να αναπληρώνουν την απώλεια αίματος που προκαλείται από αιμορραγία κατά τη γέννα, κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης και κατά τη διάρκεια ατυχημάτων. Η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί επίσης να είναι σωτήρια για τη ζωή του ασθενούς σε συγκεκριμένους τύπους αναιμίας. 23

25 Η λειτουργία τους αφορά τη διατήρηση των ιστών στη ζωή καθώς μεταφέρουν σε αυτούς οξυγόνο και απομακρύνουν το διοξείδιο του άνθρακα. Ο μέσος όρος ζωής τους είναι 120 ημέρες. Η εκατοστιαία αναλογία ερυθρών αιμοσφαιρίων ανά μονάδα όγκου αίματος ονομάζεται αιματοκρίτης 10) Αιμοσφαιρίνη Η αιμοσφαιρίνη αποτελεί πρωτεϊνική ένωση του αίματος. Η λειτουργία της αφορά τη μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς. Η αιμοσφαιρίνη υπάρχει μόνο στα ερυθρά αιμοσφαίρια και δίνει στο αίμα το χαρακτηριστικό του χρώμα. Μετριέται σε γραμμάρια (g) ανά 100 κυβικά εκατοστά (cc). Ο ενήλικος έχει συνήθως μέσο όρο αιμοσφαιρίνης 14 g/100 cc. Ένας πρακτικός τρόπος για να υπολογίζεται ο αιματοκρίτης από την τιμή της αιμοσφαιρίνης είναι μέσω πολλαπλασιασμού της τιμής αυτής επί 3. Το γινόμενο είναι συνήθως λίγο μικρότερο από την πραγματική τιμή του αιματοκρίτη Λευκά αιμοσφαίρια Τα λευκά αιμοσφαίρια ή λευκοκύτταρα (WBC) αποτελούν λιγότερο από το 1% του πλήρους αίματος. Η πρωταρχική λειτουργία των λευκοκυττάρων είναι η καταπολέμηση των λοιμώξεων μέσω της επίθεσης και της καταστροφής επιβλαβών ξένων ουσιών. Σχηματίζονται στο μυελό των οστών, στη σπλήνα και τους λεμφαδένες Αιμοπετάλια Τα αιμοπετάλια ή θρομβοκύτταρα παράγονται από το μυελό των οστών και αποτελούν λιγότερο από το 1% του πλήρους αίματος. Παίζουν καθοριστικό ρόλο στην πήξη του αίματος και την αιμόσταση, δηλαδή στην αναστολή της αιμορραγίας ή της κυκλοφορίας 10). Σχηματίζουν θρόμβους ώστε να αποτρέπεται η διαρροή αίματος από τις πληγές και αν ο αριθμός τους είναι χαμηλός, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε εύκολη δημιουργία μωλώπων και σε μεγάλη αιμορραγία. Οι ασθενείς που έχουν λευχαιμία ή ανεπάρκεια μυελού των οστών, συνήθως έχουν χαμηλό ποσοστό αιμοπεταλίων και χρειάζονται αιμοπετάλια, για να διαφυλάξουν τη λειτουργία της πήξης του αίματός τους 24

26 3.4 Ομάδες αίματος Ομάδες αίματος-συμβατότητα Για να γίνει μία μετάγγιση όσο το δυνατό πιο ασφαλής, πρέπει να γίνει πρώτα μια ειδική διαδικασία, η λεγόμενη διασταύρωση του αίματος. Για να δώσει κανείς αίμα σε άρρωστο που κινδυνεύει, πρέπει το αίμα του να είναι κατάλληλο. Δηλαδή το αίμα του δότη να μη "συγκολλάτε" (πήζει) μέσα στο αίμα του δέκτη. Αλλιώς είναι δυνατό, η μετάγγιση του αίματος, όπως λέγεται η μέθοδος αυτή, αντί για καλό, να προκαλέσει ακόμα και το θάνατο του άρρωστου. Η διαδικασία αυτή έχει να κάνει με το σύστημα ΑΒΟ και τις ομάδες αίματος που ανακαλύφθηκαν το 1900 από τον Karl Landsteiner ο οποίος αναγνώρισε τρία αντιγόνα Α, Β και 0. Απέδειξε επίσης ότι άτομα στα οποία τα ερυθρά τους στερούνταν ενός αντιγόνου, είχαν στην κυκλοφορία τους το αντίστοιχο αντίσωμα. Δύο χρόνια αργότερα ανακάλυψε και την ομάδα ΑΒ. Από την αρχή του 20ου αιώνα λοιπόν η ομάδα ΑΒΟ ελαμβάνετο υπόψη κατά κανόνα. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια λοιπόν περιέχουν ειδικές ουσίες, που λέγονται συγκολλητινογόνα. Αυτά είναι τα Α και Β. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια ενός ανθρώπου μπορούν να έχουν τα συγκολλητινογόνα Α και Β ή μόνο Α ή μόνο Β ή κανένα απ' αυτά. Επίσης στον ορό του αίματος υπάρχουν ειδικές ουσίες που λέγονται συγκολλητίνες και που είναι οι α και β. Στον ορό του αίματος ενός ανθρώπου μπορεί να υπάρχει συγκολλητίνη α ή β ή α και β ή να μην υπάρχουν οι παραπάνω συγκολλητίνες. Η συγκολλητίνη α αντιδρά με το συγκολλητινογόνο Α και η συγκολλητίνη β με το συγκολλητινογόνο Β. Αν επομένως σε μια μετάγγιση αίματος ο ορός του ασθενούς (δέκτη) έχει συγκολλητίνες (α ή β α και β), τότε αυτές θα συγκολλήσουν τα αιμοσφαίρια του δότη (εξαιτίας του ότι στα αιμοσφαίρια αυτά υπάρχουν συγκολλητινογόνα Α ή Β και β). Στην περίπτωση αυτή τα συγκολλημένα αιμοσφαίρια μπορεί να προκαλέσουν και το θάνατο ακόμη του άρρωστου. Έτσι οι άνθρωποι χωρίζονται σε διάφορες ομάδες ΑΒ, Α, Β, και 0. Η ομάδα 0 μπορεί να δώσει αίμα στις ομάδες 0, Α, Β και ΑΒ. Η ομάδα Α μπορεί να δώσει αίμα στις ομάδες Α και ΑΒ. Η ομάδα Β μπορεί να δώσει αίμα στις ομάδες Β και ΑΒ. Η ομάδα ΑΒ μπορεί να δώσει αίμα στην ομάδα ΑΒ. Επομένως, η ομάδα 0 είναι πανδότης, γιατί τα αιμοσφαίρια της δεν έχουν συγκολλητινογόνα και έτσι δεν 25

