Μετεγχειρητική Α ναλ γη σία

Transcript

1 70 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑτΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Μετεγχειρητική Α ναλ γη σία ΣΥΜΕΛΑ ΑΝΤΩΝΙΑΔΟΥ Κάθε χρόνο εκατομμύρια χειρουργούμενοι ασθενείς επωφελούνται από τη γνώση, τις προόδους και την τεχνολογία που χαρακτηρίζει τη μοντέρνα χειρουργική θεραπεία. Είναι γνωστό ότι η χειρουργική επέμβαση προκαλεί ποικίλου βαθμού πόνο στη μετεγχειρητική περίοδο. που επηρεάζει τη δραστηριότητα των χειρουργικών α σθενών.1 Η επιτυχής αντιμετώπιση του πόνου και του stress που προκαλείται απ' αυτόν, δηλαδή η μετεγχειρητική αναλγησία, προσφέρει πολλά στη μετεγχειρητική πορεία των ασθενών και συγκεκριμένα: - ελαττώνει τις πνευμονικές επιπλοκές, ιδιαίτερα σε α σθενείς με θωρακοτομές ή κοιλιακές επεμβάσεις επιτρέπει την ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενούς με αποτέλεσμα μικρότερη συχνότητα θρομβοφλεβίτιδας και μικρότερο χρόνο νοσηλείας 4 5 -περιορίζει το χειρουργικό stress με αποτέλεσμα χαμηλά επίπεδα κατεχολαμινών και νευροπεπτιδίων και ταχύτερη ρύθμιση σε φυσιολογικά επίπεδα της κατανάλωσης οξυγόνου. της καρδιακής παροχής και γενικά της αυξημένης συμπαθητικής δραστηριότητας.6 -βελτιώνει τη μεταβολική απάντηση στο τραύμα επιτρέποντας αναβολισμό και ταχύτερη επούλωση του χειρουργικού τραύματος7 -περιορίζει τη μετεγχειρητική καταστολή του αμυντικού συστήματος. πράγμα με ιδιαίτερη σημασία στους καρκινοπαθείς.8 Παρόλα αυτά χαρακτηριστικά είναι τα λόγια του Μ. Cousins (1987), ότι «παρά τις προόδους στη γνώση της παθοφυσιολογίας και φαρμακολογίας των αναλγητικών και την εφαρμογή αποτελεσματικώτερων τεχνικών για τον έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου, πολλοί ασθενείς εξακολουθούν να πονούν»9. Γιατροί και νοσηλευτές δεν αντιμετωπίζουν επαρκώς τον μετεγχειρητικό πόνο για διάφορους λόγους, από την άγνοια της αποτελεσματικής δόσης και διάρκειας δράσης των απιοειδών μέχρι το Φόβο της αναπνευστικής καταστολής και του εθισμού των νοσοκομειακών ασθενών που πονούν. Σήμερα σε πολλά μέρη του κόσμου οι αναισθησιολόγοι ασχολούνται με τη μετεγχειρητική αναλγησία και έχουν δημοσιευθεί πολλές μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την α σφάλεια διαφόρων τεχνικών. Στον Πίνακα I φαίνονται οι κυριότεροι τρόποι αντιμετώπισης του μετεγχειρητικού πόνου. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται περισσότερο για μετεγχειρητική αναλγησία είναι τα απιοειδή. Έχουν δο- ΠΙΝΑΚΑΣ I Κυριότεροι τρόποι αντιμετώπισης μετεγχειρητικού πόνου Συστηματική Α ναλ γη σία - Επαναλαμβανόμενες δόσεις Ενδομυϊκά, Ενδοφλέβια ή Υποδόρια. - Συνεχής ενδοφλέβια έγχυση. - Αναλγησία Ελεγχόμενη από τον Ασθενή (PCA). Αποκλεισμοί της νευρικής οδού του πόνου - Επισκληρίδια χορήγηση τοπικού αναισθητικού (διακεκομένη, συνεχής) - Υ παραχνοειδής χορήγηση τοπικού αναισθητικού - Επισκληρίδια χορήγηση οπιοειδοίjς (διακεκομένη, συνεχής) - Υπαραχνοειδής χορήγηση aπιοειδούς - Επισκληρίδια χορήγηση συνδυασμού τοπικού αναισθητικού και aπιοειδούς. - Διήθηση μεσοπλευρίων νεύρων. κιμασθεί και τα αντιπροσταγλανδινικά φάρμακα σε ορισμένες περιπτώσεις, αλλά δεν απέκτησαν δημοσιότητα και δεν Φαίνεται να είναι ισοδύναμα με τα απιοειδή στην αντιμετώπιση του έντονου πόνου. αν και συνεισφέρουν αρκετά. ιο Τα απιοειδή που χρησιμοποιούνται για συστηματική χορήγηση, πρέπει να χορηγούνται σε δόσεις εφόδου για να επιτευχθεί η Ελαχίστη Αποτελεσματική Αναλγητική Συγκέντρωση (Minimal Effectiνe Analgesic Concetration MEAC), η οτ:οία διατηρεί την αναλγησία ευκολώτερα. Η χορήγηση οπωειδούς χωρίς δόση εφόδου δεν επιτυγχάνει MEAC τουλάχιστον για 3 χρόνους ημίσειας ζωής, και αυτό εκθέτει τuν ασθενή σε μια περίοδο επανειλημμένων ενέσεων χωρίς ανακούφιση από τον πόνο.1 Οι δόσεις ε φόδου των συνήθως χορηγουμένων απιοειδών φαίνονται στον Πίνακα Οι δόσεις των ενδομυϊκά ή υποδόρια χορηγουμένων φαρμάκων πρέπει να καθορίζονται σε τακτά χρονικά διαστήματα ανάλογα με την πρόσληψη, ανακατανομή και α πέκκριση του φαρμάκου, διότι ο πόνος και οι συνέπειές του είναι ευκολώτερο να προλαμβάνονται παρά να θεραπεύονται 1 5.

2 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΙΡΙΚΗΣ 71 ΦΑΡΜΑΚΑ μορφίνη μεπεριδίνη κωδεϊνη μεθαδόννη πενταζοκίνη ναλμπουφίνη βουτορφανόλη βουπρενορφίνη ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Δόσεις εφόδου διαφόρων συνήθως χορηγουμένων οπιοειδών ΣΥΝΟΛΙΚΉ ΤΜΗΜΑ τικεσ ΕΠΑΝΑ- ΔΟΣΗ ΕΦΟΔΟΥ ΛΑΜΒΑ"Ι/ΟΜΕΝΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ,12 mg/kg ιοο-υο mg/kg 0,50-1,00 mg/kg ,12 mg/kg ωο-ιοο mg/kg mg/kg mg/kg έως 0,2 mg/kg 0,03 mg/kg/10 min 030 mg/kg/10 min 113 δόσης εφόδου ανά 15 min 0,03 mg/kg/15 min 113 δόσης εφόδου ανά 15min 0,03 mg/kg/10 min 0.01 mg/kg/\0 min 1/4 δόσης εφόδου ανά 10 min Η συνεχής ενδοφλέβια χορήγηση απιοειδών είναι σχετικά απλή μέθοδος, που δεν χρησιμοποιείται συχνά. επειδή δεν υπάρχει πάντοτε διαθέσιμη τεχνολογία. Με την τεχνική αυτή χορηγούμε δόση εφόδου μέχρι να επιτευχθεί αναλγησία και στη συνέχεια διατηροιίμε ένα Οεραπευτικό επίπεδο aπιοειδούς στο πλάσμα με συνεχή έγχυση Η ταχύτης της έγχυσης καθορζεται λαμβάνοντας υπόψη τα ακόλουοα: Ι. Χρήση συνήθως απιοειδών με χρόνο ημίσεως ωής περίπου 3 ώρες. 2. Η δόση συνη1ρησης είναι το μισό της δόσης εφόδου. 3. Η ωριαία απαίτηση είναι το πηλίκο της δόσης συντήρησης προς το χρόνο ημίσεως ωής. Για παράδειγμα ένας ασοενής χρειά εται για αναλγησία 7,5 mg μο ρφίνης σαν δόση εφόδου. Η δόση συντήρησης θα είναι 7,5 2 = 3,75 mg. ΕπειδιΊ ο χρόνος ημίσεως ζωής είναι 3 ώρες, η ωριαία απαίτηση σε μορφίνη θα είναι 3, 75.3 = 1,25 mg. Η συνεχής ενδοφλέβια χορήγηση aπιοειδούς παρέχει πραγματική και ασφαλή μετεγχειρητική αναλγησία. Έχει το πλεονέκτημα της απλής εφαρμογής της και δεν απαιτεί ακριβές συσκευές, που περιορίζουν τον αριθμό των ασθενών που μπορούν να τη χρησιμοποιούν συγχρόνως. Η α να λ γη σία η ελεγχόμενη από τον ασοενή ( Pαtient Controlled Analgesia - PCA) ανήκει στην προηγμένη τεχνολογία των τελευταίων ετο'jν. Είναι μια τεχνική γιά τη χορήγηση μικρrόν δόσεων απιοειδών ενδοφλεβίως ή και επισκληριδίως ανάλογα με τις απαιτήσεις του ασθενούς. Επιτρέπει ςjε κάθε ασθενή να ελέγχει τη χορήγηση ναρκωτικού με τέτοιο τρόπο, ώστε να αριστοποιεί την αναλγησία, εν(ό ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο των ανεπιθύμητων ενεργειών.19 Υπάρχουν συσκευές PCA σε κλινική χρήση, που σχεδιάσοηκαν γι αυτό το σκοπό, αλλά με σοβαρό μειονέκτημα το υψηλό κόστος. Η παρεχόμενη αναλγησία είναι ικανοποιητική, ανεξάρτητη από τη διαοεσιμότητα νοσηλευτών, και ρυθμι όμενη σύμφωνα με τις α νάγκες των ασθενών Παρόλα αυτά δεν λείπουν εντελώς ούτε τα προβλήματα ούτε οι ανεπιούμητες ενέργειες από την εφαρμογή αυτής της τεχνικής.2 4 Για την αποφυγή προβλημάτων είναι πολιί σημαντικό να υπάρχουν σαφείς οδηγίες προς το προσωπικό. το ο ποίο πρέπει να είναι. καλά εκπαιδευμένο, δηλαδή να καοορίζονται: -το είδος του aπιοειδούς. - η δόση που Οα απελευοερώνεται 6ταν ο ασθενής πιέσει το πλήκτρο. - το μεσοδιάστημα που Οα πρέπει να μεσολαβεί μεταξίj δύο δόσεων. -η μέγιστη επιτρεπόμενη δόση ανά ώρα ή 4ωρο. - οδηγίες για αλλαγή της Μσης αν η αναλγησία είναι α- νεπαρκής. -οδηγίες για παρακολούθηση του ασθενούς. -αντιμετώπιση κοινών-απλών ανεπιοίψητων ενεργεηόν. Πολι'' συχνά επίσης τα οπιοειδή χορηγοίjνται από την ενδορραχιαία και την επισκληρίδια οδό. Το 1979 ο Wang ανέφερε ανακούφιση από τον πόνο σε καρκινοπαθείς με τη χορήγηση υπαραχνοειδώς μορφίνης.25 Ο Behαr είχε παρ6μοια αποτελέσματα με τη χορήγηση μορφίνης στον επισκληρίδιο χciφο.2 > Ακολοι'JΟως αρκετοί συγγραφείς επιβεβαίωσαν την εκλεκτικιί και μεγάλης διάρκειας αναλγησία αυτής της οδού με διάφορες μεθόδους και τεχνικές lx. 29 (Π ίνα κ ας Ι). Η επιλογή της κάθε μεθόδου εξαρτάται από δηiφοr1ους παράγοντες, ό πως η θέση του χειρουργικού πεδίου, η αναμενόμενη διάρκεια της επέμβασης, και ο βαθμ6ς του μετεγχειρητικοtj πόνου. Για παράδειγμα, σε ασθενείς που υφίστανται χειρουργικιί επέμβαση με ραχιαία αναισθησία, μπορεί ει',κολα να χορηγηθεί και οπιοειδές υπαραχνοειδrijς, με α ποτέλεσμα καλιί αναλγησία ιδιαίτερα όταν αυτή δεν χρειά εται για περισσότερο απ6 24 ώρες. Η επισκληρί6ια χορι1γηση μορφίνης χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για τον έλεγχο του μετεγχειρητικοί) πόνου. Οι λόγοι είναι κυρίως α) η δημοτικ6τητα της μεθι δου 6ιεπειρητικά. μόνης ή σε συνδυασμό με ε λαφρri γενικη αναισοησία. β) η σχετικά απλή τοποοέτηση καθετή ρα στον επισκληρίδιο χώρο για μακράς διάρκειας χο ρι1γηση αναλγησίας. και γ) η απουσία του πονοκεφάλου που μπορεί να παρατηρηθεί μετά από παρακέντηση του υπαραχνοειδοι ' Jς χώρου. Αρκετοί συγγραφείς υ ποστηρίζουν τα πλεονεκτήματα της επισκληρίδιας χορήγησης μορφίνης απέναντι σε riλλες μεθόδους ο. 6- ι 4 Και αυτή η μέθοδος δεν στερείται επιπλοκών, με κυριώτερη την καταστολή του αναπνευστικού30 Ο κίνδυνος εμφάνισης τέτοιων επιπλοκών είναι μικρότερος απ' ότι στην υπαραχνοειδή χορήγηση. αλλά ας ληφθεί υπόψη ότι ένας επισκληρίδιος καθετή ρας είνω δυνατό: να μεταναστεύσει τυχαία στον υπαραχνοει6ή χrόρο και η επαγρύπνηση ας είναι πάντα η ίδια. Οι χρόνοι, που υπriρχει ο μεγαλι!τερος κίνδυνος για τη μορφίνη, είναι οι πρώτες 2 ώρες μετά την έγχυση καοrίjς και μεταξι'j 6ης και 12ης ώ ρας Το προσωπικό πρέπει να είναι εκπαιδευμένο στον ιc:λεγχο της συχνότητας και του βriθους της αναπνοής, της γενικής ι-:ατάστασης και του επιπέδου συνείδησης σε συχνά Χf1Ο\'ικά διαστιίματυ. Οι συσκευές παρακολοι\οησης της U\'αΠ\'ι)]iς με τους σχετικούς συναγερμοι ' Jς δεν είναι απαr)(tίτηη:ς και δεν αντικαοιστοι'jν το σωστά εκπαιδευμιc:νο νοσηλευτικι\ προσωπικό33 Η Μονάδα Εντατιι-:ιΊ:; Θεραπείας Οεωρείται κατάλληλος χrόρος γιυ νοσηλεία uσοενcijν με επισκληρίδια αναλγησία και ιδιαίτερα των ασοενcijν υψηλοι'j κινδύνου (μεγάλη ηλικία, βαρειιi γι:νικιί κατάσταση. εκτεταμένες ε πεμβάσεις). Ωστόσο πρέπει να υπάρχουν πriντα οι σαφείς οδηγίες σχετικιi με τις δόσεις, τα μεσοδιαστήματα κλπ. που προαναφέροηκαν, καοώς και το όνομα του γιατροι) που Οα κληοεί αν ΟεωρηΟι:ί αναγκαίο. Η Μονάδα Μετεγχειρητικής Αναλγησίας είναι δη-

