Πρακτικές Μετάγγισης στην Γαστρεντερολογία

Transcript

1 9 ο Σεμινάριο Ελληνικής Εταιρείας Μεταγγισιοθεραπείας Αθήνα, 22 Μαίου 2015 Αντιπαράθεση Πρακτικές Μετάγγισης στην Γαστρεντερολογία Σπήλιος Μανωλακόπουλος

2 Καθημερινότητα στα επείγοντα Χειρουργός : «να μας φωνάξετε μόνο μετά από 5 μονάδες μετάγγισης αίματος» Κιρρωτικός είναι, άρα θέλει οπωσδήποτε πλάσματα Εχει κίρρωση, αιμοπετάλια κ αιμορραγεί γρήγορα μετάγγιση με αιμοπετάλια Βάλε του λίγο αίμα να «δυναμώσει» και μετά βλέπουμε Αιμοδοσία : «με Ht 30% δεν μεταγγίζουμε»

3 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1 Ανδρας 66 ετών με μέλαινες κενώσεις από 24ωρου προσέρχεται στο ΤΕ με λιποθυμικό επεισόδιο προ 2ωρου Στα επείγοντα :ΑΠ=115/65mmHg, ΑΠ όρθιος = 90/55mmHg, Σφύξεις=95/ λ AA= ασπιρίνη, εναλαπρίλη, ατορβαστατίνη Hb=7,5gr/dl, WBC=3200, PLT=105,000, Ουρία=90, κρεατ=1,1mg/dl, ΙΝR=1,6

4 Αιμορραγία πεπτικού Επιδημιολογία Επίπτωση: 100 /10 5 αιμορραγίας ΑΠ /έτος εισαγωγές σε νοσοκομεία/έτος/h.π.α Θνητότητα 5-15% Iπποκράτειο Αθηνών : / έτος αιμορραγία ΑΠ Palmer Gut 2002, Eisen GI Endoscopy 2002, Hearnshaw Gut 2011 Πολυεπίπεδη προσέγγιση παθολόγος, γαστρεντερολόγος, αιμοδοσία, ακτινολόγος, χειρουργός

5 Aιτίες αιμορραγίας πεπτικού Ανώτερο Πεπτικό έλκος (30-60%) Κιρσορραγία (5-15%) Διαβρωτική 12λου- στομάχου (10%) Dieulafoy s Οισοφαγίτιδα Mallory- Weiss Αορτοεντερικό συρίγγιο Μέσο- κατώτερο Παχύ έντερο : 81% Εκκολπωμάτωση Αγγειοδυσπλασίες Πολύποδες Καρκίνος Μονήρες έλκος ορθού Ισχαιμία ΙΦΝΕ Αιμορροιδοπάθεια

6 Αρχική εκτίμηση Διαφορική διάγνωση πιθανή αιτία / εντόπιση Πόσο σοβαρή είναι η αιμορραγία μετάγγιση, ενδοσκόπηση φάρμακα, πρόγνωση

7 Εκτίμηση απώλειας αίματος Απώλεια αίματος (ml) < >2000 Απώλεια % του ολ. <15% 15-30% 30-40% >40% όγκου Σφύξεις <100 >100 >120 >140 ΑΠ Φυσιολογική Φυσιολογική Ελαττωμένη Ελαττωμένη Πίεση σφυγμού ΚΦ ή Αυξημένη Ελαττωμένη Ελαττωμένη Ελαττωμένη Αναπνοές >35 Διούρηση > >35 Επίπεδο συνείδησης Ηπια ανησυχία Μέτρια ανησυχία Ανησυχία και σύγχυση Είδος χορηγούμενων Κρυσταλλοειδή Κρυσταλλοειδή Κρυσταλλοειδή υγρών και αίμα Σύγχυση και λήθαργος Κρυσταλλοειδή και αίμα

8 Καθορισμός κινδύνου Ζωτικά σημεία Ηλικία Συν- νοσηρότητα κίρρωση ηπατική ανεπάρκεια Rockall Gut 1996 Zωτικά σημεία Hb Συγκοπτικό Μέλαινα BUN Hπατοπάθεια Καρδιακή ανεπάρκεια Blatchford Lancet 2000

9 Πεπτικό έλκος ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ Patients (%) ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟt ΘΑΝΑΤΟΣ 0 Ενεργός αιµορραγία Ορατό αγγείοg θρόµβοςt Επίπεδο στίγµαt Καθαρή βάση Forrest I Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III Laine & Petersen. N Engl J Med 1994

10 Ενδοσκοπική θεραπεία Τροποποίηση της φυσικής πορείας της αιμορραγίας + φάρµακα

11 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΙΓΜΑΤΑ ΕΝΕΡΓΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ N ΣΥΓΚΡΙ ΣΕΩΝ RR (95%CI) POOLED RATE : NO ENDO THERAPY ΥΠΟΤΡΟΠΗ ( ) 77/95 2 ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ( ) 33/47 2 NNT ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ( ) 33/47 2 ΘΑΝΑΤΟΣ ( ) 2/68 - OΡΑΤΟ ΑΓΓΕΙΟ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ( ) 224/579 5 ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ( ) 91/508 9 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ( ) 150/508 7 ΘΑΝΑΤΟΣ ( ) 30/441 - ΘΡΟΜΒΟΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ( ) 6/76 - ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ( ) 5/52 -