27 μπορούν να συγκολληθούν απ' τις συγκολλητίνες του πλάσματος οποιουδήποτε δέκτη. Η ομάδα ΑΒ είναι πανδέκτης, γιατί ο ορός της δεν έχει συγκολλητίνες και έτσι μπορεί να δεχτεί αίμα οποιασδήποτε ομάδας χωρίς να συγκολλήσει τα αιμοσφαίρια του μεταγγιζόμενου αίματος. Στις μεταγγίσεις προτιμούμε να δίνουμε στον άρρωστο αίμα της ίδιας μ' αυτόν ομάδας και, μόνο αν δεν υπάρχει καταφεύγουμε σε άλλες κατάλληλες ομάδες αίματος. Οι ομάδες αίματος μεταβιβάζονται κληρονομικά απ' τους πρόγονους στους απόγονους Παράγοντας Rhesus Εκτός από τις ομάδες αίματος, στις μεταγγίσεις πρέπει να παίρνεται υπόψη και ένας άλλος παράγοντας, που λέγεται παράγοντας Ρέζους, γιατί ανακαλύφτηκε πρώτα στα ερυθροκύτταρα του πίθηκου Ρέζους Μακάους. Τα 85% των λευκών ανθρώπων έχουν τον παράγοντα αυτό, δηλαδή είναι Ρέζους θετικοί και τα 15% δεν τον έχουν, δηλαδή είναι Ρέζους αρνητικοί. Ατυχήματα μπορεί να συμβούν, αν δεν υπολογιστεί ο παράγοντας Ρέζους, στις εξής περιπτώσεις: Σε άτομα στα οποία έγινε μια πρώτη μετάγγιση και στα οποία μια δεύτερη μετάγγιση μπορεί να είναι θανατηφόρα. Στις γυναίκες στις οποίες γίνεται μετάγγιση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης τους. Στις γυναίκες που γέννησαν ήδη το πρώτο τους παιδί και στις οποίες μετά από λίγο γίνεται μετάγγιση. Στα έμβρυα λόγω του παράγοντα Ρέζους μπορεί να προκληθεί μια πολύ σοβαρή πάθηση που λέγεται ερυθροβλάστωση των εμβρύων (αν η μητέρα είναι Ρέζους αρνητική, ο πατέρας Ρέζους θετικός και το έμβρυο επίσης Ρέζους θετικό). Κατά την αρρώστια αυτή τα αιμοσφαίρια του εμβρύου συγκολλούνται και προκαλείται τελικά ο θάνατος του. Μπορεί να σωθεί μόνο, αν γεννηθεί ζωντανό και γίνει αλλαγή του αίματος του (αφαιμαξομετάγγιση) με άλλο αίμα Ρέζους αρνητικό. Πολλές φορές οι ανάγκες των ασθενών είναι αυξημένες μόνο σε ορισμένα συστατικά του αίματος όπως αιμοπετάλια, πλάσμα ή παράγοντες πήξης. Για να είναι επιτυχή τα θεραπευτικά αποτελέσματα πρέπει να χορηγηθούν στον ασθενή σε υψηλές 26

28 συγκεντρώσεις τα συγκεκριμένα συστατικά που χρειάζεται και όχι πλήρες αίμα. Έτσι λοιπόν πρωτεύοντα ρόλο στη θεραπεία παίζει η χορήγηση των συστατικών εκείνων που λείπουν από τον οργανισμό του εκάστοτε ασθενούς. Ο κάθε κλινικός ιατρός, με βάση την κλινική εικόνα και τις εργαστηριακές εξετάσεις, αποφασίζει τι έχει ανάγκη ο ασθενής να πάρει και σε ποια ποσότητα πρέπει να χορηγηθεί. 3.5 Ιστορική αναδρομή της μετάγγισης στη χώρα μας Η απευθείας μετάγγιση αίματος από δότη σε δότη θεωρείται ως μέθοδος απαρχαιωμένη και έχει εγκαταλειφθεί μπροστά στα μεγάλα πλεονεκτήματα της έμμεσης μετάγγισης συντηρημένου αίματος. Η χρησιμοποίηση τέτοιου αίματος επιτρέπει την δημιουργία αποθεμάτων αίματος, διαθεσίμων, ανά πάσα στιγμή, σε κάθε ανάγκη. Με τη χρησιμοποίηση συντηρημένου αίματος εξουδετερώνεται σχεδόν ο κίνδυνος μετάδοσης διαφόρων νοσημάτων συφιλίδας, ηπατίτιδας Β, ΑIDS. Η τεχνική της μετάγγισης απλουστεύεται σε πολύ μεγάλο βαθμό και συγχρόνως είναι δυνατό να χορηγείται το αίμα σε αργό ρυθμό. Η αντικατάσταση της φιάλης από γυαλί με πλαστικούς ασκούς διευκόλυνε όχι μόνο τη συντήρηση του αίματος αλλά κυρίως στη μεταφορά του. Η δυνατότητα διατήρησης του αίματος στο ψυγείο επηρέασε αποφασιστικά την όλη Οργάνωση της αιμοδοσίας. Μνεία της μεταγγίσεως αίματος γίνεται στην ελληνική βιβλιογραφία από πολλούς, τόσο σε άρθρα Ελλήνων, όσο και σε μεταφράσεις ξένων συγγραμμάτων. Λεπτομερής βιβλιογραφία για τις πρώτες αναφορές μεταγγίσεως αίματος στην Ελλάδα παρατίθεται σε εργασίες του Μικέ Παϊδούση. Πρώτος διενήργησε μετάγγιση αίματος στην Ελλάδα στην Πολυκλινική Αθηνών το 1916 και το 1919 ο καθηγητής Σπ. Οικονόμου. Για την πρώτη μετάγγιση χρησιμοποίησε αίμα που πήρε από τον βοηθό του Μιχ. Πατρικαλάκη. Ο Οικονόμου συνέχισε να ενδιαφέρεται για το θέμα της μεταγγίσεως, χρησιμοποίησε μάλιστα και αίμα πλακούντα, συντηρημένο στην Τράπεζα Αίματος, την οποία είχε οργανώσει στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο το Μεταγγίσεις αίματος πλακούντα έγιναν και από τον Ν. Πετσάλη (1935). Θεραπευτικές μεταγγίσεις με την έννοια της ανοσοθεραπείας σε περιπτώσεις λεϊσμανιάσεως εξετέλεσε το 1915 ο Αν. Αραβαντινός και αργότερα ο Μανουσάκης (1927 και 1935). Εξάλλου η θεραπευτική μετάγγιση σε περιπτώσεις επιλόχειου λοιμώξεως απετέλεσε το θέμα διδακτορικής διατριβής του ιατρού Επαμεινώντα Αντωνίου στο 27