3 72 μιούργημα των τελευταίων ετών 1 4 και έχει σαν αντικείμενο την ανακούφιση από το μετεγχειρητικό πόνο διαφόρων ασθενών σε διάφορα Τμήματα ενός Νοσοκομείου. Στο Αντικαρκινικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «ΘΕΑ ΓΕΝΕIΟ» το Αναισθησιολογικό Τμήμα και η Μ.Ε.Θ. ε φαρμόζουν την επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία από το 1986 και συστηματικότερα από το 1988 με αποτελέσματα, που μπορούν να θεωρηθοι'jν από πολίj καλά μέχρι άριστα Ίέλος η διήθηση μεσοπλευρίων νεύρων είναι μια άλλη μέθοδος αναλγησίας με εφαρμογές κυρίως σε Οωρακοτομές αλλά και επεμβάσεις άνω κοιλίας 37 3 Η τεχνικ1ί μπορεί να είναι απλά κρυοαναλγησία. ή καθετηριασμός ΘΕΜΑΤΑ ΑΜΙΣΘΗΣΙΟΛΟΠΑΣ ΚΑΙ Ε!\ΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ μεσοπλευρίου διαστήματος με καθετήρα για έγχυση αναλγητικού και μετεγχειρητικά Στην κρυοαναλγησία γίνεται νευρόλυση δύο νεύρων πάνω και δύο κάτω από το χειρουργικό τραύμα με παγωμένο φυσιολογικό ορό με ά μεση όραση πριν το κλείσψο του Οωρακικοι'J τοιχώματος. Τα τελευταία χρόνια στο ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ νοσοκομείο αντί του παγωμένου ορού χρησιμοποιείται κρύο διάλυμα βουπιβακαϊνης με εξίσου καλά αποτελέσματα. Με άμεση ό ραση πριν το κλείσιμο του θωρακικού τοιχώματος γίνεται και η τοποθέτηση καθετήρα στο μεσοπλεύριο διάστημα της θωρακοτομής και από εκεί γίνεται έγχυση τοπικού αναισθητικού (βουπιβακαϊνης) τόσο πριν το κλείσιμο του τραι'ψατος όσο και μετεγχειρητικ(i. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Moss G, Rega1 ΜΕ, Lichtig L: Rcducing postopeωtive pain, narcotics and 1cngth of hospitaliz<ιtion. Surgery 1986, 99: Rawa1 Ν, Sjostrand U, Dah1strom Β. Nydahl Ρ. Oste- 1ius J: Epidura1 morphine for postoperative p<ιin relief: a comparative study with intramuscular narcotic and intercosta1 nervc block. Anesth Analg : Rawa1 Ν, Sjostrand U, Christoffcrson Ε, Dah1strom Β, Arvill Α, Rydman Η: Comparison of intramuscιι\ar and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese: Influence on postoperative ambu1ation and pιιlmonary fιιnction. Anesth Analg 1984, 63: Modig J, Borg Τ, Karlstrom G, Maripuu Ε. Sahlstedt Β: Thromboembolism after total hip raplacement: Rolc of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 1983, 62: Yeager Μ, Glass D, Raymond Ν. Brinck-Johnsen τ: Epidιιral anesthesia and analgesia in high-risk surgica\ patients. Anesthesiology 1987, 66: Pflug ΑΕ, Halter JB: Effect of spinal anesthesia on a drenergic tone and the neιιroendocrine responses to surgica\ stress in hιιmans. Anesthesiology 1981, 55: Brandt MR, fernandes Α, Mordhorst R, Keh1ct Η: E pidural analgesia improves postoperative nitrogcn balance. Br. Med J : Smith JAR: lmmuno1ogiccal prob1ems in cancer surgery. In: Traιιma, Stress and Immunity in Anaesthesia and Surgery. Watkins J, Sa1o Μ (eds), Butterworth Co Ltd, 1982, pp Cousins MJ: PostoperatiVe pain management. ASA Annιιal Refreshcr Course Lectures 1987, 141: Lindgren U, Djupsjo Η: Diclofenac for pain after hip surgery. Acta Orthopaed Scand 1985, 56: Reasbeck PG, Ricc ML, Rcasbeck JC: Double-blind control\ed trial of indomethacin as an adjunct to narcotic analgesia after m<ιjor abdomin<ιl surgery. Lancct 1982, 2: Dιιeholm S, Forrest Μ, Hjortso Ε, Lemvigh Ε: Pain re1ief fol\owing herniotomy: a double-blind randomised comparison between naproxen and placebo. Acta Anaesthesiol Scand 1989, 33: Gibaldi Μ, Perrier D: Pharmacokinctics. Ne\\' York, Marce1 Dekker, Edwards-Thomas W: Optimizing opioid tre<ιtment of postoperative pain. J of Pain and S; mptom M<ιnagement 1990, 5: (Supp1) Bcnt JM. Patcrson JL, Mashiter Κ. H<ιll GM: Effccts of high-dose fcntany1 anaesthesia on the est<ιblishcd metabolic and endocrinc response to surgery. Anaesthesia Nimmo WS. Todd JG: Fentanyl by constant rate IV infusion for postoperative analgesia. Br J Anaesth : Duthie DJR, McLean AD, Nimmo WS: The pharmacokinetics of fentanyl during constant rate IV infιιsion for the relief of pain after surgery. Br. J Anaesth : Nimmo WS. Duthic DJR: Pain relief <tftcr surgery. A naesth Intens Carc 1987, 15: Harmer Μ, Rosen Μ. Vickers ΜΡ: Paticnt-Controlled Analgesia. Blackwel Scientific Pιιblications. London, Eisenach JC, Grice SC. ΡΜ: PCA following cesarean scction: Α comparison study with epidural <ιnd intramuscular narcotics. Anesthesiology 1988, 68: Harrison D, Raymond S, Lawrence Μ. Chung J: E pidural narcotic and PCA for post-ccsarcan section pain relief. Anesthesiology 1988, Robinson J, Rosen Μ, Evans J. Rcvil S. Daνid Η, Rees GAD: Se\f-administered intravenous and intramusculnr pethidine. Α control trial in l<ιbour. A nacsthesia 1980, 35: Ferrante ΕΜ, 0\av EJ. Rocco AG, Gallo J: Α statistical model for pain in patient-contro\lccl analgesia and convenι!onal intramιιscιιlar opioid rcgimens. A nesth Analg : White PF: Mishaps with patient control\ed analgesia. Anesthesiology 1987, 66: Wang G, Nauss L, Ίhomas J: Pain relicf by intrathccally applied morphine in man. Ancsthesiology 1979, 50: Bchar Μ, Olshwang D, Magora F, D<ιvidson J: Epidural morphinc in treatmcnt of pain. Lancet 1979,

4 ΘΕΜΑΤ Α ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ Ε'Π Α τjκησ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 73 1: Rawal Ν. Sjostrand U, Dahlstrom Β: Postoperativc pain relief by epidural morphinc. Ancsth Analg 1981, 60: Bromagc Ρ. Camporesi Ε. Chestnut D: Epidural narcotics for postoperative analgesia. Anesth Analg : Stenseth R. Sellcvold Ο. Brcivick Η: Epidural morphine for postopcrative pain: experiencc with 1085 patients. Acta Anacsthesiol Scand : Crcws JC: Epidural opioid analgesia. ln: JW Hoyt (ed). Critical Carc Clinics: Pain management ίπ the ICU. WB Saunders Co, 1990 (April). pp Camporesi ΕΜ. Nielsen CH, Bromage PR. ct al: Ventilatory C02 sensitivity after intravcnous and e pidural morphine in volunteers. Ancsth Analg 191\3. 62: Gustafsson LL, Schlidt Β, Jacobson Κ: Adverse cffects of cxtradural and intrathecal opiates: Reports of ιι nationwide survey ίπ Sweden. Br.I Anaesth : Mott JM, Eisele JH: Α survcy ot monitoring practices fol\owing spinal opiιιte administration. Anesth Α ωιlg 1986, 65: Sl-S Ready Β, Oden R. Chadwick Η. Bencdetti C. Rookc G. Caplan R, Wild L: Developιnent of an anesthesiology-based postoperative pain managcment service. Anesthsiology 1988, 68 : Αντωνιάδου Σ. ΣΦακιωτάκη Θ. Ταμβίσκου Ε. Γκου- τζιομήτρου Ε. Μπαλαμούτσος Ν: Επισκληρίδια χορήγηση μορφίνης για μετεγχειρητική αναλγησία. ΠΡΑΚΠΚΑ!ου Συνεδρίου ΑναισΟησιολογίας και Εντατικής Ιατρικής Ί990. σελ. Ί Αντωνιάδου Σ. ΣΦακιωτάκη Θ. Μυλωνά Θ. Μπαλαμούτσος Ν: Ηλικία και ανάγκες σε επισκληρίδια μορφίνη για μετεγχειρητική αναλγησία. ΠΡΑΚΠ ΚΑ Ίου Συνεδρίου ΑναισΟησιολογίας και ΕντατιΚ11ς ΙατρικΙΊς Ί990. σελ. Ί47-Ί Rawal Ν. Sjostrand UH. Dahlstrom Β. Nydai11 Ρ Α, Ostelius J: Epidural morphine for postopcπιtive pain relicf: a comparative study with intramuscular narcotic and intercostal nerve block. Ancsth Analg Ί: Hecker BR. Bjurstrom R. Schoene RB: Effcct of intercostal nervc blockade on respiratory mechanics ιιηd C02 cheιnosensitivity ίit rest ι111d exercise. Ancsthcsiology 1989, 70: Μπαλαμούτσος Ν. Χατζηγεωργίου Ν. Κανακοί>δης Φ. και συν : ΔιήΟηση μεσοπλευρίων νείιρων με παγωμένο ορό για μετεγχειρητική αναλγησία σε θωρακοτομές. ΠΡΑΚΠΚΑ 2ου Πανελήνιου Ογκολογικοι'J Συνεδρίου Ί983. σελ Χατζηκρανιcίηης Α. Κωνσταντινίδου Α, Κανακούδης Φ. και συν: Χορήγηση βουπιβακαϊνης από μεσοπλεύριο καθετήρα για μετεγχειρητική αναλγησία σε θωρακοτομές. ΠΡΑΚΠΚΑ Ίου Συνεδρίου ΑναισΟησιολογίας και Εντατικής Ιατρικής Ί990. σελ