12 Κιρσορραγία Θάνατος οφείλεται συνήθως στην ηπατική ανεπάρκεια Ενδοσκόπηση : 1/5 ασθενείς με ενεργό αιμορραγία Κίρρωση +πυλαία υπέρταση : are not naturally autoankcogulated /..they are not protected from, and may even be at increased risk, for thrombosis.. Αποφυγή υπερ- μετάγγισης λόγω αύξησης HVPG Avgerinos Lancet 1997, De Franchis J Hepatol 2005, Tripodi NEJM 2011

13 Κιρσορραγία Ενδοσκοπική θεραπεία + φάρµακα

14 Ερώτημα πότε μεταγγίζω ;; Γενικά Αγχος για μετάγγιση- ταχεία επικοινωνία με αιμοδοσία αιμορραγία Χορήγηση υγρών iv 40% 40% 20% Αποκατάσταση απωλειών υγρών Ενδοφλέβια οδός (κατά προτίμηση 2 φλέβες, 14-18G, Κεντρική Φλέβα?) Χορήγηση iv N/S ή Ringer s. plasma expanders Αποκατάσταση επιπέδου αιμοσφαιρίνης Hb 10g/dl (HB<10g/dl ελάττωση καρδιακής παροχής): Μετάγγιση (κατά προτίμηση ΣΕ)

15 Στρατηγική μετάγγισης Τυχαιοποιημένη μελέτη: 921 ασθενείς με σοβαρή αιμορραγία πεπτικού Μετάγγιση - Restricsve (Hgb<7; στόχος 7-9) vs. Liberal (Hgb<9; στόχος 9-11) Ενδοσκόπηση στο 6 ωρο Βασικός σκοπός: η θνητότητα στις 45 ημέρες

16 Συντηρητική vs επιθετική πολιτική στη μετάγγιση Restricsve Liberal P value Θνητότητα 5% 9% 0.02 Συνέχιση αιμορραγίας 10% 16% 0.01 Επιπλοκές 40% 48% 0.02 Ασθενείς με μετάγγιση Μονάδες μετάγγισης Restricsve Liberal P value 14% 51% ,5+2,3 3,7+3, Villanueva NEJM 2013

17 Θνητότητα Villanueva NEJM 2013

18 Ο υπερβάλλων ζήλος μάλλον βλάπτει Mελέτη παρατήρησης Αγγλία, n=4441 ασθενείς 44% μεταγγίσθηκαν <12ωρο Μετάγγιση με Hb>8gr/dl Επαναιμορραγία: 24% vs 6.7% Θνητότητα: 11% vs 4.3% S. A. Hearnshaw, Alimentary Pharmacology & TherapeuKcs 2010

19 Αιμορραγία μετά από επεμβατικές πράξεις σε κιρρωτικούς 31% N=121 υποψήφιοι για OLT θρομβοπενία 84%, PLT<75.000/μL : 51% INR>1.5 3/10 που αιμορράγησαν vs 14/40 χωρίς αιμορραγία 0% <75.000/μl >75.000μL Giannini et al, Clin Gastro Hepatology, 2010

20 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1 η συνέχεια Αντικειμενική εικόνα : κιρρωτικός Ενδοσκοπική εικόνα κιρσορραγία Αντιμετώπιση Μετάγγιση ΟΧΙ Somatostašn, Banding FFP OXI Αιμοπεταλίων ΟΧΙ Εκτίμηση βαρύτητας Χορήγηση Vitamin K??? Μόνο αν <50000

21 Take home message Αιμορραγία πεπτικού Ενδοσκόπηση, Φαρμακευτική αγωγή > Μετάγγιση

22 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2η Η Μαρία Χ. 25 ετών πάσχει από ν. Crohn από 5 ετίας- νόσος τελικού ειλεού ΔΕ παχέος εντέρου, ελεγχόμενη με αζαθειοπρίνη 100mg / 24ωρο Προσέρχεται λόγω καταβολής και αδυναμίας από 2μηνου Hb=6.9gr/dl, WBC=7800, PLT=450,000, creat=0.9mg/dl, φερριτίνη=30μg/l AST/ALT=22/29IU,ALP=99IU

23 Αιτίες αναιμίας στην ΙΦΝΕ Χρόνια νόσος Σιδηροπενία Φαρμακευτική μυελοτοξικότητα ( Sulfasalazine, Thiopurine) Σπάνια έλλειψη φυλλικού, Vit B12 Να μεταγγισθεί άμεσα ;

24 Σιδηροπενική ή/και αναιμία χρόνιας νόσου στην ΙΦΝΕ Reinisch W. JCC 2013

25 Χορήγηση Fe iv σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Response rate = αύξηση αιμοσφαιρίνης > 2g/dl Gasche C, Gut 2004

26 Χορήγηση Fe iv + EPO σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Gasche C, Gut 2004

27 Αλγόριθμος αντιμετώπισης αναιμίας σε ΙΦΝΕ Stein, J. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010

28 Take home message Χρόνια αναιμία + πεπτικό Διερεύνηση αιτίας Χορήγηση αιματινικών παραγόντων +/- EPO Αποφυγή μετάγγισης

29 Weaning doctors off their love affair with blood is going to be harder than we think.