ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΥΡΗΗ ANTI-TNF ΣΗ NC. Κυν/νορ Καπμίπερ Δπιμελεηήρ Β Βενιδέλειο-Πανάνειο Νοζοκομείο

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΥΡΗΗ ANTI-TNF ΣΗ NC. Κυν/νορ Καπμίπερ Δπιμελεηήρ Β Βενιδέλειο-Πανάνειο Νοζοκομείο"

Παναγιώτης Κυπραίος
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΥΡΗΗ ANTI-TNF ΣΗ NC Κυν/νορ Καπμίπερ Δπιμελεηήρ Β Βενιδέλειο-Πανάνειο Νοζοκομείο

2 ύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ Σηκεηηθή ακνηβή από ηελ εηαηξεία MSD γηα ζπκκεηνρή ζε πκβνπιεπηηθή Δπηηξνπή Σηκεηηθή ακνηβή από ηηο εηαηξείεο Astra, Abbott & MSD γηα δηαιέμεηο ζε επηζηεκνληθέο εθδειώζεηο

3 Γιαηί να σοπηγήζω anti-tnf παπάγονηερ ζε αζθενείρ με NC?

4 Τποθεπαπεύονηαρ ηη NC Παξαηεηλόκελε ελεξγόο ζπκπησκαηνινγία Καθή πνηόηεηα δσήο πρλέο επηζθέςεηο - λνζειείεο Απμεκέλε πηζαλόηεηα αλάπηπμεο επηπινθώλ

5 ηόσοι επιηεύγμαηα anti-tnf θεπαπείαρ Δπαγσγή & δηαηήξεζε ύθεζεο πεπηηθήο λόζνπ Δπίηεπμε βιελλνγνληθήο επνύισζεο ύγθιεηζε πεξηεδξηθώλ ζπξηγγίσλ Δπαγσγή & δηαηήξεζε ύθεζεο κπνζθειεηηθώλ θαη/ή δεξκαηηθώλ θαη/ή νθζαικηθώλ εθδειώζεσλ Διάηησζε λνζειεηώλ Καζπζηέξεζε ειάηησζε ρεηξνπξγηθώλ επεκβάζεσλ Βειηίσζε πνηόηεηαο δσήο

6 αλλά όσι απαπαίηηηα για όλοςρ Με αλαγθαία έθζεζε ζε θίλδπλν ινηκώμεσλ Με αλαγθαία έθζεζε ζε θίλδπλν λενπιαζηώλ Με αλαγθαία έθζεζε ζε ινηπέο παξελέξγεηεο Κόζηνο

8 Η κλινική ποπεία ηηρ NC ε ύθεζε: 55% Ήπηα ελεξγόηεηα: 15% Δληόο ελόο νηνδήπνηε έηνπο Γπζκελήο εμέιημε λόζνπ: 15% (15 έηε) πλερήο δξαζηεξηόηεηα λόζνπ: 4% Munkholm P et al, Scand J Gastroenterol 1995

9 Η κλινική ποπεία ηηρ NC 18.9y (40.7%) 12.7y (27%) 11.1y (23.9%) 30y (64% ηος πποζδόκιμος) Silverstein MD et al, Gastroenterology 1999

10 Η ύθεζε ηον 1 ο σπόνο από ηε διάγνυζε υρ οδεγόρ για ηε ζςμπεπιθοπά ηερ NC ζηο μέλλον Ζ θιηληθή πνξεία ηεο NC (N=480) από ηε δηάγλσζε έσο ην 20ν έηνο λόζνπ ( ) 100% 80% Remission 60% 40% 20% 0% Low Activity High Activity Έηη μεηά ηη διάγνωζη Veloso FT et al, Inflamm Bowel Dis 2001

11 Αθποιζηική πιθανόηηηα (%) Η θςζική ιζηοπία ηηρ ΝC EC-IBD (Wolters F et al Scand J Gastroenterol 2006) Διαηπηηική 88% Φλεγμονώδηρ Υειποςπγείο ηενωηική Μήνερ Αζθενείρ ζε κίνδςνο: Cosnes J et al, Inflamm Bowel Dis 2002

12 Μαθήμαηα από ηα παιδιά Η ππώιμη έναπξη ΑΚ οδήγηζε ζε ελάηηωζη ηων σειποςπγικών επεμβάζεων

13 αλλά και από ηοςρ ενήλικερ SUTD Ππώηη διάγνωζη ΝC (N = 129) Step-up (N = 64) Κ Top-down (N = 65) IFX (0/2/6) + AZA AK ± IFX IFX + AK Κ (2o) + AK + (epis) IFX Κ (1 o ) + AK Κ + AK Κ (1 o ) D Haens G et al, Lancet 2008