5 74 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑ ΙΙΚΗΣ!Α ΙΡΙΚΗΣ Διατροφή Μετεγχειρητικά ΣΥΜΕΛΑ ΑΝΤΩΝΙΑΔΟΥ Η κακή διατροφή και η απώλεια βάρους συνυπάρχουν σε περισσότερο από 60 σ των ασθενών με νεοπλασματική νόσο.1 Αυτή η εξάντληση των αποθεμάτων του καρκινοπαθούς έχει άμεση σχέση με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Έχουν παρατηρηθεί μικρότεροι περίοδοι επιβίωσης σε καρκινοπαθείς με απώλεια βάρους, συγκριτικά με ασθενείς με παρόμοιους όγκους αλλά χωρίς απώλεια βάρους. 1 Στην πραγματικότητα ο θάνατος πολλών καρκινοπαθών δεν οφείλεται άμεσα στο νεόπλασμα, αλλά στη σοβαρή εξάντληση των αποθεμάτων των ασθενών αυτών. Αν και η ανορεξία συμβάλλει σημαντικά στην ανάπτυξη νεοπλασματικής καχεξίας, η χορήγηση θρεπτικών ουσιών δεν φαίνεται να βελτιώνει οίηε την αντοχή των ασθενών στη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, 2 ούτε την επιβίωσή τους.3 Ήδη από τις αρχές του 1900 υπήρχε ο προβληματισμός του διαφορετικού μεταβολισμού στον καρκινοπαθή. Μελέτες σε καρκινοπαθείς και πειραματικά μοντέλα ζώων επιβεβαίωσαν ότι ο διάμεσος μεταβολισμός μεταβάλλεται σημαντικά. Η νεοπλασματική καχεξία, η οποία δεν διορθώνεται με θρεπτική υποστήριξη, είναι άμεσο α ποτέλεσμα αυτών των διαταραχών του διάμεσου μεταβολισμού.4 Η μεταβολική κατάσταση ενός καρκινοπαθούς είναι αποτέλεσμα του μεταβολισμού του ασθενούς από τη μια μεριά και του μεταβολισμού του όγκου από την άλλη. Στον πίνακα Ι φαίνονται συνοπτικά οι μεταβολικές διαταραχές των καρκινοπαθών σε σχέση με τα διάφορα υποστρώματα. Παρά την επίμονη έρευνα, δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με την κατανάλωση ενέργειας των καρκινοπαθών. Πολλές μελέτες υποστηρίζουν την αυξημένη κατανάλωση ενέργειας σε ηρεμία (resting energy expenditure, REE) ενώ άλλες δεν βρίσκουν μεταβολή, R 9 ή υποστηρίζουν ότι είναι ελαττωμένη. 8 Η ανομοιογένεια των νεοπλασμάτων 10 και η αδυναμία της μελέτης ασθενών με συ"(κρίσιμη θρεπτική κατάσταση αποτελεί το κυριώτερο πρόβλημα σ' αυτές τις μελέτες. Επιπρόσθετα, η μεταβολική κατάσταση του όγκου μπορεί να διαφέρει από την του οργάνου-ξενιστή, στο ότι ο όγκος βρίσκεται σε αναβολικό στάδιο, ενώ το όργανο-ξενιστής σε αναβολικό ή καταβολικό στάδιο. Αυτή η αδυναμία να διαχωρίσουμε τον ξενιστή από τον όγκο είναι σοβαρό μειονέκτημα στον υπολογισμό του συνολικού μεταβολισμού. Σ' ότι αφορά το μεταβολισμό των πρωτεϊνών, το ισοζύγιο αζώτου διατηρείται συνήθως καλά, παρά τη μεγάλη απώλεια βάρους. 11 Αυτό έρχεται σε αντίθεση με την ασιτία και άλλες παοολογικές καταστάσεις. στις οποίες παρατηρείται αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, όταν η πρόσληψη τροφής είναι ανεπαρκής για την κάλυψη των Οερμιδικών αναγκών. Στον καρκινοπαθή η συχνά παρατηρούμενη μυϊκή αδυναμία οφείλεται στην απώλεια αζrοτου από τους σκελετικούς μύες, με αντίστοιχη πρόσληψη του απωλεσθέντος αζώτου από τον αυξανόμενο όγκο. Έχει δειχθεί ότι όγκος που περιέχει λιγότερο από το 6"" του συνολικού αζώτου του σώματος, είναι υπεύουνος για το 25" ο της συνολικής σύνθεσης πρωτεϊνών του σώματος.1 c Το απελευθεροι)μενο από τους σκελετικούς μύες άζωτο όμως χρησιμοποιείται και από άλλα όργανα του καρκινοπαθούς που ίσως συμβάλλουν στη διατήρηση θετικού ισοζυγίου αζώτου. Η υπερτροφία του ήπατος και του σπληνός, που συνυπάρχει με την κακοήθεια, έχει σαν αποτέλεσμα κάποια αυξημένη πρωτεϊνική σύνθεση. 1 ' Άλλη πιθανή αύξηση της χρήσης αζώτου είναι η αυξημένη σύνθεση πρωτεϊνών του πλάσματος που παρατηρείται στους καρκινοπα0είς 14 Γενικά η ποσότητα του αζώτου που καταναλίσκεται στους καρκινοπαθείς εξαρτάται από το είδος του όγκου, τον όγκο του πλάσματος του ξενιστή και το βαθμό του stress του ασθενούς Συνοπτικά, ο πρωτεϊνικός μεταβολισμός του καρκινοπαθούς σαν σύνολο είναι περίπλοκος, επειδή οι μεταβολικές απαιτήσεις του όγκου και των οργανικών συστημάτων του ξενιστή μπορεί να διαφέρουν σημαντικά. Ενώ δεν υπάρχει συνολική απώλεια αζιίηου από το σύμπλεγμα ξενιστού-όγκου, εντούτοις ο ξενιστής πάσχει από μεγάλη απώλεια πρωτεϊνών. Συνεπώς η ύπαρξη και η έκταση της μυϊκής αδυναμίας είναι ο καλύτερος δείκτης της εξάντλησης των αποθεμάτων των πρωτεϊνών του ξενιστή από το συνολικό ισοζύγιο αζώτου. Οι σπουδαιότερες διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων στους καρκινοπαθείς είναι η ελαττωμένη αντοχή στη γλυκόζη και μια συνολική αύξηση του μεταβολισμού αυτής, περιλαμβανομένης της παραγωγής και της ανακύκλωσης. 18 Η ελαττωμένη αντοχή εκδηλώνεται με παρατεταμένη αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα μετά από την χορήγησή της Σ' αυτό συμβάλλει η διαταραχή στην παραγωγή ινσουλίνης, 1 6 καθώς και η αυξημένη ενδογενής παραγωγή γλυκόζης Στους καρκινοπαθείς η αύξηση αυτή της παραγωγής -yλυκόζης δεν αναστέλλεται με τη χορήγηση γλυκόζης, σε αντίθεση με τα υγιή άτομα. 18 Η ενδογενής παραγωγή γλυκόζης οφείλεται σε νεογλυκογένεση ειδικά στο ήπαρ και τους νεφρούς κυρίως από γλυκερόλη, γαλακτικά και αλανίνη Η γλυκερό-

6 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤ Α ΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 75 ΠΙΝΑΚΑΣ I Μεταβολικές διαταραχές καρκινοπαθών ΥΠΟΣΤΡΩΜΑ Ενέργεια Πρωτεϊνες Υδατάνθρακες ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΉ ΔΙΑ Τ ΑΡΑΧΗ Πιθανή αύξηση κατανάλωσης σχετικά με πρόσληψη Αναβολικό στάδιο: όγκος, ήπαρ, σπλήνα Καταβολικό στάδιο: σκελετικοί μύες Αντοχή στη γλυκκόζη Αυξημένη παραγωγή γλυκόζης Αυξημένη ανακύκλωση γλυκόζης Λίπη Υ περλιπιδαιμία Ελαττωμένη κάθαρση λίπους Αυξημένη λιπόλυση Ελαττωμένη λιπογένεση. λη αποθηκεύεται στο λιπώδη ιστό και απελευθερώνεται κατά την ασιτία με τη λιπόλυση. Η αλανίνη παράγεται και απελευθερώνεται από τους σκελετικοίjς μύες. Τέλος τα γαλακτικά παράγονται από τους μύες και τα ερυοροκύτταρα, αλλά και από το νεοπλασματικό ιστό με αναερόβια γλυκόλυση. 2 1 Επιπλέον η απελευοέρωση γαλακτικών από τους μύες και άλλους ιστοίjς είναι αυξημένη στους καρκινοπαθείς, 22 γι' αυτό και είναι δυνατόν να παρατηρηθεί γαλακτική οξέωση, ιδιαίτερα μετά από φορτίο γλυκόζης 23 Συνοπτικά, στους καρκινοπαοείς τα υποστρώματα για νεογλυκογένεση παράγονται σε πολύ μεγαλύτερες ποσότητες, με τις μεταβολές στη λιπόλυση και το μεταβολισμό των υδατανθράκων και πρωτεϊνών, καθώς και με την αναερόβια γλυκόλυση στο αυξανόμενο νεόπλασμα. Το αίτιο αυτών των διαταραχών δεν είναι ακόμη απόλυτα ε ξακριβωμένο. Διαταραχή παρατηρείται και στο μεταβολισμό των λιπών των καρκινοπαθών με τη μορφή της αυξημένης λιπόλυσης, ώστε να έχουμε στο πλάσμα υψηλά επίπεδα γλυκερόλης, χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και ελεύθερων λιπαρών οξέων Η χρησιμοποίηση γλυκόζης για λιπογένεση ελαττώνεται και η αποκατάσταση των α ποθεμάτων του λίπους με θρεπτική υποστήριξη δεν φαίνεται να βελτιώνει την επιβίωση των καρκινοπαθών.4 Φαίνετα Ί λοιπόν, ότι ο μεταβολισμός του καρκινοπαθούς μεταβάλλεται σημαντικά, κι αυτό συμβάλλει στην προοδευτική του κατάρευση. Εξαιτίας των μεταβολών οι καρκινοπαθείς δεν μπορούν να χρησιμοποι.ήσουν τη Ορεπτική υποστήριξη που τους παρέχεται, ώστε να βελ τιώσουν την αντοχή τους στη θεραπεία και να αυξήσουν την επιβίωσή τους. Εξάλλου έχει βρεθεί σε πειραματικά μοντέλα ζώων, ότι η υπερβολική χορήγηση πρωτεϊνών και θερμίδων αυξάνει τον όγκο και επιταχύνει την εξέλιξη. 2 5 Ιδιαίτερα βλαπτική είναι η υπερβολική χορήγηση πρωτεϊνών χωρίς παράλληλη αύξηση των θερμίδων. Από μελέτες σε ανθρώπους δημιουργήθηκαν ενδείξεις για την πιθανή συμβολή της ολικής παρεντερικής διατροφής στην ανάπτυξη του όγκου Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει μελέτες με στόχο τον προσδιορισμό μεταβολιτών, που χρειάζονται οι όγκοι. Έτσι βρέθηκε ότι η γλουταμίνη είναι η προτιμώμενη πηγή αζώτου από διάφορους όγκους. 2 4 Επίσης η acivicin, ένας μη ειδικός aνταγωνιστής όγκων, όταν χορηγηθεί με ινσουλίνη ή διεγέρτες των β-υποδοχέων, εμποδίζει την α νάπτυξη του όγκου και βοηθάει στην αποκατάσταση της μυϊκής μάζας στους επίμυες. 2 7 Η αργινίνη δρα σαν διεγερτικό του αμυντικού συστήματος και προστιθέμενο σε εντερική διατροφή ενισχύει την άμυνα του καρκινοπαθούς σε μεγάλες επεμβάσεις.2κ Τα αποτελέσματα αυτών των πειραματικών εργασιών δίνουν ελπίδες για υποστήριξη των καρκινοπαθών μελλοντικά. Η εκτίμηση της θρέψης πρέπει να αποτελεί μέρος της γενικής ιατρικής αντιμετώπισης του καρκινοπαθούς. Στον πίνακα 2 αναφέρονται οι ενδείξεις για τη κατάσταση της Ορέψης. που χρησιμοποιούνται κλινικά και αποτελούν κριτήρια για έρευνα. Συ\ ; δυασμοί αυτών των παραμέτρων χρησιμοποιοίjνται για την εκτίμηση της θρέψης και την πρόληψη των επιπλοκcον που προέρχονται από την κακή θρέψη. ' 9 Γενικά το ιστορικό και η φυσική εξέταση παραμένουν οι καλιίτεροι δείκτες της Ορεπ ' τικής κατάστασης των ασθενcον και της ανάγκης για διατροφή.1 Πάντως ιστορικ6 απιολειας μεγαλύτερη από 5 0 του βάρους σιοματος. μεγάλη ελάττωση της πρόσληψης τρο Φτ1ς. τ1 ΠflΟβλεπ6μενη μεγάλης διάρκειας δυσλειτουργία του γαστρεντερικοιί (μεγάλη κοιλιακτί επέμβαση, χημειο Οεραπεία με σοβαρές α\ επιούμητες ενέργειες) είναι ενδείξεις για τεχνητι1 διατροφτ1 του ασθενούς. Εργαστηριακά ευρτ1ματιι που επίσης είναι ενδείξεις για τεχνητή διατροφτ1 περιλαμβάνουν χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης, τρανσφερίνης. C\ι, Mg. Ρ. Zn και βιταμινών. Υπάρχουν 3 κίφιες οδοί Ορεπτικής υποστήριξης : η διατροφτ1 απ6 το στ6μα, η εντερική και η παρεντερική. Η από το στόμα διατροφή ενδείκνυται σε οποιοδήποτε ασοενή. που είναι δυνατό να προσλάβει ικανοποιητική ποσ6τητα τροφής. αλλά η γενική του κατάσταη α παιτεί ειδικ6 διαιτολ6γιο. Τέτοιοι ασθενείς μπορούν να Οεωρηθούν αυτοί που έκαναν επέμβαση στο γαστρεντερικό (συμπεριλαμβανομένου του στοματοφάρυγγα), καοώς και ασθενείς με τίπια ή σοβαρή χρόνια εντερίτιδα από α-