29 Πανεπιστήμιο του Breslaun το Αξίζει να σημειωθεί εδώ ότι ο τίτλος της διδακτορικής διατριβής του Επαμεινώντα Αντωνίου είναι ο ακόλουθος: Epaminondas Antoniou, Die Resultate der Bluttransfusion bei Puerperalsepsis, Breslau 1929 και υποβλήθηκε στην Universitats- Frauenklinik zu Breslau. Το 1931 ο Ι. Κ. Καλαϊτζής ανακοίνωσε 22 μεταγγίσεις με την συσκευή Ochlecker, τις οποίες διενήργησε στον Ευαγγελισμό. Την ίδια εποχή χρησιμοποιεί τη μετάγγιση αίματος τόσο στην ιδιωτική όσο και στην Πανεπιστημιακή Κλινική του Δημοτικού Νοσοκομείου (1932) ο καθηγητής Μαρίνος Γερουλάνος. Το 1938 ο Πετσάλης εφαρμόζει μετάγγιση απινιδωθέντος αίματος. Περί το 1935 μεταγγίσεις αίματος εκτελούνται με την άμεσο και την έμμεσο μέθοδο. Κατά την άμεσο μέθοδο ο αιμοδότης, στον οποίο γινόταν αποκάλυψη της φλέβας, βρισκόταν κοντά στον ασθενή, και το αίμα μεταγγιζόταν με τη βοήθεια συσκευής Ochlecker, Beck ή Jube. Κατά την έμμεσο μέθοδο το αίμα του αιμοδότη, ο οποίος ήταν και πάλι κοντά στον ασθενή, λαμβανόταν μέσα σε κύλινδρο που περιείχε κιτρικό νάτριο και εχορηγείτο στον ασθενή με σύριγγες. Υπήρξαν την περίοδο αυτή και πολέμιοι της μεταγγίσεως αίματος που γινόταν μόνο σε έσχατη ανάγκη. Για να αντιμετωπίσει τη δυσχέρεια εξευρέσεως αιμοδοτών, ο Μαθίος Μακκάς ίδρυσε το 1935 την Οργάνωση Αιμοδοσίας του Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού (Ε.Ε.Σ.) και εργάσθηκε με πάθος για την πραγματοποίηση των σκοπών της. Λεπτομέρειες περιλαμβάνονται στον πανηγυρικό τόμο για την εβδομηκονταετηρίδα Μαθίου Μακκά. Από την αιμοδοσία του Ε.Ε.Σ, πρώτος Διευθυντής της οποίας υπήρξε ο Μ. Παϊδούσης, διατέθηκε το 1939 συντηρημένο αίμα για μετάγγιση. Η οργάνωση Αιμοδοσίας του Ε.Ε.Σ. αντιμετώπισε για πολλά χρόνια το βάρος της Αιμοδοσίας στην Ελλάδα και πρόσφερε ανεκτίμητες υπηρεσίες. Η αλματώδης πρόοδος της Αιμοδοσίας διεθνώς μετά το Β' Παγκόσμιο πόλεμο είχε σαν αποτέλεσμα την επιτακτική ανάγκη αναδιοργάνωσης και εκσυγχρονισμού της όλης οργάνωσης Αιμοδοσίας στη χώρα μας, όπως άλλωστε έγινε και σε άλλες χώρες της Ευρώπης (π.χ. στη Γαλλία). 28

30 4. Marketing management 11) Ο όρος Μάρκετινγκ αναφέρεται στη δημιουργία σχέσεων ανταλλαγής, ενώ ο όρος Διαχείριση - Μάρκετινγκ αφορά το σύνολο των συντονιστικών ενεργειών, που αποσκοπούν στη δημιουργία των παραπάνω σχέσεων. Η χρήση των παραπάνω όρων θεωρείται κατάλληλη για τον τομέα των νοσοκομείων, καθώς οι όροι αυτοί δεν υπόκεινται σε θεσμικούς περιορισμούς. Το κατευθυντήριο σχέδιο marketing περιλαμβάνει όλους τους στόχους και τα μέτρα μιας επιχείρησης, τα οποία εφαρμόζονται με σκοπό να πωληθούν οι παροχές της επιχείρησης στην αγορά. Οι συγκεκριμένοι στόχοι της επιχείρησης διαμορφώνουν τα πλαίσια, μέσα στα οποία το marketing δρα ενεργά και αντιδρά. Χωρίς αυτό το περιεχόμενο των στόχων η ανάπτυξη ενός κατευθυντήριου σχεδίου marketing, το οποίο παριστάνει μια συναρμογή ανθεκτικών κανόνων συμπεριφοράς, θα αιωρούταν σε κενό χώρο, διότι μια επιτυχημένη διαχείριση του marketing (Marketing- Management) δεν μπορεί να υπάρξει χωρίς ένα ώριμο κατευθυντήριο σχέδιο. Οι διαπιστώσεις αυτές ισχύουν και για το νοσοκομείο. Συνεπώς το κατευθυντήριο σχέδιο marketing ενός νοσοκομείου αποτελείται ανάλογα με το κατευθυντήριο σχέδιο marketing μιας οικονομικής επιχείρησης από τα εξής τρία επίπεδα: στόχοι του marketing, στρατηγικές του marketing και marketing-mix. Η φιλοσοφία του νοσοκομείου κατανοείται ως «το ενσυνείδητα διαμορφωμένο και συστηματικά αναπτυγμένο, γραπτώς διατυπωμένο μέρος του αυτοείδωλου ενός νοσοκομείου, μέσω του οποίου εκφράζεται η επιθυμητή συμπεριφορά απέναντι στους ασθενείς, τους συνεργάτες και το περιβάλλον» 12). Συνεπώς η φιλοσοφία του νοσοκομείου περιγράφει το βασικό σύστημα στόχων και αξιών ενός νοσοκομείου και εκφράζει σε γενικές γραμμές τις βασικές απόψεις του νοσοκομείου. Πάνω απ όλα αποτελεί για την διοίκηση του νοσοκομείου μια βοήθεια, όσον αφορά την λήψη αποφάσεων. Η κουλτούρα του νοσοκομείου δεν αναπτύσσεται μέσα σε έναν κενό χώρο, αλλά μέσα στα πλαίσια του κοινωνικού περιβάλλοντος. Σε σχέση με ένα νοσοκομείο, ίσως 29