14 SUTD CDAI<150, Κ (-), Εκηομή (-) D Haens G et al, Lancet 2008

15 SUTD (EXT) Ζ επνύισζε ηνπ βιελλνγόλνπ ην 2 ν έηνο σο πξνγλσζηηθόο δείθηεο δηαηήξεζεο ηεο θιηληθήο ύθεζεο ην 3 ν & 4 ν έηνο 17/24 15/24 6/22 4/22 Baert F et al, Gastroenterology 2010

16 SUTD (EXT) Ζ επνύισζε ηνπ βιελλνγόλνπ ην 2 ν έηνο σο πξνγλσζηηθόο δείθηεο δηαηήξεζεο ηεο θιηληθήο ύθεζεο ην 3 ν & 4 ν έηνο Baert F et al, Gastroenterology 2010

17 Ασθενείς (%) Ασθενείς (%) CHARM Placebo ADA * 40 41** <2 έηη 2 έωρ <5 έηη 5 έηη ** <2 έηη 2 έωρ <5 έηη 5 έηη Εβδομάδα 26 Εβδομάδα 56 *p=0.002; **p<0.001; p=0.014; p=0.001; όλα vs placebo <2 years: PBO n=23, ADA n=39; 2 to <5 years: PBO n=36, ADA n=57; 5 years: PBO n=111, ADA n=233 Schreiber S et al, Gastroenterol 2007;132(4 Suppl 2):Α147

18 Αζθενείρ με βλεννογονική επούλωζη ηη 12 η εβδομάδα (%) EXTEND: Η ππώιμε σπήζε ηος ADA οδεγεί ζε ςτελόηεπο ποζοζηό βλεννογονικήρ επούλυζερ έηη (n=18) >2 έωρ 5 έηη (n=26) 5 έηη (n=85) 40 ADA (induction) + placebo (maintenance) ADA (induction + maintenance eow) /9 1/14 4/10 7/39 9/43 n=129 p=0.029 για διάπκεια νόζος <5 vs 5 έηη Sandborn WJ et al, J Crohn s Colitis 2010;4:S36

19 Μποπούμε να οπίζοςμε ηη NC με δςζμενή εξέλιξη;

20 Διαλέξηε. Beaugerie et al; έλα εθ ησλ: > 2 θύθινη Κ ή Κεμάξηεζε, λνζειεία ιόγσ ππνηξνπήο ή επηπινθώλ, παξνπζία ρξνλίσλ ζπκπησκάησλ (>12m εληόο 5εηίαο), αλάγθε ΑΚ ή εθηνκήο ή πεξηεδξηθνύ ρεηξνπξγείνπ εληόο 5 εηώλ από ηε δηάγλσζε Loly et al; έλα εθ ησλ: επηπιεγκέλε πεξηεδξηθή λόζνο, πθνιηθή θνιεθηνκή, >1 εληεξεθηνκή, κόληκε ζηνκία Savoye et al (παηδηαηξηθή); ππνιεηπόκελε αλάπηπμε (<2 SD Z score) & ηνπιάρηζηνλ 1 εληεξεθηνκή ή 2 πεξηεδξηθά ρεηξνπξγεία εληόο 5 εηώλ από ηε δηάγλσζε

21 Υπάπσει ζςζσέηιζε μεηαξύ κλινικών δεικηών & NC με δςζμενή ππόγνυζε; Αναθοπά Δείκηηρ Παπάμεηπορ μελέηηρ Munkholm PL, Gastro 1993 Franchimont D, EJGH 1998 Cosnes J, Inflamm Bowel Dis 2002 Lichtenstein G, Αm J Gastro 2006 Beaugerie L, Gastro 2006 Solberg IC, Clin Gastro Hep 2007 Loly C, Scand J Gastro 2008 Lakatos PL, World J Gastro 2009 Romberg-Camps MJ, Am J Gastro 2009 Δθηεηακέλε (>100cm) ή λόζνο αλσηέξνπ πεπηηθνύ / λήζηηδαο Κάπληζκα, θνιίηηδα, κε ζηελσηηθή λόζνο, λεόηεξε ειηθία δηάγλσζεο Ζιηθία δηάγλσζεο < 40 (Γ&), κε ιεπθή θπιή (Γ), πεξηεδξηθή λόζνο (Γ), ιεπηό έληεξν () νβαξή λόζνο, εηιείηηδα, ρξήζε Κ Αλάγθε Κ, πεξηεδξηθή λόζνο, εηιείηηο, θάπληζκα ειηθία δηάγλσζεο < 40 έηε ειηθία δηάγλσζεο < 40 έηε, εηιείηηο, ζηελσηηθή / δηαηξεηηθή λόζνο Αλάγθε Κ, ζηελσηηθή ή δηαηξεηηθή ή πεξηεδξηθή λόζνο, ππξεηόο (>38C), απ. Β>5kg, PLT (>400000) Πεξηεδξηθή λόζνο, εηιείηηδα, θάπληζκα, δηάξθεηα > 10 έηε, ρξήζε Κ, πξώηκε ρξήζε ΑΚ/antiTNF Νεόηεξε ειηθία δηάγλσζεο εηιείηηο, ζηελσηηθή λόζνο, θάπληζκα Θλεηόηεηα Κ-εμάξηεζε Γηαηξεηηθή, ηελσηηθή ηέλσζε ή απόθξαμε Αλαπεξηθή λόζνο Υεηξνπξγείν νβαξή λόζνο Αιιαγή ζπκπεξηθνξάο λόζνπ (Montreal) Τπνηξνπή λόζνπ, ρεηξνπξγείν