7 76 ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Κριτήρια για την εκτίμηση της κατάστασης θρέψης των ασθενών Ιστορικό και φυσική εξέταση Απώλεια βάρους Ιστορικό δυσαπορρόφησης Αδυναμία Μυϊκή αδυναμία Στοιχεία ανεπάρκειας ειδικών θρεπτικών συστατικών. Α νθρωπομετρικές μετρήσεις Πάχος δερματικής πτυχής (μέτρηση λίπους σώματος) Περίμετρος μυών βραχίονα (μέτρηση σκελετικής μυϊκής μάζας) Ιδανικό βάρος % Εργαστηριακές μετρήσεις Δείκτης κρεατινίνης/ύψους (μέτρηση σκελετικής μυϊκής μάζας) ΠρωτεΊνες πλάσματος (λευκωματίνη, προαλβουμίνη, τρανσφερίνη) Επίπεδα ιχνοστοιχείων, βιταμινών και ηλεκτρολυτών στο αίμα Α νοσολογικές μετρήσεις Αντίδραση σε δερματικές δοκιμασίες Απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων Α νοσφαιρίνεες πλάσματος Μελέτη ισοζυγίου Ισοζύγιο αζώτου Ισοζύγιο ιχνοστοιχείων και ηλεκτρολυτών Κατανάλωση ενέργειας κτινοβολίες ή ανεπάρκεια παγκρέατος. Η εντερική διατροφή ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν είναι σε θέση να προσλάβουν ικανοποιητική ποσότητα τροφής, αλλά η λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος είναι επαρκής για επεξεργασία τροφ<όν. Τέτοιοι ασθενείς είναι αυτοί με ριζικές επεμβάσεις του στοματοφάρυγγα, με μερική απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα, με σύνδρομο βραχέος εντέρου, ασθενείς σε κώμα ή με ανορεξία. Κύριος στόχος και πλεονέκτημα της εντερικής έναντι της παρεντερικής διατροφής είναι ο συνεχής «ερεθισμός» του βλεννογόνου του εντέρου ώστε να μην α τροφεί.' 1 Τα διαλύματα εντερικής διατροφής διακρίνονται σε ομογενοποιημένα, πολυμερή, μονομερή ή στοιχειακά και σε διαλύματα ειδικής δίαιτας, ανάλογα με τη μορφή των θρεπτικών συστατικών που περιέχουν. Οι α σθενείς με ανέπαφο γαστρεντερικό σωλήνα (καρκίνος κεφαλής-τραχήλου, οισοφάγου, κιόμα) ανέχονται πολύ καλά τις ομογενοποιημένες δίαιτες. ΑντίΟετα ασθενείς με διαταραχές στην πέψη (παγκρεατική ανεπάρκεια, χρόνια εντερίτιδα από ακτινοβολία, γαστρεκτομή, βραχύ έντερο) λαμβάνουν μονομερείς δίαιτες 32 Η χορήγηση εντερικής διατροφής γίνεται με τη διακεκομένη ή τη συνεχή μέθο- ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑ ΠΚΗΣ ΙΑ ΙΡΙΚΗΣ δο. Η διακεκομένη μιμείται το φυσιολογικό τρόπο διατροφής με περιοδικτί έκκριση των γαστρεντερικ<όν ορμονών. Η παρεντερική διατροφή ενδείκνυται σε ασθενείς των οποίων ο γαστρεντερικός σωλήνας δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διατροφή. Σ' αυτή την κατηγορία περιλαμβάνονται οι ασθενείς με παρατεταμένο ειλεό ( μετεγχειρητικό ή φαρμακευτικό), εντερική απόφραξη, διάχυτη φλεγμονή του εντερικού βλεννογόνου από χημειοθεραπευτικά ή ακτινοβολία, παρατεταμένη διάρροια, σοβαρή δυσαπορρόφηση. εντερικά συρίγγια, ναυτία, εμέτους. Συνήθως χρησιμοποιούνται δίαυλοι ή τρίαυλοι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες, που διευκολύνουν τη χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και υγρών παράλληλα με τα διαλύματα παρεντερικής διατροφής. Τα διαλύματα αυτά περιέχουν όλα τα στοιχεία διατροφής που είναι απαραίτητα στον άνθρωπο. δηλαδή αμινοξέα, λίπος. γλυκόζη. ηλεκτρολύτες. ιχνοστοιχεία, βιταμίνες και υγρά. Δεν υπάρχουν διαλύματα ειδικά για καρκινοπαθείς. Σε ειδικές καταστάσεις. όπως νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια. μπορούν να χρησιμοποιηθούν ειδικά διαλύματα με άλλοτε αδιάφορα και άλλοτε ικανοποιητικά αποτελέσματα Σαν πηγές θερμίδων στην ολική παρεντερική διατροφή χρησιμοποιούνται διαλύματα δεξτρόζης και λίπους. Η χορήγηση 50 0 των θερμίδων σε λίπος διευκολύνει την κατάσταση σε ασθενείς με αυξημένη αντοχή στη γλυκόζη, όπως είναι συνήθως οι καρκινοπαθείς. Πρέπει όμως να έχουμε υπόψη μας ότι τα ενδοφλέβια διαλύματα λιπιδίων είναι ανοσοκατασταλτικά in vitro και πιθανόν να διαταράσουν τη λειτουργικότητα των κοκκιοκυττάρων και των λεμφοκυττάρων in vivo Μερικοί όγκοι, όπως το μικροκυτταρικό καρκίνωμα των πνευμόνων, προκαλούν μία κατάσταση αυξημένης κατανάλωσης ενέργειας σε ηρεμία (REE). οπότε απαιτούνται περισσότερες θερμίδες.3- Οι απαραίτητοι ηλε κτρολύτες περιέχονται στα διαλύματα ολικής παρεντερικής διατροφής. Όταν όμως υπάρχουν αυξημένες απώλειες από διάρροια, έμετο. εντερικά συρίγγια. τότε πρέπει να φροντίζουμε για την αντικατάστασή τους. Ορισμένα χημειοθεραπευτικά (σισπλατίνη. αμφοτερικίνη Β) προκαλούν μεγάλη απώλεια μαγνησίου και καλίου. Ασθενείς με διάρροια και έμετο χάνουν μεγάλες ποσότηπς ψευδαργύρου και καλίου, ενώ ασθενείς με προβλήματα δυσαπορρόφησης λίπους έχουν απώλειες μαγνησίου και ασβεστίου. Οι διάφοροι ηλεκτρολύτες και τα ιχνοστοιχεία πρέπει να προστίθενται στα διαλύματα ολικής παρεντερικής διατροφής στις ποσότητες που είναι απαραίτητες, διότι παίζουν σημαντικό ρόλο στη διατροφή και το μεταβολισμό του ανθρώπου Επίσης απαραίτητη είναι και η προσθήκη βιταμινών, σύμφωνα μ<- τις ημερήσιες ανάγκες. Η παρεν-:ερική θρεπτική υποστήριξη πρέπει να παρακολουθείται συστηματικά και με προσοχή. ιδιαίτερα στους καρκινοπαθείς στους οποίους η παρεντερική διατροφή γίνεται συνήθως με συνυπάρχουσες διαταραχές από τους νεφρούς, το ήπαρ και την καρδιά. Η αποτελεσματικότητα της θρεπτικής υποστήριξης φαίνεται από την αποκατάσταση των μεταβολικών ελλειμάτων, όπως του αρνητικού ισοζυγίου αζώτου. Η αποκατάσταση της λευκωματίνης του ορού, ακόμη και μετά την παρατεταμένη ολική παρεντερική διατροφή, είναι αδύνατη. αν δε

8 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ Ε:ΚΤΑΠΚΗΣ ΙΑΥΡΙΚΗΣ 77 θεραπευθεί η υποκείμενη κακοήθεια. 40 Παρόλα αυτά είναι βέβαιο, ότι η διατροφή αποτελεί υποστηρικτική θεραπεία στην αντιμετώπιση των καρκινοπαθών. Για τη διατήρησή τους στη ζωή είναι απαραίτητη η αποτελεσματική αvτινεοπλασματική θεραπεία. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Dewys WD, Begg C, Lavin ΡΤ, et al: Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980; 69: Shamberger RC, Brennan MF, Goodgame JT, et al: Α prospective, randomized study of adjuvant parentaral nutrition in the treatment of sarcomas: Results of metabolic and survival studies. Surgery 1984; 96: Brennan MF: Total parenteral nutrition in the cancer patient. Ν Engl J Med 1981; 305: Robin ΑΡ, Nyhus CM: Problems in General Surgery: Nutrition and the surgica\ patient. Katherine J. Arnold R: Intermediary metabolism in the cancer bearing host: Implications for clinical practice. Vol 8, Νο 1, March 1991, Lippincott. pp Arbict JM, Lees DE, Corsey R, Brennan MF: Resting energy expenditure in controls and cancer patients with \ocalized and diffuse disease. Ann Surg 1984; 199: Warnold Ι, Lundholm Κ, Schersten Τ: Energy balance and body composition in cancer patients. Cancer Res 1978; 38: Young VR: Energy metabolism and requirements in the cancer patient. Cancer Res 1977; 37: Dempsey DT, Feurer ID, Knox LS, et a\: Enegy expenditure in malnourished gastrointestinal cancer patients. Cancer 1984; 53: Hance\1 DT, Davies JWL, Burns HJG: The relationship between resting energy expenditure and weight Joss in benign and malignant disease. Ann Surg 1986; 203: Hollander ΡΜ, Ebert EC, Roberts ΑΙ, Deceraux DF: Effects of tumor type and burden on carcass lipid depletion in mice. Surgery 1986; 100: Carmichael MJ, Clague ΜΒ, Keir MJ, J ohnston Ι D Α: Whole body protein turnover, synthesis and breakdown in patients with colorectal carcinoma. Br. J.Surg 1980; 67: Stein ΤΡ, Oram-Smith JC, Leskiw MJ, et al: Tumorcaused changes in host protein synthesis under diffcrent dietary situations. Cancer Res 1976; 36: Lundholm Κ, Edstrom S, Karlberg Ι, et al: Relationship of food intake, body composition and tumor growth to host metabolism in non growing mice with sarcoma. Cancer Res 1980; 40: Karlberg ΗΙ, Kerή ΚΑ, Fischcr JE: Albumin turnover in sarcoma-bearing rats in rclation to cancer cachexia. Am J Surg 1983; 145: Tayek JA, Blackburn GL, Bistrian BR: Α; erations in whole body. muscle. liver and tumors tissue protein synthesis and dcgradation in Novikoff hepatoma and Yoshida sarcoma tumor growth studdied in virto. Cancer Res 1988; 48: Holroyde CP, Skutches CL, Bodcn G, Reicherel GA: Glucose metabolism in cachectic patients with co\orectal cancer. Cancer Res 1984; 44: Hebcr D, Byerly LO. Oh\ebowski RΓ Metabolic abnormalities in the canccr patient. CιΙncer 1985; 55: Eden Ε, Edstrom S, Bennegarcl Κ et al : Glucose flux ίη relation to energy cxpenditurc in mιιlnourished patients with and without cancer during periods of fasting and feeding. Cancer Rcs 1984; 44: Norton JA, Maher Μ, Wesley R, et al: Glucose intolerance in sarcoma patients. Cancer 1984; 54: Roh MS, Ekman L, Jeevanandam Μ. Brcnnan MF : Gluconeogenesis ιη tumor-influenccd hepatocytcs. Surgery 1984; 96: Gullino ΡΜ, Grantham FH, Courtney ΑΗ: Glucose consuption by transplanted tumors in vivo. Cancer Rcs 1967; 27: Bennegard Κ, Eden Ε, Ekmen L, et al: Mctabolic balance across the Jeg in weight-loosing cancer paticnts compared to depleted paticnts without cancer. Canccr Res 1982; 42: Goodgame JT. Pizzo Ρ, Brennan MF: Iatrogenic lactic acidosis: Association with hypcrtonic glucosc <Ιdministration in a patient with cancer. Cancer 1978; 42: Eden Ν. Edstrom S. Bennegard Κ. et al: Glycerol dynamιcs in weight-loosing cancer patients. Surgcry 1985; 97: Popp ΜΒ. wagner SC, Brito OJ : Host and tumor rcsponses to incre<ιsing levels of intravenous nutritionιιl support. Surgery 1983 : 94: Nixon DW. Moffit C. L<Ιwson DH, et nl: Total p<ιrenteral nutrition ns ιιη <Ιdjunct to chemotheπιpy of met<ιstatic colorectnl cancer. C<Ιnccr Treιιt Rep 1981; 65: Chance WT. C<ιο L. Fisccher JE: Insulin nnd ncivicin improve host nutrition on ccll cycle kinetics of hend <Ιnd neck cιιnccr. Ann Surg 1988; 208: Dnly JM. Reynolds J. Thorn Α, et nl: Immune nnd met<ιbolic effects of ιιrginine in thc surgicnl patient. Ann Surg 1988; 208: Mullen JP. Buzby GP. Mnthew DC, et nl: Reduction of opeωtive morbidity nnd mortnlity by combined preopcrιιtive <Ιnd postopcr<ιtive nutritional support. Ann Surg 1980; 192: Bι1ker JP. Dctsky AS. Wcsson DE: Nutritional assesment. Α comp<ιrison of clinicnl judgment nnd objcctive mc<ιsurements. Ν Engl J Med 1982; 306: Alverdy J. Chi HS. Shcldon G: Thc effect of parenternl nutrition on g<ιstrointestinnl immunity. The importnnce of cntcr<ιi stimul<ition. Ann Surg 1985; 202: Kcoh<Ιne ΡΡ. Altrill Η. Love Μ, et <ΙI : Rclation be-