31 ο όρος «κουλτούρα του νοσοκομείου» να φαίνεται αλλότριος, όμως εάν τον εξετάσει κανείς προσεκτικά, θα διαπιστώσει, ότι μια κάθε οικονομική επιχείρηση διαθέτει την δική της κουλτούρα. Συνεπώς και κάθε νοσοκομείο παρουσιάζει μια τέτοια δική του κουλτούρα, η οποία βασίζεται στις σταθερές συμπεριφορές που έχουν ριζώσει με τον χρόνο και στην επίγνωση και εκπόνηση των συμπεριφορών αυτών. Κουλτούρα του νοσοκομείου είναι «η συγκεκριμένη στάση απέναντι στις αξίες καθώς και τα υποδείγματα και οι συμπεριφορές που συνάγονται από αυτές και τις συγκεκριμενοποιούν και ορίζουν τις αποφάσεις, τις δραστηριότητες και τις πράξεις των προϊσταμένων και συνεργατών του νοσοκομείου» 13). Η κουλτούρα του νοσοκομείου, ως φαινομενικό σύστημα εκφράζεται π.χ. στη συγκεκριμένη καθημερινή ζωή του νοσοκομείου και την συμπεριφορά των εργαζόμενων μεταξύ τους. Για να διαμορφωθεί ενσυνείδητα η κουλτούρα του νοσοκομείου θα πρέπει αρχικά να κατανοηθούν και να περιγραφούν ενσυνείδητα οι τελετουργίες, η χρήση της γλώσσας, τα σύμβολα κ.τ.λ. πριν καθοριστούν οι κεντρικές ιδέες, διαμορφωθούν ενεργά και να εξετάζονται τακτικά τα ανάλογα σχέδια. Είναι το καθήκον των υπεύθυνων του νοσοκομείου ή του φορέα του νοσοκομείου να συγκεκριμενοποιήσουν αυτές τις απόψεις πάνω στις αξίες και τους στόχους και να καθορίσουν τα πρότυπα ερμηνείας. Το υπόδειγμα του νοσοκομείου περιγράφει «σύντομα και σαφές με ποιόν τρόπο το νοσοκομείο σχεδιάζει να διαφέρει από τους ανταγωνιστές του και ποιο πρόγραμμα παροχής υπηρεσιών με ποία ένταση θα προσφέρει» 14). Με αυτήν την έννοια τα υποδείγματα θα πρέπει να αναφέρονται σε όλους τους τομείς, οι οποίοι είναι σημαντικοί για ένα νοσοκομείο. Τα υποδείγματα εξυπηρετούν, ως γνώμονας για τρέχουσες αποφάσεις και δραστηριότητες στα πλαίσια των συμβάντων μέσα στο νοσοκομείο. 4.1 Οι στόχοι του Νοσοκομείου Με φόντο την κουλτούρα του νοσοκομείου και βάσει της φιλοσοφίας του και των υποδειγμάτων μπορούν να συναχθούν νοσοκομειακοί στόχοι, οι οποίοι διαμορφώνουν με προσανατολισμό το μέλλον και τους ασθενείς τα πλαίσια των δραστηριοτήτων του marketing. Αφού και οι κλινικές κατά κανόνα επιδιώκουν περισσότερους στόχους συγχρόνως, έχουμε και εδώ να κάνουμε με ένα σύστημα αντικειμενικών επιχειρηματικών στόχων. Το σύστημα αυτό αποτελείται από κύριους 30