22 Παπάγονηερ κινδύνος για ζοβαπή ανθεκηική νόζο με δςζμενή ππόγνωζη Νεαξή ειηθία (<40 εηώλ) Πξώηκε αλάγθε Κ Μεγάιε έθηαζε πξνζβνιήο νβαξή πεξηεδξηθή λόζνο «Αλαπεξηθέο» ΔΔΔ Πησρή ζπκκόξθσζε + CRP (;) + βαξεηά ελδνζθνπηθή εηθόλα (;) Πξώηκε & επηζεηηθή ζεξαπεία

23 Υπάπσει ζςζσέηιζε μεηαξύ ενδοζκοπικών εςπεμάηυν & NC με δςζμενή ππόγνυζε; Crohn s θνιίηηο: θίλδπλνο ρεηξνπξγείνπ Sands B et al, Am J Gastroenterol 2003 Δθηεηακέλα & βαζέα έιθε: θίλδπλνο δηαηξεηηθήο λόζνπ & ρεηξνπξγείνπ Allez M et al, World J Gastroenterol 2010 Απνηπρία επνύισζεο ην 1 ν έηνο: ελεξγόηεηα λόζνπ & αλάγθε Κ Froslie KF et al, Gastroenterology 2007

24 ECCO: Γήλυζε για ππώιμε παπέμβαζε με ΑΚ/ανηι-TNF ζηε NC Dignass A et al, J Crohn s Colitis 2010

25 Σί ελέγσω ππιν αποθαζίζω ηη σπήζη anti-tnf παπαγόνηων; Σα ραξαθηεξηζηηθά λόζνπ ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ αζζελή Σελ αληαπόθξηζε ζηα πξνγελέζηεξα ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα Σελ παξνπζία ή απνπζία παξαγόλησλ δπζκελνύο εμέιημεο λόζνπ

26 Ππιν ηιρ ενδείξειρ. οι ανηενδείξειρ ηέλσζε ηλσηηθή πνπ πξνθαιεί απόθξαμε Δλδνθνηιηαθό ή πεξηεδξηθό απόζηεκα Δλεξγόο ινίκσμε (ΠΡΟΟΥΖ ΣΒ!!!) πκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα (ζηαδίνπ ΗΗΗ & ΗV θαηά NYHA) Απνκπειηλσηηθή λόζνο (πνιιαπιή ζθιήξπλζε, νπηηθή λεπξίηηδα) Πξόζθαηε (<5 έηε) ηαζείζα ή ελεξγόο κηησηηθή λόζνο

27 Ενδείξειρ σοπήγηζηρ antitnf ζηη NC: 1 η γπαμμή ύλζεηε πεξηεδξηθή λόζνο (+setons) Πξόζθαηα δηαγλσζζείζα (< 2έηε) κέηξηα-ζνβαξή λόζνο κε ζηνηρεία δπζκελνύο, επηζεηηθήο εμέιημεο >1 επεκβάζεηο εθηνκήο εληέξνπ νβαξή πξνζβνιή ηνπ κπνζθειεηηθνύ αμνληθνύ ηύπνπ Γαγγξαηλώδεο ππόδεξκα(;) ΠΑΗΓΗΑ κε θαζπζηέξεζε αλάπηπμεο θαη θπξίσο κε εκθάληζε ζεκείσλ εθεβείαο

28 Ενδείξειρ σοπήγηζηρ antitnf ζηη NC: 2 η γπαμμή Μέηξηα νβαξή θνξηηθν-αλζεθηηθή λόζνο Γπζαλεμία / Πξσηνγελήο κε αληαπόθξηζε ζηε ρξήζε ΑΚ (ΑΕΑ ή/θαη ΜΣΥ) Τπνηξνπή ππό ΑΚ (ρξνληθό δηάζηεκα; ρξήζε Κ; αιιαγή ΑΕΑ ζε ΜΣΥ;) Τπνηξνπή ππό ΑΚ ζε απιή πεξηεδξηθή λόζν Τπνηξνπή ππό βέιηηζηε ζπκβαηηθή ζεξαπεία ζε πεξηθεξηθή αξζξίηηδα, ξαγνεηδίηηδα, νδώδεο εξύζεκα