9 78 tween osmolarity of diet and gastrointestinal side effects in enteral nutrition. Br Med J 1984; 288: Abel RM, Beek CH, Abbott WM: Acute renal failure treatment with intravenous aminoacids and glucose. Ν. Engl J Med 1973; 288: Fischer JE, Rosen ΗΜ, Ebeid ΑΜ, et al: The effect of normalization of plasma aminoacids on hepatic encephalopathy iin man. Surgery 1976; 80: Salo Μ: Inhibition of immunoglobulin synthesis in vitro by intravenous lipid emulsion (Intralipid). JPEN 1990; 14: Ota DM, Jessup JM, Babcock GF, et al: Immunc function during intravenous administration of a soybean oil emulsion. JPEN 1985; 9: ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤ Α ΠΚΗΣ ΙΑ ΊΡΙΚΗΣ 37. Russel D, Shike Μ, Marliss ED, et al: Effects of total parenteral nutrition and chemotherapy on the metabolic derangements in small cell lung cancer. Cancer Res 1984; 44: ΚαλΦαρέντζος Φ. Τεχνητή διατροφή : Διαταραχή θρέψης σε νοσοκομειακούς ασθενείς. Εκδόσεις Λίτσας, I η έκδοση, 1986, σελ Weisman C: Nutritional support. Ι η: Baker JP, Lemoyne Μ: NutritionaJ support in the critically ill patient; If, when, how and what. Critical Care Clinics 1987; 8 (1 ): Nixon DW, Heynsfield SB, Cohen, et al: Protein calorie undernutrition in hospitalizcd cancer patients. Am J Med 1980; 68:

10 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡ!ΚΗΣ 79 Λοιμώξεις Καρκινοπαθών στη ΜΕΘ ΣΥΜΕΛΑ ΑΝΤΩΝΙΑΔΟΥ Α. Γενικά Υπάρχει μεγάλη συσχέτιση μεταξύ κακοήθειας, άμυνας του οργανισμού και φλεγμονώδους αιτιολογίας νοσηρότητας και θνησιμότητας Με τις πρόσφατες προόδους στην αντιμετώπιση του καρκίνου, που οδηγεί σε βελτίωση των περιόδων ελευθέρων νόσου. οι φλεγμονώδεις επιπλοκές έχουν γίνει ανασταλτικοί φραγμοί στην ε πιβίωση. Σε αρρώστους, που ο απόλυτος αριθμός των πολυμορφοπυρήνων τους είναι <1000/mm ', θεωρείται σήμερα ότι η φλεγμονή είναι η πιο κοινή αιτία θανάτου. Στους καρκινοπαθείς η άμυνα του ξενιστή διαταράσσεται με διάφορους γνωστούς ή όχι μηχανισμούς, οι κυριότεροι των οποίων αφορούν α) τα πολυμορφοπύρηνα β) τα μονοκύτταρα και μακροφάγα γ) τα Β-λεμφοκύτταρα και τα παραγόμενα αντισώματα δ) τα Τ-λεμφοκύτταρα και ε) το σύστημα συμπληρώματος. Το δέρμα και οι βλεννογόνοι αποτελούν τις πρωταρχικές θέσεις άμυνας του οργανισμού ενάντια στην εισβολή ενδογενών και εξωγενών μικροοργανισμών. Η ακεραιότητα αυτού του φυσικού φραγμού μπορεί να διασπασθεί από τον όγκο ή τη θεραπεία του. Στα επιθηλιακά και τα των βλεννογόνων κύτταρα υπάρχουν ειδικοί και μη ειδικοί υποδοχείς στους οποίους συνδέονται οι διάφοροι μικροοργανισμοί.4 Αυτοί οι υποδοχείς τροποποιούνται από τη νόσο ή και τη θεραπεία με αποτέλεσμα να επιτρέπουν τον αποικισμό του ανοσοκατασταλμένου καρκινοπαθούς με νέα παθογόνα μικρόβια 5 Τέτοιες μεταβολές στους βλεννογόνους και το δέρμα δημιουργούν εστίες μικροβιακού aποικισμού, τοπικής φλεγμονής και συστηματικής εισβολής. Για τα πολυμορφοπύρηνα, εκτός από τις ποσοτικές, έχουν περιγραφεί και ποιοτικές μεταβολές, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες. Υπάρχει δηλαδι1 μειωμένη ικανότητα για χημειοταξία και φαγοκυττάρωση, ελάττωση της μικροβιοκτόνου δράσης με σύγχρονη απουσία της «αναπνευστικής βούρτσας» που βοηοάει στη φαγοκυττάρωση και απομάκρυνση των μικροοργανισμών.6 Η χημειοθεραπεία προκαλεί ελάττωση της λειτουργίας των πολυμορφοπυρήνων. Τα κορτικοειδή. που χρησιμοποιούνται στη θεραπε(α των κακοήοων νόσων. ε λαττώνοι;ν τη φαγοκυττάρωση και τη μετανάστευση των ουδετεροφίλων. Έχει δειχοεί ότι ο συνδυασμός πρεδνιζόνης με βινκριστίνη και ασπαραγινάση ή με 6 -μιφκαπτοπουρίνη και μεθοτρεξάτη προκαλεί σημαντική ελιiττωση στη φαγοκυτταρική και μικροβιοκτόνο ικανότητα των κυττάρων αυτών7 Επίσης στους 3 μήνες μετά από α κτινοβολία κρανίου και σπονδυλικής στήλης λευχαιμικών ασθενών έχει βρεθεί σημαντική ελάττωση της μικροβιοκτόνου ικανότητας, γεγονός που συμβιiλλει στις φλεγμονώδεις επιπλοκές αυτής της περιόδου. χ Τα απιοειδή, όπως η μορφίνη, μπορεί να προκαλέσουν μια δοσοεξαρτώμενη καταστολή των πολυμορφοπυρήνων και να α ναζωπυρώσουν φλεγμονές σε πειραματικά μοντέλα.9 Ο σπλήνας παίζει σοβαρό ρόλο στον όλο μηχανισμό της άμυνας του οργανισμού. Ασθενείς που έχουν υποστεί σπληνεκτομή, έχουν ελαττωμένη παραγωγή αντισωμάτων, ανεπαρκή ποσά τουφτσίνης (πεπτίδιο που προάγει τη φαγοκυττάρωση), και ελαττωμένη IgM ανοσοσφαιρίνη και προπερδίνη.10 Συνεπώς αυτοί οι ασθενείς κινδυνεύουν σοβαρά από σηψαιμία από βακτηρίδια, από κόκκους και ιδιαίτερα από Streptococcus pncumoniac, Neisseria meningitidis και Heamophilus influenzae, καθώς ε πίσης και από Babesia microti Η σηψαιμία σε τέτοιους ασθενείς είναι χαρακτηριστικά βαρειά με μεγάλο αριθμό μικροοργανισμών στο αίμα. Γενικά η σπληνεκτομή Οεωρείται σαν ένας σημαντικός ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τους καρκινοπαοείς, παρόλο που δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο για τις περισσότερες μη μικροβιακές Φλεγμονές. 14 Η κυτταροτοξικτί χημειοοεραπεία επηρεάζει τη λειτουργία των Β- και Τ- λεμφοκυττάρων και ελαττώνει την οψωνινοποίηση, με αποτέλεσμα την ανεπαρκή συγκόλληση και λύση των βακτηριδίων καοώς και μειωμένη ικανότητα αδρανοποίησης των τοξινών τους. 1 5 Η σπουδαιότητα της διαταραχής της χημικής ανοσίας έχει γίνει προφανής από διάφορες κλινικές μελέτες, ιχ. 19 όπου αποδεικνύεται η μεγάλη συχνότητα εμφάνισης πυωδών φλεγμονών λόγω χαμηλής παραγωγής αντισωμάτων, ακόμα κι όταν οι ασθενείς δεν είναι ουδετεροπενικοί. Η κακή διατροφή και η καχεξία, που είναι συχνό είφημα στους καρκινοπαοείς, καθώς και η τυχόν συνυπάρχουσα ΟεραπευτικτΊ αντιμετώπιση έχουν σαν επακόλουοο: α) την απώλεια της ακεραιότητας του δέρματος και των βλεννογόνων β) τη διαταραχή της φαγοκυτταρικτίς λειτουργίας γ) την καταστολή κινητοποίησης των μακροφάγων δ) την καταστολή του μυελοί; των οστών απc\ φάρμακα. όσο και την ελάττωση της κυτταρικής βλάβης των βλεννογc\νων. 2 0 Β.- ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΠΑΘΟΓΟΝΟΙ ΜΙΚΡΟΟΡΓ ΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΗ ΑΣΘΕΝΗ Το Φάσμα των μικροοργανισμών που προκαλούν συχνότερα λοιμιί:jξεις στους καρκινοπαθείς έχει αλλάξει κατά την διciρκεια των τρηijν τελευταίων δεκαετιών. Στη δεκαετία του \950 και στις αρχές της δεκαετίας του \960, ο