32 και δευτερεύοντες στόχους, οι οποίοι θα πρέπει να πραγματοποιούνται βάσει των συναγόμενων συνοδευόμενων και ενδιάμεσων στόχων. Ο κύριος στόχος ενός νοσοκομείου είναι η βασική κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού για νοσοκομειακές παροχές, προσφέροντας ιατρικές υπηρεσίες και νοσοκομειακή περίθαλψη. Εδώ ο στόχος ενός νοσοκομείου διαφέρει από τους στόχους καθαρά οικονομικών επιχειρήσεων, για τους οποίους η παραγωγή αγαθών ή η προσφορά υπηρεσιών αποτελεί μόνο ένα εργαλείο για την πραγματοποίηση, όσο το δυνατό υψηλότερου κέρδους, ή όσο το δυνατό υψηλότερης απόδοσης των απασχολουμένων κεφαλαίων. Ο κύριος στόχος του νοσοκομείου, «κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού για ιατρικές υπηρεσίες και νοσοκομειακή περίθαλψη», είναι πολύ γενικός και θα πρέπει, για να λειτουργήσει, ως γνώμονας της επιχειρησιακής δραστηριότητας, να συγκεκριμενοποιηθεί, μέσω ενδιάμεσων και συνοδευόμενων στόχων. Οι ενδιάμεσοι στόχοι είναι: Ο στόχος κατάρτισης παροχών Ο στόχος κάλυψης αναγκών Ο οικονομικός στόχος των παροχών Ο οικονομικός στόχος Με τη βοήθεια αυτού του στόχου καθορίζονται η μορφή, η ποσότητα και η ποιότητα των νοσοκομειακών παροχών, καθώς και η διαμόρφωση της διαδικασίας κατάρτισης παροχών. Αυτός ο στόχος αναφέρεται στην εναρμόνιση των προσφερόμενων παροχών με την επικρατούσα ανάγκη για νοσοκομειακές, όσον αφορά την αναγκαιότητα της κάλυψή τους και της χρονικής και τοπικής διανομής της. Αυτός καθορίζει τη διαμόρφωση των τιμών του νοσοκομείου και των επαφών του νοσοκομείου με το περιβάλλον του (γιατροί που παραπέμπουν, ασφαλιστικά ταμεία υγείας, νοσοκομεία, άλλα ιδρύματα του συστήματος υγείας και γενικά η δημοσιότητα). Αυτός ο στόχος αναφέρεται στην μακροπρόθεσμη οικονομική εξασφάλιση της κατάρτισης παροχών. 31

33 Ο στόχος αυτονομίας και προσαρμογής Με τη βοήθεια αυτού του στόχου καθορίζεται ο βαθμός της αυτονομίας απέναντι σε τρίτους και ο τρόπος και η έκταση των συνεργασιών με άλλες οικονομικές μονάδες. Οι συνοδευόμενοι στόχοι είναι για παράδειγμα, ο στόχος της διοίκησης της επιχείρησης, ο στόχος της οικονομικής αποτελεσματικότητας των παροχών ή ο στόχος της οικονομικότητας των δαπανών. Αυτό το σύστημα αντικειμενικών επιχειρηματικών στόχων συμπληρώνεται πάντα σε σχέση με τις απόψεις που έχει ο φορέας του νοσοκομείου σχετικά με τους στόχους με πρόσθετους ενδιάμεσους στόχους, οι οποίοι υφίστανται παράλληλα, όπως για παράδειγμα την έρευνα ιατρικής και περίθαλψης, καθώς και την εκπαίδευση του νοσοκομειακού προσωπικού. Κατά κανόνα οι δευτερεύοντες στόχοι μπαίνουν στο παρασκήνιο, όσον αφορά τη σημαντικότητά τους σε σχέση με τον κύριο στόχο. Υπάρχει όμως και η πιθανότητα, εφ όσον αυξάνεται η σημασία ενός δευτερεύοντος στόχου, να πρέπει να μετατραπούν και μεμονωμένα στοιχεία του κύριου στόχου. Μόνο με τον καθορισμό των νοσοκομειακών στόχων, δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί μια ορθολογιστική-οικονομική διοίκηση του νοσοκομείου, θα πραγματοποιηθεί, όταν όλοι οι φορείς αποφάσεων ταυτίζονται με αυτό το στόχο. 4.2 Οι στόχοι του marketing Από τον καθορισμό της τοποθέτησης του νοσοκομείου και τον σαφή χαρακτηρισμό του τμήματος της αγοράς στα πλαίσια μιας διάγνωσης της αγοράς, καθώς και βάσει της φιλοσοφίας, των υποδειγμάτων και της κουλτούρας της επιχείρησης μπορούν να καθοριστούν οι στόχοι του marketing, οι ποίοι διαμορφώνουν τα πλαίσια των δραστηριοτήτων του marketing, που προσανατολίζονται με το μέλλον και με τους ασθενείς, και ως προγραμματιζόμενα μεγέθη, θα πρέπει να συγκεκριμενοποιηθούν, όσο το δυνατό πιο σαφές. Βάσει αυτού, οι στόχοι του marketing περιγράφουν «τις προσταγές (επιθυμητές καταστάσεις), οι οποίες απευθύνονται προς τον τομέα του marketing και οι οποίες θα πραγματοποιηθούν, μέσω της εφαρμογής εργαλείων της πολιτικής πωλήσεων». Και στο νοσοκομείο οι στόχοι του marketing, θα πρέπει να συνάγονται από το συνολικό σύστημα αντικειμενικών επιχειρηματικών στόχων. Ο υπεράνω στόχος του 32

34 marketing μπορεί να προσφέρει λειτουργικούς στόχους για μεμονωμένες ομάδες στόχων στα πλαίσια του κατευθυντήριου σχεδίου του marketing. Συνολικά, οι στόχοι του marketing επηρεάζονται, αφενός από το συνολικό σύστημα αντικειμενικών επιχειρηματικών στόχων στο νοσοκομείο, και αφετέρου από τα συμβάντα του marketing και της έρευνας αγοράς. Από το εκτενές φάσμα πιθανών στόχων του marketing σε ένα νοσοκομείο μπορούν να αναφερθούν παραδειγματικά οι ακόλουθοι μερικοί στόχοι, οι οποίοι θα πρέπει να συγκεκριμενοποιηθούν περαιτέρω, σύμφωνα με τις ανάγκες αποφάσεων και δραστηριότητας: Κατάρτιση και διαμόρφωση του προγράμματος παροχών για συγκεκριμένες ομάδες ασθενών, αύξηση του μεριδίου αγοράς και της αξιοποίησης των κλινών, προκειμένου να υπάρξει οικονομική ασφάλεια και στην περίπτωση ανάκαμψης της οικονομίας η μεταβολής της διάρθρωσης, επαφές με τους γιατρούς που παραπέμπουν, προκειμένου να κερδίσει το νοσοκομείο, όσο το δυνατόν περισσότερους πιθανούς ασθενείς, πληροφόρηση των φορέων κοινωνικών ασφαλίσεων, με στόχο την ευρύτερη «γνωστοποίηση» του νοσοκομείου, δημιουργία θετικής εικόνας. Θα πρέπει να επισημάνουμε, ότι οι στόχοι του marketing πρέπει να σχεδιάζονται πάντα λαμβάνοντας υπ όψιν το απευθυνόμενο κοινό (target group), και ότι συνεπώς, μπορούν να διαμορφωθούν για κάθε νοσοκομείο με τελείως διαφορετικό τρόπο. Επίσης θα πρέπει να σημειωθεί οπωσδήποτε, ότι όταν θέτονται οι στόχοι του marketing για ένα νοσοκομείο, ο σκοπός δεν μπορεί να είναι μόνο η εμπορευματοποίηση των υπηρεσιών του νοσοκομείου στην αγορά με τη στενή έννοια. Όλες οι δραστηριότητες του marketing θα πρέπει να εφαρμοστούν με φόντο τις πραγματικές ανάγκες των ασθενών και σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να προκληθούν «τεχνητές», δηλαδή για τον ασθενή μη απαραίτητες ανάγκες. 33