29 Pariente B et al, Inflamm Bowel Dis 2011

30 Pariente B et al, Inflamm Bowel Dis 2011

31 Peyrin-Biroulet L et al, Gut 2012

32 Overall Health Sleep and Energy Affect Body Image Pain Regulating defecation Looking after one s health Interpersonal activities Work and Education Social security and health services, systems & policies

35 Θεπαπεία ηερ NC ηον 21 ο αιώνα: Σηόσοι Δπίηεπμε ύθεζεο ρσξίο Κ Αλαγλώξηζε αζζελώλ κε θαθή πξόγλσζε Πξώηκε αιιά θαη νξζνινγηθή ρξήζε ησλ ΑΚ/αληη-TNF (βάζεη ηεο ζρέζεο θόζηνο/ όθεινο) Υνξήγεζε έγθαηξα θαη κε άξηζην ηξόπν ΑΚ ή/θαη αληη-tnf, θαη έγθαηξε ηεθκεξίσζε ηεο απνηπρίαο ηνπο Υνξήγεζε αγσγήο πνπ ζηνρεύεη πέξαλ ηεο ζπκπησκαηηθήο ύθεζεο/βειηίσζεο (βηνινγηθνί δείθηεο, επνύισζε βιελλνγόλνπ) Διαρηζηνπνίεζε ρεηξνπξγείσλ-λνζειεηώλ-επηπινθώλ Φπζηνινγηθή θαζεκεξηλόηεηα ρσξίο αίζζεκα κεηνλεμίαο

36 Θεπαπεία ηερ NC ηον 21 ο αιώνα: Αζηοσίερ Παξαηεηακέλε ρξήζε Κ κε ζπλερή ζρήκαηα Τπνεθηίκεζε ηεο ηνμηθόηεηαο ησλ Κ Καζπζηεξεκέλε ρξήζε ΑΚ/αληη-TNF ζε αζζελείο κε πησρή πξόγλσζε αιιά θαη αηειήο πξνεηνηκαζία απηώλ πξν έλαξμεο ησλ αλσηέξσ Παξαηεηακέλε ρξήζε ΑΚ ζηε βέιηηζηε δόζε παξά ηελ απνπζία πιήξνπο ύθεζεο Έιιεηκκα ελεκέξσζεο & ελαζρόιεζεο κε δεπηεξνγελή πξνβιήκαηα (νξγαληθά, ςπρνινγηθά, θνηλσληθά, επαγγεικαηηθά) ηνπ αζζελνύο

37 ΕΤΥΑΡΙΣΩ

38 ςμπεπάζμαηα Ζ έγθαηξε & νξζνινγηθή βειηηζηνπνίεζε ηεο ζεξαπείαο είλαη ην θιεηδί γηα ηε ζσζηή αληηκεηώπηζε ηεο NC Ζ ειεύζεξε Κ ύθεζε πξέπεη λα είλαη ν βαζηθόηεξνο ζεξαπεπηηθόο ζηόρνο κέζσ θαη ηεο πξώηκεο έλαξμεο αληη-tnf ζε επηιεγκέλνπο αζζελείο Ζ επηινγή ησλ αζζελώλ κε πησρή πξόγλσζε πξέπεη λα βαζίδεηαη ζε θιηληθά, εξγαζηεξηαθά θαη ελδνζθνπηθά θξηηήξηα

Σχετικά έγγραφα

2ο ελάρηο: Ενιαίος ζσνηελεζηής ΦΠΑ 18% και μειωμένος ζσνηελεζηής 6,5% για θάρμακα, βιβλία, εθημερίδες, αγαθά πρώηης ανάγκης

2ο ελάρηο: Ενιαίος ζσνηελεζηής ΦΠΑ 18% και μειωμένος ζσνηελεζηής 6,5% για θάρμακα, βιβλία, εθημερίδες, αγαθά πρώηης ανάγκης 1 Μελέτη τοσ ΙΝΕΜΥ της ΕΣΕΕ και αποτίμηση των επιπτώσεων στην πραγματική οικονομία από τη μεταβολή τοσ συιστάμενοσ καθεστώτος σε τρία σενάρια ενιαίοσ και ταμηλού σσντελεστή Α. ΔΝΑΡΙΑ ΓΙΑΜΟΡΦΩΗ ΤΝΣΔΛΔΣΩΝ