11 80 πιο συχνά απομονωνούμενος μικροοργανισμός σε τέτοιους ασθενείς ήταν ο Staphylococcus aureus. Αφού χρησιμοποιήθηκαν οι αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες και οι aνθεκτικές στις β-λακταμάσες, το αποτέλεσμα ήταν να καταπολεμείται αποτελεσματικά ο Staphylococcus a ureus, αλλά τη θέση των κύρια παθογόνων μικροοργανισμών πήραν Gram (-) βακτηρίδια, όπως Ε. coli. Klebsiella spp και Pseudomonas aeruginosa Αναλυτικότερα οι μιιφο6ιαι<:ές φλεγμονές, που είναι πιο συχνές σε ασθενείς με διαταραχές του αμυντικοι'j συστήματος, οφείλονται στα εξής μικρόβια : Ι. Pseudomonas aeruginosa. Απομονώνεται σχεδόν πάι' τα από ασθενείς με απόλυτο αριθμό λευι<:ών αιμοσφαιρίων < 500/mm. 3 Γενικά όμως κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας οι φλεγμονές από αυτόν τοι' μικροοργανισμό ελαττώθηκαν ανεξήγητα σε πολλά ινστιτούτα, γεγονός που επηρεάζει και την επιλοyτί και την πιθανή επιτυχία της αρχικής εμπειρικής αντι6ίοσης. 21 Αντίθετα έχει παρατηρηθεί σε καρκινοπαθει'ς αύξηση των φλεγμονών από άλλα είδη Pseudomonas, όπως Ρ. maltophilia, Ρ. cepacia, Ρ. stutzerί. Οι λοιμώξεις αυτές εμφανίζονται είτε σαν νοσοκομειακές λοιμώξεις, είτε σαν αποτέλεσμα ανθεκτικότητας κατά των αντιβιοτικών Staphylococcί και κυρίως ο S. epidermidis. Ο S. aureus και οι πηκτάση (-) Staphylococci είναι τα κι'φια παθογόνα μικρόβια σε ασθενείς με κεντρικοι'jς φλεβικούς καθετήρες Αν και σε ορισμένα μέρη υπάρχει πρόβλημα με τον ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη S. aureus. γενικά η εξάπλωσή του έχει περιορισθεί με τον προσεκτικό έλεγχο και ειδικότερα με το πλύσιμο των χεριών του προσωπικού Κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας, οι πηκτάση (-) Staphylococci γίνονται όλο και πιο ανθεκτικοί στα αντιβιοτικά και στις β-λακτάμες. Στην περίπτωση αυτή η βανκομυκίνη παραμένει φάρμακο εκλογής. Υποστηρίζεται ότι αυτός ο μικροοργανισμός έχει μικρή λοιμογόνο δύναμη και δεν προκαλεί σοβαρές λοιμcijξεις. αν και έχουν αναφερθεί και βαρειές επιπλοκές όπως πνευμονία, ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα27 2χ 3. Streptococci Α- αιμολυτικοί (πχ S. viridans), καθώς "-U.\ Coτ)'nobacteτi.a \Ι.C.\)\"-ά. u.n.ό τu. on.o{u. ι.\νω u.νοt.κτικά σε πολλά αντιβιοτικι1. μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές φλεγμονές ιδιαίτερα σε ασθενείς με ουδετεροπενία μακράς διάρκειας Ενδοκυττάρια βακτηρίδια Listerίa spp και Salmonella συνήθως συνυπάρχουν με διαταραχές της κυτταρικτις aνοσίας (νόσος Hodgkin και θεραπεία με στεροειδή) Εγκυστωμένους πυογόνους μικροοργανισμούς, όπως Streptococcus pnemoniae και Haemophilus influenzae, που συνήθως συνυπάρχουν με διαταραχές της χυμικής aνοσίας (πολλαπλοι'jν μυέλωμα, χρονία λεμφογενής λευχαιμία) Άλλοι μικροοργανισμοί, όπως Enterobacter spp, Citrobacter spp, Acinetobacter spp και S. marcescens, που αναπτύσσονται πιθανώς σαν αποτελέσματα της κακής χρήσης των αντιβιοτικών. 2 1 Οι αναερόβιοι μικροοργανισμοί είναι υπεύθυνοι για το 5/0 των Φλεγμονιόν στόματος και περιπτωκτικής χώρας, αν και ο ρόλος τους στους καρκινοπαθείς είναι μικρότερος. Συχνά απομονώνονται τα Clostridia perfringens και septicum, καθcijς και το C. tertium. το οποίο παρόλο ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ που παλαιότερα θεωροι'jνταν σαν επιμ6λυνση συνοδεύεται απ6 συμπτώματα βαρειάς Φλεγμονής 3 2 Μόνο το 5θ"ο των απομονούμενων στελεχών του C. tertiurn είναι ευαίσθητα σε συνήθεις αντιαναερόβιους παράγοντες. όπως η μετρονιδαζόλη και η κλινδαμυκίνη. Το υπόλοιπο 5θ"0 είναι ευαίσθητο στη βανκομυκίνη. Άλλη κατηγορία φλεγμονών λιγώτερο συχνών από τις μικροβιακές είναι οι φλεγμονές με μύκητες. Η διαταραχιi των Τ-λεμφοκυττάρων έχει σαν αποτέλεσμα φλεγμονές με Cryptococcus spp και Candida spp. '' '.ι. ενιό η ουδετεροπενία και η λευκοκυτταρική δυσλειτουργία προδιαθέτει σε φλεγμονές με Candida spp Aspergillus spp, Mucormycetes spp και Petriellidium bodii. 3 ' Η θεραπεία με στεροειδή προδιαθέτει σε φλεγμονές με Nocardia spp, C<ιndida spp. Aspergillus spp και Cryptococcus spp.υ 3" και η παρεντερική διατροφιi σε φλεγμονές με Candida spp και Torulopsis glabrata. 37 Τέλος τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος προδιαθέτουν σε φλεγμονές με Candida spp. Aspcrgillus spp και Mucormycetes spp. 2 1 Η μυκητίαση σπάνια είναι η πρώτη ΦλεγμονΊi που παρατηρείται στους καρκινοπαθείς. Γενικά συμβαίνει αργότερα κατά τη διάρκεια της νόσου, μετά από αρχική μικροβιακή φλεγμονή ή σε ασθενείς με υποτροπή. Συχνά έχουν χορηγηθεί αντιβιοτικά ευρέος φάσματος δίχως α ποτέλεσμα για μη διαγνωσμένη ν6σο (πχ αγνώστου αιτιολογίας πυρετό και πνευμονία). Ασθενείς με διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας μπορεί να εμφανίσουν σαν αρχική εκδήλωση φλεγμονή με Cryptococcus spp. JX. 3 9 Φλεγμονές από Mycobacterίa δεν είναι συχνές στους καρκι νοπαοείς. αν και έχουν απομονωθεί Μ. chelonei και Μ. fortuitum από κεντρικοι'jς φλεβικούς καθετήρες καρκι νοπαοών. 40 Οι ιογενείς φλεγμονές αντιπροσωπει'jουν μια σημαντική αιτία νοσηρότητας στους ανοσοκατασταλμένους α σθενείς. Οι Herpes simplex virus (HSV). Variccllιι-Zoster virus (VZV) και ο κυτταρομεγαλοιός (CMV) είναι ιδιαίτερα σημαντικοί.4 1 Εξάλλου ασθενείς που έχουν προσβληθεί πρωτοπαθώς από CMV έχουν μεγι1λη πιθανότητα ανάπτυξης βαρειών Φλεγμονών..ι2 Τα πρωτόζωα προκαλούν ν6σο σε ασθενείς με διαταραχή της κυτταρικής aνοσίας ή υποσπληnσμ6. Η Pneumonoc)' \\ co.τ\n\\ ΊΙ.\)0"-U.λ<λ δυ'ι ι_\jτ\\ ΊΙ.\"1:.\J\lΟ'\\τ\δu. G<. λt.\j χαιμικούς ασθενείς43 44 με χαρακτηριστική ακτινογραφία θώρακος. Η διάγνωση επιβεβαιιόνεται με βρογχοσκόπηση και βρογχοκυψελιδικ6 έκπλυμα ή βιοψία πνεύμονος45 Το Toxoplasma gondii προκαλεί εστιακή ε rκεφαλίτιδα και σε ασθενείς με νεόπολασμα του λεμφικοι'j ιστού μπορεί να προκαλέσει διάχυτη ν6σο. " Η εγκεφαλίτιδα είναι βαρειά με χαρακτηριστική εικόνα πολλαπλών οζιδίων στο CT-scan κα' η διάγνωση επιβεβαιcονεται με βιοψία. Η Babesia microti τέλος προκαλεί νόσο σαν την ελονοσία σε σπλ ηνεκτομηοέντες ασθενείς. 1 1 Γ. Αρχική εκτίμηση και αντιμετώπιση του καρκινοπαθούς με πυρετό Στους καρκινοπαθείς ο πυρετ6ς είναι συχνό Φαιν6μενο και συνήθως οφείλεται σε νέκρωση του όγκου, φλεγμονή. μεταγγίσεις, χημειοθεραπευτικά ή αντιμικροβιακά φάρμακα, και τοπική δευτεροπαθή απ6 θρομβοκυτταροπενία αιμορραγία. Το 55-7θο ο των επεισοδίων του πυρε-