35 4.3 Εμπειρική μελέτη του Μάρκετινγκ Θεωρητική προσέγγιση του Μάρκετινγκ ειδικά για το νοσοκομειακό τομέα δεν υπάρχει. Αναγκαστικά πρέπει η επιστημονική βάση του Μάρκετινγκ, που έχει αναπτυχθεί για άλλους τομείς, να τροποποιηθεί και να εξεταστεί πιθανή εφαρμογή της στο νοσοκομειακό τομέα. Ωστόσο, η μελέτη της βιβλιογραφίας στις οικονομικές επιστήμες γενικότερα και στην οικονομία επιχειρήσεων ειδικότερα οδηγεί ξεκάθαρα στο συμπέρασμα, ότι μέχρι πρόσφατα δεν έγινε απολύτως καμία προσπάθεια, ώστε το Μάρκετινγκ να εφαρμοστεί στο νοσοκομειακό τομέα. Διεξαγωγή της έρευνας Οι απαραίτητες πληροφορίες για την περιγραφή μιας ανάλυσης δεδομένων μπορούν να συγκεντρωθούν με τη μορφή πολλαπλών συνεντεύξεων. Πρόκειται για εντατικές συνεντεύξεις χωρίς αυστηρή δομή, αλλά με σκοπό την έρευνα, επομένως κατάλληλες για τη συλλογή πληροφοριών. Με αφετηρία το Σχέδιο-Μάρκετινγκ, έχει σχεδιαστεί για κάθε θεματικό τομέα ένα πρότυπο συνέντευξης προς χρήση. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης μπορούν να συνδεθούν με συγκεκριμένες προτάσεις για τη δημιουργία ενός ολοκληρωμένου Σχεδίου-Μάρκετινγκ και να αξιοποιηθούν από τη διοίκηση Έρευνα με σκοπό την εξακρίβωση της γνώμης των εθελοντών αιμοδοτών Γιατί είναι αναγκαίο να ερωτηθούν οι αιμοδότες Στο νοσοκομείο η Διαχείριση-Μάρκετινγκ έχει στο επίκεντρο τον άνθρωπο, ως όλο. Προκειμένου να φροντίσει και να ικανοποιήσει κανείς τους αιμοδότες δραστικά και να τους μεταχειριστεί με κατανόηση, πρέπει τα νοσοκομεία να γνωρίζουν πολύ περισσότερα στοιχεία για αυτούς πέρα, από το πρόβλημα υγείας που αντιμετωπίζουν ή το ιστορικό τους. Το νοσοκομείο θα μπορεί να μεταχειριστεί τους αιμοδότες κατά τρόπο πιο πετυχημένο, ευχάριστο και αποδοτικό, όσο περισσότερο σέβεται την ικανότητα λήψης αποφάσεων, την ικανοποίηση, τις προσδοκίες και τις φυσιολογικές αντιδράσεις των αιμοδοτών. Προϋπόθεση για να επιτευχθεί αυτό είναι πάντα ένα καλό επίπεδο πληροφόρησης σχετικά με τον αιμοδότη. Η συγκέντρωση πληροφοριών σε σχέση με τον αιμοδότη δεν είναι μια διαδικασία ασήμαντη και βαρετή, αλλά 34

36 αντιθέτως όπως σε κάθε επιχείρηση παροχής υπηρεσιών ένα σπουδαίο εργαλείο, κάτι σαν συντελεστής παραγωγής. Όσο πιο έγκαιρη και αξιόπιστη είναι η γνώση των πραγμάτων, τόσο πιο γρήγορα, αποτελεσματικά και συνετά λαμβάνονται αποφάσεις και γίνονται ενέργειες. Στην πράξη η συγκέντρωση πληροφοριών, σχετικών με τον αιμοδότη, γίνεται με την έρευνα υπό μορφή ερωτηματολογίου. Στόχοι της έρευνας Οι ακόλουθες παρατηρήσεις επικεντρώνονται στο πώς αντιλαμβάνονται οι αιμοδότες τις νοσοκομειακές παροχές. Στο σημείο αυτό τίθενται ερωτήματα του τύπου: Ποιες είναι οι προσδοκίες των αιμοδοτών μας Με ποια κριτήρια επιλέγουν ένα νοσοκομείο Ανταποκρινόμαστε στις προσδοκίες τους Κύριος στόχος της έρευνας είναι η συγκέντρωση στοιχείων για τις εντυπώσεις σε συγκεκριμένους τομείς ή τις οργανωτικές διαδικασίες του Νοσοκομείου. Πρέπει να δοθεί απάντηση στο ερώτημα, πώς κρίνουν οι αιμοδότες το νοσοκομείο και πώς βιώνουν τις παρεχόμενες υπηρεσίες σ αυτό. Με τις απαντήσεις τους οι αιμοδότες θα βοηθήσουν στην αποκάλυψη αδυναμιών σχετικά: με την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών (αδυναμίες, που το προσωπικό του νοσοκομείο, δεν παραδέχεται ότι υπάρχουν ούτε προβλέπεται κάτι τέτοιο) καθώς και η διάκρισή τους σε κατηγορίες. Έτσι συμβάλλουν κι αυτοί στη βελτίωση των νοσοκομειακών παροχών. Μετά τον καθορισμό του αριθμού των ερωτηθέντων αιμοδοτών, που πρέπει να ερωτηθούν στο τμήμα, έχει καταρτισθεί ένα ερωτηματολόγιο ειδικά για το Νοσοκομείο. Το ερωτηματολόγιο αυτό θα καταστήσει δυνατή την αναγνώριση, όχι μόνο της αποδοτικότητας, αλλά και των αδυναμιών του νοσοκομείου και την εξαγωγή συμπερασμάτων. Στο σημείο αυτό ήταν επιτακτικός ο ορισμός των θεματικών τομέων του ερωτηματολογίου. Και σ αυτήν την περίπτωση οι τομείς 35

37 σχετίζονται άμεσα με αιμοδότες και νοσοκομείο και τη μεταξύ τους σχέση. Στη συνέχεια διατυπώνονται οι ερωτήσεις για κάθε τομέα, ως κάτωθι. Προσβασιμότητα Καθαριότητα Υγιεινή του χώρου Ιατρικό προσωπικό Νοσηλευτικό προσωπικό Διαθεσιμότητα προσωπικού Νοσοκομειακός εξοπλισμός Διατροφή Διαδικασία εξυπηρέτησης Ξενοδοχειακός εξοπλισμός Γενική κατάσταση Συνολική ικανοποίηση Στο επόμενο στάδιο είχε αποφασισθεί η κατάλληλη μέθοδος που θα εφαρμοσθεί. Κρίθηκε σκόπιμο από τους συντάκτες του ερωτηματολογίου να τεθούν οι ερωτήσεις άμεσα υπό μορφή συνέντευξης. Αυτό το είδος της έρευνας έχει το πλεονέκτημα, ότι μη κατανοητές και λαθεμένες απαντήσεις δεν λαμβάνονται υπόψη, καθώς μπορούν να διατυπωθούν οι ερωτήσεις εκ νέου και να δοθούν πρόσθετες διευκρινίσεις Δομή και περιεχόμενο του ερωτηματολογίου Μία εβδομάδα πριν τη διεξαγωγή είχε ειδοποιηθεί το τμήμα του νοσοκομείου σχετικά με το στόχο, τη μορφή και τη διαδικασία της επικείμενης έρευνας και κλήθηκαν να στηρίξουν, όσο το δυνατόν περισσότερο την προσπάθεια αυτή. Για το σκοπό αυτό είχε παραδοθεί στο τμήμα ο κατάλογος με τις ερωτήσεις. Η ενεργός συμμετοχή του προσωπικού στην πραγματοποίηση της έρευνας θα συμβάλει στην αύξηση του ενδιαφέροντός τους για τα αποτελέσματα και συνεπώς στην άμεση κατάθεση προτάσεων βελτίωσης και στην υλοποίησή τους. Η δομή του ερωτηματολογίου διαιρείται σε 11 διαφορετικούς θεματικούς τομείς ερωτήσεις. Ακολούθως οι γνώμες των ερωτηθέντων (αιμοδοτών) βαθμολογούνται με 5 βαθμίδες (από «ικανοποιημένος» έως «δυσαρεστημένος»). 36

38 Προτεινόμενο ερωτηματολόγιο ικανοποίησης αιμοδοτών 37

39 Διεξαγωγή των ερωτήσεων Μετά τη διατύπωση των ερωτήσεων και τη σύνταξη του ερωτηματολογίου άρχισε η συνέντευξη των αιμοδοτών κανονικά. Οι ερωτηθέντες κλήθηκαν να λάβουν θέση στους θεματικούς τομείς. Στην περίπτωση αυτή δεν πρόκειται για αντικειμενική αξιολόγηση της αποδοτικότητας του Νοσοκομείου. Οι περισσότεροι αιμοδότες, ούτε είναι σε θέση να κάνουν κάτι τέτοιο, ούτε τους ενδιαφέρει. Αντιθέτως υπερισχύει ο υποκειμενικός παράγοντας. Επομένως το μόνο που εξετάζεται είναι η προσωπική εκτίμηση των αιμοδοτών για το Νοσοκομείο. Η συνέντευξη κάθε αιμοδότη με ερωτήσεις είχε τη διάρκεια κατά μέσο όρο 15 λεπτά, καθώς πρέπει να ληφθεί υπόψη, ότι η ετοιμότητα και η ικανότητα των ερωτηθέντων να απαντήσουν στις διατυπωμένες ερωτήσεις εξαρτάται από τη διάρκεια της συνέντευξης. Συγχρόνως δεν μπορεί κατά βάση να καθοριστεί η μεγίστη έκταση ενός ερωτηματολογίου. Αυτό πολύ περισσότερο καθορίζεται: από τη μορφή προσέγγισης του αιμοδότη το βαθμό δυσκολίας των ερωτήσεων τη μορφή του ερωτηματολογίου και το ενδιαφέρον των ερωτηθέντων για το αντικείμενο της έρευνας. Είναι επιτακτική ανάγκη να τονίσουμε ότι η διάρκεια μιας συνέντευξης, με την οποία συμβιβάζεται ο ερωτηθείς, δεν καθορίζεται αντικειμενικά αλλά υποκειμενικά. Επίσης έγινε η προσπάθεια να περιοριστούν, όσο το δυνατόν πιθανά προβλήματα που εμφανίζονται ήδη από την αρχή της συνέντευξης. Για το λόγο αυτό επιβάλλεται η εξοικείωση των ερωτηθέντων με το αντικείμενο και την όλη διαδικασία. Στο σημείο αυτό πραγματοποιήθηκαν τα ακόλουθα: Εξακρίβωση των στόχων της έρευνας Ατομικά στοιχεία ερωτηθέντος Υπολογισμός της χρονικής διάρκειας της έρευνας Οδηγίες για τήρηση της ανωνυμίας του ερωτηθέντος Μέσα σ αυτά τα πλαίσια έχει προσεχθεί ιδιαίτερα το εξής: Σε περίπτωση που οι ερωτηθέντες κατατοπιστούν με απόλυτη ακρίβεια πάνω στην όλη διαδικασία, τότε κινδυνεύει να «νοθευτεί» το αποτέλεσμα της έρευνας. 38