12 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑ ΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 81 τοίj των καρκινοπαθών έχουν σαν αίτιο τη ΦλεγμονΊΊ. ι διαίτερα στους ουδετεροπενικούς ασθενείς. Ο κίνδυνος είναι πολύ μεγάλος όταν ο αριθμός των πολυμορφοπυριίνων στο περιφερικό αίμα είναι μικρότερος από 500 mm- ' Η ιντερλευκίνη-1 (IL-1) είναι η κύρια υπι:ύθυνη για τον πυρετό μεσολαβώντας για την έναρξη μεταβολικών, ενδοκρινικών και aνοσολογικών λειτουργιών, κοινών στην απάντηση της οξείας Φάσης της Φλεγμονής 4χ Η αρχική ι:κτίμηση και αντιμι:τώπιση των ασθενών εξαρτάται από την υποκείμενη κακοήθεια και τη θεραπεία που υπέστησαν. Για παράδειγμα η ελαττωμένη κυτταρική ανοσία εκθέτει τον ασθενή με νόσο Hodgkin σε αυξημένο κίνδυνο φλεγμονής με μικροοργανισμούς, ό πως Listeria spp. Salmonella spp, Hcrpes-Zoster virus ή μηνιγγίτιδα από Cryptococcus neoformans. ιυ. 39.ι ι..jy Η πλειονότης των φλεγμονών στους ανοσοκατασταλμένους καρκινοπαθείς οφείλεται στην ενδογι:νή μικροβιακή χλωρίδα, η οποία βρίσκει πρόσβαση προς τα όργανα στόχους από πύλες εισόδου όπως ο στοματοφάρυγγας. οι πνεύμονες, το γαστρι:ντερικό σύστημα, το δέρμα. Άρρωστοι με ουδετερο ροπενία δεν αναπτύσουν τα χαρακτηριστικά σημεία φλεγμονής που παρατηροίjνται σε ασθενείς με φυσιολογικό αριθμό λευκοκυττάρων. Πυουρία παρατηρείται μόνο σε 11 "" των ασθενcόν με ουρολοίμωξη και σε ασθενείς με πνευμονία δα παρατηρούνται διηθήσεις στην α κ τι νογραφία θώρακος. 'ι Όλοι οι ουδετεροπενικοί καρκινοπαθείς συνήθως παίρνουν εμπειρική αντιβίοση, όταν παρουσιάσουν πυρετό. Μερικοί αρχίζουν προληπτική αντιβίοση ότα\' ο α ριθμός των λευκοκυττάρων είναι <1000/mm'. αλλά οι περισσότεροι θεωρούν σαν επικίνδυνο το όριο των 500 λει κοκυττάρων mm3. Όταν τα πολυμορφοπι"φ ψ α είναι <IOO,mm ', ο κίνδυνος μικροβιαιμία:; ι:ίναι πολι", μείάί.ος. Το επίπεδο του πυρετοίj που καθορίζι:ι την έναρξη εμπειρικής Οεραπι:ίας έχει καθορισθεί αυθαίρετα. Γενικά ,3 0(' ή μια μόνη μέτρηση>38.5 C σε σιινδυασμό με α ριθμό πολυμορφοπυρήνων <500/mm3 θεωροι"jνται ικανοποιητικά κριτήρια για την έναρξη εμπειρικιί.; aντιβιοτικής θεραπείας. Αποτέλεσμα τέτοιας στρατηγικιίς είναι η ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης μικροβιαιμία:; και τοπικών φλεγμονών, 50 καθώς και ι:λαττωμένη Ονησιμότητα. sι Σαν θεραπεία ι:κλογής θι:ωρείται ο συνδυασμός αντιβιοτικcόν, μερικά από τα οποία φαίνονται στον ΠΙΝΑΚΑ Ι. Αποδεκτοί συνδυασμοί περιλαμβάνουν μια αμινογλυκοσίδη και μια β-λακτάμη (κεφαλοσπορίνη ή ημισυνθετική πενικιλλίνη) ή διπλό συνδυασμό β-λακτάμης (μια κι:φαλοσπορίνη και μια ημισυνθετική πενικιλλίνη) 5" 53 Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται ευρέος φάσματος δραστικότητα εναντίον παθογόνων μικροοργανισμών, βελτιώνεται η μικροβιοκτόνος δραστικότητα του οροίj με τη συνι:ργό δριiση και αποφι:ίjγεται η ταχι:ία ανάπτυξη ανθεκτικότητας σε ένα aντιβιοτικό.. Ο συνδυασμός των αντιβιοτικών εξαρτάται περισσότερο από τις ιδιαίτερες επιδημιολογικές μελέτες του κάθι: νοσοκομι:ίου. Ο συνδυασμός gentιιmicin και ticιιrcillin μπορεί να ι:ίναι επιτυχής για την αρχική εμπειρική θι:ραπεία σε κέντρα όπου υπάρχει δωσπορά Gram (-) βακτηριδίων. Η προσθήκη μιας κεφαλοσπορίνης στον συνδυασμό αυτό προσθέτεt επιπλέον δραστικότητα απέναντι σε S. aureus και Κ. pneumoniac. Πολλές Μ.Ε.Θ. ι-:χουν τα δικά τους ανθεκτικά Gram (-) μικρόβια και ακολου- ΠΙΝΑΚΑΣ I Συνδυασμός α ντιβιοτικών για εμπειρική α ρ χική θερ απεί α. ΑΜΙ'iΟΓ.\ ΥΚΟΣΙ.1ΕΣ ΗΜΙΣΥ'ΙΘΕΊΙΚΕΣ ΠΕ\ΙΚΙ\.\ΙΝΕΣ ΚΕΦΑ.\ΟΣΠΟΡΙ!\ΕΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Gentamicin Carbcnicillin C ephalothin Aztreon;ιm Tobr;ιm: cin Tic;ιrcillin Ccf;ιzolin Ccfazidiιn Amik;ιcin Mezlocillin Moxalact<ιm Imipenen1 Netilmicin Piper;ιcillin Cefotaxiιne Azlocillin Cefoperazone θούν ανάλογη στρατηγική. Έτσι αν σε μια Μ.Ε.Θ. είναι πρόβλημα ο aνθεκτικός σε μεθικιλλίνη S. aurcus, όπως συμβαίνι:ι ειδικά σε χειρουργικοίjς ογκολογικούς αρρcόστους, τόπ προστίθεται βανκομυκίνη στην αρχική εμπειρική θεραπεία. Από την έρευνα που γίνεται στο ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ ΑΝτΙΚΑΡΚΙΝΙΚΟ ΙΝΣτΙΤΟΥΤΟ σε τακτά χρονικά διαση1ματα από την Επιτροπ11 Ενδονοσοκσμειακών Λοιμώξεων. για το!ο 6μηνο του 1991 απομονώθηκαν οι ι:ξής μικροοργανισμοί κατιi σει ρά προτεραιότητας: Ε. coli. Pscudomonιιs spp. S. ιωreus. π η κ τάση (-) Stιφhylococci, AcinetolΊ<ιctcr spp. KlelΊsiella spp και Entcrobacter spp. Ειδικά στη Μ.Ε.Θ. οι μικροοργανισμοί που απομονώθηκαν ήτω αποκλειστικά Pseudomon<ιs spp, Acinetobactcr spp και πηκτάση ( - ) Staphylococci. Από τη δοκιμασία ευαισθησίας στα χημι:ιοθεραπευτικά Φάνηκε ότι περισσότερο απστεί.εσματικά γιυ τους συγκεκριμι-:νους μικροορ Ία\ ισμούς ήταν το imipenern, η amikιιcin, οι κεφαλοσπορίνε.; 2ης και.\η.; γι:νιάς. οι κινολόνες και η βανκομυκίνη Ίtu πηκτάση ( +) και ( -) stιιphylococcus. Η σίjνθεση δίjο νέων αντιβιοτικών, της ceftιιzidimc και του imipenem. μας επιτρέπει τη χρησιμοποίηση ενός μόνο αντιβιοτικοίj αρχικά 5.ι Μια πρόσφατη μελέτη απι) το Εθνικό Ινστιτοίηο Καρκίνοιι απέδειξε ότι η ccftιιzidimc ήταν ισοδύναμη με τον συνδυασμό cephιιlothin. gent<ιmicin και cιιrbenicillin σαν αρχική εμπειρική θεραπεία σε 550 πυρετικά επεισόδια ουδετεροπενικcijν ασ0ενcόν 5' Η εκλογ1ί ι:νός μc\νο αντιβιοτικοιί αντί για συνδυασμό σαν αρχική εμπειρική Οεpαπείυ εξαρτάται από την αποτελεσματικότητά της και βεβαίως ξανά από τον αποικισμό της κάθε Μ.Ε.Θ. Όταν από τις καλλιέργειες απομονο'jνοντυι ανοεκτικοί μικροοργανισμοί η στρατηγική της μονοοεραπείας αντικαοίστυτυι από συνδυασμc\ αντιβιοτικcόν. Στους συγκεκριμένους ασοενείς ιφκετές φορ{:ς οίηε ο συνδυασμός οι"1τε η μονοοεραπεία είναι αρκετά για να καλύψουν c\λο ω Φciσμα των απαντουμένων ανθι:κτικcόν μικροβίων. ιιijν. μυκιiτων κυι ιiλλων πu.οογc\νων μικροοργανισμο'η. Γενικci οι ουδετεiίοπενι κοί ασοενείς που νοσηλεύονται στη Μ. Ε.Θ. με σοβαρ1ί ( < I 00 κύτταρα ανά mrn 1 ) και μεγciλ ης διάρκειας ( 7-14 μέρες ιί κ ω Περισσότερο) ουδετεροπενίυ ανιίκουν στους ασοενείς υψηλού κινδύνου. Νι:α επεισόδια πυρετοιί σε τέτοιους ασθενείς θα ο φείλονται σε μι Ικητες. ιοίjς ιi ανοεκτικά μικρόβια. Απαραίτητη γίνεται η τpοποποίηση της αpχικής εμπειρικής θεραπείας, όπως Φαίνεται στον ΠΙΝΑΚΑ 2. Το πιο σημαντικό είναι η εμπειρικ1ί χορήγηση αμφοτερικίνης Β. η οποία ελαττώνει τη συχν6τητα των αιματηρών μυκητια-

13 82 ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Τροποποιήσεις της αρχικής εμπειρικής θεραπείας ΚΛΙ:\ΙΙΚΗ ΕΚΔΉΛΩΣΗ Μικροβιαιμία Φλεγμονή από καθετήρα Σοβαρή ΜΙΚΡΟΟΡΓ ΑΝΙΣΜΟΣ ΠΙΘΑΝΕΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ S. cpidermidis προσθήκη βανκομυκίνης Enterococcus Corynobactcrium Jk Ανθεκτικά Gram (-) S. epidermidis, προσθήκη βανκομυκίνης, αλλαίή ανάλογα με Enterococcus. Corynobacterium JK. τη δοκιμασία ευαισθησίας. αμφοτερικίνη Β Gram (-), Candida spp Peptococci, Peptostre- προσθήκη κλινδαμυκίνη; ptococci, Bacteroides ή μετρονιδα ό/.ης στoματί τις, Οισοφαγίτις Πνευμονία (διάχυτη ή διάμεση) νεκρωτική ουλίτις spp Herpes Simplex Virus. προσθήκη acycloνir IV. Candida spp cotrimoxazol Ρ. Ο.. ή αμφοτερικίνη Β IV Candida spp, Herpes προσθήκη αμφοτερικίνης Β IV, ac; clovir IV. Simplex Virus, Gram (-) βανκομυκίνη; Ρ. carinii, Mycoplasma cotrimoxazol spp, ι. pneumophila Ερυθρομυκίνη Τοπικές διηθήσεις Enterobacteriaceae. Ρ. aeruginosa, Ρ. maltophilia. Aspergillus spp, Mucoraccae spp Επίμονος πυρετός Candida spp. με ουδετεροπονία Aspergillus spp ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Βιοψία Ίtα διά'(νωση. αν όχι αμφοτερικίνη Β προσθήκη Αμφοτερικίνης Β εμπειρικά Αντιμετώπιση πυρετού σε ασθενείς με ουδετεροπενία εκτ:ιμτpη ιστορικό-ψuσι.ι<η εξε:ταο'r! κααλιέρyειες aιματος γενική & κaααιέργεια ουι:::ιων ακτι νοyρcιφια θώρακος βιοχημικές εξετάσε ις εμπειρική αvτιβιοτικη θεραπει.α ευρύ φά:σμα αvτ:ι.βι.οτι.κι..ιν ΘΕΜΑΤΑ ΑΜΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ σικών φλεγμονών, ειδικά αυτών που οφείλονται σε Candida ιιlbicans_56 Άλλες συνήοεις τροποποιήσεις περιλαμβάνουν την προσθήκη κλινδαμυκίνης για περιοδοντικές και περιπρωκτικές φλεγμονές, τη χορήγηση ιιcyclovir για στοματίτιδα από απλό έρπητα και την προσοήκη βανκομυκίνης για την αντιμετώπιση μικροβιαιμίας από S. epidermidis ανθεκτικό στις 6-λακτάμες.c Η βανκομυκίνη δεν πρέπει να χορηγείται από την αρχή, αλλά μόνο μετά από απομόνωση του πηκτάση (-) Stιιphylococcus από καλλιέργεια. Η διάρκεια της θεραπείας και η στρατηγικ11 αντιμετώπισης τέτοιων ασθενcόν φαίνονται στον ΠΙΝΑΚΑ 3. Οι πιο συχνές φλεγμονές που παρατηρούνται στη Μ.Ε.Θ. έχουν σχέση με τους κεντρικούς φλεβικούς καοεηi ρε ς και τους πνεύμονες. Οι συνήθεις μικροοργανισμοί που απομονώνονται από κεντρικούς φλεβικούς καθετή ρ ες είναι πηκτάση (-) Staphylococci και Gram (-) βακτη ρίδια 50 Συνιστάται η α- ΠΙΝΑΚΑΣ 4 Διαφορική διάγνωση πνευμονίας σε καρκινοπαθείς. Εντοπισμένη διήθηση ι. Χωρίς ουδετεροπενία Μικρόβια: -S. pneumonia -Haemophilus -Mycobacteria Μύκητες: -Cryptococcus -Histoplasma -Coccidioides Ιοί: RSV, αδενοϊοί Υποκείμενος όγκος Φάρμακα (αντινεοπλασματικά) Ακτινοβολία Διάχυτη Διήθηση ι. Χωρίς ουδετεροπενία Παράσιτα: -Ρ. carinii -τ. gondii -Strongyloides Μικρόβια: -Mycobacteria -Nocιιrdia -Legionclla -Chlamydia -Mycoplasma Ιοί: -Η. Simplex -V. Zostcr -CMV -Η. influenzae -αδενοϊοί Μύκητες: -Aspergillus -Zygomycctes -Cryptococcus Ακτινοβολία Φάρμακα παραμένει. εμπupετος και ουδε:τεροπενι.κός την 7η μέρα με τα avηβι.οτι.κa συνεχίζεται. avηβιοοη και προστίθεται αμφοτε.ρικίνη Β 2. Με ουδετεροπενία Μικρόβια: -Gram (-) & (+) -\1ycobacteria -Nocardia Μύκητες: -Aφergillus -Candida -Cryptococcus -Histoplasma Ιοί: -Η. Simplex -V. Zoster Φάρμακα Ακτινοβολία 2. Με ουδετεροπενία Μικρόβια: -Gram (-) & (+) -Legionclla -Mycobacteria -Nocardia Μύκητες: -Aspergillus -Candida -C'ryptococcus -Histoplasma Ιοί: -Η. Simplex -V. Zoster Παράσιτα: -Ρ. carinii -τ. gondii -Strongyloidcs Φάρμακα Ακτινοβολία