40 Αυτό το φαινόμενο έχει την αφετηρία του στην παρουσία ή στη συμπεριφορά του ειδικού (που παίρνει τη συνέντευξη) και ασκεί επίδραση στον ερωτηθέντα, καθώς και στο περιεχόμενο των απαντήσεών του. Ο τελευταίος προσαρμόζει περισσότερο ή λιγότερο συνειδητά τις απαντήσεις του σ αυτό που ο ερευνητής ενδεχομένως περιμένει ν ακούσει. Η επιτυχία της έρευνας συνίσταται στα εξής: Αφενός δεν πρέπει οι ερωτηθέντες να έχουν πλήρη ενημέρωση για το αντικείμενο και τους στόχους της έρευνας, ώστε να αποφευχθεί πιθανή παραποίηση των αποτελεσμάτων, αφετέρου να ενεργοποιηθεί το ενδιαφέρον τους, ώστε να τους δοθούν κίνητρα για συμμετοχή στη διαδικασία των ερωτήσεων Περιγραφή και ερμηνεία των αποτελεσμάτων Μετά την διεξαγωγή των συνεντεύξεων έγινε καταχώριση των στοιχείων με τη μορφή ηλεκτρονικής επεξεργασίας δεδομένων και σε σύντομο χρονικό διάστημα μπόρεσαν να είναι ήδη τα πρώτα αναλυτικά αποτελέσματα στη διάθεση του ερευνητή και τα οποία απεικονίζονται κατωτέρω. Οι μέθοδοι έρευνας της αγοράς, όπως περιγράφθηκε εδώ αποσπασματικά, βοηθούν τα νοσοκομεία να διαγνώσουν την εικόνα που σχηματίζουν οι αιμοδότες γι αυτά, να προβούν σε συγκρίσεις και αυτοκριτική και κατ αυτόν τον τρόπο να αναπτύξουν κατάλληλες στρατηγικές Μάρκετινγκ. Παράλληλα όμως εκφράζεται η άποψη, ότι τέτοιες έρευνες καταδεικνύουν συνήθως μόνο τις αδυναμίες των νοσοκομείων, οι οποίες είναι ήδη γνωστές στην Διοίκηση ή στο προσωπικό του νοσοκομείου. Παρά τις επιφυλάξεις αυτές το Μάρκετινγκ γενικότερα και οι αναλύσεις δημόσιας εικόνας ειδικότερα θα διαδραματίσουν στο μέλλον σημαντικό ρόλο για τα νοσοκομεία κάθε τύπου. Η κλίμακα του νοσοκομείου δεν θα έχει καμία σημασία. Η έρευνα στην ομάδα των αιμοδοτών έχει κάποιο νόημα, γιατί κατ αυτόν τον τρόπο οι ενδιαφερόμενοι διατυπώνουν αξιολογικές κρίσεις, πράγμα που εκτιμούν οι περισσότεροι ερωτηθέντες. Επιπλέον αποτελούν αναπόσπαστο στοιχείο συστηματικής εξασφάλισης ποιότητας και κεντρικό όργανο εσωτερικής διαχείρισης. 39

41 Επισημάνσεις συμπεράσματα για τους Αιμοδότες Τα συμπεράσματα που προέκυψαν από την επεξεργασία των ερωτηματολογίων ικανοποίησης αιμοδοτών είναι αξιόλογα. Όσον αφορά το θέμα της προσβασιμότητας οι απόψεις των Αιμοδοτών ποικίλουν καθώς το 30% δηλώνει δυσαρεστημένο, 25% είναι ικανοποιημένο, 20% δηλώνει ούτε ικανοποιημένο, ούτε δυσαρεστημένο, 20% μάλλον δυσαρεστημένο ενώ μόνο ένα 5% είναι μάλλον ικανοποιημένο. Για την καθαριότητα και την υγιεινή το 53% είναι ικανοποιημένο. Επίσης οι Αιμοδότες δηλώνουν ικανοποιημένοι με την συμπεριφορά του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού με ποσοστά 55% και 65% αντίστοιχα και ένα 60% είναι επίσης ικανοποιημένο από την διαθεσιμότητα του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού. Επιπροσθέτως στο θέμα του εξοπλισμού παρουσιάζεται ξανά ποικιλομορφία σε ποσοστά όπως το 45% είναι ικανοποιημένο, το 25% μάλλον ικανοποιημένο και ένα άλλο 25% ούτε ικανοποιημένο, ούτε δυσαρεστημένο και ένα μικρό ποσοστό της τάξης 5% είναι δυσαρεστημένο. Στην ερώτηση που αναφέρεται στην περίθαλψη και τη φροντίδα το 65% των ερωτηθέντων δηλώνει ικανοποίηση. Αντιθέτως στην ερώτηση που αναφέρεται στην διαδικασία εξυπηρέτησης και περιλαμβάνει τη γραφειοκρατία μόνο το 45% δηλώνει ικανοποιημένο, το 35% μάλλον ικανοποιημένο και ένα μικρό ποσοστό 10% δηλώνει δυσαρεστημένο. Ακόμη το 55% των Αιμοδοτών δείχνει ικανοποίηση με τη γενική κατάσταση της αίθουσας υποδοχής, ωστόσο στην ερώτηση που αφορά τους υπόλοιπους χώρους του νοσοκομείου μόνο το 35% δηλώνει ικανοποιημένο, τονίζοντας πως η γενική κατάσταση του νοσοκομείου θα μπορούσε να ήταν και καλύτερη. Τέλος το 60% δηλώνει ικανοποιημένο από τη συνολική εμπειρία του στο Γενικό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου. 40

42 Προσβασιμότητα (τοποθεσία, parking) Ικανοποιημένος 30% 25% Μάλλον ικανοποιημένος 20% 20% 5% Ούτε ικανοποιημένος, ούτε δυσαρεστημένος Μάλλον δυσαρεστημένος Δυσαρεστημένος Καθαριότητα-Υγιεινή 0% 0% 21% Ικανοποιημένος Μάλλον ικανοποιημένος 26% 53% Ούτε ικανοποιημένος, ούτε δτσαρεστημένος Μάλλον δυσαρεστημένος Δυσαρεστημένος 41