14 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 83 Φαίρεση του καθετήρα, όταν η μικροβιαιμία επιμένει για περισσότερο από 48 ώρες μετά την έναρξη της κατάλληλης θεραπείας ή όταν υποτροπιάζει μετά από θεραπεία ημερών με βανκομυκίνη. Άμεση αφαίρεση του κεντρικού καθετήρα απαιτείται μετά από απομόνωση Candida spp σε καλλιέργεια αίματος ή μικροβιαιμία με βακίλλους.58 Υποδόριες φλεγμονές με συρίγγια δεν απαντούν σε αντιβίοση μέχρι να αφαιρεθεί ο καθετήρας. Αντίθετα φλεγμονές στο σημείο εξόδου του καθετήρα απαντούν πολύ καλά στα αντιβιοτικά χωρίς να χρειασθεί να αφαιρεθούν. 59 Οι πνεύμονες είναι η πιο κοινή εντόπιση Φλεγμονής στους καρκινοπαθείς. Οι περισσότερες πνευμονίες οφείλονται σε εισρόφηση της μικροβιακής χλωρίδας των α νωτέρων αναπνευστικών οδών. Οι ασθενείς αυτοί μπορούν να τοποθετηθούν σε μια από τις τέσσερις κατηγορίες του ΠΙΝΑΚΑ 4, ανάλογα με τον τύπο της διήθησης και το βαθμό ουδετεροπενίας. Ασθενείς με πυρετό και νέα εντοπισμένη πνευμονική διήθηση παίρνουν εμπειρική αντιβίοση με στενή παρακολούθηση. Αν υπάρχει κλινική βελτίωση σε ώρες από την έναρξη της θεραπείας, η θεραπεία συνεχίζεται για 2 εβδομάδες. Αν δεν υπάρξει α πάντηση σε ώρες, τότε γίνεται βιοψία πνεύμονας α νοικτή ή με βρογχοσκόπηση αν και η βρογχοκυψελιδική έκπλυση είναι η καλύτερα ανεκτή από τους ουδετεροπενικούς ασθενείς Τέλος ασθενείς με παγκυτταροπενία και διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις μπορεί να έχουν πνευμονία από Pneumonocystis carinii ή Mycoplasma puri ή Legionella spp. 61 Επειδή οι αιματηρές διαγνωστικές μέθοδοι αντενδείκνυται, γίνεται θεραπεία με cotrimoxazol και ερυθρομυκίνη. Αν εμφανισθεί νέα εστιακή διήθηση σε άρρωστο που ήδη παίρνει αντιβιοτικά ευρέος Φάσματος, προστίθεται αμφοτερικίνη Β. επειδή η πιο πιθανή αιτία είναι μια μυκητιασική πνευμονία.62 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bodey G: Infection in cancer patients: Α continuing association. Am J Med : (Suppl 1 Α ) Sculier JP, Weerts D, Klastersky J: Causes ot' death in febril granulocytopenic cancer patients receiνing empiric antibiotic therapy. Eur J Cancer Clin Oncol 1984, 20: Pizzo ΡΑ: Granulocytopenia and cancer therapy : Past problems, current solutions, future challenges. Cancer 1984, 54: Beachey ΕΗ: Bacterial adherence: Adhesin-receptor interactions mediating the attachment of b<ιcteri<ι to mucosal surfaces. J Infect Dis : Fainstain V, Rodriguez V, Turk et al: Patterns of oropharyngeal and fecal flora in patients with leukemi<ι. J Infect Dis 1981, 144: Curnette JT, Boxer LA: Clinically significant phagocytic cell defects. Ι η: Remington J. Swatz. ( eds). Current clinical topics in infection diseases. Ν C\\ York, McGraw Hill, 1985, pp Pickering LK, Ericson CD, Kohl S: Effect of chemotherapeutic agents on metabolic and bactericid<ιl πctiνity of polymorphonuclear leukocytes. Cancer : Baehncr RL, Neiburger RG, Johnson DG, et al: Transient bactericidal defect of peripheral blood phagocytes from children with acute lymphoblιιstic letιkemia receiνing craniospinal irradiation. Ν Engl J Mcιi 1973, 289: Tubaro Ε, Borelli G, Croce C, et al: Effect of morphine on resistance to infection. J. Infcct Dis : Rosse WF: The spleen as a filter. Ν. Engl J Med : St1n Τ, Tenebaum MJ, Greensoan J, et al: Morphologic and clinical obserνations in human infcction with babesia microti. J Infect DDis 1983, 148: Dona1dson SS, Glastein Ε, Vosti KL: Bacterial infections in pediatric Hodgkin 's disease. Relationship to radiation, chemotherapy and spleenectomy. Cancer 1978, 41: Chilcote RR. Baehner RL. Hammond D. ct al: Septiccmi<ι <ιnd meningitis in children splenectomized for Hodgkin's disease. Ν Engl J Med 1976, 295: Schimpff SC. ο Conell MJ. Green WH, ct al: lnfections in 92 splenectomized patients with Hodgkin's disease. Α clinical review. Am J Med 1975, 59: Όssal GJV: CtΙrrent concepts: Immunology: Thc basic componets of the immune system. Ν Engl J Med : Zinner SH. McC<ιbe WR: Effect of IgM and IgG anti \lody ίπ p<ιtients \\ ith bacteremia due to Gram-negatiνe ll<ιcilli. J. Infect Dis : ]7. Sibcr GR. \\'eitzman SA. Aisenberg AC, et al: Impιιired <Ιntibod\ response to pneumococcal vaccinc after treatment tίχ Hodgkin s diseιιse. Ν. Engl J Med 1978, 299: ::\. IS. Pier G. Thom<ιs DM: Characterization of the human imn1t1ne rcsponse to <l polys<ιccharide vaccine from psetιdomon<ιs ιιcruginosιι. J. Int'ect Dis 1983, 148: I Υ. Cooper Μ: B-I! nψhoc! tcs: Normal development and t'unction. Ν. Engl J Mcd 19S7. 317: Sh<ιn1\lerger RC. Pizzo ΡΑ. Goodgame JT, et al: The eπect ot' ωωι p<ncnterιιl ntitrition on chemotherapy inιitιccιi tny closuppresion: Α ωndomizcd study. Am J Mcd 1Υ83. 74: Pizzo ΡΑ. Mνcrs J: Infections in the cancer patient. In: DcVit<ι VT. Hellman S. Rosenberg SA (eds): ('ιιncer. Principles and Practice ot Oncology. 3rd edition. JB Lippincott CΌ. Philadelphia. 1989, pp Todeschini G. Rt1bin Μ. Gill V, et al: Non aeruginosa b<ιcteremia in canccr patients. Revicw of 10 years' expericnce <Ιt the National Cancer Institute. Proceedings of the 27th Intcrscicnce Confercnce on Antimicrobial Agents and Chemotheπιpy, New York, 1987, p Wade JC. Schimpff SC. Newman ΚΑ, et al: StaphylococctΙs epidermidis: Απ increasing cause of infection in patients with grant!locytopenia. Ann Inter Mcd

15 , 97: LowderJN, Lazarus ΗΜ. Herzig RH: Bacteremias and fungemias in oncologic patients with central venous catheters. Changing spectrum of infection. Ann Inter Med 1982, 142: Myers JP, Linneman CC: Bacteremia due to methicillin-resistant staphylococcus aureus. J Infect Dis 1982, 145: Halcy RW, Hightower AW, Khabbar RF, et al: Thc emergence of methicillin-resistant staphylococcus a ureus in United States' hospitals. Ann Inter Med 1982, 97: Lowsy FD, Hammer SM: Staphylococcus epidermidis infection. Ann Inter Med 1983, 99: Rubin Μ, Hathron JW, Marshal\ D, et al: Gram positive infections and the use of vancomycin in 550 episodes of fever and neutropenia. Ann Inter Med 1988, 108: Cohen J, Donnelly JP, Worsley ΑΜ, et al: Septicemia causcd by viridans streptococci in neutropenic paticnts with leukaemia. Lancet 1983, 2: Hande KR, Witebsky FG, Brown MS, et al: Sepsis with a new species of corynobacterium. Ann Inter Med 1976, 85 : Gill VJ, Menning C, Lamson Μ, et al: Antibiotic-resistant group JK bacteria in hospitals. J Clin Microbiol 1982, 13: Thaler Μ, Gill V, Pizzo Ρ Α: Emergence of clostridium tertium as a pathogen in neutropenic patients. Am J Med Kaplan MS, Rosen ΡΡ, Armostrong D: Cryptococciosis in a cancer hospital. Clinical and pathological correlates in forty-six patients. Cancer : Dubois PJ, Mverowitz RL, Allen CM: Patho-radiologic correlatio of pulmonary candidiasis in immunosuppressed patients. Cancer 1977, 40: Yu VL. Muder RR. Poorsattal Α: Significance of isolation of aspergillus from the respiratory tract in diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. Results from a thrce-year prospective study. Ann Inter Med 1986, 81: Allo ΜΡ, Miller J, Townsend Τ, et al: Primary cutancous aspergillosis associated with Hickman intravenous catheters. Ν Engl J Med 1987, 317: Valdivieso Μ, Luna Μ, Bodey GP, et al: Fungemia due to torulopsis glabrata in the compromiscd host. Canccr 1976, 38: Macher ΑΜ: Aquired immunodeficiency syndrome: epidemiologic. clinical, immunologic and therapeutic considerations. Ann Inter Med 1984, 100: Bennett JE, Dismukes WE, Duna RJ, Et al: Amphotericin Β flucytocine in cryptococcal meningitis. Ν. Engl J Med 1979, 301 : Hoy JF, Rolston KVI, Hopfer R, et al: Mycobacterium fortuitum bacteremia in patients with canccr and long-term catheters. Am J Med 1987, 83: Goodman R, Jaffe Ν, Filler R, et al: Herpes Zoster in children with stage 1-ΙΙ Hodgkin's diseasc. Radiology 1976, 118: Rand ΚΗ, Pollard RB, Merigan TC: Increased pulmonary superinfections in cardiac transplant pa- ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑ ΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ tients undergoing primary cytomegalovirus infection. Ν. Engl J Med 1978, 298: Hughes WT: Pneumocystis Carinii pneumonia. Ν. Engl J Med 1977, 297: Kovacs JA, Hiemenz JW, Machcr ΑΜ, et a1: Pneumocystis Carinii pneumonia. Α comparison of clinica1 features in patients with AIDS and patients with other immune disease. Ann Inter Med 1984, 100: Di<ιne ES, Muhammad ΒΖ, Steven ΙΗ, et a1: Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of diffuse pulmonary infiltr<ιtcs in the immunosuppressed host. Ann Inter Med 1984, 101: Ruskin J. Remington JS: Toxoplasmosis in the compromized host. Ann Inter Med : Browdcr ΑΑ. Hoff JA. Petersdorf RG: The significance of fever in!1oeplastic disease. Ann Inter Med : Dinarello CA. Cannon JG. Mier JW. et al: Multiple biologic activities of human recombinant interleukin- 1. J Clin lnvest 1986, 77 : G<ιntz ΝΜ. Myerwitz RL. Mcdieros ΑΑ. et al: Listeriosis in immunosuppressed patients. a cluster of eight αιscs. Am J Med : Klastersk: J. Meunicr F. Provost JM: Significance of <ΙΠtimicrobial synergism for outcome of Gram-negativc sepsis. Am J Med Sci : Love JL. Schimpff SC. Schiffer CA, et al: Improved prognosis for the granulocytopenic patients with Gram-negative bacteremia. Am J Med 1980, 68: The EORTC Internationa1 Antimicrobial Therapy Cooperative Group: Ceftazidimc combined with a short or long course of amikacin for empirical therapy of Gram-negative bacteremia in patients with granulocytopenia. Ν. Engl J Med 1987, 317: Schimpff S, Satterlee W, Young VM, Serpick Α: Empiric therapy with carbenicillin and gentamycin for febrile patients with cancer and granulocytepenia. Ν. Engl J Med 1971, 284: Wade JC, Standiford HC, Drusano GL. et al: Potential of imipenem as single-agent empiric antibiotic therapy of febril neutropenic patients with cancer. Am J Med 1985, 78 (Supp1 5A): Pizzo ΡΑ, Hethorn JW. Hiemenr JW. et <Ιl: Α randomized trial comparing ceftazidime alone with combination antibiotic therapy in cancer patients with fever and granulocytopenia. Ν. Engl J Med : Stein RS, Kayser J, Flexner JM: Clinical value of amphotericin Β in patients with acute myelogenous lcukemia. Canccr 1980, 50: Lazarus ΗΜ, Lowder JN, Herzig RH: Occlusion and infection in Broviac catheters during intensive c<ιncer therapy. Cancι r 1982, 52: Cotton DJ, Gill VJ, Marshall DJ, et al: Cliniαιl features and therapeutic interventions in 17 cases of baci1- lus bacteremia in an immunosuppresscd patient populaton. J Clin Microbiol 1987, 25: Press OW, Ramsey PG. Latsen ΕΒ, et al: Hickman catheter infections in patients with malignancies. Medicine 1984, 63: Burt ΜΕ, Fly MW, Webber BL, et al: Prospective

16 ΘΕΜΑ Τ Α ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤ Α ΠΚΗΣ!Α ΙΡΙΚΗΣ cvaluation of aspiration needle, cutting needle, transbronchial, and open-lung biopsy in patients with pulmonary infiltratcs. Ann Thorιιc Surg 1981, 32: Kugler JW, Armitage JO, Helms CM, et al: Nosocomial Legionnaires disease: Occurence in recipients of bone-marrow transplants. Am 1 Mcd : Commers J, Robichand KJ. Pizzo ΡΑ, et <ι1: Ncw pulmonary infiltrates in granulocytopenic p<ιtients treated with antibiotics. Pediatr Infcct Dis : \. 85